- ID:
- 295_4
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- G43, G43.0, G43.1, G43.2, G43.3, G43.8, G43.9, G44.0, G44.1, G44.4
- Возрастная категория:
- Взрослые
- Год утверждения:
- 2024
- Пересмотр не позднее:
- 2026
- Дата размещения КР:
- 25.10.2024
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Всероссийское общество неврологов, Межрегиональная общественная организация "Российское общество по изучению головной боли", Общероссийская общественная организация "Союз реабилитологов России"
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
БОС – биологическая обратная связь
ВАШ – визуальная аналоговая шкала
ВОП – врач общей практики
В/В – внутривенно
ГБ – головная боль
ГБН – головная боль напряжения
ДПМ – дисфункция перикраниальных мышц
ДЭП – дисциркуляторная энцефалопатия
ЖНВЛП – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
КГРП – кальцитонин-ген-родственный пептид
КН – коморбидные нарушения
ЛИГБ – лекарственно-индуцированная (абузусная) головная боль
М – мигрень
МА – мигрень с аурой
МбА – мигрень без ауры
мАТ – моноклональное антитело
МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра
МКГБ-3 – Международная классификация головных болей 3-го пересмотра
МРТ – магнитно-резонансная томография
МС – мигренозный статус
МТС – мышечно-тонический синдром
МФС – миофасциальный синдром
НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
НС – нейростимуляция
ПС – периферическая сенситизация
РКД – распространяющаяся корковая депрессия
ТВС –тригемино-васкулярная система
ТМО – твердая мозговая оболочка
ТЦА – трициклические антидепрессанты
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
ХГБН – хроническая головная боль напряжения
ХМ – хроническая мигрень
ЦНС – центральная нервная система
ЦС – центральная сенситизация
ЭГБН – эпизодическая головная боль напряжения
CGRP – (англ. Calcitonin Gene-Related Peptide – кальцитонин-ген-родственный пептид (КГРП)
PREEMPT – Phase III REsearch Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy (англ. исследование III фазы по оценке профилактической терапии мигрени).
Термины и определения
Виновные препараты (препараты, которыми злоупотребляют) – препараты, которые при избыточном приеме могут приводить к развитию ЛИГБ (все классы анальгетиков).
Вторичные ГБ – головные боли, являющиеся симптомом другого заболевания (симптоматические), возникающие denovo в тесной временной связи с другим (причинным) заболеванием, которое, согласно научным данным, может быть причиной ГБ.
Головная боль напряжения (ГБН) – одна из наиболее распространенных форм первичной ГБ, проявляющаяся болевыми эпизодами продолжительностью от 30 минут до нескольких суток.
Дисфункция перикраниальных мышц (ДПМ) – болезненное напряжение мышц головы, лица и шеи.
Ингибиторные антиноцицептивные механизмы – система нисходящего противоболевого или антиноцицептивного контроля.
Кальцитонин-ген-родственный пептид (КГРП или CGRP) – основной медиатор, реализующий передачу болевых импульсов и непосредственно участвующий в патогенезе мигрени.
Коморбидные нарушения (КН) – одно или несколько патологических состояний, наблюдающихся у одного больного, этиопатогенетически связанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого их них.
Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) – клиническая разновидность вторичной хронической ГБ, развивающаяся у пациентов с первичными цефалгиями при избыточном применении препаратов для купирования ГБ.
Лекарственный абузус – избыточное применение любых препаратов, обладающих обезболивающим действием, для купирования ГБ.
Моноклональные антитела (мАТ) к КГРП или его рецептору – первый класс препаратов, специально разработанных для таргетной (патогенетически обоснованной) профилактической терапии мигрени.
Первичные ГБ – идиопатические (доброкачественные) цефалгии, которые не связаны с органической патологией головного мозга, церебральных сосудов, любых структур головы и шеи и системными заболеваниями.
Периферическая сенситизация (ПС) – повышенный ответ возбужденных ноцицептивных нейронов периферической нервной системы на обычную и/или подпороговую стимуляцию.
Таргетная (целевая) профилактическая терапия мигрени – терапия моноклональными антителами (мАТ) к основному медиатору мигрени КГРП или его рецептору, воздействующая на основной патогенетический механизм мигрени.
Триггеры приступа мигрени – эндогенные и экзогенные факторы, способные спровоцировать приступ мигрени.
Факторы хронизации – генетические, метаболические, средовые, поведенческие и/или психические факторы, способствующие учащению имеющейся ГБ.
Хронизация мигрени – постепенное увеличение числа дней с головной болью в месяц.
Хроническая мигрень (ХМ) – ГБ, которая возникает >15 и более дней в месяц в течение >3 месяцев, при этом приступы ГБ имеют признаки М и наблюдаются не менее 8 дней в месяц.
Центральная сенситизация (ЦС) – усиление нервных импульсов в ЦНС, что приводит к гиперчувствительности организма к боли. ЦС отражает повышенную активность систем восприятия боли, сниженную активность нисходящих ингибирующих боль путей и в результате нарушение эндогенного контроля боли.
Цефалгия – головная боль (синоним).
Цефалголог – невролог, специализирующийся на диагностике и лечении ГБ.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Мигрень – первичная форма головной боли (ГБ), проявляющаяся приступами пульсирующей односторонней ГБ, продолжительностью 4 - 72 часа, которая сопровождается повышенной чувствительностью к свету, звуку, тошнотой и/или рвотой.
М обычно возникает в молодом возрасте, до 20 лет. В детском возрасте заболевание чаще встречается у мальчиков; взрослые женщины болеют в 2,5 - 3 раза чаще, чем мужчины. В возрасте 35 - 45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигает максимума, а после 55 - 60 лет течение болезни облегчается или приступы ГБ полностью прекращаются. В то же время у некоторых пациентов после 50 лет могут сохраняться типичные приступы мигрени и/или только мигренозная аура (мигренозное сопровождение пожилого возраста).
