- ID:
- 250_3
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- M05, M06
- Возрастная категория:
- Взрослые
- Год утверждения:
- 2024
- Пересмотр не позднее:
- 2026
- Дата размещения КР:
- 28.12.2024
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Ассоциация ревматологов России
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
АБЦ – абатацепт**
АДА – адалимумаб**
АЛА – анти-лекарственные антитела
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АНК – анакинра
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АЦБ – антитела к циклическим цитруллинированным белкам
АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
БАРИ – барицитиниб**
сБПВП – синтетические базисные противовоспалительные препараты
ВАШ – визуально-аналоговая шкала
ВГН – верхняя граница нормы
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВП – внесуставные проявления
ГИБП – генно-инженерные биологические препараты
ГК – глюкокортикоиды
ГЛМ – голимумаб**
ГХ – гидроксихлорохин**
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИЗЛ – интерстициальное заболевание легких
ИЛ – интерлейкин
иФНОα – ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)
ИНФ – инфликсимаб**
IgG – иммуноглобулин G
ЛЕВ – левилимаб**
ЛЕФ – лефлуномид**
ЛПВП – ипопротеины высокой плотности
ЛПНП – липопротеины низкой плотности
ЛФК – лечебная физкультура
мАТ – моноклональное антитело
ММП – матриксные металлопротеиназы
МПС – макрофагоподобные синовиоциты
МРТ – магнитно-резонансная томография
МТ – метотрексат**
НЛР – нежелательные лекарственные реакции
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОБП – оценка боли пациентом
ОК – остеокласты
ОЛК – олокизумаб**
ООЗП – общая оценка заболевания пациентом
ПЛФС – плюснефаланговый сустав
ПМФС – проксимальный межфаланговый сустав
ПФС – пястнофаланговый сустав
РА – ревматоидный артрит
РКИ – рандомизированные клинические исследования
РТМ – ритуксимаб**
РФ – ревматоидный фактор
СИР – стандартные инфузионные реакции
СКВ – системная красная волчанка
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
СРЛ – сарилумаб**
СУЛЬФ – сульфасалазин**
ТГАБЦ – абатацепт**
АДА – адалимумаб**
АЛА – анти-лекарственные антитела
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АНК – анакинра
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АЦБ – антитела к циклическим цитруллинированным белкам
АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
БАРИ – барицитиниб**
сБПВП – синтетические базисные противовоспалительные препараты
ВАШ – визуально-аналоговая шкала
ВГН – верхняя граница нормы
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВП – внесуставные проявления
ГИБП – генно-инженерные биологические препараты
ГК – глюкокортикоиды
ГЛМ – голимумаб**
ГХ – гидроксихлорохин**
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИЗЛ – интерстициальное заболевание легких
ИЛ – интерлейкин
иФНОα – ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)
ИНФ – инфликсимаб**
IgG – иммуноглобулин G
ЛЕВ – левилимаб**
ЛЕФ – лефлуномид**
ЛПВП – ипопротеины высокой плотности
ЛПНП – липопротеины низкой плотности
ЛФК – лечебная физкультура
мАТ – моноклональное антитело
ММП – матриксные металлопротеиназы
МПС – макрофагоподобные синовиоциты
МРТ – магнитно-резонансная томография
МТ – метотрексат**
НЛР – нежелательные лекарственные реакции
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОБП – оценка боли пациентом
ОК – остеокласты
ОЛК – олокизумаб**
ООЗП – общая оценка заболевания пациентом
ПЛФС – плюснефаланговый сустав
ПМФС – проксимальный межфаланговый сустав
ПФС – пястнофаланговый сустав
РА – ревматоидный артрит
РКИ – рандомизированные клинические исследования
РТМ – ритуксимаб**
РФ – ревматоидный фактор
СИР – стандартные инфузионные реакции
СКВ – системная красная волчанка
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
СРЛ – сарилумаб**
СУЛЬФ – сульфасалазин**
ТГ – триглецириды
ТОФА – тофацитиниб**
тсБПВПмтаргетные синтетические БПВП
ТЦЗ – тоцилизумаб**
ФНОα – фактор некроза опухоли-α
ФПС – фибробластополобные синовиоциты
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧБС – число болезненных суставов
ЧПС – число припухших суставов
УПА – упадацитиниб**
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЦЗТ – цертолизумаба пэгол**
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЭТ – эрготерапия
ЭТЦ – этанерцепт**
ACR – American College of Rheumatology
CDAI – Clinical Disease Activity Index
DAS – Disease Activity Index
EULAR – European League Against Rheumatism
HAQ – Health Assessment Questionnaire
NICE – National Institute for Health and Care Excellence
SDAI – Simplified Disease Activity Indexтриглецириды
ТОФА – тофацитиниб**
тсБПВП – таргетные синтетические БПВП
ТЦЗ – тоцилизумаб**
ФНОα – фактор некроза опухоли-α
ФПС – фибробластополобные синовиоциты
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧБС – число болезненных суставов
ЧПС – число припухших суставов
УПА – упадацитиниб**
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЦЗТ – цертолизумаба пэгол**
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЭТ – эрготерапия
ЭТЦ – этанерцепт**
ACR – American College of Rheumatology
CDAI – Clinical Disease Activity Index
DAS – Disease Activity Index
EULAR – European League Against Rheumatism
HAQ – Health Assessment Questionnaire
NICE – National Institute for Health and Care Excellence
SDAI – Simplified Disease Activity Index
Термины и определения
Недифференцированный артрит (НДА) – воспалительное поражение одного или нескольких суставов, которое не может быть отнесено к какой-либо определенной нозологической форме, поскольку не соответствует классификационным критериям ревматоидного артрита (РА) или какого-либо другого заболевания.
Ранний РА – длительность менее 12 месяцев (с момента появления симптомов болезни, а не постановки диагноза РА).
