Фибрилляция и трепетание предсердий

ID:

382_2

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

I48.0, I48.1, I48.2, I48.3, I48.4, I48.9

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

26.09.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество», Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

ААП – антиаритмические препараты. (ААП класс IA – АТХ C01BA Антиаритмические препараты, класс IА; ААП класс IB – АТХ C01BB Антиаритмические препараты, класс IB ААП класс IC – АТХ C01BC Антиаритмические препараты, класс IC; ААП класс III – АТХ C01BD Антиаритмические препараты, класс III)

ААТ – антиаритмическая терапия

АВК – антагонисты витамина К

АГ – артериальная гипертензия

АКТ – антикоагулянтная терапия

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АТХ – Анатомо-Терапевтически-Химическая система классификации

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

ВПУ – Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром/феномен), см. также WPW

ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия

ДПП – дополнительный путь проведения

ЕОК – Европейское общество кардиологов

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИИ – ишемический инсульт

КК – клиренс креатинина

КТ – компьютерная томография

ЛЖ – левый желудочек

МНО – международное нормализованное отношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

МУ – медицинская услуга

НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

ОАК – оральные антикоагулянты (в соответствии с АТХ классификацией – антагонисты витамина К – B01AA, прямые ингибиторы тромбина B01AE и прямые ингибиторы фактора Xa-B01AF)

ОКС – острый коронарный синдром

ПОАК – прямые оральные антикоагулянты (в соответствии с АТХ классификацией – прямые ингибиторы тромбина и прямые ингибиторы фактора Xa)

СД – сахарный диабет

СН – сердечная недостаточность

СРТ – сердечная ресинхронихирующая терапия

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТП – трепетание предсердий

ТЭО – тромбоэмболические осложнения

УЛП – ушко левого предсердия

ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка

ФП – фибрилляция предсердий

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ХБП – хроническая болезнь почек

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство/стентирование коронарных артерий

ЧП-ЭхоКГ – чреспищеводная эхокардиография (эхокардиография чреспищеводная A04.10.002.001, эхокардиография чреспищеводная интраоперационная A04.10.002.005)

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ– электрокардиограмма

ЭКС – электрокардиостимулятор (139070 – Электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный***, 210180 – Электрокардиостимулятор имплантируемый однокамерный, частотно-адаптивный***, 233950 – Электрокардиостимулятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***, 334620 – Электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный, совместимый с магнитно-резонансным томографом***))

ЭЧПР – эпизоды частого предсердного ритма

ЭхоКГ – эхокардиография

β-АБ – бета-адреноблокаторы

NYHA – Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация

** – препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

*** – медицинское изделие, имплантируемое при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

# – лекарственный препарат для медицинского применения, используемого в несоответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата

Термины и определения

Антитромбоцитарные препараты – в соотвествии с АТХ антиагреганты, кроме гепарина B01AC

Доказательная медицина – надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента.

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Ингибиторы P2Y₁₂-рецепторов тромбоцитов – в соответствии с АТХ классификацией – клопидогрел** B01AC04, прасугрел B01AC22, тикагрелор** B01AC24

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования пациента различных приборов, аппаратов и инструментов.

Интервенционное лечение – методы инструментального лечения, нацеленные на обеспечение длительного удержания синусового ритма, либо контроля частоты сердечных сокращений, либо профилактику кардиоэмболических осложнений, выполняемые с помощью катетеров, проводимых в полость сердца через магистральные сосуды (эндоваскулярно).

Исход – любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства.

Кардиоверсия (восстановление синусового ритма) в результате наружной электрической кардиоверсии (дефибрилляции) – A16.10.018.001, внутривенного введения лекарственных препаратов, непрерывного внутривенного введения лекарственных препаратов – A11.12.003 или в результате назначение лекарственных препаратов при заболеваниях сердца и перикарда – A25.10.001)

Катетерная аблация – малоинвазивная хирургическая процедура, при которой достигается деструкция аритмогенных зон или патологических путей проведения с использованием радиочастотной (Радиочастотная абляция проводящих путей и аритмогенных зон сердца эндоваскулярным доступом), холодовой (Криоабляция проводящих путей и аритмогенных зон сердца эндоваскулярным доступом) или иной энергии.

Конфликт интересов – ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента.

Клиническое исследование – любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность. Термины «клиническое испытание» и «клиническое исследование» являются синонимами.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Лекарственные препараты – лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности.

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и/или медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Механический протез клапана сердца – протез аортального клапана механический двустворчатый***, протез митрального клапана механический двустворчатый***

Острый коронарный синдром – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию

Парентеральные антикоагулянты – в соотвествии с АТХ классификацией – группа гепарина B01AB

Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Пероральные антикоагулянты – в соответствии с АТХ классификацией – антагонисты витамина К – B01AA, прямые ингибиторы тромбина B01AE и прямые ингибиторы фактора Xa-B01AF)

Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций – коллектив специалистов, работающих совместно и согласованно в целях разработки/актуализации клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и/или физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Синдром – устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом.

