Сепсис

ID:

953_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

A39.2, A39.3, A39.4, A40.0, A40.1, A40.2, A40.3, A40.8, A40.9, A41, A42.7, A49.9, B00.7, B37.7, O85, R57.2

Возрастная категория:

Дети

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

10.10.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация детских анестезиологов-реаниматологов России

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АД – артериальное давление

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ВПС – врожденный порок сердца

ЗПТ – заместительная почечная терапия

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

иОПСС – индекс общего периферического сосудистого сопротивления

ИЧН – Иммуноглобулин человека нормальный [IgG + IgA + IgM]

КТ – компьютерная томография

ЛС – лекарственное средство

МНО – международное нормализованное отношение

МПК – минимальная подавляющая концентрация

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОПП – острое почечное повреждение

ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПВ – протромбиновое время

ПДФ – продукты деградации фибрина

ПКТ – прокальцитонин

ПОД – полиорганная дисфункция

ПОН – полиорганная недостаточность 

ПП – парентеральное питание

ПТИ – протромбиновый индекс

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РНГА – реакция непрямой гемагглютинации

СВ – сердечный выброс

СЗП – свежезамороженная плазма

СИ – сердечный индекс

СРБ – С-реактивный белок

ССВР – синдром системной воспалительной реакции

СШ – септический шок

ТВ – тромбиновое время

УДД – уровень достоверности доказательств

УЗИ – ультразвуковое исследование

УИ – ударный индекс

УО – ударный объем

УУР – уровень убедительности рекомендаций

ЦВД – центральное венозное давление

ЦВК – центральный венозный катетер

ЦНС – центральная нервная система

ЧCC – частота сердечных сокращений

ЧД – частота дыхания

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭП – энтеральное питание

mpSOFA – модифицированная шкала рSOFA

PEEP – positive end-expiratory pressure – положительное давление в конце выдоха

рSOFA – Pediatric Sequential Organ Failure Assessment – педиатрическая модификация шкалы

SOFA – Sequential Organ Failure Assessment

Термины и определения

Локальная инфекция – наличие инфекционного очага с или без клинических проявлений синдрома системной воспалительной реакции – ССВР.

Сепсис – подтвержденная или предполагаемая инфекция с развитием угрожающей жизни полиорганной дисфункцией (ПОД) внутренних органов вследствие дисрегуляции ответа организма на инфекцию.

Септический шок (СШ) – сепсис с тяжелыми циркуляторными, клеточными и метаболическими нарушениями, сохраняющимися несмотря на адекватную инфузионную и вазотропную терапию и характеризующийся более высоким риском смерти по сравнению с сепсисом.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Сепсис – подтвержденная или предполагаемая инфекция с развитием угрожающей жизни полиорганной дисфункцией (ПОД) внутренних органов вследствие дисрегуляции ответа организма на инфекцию.

В качестве критериев дисфункции внутренних при инфекции у детей с сепсисом / СШ целесообразно использовать педиатрическую шкалу SOFA – рSOFA (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment), которая предназначена для оценки функционального состояния шести систем органов: ЦНС, сердечно-сосудистой, респираторной, системы крови, гепатобилиарной и мочевыделительной систем.

Главным критерием сепсиса у детей является прогрессивное ухудшение состояния с явлениями полиорганной дисфункции и оценкой по шкале pSOFA ≥ 2 баллов на фоне подозреваемой или подтверждённой инфекции.

Септический шок (СШ) – сепсис с тяжелыми циркуляторными, клеточными и метаболическими нарушениями, сохраняющимися несмотря на адекватную инфузионную и вазотропную терапию и характеризующийся более высоким риском смерти по сравнению с сепсисом.

Для СШ характерна необходимость применения кардиотонических препаратов (АТХ C01C: Кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов) для поддержания среднего АД, соответствующего возрастным референтным значениям по шкале рSOFA (несмотря на адекватную инфузию) и сохраняющаяся гиперлактатемия. В качестве критериев СШ необходимо использовать показатели оценки сердечно-сосудистой дисфункции шкалы Phoenix Sepsis Score.

Критерием СШ у детей является наличие подтверждённой инфекции / сепсиса и кардиоваскулярной дисфункции (оценка по модифицированной шкале pSOFA 1 и более баллов), проявляющейся стойкой артериальной гипотензией и гиперлактатемией (более 5 ммоль/л), несмотря на адекватную инфузионную терапию, что требует назначения кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (АТХ C01C).

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Сепсис может быть вызван бактериальными, грибковыми, вирусными и паразитарными патогенами, хотя главным является реакция макроорганизма вследствие нарушения регуляции ответа организма на инфекцию. Бактериемия не является обязательной для диагностики сепсиса, позитивная культура имеет место только у 30-50 % пациентов с септическим шоком.

Установлено, что смертность у детей с подтвержденной бактериемией при отсутствии органной дисфункции близка к нулю и увеличивается до 17 % при дисфункции какого-либо органа, подтверждая различия «инфекции» и «сепсиса», который трактуется как инфекция с нарушением функции органа.

Патогенез

Сепсис имеет сложный патогенез и разнообразные неспецифические клинические проявления, возникающие у разнородных групп пациентов, поэтому простое и объективное определение непросто.

Патофизиология септического шока точно не изучена, но считается, что она включает сложное взаимодействие между патогеном и иммунной системой макроорганизма. Если нормальный физиологический ответ на локализованную инфекцию включает активацию защитных механизмов хозяина, которая приводит к притоку активированных нейтрофилов и моноцитов, высвобождению медиаторов воспаления, локальной вазодилатации, повышенной проницаемости эндотелия и активации путей коагуляции, то при сепсисе/септическом шоке эти реакции возникают в системном масштабе, что приводит к диффузному разрушению эндотелия, проницаемости сосудов, расширению сосудов и тромбозу капилляров органов-мишеней. Грамположительные и грамотрицательные бактерии индуцируют множество провоспалительных медиаторов, включая цитокины, которые играют ключевую роль в инициации сепсиса и шока.

Точные механизмы повреждения клеток и, как следствие, дисфункции органов у пациентов с сепсисом, также полностью не изучены. ПОД связана с широко распространённым повреждением эндотелиальных и паренхиматозных клеток, происходящим посредством следующих предполагаемых механизмов:

• Гипоксическая гипоксия - септическое поражение кровообращения нарушает оксигенацию тканей, изменяет метаболическую регуляцию доставки кислорода тканям и способствует дисфункции органов.

