Коронавирусная инфекция COVID-19

ID:

1024_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

U07.1, U07.2

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

28.01.2026

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского (НАСИБ)

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АПФ – ангиотензин-превращающий фермент

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

БПВП – базисный противовоспалительный препарат

в/в – внутривенно

в/м – внутримышечно

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ВГН – верхняя граница нормы

ВИЧ-инфекция – медленно прогрессирующее заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГИБП – генно-инженерный биологический препарат

ГКС – глюкокортикоиды

ДН – дыхательная недостаточность

ДС – дневной стационар

ДЭ – депрессивный эпизод

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИВРЗ – иммуновоспалительные ревматические заболевания

ИЗП – ингибиторозащищенные пенициллины

ИФН – интерферон

КНР – Китайская Народная Республика

КТ – компьютерная томография

МАНК – метод амплификации нуклеиновых кислот

МЕ – международные единицы измерения

МНО – международное нормализованное отношение

МП – метилпреднизолон**

МРТ – магнитно-резонансная томография

НИВЛ – неинвазивная вентиляция легких

НБЛ – небронхоальвеолярный лаваж

НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

НМГ – низкомолекулярный гепарин (B01AB Группа гепарина)

НФГ – нефракционированный гепарин (B01AB Группа гепарина)

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ОРИ – острая респираторная инфекция

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПДКВ – положительное давление в конце выдоха

ПКТ – прокальцитонин

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РНК – рибонуклеиновая кислота

САМ – синдром активации макрофагов

СИЗ – средства индивидуальной защиты

СИЗОД – средства индивидуальной защиты органов дыхания

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

СРБ – С-реактивный белок

ТА – трахеальный аспират

ТГВ – тромбоз глубоких вен

ТМА – тромботическая микроангиопатия

ТОРС (SARS) – тяжелый острый респираторный синдром

ТСП – трансмембранная сериновая протеаза

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ФНО-α – фактор некроза опухолей альфа

ХБП – хроническая болезнь почек

ХЗП – хроническое заболевание печени

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ЧДД – число дыхательных движений

ЭКГ – электрокардиография

ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация

anti-HBc – антитела к ядерному антигену вируса гепатита В

Child-Pugh – система оценки печеночной недостаточности, включает классы А (отсутствие печеночной недостаточности), В и С (с печеночной недостаточностью)  

COVID-19 – инфекция, вызванная новым коронавирусом SARS-CoV-2

СРАР – режим искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением

FiO2 – концентрация кислорода в дыхательной смеси

HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В

IgM – иммуноглобулины класса М

IgG – иммуноглобулины класса G

IgА – иммуноглобулины класса A

MERS – Ближневосточный респираторный синдром

MERS-CoV – коронавирус, вызвавший вспышку Ближневосточного респираторного синдрома

MRSA – метициллин-резистентный золотистый стафилококк

NT-proBNP – N-терминальный фрагмент пропептида мозгового натрийуретического пептида (BNP)

NT- proBNP – мозговой натрийуретический пептид

PaCO₂ – парциальное давление в крови углекислого газа

PaO₂ – парциальное давление в крови кислорода

PaO2 / FiO2 – индекс оксигенации (oxygenation index, респираторный индекс) параметр, используемый в анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии для оценки функции обмена кислорода в легких

SARS (ТОРС) – тяжелый острый респираторный синдром

SARS-CoV – коронавирус, вызвавший вспышку тяжелого острого респираторного синдрома

SARS-CoV-2 – новый коронавирус, вызвавший пандемию COVID-19

SOFA – шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) для оценки органной недостаточности, риска смертности и сепсиса

SpO₂ – уровень насыщенности крови кислородом (сатурация)

T – температура тела

Термины и определения

Доказательная медицина - подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инкубационный период - это период времени от момента внедрения возбудителя в организм и до появления первых клинических симптомов болезни.

Исходы заболеваний - медицинские и биологические последствия заболевания.

Инструментальная диагностика - диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации - документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.

Контаминация - наличие микроорганизмов (бактерий, вирусов и т. д.) в окружающей среде или на поверхностях, что может представлять риск для здоровья людей.

Лабораторная диагностика - совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Модель пациента - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими.

Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Последствия (результаты) - исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом.

Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Уровень достоверности доказательств - отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций - отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Формулярные статьи на лекарственные препараты - фрагмент протоколов лечения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Коронавирусная инфекция COVID-19 – инфекция, вызванная коронавирусом SARS-CoV-2.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Возбудитель SARS-CoV-2 – РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Coronaviridae, роду Betacoronavirus. Геном представлен линейной несегментированной однонитевой РНК. Количество вариантов SARS-CoV-2 в настоящее время превышает 2000 различных генетических линий. В настоящее время в мире циркулируют различные генетические линии варианта омикрон. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).

Основными структурными белками коронавирусов являются: S (spike), E (envelope), M (membrane) и N (nucleocapsid).

Входные ворота возбудителя – эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ2).  Клеточная трансмембранная сериновая протеаза типа 2 (ТСП2) способствует связыванию вируса с АПФ2, активируя его S-протеин, необходимый для проникновения SARS‑CoV‑2 в клетку. АПФ2 располагается в цитоплазматической мембране многих типов клеток человека, в том числе в альвеолярных клетках II типа в легких (основная мишень), энтероцитах тонкого кишечника, эндотелиальных клетках артерий и вен, клетках гладкой мускулатуры артерий, макрофагов. АПФ2 и ТСП2 обнаружены в клетках тканей органов дыхания, пищевода, кишечника, сердца, надпочечников, мочевого пузыря, головного мозга и других органов.