Развернутый РА – длительность более 12 месяцев, соответствующий классификационным критериям РА (ACR/EULAR, 2010 г).
Клиническая ремиссия РА – отсутствие признаков активного воспаления, критерии ремиссии: – число болезненных суставов (ЧБС), число припухших суставов (ЧПС), С-реактивный белок (СРБ, мг/%) и общая оценка заболевания пациентом (ООЗП, по ВАШ) меньше или равно 1 или CDAI меньше или равно 2,8 (критерии ACR/EULAR, 2011 г).
Стойкая ремиссия РА – клиническая ремиссия длительностью 6 месяцев и более.
Противоревматические препараты – противовоспалительные препараты с различной структурой, фармакологическими характеристиками и механизмами действия, использующиеся для лечения РА и других ревматических заболеваний.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, связанными в первую очередь с ингибицией активности циклооксигеназы - фермента, регулирующего синтез простагландинов.
Глюкокортикоиды (ГК) – синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью.
Низкие дозы ГК – Низкие дозы ГК - менее 7,5 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК).
Средние дозы ГК – 7.5 - 30 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК).
Высокие дозы ГК – более 30 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК).
Синтетические базисные противовоспалительные препараты (сБПВП) – группа синтетических противовоспалительных лекарственных препаратов химического происхождения, подавляющих воспаление и прогрессирование деструкции суставов.
Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – группа лекарственных средств биологического происхождения, в том числе моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмент IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов.
Ревматоидные факторы (РФ) – аутоантитела IgM, реже IgA и IgG изотипов, реагирующие с Fc-фрагментом IgG.
Антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ) – аутоантитела, которые распознают антигенные детерминанты аминокислоты цитруллина, образующейся в процессе посттрансляционной модификации белков, наиболее часто определяются антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ).
Нежелательная лекарственная реакция (НЛР) – любое неблагоприятное явление, которое развивается в момент клинического использования лекарственного препарата и не относится к его заведомо ожидаемым терапевтическим эффектам.
Липидный профиль – биохимический анализ, позволяющий объективизировать нарушения в жировом обмене организма, к которому относятся холестерин (ХС), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ).
Стандартные инфузионные реакции (СИР) – НЛР, связанные с проведением инфузии лекарственного препарата.
Таргетные синтетические БПВП (тсБПВП) – группа синтетических противовоспалительных лекарственных средств химического происхождения, по механизму действия специфически блокирующих функционирование внутриклеточных сигнальных путей «провоспалительных» и иммунорегуляторных цитокинов.
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание, характеризующееся прогрессирующей деструкцией суставов и поражением внутренних органов, развитие которого определяется сложным взаимодействие факторов внешней среды и генетической предрасположенности, ведущих к глобальным нарушениям в системе гуморального и клеточного иммунитета. Гетерогенность патогенетических механизмов РА находит свое отражение в существовании широкого спектра фенотипов и эндотипов заболевания, что позволяет рассматривать его не как «одну болезнь», а как клинико-иммунологический синдром.
При отсутствии эффективной терапии продолжительность жизни у больных РА ниже на 10 лет, в первую очередь за счет высокого риска развития коморбидных заболеваний - кардиоваскулярной патологии, остеопороза, тяжелых инфекций, интерстициального заболевания легких, онкологических заболеваний. У многих пациентов с РА жизненный прогноз столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, сахарном диабете 2-го типа, трехсосудистом поражении коронарных артерий и инсульте. При отсутствии адекватной терапии РА вызывает стойкую потерю трудоспособности у половины пациентов в течение первых 3-5 лет от начала болезни, а через 20 лет треть пациентов приобретают выраженные или значительно выраженные ограничения функций органов и систем организма, что приводит к существенным трудностям при осуществлении трудовой деятельности, обучении, самообслуживании и в других сферах жизни.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Хотя этиология РА неизвестна, риск развития заболевания связан с широким спектром генетических, гормональных, внешнесредовых (курение, загрязнение воздуха, инфекционные агенты) и метаболических (дефицит витамина D, ожирение, низкое потребление полиненасыщенных жирных кислот) факторов, а также нарушениями микробиоты кишечника (ротовая полость, легкие). Патогенез РА определяется сложным взаимодействием факторов внешней среды и генетической предрасположенности, ведущих к глобальным нарушениям в системе врожденного и приобретенного иммунитета, которые выявляются задолго до развития клинических симптомов болезни.
Суть патологического процесса при РА составляет системное аутоиммунное воспаление, которое с максимальной интенсивностью затрагивает синовиальную оболочку суставов. Эволюция РА включает несколько последовательно (или дискретно) развивающихся стадий: «преклиническая», которая трансформируются в «симптоматическую», завершающуюся формированием клинико-лабораторного симптомокомплекса, характерного для РА. Предполагается, что развитие «субклинического» синовита наблюдается уже в «преклинической» стадии РА и связано с локальной микротравмой, повреждением микрососудов суставов, активацией системы комплемента и/или патогенным действием аутоантител (или иммунных комплексов), индуцирующих развитие боли и воспаления. В синовиальной ткани при РА выявляется массивная инфильтрация «иммунными» клетками (Т-лимфоциты, В-лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, тучные клетки, активированные стромальные клетки и синовиальные фибробласты), характер взаимодействия которых между собой и профиль синтеза «провоспалительных» медиаторов, существенно варьирует в зависимости от стадии болезни.