Стент – стент, выделяющий лекарственное средство (стент для коронарных артерий выделяющий лекарственное средство, полностью рассасывающийся***, стент для коронарных артерий, выделяющий лекарственное средство с рассасывающимся полимерным покрытием***, стент для коронарных артерий выделяющий лекарственное средство, с нерассасывающимся полимерным покрытием***) и/или стент без лекарственного покрытия (синоним – для коронарных артерий металлический непокрытый***)

Структурная патология сердца – понятие, включающее ишемическую болезнь сердца (ИБС), все виды кардиомиопатий (дилатационную, гипертрофическую, рестриктивную, аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка), гемодинамически значимые клапанные и врожденные пороки сердца, а также наличие выраженной гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). Определение «ИБС» представлено в клинических рекомендациях «Стабильная ишемическая болезнь сердца», «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы», «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы».

Определение «выраженная гипертрофия ЛЖ» соответствует гипертрофии с толщиной стенки ЛЖ и/или межжелудочковой перегородки ≥14 мм по результатам визуализирующих методов (эхокардиографии, магнитнорезонансной томографии сердца). При этом ввиду отсутствия убедительных научных данных рабочая группа считает, что врач имеет право на самостоятельное решение относительно этого определения.

Тезис-рекомендация – положение, отражающее порядок и правильность выполнения того или иного медицинского вмешательства, имеющего доказанную эффективность и безопасность.

Тромболизис – внутривенное введение лекарственных препаратов для тромболитической терапии – A11.12.003.002

Уровень достоверности доказательств (УДД) – степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций (УУР) – степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.         

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Фибрилляция предсердий (ФП) – самая распространенная разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350-700 в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков.

Трепетание предсердий (ТП) – наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся возбуждением предсердий с частотой 250-350 в минуту («волны трепетания» с отсутствием изолинии на ЭКГ) вследствие процесса macro re-entry вокруг определенного анатомического или функционального препятствия (как правило, с участием трикуспидального клапана).

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ФП – сложноорганизованная аритмия, механизмы развития которой многообразны и дополняют друг друга. Пусковым механизмом нарушения ритма сердца могут служить кардиальные и экстракардиальные патологии, приводящие к аритмогенной трансформации миокарда предсердий, инициации аритмии и запуску каскада электрических и нейрогуморальных изменений, которые способствуют его поддержанию.

Развитие и сохранение ФП и ТП, как и любого устойчивого нарушения ритма сердца, невозможно без наличия триггера, запускающего аритмию, и субстрата, ее поддерживающего. В большинстве случаев развитие устойчивого пароксизма происходит на фоне структурного ремоделирования миокарда предсердий.

В большинстве случаев определить точную этиологию ФП не представляется возможным. Наряду с этим существует ряд ассоциированных клинических состояний, являющихся маркерами повышенного риска развития нарушения ритма сердца. К ним относятся:

• Приобретенные или врожденные структурные патологии миокарда, перикарда, клапанного аппарата и/или магистральных сосудов.

• Артериальная гипертензия (АГ); повышает риски развития не только ФП, но и ОНМК и тромбоэмболических осложнений.

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС); выявляется у 20% пациентов с ФП. Механизм патогенетического влияния обусловлен в том числе и ишемией кардиомиоцитов предсердий.

• Клинически выраженная сердечная недостаточность (СН) II-IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). ФП встречается у 30-40% пациентов с СН III-IV ФК.

• Нарушение функции щитовидной железы. В последних эпидемиологических исследованиях гипертиреоз или гипотиреоз у пациентов с ФП диагностировали достаточно редко, однако не только нарушения, но и субклиническая дисфункция щитовидной железы также может вносить вклад в развитие аритмии.

• Возраст. Согласно многочисленным клиническим исследованиям, риск развития ФП повышается у лиц старше 40 лет. Возраст также является одним из ключевых факторов при стратификации риска развития тромбоэмболических осложнений.

• Избыточная масса тела и ожирение; наблюдается у 25% пациентов с ФП. Согласно последним исследованиям, существует прямая корреляционная связь между толщиной и объемом эпикардиальной жировой ткани и риском развития ФП. Возможные патофизиологические механизмы включают воспалительное влияние ЭЖТ на миокард предсердий.

• Сахарный диабет (СД) отмечается у 20% пациентов с ФП и может способствовать поражению предсердий.

• Синдром обструктивного апноэ во время сна, особенно в сочетании с АГ, СД и структурным заболеванием сердца, может быть патогенетическим фактором ФП, поскольку апноэ вызывает увеличение давления в предсердиях, их размера или изменение состояния вегетативной нервной системы.

Учитывая такое многообразие факторов риска и ассоциированных клинических состояний, лечение пациентов с ФП требует мультидисциплинарного подхода и должно быть направлено в том числе на коррекцию факторов риска и сопутсвующей патологии. Современная концепция динамического наблюдения и лечения пациентов с ФП хорошо представлена в рамках концепции AF-CARE.

С (comorbidity and risk factor management) – управление коморбидными патологиями и факторами риска;

A (avoid stroke and thromboembolism) – профилактика инсульта и тромбоэмболических осложнений.