Тропность вируса к эпителию гортани, мерцательному эпителию дыхательных путей, альвеолоцитам I и II типов приводит к развитию выраженного экссудативного воспаления и, соответственно, катаральных явлений. Основным морфологическим субстратом COVID-19 является диффузное альвеолярное повреждение с развитием вирусной (интерстициальной) пневмонии. Поражения легких при COVID-19 отличаются выраженной артериальной гипоксемией, часто не соответствующей объёму поражения и степени снижения податливости лёгочной ткани, что связано с феноменом избыточной перфузии пораженных альвеол при COVID-19 (расширение сосудов) и несоответствием между вентиляцией и перфузией.

При критическом течении COVID-19 развивается патологическая активация врожденного и приобретенного (Th1- и Th17-типы) иммунитета, «дисрегуляция» синтеза «провоспалительных», иммунорегуляторных, «антивоспалительных» цитокинов и хемокинов: ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ7, ИЛ8, ИЛ9, ИЛ10, ИЛ12, ИЛ17, ИЛ18, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), гранулоцитарномакрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), фактор некроза опухоли α (ФНОα), ИФНγ-индуцируемый белок 10, ИФН-α и ИФН-β, моноцитарный хемоаттрактантный белок 1 (МХБ1), макрофагальный воспалительный белок 1α (МВБ1α), а также маркеров воспаления (СРБ, ферритин).

Гиперактивация иммунного ответа при COVID-19 часто ограничивается легочной паренхимой, прилегающей бронхиальной и альвеолярной лимфоидной тканью, и ассоциируется с развитием ОРДС.

У пациентов с критическим течением COVID-19 развивается васкулярная эндотелиальная дисфункция, коагулопатия, тромбозы с наличием антител к фосфолипидам, с клинической картиной, напоминающей катастрофический антифосфолипидный синдром. Клинические и патологические изменения трудно дифференцировать с полиорганным тромбозом, развивающимся при ДВС и тромботической микроангиопатии (ТМА).

При развитии инфекционного процесса могут поражаться сосуды (эндотелий), а также миокард, почки и другие органы. Эти изменения предположительно связывают с генерализацией коронавирусной инфекции или иммунными нарушениями: в кишечнике (катаральный и геморрагический гастроэнтероколит, ишемические поражения), в головном мозге и мягкой мозговой оболочке (энцефалит, менингит, гипоксические и ишемические поражения, аносмия), в сердце (миокардит, острый коронарный синдром), поджелудочной железе, почках, селезенке, яичках. Описанные поражения легких и других органов являются причиной смерти без присоединения бактериальной или микотической суперинфекции.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

С декабря 2019 г. по март 2020 г. наиболее широкое распространение SARS-CoV-2 получил на территории КНР, в которой подтвержденные случаи заболевания были зарегистрированы во всех административных образованиях.

С конца января 2020 г. во многих странах мира стали регистрироваться случаи COVID-19, преимущественно связанные с поездками в КНР. В конце февраля 2020 г. резко осложнилась эпидемиологическая обстановка по COVID-19 в Южной Корее, Иране и Италии, что в последующем привело к значительному росту числа случаев заболевания в других странах мира, связанных с поездками в эти страны. ВОЗ объявила 11 марта 2020 г. о начале пандемии COVID-19.

К началу мая 2023 года эпидемическая ситуация по COVID-19 была оценена ВОЗ как благоприятная, что позволило снять режим международной чрезвычайной ситуации 5 мая 2023 г. В настоящее время COVID-19 приобрел черты сезонной инфекции.

Источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания, и бессимптомный носитель SARS-CoV-2. Наибольшую опасность для окружающих представляет больной человек в конце инкубационного периода и первые дни болезни.

Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 метров) расстоянии. Максимальный риск заражения отмечается в закрытых, переполненных и недостаточно вентилируемых помещениях, где инфицированные лица в течение длительного время находятся вместе со здоровыми. Выделение SARS-CoV-2 происходит наиболее интенсивно из верхних дыхательных путей (ВДП) (нос и глотка) на ранних стадиях заболевания, особенно в течение первых 3 дней с момента появления симптомов. Возможен контактно-бытовой путь передачи, который реализуется во время рукопожатий и при других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через поверхности и предметы, контаминированные вирусом. Допускается роль воздушно-пылевого пути. РНК SARS-CoV-2 обнаруживалась в образцах фекалий больных COVID-19, однако риск инфицирования посредством фекально-орального механизма передачи является низким. Инкубационный период COVID-19 составляет в среднем 3–4 дня.

Установлена роль COVID-19 как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. Медицинские работники подвергаются наибольшему риску инфицирования, поскольку в процессе выполнения профессиональных обязанностей имеют длительный аэрозольный контакт. Риск реализации воздушно-капельного и контактно-бытового путей передачи возбудителя повышается в условиях несоблюдения требований санитарно-противоэпидемического режима, правил эпидемиологической безопасности, в том числе использования средств индивидуальной защиты.

Существует риск формирования эпидемических очагов COVID-19 в организованных коллективах и коллективах организаций закрытого типа при несоблюдении мер профилактики инфекции.

Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, включена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. № 66).

