- ID:
- 469_3
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- D63.8, E21.1, E43, E44, E83.3, E83.5, E83.8, E87.2, E87.5, E89.2, N15.9, N18.1, N18.2, N18.3, N18.4, N18.5, N18.9, N19, N25.0, Z49.0, Z49.1, Z49.2
- Возрастная категория:
- Взрослые
- Год утверждения:
- 2024
- Пересмотр не позднее:
- 2026
- Дата размещения КР:
- 19.11.2024
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Национальная Ассоциация нефрологов
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
АВ-доступ – артерио-венозный доступ для гемодиализа (включает АВФ и ССП, см. далее)
АВФ – артерио-венозная фистула
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АМКР – антагонисты минералкортикоидных рецепторов (АТХ классификация: «Антагонисты альдостерона»)
АПД – перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий
АТХ – анатомо-терапевтическо-химическая классификация лекарственных препаратов
БКК – блокаторы кальциевых каналов (АТХ классификация: «Блокаторы кальциевых каналов»)
БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина-II (АТХ классификация: «Антагонисты рецепторов ангиотензина II»)
БЭН – белково-энергетическая недостаточность
ВГПТ – вторичный гиперпаратиреоз
ГД – гемодиализ
ГДФ – гемодиафильтрация
ГМГ-КоА-редуктаза – 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктаза
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДИ – доверительный интервал
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЗПТ – заместительная почечная терапия
иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АТХ классификация: «Ингибиторы АПФ»)
иПТГ – интактный паратиреоидный гормон (наименование услуги при определения показателя в крови согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 № 804н: «Исследование уровня паратиреоидного гормона в крови»)
КТ – компьютерная томография
ЛПВП – липопротеины высокой плотности (наименование услуги при определения показателя в крови согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 № 804н: «Исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови»)
ЛПНП – липопротеины низкой плотности (наименование услуги при определения показателя в крови согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 № 804н: «Исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности»)
МА – мета-анализ
МКБ – Международная классификация болезней
МКН-ХБП – минеральные и костные нарушения
МПКТ – минеральная плотность костной ткани
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты (АТХ классификация: «Нестероидные противовоспалительные препараты»)
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОПП – острое повреждение почек
ОР – относительный риск
ОФП – остаточная функция почек
ОШ – отношение шансов
ПАПД – постоянный амбулаторный перитонеальный диализ
ПД – перитонеальный диализ
ПТЭ – паратиреоидэктомия
РАС – ренин-ангиотензиновая система
РКИ – рандомизированное клиническое исследование
рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации
САД – систолическое артериальное давление
СД – сахарный диабет
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
ССП – артерио-венозная фистула, сформированная с использованием протеза кровеносного сосуда синтетического***
ТГ – триглицериды (наименование услуги при определения показателя в крови согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 № 804н: «Исследование уровня триглицеридов в крови»)
ТПН – терминальная почечная недостаточность
ТПР – тест перитонеального равновесия
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХБП – хроническая болезнь почек
ЦНС – центральная нервная система
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭСС – эритропоэз-стимулирующие средства (АТХ классификация: «Другие антианемические препараты»)
Ca – кальций (наименование услуги при определения показателя в крови согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 № 804н: «Исследование общего кальция в крови»)
CKD-EPI – формула для расчета скорости клубочковой фильтрации (CKD-Epidemiology Collaboration 2009)
eKt/V – эквилибрированный показатель Kt/V
FGF23 – фактор роста фибробластов 23
Hb – гемоглобин (наименование услуги при определения показателя в крови согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 № 804н: «Исследование уровня общего гемоглобина в крови»)
HIF – фактор, индуцируемый гипоксией
IDMS – Isotope Dilution Mass Spectrometry (масс-спектрометрия с изотопным разведением)
K – калий (наименование услуги при определения показателя в крови согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 № 804н: «Исследование уровня калия в крови»)
KDIGO – Kidney Disease Improving Global Outcomes – Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек
Kt/V – доза диализа (по выведению мочевины)
Na – натрий (наименование услуги при определения показателя в крови согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 № 804н: «Исследование уровня натрия в крови»)
P – фосфор (фосфаты) (наименование услуги при определения показателя в крови согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 № 804н: «Исследование уровня неорганического фосфора в крови»)
spKt/V – показатель Kt/V, рассчитанный по формуле, основанной на однопуловой модели с изменяемым объемом
stdKt/V – стандартный (недельный) показатель Kt/V
TSAT – коэффициент насыщения трансферрина железом (наименование услуги при определения показателя согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 № 804н: «Исследование насыщения трансферрина железом»)
Термины и определения
Артерио-венозный доступ – общий термин для обозначения постоянного сосудистого доступа для гемодиализа. Включает: 1) артерио-венозную фистулу; 2) артерио-венозную фистулу, сформированную с помощью протеза кровеносного сосуда синтетического*** (см. далее).
Артерио-венозная фистула – аутогенный сосудистый доступ, сформированный при помощи хирургического вмешательства, для оказания медицинской помощи методом гемодиализа, представляющий собой анастомоз между артерией и веной, где часть вены выступает в качестве доступа для пункций (канюлирования). Синоним: нативная артерио-венозная фистула.
Артерио-венозная фистула, сформированная с помощью протеза кровеносного сосуда синтетического*** – сосудистый доступ, сформированный при помощи хирургического вмешательства для оказания медицинской помощи методом гемодиализа с использованием протеза кровеносного сосуда синтетического***, соединяющего артерию и вену, при этом сегмент протеза выступает в качестве доступа для пункций (канюлирования).
Адинамическая болезнь скелета – состояние, характеризующееся снижением объема и минерализации кости параллельно со снижением костеобразования.
Внекостная кальцификация – отложение фосфатов и кальция в форме гидроксиапатита в коже, мышцах, внутренних органах, вокруг суставов.
Вторичный гиперпаратиреоз – вторичная гиперфункция и гиперплазия паращитовидных желез, развивающаяся на фоне прогрессирующего уменьшения массы действующих нефронов при хронической болезни почек, вследствие гиперфосфатемии, увеличения фактора роста фибробластов 23, дефицита кальцитриола, гипокальциемии.
Гемодиализ – метод, основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных субстанций и жидкости между циркулирующей экстракорпорально кровью и диализирующим раствором.
Гемодиафильтрация – метод, основанный на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через полупроницаемую мембрану низко- и среднемолекулярных субстанций и жидкости между циркулирующей экстракорпорально кровью и диализирующим раствором с внутривенным замещением кровезамещающим раствором. В варианте on-line замещающий раствор готовится аппаратом «Искусственная почка» путем стерилизующей фильтрации диализата.