1.2 Этиология и патогенез
Мигрень является хроническим нейроваскулярным заболеванием с наследственной предрасположенностью. Основное звено патогенеза – периодическое развитие периваскулярного нейрогенного воспаления мозговых сосудов, в первую очередь, сосудов твердой мозговой оболочки (ТМО). Показано, что для пациентов с М характерна повышенная возбудимость нейронов коры головного мозга и тригемино-васкулярной системы. При воздействии эндогенных и экзогенных мигренозных триггеров возбудимость тригеминальной системы, гипоталамуса, корковых и некоторых других структур головного мозга усиливается, возникает активация тригеминального ганглия, сенсорного спинномозгового ядра тройничного нерва и волокон тройничного нерва, иннервирующих сосуды ТМО – тригемино-васкулярных волокон. Активация тригемино-васкулярной системы (ТВС) сопровождается выбросом из тригемино-васкулярных окончаний болевых провоспалительных пептидов-вазодилататоров (в первую очередь, кальцитонин-ген-родственного пептида (КГРП или CGRP)), а также нейрокинина А и субстанции Р. Возникающие затем вазодилатация и нейрогенное воспаление приводят к активации болевых рецепторов в стенке сосудов ТМО. Болевые импульсы поступают в сенсорную кору головного мозга, и таким образом формируется ощущение пульсирующей ГБ. Сохраняющаяся гипервозбудимость ТВС, центральных ноцицептивных структур и истощение противоболевой системы постепенно приводят к формированию перманентной гиперчувствительности (сенситизации) болевых структур, что способствует учащению приступов ГБ и, в конечном счёте, к хронизации М.
Механизм мигренозной ауры связывают с возникновением и распространением в направлении от зрительной коры к соматосенсорной и лобно-височной областям головного мозга волны деполяризации (возбуждения) нейронов – распространяющаяся корковая депрессия (РКД). Скорость и топография РКД определяют темп, характер и последовательность симптомов мигренозной ауры.
1.3 Эпидемиология
Распространённость М в популяции стран Европы и США в среднем составляет 14% (17% среди женщин и 8% среди мужчин). По данным популяционного исследования, проведенного в 2009-2011 гг. с помощью подворного опроса в 35 городах и 9 сельских районах России, распространенность М за один год составила 20,8%, что несколько превышает показатели большинства стран мира. По данным другого российского исследования, распространённость М в течение года составила 15,9% (М без ауры 13,5%, М с аурой 2,4%).
1.4 Течение заболевания
G43 – Мигрень
G43.0 – Мигрень без ауры [простая мигрень]
G43.1 – Мигрень с аурой [классическая мигрень]
G43.2 – Мигренозный статус
G43.3 – Осложненная (в том числе, хроническая) мигрень
G43.8 – Другая мигрень (офтальмоплегическая, ретинальная)
G43.9 – Мигрень неуточненная
G44.0 – Cиндром «гистаминовой» головной боли
G44.1 – Сосудистая головная боль, не классифицированная в других рубриках
G44.4 – Головная боль, вызванная применением лекарственных средств, не классифицированная в других рубриках
Комментарии: М может сочетаться с ГБН (G43.0/1, G44.2). Частая эпизодическая и особенно хроническая мигрень (ХМ) могут сочетаться с лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ, G44.4).
1.5 Провоцирующие факторы
В соответствии с последней версией Международной классификацией расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (МКГБ-3, 2018), М относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям (часть I, МКГБ-3), которые не связаны с органическим поражением головного мозга, мозговых сосудов, других структур, расположенных в области головы и шеи и системными заболеваниями (таб. 1).
Таблица 1. Оглавление Международной классификации головной боли-3 (2018)
Часть I. Первичные головные боли |
|---|
1 Мигрень |
2 Головная боль напряжения (ГБН) |
3 Кластерная головная боль и другие тригеминальные вегетативные цефалгии |
4 Другие первичные ГБ |
Часть II. Вторичные головные боли |
5 ГБ, связанные с травмой или повреждением головы и/или шеи |
6 ГБ, связанные с поражением сосудов головного мозга и шеи. |
7 ГБ, связанные с не сосудистыми внутричерепными поражениями |
8 ГБ, связанные с различными веществами или их отменой (в т.ч. ЛИГБ) |
9 ГБ, связанные с инфекциями |
10 ГБ, связанные с нарушениями гомеостаза |
11 Головные и лицевые боли, связанные с патологией структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица |
12 ГБ, связанные с психическими расстройствами |
Часть III. Болевые расстройства краниальных нервов и другие лицевые боли |
13 Болевые краниальные невропатии и другие лицевые боли |
14 Другие ГБ |
В соответствии с МКГБ-3 выделяют две основные формы М: мигрень без ауры (МбА), наиболее частая – до 80% случаев и мигрень с аурой (МА) – до 20% случаев. Основным клиническим проявлением МбА является приступ ГБ; при МА болевой фазе приступа предшествует стадия ауры. Реже встречаются другие формы МА: мигрень со стволовой аурой (ранее «базилярная М»), ретинальная и гемиплегическая М.
Отдельно в МКГБ-3 выделяют хроническую мигрень (ХМ), осложнения мигрени и эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с М (чаще встречаются в детском возрасте). При невыполнении одного из диагностических критериев может быть выставлен диагноз «Возможная М» (таб. 2).