R (reduse symtoms by rate and rhythm control) – уменьшение симптомомв аритмии путем контроля ЧСС или ритма.

E (evaluation and dynamic reassessment) – динамическое наблдение.

Концепция AF-CARE подразумевает необходимость индивидуализированного подоходя и многофакторной характеристики аритмии у каждого пациента в конкретный момент времени. Такой подход позволяет проследить, как пациент, его аритмия и сопуствующие заболевания меняются со временем и предпринимать комплексные шаги, направленные на профилактику прогрессирования ФП и развития осложнений. Таким образом, современный подход при курации пациента с ФП должен включать коррекцию сопутствующей коморбидной патологии, медикаментозное и интервенционное лечение, направленное на контроль симптомов и профилактику тромбоэмболических событий, и регулярное динамическое наблюдение.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Предполагаемая распространенность ФП у взрослого населения составляет от 2% до 4%. Ввиду активного поиска недиагностированных форм аритмии и улучшения продолжительности жизни населения в целом ожидается увеличение распространенности ФП в 2,3 раза к 2060 г.. Согласно имеющимся данным ФП, чаще выявляется у мужчин, чем у женщин и у неевропеоидных когорт пациентов по сравнению с европеоидными.

Статистические данные, описывающие распространенность ФП в российской популяции обрывочны и весьма скудны ввиду отсутствия общего регистра базы данных. По данным эпидемиологического исследования ЭПОХА ХСН распространенность ФП в репрезентативной выборке Европейской части РФ составила 2,04%, или 2040 пациентов на 100000 населения. При этом распространенность ФП среди респондентов от 20 до 29 лет является низкой (0,1%), увеличивается с возрастом, достигая максимального значения в группе от 80 до 89 лет (9,6%). Коморбидность увеличивает риск присутствия ФП, особенно при наличии четырех и пяти коморбидных состояний.

Также по данным когортного исследования Stress, Aging and Health in Russia у лиц старше 55 лет распространенность ФП составляет 6,65%, при этом, встречаемость ФП увеличивается с 2.4% у мужчин и 2.1% у женщин в возрасте от 55 до 64 лет до 10% и 12,8% возрасте ≥75 лет, соответственно.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

I48.0 – Пароксизмальная фибрилляция предсердий

I48.1 – Персистирующая фибрилляция предсердий

I48.2 – Хроническая фибрилляция предсердий

I48.3 – Типичное трепетание предсердий. Тип I трепетания предсердий

I48.4 – Атипичное трепетание предсердий. Тип II трепетания предсердий

I48.9 – Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий неуточненное

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Согласно классической классификации аритмии, учитывающей течение и длительность нарушения ритма сердца, выделяют 5 типов ФП/ТП:

1. Впервые диагностированная – ФП/ТП, которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии, наличия или тяжести связанных с ней симптомов.

2. Пароксизмальная – самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП.

3. Персистирующая – ФП, которая длится более 7 дней, включая эпизоды, купированные кардиоверсией или медикаментозно спустя 7 суток и более.  

4. Длительно персистирующая – длительный эпизод ФП/ТП более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма.

5. Постоянная – форма ФП/ТП, когда совместно пациентом и врачом принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления СР. Соответственно, проведение интервенционных вмешательств, направленных на контроль ритма, по определению не требуется. Однако если решение пересматривается в пользу стратегии контроля ритма, то аритмию следует классифицировать повторно в зависимости от длительности ФП/ТП.

Комментарий: кроме того, в последнее время с усовершенствованием технологий интервенционных и хирургических методов лечения ФП/ТП, стали также выделять дополнительный вариант аритмии – раннюю персистирующую форму ФП, подразумевающую наличие нарушения ритма сердца длительностью от 7 дней до 3-х месяцев. Важность выделения данной формы нарушения ритма сердца базируется на ожидаемых результатах от планируемого лечения и имеющихся сведениях, подтверждающих потенциальных успех как антиаритмической терапии, так и интервенционных процедур.

Согласно классификации H.Wells (1979) выделяют два типа ТП:

Типичное трепетание (Тип I). Наблюдается у 90% пациентов. Характеризуется распространением волны macro re-entry против часовой стрелки (наиболее часто) или по часовой стрелке (существенно реже) вокруг трехстворчатого клапана. Характерной особенностью данного типа ТП является обязательное повторное прохождение волны возбуждения по так называемому кавотрикуспидальному истмусу (перешейку).

Атипичное трепетание (Тип II). К атипичному ТП относятся все остальные виды предсердного macro re-entry, не включающие в состав цепи повторного входа возбуждения область кавотрикуспидального истмуса.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Диагностическая картина ФП может варьировать от ощущения сердцебиения, одышки, тяжести в груди, расстройства сна, сонливости, слабости, психосоциальных расстройств до полного отсутствия какой-либо симптоматики.