Диализный перитонит – воспалительное заболевание брюшины у пациентов, получающих перитонеальный диализ, не обусловленное деструкцией органов брюшной полости и развивающееся вследствие микробной контаминации брюшной полости или воздействия других раздражающих факторов. Диализный перитонит в абсолютном большинстве случаев не требует хирургического вмешательства и лечится консервативно. Основной путь ведения антибактериальных препаратов – интраперитонеальный.
Заместительная почечная терапия – комплекс специализированных методов замещения выделительной функции почек. К ним относят диализ (гемо- и перитонеальный) и трансплантацию почки. Последний метод позволяет восстановить весь спектр утраченных функций почек.
Зрелый артерио-венозный доступ (синоним: функционирующий артерио-венозный доступ) – это общий термин, для обозначения артерио-венозного доступа, который обеспечивает достижение адекватной дозы экстракорпорального диализа, предписанного эффективного кровотока, при пункции (канюляции) двумя иглами.
Инфекция места выхода перитонеального катетера – воспаление кожи и подкожной клетчатки, распространяющееся до манжеты, расположенной в подкожном тоннеле. Инфекция лечится консервативно.
Кальцинирующая уремическая артериолопатия (кальцифилаксия) – кальцификация мелких сосудов кожи с развитием изъязвлений.
Катетер-ассоциированная инфекция кровотока, связанная с доступом для диализа – это группа инфекционных заболеваний, развивающихся у пациента в результате использования катетера в качестве сосудистого доступа при оказании медицинской помощи методами экстракорпорального диализа.
Катетер-ассоциированный диализный перитонит – перитонит, протекающий одновременно с инфекцией места выхода катетера или туннельной инфекцией, вызванный тем же возбудителем (или при отрицательных результатах микробиологического исследования).
Катетер для гемодиализа для осуществления краткосрочного сосудистого доступа (синонимы: «временный», нетуннелированный центральный венозный катетер для гемодиализа) – это катетер, который используется кратковременно, в качестве временного сосудистого доступа для экстракорпорального диализа. Катетеры имеют, как правило, два разделенных просвета для артериального и венозного кровотока, как правило, без манжеты, конические, жесткие, вводятся через проводник.
Минеральные и костные нарушения при ХБП (соответствует устаревшим и вышедшим из употребления терминам «почечная остеодистрофия» или «остеодистрофия при хронической почечной недостаточности») – синдром системной патологии, включающий лабораторные отклонения в минерально-костном метаболизме, костные аномалии, эктопическую кальцификацию, сопутствующие ХБП.
Остеопороз/остеопения – потеря минеральной костной массы.
Острое повреждение почек – патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7-ми суток и характеризующееся быстрым (часы-дни) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности. Поскольку острое повреждение почечной паренхимы может быть обусловлено не только ренальными (почечными), но также преренальными и постренальными факторами, англоязычному термину «acute kidney injury» соответствует перевод «острое повреждение почек». Термин «острое почечное повреждение», который возник по аналогии с термином «острая почечная недостаточность», не отражает смысла и положений теоретической концепции KDIGO и не рекомендуется к использованию.
Паратиреоидэктомия – хирургический метод лечения гиперпаратиреоза при ХБП.
Первичный отказ артерио-венозного доступа – артерио-венозный доступ, который, несмотря на эндоваскулярное или хирургическое вмешательство не может быть успешно использован для диализа к установленному моменту времени (обычно до трех месяцев) после формирования (синоним: непригодность АВ-доступа для диализа).
Перитонеальный диализ – метод заместительной почечной терапии, основанный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через «перитонеальную мембрану» (брюшину) низко- и среднемолекулярных и белковых субстанций, а также жидкости из крови в диализирующий раствор, находящийся в полости брюшины.
Перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий (синоним: автоматизированный перитонеальный диализ) – метод перитонеального диализа, который осуществляется с помощью специальных аппаратов (циклеров), обеспечивающих введение и выведение диализного раствора без участия пациента. Циклер по заданной программе врачом осуществляет автоматические циклы замены раствора в брюшной полости.
Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ – метод перитонеального диализа, в котором замена диализирующего раствора в брюшной полости (несколько раз в сутки) проводится самостоятельно больным в амбулаторных условиях (в домашних условиях).
Ренальная остеодистрофия – характерное для ХБП поражение костной системы.
Скорость клубочковой (гломерулярной) фильтрации (СКФ) – это количество миллилитров плазмы крови, профильтровавшейся во всех клубочках почек за одну минуту. Величина СКФ выражается в мл/мин, определяется величинами почечного плазматока, фильтрационного давления, фильтрационной поверхности и зависит от массы действующих нефронов. Используется, как интегральный показатель функционального состояния почек и стандартизуется на площадь поверхности тела.
Сосудистая (медиальная) кальцификация – поражение среднего гладкомышечного слоя артериальной стенки с отложением в нем фосфатов и кальция в форме гидроксиапатита.
Сосудистый доступ для гемодиализа – это общий термин, включающий функционирующий сосудистый доступ, сформированный при помощи хирургического вмешательства или чрескожного введения катетера, и обеспечивающий оказание медицинской помощи методом гемодиализа.
Субтотальная паратиреоидэктомия – удаление всех околощитовидных желез с оставлением 1/4-1/8 наименее измененной железы.
Терминальная почечная недостаточность (ТПН) – это патологическое состояние, характеризующееся величиной СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2, что соответствует 5-й стадии ХБП.
Тоннельная инфекция катетера для перитонеального диализа – воспаление кожи и подкожной клетчатки, распространяющееся после манжеты, расположенной в подкожном тоннеле, с вовлечением манжеты в воспалительный процесс. Тоннельная инфекция может быть причиной развития ДП и в большинстве случаев лечится оперативно.
Тотальная паратиреоидэктомия – удаление всех обнаруженных при операции околощитовидных желез.
Тромбоз артерио-венозного доступа – это формирование внутри доступа тромбов, препятствующих свободному току крови с утратой анатомической, гемодинамической, клинической проходимости доступа.
Туннелированный центральный венозный катетер для гемодиализа (синонимы: двухпросветный манжеточный туннельный катетера, «перманентный») – это катетер, который используется, в качестве сосудистого доступа для экстракорпорального диализа, для длительной терапии по замещению функции почек методом гемодиализа. Как правило, с подкожным устройством для фиксации катетера (манжета) и имеют один просвет для оттока крови («артериальный») и один для возврата крови («венозный»).
Туннельная инфекция, связанная с центральным венозным катетером – это наличие гнойных выделений из туннеля или эритемы, уплотнения и/или болезненности в проекции на кожу туннеля с положительной бактериологической диагностикой культуры (возможно клинические признаки инфекции с отрицательными результатами культуры из выделений и крови).
Фиброзный остеит – состояние, характеризующееся ускорением костного метаболизма с образованием многочисленных аномальных участков ремоделирования.