Таблица 2. Классификация мигрени (согласно МКГБ-3, 2018)
1 Мигрень |
|---|
1.1. Мигрень без ауры |
1.2. Мигрень с аурой |
1.2.1. Мигрень с типичной аурой |
1.2.1.1. Типичная аура с ГБ |
1.2.1.2. Типичная аура без ГБ |
1.2.2. Мигрень со стволовой аурой |
1.2.3. Гемиплегическая мигрень |
1.2.3.1. Семейная гемиплегическая мигрень |
1.2.3.1.1 Семейная гемиплегическая мигрень 1 типа |
1.2.3.1.2 Семейная гемиплегическая мигрень 2 типа |
1.2.3.1.3 Семейная гемиплегическая мигрень 3 типа |
1.2.3.1.4 Семейная гемиплегическая мигрень (с мутациями в других локусах) |
1.2.3.2. Спорадическая гемиплегическая мигрень |
1.2.4. Ретинальная мигрень |
1.3. Хроническая мигрень |
1.4. Осложнения мигрени |
1.4.1. Мигренозный статус |
1.4.2. Персистирующая аура без инфаркта |
1.4.3. Мигренозный инфаркт |
1.4.4. Мигренозная аура – триггер эпилептического припадка |
1.5. Возможная мигрень |
1.5.1. Возможная мигрень без ауры |
1.5.2. Возможная мигрень с аурой |
1.6. Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью |
1.6.1. Повторяющиеся желудочно-кишечные нарушения |
1.6.1.1. Синдром циклических рвот |
1.6.1.2. Абдоминальная мигрень |
1.6.2. Доброкачественное пароксизмальное головокружение |
1.6.3. Доброкачественный пароксизмальный тортиколлис |
Комментарии: эпизодические синдромы чаще встречаются в детском возрасте и могут предшествовать появлению типичных приступов мигрени без ауры или с аурой.
В «Приложении» к МКГБ-3 выделяют также истинную менструальную мигрень, при которой приступы М возникают только в перименструальный период (за 2 - 3 дня до и в первые 3 дня менструации), и мигрень, связанную с менструацией, при которой приступы ГБ могут возникать и в другие дни месяца (то есть провокаторами приступа М является не только менструация, но и другие триггеры).
1.6 Кодирование по МКБ-10
Мигрень без ауры (МбА) проявляется повторяющимися, в целом однотипными приступами интенсивной, чаще односторонней пульсирующей ГБ преимущественно в области виска, глаза и темени, но нередко может начинаться в области затылка. ГБ часто сопровождается тошнотой, рвотой, повышенной чувствительностью к свету, звукам и усиливается при физической нагрузке. Продолжительность приступа – от 4 часов до 3 суток; частота дней с ГБ при эпизодической М колеблется от 1 дня в год до 14 дней в месяц (в среднем 2 - 4 дня с ГБ в месяц), при ХМ – от 15 и более дней с ГБ в месяц.
При мигрени с аурой (МА) фазе ГБ предшествуют преходящие неврологические нарушения. Чаще встречается М с типичной аурой, когда отмечаются полностью обратимые зрительные, чувствительные и/или речевые симптомы, но при этом нет двигательных и стволовых нарушений. В редких случаях после ауры ГБ не развивается – типичная аура без ГБ. При М со стволовой аурой наряду со зрительными, чувствительными и/или речевыми нарушениями возникают два или более полностью обратимых стволовых симптома: дизартрия, головокружение, шум в ушах, снижение слуха, диплопия, атаксия, изменение уровня сознания. Для гемиплегической М, которая встречается чрезвычайно редко и почти всегда имеет наследственный характер, характерны полностью обратимые как зрительные, чувствительные и/или речевые симптомы, так и двигательные нарушения (гемипарез или гемиплегия). Продолжительность немоторных симптомов – 5 - 60 минут, двигательных расстройств – до 72 часов. При семейной гемиплегической М, по крайней мере, один из родственников первой или второй линии родства имеет или имел в прошлом приступы ГБ, соответствующие критериям гемиплегической М; для спорадической гемиплегической М такая наследственная предрасположенность не характерна. При ретинальной М аура представляет собой полностью обратимые односторонние позитивные и/или негативные зрительные феномены (вспышки, скотомы), наличие которых подтверждается исследованием полей зрения офтальмологом во время приступов М, и/или пациент может нарисовать или описать имеющийся в этот момент монокулярный дефект поля зрения.
Приступ М может быть спровоцирован различными экзо- и эндогенными факторами. Наиболее частыми триггерами мигрени являются:
психологические факторы: стресс или расслаблением после стресса, тревожные или депрессивные нарушения, переутомление;
изменения погоды;
гормональные факторы: менструация (перименструальное «окно»), овуляция, приём заместительной гормональной эстроген-содержащей терапии или оральных контрацептивов;
диетические факторы: голод, употребление ряда пищевых продуктов (сыра, шоколада, орехов, копчёностей, куриной печени, авокадо, цитрусовых или кофеин-содержащих продуктов); приём алкоголя (особенно красного вина);
другие факторы: недостаток или избыток ночного сна, духота, физическая аэробная нагрузка, зрительные стимулы (яркий или мерцающий свет), шум, пребывание на высоте.
Хроническая мигрень (ХМ) – тяжелая форма с высокой частотой дней с ГБ (15 и более в месяц), большой продолжительностью и интенсивностью приступов, что приводит к развитию дезадаптации и снижению качества жизни пациентов. Для ХМ характерны следующие проявления: развитие коморбидных, в первую очередь, психических расстройств (депрессия, тревожные расстройства), нарушений сна, снижение эффективности препаратов для купирования атак и высокий риск их избыточного применения (лекарственный абузус). Основными модифицируемыми факторами хронизации М являются: эмоциональный стресс, депрессия, избыточный прием лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, и кофеина.