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован

U07.2 COVID-19, вирус не идентифицирован

1.5 Классификация заболевания или состояния

Клинические варианты и проявления COVID-19: 

Респираторная форма

- Острая респираторная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей);

- Пневмония: без ОДН, с ОДН. 

Гастроинтестинальная форма

- Энтерит;

- Гепатит. 

Церебральная форма

- Менингит;

- Менинго-энцефалит. 

Поражение органов обоняния и осязания

- Аносмия;

- Паросмия;

- Какосмия. 

Особые формы

- Сочетанная;

- Малосимптомная / бессимптомная;

- Нейтропеническая форма. 

Осложнения основного заболевания

- Сепсис;

- Септический / инфекционно-токсический шок;

- ДВС-синдром;

- Тромбозы и тромбоэмболии. 

В настоящий момент целесообразно классифицировать коронавирусную инфекцию COVID-19 по степени тяжести:

Легкое течение

• Т тела < 38 °C, кашель, слабость, боли в горле;

• Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения.

Среднетяжелое течение

• Т тела > 38 °C;

• ЧДД > 22/мин.;

• Одышка при физических нагрузках;

• Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения;

• SpO₂ < 95 % ;

• СРБ сыворотки крови > 10 мг/л.

Тяжелое течение

• ЧДД > 30/мин.;

• SpO₂ ≤ 93 % ;

• PaO₂ /FiO₂ ≤ 300 мм рт. ст.;

• Снижение уровня сознания, ажитация;

• Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.

•  или диастолическое АД менее 60 мм рт. ст., диурез менее 20 мл/час);

• Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения;

• Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л;

• qSOFA > 2 балла.

Крайне тяжелое течение

• Стойкая фебрильная лихорадка;

• ОРДС;

• ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких);

• Септический шок;

• Полиорганная недостаточность;

• Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени или картина ОРДС.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Инкубационный период COVID-19 до начала распространения варианта Омикрон составлял от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток. Коронавирусная инфекция COVID-19, вызванная вариантом Омикрон, характеризуется более коротким инкубационным периодом (2-7 суток, в среднем 3-4-суток).

Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с умеренно выраженных признаков интоксикации. У большинства больных повышается температура от субфебрильного до фебрильного уровня. Продолжительность лихорадки при среднетяжелом и тяжелом течении до 3-х недель. С первых дней болезни кашель сухой или с небольшим количеством мокроты. Появляются: одышка, ощущение «заложенности» грудной клетки.

В клинической картине заболевания коронавирусной инфекцией COVID-19 характерно наличие клинических симптомов ОРВИ:

- Повышение температуры тела;

- Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты);

- Одышка;

- Утомляемость;

- Ощущение заложенности в грудной клетке.

Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита. Среди первых симптомов могут быть миалгия, спутанность сознания, головные боли, кровохарканье, диарея, тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в начале болезни могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.

Более чем у 30 % пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 развивается гипоксемия (снижение SpO₂ менее 88 %). Описаны легкие и бессимптомные случаи заболевания, которые могут привести к скрытому распространению инфекции.

У пациентов старческого возраста может наблюдаться атипичная картина заболевания без лихорадки и кашля вследствие сниженной реактивности. Симптомы COVID-19 могут быть невыраженными и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза. Атипичные симптомы COVID-19 у пациентов пожилого и старческого возраста включают делирий и бред. Для скрининга делирия используется краткая шкала оценки спутанности сознания (см. Приложение Г1).

Кожные сыпи при коронавирусной инфекции COVID-19 представлены многообразием наблюдаемых дерматозов и кожных сыпей у больных и можно разделить на семь групп в зависимости от их этиологии и механизмов развития.

1 группа - Ангииты кожи.

Как правило, ангииты кожи имеют инфекционно-аллергический генез и возникают на фоне инфекционных процессов различной, в том числе вирусной этиологии. Классическим примером может служить острая узловатая эритема на фоне обычной ОРВИ. При коронавирусной инфекции происходит поражение стенок мелких сосудов дермы циркулирующими иммунными комплексами в виде депозитов с вирусными антигенами. К особым формам, ассоциированным с коронавирусной инфекцией COVID-19, можно отнести акроваскулиты. Акральная приуроченность сыпи, возможно, обусловлена сопутствующей заболеванию гипоксией.

2 группа - Папуло-сквамозные сыпи и розовый лишай.

Представляют собой характерные инфекционно-аллергические поражения кожи, также часто ассоциированные с коронавирусной инфекцией COVID-19. Клинической особенностью розового лишая при коронавирусной инфекции является отсутствие "материнской бляшки" (самого крупного элемента, возникающего первым при классическом течении дерматоза).

3 группа - Кореподобные сыпи и инфекционные эритемы.

При коронавирусной инфекции COVID-19 эти сыпи напоминают по своим клиническим характеристикам таковые, характерные для кори или других вирусных инфекций, и тем самым указывают на патогенетическую близость к классическим вирусным экзантемам.

4 группа - Папуло-везикулезные высыпания (по типу милиарии или эккринной потницы).

Возникают на фоне субфебрилитета с многодневным повышенным потоотделением у пациентов. В отличие от классической милиарии высыпания при COVID-19 характеризуются обширностью поражений кожных покровов.

5 группа - Токсидермии.

Напрямую не связаны с коронавирусной инфекцией и являются следствием индивидуальной непереносимости пациентами определенных лекарственных препаратов.

6 группа - Крапивница.