Хроническая болезнь почек – это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции.
Экспозиция диализного раствора – время пребывания диализного раствора в брюшной полости.
Kt/V – индекс диализной дозы, где K – фактический клиренс диализатора по мочевине (в мл/мин), t – время гемодиализа (в мин), V – объем распределения мочевины (в л), который равен приблизительно 60% «сухого» веса.
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Хроническая болезнь почек (ХБП) – это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции.
Фиброз является необратимым, хроническим состоянием, возникающим в ответ на повреждение компартментов или отдельных клеточных популяций почек. Прогрессирование заместительного фиброза и степень его выраженности определяет степень нарушения функций почек. Фиброз может быть результатом как острых процессов с развитием некробиоза или апоптоза клеточных популяций, так и медленно прогрессирующих патологических процессов (субклеточного, клеточного, тканевого уровней), связанных с действием разнообразных этиологических факторов. Определение таких хронических процессов также составляет основу клинической диагностики ХБП. Подходы к клинической диагностике ХБП основаны на прямой или косвенной оценке степени фиброза и массы действующих нефронов, а также выявлении этиологического фактора. Острые процессы, приводящие к повреждению почек, в течение трех месяцев завершаются тем или иным исходом: полным выздоровлением с сохранением клеточных популяций органа, выздоровлением с резидуальным дефектом (снижением клеточной массы органа) или гибелью органа. Те же сроки от начала действия повреждающего фактора необходимы и достаточны для формирования начальных фибропластических изменений. Следовательно, признаки повреждения почек в течение более длительного времени с патофизиологических позиций надежно свидетельствуют о хронификации процесса. Временной критерий ХБП принципиально важен для диагностики, поэтому в основу клинического определения ХБП положен как минимум 3-месячный интервал персистирования признаков повреждения почек.
Таким образом, в клинической практике диагноз ХБП следует устанавливать при выявлении в процессе клинического обследования любых маркеров, указывающих на повреждение почек и персистирующих в течение трех месяцев или больше (см. раздел 2)
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
ХБП и этиология повреждения почек. Понятие ХБП является наднозологическим, однако не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек. С другой стороны, ХБП не является формальным объединением хронических повреждений почек различной природы, как нередко полагают некоторые критики данной концепции. Причины выделения этого понятия базируются на единстве основных патогенетических механизмов прогрессирования патологического процесса в почечной ткани, общности многих факторов риска развития и прогрессирования заболевания и вытекающих отсюда способов терапии, первичной и вторичной профилактики. При этом особое внимание уделяется «неиммунным» факторам патогенеза (функционально-адаптивным, метаболическим и др.). Такие механизмы в той или иной степени действуют при хронических поражениях почек любой этиологии, их значимость возрастает по мере уменьшения количества действующих нефронов и именно эти факторы, наряду с этиологией исходного процесса, определяют прогноз дисфункции почек (см. табл. 1).
Таблица 1. Основные механизмы патогенеза хронической болезни почек
Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России
Факторы риска ХБП. В концепции ХБП важное значение придается определению факторов риска развития и прогрессирования хронического патологического процесса в почечной ткани. Только при учете таких факторов, оценки их значимости и модифицируемости можно эффективно осуществлять меры первичной и вторичной профилактики хронических заболеваний почек (см. табл. 2).
Таблица 2. Основные факторы риска развития ХБП
Немодифицируемые | Модифицируемые |
|---|---|
Пожилой возраст Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении) Расовые и этнические особенности Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП) Перенесенное острое повреждение почек | Сахарный диабет Артериальная гипертензия Дислипопротеидемия Табакокурение Ожирение/метаболический синдром Неалкогольная жировая болезнь печени Гиперурикемия Аутоиммунные болезни Хроническое воспаление/cистемные инфекции Инфекции и конкременты мочевых путей Обструкция нижних мочевых путей Лекарственная токсичность Высокое потребление белка Беременность |
Многие факторы, ассоциирующиеся с развитием дисфункции почек, одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми факторами риска, среди которых – артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, табакокурение.
Сердечно-сосудистая система и ХБП: кардиоренальный континуум. В патогенезе ХБП существенное значение имеют кардиоваскулярные изменения, которые являеются доминирующей причиной смертности в этой популяции пациентов.
Распространенность и заболеваемость сердечно-сосудистой патологией в популяции почечных пациентов значительно выше, чем это можно было бы ожидать, исходя из воздействия традиционных для кардиологии факторов риска. Это позволяет расценивать сам факт снижения функции почек в качестве причины ускоренного развития изменений сердечно-сосудистой системы и объясняется многочисленными метаболическими и гемодинамическими сдвигами, которые сопутствуют развитию почечной дисфункции – нетрадиционных (ренальных) факторов риска сердечно-сосудистой патологии: альбуминурия/протеинурия, системное воспаление, оксидативный стресс, анемия, гипергомоцистеинемия и пр..
Риск смерти у пациентов на заместительной почечно терапии (ЗПТ) вследствие сердечно-сосудистых заболеваний в десятки раз выше, чем в общей популяции, что связано с резким ускорением процессов сосудистого повреждения. Проблема поражения сердечно-сосудистой системы касается и пациентов с начальным и умеренными снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), когда уровень креатинина в сыворотке крови «нормален» или только незначительно повышен. Данные ранних обсервационных исследований, продемонстрировавших значительное увеличение частоты встречаемости АГ и других традиционных факторов риска развития кардиоваскулярной патологии, ее распространенности и заболеваемости при снижении СКФ или увеличении уровня сывороточного креатинина, подтверждены крупными мета-анализами (МА) последних лет.
К настоящему времени ХБП общепризнана существенным фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, что отражено в международных рекомендациях по патологии сердечно-сосудистой системы и ХБП.
Таким образом, взаимоотношения дисфункции почек и изменений сердечно-сосудистой системы носят многогранный характер и выстраиваются по типу обратной связи. В этом контексте, с одной стороны, почка может выступать как орган-мишень для действия большинства известных факторов, связанных с сердечно-сосудистыми изменениями; с другой – активно вмешиваться в формирование системных метаболических и сосудистых патологических процессов, являясь активным генератором, и традиционных, и нетрадиционных факторов риска, тем самым, замыкая сложный патогенетический круг, определяющий судьбу таких пациентов. Подобный взгляд на взаимообусловленность патологических процессов в сердечно-сосудистой системе и почках, двунаправленность действия факторов риска, клиническая предсказуемость конечных результатов такого сочетания, с одной стороны, позволяет представлять данные взаимоотношения как непрерывную цепь событий, составляющих кардиоренальный континуум (см. рис. 1), с другой – открывает дополнительные перспективы первичной и вторичной профилактики не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и ХБП.
Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России
Рисунок 1. Схема кардиоренального континуума
Примечание: ССБ – сердечно-сосудистая болезнь, ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и СД, а также с ожирением и метаболическим синдромом. Признаки повреждения почек и/или снижение СКФ выявляют, как минимум, у каждого десятого представителя общей популяции. Сопоставимые цифры были получены как в индустриальных странах с высоким уровнем жизни, так и в развивающихся странах со средним и низким доходом населения (см. табл. 3). Глобальная распространенность в общей популяции по результатам МА крупных когортных исследований составила, в среднем, 13,4%.
Таблица 3. Распространенность ХБП в мире по данным популяционных исследований
Страна | Исследование | Распространенность ХБП | |
|---|---|---|---|
1-5 стадии | 3-5 стадии | ||
США | NHANES, 1999-2006 | 15,0% | 8,1% |
Нидерланды | PREVEND, 2005 | 17,6% | – |
Испания | EPIRCE, 2005 | 12,7% | – |
Китай | Beijing study, 2008 | 14,0% | 6,5% |
Япония | Imai et al., 2007 | – | 18,7% |
Австралия | AusDiab, 2008 | 13,4% | 7,7% |
Конго | Kinshasa study, 2009 | 12,4% | 8,0% |
Результаты проведенных эпидемиологических исследований в РФ показали, что проблема ХБП для нашей страны является не менее острой. Признаки ХБП отмечаются более чем у 1/3 пациентов хронической сердечной недостаточностью; снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет, у лиц трудоспособного возраста снижение функции отмечается в 16% случаев, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний его частота возрастает до 26%. Эти данные заставляют пересмотреть традиционное представление об относительной редкости болезней почек среди населения и требуют коренной перестройки системы оказания помощи этой категории пациентов.
Смертность. По данным официальной статистики, смертность от ренальных причин (осложнений дисфункции почек) относительно низка. Это связано с развитием методов ЗПТ (диализ и трансплантация почки), а также с тем, что наиболее распространенной непосредственной причиной гибели пациентов с нарушенной функцией почек (на додиализном и диализном этапах лечения) являются сердечно-сосудистые осложнения. Поэтому в официальной статистике случаи смерти пациентов с нарушенной функцией почек учитываются как обусловленные сердечно-сосудистыми причинами, а роль заболевания почек как основного фактора сердечно-сосудистого риска игнорируется.
Вместе с тем, снижение функции почек по современным представлениям является самостоятельной и важной причиной ускоренного развития патологических изменений сердечно-сосудистой системы.
Медико-экономические аспекты. Оказание помощи пациентам с ХБП требует высоких материальных затрат.
В первую очередь, это касается проведения ЗПТ – диализа и трансплантации почки, которая жизненно необходима пациентам с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), развивающейся в исходе нефропатий различной природы. Поэтому существует выраженный диссонанс между долей больных с ТПН и долей расходов бюджетов здравоохранения. Так, существенная расходная часть бюджетов систем здравоохранения, направляемая на обеспечение ЗПТ, непропорциональна относительно небольшой доле этих пациентов в общей структуре заболеваемости.
В РФ, по данным Регистра Российского диализного общества, в 2020 году различные виды ЗПТ получали более 60 000 человек, ежегодный прирост числа этих пациентов в среднем составляет 2,4-10,8%. В нашей стране средний возраст пациентов, получающих ЗПТ, составляет 47 лет, то есть в значительной мере страдает молодая, трудоспособная часть населения. На сегодняшний день, несмотря на определенный прогресс в развитии ЗПТ в РФ в течение последних 10 лет, обеспеченность населения этими видами лечения остается в 2,5-7,0 раз ниже, чем в странах Евросоюза, в 12 раз ниже, чем в США. В то же время возможности нефропротективной терапии, которая позволяет затормозить прогрессирование ХБП и стабилизировать функцию почек, а затраты на которую в 100 раз ниже, чем на ЗПТ, используются неэффективно.
Таким образом, быстрый рост в популяции числа пациентов со сниженной функцией почек – не узкоспециальная, а общемедицинская междисциплинарная проблема, имеющая серьезные социально-экономические последствия для РФ. Эта проблема требует, с одной стороны, перестройки и усиления нефрологической службы – не только за счет открытия новых диализных центров и развития трансплантации почки, но и укрепления ее структур, направленных на проведение этиотропного, патогенетического и ренопротективного лечения с целью предотвращения ТПН. С другой стороны, необходимо развитие тесной интеграции нефрологии и первичного звена здравоохранения, а также других специальностей с целью проведения широких профилактических мероприятий, ранней диагностики ХБП, обеспечения преемственности лечения и эффективного использования имеющихся ресурсов.
Концепция ХБП, обеспечивающая унификацию подходов, как к профилактике, так и диагностике, и лечению нефропатий разной природы, создает предпосылки для решения этих важных задач национального здравоохранения.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
В Международной статистической классификации болезней (МКБ) 10 были внесены соответствующие изменения, касающиеся замены устаревшего термина «хроническая почечная недостаточность» на термин «хроническая болезнь почек» (код N18), а также кодирования ХБП.
Для обозначения стадий ХБП (см. раздел 1.5) следует использовать коды N18.1-N18.5 (см. табл. 4).
Таблица 4. Соответствие стадий ХБП кодировке МКБ-10*
Код МКБ-10** | Название | Обозначение стадий ХБП |
|---|---|---|
N18.1 | Хроническая болезнь почек, стадия 1 | С1 |
N18.2 | Хроническая болезнь почек, стадия 2 | С2 |
N18.3 | Хроническая болезнь почек, стадия 3 | С3а |
С3б | ||
N18.4 | Хроническая болезнь почек, стадия 4 | С4 |
N18.5 | Хроническая болезнь почек, стадия 5 | С5 |
Примечание: * – для обозначения этиологии ХБП следует использовать соответствующие коды заболеваний; ** – кодом N18.9 обозначаются случаи ХБП с неуточненной стадией.
Код N18.9 употребляется для случаев ХБП с неуточненной стадией. Несоответствие кодов МКБ-10 и рекомендованных для использования в практике стадий ХБП заключается в отсутствии специальных кодов для стадий С3а и С3б, поэтому до внесения поправок для обеих стадий следует применять код N18.3. В случаях подготовки к ЗПТ методами диализа и(или) проведения диализа, код ХБП стадии 5 (N18.5) необходимо дополнить кодами Z49.0-Z49.2. Наличие кодирования ХБП в системе МБК-10 устраняет препятствия для широкого внедрения диагноза ХБП в отечественную практику медицинского статистического учета.
Для кодирования этиологического фактора (болезни, приведшей к развитию ХБП) должны быть использованы соответствующие коды МКБ-10 в дополнение к основному коду ХБП.