Для правильного подбора тактики лечения и наиболее благоприятного результата следует четко структурированно характеризовать аритмию у каждого конкретного пациента. С этой целью целесообразно пользоваться схемой 4S-AF (Stroke risk, Symptom severity, Severity of AF burden, Substrate severity), описывающей 4 домена, связанных с ФП:

1. стратификация риска инсульта (согласно шкале CHА2DS2-VASc);

2. оценка тяжести симптомов;

3. оценка бремени заболевания (продолжительность, частота развития и спонтанность прекращения пароксизмов ФП);

4. оценка выраженности субстрата аритмии (возраст, риски сердечно-сосудистых заболеваний и сопутствующая патология, дилатация предсердий/дисфункция/фиброз).

• Рекомендуется проводить структурированную характеристику ФП, включающую оценку риска инсульта, симптомов, бремени ФП и оценку субстрата, у всех пациентов с ФП для того, чтобы упростить ведение пациентов, информировать о принятии решения в отношении лечения и способствовать оптимальному ведению пациентов на разных уровнях здравоохранения

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)

• У пациентов с ФП рекомендовано оценить симптомы, связанные с ФП (включая слабость, усталость, одышку при физической нагрузке, сердцебиение, боли в грудной клетке) с использованием модифицированной шкалы симптомов EHRA до и после начала лечения для оценки бремени ФП и эффективности лечения.

ЕОК IC (УУР С, УДД 4)

Комментарий: Модифицированная классификация EHRA представлена в таблице П1 приложения Г1.

• Рекомендуется оценить симптомы, связанные с ФП, до и после проведения кардиоверсии у больных с персистирующей ФП для принятия решения о выборе стратегии контроля ритма.

ЕОК IC (УУР С, УДД 4)

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы при ФП/ТП довольно неспецифичны и могут встречаться при других наджелудочковых аритмиях и других патологиях сердечно-сосудистой системы. Наиболее частые из них: ощущения сердцебиения, одышки, тяжести в груди, расстройства сна, сонливости, слабости, психосоциальных расстройств. У ряда пациентов отмечается полное отсутствие какой-либо симптоматики, и первым проявлением ФП могут быть ишемический инсульт (ИИ) или транзиторная ишемическая атака (ТИА).

• У пациентов с подозрением на ФП требуется сбор полного медицинского и семейного анамнеза для оценки семейной предрасположенности и наличия факторов риска развития ФП/ТП.

ЕОК IB (УУР В, УДД 2)

Комментарий: Лиц, проходящих скрининговое обследование, следует информировать о клиническом значении ФП и необходимости лечения при выявлении аритмии. При положительном скрининге рекомендуется представлять структурированную схему обследования для подтверждения диагноза ФП и назначения оптимальной терапии.

2.2 Физикальное обследование

• Всем больным ФП рекомендуется пальпаторное определение пульса в покое для выявления бессимптомного пароксизма ФП/ТП

РКО IC (УУР С, УДД 5)

• У всех пациентов с ФП рекомендуется выполнение тщательного объективного обследования, определения антропометрических данных для выявления избыточной массы тела/ожирения и выявление сопутствующей патологии.

РКО IC (УУР С, УДД 5)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Для верификации диагноза ФП/ТП использование лабораторных методов диагностики не требуется, однако детальное обследование пациента, в том числе с использованием лабораторных методов исследования, необходимо всем пациентам с документированной ФП/ТП при наличии показаний для назначения постоянной антикоагулянтной терапии (АКТ). Более детально вопрос будет рассмотрен в разделе 2.5.1 «Обследование пациентов с ФП перед назначением антикоагулянтной терапии».

Кроме этого, комплекс лабораторных исследований необходим для исключения сопутствующей экстракардиальной патологии у больных перед началом медикаментозной терапии и на различных этапах лечения.

• Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови развернутого с оценкой уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности сопутствующих заболеваний.

РКО IC (УУР С, УДД 5)

• Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого и непрямого билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности сопутствующих заболеваний.

 РКО IC (УУР С, УДД 5)

• Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови для оценки функции щитовидной железы в рамках первичного обследования, в процессе динамического наблюдения у пациентов, находящихся на терапии Амиодароном** с целью уточнения состояния функции щитовидной железы.

РКО I C (УУР С, УДД 5)

Комментарий: исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови также рекомендуется пациентам с ФП/ТП при изменении характера течения аритмии: учащение пароксизмов, неэффективность ранее эффективной пульсурежающей терапии при персистирующей/постоянной форме и т.п.

• Пациентам с ФП/ТП и клинической картиной СН рекомендовано рассмотреть возможность исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар с целью стратификации риска летальности.

РКО IC (УУР С, УДД 5)

• Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), определение международного нормализованного отношения (МНО)) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее в процессе динамического наблюдения для диагностики нарушений гемостаза и прогноза риска кровотечений.

РКО IC (УУР С, УДД 5)

• Всем пациентам с ФП/ТП, которым планируется интервенционное или хирургическое лечение и больным с анемией тяжелой или средней степени тяжести, а также при  подозрении на кровотечение рекомендовано определение основных групп крови по системе AB0, антигена D системы Резус (резус-фактор), фенотипа по антигенам C, c, E, e, C^w, K, k и определение антиэритроцитарных антител при поступлении в стационар для  подбора совместимой донорской крови в случае принятия решения о переливании эритроцитарной массы или свежезамороженной плазмы.

