Клиническая рекомендация Минздрава России по артериальной гипертензии у взрослых советует большинству пациентов начинать лечение с комбинации препаратов, предпочтительно фиксированной. Обычно в неё входят ингибитор АПФ или БРА вместе с антагонистом кальция либо диуретиком.
Тезис относится к взрослым с артериальной гипертензией. Исключения названы в нём самом: пациенты низкого риска с давлением ниже 150/90 мм рт. ст., люди 80 лет и старше и пациенты с синдромом старческой астении. Для пациентов очень пожилого возраста (старше 80 лет) в том же разделе сказано, что может быть целесообразно начинать с монотерапии, то есть с одного препарата.
Предпочтительная стартовая комбинация для большинства пациентов включает ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС), то есть ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина (БРА). К нему добавляют антагонист кальция (АК, блокатор кальциевых каналов) или диуретик. Для отдельных клинических ситуаций в рекомендации описаны свои варианты.
Фиксированную комбинацию тезис предпочитает ради лучшей приверженности к терапии. В том же разделе уточнено, что свободные комбинации тоже допустимы, и если целевое давление достигнуто и пациент хорошо соблюдает лечение, переводить его со свободной комбинации на фиксированную нет необходимости.
Обоснование дано в комментарии: монотерапия эффективно снижает давление лишь у ограниченного числа пациентов, большинству нужна комбинация как минимум из двух препаратов, а сочетание препаратов двух разных классов снижает давление сильнее, чем повышение дозы одного. Сочетать два иРААС между собой раздел не рекомендует. Если двойная комбинация не помогла достичь целевого давления, следующим шагом названа тройная, как правило иРААС с АК и тиазидным или тиазидоподобным диуретиком.
Надёжность: уровень убедительности рекомендаций A (сильная рекомендация), уровень достоверности доказательств 1 (систематические обзоры рандомизированных исследований с мета-анализом). Это высшая категория по шкале Минздрава. Класс по шкале европейских обществ: ЕОК/ЕОАГ IA.
Стартовую схему для конкретного пациента подбирает терапевт или кардиолог с учётом уровня риска, возраста и сопутствующих заболеваний.
Цитата из клинической рекомендации
Клиническая рекомендация Минздрава России «Артериальная гипертензия у взрослых» (ID 62_3, редакция 2024 года), раздел «3.4.1 Общие принципы медикаментозной терапии».
Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация АГП, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации для большинства пациентов (отдельные клинические ситуации описаны в соотвествующих разделах) должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) (ингибиторы АПФ или БРА) и АК или диуретик (Приложение Б2, Б5).
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР А, УДД 1)
Комментарий
Комментарии. Многочисленными РКИ показано, что монотерапия эффективно снижает АД лишь у ограниченного числа пациентов АГ, большинству пациентов для контроля АД требуется комбинация как минимум из двух препаратов. Метаанализ более 40 исследований показал, что комбинация двух препаратов из любых двух классов антигипертензивных средств усиливает степень снижения АД намного сильнее, чем повышение дозы одного препарата. Еще одно преимущество комбинированной терапии — возможность физиологического и фармакологического синергизма между препаратами разных классов, что может не только лежать в основе более выраженного снижения АД и лучшей переносимости. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП. К ним относятся: ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК, дигидропиридиновый АК (АТХ «Селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды») + ББ, АК + диуретик, ББ + диуретик. На практике могут быть использованы и другие комбинации пяти основных классов антигипертензивных средств при наличии индивидуальных показаний. При наличии клинической целесообразности, с учетом особенностей клинического течения заболевания, коморбидной патологии, переносимости лечения и профиля побочных эффектов, а также при наличии предпочтений пациента, связанных с его личным позитивным или негативным опытом, и, соответственно с учетом ожидаемой приверженности к лечению врач имеет право назначать любой АГП, который зарегистрирован для лечения АГ в РФ, как в монотерапии, так и в комбинации. При этом отклонение от стандартных схем терапии требует соответствующего объяснения в истории болезни.
Читать рекомендацию полностьюКритерии качества
О рекомендации
- НазваниеАртериальная гипертензия у взрослых
- ID в Рубрикаторе Минздрава62_3, редакция 2024 года
- Возрастная группавзрослые
- Коды МКБ-10I10, I11, I12, I13, I15, I95.2
- ПрофильКардиология
- Статусприменяется, по данным Рубрикатора на 18.10.2026
- ИсточникРубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России
Другие вопросы
- До какого уровня нужно снижать артериальное давление при гипертонии?
- Какие препараты назначают при хронической сердечной недостаточности?
- Какой уровень холестерина ЛНП считается целевым?
- Нужны ли антикоагулянты при фибрилляции предсердий?
Справочный материал по клинической рекомендации Минздрава России. Не заменяет консультацию врача: решение о диагностике и лечении принимает лечащий врач с учётом состояния пациента.