Для кодирования осложнений ХБП и ассоциированных состояний должны быть использованы соответствующие коды МКБ-10 в дополнение к коду ХБП (см. табл. 5).
Таблица 5. Коды осложнений ХБП и ассоциированных состояний
Осложнения ХБП и ассоциированные состояния | Код МКБ |
|---|---|
Подготовительные процедуры для проведения диализа (сосудистый доступ для гемодиализа, перитонеальный катетер) (при состояниях при хронической болезни почек N18 (N18.4; 18.5)) | Z49.0
|
Экстракорпоральный диализa | Z49.1 |
Другой вид диализаb | Z49.2 |
Анемия при других хронических болезнях, классифицированных в других рубриках | D63.8* |
Ацидоз | E87.2 |
Гиперкалиемия | E87.5 |
Вторичный гиперпаратиреоз, не классифицированный в других рубриках | E21.1 |
Нарушение обмена фосфора | Е83.3 |
Нарушения обмена кальция | E83.5 |
Другие нарушения минерального обмена почечная остеодистрофия | Е83.8 N25.0 |
Гипопаратиреоз, возникший после медицинских процедур | E89.2 |
Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная | E43 |
Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени | E44 |
Примечание: a – экстракорпоральный диализ – гемодиализ (гемодиафильтрация); b – другой вид диализа (перитонеальный диализ).
1.5 Классификация заболевания или состояния
Классификация стадий ХБП приведена в табл. 6. Данный подход основан на оценках прогноза в терминах риска существенных фатальных и нефатальных событий – острого повреждения почек (ОПП), ТПН (ХБП С5), общей и сердечно-сосудистой смертности. Накопленные к настоящему времени данные определенно указывают на то, что риски общей и сердечно-сосудистой смертности, развития ТПН, ОПП и прогрессирования ХБП существенно отличаются в зависимости от уровня мочевой экскреции альбумина и уровня СКФ.
Оба фактора независимо связаны с частотой развития неблагоприятных исходов, что определяет необходимость их учета в классификации ХБП и стратификации рисков (см. табл. 6, табл. 7 и раздел 2).
Таблица 6. Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ
Обозначение стадий ХБП | Характеристика глобальной функции почек | Уровень СКФ, мл/мин/1,73 м2 |
|---|---|---|
С1 | Высокая или оптимальная | >90 |
С2 | Незначительно сниженная | 60-89 |
С3а | Умеренно сниженная | 45-59 |
С3б | Существенно сниженная | 30-44 |
С4 | Резко сниженная | 15-29 |
С5 | Терминальная почечная недостаточность | <15 |
Упомянутые выше (см. раздел 1.4) отличия кодификации стадий ХБП по МКБ-10 не должны быть препятствием применению рекомендованной классификации стадий и градаций ХБП в ожидании появления обновлений МКБ.
Таблица 7. Градации альбуминурии (мг/сутки)
A1 | A2 | A3 | А4 |
|---|---|---|---|
Оптимальная или повышенная | Высокая | Очень высокая | Нефротическая |
<10-29 | 30-299 | 300-1999* | ≥2000** |
Примечание: * – соответствует суточной протеинурии ≥0,5 г; ** – соответствует суточной протеинурии ≥3,5 г.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Клинически ХБП может проявляться разнообразными симптомами и синдромами. В диагностике ХБП необходимо использовать традиционный клинический подход, основанный на анализе данных анамнеза и жалоб пациента, физикального обследования, применения лабораторных и инструментальных исследований. В целом, диагностика должна быть направлена на: 1) выявление признаков дисфункции почек; 2) доказательства их «хронического» характера; 3) определение этиологических факторов и 4) системных осложнений. При анализе «клинической картины» ХБП также должны быть учтены факторы риска ее развития, представленные в табл. 2, раздел 1.2.
Методологически максимально эффективная диагностика ХБП основана на сочетании предиктивного и презентационного подходов.
Предиктивная диагностика ХБП основана на целевом скрининге дисфункции почек у пациентов с факторами риска (см. табл. 2, раздел 1.2).
Презентационная диагностика ХБП включает выявление и анализ разнообразных признаков структурных и функциональных альтераций органа, наиболее часто встречающиеся симптомы которых приведены в табл. 8.
Таблица 8. Основные признаки, позволяющие предполагать наличие ХБП
Маркер | Примечания |
|---|---|
Жалобы | Изменения цвета мочи, изменения объема диуреза (олигурия, полиурия), никтурия |
Данные анамнеза и анализа медицинской документации | Указания на выявленные ранее изменения мочи или изменения почек при любых видах визиализирующей диагностики; информация о ранее выявленных факторах риска (см. табл. 2, раздел 1.2) |
Физикальное обследования | Увеличение размера почек, симптомы уремии, шум в проекции почечных артерий, периферические и полостные отеки, изменение цвета и объема мочи, АГ |
Лабораторные данные |
|
Повышенная альбуминурия/протеинурия | Маркеры увеличения клубочковой проницаемости и тубулярной дисфункции |
Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 | Индекс, тесно коррелирующий с парциальными функциями почек |
Стойкие изменения в клеточном осадке мочи | Эритроцитурия (гематурия), тубулярные клетки, лейкоцитурия (пиурия), лейкоцитарные цилиндры, эритроцитарные цилиндры |
Другие изменения состава крови и мочи | Азотемия, уремия, изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения кислотно-щелочного равновесия и др. (в том числе, характерные для «синдромов канальцевой дисфункции» (синдром Фанкони, почечные тубулярные ацидозы, синдромы Барттера и Гительмана, нефрогенный несахарный диабет и т.д.)) |
Изменения почек по данным лучевых методов исследования | Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек, нарушение интраренальной гемодинамики и др. |
Изменения в ткани почек, выявленные при прижизненном патолого-анатомическом исследовании органа | Признаки активного необратимого повреждения почечных структур, специфические для каждого хронического заболевания почек, и универсальные маркеры фиброза компартментов органа, указывающие на «хронизацию» патологического процесса |
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Клинические данные, полученные при анализе жалоб и анамнеза и указывающие на вероятное поражение почек, приведены в разделе 1.6.
2.2 Физикальное обследование
Данные физикального обследования, указывающие на вероятное поражение почек, приведены в разделе 1.6.
2.3 Лабораторные исследования
Для первичного скрининга ХБП у ранее необследованных лиц с подозрением на ХБП мы рекомендуем полуколичественное определение альбумина/белка в моче, выполненное с помощью тест-полосок, или в составе общего (клинического) анализа мочи с последующим подтверждением результатов количественными методами.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: В целом, МА и ряд исследований с контролем референтными методами показали приемлемость использования полуколичественных методов оценки протеинурии/альбуминурии на популяционном уровне для предварительной диагностики ХБП. Основой проблемой полуколичественных методов исследования протеинурии для персонифицированного использования являются недостаточная точность и чувствительность, а также ложноотрицательные результаты в разбавленной моче. Негативный результат теста на белок мочи с помощью индикаторной полоски (<1+) имеет высокую отрицательную прогностическую ценность в общей популяции с небольшой вероятностью невыявления существенной альбуминурии (>300 мг). Для случаев с альбуминурией <300 мг (мг/г) тест-полоски на белок мочи имели низкую чувствительность (для ранних стадий ХБП) и высокий уровень ложноположительных результатов, который определяет необходимость их количественного подтверждения.