РКО IC (УУР С, УДД 5)

• Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией,  гепатитом, сифилисом.

РКО IC (УУР С, УДД 5)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

• С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендована регистрация электрокардиограммы.

ЕОК IВ (УУР C, УДД 5)

• Пациентам старше 65 лет рекомендуется проводить регистрацию ЭКГ с целью скрининга ФП при прохождении диспансерного обследования в рамках сопутствующей кардиальной патологии с частотой 1 раз в 12 месяцев

ЕОК IB (УУР В, УДД 3)

• Выполнение ЭКГ-скрининга с частотой не реже 1 раза в 12 месяцев рекомендовано у лиц в возрасте ≥75 лет или лиц с высоким риском развития инсульта для выявления ФП.

ЕОК IIa (УУР В, УДД 3)

• Пациентам, получающим антиаритмическую терапию, рекомендуется регистрация ЭКГ в 12 отведениях не реже 1 раза в 12 месяцев с целью оценки безопасности и эффективности лечения.

РКО IC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется регулярно оценивать информацию об эпизодах частого предсердного ритма (ЭЧПР) при проверке электрокардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов для стратификации риска развития ФП и подбора оптимальной терапии

ЕОК IB (УУР А, УДД 2)

Комментарий: Эпизод частого предсердного ритма (ЭЧПР) – событие, соответствующее запрограммированным или заданным критериям, зарегистрированное с помощью предсердного отведения внутрисердечных устройств, позволяющих осуществлять автоматический непрерывный мониторинг предсердного ритма и сохранять данные отслеживания. ЭЧПР, записанные такими устройствами, необходимо проверять визуально, поскольку некоторые из них могут быть артефактами. Для исключения подобных артефактов обычно считается, что продолжительность ЭЧПР должна составлять ≥5 минут. При обнаружении ЭЧПР или субклинического ФП – рекомендуется проверить электрограммы/записи ЭКГ на предмет артефактов или других причин необоснованного детектирования. Длительные эпизоды ЭЧПР/субклинической ФП (минимум 5-6 мин) ассоциированы с высоким риском развития клинической ФП, ИИ, большими сердечно-сосудистыми событиями и сердечно-сосудистой смертностью. У отдельных пациентов с длительными эпизодами ЭЧПР (≥24 ч) и высоким и очень высоким риском развития ИИ возможно рассмотреть назначение постоянной АКТ (имеющих в анамнезе ИИ и/или в возрасте ≥75 лет, CHA2DS2-VASc ≥3 баллов (≥2 баллов у лиц мужского пола), и дополнительные факторы риска, неучтенные в CHA2DS2-VASc, такие как ХБП, повышенный уровень биомаркеров, спонтанное контрастирование по данным трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) в дилатированном ЛП).

• Выполнение длительного мониторирования электрокардиографических данных (холтеровское мониторирование сердечного ритма) рекомендовано симптомным пациентам для оценки адекватности контроля частоты сердечных сокращений и уточнения взаимосвязи между приступами ФП и жалобами.

РКО IC (УУР С, УДД 5)

• Всем пациентам с ФП рекомендовано проведение ЭхоКГ для оценки сердечной структуры и функции.

РКО IC (УУР С, УДД 5)

• Пациентам с ТИА или ИИ рекомендуется скрининг с помощью регистрации ЭКГ в покое с последующим мониторированием электрокардиографических данных (холтеровское мониторирование сердечного ритма) в течение как минимум 72 часов для выявления ФП.

ЕОК IВ (УУР С, УДД 4)

• У пациентов с криптогенным инсультом рекомендовано рассматривать возможность дополнительного мониторирования электрокардиографических данных с использованием неинвазивных мониторов или кардиомониторов имплантируемых*** (петлевых регистраторов) для выявления бессимптомной ФП.

РКО IIa (УУР В, УДД 2)

• Выполнение компьютерной томографии левого предсердия и легочных вен (КТ ЛП) с контрастированием рекомендуется рассмотреть у отдельных пациентов с ФП для оценки анатомии ЛП (например, перед имплантацией окклюдера ЛП кардиологического*** или катетерной аблацией левого предсердия), а также для исключения тромбоза полостей сердца в качестве альтернативы чреспищеводной ЭхоКГ при невозможности выполнения процедуры перед катетерной аблацией или кардиоверсией.

РКО IIa (УУР A, УДД 1) 

2.5 Иные диагностические исследования

Перед назначением любого антитромботического средства необходимо провести обследование пациента, направленное на исключение анемии, определение функции печени и почек, а также выявление потенциальных источников кровотечений. Особое внимание стоит обращать на наличие эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта, заболеваний печени, мочекаменной болезни и воспалительных заболеваний мочеполовой системы, хронического геморроя, злокачественных новообразований, миомы матки, аневризмы аорты и ее ветвей, включая интракраниальные артерии. Всем пациентам с эритроцитурией показано проведение ультразвукового исследования почек и мочевыводящих путей для исключения мочекаменной болезни, опухолей, воспалительных заболеваний и т.п. Женщинам с анамнезом аномальных маточных геморрагий показан прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога -с целью исключения дисфункциональных кровотечений и опухолей как причины кровотечений. Пациентам с рефрактерной АГ или СД показан прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога. В сложных случаях решение о назначении антитромботических средств должно приниматься консилиумом экспертов заинтересованных специальностей.

• Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови развернутого для исключения анемии и тромбоцитопении

РКО IC (УУР В, УДД 2)

Комментарий: Использование пероральных антикоагулянтов у пациентов с тромбоцитопенией и анемией представлено в Приложение А3 Таблице П6.

• Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина, общего белка в крови для исключения патологии печени.

РКО IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Тяжелые заболевания печени/цирроз печени повышают риск кровотечений за счет развития коагулопатии. При наличии цирроза печени необходимо оценить его тяжесть с использованием шкалы Чайлд-Пью, которая включает как клинические факторы (наличие энцефалопатии и асцита), так и лабораторные параметры (общий билирубин, альбумин, МНО). Шкала Чайлд-Пью изложена в Приложении Г1 Таблице П2. Важно помнить, что все прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) противопоказаны пациентам с циррозом печени класса С по классификации Чайлд-Пью. Назначение ривароксабана** противопоказано пациентам, имеющим цирроз печени класса В по классификации Чайлд-Пью. Апиксабан**, дабигатрана этексилат** и эдоксабан могут с осторожностью применяться у пациентов с циррозом печени класса В. Применение антагонистов витамина К (АВК) у пациентов с тяжелым заболеванием печени и связанной с этим коагулопатией является сложной задачей из-за исходного повышения МНО и трудностями его последующей оценки, в связи с чем назначение АВК больным с тяжелым заболеванием печени противопоказано.

• Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано исследование уровня креатинина крови с расчетом клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта для выбора оптимального перорального антикоагулянта и определения дозы ПОАК.

ЕОК IА (УУР В, УДД 2)

Комментарии: в общеклинической практике для расчета скорости клубочковой фильтрации используется формула CKD-EPI. Однако в рандомизированных исследованиях с прямыми оральными антикоагулянтами (ПОАК) почечная функция оценивалась с использованием формулы Кокрофта-Голта, на основании полученных значений производилась коррекция дозы препаратов, определялись противопоказания к назначению ПОАК.

• Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение исходного значения МНО для исключения нарушения синтеза факторов свертывания в печени.

РКО IC (УУР В, УДД 2)

• Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано исследование общего (клинического) анализа мочи (для исключения эритроцитурии и альбуминурии).

РКО IC (УУР С, УДД 5)

• Всем пациентам с анамнезом желудочно-кишечного кровотечения, эрозивно-язвенного поражения пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, а также с явлениями диспепсии рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения обострения язвенной болезни, наличия острых эрозий или иной патологии, связанной с повышенным риском кровотечений.

РКО IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Пациентам, у которых диагностирована железодефицитная анемия, но отсутствуют явные источники кровотечения, следует рассмотреть необходимость проведения колоноскопии для исключения заболеваний кишечника – потенциальных источников кровотечений.

• Пациентам, перенесшим инсульт в предыдущие 8 недель, а также при выраженном остаточном неврологическом дефиците и отсутствии данных нейровизуализации для исключения геморрагического характера инсульта и сосудистых мальформаций рекомендовано провести компьютерную томографию (КТ) головного мозга и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга и магнитно-резонансную ангиографию интракарниальных сосудов.

РКО IC (УУР С, УДД 4)

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Рекомендации по профилактике инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий

Важнейшей проблемой для пациентов с ФП является высокий риск ИИ и системных тромбоэмболий, которые чаще всего имеют кардиоэмболическое происхождение, что связано с тромбообразованием в ушке, реже – полости ЛП. В структуре всех тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП более 90% приходится на ИИ. Среди ИИ кардиоэмболический имеет наиболее неблагоприятный прогноз, что обусловлено высокой смертностью и развитием стойкой инвалидизации.

3.1.1.1 Основные положения по профилактике инсульта и системных тромбоэмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий

• Всем пациентам с ФП рекомендовано оценивать риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО) (ИИ, ТИА и системных тромбоэмболий), используя шкалу CHA₂DS₂-VASc.

ЕОК IA (УУР С, УДД 4)

Комментарии: Шкала CHA₂DS₂-VASc представлена в таблице П3 приложения Г1.

Европейские эксперты с 2024г. предлагают для стратификации риска ТЭО использовать шкалу CHA₂DS₂-VA (аналог CHA₂DS₂-VASc, из которой исключен женский пол как фактор риска). С точки зрения экспертов, женский пол является не независимым фактором риска, а возраст-зависимым модификатором риска. Действительно, к настоящему времени в европейских странах отмечается существенное снижение частоты инсульта у пациентов с ФП, и гендерные различия не достигают статистической значимости, а женщины и мужчины теперь с равной частотой получают АКГ. Регистр FinACAF, выполненный на европейской популяции, показал, что по состоянию на 2007 г. шкала CHA2DS2-VASc выигрывала у шкалы CHA2DS2-VA в отношении предсказания риска инсульта, а по состоянию на 2018 г. – уже нет. Российские эксперты не располагают данными о столь же драматичном снижении инсультов в РФ, как в Европе. По данным российского регистра ЭПОХА ХСН (2022 г.) пациенты в РФ моложе и тяжелее, распространенность ФП у женщин в 1,5 раза больше, чем у мужчин, антикоагулянтную терапию получают только 24% пациентов. Кроме того, эксперты ЕОК рекомендуют использовать шкалу, валидированную в соответствующей популяции (CHA₂DS₂-VA – как один из вариантов, а не единственная опция). В РФ шкала CHA₂DS₂-VA не валидирована.