ХМ и частая эпизодическая М нередко сочетаются с лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ). При этом ГБ имеет смешанный характер: мигренозные ГБ сочетаются с ГБН-подобными цефалгиями в виде диффузной монотонной чаще утренней или ночной ГБ давящего или сжимающего характера, которая нарастает по интенсивности по мере ослабления действия принятого ранее лекарственного препарата с обезболивающим действием. Типичными проявлениями длительно существующей ЛИГБ являются ночной прием лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием», их прием на стадии слабой ГБ, чтобы предотвратить ее усиление (прием «впрок»), а также жалобы на трудности концентрации внимания, снижение памяти и работоспособности. ЛИГБ, как правило, облегчается после отмены препарата(ов) злоупотребления.
Осложнения мигрени включают несколько состояний.
Мигренозный статус – типичный изнуряющий приступ М, длящийся более 72 часов, на протяжении которого допускаются ремиссии до 12 часов, связанные со сном или действием препаратов.
Персистирующая аура без инфаркта – один или несколько симптомов ауры, возникающие у пациентов более одной недели, без радиографических признаков инфаркта мозга.
Мигренозный инфаркт (инсульт) – сочетание одного или более симптомов мигренозной ауры с ишемическим повреждением мозга, подтвержденным нейровизуализационными методами. Истинный мигренозный инфаркт развивается на фоне типичного приступа М с аурой, причем один или несколько симптомов ауры имеют продолжительность более 60 минут. Мозговые инфаркты, не совпадающие по времени с приступом М с аурой, не могут быть отнесены к мигренозным инфарктам.
Мигренозная аура – триггер эпилептического припадка – эпилептический приступ, возникающий во время приступа МА или в течение 1 часа после него.
Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью. Эти расстройства встречаются преимущественно в детском возрасте, значительно реже могут отмечаться и у взрослых.
Синдром циклической рвоты – эпизодически повторяющиеся приступы сильной тошноты и рвоты, обычно стереотипные для каждого пациента и с предсказуемым временем начала; приступы сопровождаются бледностью кожных покровов и вялостью; между приступами симптомы полностью исчезают.
Абдоминальная мигрень – идиопатическое расстройство, встречающееся преимущественно у детей, в виде повторяющихся приступов боли в животе (по средней линии) умеренной или выраженной интенсивности, длительностью 2 - 72 часа; типичны тошнота и/или рвота; во время этих эпизодов ГБ не возникает. Между приступами состояние пациентов не нарушено. У подавляющего большинства детей с абдоминальной М позднее развиваются типичные мигренозные ГБ.
Доброкачественное пароксизмальное головокружение – повторяющиеся кратковременные приступы головокружения у детей, которые как внезапно возникают, так и внезапно проходят.
Доброкачественный пароксизмальный тортиколлис/кривошея – повторяющиеся эпизоды наклона головы в одну сторону, возможно с небольшим поворотом головы, которые проходят спонтанно. Это состояние встречается у младенцев и маленьких детей и начинается на первом году жизни. У детей старшего возраста возможно присоединение атаксии.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Пациенты с М предъявляют типичные жалобы на повторяющиеся приступы односторонней пульсирующей ГБ в лобно-височной или теменной области, средней или выраженной интенсивности (более 7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ, Приложение Г2), продолжительностью 4 - 72 часа, которая ухудшается от обычной физической активности, сопровождается тошнотой и/или рвотой, а также повышенной чувствительностью к свету и звукам. Возможны жалобы на зрительные, чувствительные, речевые, реже двигательные нарушения, которые постепенно нарастают в течение 5 - 20 минут до начала или во время приступа ГБ, длятся обычно не более 60 минут (двигательные нарушения до 72 часов) и далее полностью исчезают; что характерно для мигренозной ауры. Приступы ГБ чаще всего провоцируются стрессом или расслаблением после стресса, недостатком или избытком ночного сна, изменением погоды, менструацией, голодом, духотой, ярким или мерцающим светом, шумом, физической нагрузкой, приемом алкоголя или кофеин-содержащих напитков. Частота приступов М и регулярность приема лекарств с целью купирования боли в приступе М может значительно варьировать, что также уточняется при сборе жалоб.
Анамнез пациентов с М имеет характерные черты. Типично возникновение первых приступов в молодом возрасте, до 20 лет и наличие аналогичных ГБ у родственников (наследственный анамнез). Пациенты рассказывают об особых периодах своей жизни, во время которых менялось течение М: урежение или полное прекращение приступов ГБ во время беременности или с наступлением менопаузы; ухудшение/прогрессирование/хронизация М под воздействием эмоционального стресса, депрессии и/или тревоги, избыточного приёма лекарственных препаратов с обезболивающим действием, применения гормональных пероральных контрацептивов и в период преклимакса у женщин. В анамнезе пациентов с М часто имеется указание на различные сопутствующие соматические и психические расстройства, среди которых наиболее распространены эмоционально-аффективные нарушения (депрессия, тревожные расстройства), расстройства сна (инсомния, бруксизм, синдром беспокойных ног, апноэ во сне), другие хронические болевые синдромы, в т.ч. боль в спине и болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, а также синдром раздраженного кишечника, аллергия, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания.
Рекомендуется у пациентов с любой формой М с помощью расспроса выявлять сопутствующие коморбидные нарушения (КН), в первую очередь, депрессию, тревожные расстройства, нарушение сна и другие болевые синдромы. Анализ наличия коморбидности проводится в рамках в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации врача-невролога (B01.023.002) на основании анамнеза и жалоб пациента (A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга, A01.02.001 Сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях мышц, A01.03.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии костной системы, A01.07.003.001 Пальпация при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевой области, A01.30.009 Сбор анамнеза и жалоб терапевтический, A01.29.001 Сбор жалоб и анамнеза (объективный и субъективный) в психиатрии)).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: КН способствуют более тяжелому течению и учащению приступов М (хронизации М), ухудшают состояние пациентов между приступами ГБ, приводят к более выраженной дезадаптации, худшему прогнозу. В связи с чем выявление и лечение коморбидных расстройств является важной задачей ведения пациентов с М.