РА - классическое В-клеточное аутоиммунное заболевание, наиболее характерным проявлением которого является синтез широкого спектра аутоантител с различной специфичностью, которые обнаруживаются более, чем у 90% пациентов, страдающих РА. Кроме того, В-клетки участвуют в ко-стимуляции Т-клеток, вызывают активацию остеокластов (ОК) и синтезируют широкий спектр «провоспалительных» цитокинов – фактор некроза опухоли альфа (ФНОa), лимфотоксин, интерлейкин (ИЛ) 6 и др. Наиболее характерными для РА аутоантителами являются ревматоидные факторы (РФ) IgG, IgM и IgA изотипов, реагирующие с Fc-фрагментом молекулы IgG, и аутоантитела, реагирующие с антигенными эпитопами, универсальной характеристикой которых является пост-трансляционная модификация (цитруллинирование, карбамилирование, ацетилирование, перекисное окисление и др.). Основное значение придают цитруллинированию, которое представляет собой биохимический процесс, опосредованный ферментом петидил-аргинин дезаминазой (ПАД) 2 и 4, заключающийся в конверсии положительно заряженной аминокислоты аргинин в аминокислоту цитруллин, обладающую нейтральным зарядом. Гиперпродукция антител к цитрулинированным белкам (АЦБ) (особенно в комбинации с IgM и IgA РФ) ассоциируется с активностью заболевания, прогрессированием деструкции суставов, экстраартикулярными (системными) проявлениями, риском общей летальности, связанной с развитием коморбидных состояний, в первую очередь, кардиоваскулярных осложнений, «резистентностью» или напротив «чувствительностью» к фармакотерапии. Выделяют два основных клинико-иммунологических субтипа РА: АЦБ-позитивный и АЦБ-негативный. Они отличаются по молекулярным механизмам патогенеза, факторам генетической предрасположенности и внешней среды, тяжести течения и эффективности проводимой терапии. IgM РФ и АЦБ выявляются не только в сыворотках пациентов c РА, а также у пациентов с артралгией или неспецифическими мышечно-скелетными симптомами за много лет до развития РА, что рассматривается как важное доказательство существования «преклинической» системной «аутоиммунной» фазы этого заболевания. АЦБ (и РФ) являются не только биомаркерами РА, но могут иметь патогенетическое значение, выступая в роли дополнительных медиаторов воспаления и деструкции костной ткани. Это в свою очередь зависит от воздействия дополнительных экзогенных или эндогенных факторов (так называемый «второй сигнал» - second hit), усиливающих «провоспалительный» потенциал аутоантител. Развитие хронического воспаления суставов может быть связано с формированием так называемого «провоспалительного фенотипа» аутоантител, особенностями которого является нарушение гликозилирования (процесс присоединения моносахаридов к белку) Fc- и Fab- фрагментов молекулы иммуноглобулина.
Рассматривая механизмы, индуцирующие цитруллинирование, как потенциальный механизм формирования аутоантигенного репертуара, в первую очередь обращается внимание на курение, приводящее к избыточному образованию цитруллинированных белков в ткани легких. Наряду с тканью легких, важным местом образования ПТМ белков является ткань десен. Установлено увеличение распространенности РА у пациентов с периодонтитом, а также связь между развитием периодонтита, увеличением титров РФ и АЦБ и активностью РА. Полагают, что это связано со способностью Porphyromonas gingivalis (периодонтальный патоген) активировать ПАД, вызывающих цитруллинирование белков-мишеней для АЦБ (фибриноген, α-энолазы). В последние годы большое значение в иммунопатогенезе РА придают дисбиозу микробиома, который, как полагают, может приводить к локальному воспалению, потере барьерной функции кишечника и транслокации кишечной бактериальной флоры в кровяное русло.
В генетических исследованиях системы HLA и при полногено́мном поиске ассоциаций (genome-wide association studies – GWAS) выявлено более 100 однонуклеотидных полиморфизмoв (single-nucleotide polymorphism - SNP), связанных с риском развития и прогрессирования РА. Особе значение имеет носительство антигенов II класса главного комплекса гистосовместимости - HLA-DR01/04, характерной особенностью которых является наличие общей аминокислотной последовательности (лейцин-глютамин-лизин-аргинин-аланин) в третьей гипервариабильной области HLA-DRβ цепей, которая получила название «общий эпитоп» (Shared Epitope — SE). Носительство HLA-DRB1*0401 выявляется у 50–61% пациентов с РА (ОР = 5–11), а HLA-DRB1*0404 - у 27–37% (ОР = 5–14). Молекулярной основой для этой ассоциации является тот факт, что положительный заряд этого участка молекулы HLA–DR блокирует связывание аргинин-содержащих пептидов, но облегчает (и усиливает аффинность) взаимодействие с цитруллинированными пептидами, нейтральный заряд. Доказана связь между носительством «общего эпитопа», факторами риска РА, индуцирующими цитруллинирование белков и гиперпродукцией РФ и АЦБ. Определенный вклад в предрасположенность к развитию РА вносят генетические полиморфизмы молекул, участвующих в ко-стимуляции Т-клеток (CD28, CD40, хемокины), гены рецепторов цитокинов (например, ИЛ6 и др.), ферментов, регулирующими пост-трансляционную модификацию белков, и гены различных белков - PTPN22 (Protein tyrosine phosphatase, non-receptor type 22), TNFAIP3 (Tumor necrosis factor, alpha-induced protein 3), STAT3 (signal transducer and activator of transcription 3), участвующих в иммунном ответе.