• Прямая цитотоксичность - эндотоксин, TNF-α и NO могут вызывать повреждение митохондриального транспорта электронов, что приводит к нарушению энергетического обмена.

• Апоптоз (запрограммированная гибель клеток) - нарушение апоптоза играет решающую роль в повреждении тканей у пациентов с сепсисом.

• Иммунносупрессия. Взаимодействие между провоспалительными и противовоспалительными медиаторами может привести к дисбалансу и воспалительной реакции, может преобладать иммунодефицит или оба могут возникать одновременно.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Распространённость сепсиса у детей варьирует в зависимости от используемых критериев диагностики, методологии исследования, клинико-демографической характеристики популяции, уровня социально-экономического развития и системы здравоохранения.

Сепсис и СШ считаются основной причиной смерти от инфекции в детском возрасте. При этом распространённость сепсиса у детей варьирует до 7 раз в зависимости от тактики, используемой для выявления заболевания. В международном многоцентровом исследовании SPROUT, оценивали распространённость и смертность при тяжёлом сепсисе у 6925 детей в 128 педиатрических ОРИТ из 26 стран. Авторы сообщили о высокой распространённости сепсиса в педиатрических ОРИТ – 8,2 %. Кроме того, наблюдали широкий разброс распространённости тяжёлого сепсиса среди детей на разных континентах, начиная с 6,2 % в Европе до 23,1 % в Африке (р < 0,001). Общая летальность в регионах варьировала в зависимости от географии: 21 % в Северной Америке, 29 % в Европе, 32 % в Австралии / Новой Зеландии, 40 % в Азии, 11 % в Южной Америка, и 40 % в Африке. Существенно, что среди выживших у пятой части детей после выписки из стационара была выявлена умеренная функциональная инвалидность. В целом было показано, что в отделении на 16 коек и более в педиатрическом ОРИТ скорее всего должен находиться ребёнок с сепсисом.

В недавнем метаанализе, посвящённом эпидемиологии сепсиса заболеваемость у детей в Европе, составляла 48 случаев, а тяжёлого сепсиса 22 случая на 100 тыс. человек в год. В целом авторы определили заболеваемость 1,2 млн. случаев сепсиса у детей в год. Смертность детей при тяжёлом сепсисе колебалась от 9 до 20 %. Следует отметить, что в этот систематический обзор не были включены исследования из стран с низким уровнем дохода, где заболеваемость и смертность от сепсиса у детей, вероятно, выше. В целом смертность при сепсисе у детей колеблется от 4 % до 50 %, в зависимости от тяжести заболевания, факторов риска и географического положения. Важно отметить, что почти 25 % детей, выживших после сепсиса, имели клинически значимое ухудшение качества жизни, связанное со здоровьем – один ребёнок из трех выживших был выписан с инвалидностью, 24 % ранее здоровых детей выписались с какой-либо формой инвалидности.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра диагноз «Сепсис» кодируется в следующих рубриках:

B37.7 – Кандидозный сепсис

A39.2 – Острая менингококкемия

А39.3 – Хроническая менингококкемия

A39.4 – Менингококкемия неуточненная

A42.7 – Актиномикозный сепсис

O85 – Послеродовой сепсис

А40.0 – Сепсис, вызванный стрептококком группы A

А40.1 – Сепсис, вызванный стрептококком группы B

А40.2 – Сепсис, вызванный стрептококком группы D

A40.3 – Сепсис, вызванный Streptococcus pneumoniae

А40.8 – Другие стрептококковые сепсисы

А40.9 – Стрептококковый сепсис неуточнённый

В рубрику «Другой сепсис (A41)» входят:

А41.0 – Сепсис, вызванный Staphylococcus aureus

А41.1 – Сепсис, вызванный другим уточнённым стафилококком;

А41.2 – Сепсис, вызванный неуточнённым стафилококком

А41.3. – Сепсис, вызванный Haemophilus influenzae

А41.4 – Сепсис, вызванный анаэробами (исключена газовая гангрена (A48.0)

А41.5 – Сепсис, вызванный другими грамотрицательными микроорганизмами

A41.8 – Другой уточненный сепсис

A41.9 – Сепсис неуточненный

А49.9 – Бактериальная инфекция неуточненная

B00.7 – Диссеминированная герпетическая болезнь

При наличии у пациента септического шока к основному коду добавляется дополнительный: R57.2 – Септический шок.

Согласно международной классификации болезней XI пересмотра, которая была предложена на 144-м заседании Исполнительного совета в январе 2019 года и утверждена в рамках 72 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) в мае 2019 года диагноз «сепсис» может быть отнесен к следующим рубрикам:

01 Некоторые инфекционные или паразитарные заболевания (1A00-1K6Z)

Сепсис из-за определенных бактерий (1С30-1С35):

1C30 – Сепсис вследствие стрептококков группы А

1C31 – Сепсис вследствие стрептококка группы В

1C32 – Сепсис из-за золотистого стафилококка

1C33 – Сепсис из-за кишечной палочки

1C34 – Сепсис в связи с анаэробными бактериями

1C35 – Сепсис после осложнённых родов

1D30-1D3Z – Менингококковый сепсис

19 Отдельные состояния, возникающие в перинатальном и неонатальном периоде:

KA70 – Сепсис плода или новорожденного

Переход на новый классификатор рекомендован ВОЗ с 1 января 2022 года, переходной период продлён до 2027 года.

1.5 Классификация заболевания или состояния

В настоящее время общепринятая классификация сепсиса у детей отсутствует. Используемый ранее подход к классификации сепсиса в зависимости от наличия и локализации первичного очага инфекции, вида и характера возбудителя в настоящее время полностью потерял свою актуальность.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Типичной клинической картины сепсиса не существует. Симптоматика   варьирует в зависимости от возраста ребенка и локализации инфекционного очага. Обычно выявляются неспецифические симптомы и признаки особенно у младенцев.

Сепсис сначала может проявляться такими неспецифическими, нелокализованными симптомами, как очень плохое самочувствие при нормальной температуре. Если у ребенка есть признаки или симптомы, указывающие на возможную инфекцию, независимо от температуры, следует рассмотреть возможность сепсиса.

Первичная оценка включает определение вероятного источника инфекции, выявление факторов риска развития сепсиса (например, очень маленький возраст (< 1 года); недавняя травма, хирургическое вмешательство или инвазивная процедура, нарушение иммунитета вследствие болезни или приёма лекарственных препаратов, материнская инфекция в течение перинатального периода (напр., инфицирование матери стрептококками группы B), полостной катетер или любое нарушение целостности кожи (напр., порезы, ожоги, волдыри или инфекции кожи), а также определение показателей, вызывающих клиническое беспокойство, таких как аномалии поведения, кровообращения или дыхания.