В зависимости от своего происхождения заболевание может иметь двоякий характер. С одной стороны, уртикарные высыпания могут быть предвестником начала коронавирусной инфекцией COVID-19 или возникают вместе с ее первыми симптомами. С другой стороны, крапивница нередко развивается вследствие лекарственной непереносимости и в таком случае является клинической формой токсидермии. Акральное расположение волдырей на фоне COVID-19 также можно отнести к специфическим особенностям уртикарного поражения кожи при этом вирусном заболевании.

7 группа - Артифициальные поражения (трофические изменения тканей лица).

Являются следствием вынужденного длительного пребывания больных в прон-позиции с целью улучшения дыхательной функции.

Осложнения.

Патогенетически обусловленные (специфические) осложнения коронавирусной инфекцией COVID-19.

В основном осложнения при инфекции COVID-19 характерны для лиц старше 65 лет, больных с хроническим поражением дыхательной, сердечно-сосудистой системой, диабетом, онкологией, заболеваниями крови, хроническими заболеваниями почек. COVID-19 провоцирует развитие аритмий, декомпенсацию сердечной деятельности и возможно возникновение инфаркта миокарда.

Инфекционно-токсический шок. Основными клиническими признаками инфекционно-токсического шока являются нарастающая тахикардия на фоне падения температуры и артериального давления, ступор, бледность кожных покровов, цианоз и другие признаки нарушения микроциркуляции, иногда появление петехиальной сыпи на кожных покровах. Больной погибает на фоне развившейся острой сердечно-сосудистой и полиорганной недостаточности.

Цитокиновый шторм (гиперцитокинемия) при COVID-19 – это потенциально летальная реакция иммунной системы, характеризуемая быстрой пролиферацией и повышенной активностью T-клеток, макрофагов и естественных киллеров с высвобождением защитными клетками различных воспалительных цитокинов и химических медиаторов. Выработка большого количества медиаторов воспаления, приводит к активации иммунных клеток и высвобождению последними новой порции медиаторов вследствие наличия неконтролируемой положительной обратной связи между этими процессами. Порочный круг вызывает разрушение тканей очага воспаления, одновременно реакция распространяется на соседние ткани и по мере развития приобретает системный характер, охватывая весь организм в целом. Из клинических особенностей могут присутствовать лихорадка с постоянной температурой, спленомегалия, гепатомегалия с нарушением работы печени, лимфаденопатия, коагулопатия, цитопения, кожная сыпь и различные неврологические симптомы и как правило, приводит к развитию ОРДС, полиорганной недостаточности и может быть причиной летального исхода.

Острый респираторный дистресс-синдром взрослых, встречающийся у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением (10 - 15 %) случаев COVID-19 и, прежде всего, среди пациентов из группы риска. Как и при других коронавирусных инфекциях, а также гриппе A/H1N1, в большинстве наблюдений основным морфологическим субстратом COVID-19 является диффузное альвеолярное повреждение, но, в отличие от них, с одновременным тяжелым поражением сосудистого русла и возможным поражением различных органов и систем. Термин "вирусная (интерстициальная) пневмония", широко используемый в клинике, по сути своей отражает именно развитие диффузного альвеолярного повреждения. В свою очередь, тяжелое диффузное альвеолярное повреждение является синонимом клинического понятия "острый респираторный дисстресс-синдром" (ОРДС). Характеризуется стремительным нарастанием признаков острой дыхательной недостаточности на высоте клинических проявлений чаще после 5-го дня болезни. Клиническими симптомами данного осложнения является быстро нарастающая одышка (ЧДД свыше 30 дых./мин.) с присоединением шумного дыхания, диффузный цианоз, тахикардия, беспокойство больного, быстро сменяющееся апатией, затем возможна потеря сознания, падение артериального давления ниже 90 мм рт. ст., кашель со скудной, кровянистой мокротой (в мокроте мононуклеарный цитоз). Аускультативная картина быстро изменяется в динамике: сначала сухие свистящие хрипы распространяются над всей поверхностью легких, затем появляются крепитирующие, позже мелкопузырчатые влажные хрипы, дыхание становится ослабленным. При ОРДС у пациентов с COVID-19 высока частота гиперкапнии, сохраняющейся даже на фоне инвазивной ИВЛ из-за роста альвеолярного мертвого пространства (микротромбоз легочных капилляров, тромбоэмболия легочной артерии) и/или увеличения шунта (венозного примешивания), что ведет к большой (выше 5 мм рт. ст.) разнице напряжений СО₂ в артериальной крови и в конце выдоха.

Целевые показатели газообмена, ассоциированные с улучшением исхода при ОРДС: PaO₂ 90-105 мм рт. ст или SpO₂ 95-98 %; PaCO₂ 35-50 мм рт. ст., возможно допущение гиперкапнии до 70 мм рт. ст. при невозможности достижения нормокапнии при дыхательном объеме 6 мл/кг ИМТ и частоте дыхания 30 в мин. В ряде случаев развивается ДВС-синдром, клиническая картина характеризуется признаками геморрагического отёка лёгких и инфекционно-токсического шока.

При рентгенографии органов грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней лёгких, что может симулировать картину кардиогенного отёка лёгких.

В терминальном периоде хрипы и дыхание не выслушиваются, нарастают психомоторное возбуждение (ажитация), диспноэ.

ДВС-синдром развивается, как правило, на поздних стадиях заболевания. Развитие гиперкоагуляции сопряжено с риском развития тромботических осложнений, таких как ТЭЛА.

Небактериальные осложнения.