Развитие поражение суставов при РА, проявляющееся пролиферацией синовиальной ткани и деструкцией суставов, является сложным процессом в развитии которого принимают участие все элементы иммунной системы, включая Т и В лимфоциты, антиген-презентирующие клетки (В- клетки, макрофаги, дендритные клетки), которые синтезируют широкий спектр медиаторов воспаления и тканевой деструкции. Фундаментальный механизм развития РА связан с нарушением баланса между синтезом «провоспалительных» и «антивоспалительных» цитокинов, которые вызывают поляризацию иммунного ответа по Тhelper (h) 1 и Th17 типам. Характерным морфологическим признаком РА является избыточный рост и пролиферация синовиальной ткани (паннус), приводящей к образованию эрозий и деструкции костной ткани сустава. Внутренний (выстилающий) слой синовиальной ткани содержит 2 основных типа клеток: макрофагоподобные (тип А) и фибробластоподобные (тип В) синовиоциты. Макрофагоподобные синовиоциты (МПС) имеют гемопоэтическое, а фибробластополобные синовиоциты (ФПС) – мезенхимальное происхождение. При РА синовиальная оболочка представляет собой гиперпластическую инвазивную ткань, формирование которой связано с усиленной миграцией этих клеток из костного мозга и кровотока, соответственно. МПС синтезируют широкий спектр «провоспалительных» медиаторов (цитокины, хемокины, факторы роста и др.), которые активируют ФПС, которые в свою очередь начинают активно синтезировать «провоспалительные» медиаторы и матриксные металлопротеиназы (ММП). Этот процесс способствует хронизации синовита и деструкции компонентов сустава. ФПС обладают выраженной способностью к инвазии, синтезу ММП и устойчивостью к апоптозу, связанному с гиперэкспрессией антиапоптотических белков. Хотя механизмы деструкции суставов чрезвычайно гетерогенны и связаны с синтезом «провоспалительных» медиаторов различными иммунными клетками (макрофаги, нейтрофилы, тучные клетки), доминирующую роль играют ФПС, экспрессирующие молекулу адгезии кадгерин-11, синтезирующие ММП, в первую очередь коллагеназу и стромелизин. Эрозия костной ткани опосредуется созреванием и активацией ОК, связанной с воздействием RANKL (receptor activator of nuclear factor-ҡB), который синтезируется Т-клетками, а также ФНОα, ИЛ-6 и ИЛ-1, синтезирующихся макрофагами и ФПС. Деструктивная свойства активированных ОК связаны с синтезом широкого спектра протеаз, в первую очередь катепсина К (основной протеолитический фермент ОК). Кроме того, АЦБ, взаимодействуя с виментином, присутствующим на мембране предшественников ОК, обладают способностью индуцировать дифференцировку ОК и тем самым стимулировать резорбцию костной ткани.
О роли гормональных нарушений (связанных с половыми гормонами, пролактином) свидетельствует тот факт, что в возрасте до 50 лет РА наблюдают примерно в 2–3 раза чаще у женщин, чем у мужчин, а в более позднем возрасте эти различия нивелируются. У женщин прием пероральных контрацептивов и беременность снижают риск развития заболевания, а в послеродовом периоде, во время кормления грудью (гиперпролактинемия) риск заболеть существенно повышается.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
РА является частым и одним из наиболее тяжелых иммуновоспалительных заболеваний человека, что определяет большое медицинское и социально-экономическое значение этой патологии. Распространённость РА среди взрослого населения в разных географических зонах мира колеблется от 0,5 до 2%. По данным официальной статистики, в 2017 году в России зарегистрировано более 300 тысяч пациентов с РА, в то время как по данным Российского эпидемиологического исследования РА страдает около 0,6% от общей популяции. Соотношение женщин к мужчинам — 3:1. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст - 40–55 лет. РА вызывает стойкую потерю трудоспособности у половины пациентов в течение первых 3-5 лет от начала болезни и приводит к существенному сокращению продолжительности их жизни, как за счет высокой частоты коморбидных заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых, так и характерных для РА внесуставных (системные) проявлений (ВП) и осложнений, связанных с системным иммуновоспалительным процессом - ревматоидный васкулит, АА амилоидоз и др..
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Серопозитивный ревматоидный артрит (M05)
M05.0 Синдром Фелти
M05.1 - Ревматоидная болезнь легкого (J99.0)
M05.2 - Ревматоидный васкулит
M05.3 - Ревматоидный артрит с вовлечением др. органов и систем
M05.8 - Другие серопозитивные ревматоидные артриты
M05.9 - Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный
Другие ревматоидные артриты (M06)
M06.0 - Серонегативный ревматоидный артрит
M06.1 - Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых
M06.2 - Ревматоидный бурсит
M06.3 - Ревматоидный узелок
M06.4 - Воспалительная полиартропатия
M06.8 - Другие уточненные ревматоидные артриты
M06.9 - Ревматоидный артрит неуточненный
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клиническая классификация ревматоидного артрита.
Основной диагноз:
Ревматоидный артрит серопозитивный
Ревматоидный артрит серонегативный
Особые клинические формы ревматоидного артрита:
Синдром Фелти
Болезнь Стилла взрослых
Ревматоидный артрит вероятный
Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы.
Клиническая стадия:
Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев
Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год
Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА
Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений
Активность болезни:
0 = ремиссия (disease activity score - DAS28 < 2,6)
1= низкая (2,6 £ DAS28 £ 3,2)
2 = умеренная (3,2 < DAS28 £ 5,1)
3 = высокая (DAS28 > 5,1)
Оценка активности воспаления при РА (см. Приложение Г2)
Внесуставные (системные) проявления:
ревматоидные узелки
кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит)
нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
миокардит
синдром Шегрена
поражение глаз (склерит, эписклерит)
интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ)
генерализованная миопатия
поражение системы крови (анемия, нейтропения, тромбоцитоз)
Инструментальная характеристика:
Наличие эрозий с использованием рентгенографии, возможно магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ):
Неэрозивный
Эрозивный
Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, в модификации):
1 стадия - околосуставной остеопороз
2 стадия – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии
3 стадия – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах
4 стадия – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз
Развернутая характеристика рентгенологических стадий (определяется по рентгенограммам суставов кистей и стоп):
1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.
2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.
3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.
4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей.