Несмотря на то, что лабораторные исследования (например, бактериологическое исследование крови, биомаркеры) полезны для подтверждения диагноза, все же диагноз должен сначала устанавливаться на основании клинической оценки. Диагностические критерии международных консенсусных установок в первую очередь рассматриваются как критерии для исследований, направленные на то, чтобы способствовать проведению информативных исследований. Критерии исследований и клиническая оценка согласуются не всегда: до одной трети пациентов с клиническим сепсисом не соответствуют диагностическим критериям исследований.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• При подозрении на сепсис рекомендуется тщательно изучить анамнез жизни и течения заболевания с целью выявления факторов риска развития сепсиса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: к факторам риска развития сепсиса у детей относятся онкологические заболевания, аспления, трансплантация костного мозга, центральная или постоянная венозная линия, трансплантация внутренних органов, иммунодефицитное состояние, тяжелое поражение ЦНС, детский церебральный паралич.  

2.2 Физикальное обследование

• Всем детям с подозрением на сепсис рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: все симптомы сепсиса и СШ у детей неспецифичны и отражают наличие полиорганной дисфункции.

• Для оценки тяжести состояния и степени выраженности полиорганной дисфункции у детей с сепсисом и СШ рекомендуется использовать шкалу pSOFA.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: оценку по шкале pSOFA следует выполнять при любом подозрении на сепсис: при поступлении в стационар, при переводе в ОРИТ и каждые сутки лечения в ОРИТ.

2.3 Лабораторные исследования

• Всем детям с подозрением на сепсис с целью верификации системного (генерализованного) инфекционно-воспалительного процесса и подтверждения диагноза рекомендуется проведение следующих лабораторных исследований: общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи, биохимический анализ крови общетерапевтический (исследование уровня натрия, калия, общего и ионизированного кальция, общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, глюкозы, определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови), исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови. Все лабораторные исследования, как минимум, необходимо проводить три раза: на момент постановки диагноза, в течение одного часа после поступления в ОРИТ, через 72 часа от начала антибактериальной терапии и после завершения курса лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при нестабильном состоянии пациента и/или внезапном ухудшении решение о необходимости дополнительного проведения анализов принимается индивидуально с учётом особенностей течения заболевания.     

• Всем детям с сепсисом и СШ с целью исключения коагулопатии, определения тактики ее коррекции и оценки эффективности терапии рекомендуется оценка коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) и исследование уровня тромбоцитов в крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: коагулопатия является неизменным спутником тяжёлого течения инфекций, сепсиса и СШ и ассоциирована с неблагоприятным исходом.

• С целью оценки выраженности системой гипоксии и эффективности мероприятий интенсивной терапии у всех детей с сепсисом и СШ рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови, уровня молочной кислоты в капиллярной (венозной или артериальной) крови каждые 6-12 часов при наличии необходимого материально-технического оснащения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: у детей с сепсисом и СШ несколько исследований продемонстрировали, что увеличение начального уровня лактата крови коррелирует с увеличением летальности, а его последующее снижение – с уменьшением летальности при септическом шоке. Кроме этого, уменьшение лактата крови в процессе интенсивной терапии у детей с сепсисом и СШ связано со снижением длительности гемодинамической поддержки и пребывания в стационаре. Таким образом, нормализация клиренса лактата позволяет судить об успешности интенсивной терапии, а продолжающееся увеличение уровня лактата о её неэффективности. Jan Bakker и соавторы считают, что гиперлактатемия имеет более сильное отношение к летальности, чем любой другой биохимический маркер. Пороговым значение лактата сыворотки крови у детей с сепсисом считается 2,2 ммоль/л. Рекомендуется проводить первоначальное исследование уровня молочной кислоты в крови в течение первых 60 минут после начала реанимации при септическом шоке, причем лактат, измеренный любым методом, включая измерения цельной крови и газов крови (артериальной, венозной или капиллярной) считается приемлемым. 

• Всем детям с сепсисом рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови 1 раз в 1-3 суток с целью оценки эффективности терапии и принятия обоснованного решения о коррекции или отмене антимикробной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: повышение уровня ПКТ специфично для бактериальных инфекций, причём полученные результаты коррелируют с тяжестью заболевания. При грибковых и вирусных инфекциях уровень ПКТ существенно не повышается, что позволяет использовать этот тест с дифференциально-диагностической целью. В одном из исследований оценивалась возможность сокращения применения антибиотиков у детей в критическом состоянии с синдромом системной воспалительной реакции. Алгоритм предполагал прекращение применения антибиотиков через 24-48 ч, если уровень ПКТ составлял < 1 нг/мл, уровень СРБ < 4 мг/дл, микробиологические культуры были отрицательными и при клинической оценке пациента отсутствовали очаги инфекции. Реализация этого алгоритма привела к значительному сокращению длительности антибиотикотерапии в группе пациентов, у которых уровни ПКТ и СРБ были ниже указанных пороговых значений. Данное исследование продемонстрировало потенциальную полезность определения уровня ПКТ в крови для обеспечения безопасной деэскалации антибиотиков у педиатрических пациентов с низким риском бактериальной инфекции. ПКТ является специфическим маркером бактериальной инфекции. Его нормальная концентрация (обычно ≤ 0,1 нг/мл) свидетельствует о низкой вероятности бактериальной инфекции и отсутствии необходимости проведения антибиотикотерапии. В сомнительных случаях рекомендуется выполнить повторное тестирование через 4-6 ч для исключения влияния эффекта «серой зоны».

На фоне антибиотикотерапии следует ежедневно оценивать клинико-лабораторные показатели, включая микробиологические данные и биомаркеры инфекции, с целью определения эффективности лечения и решения вопроса о возможности коррекции режима, деэскалации или отмены антибиотиков. Cнижение на фоне проводимой терапии уровня ПКТ свидетельствует о её эффективности. Отсутствие положительной динамики или рост уровня ПКТ по сравнению с исходным свидетельствует о необходимости пересмотра режима лечения (в первую очередь – коррекции антибиотикотерапии).

Наряду с ПКТ, определённое значение в плане оценки эффективности антибиотикотерапии могут играть и другие биомаркеры, в частности – С-реактивный белок. Его применение ограничено низкой специфичностью. Повышение уровня СРБ в плазме крови при воспалительной реакции происходит независимо от причин ее развития. 