Назначение АКТ на основании шкалы CHA₂DS₂-VA не оценивалось ни в одном рандомизированном исследовании, рекомендации по ее применению ЕОК в 2024 году основывается исключительно на мнении экспертов.

Наконец, в рекомендациях, утверждённых МЗ РФ в ноябре 2024 (ОКС без подъёма ST; ИМ с подъёмом сегмента ST, Cтабильная ИБС) рекомендуется использовать шкалу CHA₂DS₂-VASc. С целью избегания противоречий, в том числе при оценке работы врачей страховыми компаниями, а также при оценке контроля качества лечения, российские эксперты приняли решение о продолжении использования шкалы CHA₂DS₂-VASc, по крайней мере, до следующего пересмотра рекомендаций.

• Всем пациентам с ФП/ТП перед назначением антитромботической терапии рекомендовано оценивать риск кровотечений. Рекомендовано проводить активный поиск модифицируемых и немодифицируемых факторов риска кровотечения с целью выявления больных с высоким риском кровотечений.

ЕОК IIaB (УУР В, УДД 3)

Комментарии: Целью выявления пациентов с высоким риском кровотечений является, прежде всего, не отказ от приема пероральных антикоагулянтов, а определение индивидуального регламента ведения, включающего в себя мероприятия по коррекции модифицируемых факторов риска и контроль безопасности терапии.

Для оценки риска кровотечений предложено использовать несколько шкал, наибольшее распространение имеет шкала HAS-BLED (представлена в таблице П4 приложения Г1). Сумма баллов по шкале HAS-BLED ≥3 указывает на высокий риск кровотечений. Тем не менее, расчетный высокий риск кровотечений не должен являться единственным ограничением к назначению пероральных антикоагулянтов. В первую очередь, необходимо провести обследование пациента, направленное на выявление потенциальных источников кровотечений, и скорректировать модифицируемые факторы риска, а при наличии немодифицируемых факторов выбрать препарат, наиболее подходящий пациенту в соответствии с клиническими характеристиками (сопутствующие заболевания, риск инсульта, предпочтительный режим дозирования).

Таблица, перечисляющая модифицируемые и немодифицируемые факторы риска кровотечений, представлена в таблице П1 приложения А3.

• Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc ≥3.

ЕОК IA (УУР В, УДД 2)

• Назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендовано мужчинам с CHA₂DS₂-VASc=1 и женщинам с CHA₂DS₂-VASc=2, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения пациента.

ЕОК IIaB (УУР B, УДД 2)

Комментарии: Решение о назначении пероральных антикоагулянтов у данной категории больных должно приниматься на основе индивидуального соотношения риск/польза. Следует иметь в виду, что основное преимущество пероральных антикоагулянтов по данным рандомизированных клинических исследований продемонстрировано, в первую очередь, у пациентов с высоким риском ТЭО (CHA₂DS₂-VASc ≥2 у мужчин и CHA₂DS₂-VASc ≥3 у женщин). Истинная частота инсульта и системных эмболий у пациентов мужского пола, имеющих 1 балл по шкале CHA₂DS₂-VASc, значительно варьирует и составляет от 0,5 до 2,8% в год, что, наряду с оценкой индивидуального риска кровотечений, необходимо учитывать, принимая решение о назначении антикоагулянтной терапии у данной категории пациентов. В таблице П1 приложения Б представлен алгоритм, призванный упростить принятие решения о назначении пероральных антикоагулянтов данной категории пациентов. 

• Назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендовано всем пациентам с гипертрофической кардиомиопатией независимо от числа баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc.

ЕОК IB (УУР А, УДД 3)

• Назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендовано всем пациентам с амилоидозом независимо от числа баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc

ЕОК IB (УУР C, УДД 4)

• В случае назначения АВК рекомендовано достижение максимального времени пребывания значений МНО в пределах терапевтического диапазона (2,0-3,0), которое следует регулярно оценивать.

ЕОК IA (УУР В, УДД 3)

Комментарии: во время подбора индивидуальной дозы варфарина** необходимо контролировать значение МНО каждые 3 дня до получения двух последовательных близких значений МНО в пределах целевого диапазона. Это позволяет говорить о достижении терапевтического диапазона антикоагуляции. В дальнейшем контроль МНО необходимо осуществлять 1 раз в 4-6 недель. В случае развития чрезмерной гипокоагуляции, изменения дозы варфарина** или назначения сопутствующей терапии, способной повлиять на уровень МНО, его значение необходимо определить через 4-5 дней для подтверждения пребывания МНО в терапевтическом диапазоне.