Особую группу составляют так называемые небактериальные осложнения, к которым относят постковидный синдром: пролонгированная тромботическая микроангиопатия (хронический тромбоваскулит, который преимущественно поражает нервную систему (центральную, периферическую, вегетативную), легкие, почки, кожу. Вирус SARS-CoV-2 инфицирует эндотелий сосудов, оказывая прямое повреждающее действие и нарушая его антикоагуляционные свойства. В результате возникают условия для образования микротромбов в микроциркуляторном русле.

- Аносмия - нарушения обоняния и вкуса остаются на неопределенный срок – на 2-3 месяца, а иногда до 1 года (в некоторых случаях полного восстановления не происходит). Но помимо этих симптомов в постковидный период могут сохраняться и головные боли. Врачи неоднократно наблюдали психические расстройства (например, у пожилых людей отмечались галлюцинации), продолжительный тремор рук, изменение чувствительности отдельных участков кожи, общую нервозность.

Кардиоваскулярные расстройства

Чаще всего встречаются аритмия и повышение артериального давления. На фоне гипоксии может развиться коронарная недостаточность, которая представляет собой опасное для жизни состояние. А вероятность инфаркта или инсульта остается повышенной на долгое время. Опасен для жизни и миокардит.

Мочевыделительная система

Частота поражений урогенитального тракта составляет 27-59 %.

Проявления поражения мочевыделительной системы чаще всего в виде отеков, боли в пояснице на фоне повышения температуры и чаще всего связаны с обострением пиелонефрита или гломерулонефрита на фоне перенесенной коронавирусной инфекции в анамнезе. Возможна гибель пациента от острой почечной недостаточности.

Опорно-двигательный аппарат

После выздоровления от коронавируса могут сохраняться боли в мышцах и суставах (миалгии и артралгии, соответственно). В большинстве случаев это остаточные явления после интоксикации, но возможна манифестация суставной патологии.

Также в постковидный период встречаются следующие нарушения:

изменения иммунного статуса;

поражение слуховых нервов, ухудшение слуха;

нарушение зрения;

ТГВ/ТЭЛА – частое и опасное осложнение коронавирусной инфекции;

высыпания на коже;

выпадение волос;

бесплодие;

нарушение работы печени;

псевдомембранозный колит;

астенический синдром и другие.

Неспецифические осложнения COVID-19, обусловленные вовлечением в инфекционный процесс бактериальной флоры.

Бактериальные пневмонии. Среди наиболее частых бактериальных этиологических агентов бактериальных пневмоний установлены (в порядке значимости) пневмококки, стафилококки, стрептококки. Из грам-отрицательной флоры - энтеробактеры, серрации, клебсиеллы, анаэробная флора (бактероиды).

Грибковые поражения (инвазивный аспергиллез, инвазивный кандидоз и мукормикоз).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется обратить внимание у пациентов с подозрением на COVID-19 на наличие и сроки появления повышенной температуры тела, интоксикации (головная боль, слабость, утомляемость, мышечные боли, снижение аппетита), ощущения «заложенности» в грудной клетке, одышки, катаральных явлений (насморк, боли или першение в ротоглотке, сухой кашель, скудная мокрота, конъюнктивит), нарушение или потерю обоняния (гипосмия или аносмия), потерю вкуса (дисгевзия), наличие рвоты и диарейной симптоматики, кожные высыпания c целью обеспечения ранней идентификации возможного случая COVID-19, определения показаний для лабораторного тестирования, оценки риска прогрессирования заболевания и своевременного принятие решения о необходимости изоляции, мониторинга, а при наличии факторов риска — раннего направления на госпитализацию.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется обратить внимание на наличие сопутствующих хронических заболеваний или иных состояний таких как беременность, у всех пациентов с подтверждённым или подозреваемым COVID-19, с целью выявления факторов риска развития тяжелого и осложненного течения заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется у всех пациентов уточнить наличие ранее перенесенного заболевания COVID-19, вакцинации и повторной вакцинации (ревакцинации) против COVID-19, с целью оценки индивидуального уровня защиты от COVID-19, наличия риска повторного инфицирования и тяжелого течения, а также определений показаний к ревакцинации против COVID-19.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется у всех пациентов уточнить наличие контактов за последние 7 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз COVID-19 подтвержден лабораторно для выявления пациентов с недавним риском инфицирования SARS-CoV-2 и своевременного назначения тестирования, изоляции и предотвращения дальнейшей передачи инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано обратить внимание на наличие эпидемического подъема заболеваемости COVID-19 в данном регионе для клинической диагностики заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендовано у всех пациентов начать общий осмотр с оценки состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек: цвет (гиперемия, бледность, цианоз), влажность, инъекция сосудов склер, кожные высыпания (ангииты, папуло-сквамозные и кореподобные сыпи, токсидермия, крапивница); провести пальпацию лимфатических узлов; обратить внимание на наличие и характер  мокроты, одышки, дистанционных хрипов; провести аускультацию и перкуссию легких; оценить положение и поведение пациента (делирий, бред у пожилых пациентов) для диагностики степени тяжести и характера течения заболевания.

 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано у всех пациентов измерение частоты дыхания (ЧДД), измерение артериального давления на периферических артериях (АД), измерение частоты сердцебиения (ЧСС), выполнить термометрию общую для определения степени тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Лабораторные исследования

На этапе постановки диагноза:

2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика

• Рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа крови с оценкой гематокрита, исследованием уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, дифференциальным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулой) всем пациентам с подозрением на COVID-19 для диагностики, комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: у большинства пациентов с COVID-19 наблюдается нормальное число лейкоцитов, у одной трети обнаруживается лейкопения, лимфопения присутствует у 83,2 % пациентов. Тромбоцитопения носит умеренный характер, но более отчетлива при тяжелом течении и у лиц, умерших от COVID-19.