2.2 Физикальное обследование
Клиническая диагностика М наряду с анализом жалоб и анамнеза включает неврологический осмотр пациента.
Рекомендуется исследование неврологического статуса с целью исключения органической неврологической симптоматики и возможной симптоматической природы ГБ в рамках в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002) на основании: A01.23.002 Визуального исследования при патологии центральной нервной системы и головного мозга, A01.23.003 Пальпации при патологии центральной нервной системы и головного мозга, A01.23.004 Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при типичном течении М не обнаруживается патологических изменений в неврологическом статусе. Может отмечаться снижение настроения, признаки повышенной тревожности, вегетативные нарушения (гипервентиляция, ладонный гипергидроз, признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости в виде симптома Хвостека I - III степени), напряжение и болезненность перикраниальных мышц при пальпации.
При выявлении в неврологическом статусе органической симптоматики (менингеальных, общемозговых и/или очаговых неврологических знаков) проводятся дополнительные инструментальные и лабораторные исследования, выбор которых определяется характером патологических изменений и предполагаемым заболеванием – причиной выявленных нарушений.
2.3 Лабораторная и инструментальная диагностика
Поскольку диагностика М является клинической, лабораторные методы не являются обязательными.
Не рекомендуются для диагностики М лабораторные методы исследования при типичной клинической картине и нормальных данных неврологического осмотра пациента в связи с их неинформативностью.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Лабораторные методы исследования не информативны в диагностике М, поскольку не выявляют специфических для этого заболевания изменений.
Рекомендуются лабораторные исследования при атипичной клинической картине М, имеющей хотя бы один настораживающий симптом, указывающий на наличие другого заболевания, которое может быть причиной ГБ и/или осложнениях М (симптомы опасности): B03.016.002 Общий (клинический) анализ крови, B03.016.001 Комплекс исследований для оценки общевоспалительных реакций, B03.005.006 Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5).
2.4 Дифференциальная диагностика
Инструментальные исследования у пациентов с М не информативны, поскольку не выявляют специфических для М изменений.
Не рекомендуются для диагностики М инструментальные исследования при типичной клинической картине и нормальных данных неврологического осмотра пациента.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: у большинства пациентов с М инструментальные методы исследования не выявляют никаких специфических изменений. У ряда пациентов при проведении стандартной МРТ головного мозга в Т2 режиме могут обнаруживаться единичные субклинические гиперинтенсивные очаги в субкортикальном белом веществе полушарий мозга, реже в стволовых структурах. Предполагают, что эти очаговые изменения являются следствием преходящих нарушений церебральной перфузии, которые по данным магнитно-резонансной томографии регистрируются во время повторных приступов М. Показано, что М может являться независимым фактором риска развития субклинического очагового ишемического поражения головного мозга. Поскольку эти очаги не имеют специфических морфологических признаков, они не могут считаться нейровизуализационными маркерами М.
Рекомендуются инструментальные исследования при редких формах МА и осложнениях М с целью исключения органической патологии головного мозга и/или церебральных сосудов (аневризмы, артериовенозной мальформации, диссекции сонных артерий), которые включают: A05.23.009 Магнитно-резонансную томографию головного мозга, A05.12.007 Магнитно-резонансную ангиографию (одна область), A05.12.006 Магнитно-резонансную ангиографию с контрастированием (одна область), A05.12.005 Магнитно-резонансную венографию (одна область).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: В случае отсутствия технической возможности или наличии медицинских противопоказаний для проведения МРТ, показано выполнение A06.23.004 Компьютерной томографии головного мозга, A06.12.056 Компьютерно-томографической ангиографии сосудов головного мозга, A06.23.004.007 Компьютерной томографии сосудов головного мозга с внутривенным болюсным контрастированием.
Рекомендуются для диагностики М инструментальные исследования и консультации специалистов пациентам с нетипичным течением М или имеющим хотя бы один настораживающий симптом, указывающий на наличие другого заболевания, которое может быть причиной ГБ (таб. 5), которые включают: A05.23.009 Магнитно-резонансную томографию головного мозга, A05.12.007 Магнитно-резонансную ангиографию (одна область), A05.12.006 Магнитно-резонансную ангиографию с контрастированием (одна область), A05.12.005 Магнитно-резонансную венографию (одна область), а также при необходимости консультации смежных специалистов (B01.029.001 прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, включая сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза (A01.26.001), B01.028.001 прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный, B01.034.001 прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта первичный).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: В случае отсутствия технической возможности или наличии медицинских противопоказаний для проведения МРТ, показано выполнение A06.23.004 Компьютерной томографии головного мозга, A06.12.056 Компьютерно-томографической ангиографии сосудов головного мозга, A06.23.004.007 Компьютерной томографии сосудов головного мозга с внутривенным болюсным контрастированием.