Дополнительная иммунологическая характеристика – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП):
АЦЦП – позитивный
АЦЦП – негативный
Функциональный класс:
I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность
III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность
IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
Осложнения:
вторичный амилоидоз
вторичный остеоартроз
системный вторичный остеопороз
атеросклеротическое поражение сосудов
остеонекроз
туннельные синдромы (синдром запястного канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)
подвывих атланто-аксиального сустава, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
синдром Каплана
легочная гипертензия
облитерирующий бронхиолит
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Примерно в половине случаев заболевание начинается с постепенного (в течение месяцев) нарастания болей и скованности преимущественно в мелких суставах кистей и стоп. В дебюте заболевания клинические проявления бывают выражены умеренно и часто носят субъективный характер. Только у некоторых больных с очень активным течением заболевания выявляют классические признаки воспаления суставов, такие как повышение температуры кожи над суставами и их отек (чаще коленных, реже — проксимальных межфаланговых и запястья). Иногда заболевание дебютирует как острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит. Болезнь может начинаться с рецидивирующих бурситов и тендосиновитов, особенно часто локализующихся в области лучезапястных суставов, приводя к развитию синдрома запястного канала. У лиц пожилого возраста начало заболевания может проявиться в виде острого полиартрита мелких и крупных суставов с генерализованной полиартралгией или симптомов, напоминающих ревматическую полимиалгию. Для большинства пациентов характерно симметричное поражение суставов кистей (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных), а также плюснефаланговых суставов. Один из характерных признаков воспаления синовиальной оболочки суставов при РА — утренняя скованность.
Поражения суставов при РА артрите можно разделить на 2 категории: потенциально обратимые (обычно ранние), связанные с развитием синовита, и необратимые структурные, развивающиеся на поздних стадиях болезни. Это разделение имеет значение для оценки стадии заболевания, прогноза и тактики лечения. Следует иметь в виду, что структурные повреждения могут развиваться очень быстро, уже в течение первого года от начала болезни, но чаще в течение 1-2 лет.
РА — системное иммуновоспалительное ревматическое заболевание, поэтому у многих больных возникают различные внесуставные проявления. Некоторые из них наблюдаются уже в дебюте заболевания, и они могут (хотя и очень редко) преобладать в клинической картине болезни. Факторы риска развития системных проявлений: тяжелое поражение суставов, высокие титры РФ, АЦБ. Наиболее частыми системными (эксраартикулярными) проявления РА являются интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ), ревматоидные узелки, синдром Шегрена, которые ассоциируется с развитием тяжелого серопозитивного по РФ и АЦБ РА. Кроме того, при тяжелом варианте течения РА, могут быстро развиваться кардиоваскулярные осложенения, системный остеопороз, а также наблюдаются конституциональные симптомы (например, похудание, депрессия)
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), показания и противопоказания к применению методов диагностики
2.1. Жалобы и анамнез
При сборе анамнеза рекомендуется у всех пациентов с подозрением на РА уточнять продолжительность симптомов артрита, длительность утренней скованности, наличие суточного ритма боли в суставах, стойкость признаков поражения суставов.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: клинически выраженному поражению суставов может предшествовать продромальный период длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. В этот период пациента могут беспокоить повышенная утомляемость, похудание, артралгии, субфебрильная температура тела.
начало заболевания характеризуется разнообразием, условно выделяют следующие варианты дебюта РА:
симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев);
острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови);
моно-олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп;
острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит;
острый олиго- или полиартрит с системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия). Чаще наблюдается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых);
«палиндромный ревматизм»: множественные рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже — коленных и локтевых суставов, длящихся несколько часов или дней и заканчивающихся полным выздоровлением;
рецидивирующий бурсит и теносиновит, особенно часто лучезапястных суставов;
острый полиартрит у пожилых: множественные поражения мелких и крупных суставов, выраженные боли, диффузный отёк и ограничение подвижности суставов. Получил название «RS3PE синдром» (Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema — ремитирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отёком);
генерализованная миалгия, скованность, депрессия, двухсторонний синдром запястного канала, похудание. Обычно наблюдают в пожилом возрасте. Напоминает ревматическую полимиалгию. Характерные клинические признаки РА развиваются позднее.
Одним из признаков воспаления суставов при РА является утренняя скованность, длительность которой обычно составляет не менее 30-60 минут;
у значительной части пациентов РА дебютирует с нехарактерных клинических проявлений, в связи с чем, диагноз по существующим критериям не может быть установлен при первичном обследовании. Такое состояние обычно классифицируется как недифференцированный артрит (НДА). Среди пациентов с НДА в течение 1 года наблюдения не менее 30% развивает типичный РА. В практике чаще всего встречаются следующие клинические варианты НДА:
олиго артрит крупных суставов (коленные, голеностопные, плечевые, тазобедренные)
асимметричный артрит суставов кистей
серонегативный по РФ олигоартрит суставов кистей
нестойкий полиартрит
2.2 Физикальное обследование
При проведении физикального обследования суставов у всех пациентов с НДА или РА рекомендуется оценивать:
Припухлость суставов и локальную гипертермию кожи
Болезненность суставов при пальпации и движении
Объем активных и пассивных движений в суставах
Наличие деформаций суставов за счет пролиферации тканей, подвывихов и контрактур
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: характерным для РА считается симметричное полиартикулярное воспаление ПФС и ПМФС кистей, лучезапястных суставов. В ряде случаев поначалу превалирует поражение ПЛФС или крупных суставов;
наиболее типичные проявление в дебюте заболевания:
боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов;
усиление боли в суставах в ранние утренние часы;
положительный тест «поперечного сжатия» кисти;
ослабление силы сжатия кисти (пациенту трудно или невозможно сжать руку в кулак);
утренняя скованность в суставах ≥30 мин (длительность зависит от выраженности синовита);
атрофия межкостных (червеобразных) мышц (наблюдается своеобразное похудание тыла кисти).
дебют РА следует заподозрить у пациентов с артралгиями с максимальной интенсивностью в утренние часы, поражением ПФС, утренней скованностью более 1 часа, наличием РА у кровных родственников, невозможностью сжать кисть кулак и положительным тестом «поперечного сжатия».