Для подтверждающей диагностики ХБП и определения прогноза у пациентов с ХБП или факторами риска ХБП или подозрением на нее мы рекомендуем: а) определение альбумина в моче и количества белка в суточной моче или б) определение альбумина в моче и исследование уровня креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Основным аргументом в пользу количественных методов оценки альбуминурии и протеинурии в диагностике ХБП является их определяющее значение для оценки прогноза пациент-ориентированных исходов, а также то, что определение концентрации альбумина и общего белка в моче не вполне точно предсказывает суточную их экскрецию с мочой из-за влияния фактора разведения мочи. Отношения альбумин мочи/креатинин мочи или общий белок мочи/креатинин мочи в утренней порции мочи с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью соответствуют суточной экскреции («золотому стандарту»). С учетом возможных погрешностей результатов исследования, связанных с неправильным сбором мочи и для удобства пациента отношение альбумин мочи/креатинин мочи или общий белок мочи/креатинин мочи в утренней порции целесобразно выполнять в абмулатороной практике. Исследование суточных экскреций альбумина или общего белка мочи целесообразно проводить в условиях стационара. Исследование экскреции альбумина с мочой следует предпочитать у пациентов с СД и глюкозурией/кетонурией, т.к. последние химически интерферируют с колориметрическими методиками определения креатинина мочи. В любом случае, точная оценка уровня экскреции альбумина требует инструктирования пациента по сбору образца мочи. Физическая активность, острый воспалительный ответ и инфекция мочевыводящих путей могут привести к ложноположительным результатам, поэтому следует избегать тестирования во время этих состояний.
Доказательная база рекомендации основана на иммунотурбодиметрическом определении альбумина мочи и определения общего белка мочи с пирогаллоловым красным или хлоридом бензетония, которые настоятельно рекомендуются для количественной оценки протеинурии в клинической лабораторной практике.
Мы рекомендуем отдавать предпочтение количественному исследованию экскреции альбумина с мочой, для диагностики ХБП, определения градации альбуминурии и ее динамики на фоне лечения лицам из группы риска ХБП и пациентам с известной ХБП при отсутствии или минимальном количестве белка в разовых порциях мочи при полуколичественном исследовании (<1+) и/или уровне протеинурии <0,5 г/сутки (или ее эквивалента по определению отношения общий белок мочи/креатинин мочи <0,5 грамм/грамм (500 мг/г)).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Протеинурия может отражать потерю белков плазмы в результате: повышения проницаемости клубочка для крупномолекулярных белков (клубочковая протеинурия); дефектов канальцевой реабсорбции фильтрующихся в норме низкомолекулярных белков или потери белков-компонентов клеток почечных канальцев при канальцевом повреждении (канальцевая протеинурия); повышения содержания в плазме легко фильтрующихся в мочу низкомолекулярных белков (т.н. протеинурия «переполнения», обусловленная, например, избытком легких цепей иммуноглобулинов). Альбуминурия и канальцевая протеинурия служат высокоспецифическими признаками повреждения почечных структур. Лабораторная оценка тубулярной протеинурии не является рутинным исследованием, в отличие от простого, высокочувствиткльного и доступного исследования альбуминурии. Альбуминурия связана, главным образом, с нарушением гломерулярной проницаемости, более специфично отражая повреждение этого компартмента нефрона. Следует понимать, что все еще широко используемые (в том числе при выполнении общего (клинического) анализа мочи) способы определения общего белка в моче (различные тест-полоски, сульфосалициловый метод и другие) обладают низкой чувствительностью и недостаточной точностью в выявлении начальных изменений экскреции альбумина, даже при автоматизированной оценке результатов реакции). В результате эквивалент изменения цвета тест-полоски «+» или концентрация общего белка 300 мг/л в общем (клиническом) анализе мочи соответствует суточной экскреции белка примерно 500 мг.
Значительно более чувствительные методы определения протеинурии – с пирогаллоловым красным и хлоридом бензетония, тесно коррелируют с альбуминурией, особенно при мочевой экскреции белка >500 мг/сутки (мг/г). Однако различия при более низких значениях альбуминурии/протеинурии могут быть существенными.
Однако, при низких концентрациях общего белка мочи из-за существенного вклада тубулярной секреции протеинов и более низкой точности анализа, увеличение потери альбумина с мочой с превышением нормы может быть очевидным, в отсутствие измеримого увеличения общей потери белка с мочой.
Таким образом, акцент на исследование альбуминурии, а не на протеинурии, в клинической диагностике ХБП обусловлен тем, что изменение экскреции альбумина появляется гораздо раньше изменений протеинурии, позволяя определять ранние стадии медленно прогрессирующего повреждения почек (например, при повреждениях почек на фоне СД или системных сосудистых изменений). Следствием данной рекомендации является то, что у пациентов ХБП А3-А4, (~ соответствует протеинурии ≥0,5 г/сут) для оценки тяжести поражения почек вместо исследования альбуминурии с точки зрения экономии ресурсов следует использовать определение общего белка в суточной моче (суточная протеинурия) или отношения общий белок/креатинин в утренней порции мочи (см. раздел 2). Сравнение методов оценки альбуминурии и протеинурии представлено в табл. 12.
Таблица 12. Сравнение методов оценки альбуминурии и протеинурии
Метод | Степень повышения альбуминурии и протеинурии* | |||
Норма или начальное повышение (А1) | Умеренное повышение (А2) | Выраженное повышение (А3) | Нефротическое (А4)
| |
Тест-полоски | – или ± | ± или + | + или ++ | +++ > |
ACR | ||||
мг /ммоль | < 3 | 3–30 | > 30 | > 220 |
мг/г | < 30 | 30–300 | > 300 | > 2200 |
PCR | ||||
мг/ммоль | < 15 | 15–50 | > 50 | > 300 |
мг/г | < 150 | 150–500 | > 500 | > 3000 |
Суточная потеря белка (г) | < 0,15 | 0,15–0,5 | > 0,5 | > 3,5 |
Примечание: ACR – отношение альбумин мочи/креатинин мочи; PCR – отношение общий белок мочи/креатинин мочи. Соотношение между методами приблизительное и зависит от ряда факторов. * – ориентировочные данные приведены для методов определения протеинурии на основе пирогаллолового красного или бензетония хлорида.