Таблица 5. Перечень настораживающих симптомов – «сигналов опасности» у пациентов с головной болью
1 ГБ, впервые возникшая после 50 лет, или ГБ, изменившая свое течение |
|---|
2 «Громоподобная ГБ» или ГБ, нарастающая до 10 баллов по визуальной аналоговой шкале за 1 - 2 секунды |
3 Строго односторонняя ГБ |
4 Прогрессивно ухудшающаяся ГБ без ремиссий |
5 Внезапно возникшая, необычная для пациента ГБ |
6 Атипичная мигренозная аура (с необычными зрительными, сенсорными или двигательными нарушениями и/или продолжительностью >1 часа) |
7 Изменения в сфере сознания (оглушенность, спутанность или потеря памяти) или психические нарушения |
8 Очаговые неврологические знаки и симптомы системного заболевания (повышение температуры тела, кожная сыпь, ригидность шейных мышц, артралгии или миалгии) |
9 Признаки внутричерепной гипертензии (усиление ГБ при кашле, натуживании, физическом напряжении) |
10 Отек диска зрительного нерва |
11 ВИЧ-инфекция, онкологическое, эндокринное и другое системное заболевание или травма головы в анамнезе |
12 Дебют ГБ во время беременности или в послеродовом периоде |
13 Неэффективность адекватного проводимого лечения |
2.5 Иные исследования
Для установления клинических характеристик приступа, числа дней с ГБ в месяц (определение формы М) и числа дней с приемом лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, целесообразно ведение пациентом дневника ГБ (Приложение Г1) Ведение дневника ГБ в течение 1 - 3 месяцев до осмотра помогает пациенту и врачу отличить один вариант ГБ от другого (например, приступ мигрени от эпизода ГБН), установить число дней с ГБ в месяц и число дней с приемом лекарственных препаратов с обезболивающим действием в месяц.
Рекомендуются в специализированных центрах боли и головной боли у всех пациентов с подозрением на мигрень использование дневника ГБ (приложениие А3.1) для облегчения дифференциальной диагностики с ГБН и для выявления лекарственного абузуса.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
2.5.1 Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика у пациентов с М чаще всего проводится с ГБН, кластерной (пучковой) ГБ, хронической пароксизмальной гемикранией и цервикогенной ГБ. Для проведения дифференциального диагноза необходим тщательный расспрос и осмотр пациента, анализа анамнестических сведений и провоцирующих факторов; целесообразно ведение дневника ГБ. Реже приходится дифференцировать М и редкие вторичные цефалгии, связанные с неврологическими и соматическими заболеваниями. ГБ, напоминающие М, могут отмечаться при следующих заболеваниях:
транзиторная ишемическая атака (ТИА) и инсульт;
гигантоклеточный артериит;
диссекция (расслоение) артерий, аневризмы и артериовенозные мальформации;
церебральный венозный тромбоз;
опухоль головного мозга;
субарахноидальное кровоизлияние;
антифосфолипидный синдром и тромбофилии;
эпилепсия (при сочетании мигренозной ГБ с эпилептическим приступом);
синдромы MELAS (англ. Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, and Stroke-like episodes – митохондриальная энцефаломиопатия с лактатацидозом и инсультоподобными эпизодами) и CADASIL (англ. Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy – церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией).
В отличие от типичной М как первичной формы ГБ, вышеупомянутые заболевания и синдромы всегда проявляются соответствующими симптомами неврологического дефицита или другими «сигналами опасности», не характерными для М (см. Раздел 2.4).
У одного пациента М может сочетаться с другими цефалгиями, как первичными (ГБН; первичные ГБ, связанные с физической, сексуальной активностью, холодовыми стимулами и др.), так и вторичными (ЛИГБ, цервикогенная ГБ, ГБ, связанная с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава). В этом случае в диагноз следует внести все выявленные формы ГБ; например, «М без ауры. ЭГБН с дисфункцией перикраниальных мышц» или «ХМ. ЛИГБ, связанная с применением селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов (триптанов). ГБ, связанная с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава».
Рекомендуется дифференциальная диагностика М без ауры (МбА) с ГБН, кластерной (пучковой) ГБ, хронической пароксизмальной гемикранией и цервикогенной ГБ.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется дифференциальная диагностика мигрени с аурой (МА) с ТИА в связи со схожестью клинической картины в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002), включая A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга, A01.23.002 Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга, A01.23.004 Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга; а также инструментальные исследования (A05.23.009 Магнитно-резонансную томографию головного мозга, A05.12.004 Магнитно-резонансную артериографию (одна область), A05.12.006 Магнитно-резонансную ангиографию с контрастированием (одна область).
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: для мигренозной ауры типично постепенное нарастание клинических проявлений в определенной последовательности на протяжении 10-30 (до 60) минут на одной стороне тела в виде так называемого «марша» и смены «позитивных» и «негативных» симптомов: зрительные симптомы (сцинтилляции, блестящие зигзагообразные линии или мушки, тёмные пятна, скотомы, выпадение полей зрения), затем парестезии, онемение, распространяющиеся от кисти руки вверх на плечо, область лица; далее возможно присоединение речевых расстройств; в конце мигренозной ауры развивается мигренозная ГБ. В отличие от приступа М с аурой при ТИА неврологические нарушения имеют «негативный» характер (выпадение полей зрения, скотомы, онемение одной конечности), появляются остро (в течение нескольких минут) и одновременно; развитие ГБ не характерно, у пациентов в анамнезе, как правило, нет данных о наличии М. В случае отсутствия технической возможности или наличии медицинских противопоказаний для проведения МРТ, показано выполнение A06.23.004 Компьютерной томографии головного мозга, A06.12.056 Компьютерно-томографической ангиографии сосудов головного мозга, A06.23.004.007 Компьютерной томографии сосудов головного мозга с внутривенным болюсным контрастированием.
Рекомендуется у пациентов с ХМ проведение дифференциальной диагностики с хронической ГБН (ХГБН), а также с новой ежедневной персистирующей ГБ и гемикранией континуа в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002) на основании A01.23.001 Сбора анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: трудности дифференциальной диагностики ХМ и ХГБН связаны с тем, что ведущими клиническими проявлениями ХМ являются как сохраняющиеся частые приступы М, так и ГБН-подобная «фоновая» боль. В этом случае следует опираться на данные раннего анамнеза: у пациентов с ХМ, в отличие от ХГБН, в начале заболевания отмечаются типичные приступы эпизодической М и другие, характерные для М признаки (наследственный анамнез, типичные мигренозные триггеры, облегчение ГБ во время беременности). При наличии лекарственного абузуса следует дифференцировать ХМ, сочетающуюся с ЛИГБ, и ХГБН, сочетающуюся с ЛИГБ.