наиболее типичные проявления в развёрнутой и финальной стадиях заболевания:
кисти: локтевая («ульнарная») девиация кисти с отклонением пальцев в сторону локтевой кости («плавник моржа»), обычно развивающаяся через 1–5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в ПМФС и переразгибание дистальных межфаланговых суставов) или «шеи лебедя» (сгибательная контрактура ПФС, переразгибание ПМФС и сгибание дистальных межфаланговых суставов); деформация кисти по типу «лорнетки» (сложная сгибательная контрактура пальцев с множественными подвывихами); Z-образная деформация большого пальца (подвывих в межфаланговых суставах); анкилозы запястно-пястных суставов;
локтевые суставы: ограничение сгибания и разгибания с образованием контрактуры в положении полусгибания и полупронации;
коленные суставы: сгибательная/разгибательная или комбинированные варианты контрактуры, варусная или вальгусная
деформация стопы: опускание переднего свода; подвывихи головок плюснефаланговых суставов с формированием молоткообразной деформации пальцев; латеральная девиация; деформация большого пальца (hallux valgus); появление «натоптышей» и некрозов кожи над суставами;
шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии;
перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит;
височно-нижнечелюстной сустав: ограничение открывания рта;
связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).
При проведении физикального обследования у всех пациентов с подозрением на РА и установленным диагнозом РА рекомендуется оценивать наличие и выраженность ВП.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: ВП встречаются почти у 50% больных РА. Типичные для РА ВП представлены в. разделе 1.5. Развитие ВП считают фактором риска неблагоприятного прогноза в вязи с увеличением летальности.
Особые клинические формы
Синдром Фелти – очень редкая (1%) клиническая форма длительно протекающего серопозитивного РА, чаще встречается у женщин (соотношение женщин и мужчин 3:1) старше 40–50 лет. Симптомокомплекс включает стойкую гранулоцитопению (<2000/мм3), спленомегалию, гепатомегалию, тяжёлое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, лёгочный фиброз, синдром Шёгрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей, сопровождается высоким риском инфекционных осложнений.
Болезнь Стилла взрослых - заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом, нейтрофильным лейкоцитозом, макулопапулёзной сыпью, высокой лабораторной активностью, серонегативностью по РФ и АЦЦП.
2.3. Лабораторные диагностические исследования
2.3.1 Лабораторные диагностические исследования для постановки диагноза
Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови (АЦЦП), определение содержания IgM РФ и антинуклеарного фактора (АНФ Нер-2) в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: положительные результаты определения IgM РФ и АЦЦП в сыворотке крови входят в число классификационных критериев РА;
определение содержания РФ в крови в высоких титрах служит для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов и развития внесуставных проявлений при РА;
определение АЦЦП имеет большое значение для диагностики раннего РА, серонегативного (по РФ) РА, дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов и риска кардиоваскулярных осложнений;
определение АНФ Нер-2 необходимо для ранней диагностики системных заболеваний соединительной ткани, которые могут дебютировать с поражения суставов, напоминающего РА.
Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления.
факторами повышения СОЭ являются анемия, гиперхолестеринемия, беременность, воспаление, женский пол, пожилой возраст;
факторами уменьшения СОЭ - серповидноклеточная анемия, сфероцитоз, акантоцитоз, полицитемия, лейкоцитоз, микроцитоз, гипофибриногенемия, гипербилирубинемия, застойная сердечная недостаточность, кахексия;
СРБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения;
СРБ является более стабильным и воспроизводимым биомаркером воспаления, чем СОЭ;
повышение СОЭ и концентрации СРБ отражает локальный и системный воспалительный процесс при РА. Эти показатели, входят в число классификационных критериев РА;
СОЭ и СРБ, являются компонентами индексов активности РА.
Исследование синовиальной жидкости (цитологическое исследование синовиальной жидкости, исследование химических свойств синовиальной жидкости, исследование уровня белка в синовиальной жидкости, исследование физических свойств синовиальной жидкости) рекомендуется в качестве дополнительного метода обследования всем пациентам с моноартритом и подозрением на РА с целью дифференциальной диагностики РА с микрокристаллическими или септическими артритами.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: для пациентов с РА характерно снижение вязкости синовиальной жидкости, рыхлые муциновые сгустки, зернистый осадок, цитоз (3,0-75,0х109/л), преобладание полиморфно-ядерных нейтрофилов (до 85%), повышение уровня общего белка (30-60 мг/л), увеличение уровня глюкозы (1,0-2,0 ммоль/л), уровня СРБ и РФ.
Определение содержания в сыворотке крови антинуклеарного фактора (АНФ Hep2) и уровня антител к Ro/SS-A и La/SS-B рекомендуется всем пациентам с РА с подозрением на синдром Шегрена.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: определение содержания Антинуклеарного фактора (АНФ Hep2) и уровня антител к Ro/SS-A и La/SS-B целесообразно для диагностики первичного или вторичного синдрома Шегрена, которые входят в классификационные критерии этого заболевания.
При подозрении на синдром Шегрена рекомендована консультация офтальмолога с проведением теста Ширмера.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
При подозрении на синдром Шегрена рекомендована консультация стоматолога или челюстно-лицевого хирурга для проведения сиалометрии, биопсии малой слюной железы.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
2.3.2. Лабораторные диагностические исследования для оценки безопасности перед назначением терапии и на фоне лечения, оценки эффективности терапии
Перед назначением противоревматических препаратов у всех пациентов с РА, наряду с оценкой активности воспалительного процесса и характера ВП, важно выявлять потенциальные факторы риска НЛР или осложнений фармакотерапии. К ним относятся маркеры (или факторы риска) хронических инфекций (туберкулез, инфекции вирусом гепатита B и C, вирус иммунодефицита человека - ВИЧ и др.); сердечно-сосудистых заболеваний; нарушение функции почек, прием алкоголя, статус вакцинации, планирование беременности;.