Микробиологическая диагностика сепсиса

• Всем детям с подозрением на сепсис, имеющим факторы риска, рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам для выявления возбудителя и определения тактики антибактериальной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность является основным методом выявления бактериемии, позволяя идентифицировать патоген, определить его чувствительность к антибактериальным препаратам и выбрать адекватный режим терапии. Для обеспечения максимальной чувствительности метода образцы крови для посева, по возможности, должны быть получены до начала антимикробной терапии. Если это невозможно, то кровь для посева должна быть взята непосредственно перед введением очередной дозы антибиотика, когда концентрация препарата в крови минимальна.

Пробы крови для верификации бактериемии получают пункцией периферических вен с соблюдением правил асептики и антисептики. Забор проб из сосудистого катетера допускается только при подозрении на катетер-ассоциированную инфекцию кровотока или при технической невозможности венепункции. Использование артериальной крови для посева не даёт преимуществ по сравнению с венозной. Важным аспектом для получения оптимального результата посева крови является взятие для исследования достаточного объёма крови, а также использование подхода, позволяющего дифференцировать контаминацию образца от истинной бактериемии. Объем крови для посева не должен превышать 4 % от ОЦК и определяется на основании массы тела пациента – табл. 1.  

Таблица 1. Объем крови, рекомендуемый для посева у детей

У пациентов с большей массой тела рекомендуемый общий объем исследуемых проб соответствует таковому для взрослых пациентов – 40-60 мл.

Предпочтительно использование флаконов для гемокультивирования, содержащих сорбенты антимикробных субстанций, предназначенных для использования в педиатрической практике.

Для одного микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность рекомендуется использовать не менее двух флаконов, между которыми проба крови равномерно распределяется. По возможности, не следует использовать только один флакон, поскольку это приводит к исследованию недостаточного объёма крови, при этом возникает опасность пропустить существенное количество случаев бактериемии, а также к невозможности исключения случаев контаминации образца.

Известным ограничением метода гемокультивирования является длительность исследования – даже в лучших лабораториях с момента доставки проб на исследование до получения информации о наличии роста микроорганизмов проходит не менее 6-8 ч, необходимых для размножения микроорганизмов; дополнительное время требуется для идентификации патогена и определения его чувствительности к антибиотикам. С учётом зачастую некруглосуточного режима работы микробиологических лабораторий общее время исследования достигает нескольких суток. Вместе с тем, неотложное информирование лечащего врача о наличии факта роста проб крови, а также данные микроскопического исследования первичной гемокультуры с окраской по Граму дают исключительно важную информацию для объективизации антибиотикотерапии.

В зависимости от диагностированного или предполагаемого очага инфекции, помимо микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность, следует обеспечить безотлагательное взятие соответствующих проб биоматериалов для микробиологического исследования (например, мокроты, трахеального аспирата, бронхоальвеолярного лаважа, мочи, спинномозговой жидкости, отделяемого по дренажу и др.).

Существенно ускорить получение результата идентификации возбудителя в первичной гемокультуре или чистой культуре микроорганизмов возможно с применением метода MALDI-ToF масс-спектрометрии. Кроме того, для ускорения этиологической диагностики могут быть использованы молекулярные методы на основе ПЦР в режиме реального времени.

• Всем детям с сепсисом / СШ в зависимости от выявленного или предполагаемого очага инфекции рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования соответствующего биологического материала (мокроты, лаважной жидкости, спинномозговой жидкости, мочи, плевральной, перикардиальной жидкости и др.) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для верификации возбудителя и определения тактики антибактериальной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: не рекомендуется брать мазки с поверхности кожи для посева при отсутствии клинических признаков локальной инфекции кожи и мягких тканей. При подозрении на инфекцию ЦНС целесообразно выполнить микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность и микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы. У детей в критическом состоянии, когда на внешние воздействия отмечается значимое ухудшение функции кровообращения или дыхания, выполнение спинномозговой пункции может быть отложено до стабилизации состояния.

2.4 Инструментальные исследования

• Для оптимизации инфузионной, инотропной и вазопрессорной поддержки всем детям с сепсисом и СШ рекомендуется проведение эхокардиографии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: своевременная диагностика СШ у детей затруднена тем, что сепсис протекает на фоне физиологических особенностей, присущих ребёнку. Вместе с тем клинические проявления сепсиса могут совпадать с клиническими проявлениями гемодинамических нарушений при врожденных пороках сердца, инструментальная диагностика которых может быть не всегда возможной на начальном этапе терапии. Поэтому ошибочная диагностика септического шока и проведение массивной инфузионной терапии при декомпенсированных врожденных пороках сердца может иметь катастрофические последствия для пациента.

Эхокардиография перед инициацией гемодинамической поддержки позволяет исключить дуктус-зависимый критический врожденный порок сердца, гемодинамически значимый перикардиальный выпот, верифицировать гиповолемию, дисфункцию миокарда, периферическую вазодилятацию, персистирующую легочную гипертензию, внутри- и внесердечные коммуникации, а также направление шунта.

• У всех детей с сепсисом и клиническими признаками респираторного дистресса рекомендуется рентгенография лёгких и обзорная рентгенография органов брюшной полости с целью исключения инфильтративных изменений в легких, пневмоторакса, сопутствующих заболеваний и врождённых пороков развития.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: респираторный дистресс на фоне пневмонии является наиболее частым клиническим проявлением раннего неонатального сепсиса, что требует проведения рентгенологического исследования с целью оценки степени выраженности инфильтративных изменений и исключения возможных осложнений.

• У всех детей с сепсисом и СШ рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) с целью исключения патологии внутренних органов и продолжающегося кровотечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: у детей с сепсисом и СШ следует обязательно исключить острые заболевания органов брюшной полости, требующие экстренного хирургического вмешательства и инфекции центральной нервной системы, поскольку перитонит и менингит являются самыми частыми причинами манифестации сепсиса в педиатрической практике.

• Всем детям с сепсисом или подозрением на него и СШ рекомендуется проведение суточного прикроватного мониторирования жизненных функций и параметров (измерение частоты сердцебиения, дыхания, АД на периферических артериях, определение степени насыщения кислородом гемоглобина, термометрия общая, определение объёма мочи) для своевременного назначения симптоматической и этиотропной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.5 Иные исследования

• При назначении детям с сепсисом и СШ препаратов, применяемых в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению (off-label), с целью исключения негативных побочных эффектов лекарственных препаратов, рекомендуется консультация врача-клинического фармаколога. При необходимости назначения препаратов в незарегистрированном в Российской Федерации режиме дозирования или показаниям требуется заключение врачебной комиссии с условием получения информированного согласия родителей/законных представителей пациента.