• Рекомендовано выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, хлоридов, натрия, калия, ферритина, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы в крови) для диагностики, комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний у пациентов с подозрением на COVID-19 среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: анализ крови биохимический общетерапевтический не представляет какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования. Нарастание уровня ферритина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, гипонатриемия являются лабораторными показателями прогрессирующего синдрома активации макрофагов (САМ).

• Рекомендовано исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови как основного лабораторного маркера активности процессов воспаления пациентам с подозрением на COVID-19 среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: повышение СРБ коррелирует с объемом поражения легочной ткани, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии является основанием для начала противовоспалительной терапии.

• Рекомендовано проведение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, протромбинового отношения/или % протромбина по Квику, исследование уровня фибриногена, определение концентрации Д-димера в крови пациентам с подозрением на COVID-19 среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения с целью с целью своевременного выявления коагулопатии, ассоциированной с COVID-19.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: возрастание D-димера в 3-4 раза более возрастной нормы и удлинение протромбинового времени, особенно при тяжелом течении (снижение % протромбина), увеличение фибриногена имеет клиническое значение. Необходимо учитывать возрастные особенности: D-димер повышается после 50 лет в связи с накоплением хронических заболеваний. Расчет возрастного уровня верхней границы референтного интервала может быть выполнен по формуле: возраст х 0,01 мкг/мл (при измерении в единицах FEU). Гипервоспаление при COVID-19 сопровождается коагулопатией: наблюдается тромбоцитопения, гипофибриногенемия и повышение D-димера крови.

• Рекомендовано исследование уровня прокальцитонина в крови пациентам тяжелого и крайне тяжелого течения для ранней оценки риска и исключения бактериальной коинфекции у пациентов с COVID-19.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: прокальцитонин при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких находится в пределах референсных значений. Повышение прокальцитонина свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при бактериальных осложнениях. В диагностике и прогнозе течения сепсиса имеет значение уровень прокальцитонина: < 0.5 мкг/л – низкий риск бактериальной коинфекции и неблагоприятного исхода; > 0.5 мкг/л – пациенты с высоким риском, вероятна бактериальная коинфекция.

• Рекомендовано исследование уровня тропонинов I, T, уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови пациентам тяжелого и крайне тяжелого течения для ранней оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений при COVID-19.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: для выявления пациентов группы риска целесообразно рассмотреть контроль тропонина, контроль NT-proBNP как маркера миокардиального стресса. У пациентов с нарастающей одышкой и NT-proBNP ≥ 2000 пг/мл отмечен наивысший риск, при значениях 400 ≤ NT-proBNP < 2000 пг/мл пациенты относятся к группе с промежуточным риском.

2.3.2. Специфическая лабораторная диагностика

• Рекомендовано молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки на коронавирус SARS-CoV-2 для этиологической лабораторной диагностики у пациентов с подозрением на COVID-19.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при признаках заболевания нижних дыхательных путей в случае получения отрицательного результата в мазках со слизистой носо- и ротоглотки дополнительно исследуются мокрота (при наличии) или промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират. У пациентов, находящихся на ИВЛ, с целью выявления SARS-CoV-2 требуется получение и исследование аспирата содержимого трахеи. В качестве дополнительного материала для исследования могут использоваться биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, фекалии.

• Рекомендовано выявление антигенов SARS-CoV-2 иммунохроматографическими методами (ИФА, ИХЛ или иммунохроматографии) для этиологической лабораторной диагностики у пациентов с подозрением на COVID-19.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: экспресс-тесты для определения антигенов (с применением иммунохроматографии) позволяют получить результат за 10‑30 минут.

Положительные результаты тестов на антиген SARS-CoV-2 могут ожидаться в тот же период развития заболевания, что и выявление РНК вируса: за 2 дня до и на протяжении 5-7 дней после появления симптомов. Положительный результат теста может рассматриваться как подтверждение диагноза COVID-19, отрицательный результат не позволяет исключить COVID-19. Иммуонхроматографические тесты могут применяться для экспресс-диагностики COVID-19 в ситуациях, когда проведение молекулярно-генетического тестирования МАНК невозможно, в том числе в удаленных и малонаселенных регионах.

• Рекомендовано выявление иммуноглобулинов классов А, М, G (IgA, IgM и IgG) к SARS-CoV-2 (в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S) в крови для этиологической лабораторной диагностики у пациентов с подозрением на COVID-19.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: проводится раздельное тестирование на антитела класса IgM/IgA и IgG, методами иммуноферментного анализа, иммунохемилюминесценции и иммунохроматографии, а также мониторинг появления антител в динамике (детекция сероконверсии) - повторное тестирование в неясных случаях через 5-7 дней.

Анализ крови на антитела к возбудителю COVID-19 выполняется для оценки иммунного ответа на текущую или перенесенную инфекцию. Иммуноглобулины класса G (IgG) начинают появляться в крови примерно через 3-4 недели после инфицирования и могут сохраняться длительное время. Наличие IgG указывает на ранее перенесенную инфекцию. Как правило, при заболевании антитела вырабатываются как к нуклеокапсидному (N), так и к спайковому (S) белку коронавируса. Выявление IgG к спайковому (S) белку позволяет судить о наличии защитного иммунитета, который может сформироваться как после перенесенного заболевания, так и после вакцинации.