Для выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития НЛР перед назначением противоревматической терапии (все группы препаратов) всем пациентам с РА рекомендуется проводить лабораторное обследование в следующем объеме:
общий (клинический) анализ крови;
общий (клинический) анализ мочи;
анализ крови биохимический общетерапевтический;
определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;
определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови;
определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови;
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови.
Мониторинг безопасности на фоне лечения (см. приложение Г5).
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Внутрикожную пробу с туберкулезным аллергеном (реакция Манту или с аллергеном туберкулезном рекомбинантный в стандартном разведении (внутрикожный диагностический тест, который представляет собой рекомбинантный белок, содержащий два связанных между собой антигена - ESAT6 и CFP10, характерных для вирулентных штаммов микобактерий туберкулеза) или квантифероновый тест (QuantiFERON) или Т-спот (Т-SPOT®.ТВ)) рекомендуется проводить всем пациентам с РА с целью выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития НЛР перед назначением и каждые 6 мес. на фоне лечения ГИБП и тсБПВП.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Женщинам фертильного возраста с РА перед назначением противоревматических препаратов, запрещенных к применению в период гестации и кормления грудью, должна быть рекомендована эффективная контрацепция. В случае обоснованного подозрения на беременность рекомендована консультация акушер-гинеколога с исследованием уровня хорионического гонадотропина..
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Перед назначением ингибиторов ИЛ6 (ТЦЗ**, СРЛ**, ОЛК**, ЛЕВ**) и ингибиторов Янус-киназ (ТОФА**, БАРИ**, УПА**) рекомендуется проводить анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГ) в связи с риском развития дислипопротеинемии на фоне терапии.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
При проведении лечения РТМ** рекомендуется исследовать уровень иммуноглобулина A, M и G в крови при наличии рецидивирующих инфекций для оценки риска иммунодефицитных НЛР.
Уровень достоверности доказательств - C (уровень убедительности рекомендаций – 5)
Рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови для оценки эффективности терапии не реже 1 раза в 3 месяца до достижения ремиссии/низкого уровня активности РА. После достижения ремиссии/низкого уровня активности РА - не реже 1 раза в 6 месяцев.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
2.4. Инструментальные диагностические исследования
Рентгенографическое исследование суставов используется для:
выявления ранних структурных повреждений суставов, которые позволяют уточнить диагноз в случаях, когда классификационные критерии не позволяют поставить достоверный диагноз РА;
характеристики РА на поздней стадии болезни, когда активность воспалительного процесса может быть низкой и преобладают признаки деструкции и анкилоза суставов;
определения характера прогрессирования деструкции суставов для оценки прогноза;
оценки эффективности терапии сБПВП, ГИБП и тсБПВП;
характеристики повреждений суставов перед ортопедическим и хирургическим лечением и ортезированием.
Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы пациентам с поздней стадией РА рекомендуется назначать при наличии клинических показаний.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: пациентам в поздней стадии РА, имеющим 3 и 4 стадии поражения суставов (по Штейнброкеру), частота рентгенологического исследования суставов определяется клиническими показаниями (подозрение на септический артрит, подготовка к оперативному вмешательству и др.);
для РА характерно множественное и симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп;
при остром начале и активном воспалении при РА околосуставной остеопороз и единичные кисты могут быть обнаружены в течение 1 месяца заболевания; множественные кисты, сужение суставных щелей и единичные эрозии через 3 до 6 месяцев от начала заболевания, особенно в отсутствии лечения БПВП;
ранние рентгенологические признаки артрита обнаруживаются: во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах; 3-х проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; лучезапястных суставах; шиловидных отростках локтевых костей; 5-х плюснефаланговых суставах;
типичными для РА являются симметричные рентгенологические изменения в пястно-фаланговых суставах, проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; плюснефаланговых суставах и 1-х межфаланговых суставах стоп;
при более выраженных рентгенологических стадиях РА (3 и 4 стадии по Штейнброкеру) изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах кистей и проксимальных межфаланговых суставах стоп;
РА не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; проксимальных межфаланговых суставов стоп;
костные анкилозы при РА выявляются только в межзапястных суставах; 2-5-х запястно-пястных суставах и, реже, в суставах предплюсны;
костные анкилозы при РА не формируются в межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах кистей, в 1-х запястно-пястных суставах;
характерных для РА рентгенологических изменений в других суставах верхних и нижних конечностей, в суставах осевого скелета не наблюдают.
Особенности рентгенологических изменений в суставах при РА в пожилом возрасте
околосуставной остеопороз может быть проявлением постменопаузального остеопороза;
могут обнаруживаться признаки остеоартроза (сужение суставных щелей, кисты) в дистальных межфаланговых суставах кистей, крупных суставах, реже в ПФС;
при несоответствии классификационным критериям для подтверждения диагноза РА необходимо выявить эрозии в типичных для РА суставах (запястья, ПЛФС, ПФС).
Рентгенография плечевого сустава, рентгенография локтевого сустава, рентгенография таза, рентгенография коленного сустава, рентгенография голеностопного сустава при РА в качестве рутинного метода не рекомендуется и проводится только при наличии особых показаний (подозрение на остеонекроз, септический артрит, перелом, новообразования).
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Обзорную рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется проводить всем пациентам с РА c целью выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих заболеваний лёгких при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение возможно при наличии клинических показаний).