3. Лечение
Рекомендуются три подхода к лечению М: поведенческая терапия, купирование приступов ГБ и профилактическое лечение.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: основные цели лечения М: уменьшение частоты и тяжести приступов ГБ, снижение количества принимаемых лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, коррекция коморбидных нарушений (КН), профилактика хронизации заболевания и улучшение качества жизни пациентов.
3.1 Поведенческая терапия
Рекомендуется поведенческая терапия, направленная на модификацию образа жизни пациента с М в рамках индивидуального краткого профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.002) при первичном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.001); при повторном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.002) проводится индивидуальное углубленное профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.003).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: информирование и обучение пациента с М может проводиться врачом или средним медицинским персоналом как при очной беседе, так и заочно с помощью популярной литературы и интернет-ресурсов. Основные положения поведенческой терапии включают: разъяснение доброкачественной природы и механизмов М (разубеждение в наличии органической причины ГБ); обоснование нецелесообразности проведения дополнительных исследований (за исключением случаев подозрения на симптоматический характер М); обсуждение роли провокаторов приступов ГБ и необходимости их избегать; обсуждение факторов риска хронизации заболевания (стресса, лекарственного абузуса, психических и других КН) и необходимости их профилактики; разъяснение целей лечения М, механизмов действия профилактических препаратов и пользы от использования немедикаментозных методов. Пациентам, злоупотребляющим лекарственными препаратами с обезболивающим действием, следует разъяснить роль лекарственного абузуса в хронизации М, необходимость временного отказа от приема и строгого постоянного контроля числа принимаемых лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием.
3.2 Купирование приступа мигрени
Рекомендуется лечение приступа М для уменьшения интенсивности, длительности ГБ, сопутствующих симптомов и восстановления общего состояния пациента в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002) с назначением лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга (A25.23.001).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется назначать медикаментозную терапию в зависимости от тяжести приступа и степени дезадаптации пациента.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: лёгкий приступ М – это приступ, во время которого пациент в состоянии выполнять привычную домашнюю и профессиональную работу; приступ средней тяжести – выполнение этих видов деятельности существенно ограничено; тяжёлый приступ М - необходим постельный режим.
3.2.1. Купирование приступов мигрени легкой и средней тяжести
Для купирования приступов М следует применять анальгетики и антипиретики, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) (таб. 6а).
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 1).
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Рекомендуется для купирования приступов М как препарат выбора диклофенак** 50 мг в виде порошка для приготовления раствора для приема внутрь.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется для купирования приступов М комбинированный препарат – ацетилсалициловая кислота+кофеин+парацетамол, содержащий ацетилсалициловую кислоту, парацетамол и кофеин по 2 таблетки внутрь.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Таблица 6а. Анальгетики и антипиретики, НПВП, рекомендованные для купирования приступа мигрени
Лекарственное средство | Доза, мг | Комментарий |
|---|---|---|
Ацетилсалициловая кислота** | 1000 внутрь | Гастроэнтерологические побочные эффекты |
Ибупрофен** | 400 мг внутрь | Гастроэнтерологические побочные эффекты |
Напроксен | 500 мг внутрь | Гастроэнтерологические побочные эффекты |
Парацетамол** | 1000 внутрь | Назначать с осторожностью, так как может вызывать почечную и печеночную недостаточность |
Диклофенак ** | 50 мг внутрь | Гастроэнтерологические побочные эффекты |
Кетопрофен** | 75 мг или 150 мг внутрь | Гастроэнтерологические побочные эффекты |
Ацетилсалициловая кислота+Кофеин+Парацетамол | 2 таблетки внутрь | Гастроэнтерологические побочные эффекты |
Комментарии: принципы использования других анальгетиков и антипиретиков и НПВП предполагают, что выбор лекарственного средства должен быть сделан на основании их эффективности и побочных эффектов:
- НПВП и ацетилсалициловая кислота** более эффективны, чем парацетамол**;
- препаратом первого выбора считается ибупрофен** в дозе 400 мг, который обладает наименьшим потенциалом вызывать желудочно-кишечные осложнения;
- для контроля правильного использования лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, целесообразно ведение дневника ГБ;
- при использовании НПВП необходимо учитывать побочные эффекты, в первую очередь воздействие на желудочно-кишечный тракт и риск кровотечений;
- не рекомендуются для купирования приступов М любые препараты, содержащие метамизол натрия в связи с риском развития агранулоцитоза; опиоидные анальгетики и лекарственные препараты с обезболивающим действием, содержащие кодеин или барбитураты (в связи с высоким риском лекарственного абузуса и ЛИГБ);
- быстрорастворимые формы НПВП действуют быстрее по сравнению с соответствующими таблетированными формами (кетопрофен** в виде лизиновой соли в гранулах для приготовления раствора для приема внутрь в дозах 40 или 80 мг, диклофенак** 50 мг в виде порошка для приготовления раствора для приема внутрь.
Рекомендуется для лечения приступа мигрени у пациентов с тошнотой и/или рвотой противорвотный препарат (стимулятор моторики желудочно-кишечного тракта) метоклопрамид** внутримышечно совместно с приемом анальгетика с целью облегчения этих симптомов и улучшения всасывания лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием (таб. 6б).