Мы рекомендуем проводить количественное исследование экскреции альбумина с мочой у пациентов с протеинурией >0,5 г/сутки в случаях необходимости оценки селективности протеинурии для определения механизмов ее развития.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Исследование протеинурии позволяет выявлять в моче неальбуминовые протеины – низкомолекулярные альфа- и бета-глобулины, легкие цепи, ряд других протеинов, что позволяет определять негломерулярные причины потери белков с мочой. Такой диагностический подход является скрининговой диагностикой тубулярных нарушений и моноклональных гаммапатий, позволяя, кроме того, оценивать селективность гломерулярной протеинурии.
С целью первичной диагностики или мониторинга ХБП, а также оценки прогноза в клинической практике всем взрослым пациентам мы рекомендуем применять расчетные значения СКФ по формуле CKD-EPI, полученные на основании концентрации креатинина в сыворотке крови, пола, возраста и расы пациента в специальных калькуляторах («Приложение Г», п.1).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Гломерулярная ультрафильтрация – основной процесс мочеобразования, от состояния которого решающим образом зависит все многогранная деятельность почек. В клинической практике индекс СКФ – является интегральным индексом, тесно коррелирующем с другими, многочисленными функциями почек. Для клинической практики критически важным является получение несложной, недорогой и надежной оценки данного параметра в сравнении с референтными методами измерения СКФ. К последним относятся почечные или плазматические клиренсы «идеальных» маркеров гломерулярной фильтрации, например, инулина или клиренсы «альтернативных» экзогенных маркеров, например, йоталамата или изотопных агентов. Соответствие результатов рСКФ CKD-EPI данным референтных методов позволяет считать этот способ расчета СКФ наиболее адекватным для клинической практики. Важно подчеркнтуть, что оценка прогноза у пациентов с ХБП, отраженная в цитируемых МА, основана на рСКФ по формуле CKD-EPI.
В тех клинических случаях, когда точность расчета СКФ по формуле CKD-EPI на основании концентрации креатинина в сыворотке крови может быть существенно снижена (см. табл. 13), для скрининговой оценки и подтверждающей диагностики мы рекомендуем использовать расчет СКФ с использованием концентрации цистатина С по формуле CKD-EPI «Цистатин С» (2012) («Приложение Г», п.2).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Для применения этой рекомендации в клинической практике практическим врачам необходимо иметь представление о стандартных клинических ситуациях, в которых точность рСКФ с использованием креатинина крови снижается (см. табл. 13).
Исследование уровня цистатина С в крови в клинической лаборатории следует проводить методами анализа с калибровкой, по отношению к международным стандартным образцам для повышения точности оценки функции почек и диагностики ХБП.
Таблица 13. Факторы, прямо не связанные с патологией почек и способные влиять на концентрацию креатинина в сыворотке крови
Факторы, ассоциированные с повышением/завышением концентрации сывороточного креатинина | Факторы, ассоциированные со снижением концентрации сывороточного креатинина |
Африканская раса и афроамериканский этнос | Азиатская раса и латиноамериканский этнос |
Высокая мышечная масса, анаболические стероиды | Низкая мышечная масса, мышечная атрофия, иммобилизация, геми- и тетрапарез, ампутации конечностей |
Диета: высокое потребление мяса, сапплементация креатином | Диета: вегетарианская, низкобелковая, голодание |
Лекарства: а) повышают продукцию креатинина: фенофибрат**, альфакальцидол**, кальцитриол**, парикальцитол**, преднизолон**; б) подавляют тубулярную секрецию креатинина: сульфаметоксазол+триметоприм**; в) способны вступать в реакцию Яффе: диуретики (в высоких дозах), цефалоспорины первого поколения и цефалоспорин второго поколения (цефокситин) | Лекарства, снижающие концентрацию креатинина за счет неустановленных механизмов, прямо не связанных с влиянием на деятельность почек (?): ацетилцистеин** |
Прочие метаболиты, способные вступать в реакцию Яффе («некреатининовые хромогены»): кетоны, кетокислоты, мочевая кислота, некоторые протеины, билирубин | Заболевания и патологические состояния: сахарный диабет, воспаление, критические состояния |
Усиление тубулярной реабсорбции креатинина: дегидратация, сердечная недостаточность, сахарный диабет | Усиление экстраренальной элиминации креатинина |
У пациентов с известной ХБП С1-С5 и в случаях первичной диагностики ХБП мы не рекомендуем использование концентрации креатинина в сыворотке крови для оценки функции почек и прогноза, но рекомендуем, чтобы каждое определение концентрации креатинина в сыворотке крови или указание на него в медицинской документации сопровождалось расчетом СКФ для повышения выявляемости и оценки степени выраженности, а также прогноза ХБП.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Рекомендация основана на надежных данных о прогностическом значении рСКФ и на отсутствии убедительных данных о том, что концентрация креатинина крови позволяет эффективно стратифицировать риски у пациентов с ХБП.
Мы рекомендуем, чтобы у пациентов с ХБП С1-С5 или у лиц с подозрением на ХБП клинические лаборатории проводили исследование уровня креатинина в крови для последующего расчета СКФ стандартизированными методами с применением калибровки по международному стандартному эталонному материалу и минимальным отклонением по сравнению с масс-спектрометрией с изотопным разведением.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Наиболее часто используемая для определения креатинина реакция Яффе не вполне специфична и на нее может выявлять не только креатинин, но и некоторые другие вещества – некреатининовые хромогены. Для устранения остаточного влияния интерферирующих веществ при определении уровня креатинина в сыворотке (плазме) крови целесообразно использование наборов реагентов, позволяющих вводить специальный поправочный коэффициент, который рассчитывается путем сравнения результатов определения креатинина кинетическим методом Яффе с результатами измерения этого метаболита референсным способом – масс-спектрометрией с изотопным разведением (Isotope Dilution Mass Spectrometry (IDMS)). Такая стандартизация в значительной степени компенсирует систематическую аналитическую ошибку определения, позволяет стандартизировать и обеспечивать глобальную сопоставимость результатов по креатинину сыворотки и применение единых референсных интервалов. Стандартизованное измерение креатинина является существенным условием качественной ранней диагностики и мониторинга прогрессирования ХБП, поскольку лежит в основе рекомендованной оценки рСКФ по формуле CKD-EPI. Рекомендуемое уравнение CKD-EPI для расчета СКФ основано и валидизировано с использованием определения креатинина, калиброванного и прослеживаемого по IDMS. Также более точное определение креатинина крови и рСКФ >60 мл/мин/1,73 м2 по формуле CKD-EPI может быть достигнуто с помощью энзиматического метода, который, однако является более дорогостоящим.