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)
Компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости рекомендуется проводить пациентам с РА, имеющим клинические признаки поражения легких с или без рентгенологических изменений, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки, с целью уточнения характера изменений (ИЗЛ, ревматоидные узлы) и проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)
МРТ суставов кистей рекомендуется использовать у пациентов с ранним РА в качестве дополнительного к клиническому осмотру метода выявления синовита с целью подтверждения диагноза в сложных клинических ситуациях.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии:
МРТ является более чувствительным методом выявления синовита в дебюте РА, чем стандартная рентгенография суставов;
МРТ признаки артрита неспецифичны; сходные с РА МРТ изменения могут присутствовать при других воспалительных заболеваниях суставов и выявляться у лиц, не страдающих заболеваниями суставов;
изменения, выявляемые с помощью МРТ (синовит, теносиновит, остеит и эрозии костной ткани), позволяют прогнозировать прогрессирование деструкции суставов;
показатели МРТ (в особенности счет синовита) могут являться дополнительными и независимыми признаками воспалительной активности РА на ранней стадии болезни.
УЗИ суставов кистей и стоп с использованием УЗИ (энергетический доплер) рекомендуется назначать как дополнительный метод мониторинга активности заболевания и эффективности проводимой терапии.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Применение МРТ и УЗИ суставов кистей не рекомендуется использовать для подтверждения диагноза или выбора терапевтической тактики в связи с недостаточной стандартизацией данных методов при РА.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
2.5. Иные диагностические исследования
ЭГДС рекомендуется выполнять всем пациентам с РА (не реже 1 раза в год), регулярно получающим НПВП и/или ГК, в том числе при наличии анемии или железодефицита с целью исключения эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
ЭКГ рекомендуется проводить всем пациентам с РА не реже 1 раза в год.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
ЭхоКГ рекомендуется проводить пациентам с РА при подозрении на перикардит, миокардит легочную артериальную гипертензию, поражения сердца, связанных с атеросклерозом.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Рентгеноденситометрия поясничого отдела позвоночника и шейки бедра рекомендуется всем пациентам с РА каждые 12 месяцев при наличии следующих показаний:
возраст старше 50 лет для женщин и 60 лет для мужчин;
ранняя менопауза у женщин
высокая активность заболевания (стойкое увеличение СРБ более 20 мг/л);
рентгенологическая стадия III-IV по Штейнброкеру или значение индекса HAQ более 1,25;
масса тела менее 60 кг;
прием ГК (более 3х месяцев в дозе более 5 мг/сут).
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)
Консультации специалистов рекомендуются с целью диагностики или определения тактики лечения заболеваний, которые могут оказать влияние на выбор терапии и прогноз при РА, а также при мониторинге и лечении РА:
врача-кардиолога – при развитии кардиоваскулярных осложнений на фоне прогрессирования РА;
врача-эндокринолога –при развитии заболеваний эндокринной системы, главным образом, сахарного диабета, что может повлиять на выбор терапии РА;
врача-гастроэнтеролога– при развитии гастороэнтерологических осложнений на фоне лечения РА;
врача-фтизиатра – при назначении ГИБП в случае подозрения на наличие латентной туберкулезной инфекции;
врача-онколога – при развитии злокачественных новообразований т разработки тактики ведения пациентов
врача-окулиста – для диагностики поражения глаз на фоне РА;
врача-стоматолога – для диагностики ксеростомии и поражения слюнных желез;
врача-невролога – для диагностики туннельных синдромов, миелопатии, невропатии и других неврологических патологий на фоне РА;
врача-нефролога – для диагностики амилоидоза и других патологий почек на фоне РА;
врача-пульмонолога – для диагностики ИЗЛ и других патологий лёгких на фоне РА;
врача-травматолога-ортопеда – всем пациентам с РА, имеющим показания к хирургическому лечению (значительное нарушение функций тазобедренных, коленных суставов, суставов кистей и стоп и др., включая контрактуры, анкилоз, остеонекроз) или ортезированию;
врача-акушера-гинеколога – пациенткам, планирующим беременность или беременным с целью выработки тактики лечения и родовспоможения;
врача-оториноларинголога – для диагностики очагов хронической инфекции ЛОР органов;
медицинского психолога – для повышения приверженности лечению, сотрудничеству с врачом и медицинским персоналом для достижения ремиссии заболевания; для достижения психологической адаптации в социуме; для разработки индивидуальной программы психологической реабилитации для пациента.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
В случае выявления у пациентов с РА симптомов, позволяющих предполагать наличие психических расстройств, и при положительном результате скринингового обследования на психическое расстройство рекомендуется направление на консультацию к врачу-психиатру для психопатологической диагностики психического расстройства в соответствии с критериями МКБ-10 и назначения психофармакотерапии/психотерапии.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
При лечении всех пациентов с РА рекомендуется достигать ремиссии или низкой активности (альтернативная цель) заболевания (приложение Г2).
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: у пациентов, находящихся в ремиссии (или имеющих низкую активность), функциональный статус, трудоспособность и прогноз заболевания (снижение риска преждевременной летальности) лучше, чем у пациентов, у которых сохраняется умеренная или высокая активность заболевания;
Снижение активности РА на фоне лечения в течение первых 3-х месяцев, ассоциируется с развитием ремиссии, через 12-24 месяца.
Лечение РА рекомендуется основывать на стратегии «Лечения до достижения цели» (“Treat to target”): активное назначение противовоспалительной терапии, включающей сБПВП, ГИБП, тсБПВП, НПВП, ГК, контроль над состоянием пациента с момента постановки диагноза частый (каждые 1-3 мес. до достижения ремиссии, каждые 6 мес. после достижения ремиссии) и объективный (с применением количественных методов), изменение схемы лечения при отсутствии приемлемого эффекта терапии (приложение Г4, Г5).
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: раннее начало терапии сБПВП ассоциируется с более благоприятными исходами РА в отношении потери трудоспособности, развития инвалидности, потребности в протезировании суставов и летальности;
лечение противоревматическими препаратами может сопровождаться развитием НЛР, которые требуют тщательного мониторинга, поскольку могут ухудшать прогноз болезни (приложение Г6).