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Рекомендуется для лечения приступа мигрени у пациентов с тошнотой применение метоклопрамида** в дозе 10 - 20 мг внутрь или домперидона 10 мг 3 раза в сутки внутрь для облегчения тошноты и улучшения всасывания лекарственных препаратов.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: противорвотные препараты (стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта) уменьшают гастростаз, обычно сопровождающий приступ М, и улучшают всасывание лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием.
Таблица 6б. Противорвотные лекарственные средства, рекомендованные для лечения приступа мигрени (АТХ Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта)
Лекарственное средство | Разовая доза, мг | Комментарий |
|---|---|---|
Метоклопрамид** | 10 - 20 мг внутрь | Побочные эффекты: дискинезия; обладает также анальгетическим действием |
10 мг внутримышечно | ||
Домперидон | 10 мг 3 раза в сутки внутрь | Побочные эффекты менее выражены, чем у метоклопрамида** |
3.2.2 Купирование тяжелых приступов мигрени
Рекомендуются при тяжелых приступах М и при неэффективности других анальгетиков, антипиретиков и НПВП селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны): суматриптан, элетриптан, золмитриптан и ризатриптан (таб. 6в).
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Таблица 6в. Селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны), рекомендованные для купирования приступов мигрени
Лекарственное Средство | Разовая доза | Комментарий
|
|---|---|---|
Суматриптан | 50 мг или 100 мг внутрь | Побочные эффекты: головокружение, сонливость, нарушения чувствительности, включая парестезии и снижение чувствительности, преходящее повышение АД, «приливы», диспноэ |
Элетриптан | 40 мг или 80 мг внутрь | Побочные эффекты: сонливость, головокружение, ощущение «покалывания» или другие нарушения чувствительности, гипертонус мышц, тахикардия, ощущение «стеснения» в горле |
Золмитриптан | 2,5 мг или 5 мг внутрь 2,5 мг или 5 мг назальный спрей | Побочные эффекты: нарушения чувствительности, головокружение, гиперестезия, парестезии, сонливость, ощущение тепла или холода |
Ризатриптан | 10 мг внутрь 10 мг диспергируемые в полости рта таблетки | Побочные эффекты: головокружение, сонливость и слабость/ утомляемость |
Комментарии: наибольшей эффективностью обладают селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны), которые могут также применяться при приступах М средней тяжести. В Таблице 6в приведены селективные агонисты 5HT1-рецепторов, зарегистрированные в РФ. Для более эффективного купирования приступов МбА селективные агонисты 5HT1-рецепторов (триптаны) следует принимать в самом начале приступа ГБ – в первые 30 минут от начала ГБ; также рекомендуется принимать суматриптан в дозе не менее 50 мг, элетриптан – не менее 40 мг, золмитриптан – не менее 2,5 мг, ризатриптан – не менее 10 мг. При МА селективные агонисты 5HT1-серотониновых рецепторов не должны назначаться во время ауры: если ГБ возникает одновременно или в конце ауры, то селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов можно принимать в конце фазы ауры или в начале фазы ГБ. Не следует использовать селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов более 10 дней в месяц, чтобы избежать злоупотребления и развития ЛИГБ. Повторное использование селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов возможно через 2 часа после приема первой дозы; не следует применять более 2 доз селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов в сутки; при неэффективности одного селективного агониста серотониновых 5HT1-рецепторов следует пробовать другие препараты из этой группы. Основные противопоказания для назначения селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов включают ишемическую болезнь сердца, окклюзионные заболевания периферических сосудов, неконтролируемую артериальную гипертензию, М со стволовой аурой.
В связи с наименьшим констрикторным эффектом на коронарные артерии наиболее безопасным селективным агонистом серотониновых 5HT1-рецепторов у пациентов с возможным риском сердечно-сосудистых заболеваний является элетриптан.
Все нежелательные побочные эффекты, которые возникают при приёме триптанов, как правило, являются лёгкими, быстро проходят и не требуют терапии. Переносимость тританов индивидуальна и при плохой переносимости одного, следует назначить другой триптан.
Назальный спрей селективного агониста серотониновых 5HT1-рецепторов золмитриптана предпочтителен у пациентов, которые нуждаются в быстром эффекте препарата (начинает действовать через 15 минут), а также при наличии выраженной тошноты и рвоты.
Таблетка селективного агониста серотониновых 5HT1-рецепторов ризатриптана, диспергируемая в полости рта не требует запивания водой, растворяется на языке, что позволяет её с успехом использовать при наличии выраженной тошноты и рвоты в связи с тем, что жидкость, облегчающая проглатывание обычной таблетки, может усиливать сопутствующие диспептические проявления приступа мигрени.
Рекомендуется для лечения тяжёлого приступа мигрени, особенно при невозможности принимать препараты внутрь из-за выраженной тошноты и рвоты #кеторолак** 60 мг внутримышечно или 30 мг внутривенно.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
3.2.3 Купирование мигренозного статуса
Лечение мигренозного статуса (МС) направлено на уменьшение интенсивности, длительности ГБ, сопутствующих симптомов и восстановление общего состояния пациента посредством A25.23.001 Назначения лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга и A25.23.003 Назначения лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга.
Рекомендуется у пациентов с мигренозным статусом использовать селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны), если пациент ранее не принимал их для купирования приступа М.
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1).
Рекомендуется у пациентов с МС купировать его в условиях стационара парентеральным введением следующих лекарственных средств (дозы см. таб. 7).:
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 2).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 2).
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 2).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 2)
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Выбор (сочетание) средств определяется клинической картиной, тяжестью МС и индивидуальными особенностями пациента. При госпитализации пациента осуществляется B01.023.003 Ежедневный осмотр врачом-неврологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара.
Таблица 7. Лекарственные средства, рекомендованные для купирования мигренозного статуса