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – C)

Комментарий: в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании было продемонстрировано, что участие врача-клинического фармаколога в лечении пациентов в ОРИТ способствует уменьшению частоты негативных побочных эффектов лекарственных препаратов.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 27 октября 2023 г. № 1799 «Об утверждении требований к зарегистрированному на территории Российской Федерации лекарственному препарату, применяемому в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, включение которого допускается в стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации», где к ним предъявляются следующие требования:

– эффективность и безопасность применения лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, подтверждаются опубликованными в научных изданиях данными научных исследований и (или) описаниями клинических случаев, размещенных в базе данных Российского индекса научного цитирования и (или) в журналах «Белого списка», в отношении каждого отступления от инструкции по его применению в части показаний к применению, и (или) режима дозирования, и (или) способа применения, и (или) взаимодействия с другими лекарственными препаратами и других видов взаимодействия;

– указание на эффективность и безопасность применения лекарственного препарата подтверждается его включением в рекомендации, принятые международными профессиональными организациями.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Антимикробная терапия

• У детей с СШ антимикробную терапию рекомендуется начинать не позднее чем через 1 ч после постановки диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – A)

• У детей с сепсисом без явлений СШ антимикробную терапию рекомендуется начинать не позднее чем через 3 часа после постановки диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – А)

Комментарий: антибиотики являются единственной группой ЛС, действие которых направлено непосредственно ​​на возбудителя сепсиса, при этом существует серьёзное биологическое обоснование для максимально раннего начала антимикробной терапии у пациентов с сепсисом. В ряде исследований показано улучшение исходов при сепсисе у детей, благодаря реализации комплекса интенсивной терапии, включающего раннее начало в/в антибиотикотерапии. Существует взаимосвязь между временем начала антибиотикотерапии и исходом заболевания у больных с сепсисом и септическим шоком. В когортном исследовании, в которое было включено 1179 пациентов в возрасте 18 лет и младше с сепсисом (69 % из них с СШ) исследован эффект от выполнения комплекса лечебно-диагностических мероприятий (выполнение посева крови, назначения антибиотика и в/в ведение болюса жидкости 20 мл/кг) в течение 1 ч. после постановки диагноза и было показано статистически значимое снижение летальности. При этом изолированное применение антибиотиков в течение 1 часа после постановки диагноза сепсиса не сопровождалось статистически значимым снижением летальности. Ещё в одном ретроспективном исследовании, куда вошло 130 детей с сепсисом, было установлено, что к значимому росту летальности приводит задержка с назначением антибиотикотерапии в течение 3 ч и более. Таким образом, начало антимикробной терапии в течение 3 ч с момента постановки диагноза сепсиса (в течение 1 ч – при СШ), несмотря на отсутствие строгих доказательных данных, может рассматриваться в качестве рекомендуемого мероприятия при соответствующих состояниях. Важным аспектом при этом также является проведение адекватной клинической и лабораторной диагностики, позволяющей в сжатые сроки выявить пациентов с сепсисом и инициировать проведение комплекса интенсивной терапии данного состояния.

• Сразу после постановки диагноза всем детям с сепсисом / СШ рекомендуется проведение эмпирической антибиотикотерапии с использованием одного или нескольких ЛС широкого спектра действия, воздействующих на наиболее вероятные патогены. После идентификации патогенов и определения их чувствительности к антибиотикам рекомендуется коррекция эмпирической антимикробной терапией с её возможной деэскалацией.

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С)

Комментарий: тенденцией последних лет является значимое увеличение доли грамотрицательных бактерий в структуре нозокомиальных патогенов. В соответствии с национальной картой антибиотикорезистентности (www.amrmap.ru) в период 2020-2022 гг. на них приходилось 86 % в общей структуре возбудителей госпитальных инфекций у больных до 18 лет, при этом доля энтеробактерий в структуре всех патогенов составила 52 %, синегнойной палочки – 25 %, ацинетобактерий – 8 %. Данные микроорганизмы характеризуются наличием разнообразных механизмов устойчивости к антибиотикам, которые, зачастую реализуясь в комбинациях, способны эффективно противостоять большинству имеющихся в современном арсенале средств. Высокая частота продукции β-лактамаз расширенного спектра действия у энтеробактерий (особенно у K. pneumoniae), перевела карбапенемы из разряда препаратов резерва в средства выбора при лечении инфекций, вызванных данными возбудителями. Их широкое и, зачастую, нерациональное применение способствовало появлению и распространению устойчивости к карбапенемам. Серьёзной проблемой также являются инфекции, обусловленные устойчивыми к карбапенемам неферментирующими грамотрицательными бактериями, в первую очередь P. aeruginosa и A. baumannii. Устойчивость грамотрицательных бактерий к карбапенемам обусловлена различными механизмами и их сочетаниями, включая нарушение проницаемости клеточной стенки, эффлюкс и ферментативную инактивацию, ключевую роль при которой играет продукция карбапенемаз. В соответствии с классификацией Ambler выделяют 4 молекулярных класса бета-лактамаз – сериновые (А, C, D) и металлоферменты, имеющие атом цинка в активном центре (B). Ферменты типа AmpC (молекулярный класс С), характерные для энтеробактерий и P. aeruginosa, демонстрируют преимущественно гидролиз цефалоспоринов.

Класс А представлен рядом ферментов различного субстратного профиля, включая БЛРС, обусловливающие устойчивость энтеробактерий ко всем бета-лактамным антибактериальным препаратам, кроме карбапенемов, а также карбапенемазы KPC и GES, встречающиеся у энтеробактерий и P. aeruginosa. Класс D включает карбапенемазы типа OXA, характерные для представителей порядка Enterobacterales и ацинетобактерий. Металлобеталактамазы, встречаются преимущественно у P. aeruginosa (VIM) и энтеробактерий (NDM), имеют широкий спектр гидролитической активности, включая карбапенемы, но они неактивны в отношении монобактамов. При наличии у микробов карбапенемаз монотерапия карбапенемами нецелесообразна, даже при наличии фенотипической чувствительности к ним. При сравнительно невысоких значениях МПК (≤ 8 мкг/мл) для меропенема** в некоторых случаях возможно применение комбинированных режимов терапии, включающих меропенем** в максимальных дозах и амикацин**, фосфомицин**, #тигециклин** (при тяжелых/осложненных интраабдоминальных инфекциях), полимиксины в качестве препаратов для комбинации.