• Пациентам с симптомами ОРВИ рекомендуется проводить молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носо - и ротоглотки на вирус гриппа (Influenza virus), парагриппа (Human Parainfluenza virus), риновирусы (Human Rhinovirus), аденовирус (Human Adenovirus), респираторно-синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytial virus), коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus), бокавирус (Human Bocavirus), метапневмовирус (Human Metapneumo virus) на амбулаторном этапе по клинико-эпидемиологическим показаниям (тяжелое течение, эпидемический очаг, пожилой возраст, угроза развития ОРДС), в стационаре - всем заболевшим для проведения дифференциальной диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: ПЦР - наиболее эффективный метод, который позволяет обнаружить нуклеиновые кислоты вирусов в среднем до 7 дней, и максимум - до 2 недель от начала заболевания (при условии сохранении признаков поражения верхних дыхательных путей). Результаты получают в течение 4 - 6 часов после представления образца.

Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния представлен в Приложении А3.

Алгоритм этиологической диагностики у пациентов с подозрением на COVID-19 представлен в Приложении Б1.

• Рекомендовано проведение микробиологического (культурального) исследования биологического материала (мокрота, БАЛ, жидкость плевральной полости, кровь, моча и других локусов предполагаемого очага инфекции) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы пациентам тяжелого и крайне тяжелого течения для исключения бактериальной и грибковой коинфекции у пациентов с COVID-19.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: проведение микробиологического исследования на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы у пациентов с наличием признаков инфекционного процесса проводится с целью идентификации возбудителей, количественной оценки микробной обсемененности и определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам. Микробиологическое исследование БАЛ, НБЛ или ТА должно включать тест на галактоманнан (ГМ), микроскопию с окраской калькофлуором белым и посев на среду Сабуро и/или хромогенный агар для исключения грибковой инфекции.

• Рекомендовано проводить скрининг молекулярно-генетическими методами (ПЦР) основных возбудителей нозокомиальных (ESKAPE-патогены) и грибковых инфекций, а также выявление генов резистентности к бета-лактамным и гликопептидным антибиотикам (определение mecA/mecC-опосредованной резистентности к бета-лактамам методом определения нуклеотидной последовательности ДНК, выявление vanA/vanB-опосредованной резистентности к гликопептидам методом определения нуклеотидной последовательности ДНК) пациентам с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19 с жизнеугрожающими состояниями для исключения бактериальной и грибковой коинфекции.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: выявление генов резистентности: mecA (метициллину, оксациллину**), blaTEM, blaCTX-М-1, blaSHV (пенициллинам (J01C) и цефалоспоринам (J01D)), blaOXA-40-LIKE, blaOXA-48-LIKE, blaОXA-23-LIKE, blaOXA-51-LIKE, blaIMP, blaKPC, blaGES, blaNDM, blaVIM (карбапенемам), VanA\B (ванкомицину**, тейкопланину).

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется выполнение пульсоксиметрии с измерением SpO₂ всем пациентам с подозрением на COVID-19 на всех этапах оказания медицинской помощи для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SpO₂ менее 90 %) проводится исследование газов артериальной крови (исследование кислотно-основного состояния и газов крови) с определением PaO₂, PaCO₂, pH, бикарбонатов, исследование уровня молочной кислоты в крови.

• Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в стандартных отведениях всем пациентам с подозрением на COVID-19 на всех этапах оказания медицинской помощи для выявления нарушений ритма сердца.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда назначаемых лекарственных препаратов. Могут быть выявлены следующие изменения: снижение и зазубренность зубца P, снижение зубца T в разных отведениях, относительное удлинение интервала Q - T, удлинение интервала P - Q. Изменения нестойкие и проходят в течение 12 недель.

• Рекомендуется выполнение компьютерной томографии органов грудной полости (КТ) для выявления и оценки характера патологических изменений в легких при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении COVID-19.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: КТ обладает высокой чувствительностью в выявлении характерных для COVID-19 изменений в лёгких. Её применение оправдано для первичной оценки органов грудной клетки при тяжёлых прогрессирующих формах болезни, дифференциальной диагностики и оценки динамики. Массовый КТ-скрининг бессимптомных и лёгких форм нетребуется. При первичном обращении КТ следует назначать только при признаках дыхательной недостаточности (SpO₂ < 95 %, ЧДД > 22). Контрастирование проводится при подозрении на патологии, требующие его использования (ТЭЛА, стадирование опухолей и др.). Внезапный рост D-димера и клинические признаки ТЭЛА — показания к КТ-ангиопульмонографии (Компьютерно-томографическая ангиография одной анатомической области-легких), если результат повлияет на тактику ведения. Повторные КТ-исследования проводятся по показаниям, но не чаще 1 раза в 7–10 дней при отсутствии ухудшения. Рекомендации по оформлению заключения — в Приложении А3. Для быстрой оценки изменений в условиях большого потока пациентов используется «эмпирическая» визуальная шкала, основанная на примерном объёме поражения лёгкого. Оценка выраженности изменений при КТ приведена в Приложении Г2.