В отдельных клинических случаях ХБП при необходимости максимально точной оценки СКФ, мы рекомендуем применять методы измерения СКФ по клиренсам экзогенно вводимых веществ для максимально точной оценки (измерения) СКФ.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Золотым стандартом прямого определения СКФ является почечный клиренс инулина – трудоемкая и малодоступная в РФ методика. В отдельных клинических случаях необходимости максимально точной оценки СКФ (например, у потенциальных доноров почки), альтернативными клиренсу инулина методами могут быть: почечный или плазменный клиренс 51 Cr-ЭДТА, почечный клиренс йоталамата, и плазменный клиренс йогексола**. Для измерения СКФ эндогенный клиренс креатинина является наименее точным методом, завышая истинные значения СКФ во всех ее диапазонах.
У всех пациентов с установленным диагнозом ХБП С3-С5Д мы рекомендуем проведение необходимых лабораторных исследований частых системных осложнений дисфункции почек, связанных с повышенным риском неблагоприятных исходов и снижения качества жизни (анемии, МКН-ХБП, дизэлектролитемии, метаболического ацидоза, гиперурикемии, дислипипротеидемии, нарушений питания) с целью их выявления, мониторирования и определения объема терапии (см. табл. 14).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Минимальный объем лабораторной диагностики системных осложнений ХБП представлен в табл. 14.
Таблица 14. Минимальный объем лабораторной диагностики системных осложнений ХБП
Осложнение | Наименование услуги в соответствии с номенклатурой медицинских услуг (Приказ МЗ РФ от 13.10.2017 №804н) |
Анемия | Общий (клинический) анализ крови; общий (клинический) анализ крови развернутый; исследование уровня общего гемоглобина в крови; определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах; определение размеров эритроцитов; исследование уровня ретикулоцитов в крови; исследование уровня лейкоцитов в крови; дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула); исследование уровня железа сыворотки крови; исследование уровня ферритина в крови; исследование насыщения трансферрина железом; исследование кала на скрытую кровь |
Дизэлектролитемия | Исследование уровня натрия в крови; исследование уровня калия в крови; исследование уровня хлоридов в крови; исследование уровня общего кальция в крови; исследование уровня неорганического фосфора в крови |
Ацидоз | Исследование кислотно-основного состояния и газов крови |
Нарушение питания | Исследование уровня альбумина в крови |
Дислипидемия | Исследование уровня холестерина в крови; исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности; исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови; исследование уровня триглицеридов в крови |
Гиперурикемия | Исследование уровня мочевой кислоты в крови |
МКН-ХБП | Исследование уровня неорганического фосфора в крови; исследование уровня общего кальция в крови; исследование уровня паратиреоидного гормона в крови; определение активности щелочной фосфатазы в крови; исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови |
У всех пациентов с ХБП С1-С5Д для оценки пргноза и выбора лечения, направленного на предупреждение сердечно-сосудистых событий и снижения риска неблагоприятных исходов мы рекомендуем выполнять анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический, включющий: общий холестерин, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП) и триглицериды (ТГ) (см. табл. 14).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Основными факторами, предрасполагающими к дислипидемии у людей с ХБП, являются снижение СКФ, наличие СД, более тяжелая протеинурия, использование иммунодепрессантов, вид ЗПТ, сопутствующая патология и нутритивный статус. Предполагается первоначальная оценка липидного профиля для выявления случаев тяжелой гипертриглицеридемии и/или гиперхолестеринемии, требующих проведения дифференциальной диагностики с другими причинами: заболевания, которые вызывают вторичные дислипидемии (гипотиреоз, чрезмерное употребление алкоголя, нефротический синдром, СД и заболевания печени); лекарства, которые могут привести к дислипидемии, включают глюкокортикостероиды, диуретики, 13-цис-ретиноевую кислоту, противосудорожные препараты, оральные контрацептивы, высокоактивную антиретровирусную терапию, бета-адреноблокаторы, циклоспорин** и сиролимус.
Мы рекомендуем выполнять следующий объем необходимых лабораторных исследований для первичной диагностики причин анемии у пациентов с ХБП: 1) общий (клинический) анализ крови; исследование уровня общего гемоглобина (Hb) в крови; определение среднего содержания и средней концентрации Hb в эритроцитах; определение размеров эритроцитов; исследование уровня ретикулоцитов в крови; исследование уровня лейкоцитов в крови; дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула); 2) исследование уровня ферритина в крови; исследование насыщения трансферрина железом (TSAT); 3) исследование кала на скрытую кровь.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Рекомендуемый объем диагностики необходим для определения степени и типа анемии, активности эритропоэза, запасов железа, количества железа, доступного для эритропоэза. Тест на скрытую кровь в стуле необходим для исключения кровотечения. В случае недостаточной информативности данных, полученных на начальном этапе, следует провести развернутое клиническое обследование, объем которого определяется индивидуально.
У пациентов с ХБП мы рекомендуем выполнять исследование уровня С-реактивного белка (С-РБ) в сыворотке для выявления воспалительной реакции, оценки ассоциированных рисков и терапии.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Исследование С-РБ в сыворотке крови необходимо для выявления воспалительной реакции, имеющей существенное значение для прогноза ХБП.
Мы рекомендуем пациентам с ХБП C3-С5Д исследование уровня паратиреоидного гормона в крови (интактного ПТГ – далее иПТГ), 1,25-ОН витамина Д в крови (кальцидиола (25-ОН витамина Д)), определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови (см. табл. 14) и последующее мониторирование этих показателей для диагностики МКН-ХБП, определения ассоциированных рисков и тактики ведения.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: В цитируемых МА показано, что эти показатели (или их комбинации) связаны с пациент-ориентированными исходами и необходимы для диагностики, оценки прогноза и контроля эффективности терапии МКН-ХБП. Кроме того, эти исследования необходимы для выявления динамических изменений фосфатемии и кальциемии, диагностики вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ), дефицита или недостаточности витамина Д, оценки характера обмена костной ткани, других проявлений МКН-ХБП, а также для выбора наиболее приемлемых лечебных интервенций. В частности, уровни иПТГ и активности ЩФ (общей/костно-специфической) позволяют оценивать характер обмена костной ткани, поскольку значительно превышающие норму или существенно сниженные значения этих двух показателей указывают на высокую вероятность высокобменной болезни (гиперпаратиреода) или низкообменной (адинамической) болезни скелета, соответственно. При отсутствии существенных поражений печени достаточно проводить исследование общей активности ЩФ в сыворотке крови; в противном случае, целесообразно анализировать активность костно-сцецифической фракции энзима.
Всем пациентам с ХБП мы рекомендуем исследование и мониторирование уровня калия (K) крови (см. табл. 14), которое при необходимости должно быть дополнено его исследованием в моче для выявления дискалиемии, оценки прогноза и выбора терапии.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)