При высоких МПК меропенема** может проводиться комбинированная терапия на основе полимиксинов. При устойчивости энтеробактерий к карбапенемам, обусловленной продукцией сериновых карбапенемаз, даже при сочетанной продукции БЛРС, высокой эффективностью обладает Цефтазидим + [Авибактам]**. В случае продукции металлоферментов, обладающих высокой гидролитической активностью и не ингибируемых авибактамом, а также при одновременной продукции нескольких карбапенемаз с возможной ко-продукцией других бета-лактамаз может применяться сочетание препарата Цефтазидим + [Авибактам]** и азтреонама, водимых одновременно и синхронно. Данная комбинация активна в отношении продуцентов БЛРС, а также сериновых и металлокарбапенемаз. Цефтазидим + [Авибактам]** также сохраняет активность в отношении ряда штаммов P. aeruginosa, в том числе – продуцирующих сериновые карбапенемазы молекулярного типа GES. Современные госпитальные изоляты A. baumannii характеризуются высоким уровнем устойчивости к большинству классов антибиотиков, включая карбапенемы и сульбактам. Высокой активностью in vitro обладают полимиксины, ряд изолятов может быть чувствителен к ко-тримоксазолу**. При инфекциях, вызванных грамположительными микроорганизмами, отмечается возрастание значимости метициллинрезистентных стафилококков, а также полирезистентных энтерококков, которые устойчивы ко всем бета-лактамным антибактериальным препаратам: пенициллинам. Такие микроорганизмы характеризуются ассоциированной устойчивостью и к другим антибактериальным препаратам (макролидам, аминогликозидам и др.). Базовым антибиотиком для терапии проблемных кокковых инфекций остаётся ванкомицин**, однако в последнее время имеются веские доказательства недостаточной эффективности этого препарата при тяжёлых инфекциях, вызванных чувствительными по формальным критериям золотистыми стафилококками, характеризующихся повышенными МПК ванкомицина** (особенно при МПК ≥ 2 мкг/мл). В этих случаях, а также при устойчивости стафилококков и энтерококков к стандартной терапии и при её непереносимости целесообразно использование альтернативных средств (в частности – линезолида**, даптомицина**, в некоторых случаях - тейкопланина). Инвазивные грибковые инфекции характеризуются тенденцией возрастания клинической значимости Candida non-albicans со сниженной чувствительностью к флуконазолу**. Наиболее эффективными препаратами при этом являются каспофунгин** и микафунгин**.

• При проведении эмпирической антимикробной терапии сепсиса и СШ у детей рекомендуется назначение препаратов, активных в отношении грамотрицательных и грамположительных патогенов, а при наличии факторов риска – и грибов.

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С)

Комментарий: выбор препаратов осуществляется в соответствии с локализацией очага инфекции и профилем чувствительности наиболее вероятных возбудителей, определяемым посредством микробиологического мониторинга ведущей микрофлоры конкретного отделения и/или учреждения. Коррекция терапии производится после получения данных микробиологического исследования (крови и материала из очага). Проблема рациональной антибиотикотерапии, помимо адекватного выбора препаратов с учётом спектра их действия и локализации очага инфекции, включает в себя важный, но не всегда учитываемый должным образом аспект, касающийся правильного режима дозирования антибиотиков. Сепсис может приводить к разнонаправленным изменениям фармакокинетики и фармакодинамики противомикробных препаратов для системного использования. Субоптимальные концентрации противомикробных препаратов для системного использования в крови и тканях организма могут привести к снижению или полному отсутствию эффекта терапии, а также формированию устойчивых штаммов возбудителей. Не менее опасна передозировка некоторых препаратов, которая может приводить к реализации токсических побочных эффектов (в частности, за счет нефро- или гепатотоксичности). Конечным итогом в обоих случаях будет ухудшение клинических результатов лечения и увеличение экономических издержек. Особую важность проблема адекватного дозирования антибиотиков имеет у больных с синдромом полиорганной недостаточности или высоким риском его развития, а также у пациентов, в лечении которых используются различные методы экстракорпоральной детоксикации. Подробно ознакомиться с рекомендуемыми на современном этапе правилами и режимами антибиотикотерапии можно в соответствующих пособиях.

• У детей с сепсисом / СШ, получающим противомикробные препараты для системного использования, рекомендуется ежедневная оценка клинико-лабораторных данных для деэскалации антимикробной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С)

Комментарий: нерациональное использование антибиотиков в здравоохранении и сельском хозяйстве привело к формированию и распространению микроорганизмов, устойчивых к противомикробным препаратам для системного использования, что стало глобальной проблемой. Оптимизация показаний и сокращение длительности антимикробной терапии позволяет снизить риск побочных эффектов при назначении антибиотиков. В ряде исследований у взрослых больных показано, что эффективная и безопасная деэскалация антимикробной терапии может быть достигнута путём ежедневного анализа показателей, отражающих клиническую и микробиологическую эффективность проводимой терапии. Внедрение программ контроля антимикробной терапии позволяет снизить потребность в назначении противомикробных препаратов для системного использования, не сопровождаясь неблагоприятными последствиями для пациентов. Такие программы могут включать ряд подходов, таких как прекращение использования противомикробных препаратов для системного использования при отсутствии признаков инфекции, переход с внутривенных на пероральные препараты, адаптация спектра активности используемых препаратов профилю чувствительности патогенов, назначение дат следующей оценки эффективности или даты прекращения антибиотикотерапии, а также амбулаторную парентеральную антимикробную терапию. Деэскалация антимикробной терапии должна основываться на адекватной клинической оценке состояния пациента и быть адаптирована к местной эпидемиологической ситуации и профилю устойчивости патогенов.

• Продолжительность антимикробной терапии у детей с сепсисом / СШ рекомендуется определять в зависимости от локализации инфекции, этиологии, эффективности проводимой терапии и возможности устранения источника инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций 4 (уровень достоверности доказательств – С)

Комментарий: основной целью антимикробной терапии у детей с сепсисом является быстрое снижение микробной нагрузки и предотвращение рецидива инфекции. Оптимальная продолжительность антимикробной терапии может различаться в зависимости от локализации очага инфекции, возможности его санации/дренирования, уровня микробной нагрузки, возможности создания адекватных концентраций антибиотика в очаге, характеристики возбудителя, наличия микробных биопленок, а также адекватности иммунного ответа пациента. При лечении инфекционного эндокардита, не дренированных абсцессов и инфекции протезированных суставов обычно требуется более длительная терапия. Характеристики возбудителя, которые могут увеличить оптимальную продолжительность антибиотикотерапии, включают резистентность или сниженную чувствительность к препаратам первой линии, а также склонность вызывать глубокую и/или трудно поддающуюся терапии инфекцию. Так, если 7-10 дней терапии являются достаточными для лечения неосложнённой бактериемии, вызванной энтеробактериями у иммунокомпетентных пациентов, то бактериемия S. aureus требует более длительного курса терапии для достижения излечения. Адекватность иммунного ответа пациента оказывает влияние на клиренс инфекции, поэтому антимикробная терапия у детей с нейтропенией часто продолжается до её устранения. 