2.5 Иные исследования

• Рекомендовано консультации смежных специалист пациентам в случаях подозрения на осложнения: прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога (при присоединении симптомов миокардита, острой сердечно-сосудистой недостаточности), врача-акушера-гинеколога (при течении COVID-19 на фоне беременности), врача-психиатра (при явлениях психоза и делирия у пожилых больных), врача-эндокринолога (при сахарном диабете для корректировки терапии) для определения дальнейшей тактики ведения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом  пациентам с наличием быстропрогрессирующей ОДН (ЧД > 25 в 1 мин., SpO₂ < 92 %, а также другой органной недостаточностью (2 и более балла по шкале SOFA) для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). (см. Приложение Г4).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется проведение лечения COVID-19 в соответствии с протоколами настоящих рекомендаций в подтвержденных и вероятных случаях заболевания с целью предотвращения его прогрессирования и развития осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется в качестве основного подхода к терапии COVID-19 упреждающее назначение лечения с целью предотвращения развития полного симптомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно пневмонии, ОРДС, сепсиса.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение терапии сопутствующих заболеваний и осложнений в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение поддерживающей патогенетической и симптоматической терапии пациентам, инфицированным SARS-CoV-2.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение мониторинга состояния пациента с целью выявления признаков его ухудшения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: к факторам риска прогрессии заболевания относятся пожилой возраст ≥ 60 лет, ожирение, сердечно-сосудистое заболевание, включая артериальную гипертензию хроническое заболевание легких, включая бронхиальную астму, ХОБЛ, сахарный диабет 1 или 2 типа, хроническое заболевание почек, включая заболевания, требующие диализа, иммуносупрессия, по оценке лечащего врача. Примеры включают лечение онкологического заболевания, трансплантацию костного мозга или органов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа), серповидно-клеточную анемию, талассемию и длительное применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет. Наличие данных факторов является критерием для увеличения исходной степени тяжести течения заболевания.

3.1.1 Лечение пациентов с COVID-19 в амбулаторных условиях.

Этиотропная  терапия

• Рекомендуется назначение противовирусных препаратов прямого действия (J05AX, прочие противовирусные препараты, J05AB Нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, J05AE Ингибиторы ВИЧ-протеаз) всем пациентам с легким и среднетяжелым течением в том числе с высоким риском прогрессирования до тяжелого течения заболевания в амбулаторных условиях в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2 для подавления репликации вируса:

o молнупиравир** в дозе 800 мг внутрь 2 раза/сут. (суточная доза 1600 мг) в течение 5 сут..

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

o фавипиравир** пациентам с массой тела ˂ 75 кг: по 1600 мг 2 р./сут. в 1-й день и далее по 600 мг 2 р./сут. со 2 по 10 дни (таблетки); пациентам с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут. в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут. со 2 по 10 день (таблетки). Общая продолжительность курса лечения составляет 10 дней или до подтверждения элиминации вируса, если наступит ранее (два последовательных отрицательных результата ПЦР-исследования, полученных с интервалом не менее 24 ч).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

o фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) пациентам с массой тела ˂ 75 кг: по 1600 мг 2 р./сут. в 1-й день и далее по 600 мг 2 р./сут. со 2 по 5 дни (таблетки); пациентам с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут. в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут. со 2 по 5 день (таблетки). Общая продолжительность курса лечения составляет 5 дней.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

o нирматрелвир + ритонавир** пациентам средней степени тяжести без нарушения функции почек в дозе 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира** внутрь 2 раза/сут. каждые 12 ч..

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

o  нирматрелвир + ритонавир** пациентам с нарушением функции почек средней степени тяжести в дозе 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира** (J05AE) внутрь 2 раза/сут. в течение 5 дней (рСКФ от 30 до 60 мл/мин.) с завершением полного 5-дневного курса лечения, даже если после начала терапии пациенту требуется госпитализация в связи с прогрессированием заболевания COVID-19 до тяжелого лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

o умифеновир** в дозе 200 мг 4 р./сут. в течение 5 дней с момента появления первых симптомов заболевания, желательно не позднее 3 суток от начала болезни.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

o синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК) [двуцепочечная] в дозе 1,85 мг (суточная – 5,55 мг/сут.) в ингаляциях 3 раза/сут. в течение 7 дней (до 21 ингаляции) применяется с помощью небулайзера.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

o #риамиловир в дозе 250 мг 5 раз/сут. в течение 10 последовательных дней.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

o энисамия иодид в дозе 500 мг 3 раз/сут. в течение 7 дней.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано использование иммунотропных препаратов с опосредованным противовирусным действием (L03AB – интерфероны, L03AX - другие иммуностимуляторы, A13A-общетонизирующие препараты) пациентам с легким и среднетяжелым течением в том числе с высоким риском прогрессирования до тяжелого течения заболевания в амбулаторных условиях в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2 c иммуномодулирующей и противовирусной целью.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Симптоматическая терапия

• Рекомендовано назначение ибупрофена** 200–400 мг 3–4 раза в сутки в течение 3–10 дней (максимальная суточная доза — 1200 мг) пациентам с гипертермией выше 38^oС, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано назначение парацетамола** в дозе 500–1000 мг до 4 раз в сутки (максимальная суточная — 4000 мг) пациентам с гипертермией выше 38^oС, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение других противокашлевых препаратов: бутамирата – внутрь по 15 мл внутрь 4 раза в сутки (сироп) или леводропропизина - внутрь, в взрослым по 10 мл (60 мг) с интервалами не менее 6 ч не более 7 дней пациентам с сухим непродуктивным кашлем.