Алгоритм подбора терапевтической дозы варфарина** приведен в таблице П2 приложения Б.

Необходимо стремиться к поддержанию МНО в целевом диапазоне 2,0-3,0 у всех (в том числе у пожилых) пациентов. Оптимальным считается время пребывания значений МНО в терапевтическом диапазоне ≥70%. Принятые ранее значения МНО 1,6-2,2 для пожилых пациентов в настоящее время считаются неоправданно низкими в связи с двукратным увеличением риска инсульта при значениях МНО <2,0.

К более низким значениям МНО в пределах целевого диапазона (2,0-2,5) следует стремиться при приеме варфарина** в комбинации с антитромботическими препаратами (антиагреганты, кроме гепарина B01AC) (ацетилсалициловая кислота*** и/или клопидогрел**) или при возобновлении терапии после кровотечения.

Комментарии: Алгоритмы смены пероральных антикоагулянтов представлены в таблице П3 приложения Б.

• Пациентам с ФП (за исключением пациентов с механическими протезами клапанов сердца или митральным стенозом умеренной/тяжелой степени), не получавшим ранее антикоагулянтную терапию, в качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение апиксабана**, или дабигатрана этексилата**, или ривароксабана** или эдоксабана (при отсутствии противопоказаний к их назначению).

ЕОК IA (УУР А, УДД 1)

• Пациентам с ФП рекомендовано назначать полную дозу апиксабана** (5 мг 2 раза в сутки), дабигатрана этексилата** (150 мг 2 раза в сутки), ривароксабана** (20 мг 1 раз в сутки), эдоксабана (60 мг 1 раз в сутки) как обеспечивающую максимальную защиту от инсульта (за исключением специальных показаний).

РКО IA (УУР В, УДД 1)

Комментарии: при назначении ПОАК необходимо стремиться к назначению полной дозы препаратов, ограничивая использование сниженной дозы специальными показаниями:

1) апиксабан**: 2,5 мг 2 раза в сутки у пациентов с ХБП и величиной клиренса креатинина 15-29 мл/мин, или при наличии у пациента 2-х или более из следующих критериев: возраста ≥80 лет, массы тела ≤60 кг или концентрации креатинина в крови ≥133 мкмоль/л;

2) дабигатрана этексилат**: 110 мг 2 раза в сутки у пациентов старше 80 лет, а также в случае сопутствующего приема верапамила**; на усмотрение врача исходя из индивидуального соотношения риска тромботических и геморрагических осложнений доза может быть снижена в случае повышенного риска геморрагических осложнений (особенно желудочно-кишечных кровотечений), у пациентов с клиренсом креатинина 30-50 мл/мин, а также у пациентов в возрасте 75-80 лет.

3) ривароксабан**: 15 мг 1 раз в сутки при значении клиренса креатинина 15-49 мл/мин;

4) эдоксабан: 30 мг 1 раз в сутки при наличии одного из следующих критериев: клиренс креатинина 15-49 мл/мин, масса тела ≤60 кг, сопутствующий прием препаратов-сильных ингибиторов гликопротеина Р (циклоспорина**, эритромицина, кетоконазола).

Комментарий: Принятие решения о необходимости антикоагулянтной терапии и выборе конкретного препарата у больных с ХБП V стадии (с клиренсом креатинина <15 мл/мин или находящихся на программном диализе) должно осуществляться в индивидуальном порядке мультидисциплинарной командой специалистов, основываясь на соотношении риска тромбозов и кровотечений. Пациенты данной категории характеризуются очень высоким риском как тромботических, так и геморрагических осложнений. Целесообразность антикоагулянтной терапии у пациентов с ХБП V стадии не доказана в РКИ, результаты наблюдательных исследований противоречивы. Данные об оптимальных пероральных антикоагулянтах и их дозах основываются на сложившейся клинической практике и фармакокинетических исследованиях, сравнительные РКИ не завершены или не имеют достаточной мощности.

В РФ единственным пероральным антикоагулянтом, одобренным для пациентов с ХБП V стадии (КлКр <15 мл/мин, или находящихся на программном диализе), является варфарин**. В последнее время появились результаты небольших исследований, свидетельствующие о том, что апиксабан** и ривароксабан**, по крайней мере, не уступают варфарину** с точки зрения соотношения эффективности и безопасности у пациентов с ХБП 5 стадии.

• Если на фоне терапии варфарином** значения МНО часто находятся за пределами целевого диапазона (время в терапевтическом диапазоне ≤70%), рекомендовано назначение апиксабана**, дабигатрана этексилата**, ривароксабана** или эдоксабана (если нет противопоказаний).

ЕОК IIaA (УУР А, УДД 1)

Комментарии: Алгоритмы смены пероральных антикоагулянтов представлены в таблице П3 приложения Б.

• Не рекомендовано назначение АКТ или антитромбоцитарных препаратов мужчинам и женщинам с ФП при отсутствии факторов риска ТЭО.

ЕОК IIIB (УУР С, УДД 4)

• Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота**, клопидогрел**) не рекомендованы для профилактики инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП.

ЕОК IIIA (УУР В, УДД 1)