3.1.2 Гемодинамическая поддержка

3.1.2.1 Волемическая поддержка

• Инфузионную терапию у детей с СШ в течение первого часа после постановки диагноза рекомендуется проводить в объёме не более 40 мл/кг – 5-10 мл/кг на один болюс при отсутствии клинических признаков перегрузки жидкостью.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: известны три рандомизированных клинических исследования, посвящённых различным тактикам и стратегиям инфузионной терапии у детей с СШ. Разница в смертности между группами с рестриктивной и либеральной стратегиями волемической нагрузки отсутствовала.

• У детей с сепсисом и СШ рекомендуется избегать избыточной дотации жидкости с целью предотвращения явлений сердечной недостаточности на фоне перегрузки объёмом. 

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: массивная инфузионная терапия может привести к перегрузке жидкостью, что связано с увеличением летальности. Систематический обзор и метаанализ в который было включено 44 исследования, установил, что перегрузка жидкостью, связана с увеличением внутрибольничной летальности. У выживших пациентов был более низкий процент перегрузки жидкостью, чем у тех, кто скончался. Кроме этого, перегрузка жидкостью была связана с увеличением риска длительной ИВЛ (> 48 часов) и ОПП. Исследование Han et al., посвященное ранней интенсивной терапии сепсиса и септического шока у детей демонстрирует, что умершие пациенты получили большие средние объемы жидкости по сравнению с выжившими. Samransamruajkit et al. также выявил, что умершие дети с СШ получали гораздо большие объемы жидкостей. Chen et al. установили, что ранняя перегрузка жидкостью и инфузионная терапия в первые 24 ч после поступления в ОРИТ были значимо связаны с летальностью в ОРИТ. У детей с сепсисом перегрузке жидкостью более 10 % в течение 24 часов после поступления в отделение интенсивной терапии ассоциируется с более высокой летальностью, необходимостью проведения ИВЛ и увеличением сроков пребывания в стационаре.

• При отсутствии артериальной гипотензии внутривенное болюсное введение жидкости в качестве первого этапа лечения сепсиса у детей не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при отсутствии возможностей обеспечить адекватный мониторинг, гемодинамическую и респираторную поддержку у детей с признаками компенсированного СШ и тяжелой лихорадкой инфузионную терапию следует проводить с максимальной осторожностью.

• У детей с СШ в качестве стартового препарата для инфузии рекомендуется использовать только сбалансированные растворы электролитов (B05XA).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Применение 0,9 % раствора натрия хлорида** и альбумина** для стартовой волемической нагрузки не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: несмотря на то, что РКИ по данному вопросу отсутствуют, крупные обсервационные исследования демонстрируют снижение летальности при использовании сбалансированных кристаллоидов. Европейский совет по реанимации рекомендует использовать сбалансированные растворы электролитов (B05XA) во всех случаях недостаточности кровообращения у детей. Систематический обзор Lehr et al. демонстрирует доказательства улучшения показателей pH крови и бикарбоната у детей в критическом состоянии после 4–12 часов инфузионной терапии сбалансированными растворами по сравнению с несбалансированными. Sankar et al. демонстрируют, что у детей с СШ применение сбалансированных растворов электролитов (B05XA) по сравнении с 0,9 % раствором натрия хлорида** привело к значительному снижению частоты возникновения или прогрессирования острого почечного повреждения в первые 7 дней лечения в стационаре.

В исследовании Maitland K. et al.  болюсное введение альбумина**, и 0,9 % раствора натрия хлорида** демонстрирует более высокую летальность, чем группа без болюсной терапии, однако сравнение инфузии раствора альбумина** с 0,9 % солевым раствором (ОР 1,02; 95 %, ДИ 0,8–1,28) не показало различий в летальности.

Qian SY, Liu J. установили, что у детей с сепсисом и СШ гипоальбуминемия является фактором риска летального исхода у (р < 0,001). Частота гипоальбуминемии у выживших была значительно ниже (69,5 %), чем у погибших (94,1 %), уровень летальности отрицательно коррелировал с концентрацией альбумина в сыворотке (р < 0,05). Работа Horowitz et al. демонстрирует увеличение длительности лечения в ОРИТ и в стационаре при наличии гипоальбуминемии (уровень альбумина < 34 г/л у детей в возрасте 7 мес. и старше, < 25 г/л у детей до 7 мес.).

• Использование растворов гидроксиэтилкрахмала** у детей с сепсисом и СШ не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: использование 6 % раствора гидроксиэтилкрахмала** у детей не рекомендуется, поскольку их введение ассоциировано со снижением количества тромбоцитов, увеличением длительность лечения в ОРИТ и острым повреждением почек. 

3.1.2.2 Вазопрессорная и кардиотоническая поддержка

• У детей с сепсисом и СШ рекомендуется поддерживать среднее АД на уровне 50-го перцентиля и выше для соответствующей возрастной группы. У детей старше 12 лет рекомендуемое среднее АД составляет 65 мм рт. ст..

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: большинство данных, полученных в РКИ, не демонстрируют конкретные гемодинамические цели у детей. Weiss S.L. et al. при публикации клинических рекомендаций по интенсивной терапии септического шока у детей из-за отсутствия доказательств не смогли прийти к консенсусу, для рекомендации чёткой цели САД для детей. Однако, согласно клинической практике, 37 % авторов данной работы сообщали о целевом САД между 5-м и 50-м процентилем по возрасту, а 45 % сообщили о целевом САД выше 50-го процентиля по возрасту.

• У детей с сепсисом и СШ рекомендуется поддерживать показатели гемодинамики в следующих целевых диапазонах: СИ: 3,5-5,5 л/мин./м², ударный индекс: 30-60 мл/м², индекс ОПСС: 800 – 1600 дин × сек. × см^-5/м².

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Pollack M.M. et al. демонстрируют лучшие показатели выживаемости у детей с СШ при поддержании гемодинамических показателей в пределах возрастных референсных значений,  достижение терапевтической цели СИ 3,3–6,0 л/мин./м² приводило к улучшению выживаемости.

• У детей с СШ в качестве препаратов первой линии для коррекции гемодинамических нарушений рекомендуется использовать эпинефрин** либо норэпинферин**.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: опрос 114 детских анестезиологов-реаниматологов из 27 стран демонстрирует, что 94 % респондентов также используют норэпинефрин** в качестве препарата первой линии. Раннее назначение эпинефрина** или норэпинефрина** снижает потребность в волемической нагрузке и уменьшает продолжительность ИВЛ.

• У детей с СШ рекомендуется раннее одновременное болюсное введение сбалансированных растворов электролитов (B05XA) и норэпинефрина**.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: раннее применение норэпинефрина** у детей с СШ приводило к двухкратному снижению объёма инфузии в течение первых суток и значимому уменьшению длительности ИВЛ по сравнению с результатами пациентов, где норэпинефрин** был назначен позднее. Раннее введение эпинефрина** после стартовой инфузионной терапии у детей с СШ было связано с лучшими клиническими исходами, чем отсроченное: меньше летальность, потребность в ИВЛ и дополнительных болюсах жидкости, в сравнении с группой получавших отсроченное введение эпинефрина**. Karanvir et al. (2021) продемонстрировали, что раннее введение кардиотонических препаратов (АТХ C01C: кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов) способствовало уменьшению числа болюсных введений растворов, количества осложнений, связанных с перегрузкой жидкостью, длительности СШ и продолжительность лечения в пОРИТ, хотя показатели летальности между группами не имели значимых различий. Мы полностью разделяем мнение Davis A.L. и соавт. (2017), которые полагают, что при СШ у детей оправдано максимально раннее назначение кардиотонических препаратов (АТХ C01C: кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов).

• У детей с СШ при сохраняющейся артериальной гипотензии и признаках синдрома малого сердечного выброса, несмотря на постоянную инфузию эпинефрина** и норэпинефрина**, рекомендуется их комбинирование с вазодилататорами (добутамин**, #левосимендан**) под контролем показателей сердечного выброса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: в настоящее время отсутствуют исследования, оценивающие необходимость и клиническую эффективность одновременного применения нескольких вазоактивных препаратов (АТХ C01C: Кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов) при СШ у детей с целью улучшения сократительной способности сердца и поддержания целевых показателей артериального давления, однако, по мнению S.L. Weiss et al. (2020) комбинированное использование кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (АТХ C01C) – катехоламинов и инодилататоров может быть оправдано у детей с синдромом малого сердечного выброса и признаками системной гипоперфузии. Это особенно эффективно при наличии клинических признаков гипоперфузии на фоне возрастных показателей АД. В данной ситуации оправдано применение эпинефрина** (0,05 – 0,1 мкг/кг/мин.) в сочетании с добутамином** или #левосименданом** под контролем СВ.

• Применение допамина** у детей с септическим шоком не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: применение допамина** связано с увеличением летальности (ОШ, 6,5; 95 % ДИ, 1,1–37,8; p = 0,037) и манифестацией инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи у детей с СШ (ОШ, 67,7; 95 % ДИ, 5,0–910,8; p= 0,001).

3.1.3 Респираторная поддержка

• Оксигенотерапия у детей с сепсисом и СШ рекомендуется в качестве метода респираторной поддержки первой линии на этапе первичной стабилизации состояния и как поддерживающая терапия при респираторным дистрессе лёгкой степени с целью нормализации показателей оксигенации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: обоснование: Проведение оксигенотерапии оправдано при наличии острой гипоксии смешанного генеза на этапе первичной стабилизации состояния и как метод устранения гипоксемии легкой и средней степени тяжести у пациентов с респираторным дистрессом легкой степени. Проведение оксигенотерапии возможно с помощью самых различных устройств, наиболее эффективными из которых являются назальные канюли для подачи кислорода при искусственной вентиляции лёгких с постоянным положительным давлением (CPAP).

Показания: 1) Гипоксемия (РаО₂ < 60 мм рт. ст., SpO₂ < 93 % на фоне дыхания атмосферным воздухом); 2) Анемия тяжелой степени; 3) Синдром малого сердечного выброса (при отсутствии явлений кардиогенного шока).

Противопоказания: 1) Угнетение сознания до уровня комы; 2) Прогрессирующая артериальная гипотензия; 3) Септический шок; 4) Отношение PaO₂/FiO₂ < 300 мм рт. ст.; 5) Декомпенсированный ацидоз любого генеза (рН < 7,25); 6) Декомпенсированный респираторный алкалоз.

Стартовые параметры при проведении оксигенотерапии с использованием назальных канюль для подачи кислорода, при искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением (CPAP): 1) Температура кислородно-воздушной смеси: 34-37^оС; FiO₂ = 0,4-0,6 для поддержания SpO₂ = 92-95 %; скорость потока = 1 л/кг для первых 10 кг + 0,5 л на каждый следующий кг веса (то есть скорость потока = 10 л при весе 10 кг и 13 л при весе ребёнка 16 кг). В случае прогрессирования дыхательной недостаточности следует увеличить скорость потока до 2 л/кг для первых 10 кг + 0,5 л на каждый следующий кг веса (то есть скорость потока = 20 л при весе 10 кг и 23 л при весе ребенка 16 кг. Максимальная скорость потока = 50 л/минуту. В качестве последнего резерва возможно увеличение FiO₂. При отсутствии эффекта и дальнейшем прогрессировании ОРДС следует использовать неинвазивную или инвазивную ИВЛ.

• Всем детям с СШ с целью устранения выраженных нарушений газообмена рекомендуется проведение инвазивной ИВЛ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: несмотря на то, что в настоящее время отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, свидетельствующие о необходимости обязательной интубации трахеи и проведения ИВЛ и их несомненной эффективности, мы считаем, что наличие жидкостно-резистентного септического шока является абсолютным показанием для проведения инвазивной респираторной поддержки. Это связано с тем, что у данной категории пациентов имеется высокий риск прогрессирования острого респираторного дистресс-синдрома и синдрома полиорганной недостаточности на фоне гипоксии, высокой интенсивности метаболизма, лактат-ацидоза и перегрузки жидкостью, негативные эффекты которых могут быть нивелированы на фоне агрессивной респираторной поддержки. Следует отметить и то, что данные рентгенологического исследования, подтверждающие наличие ОРДС, очень часто «отстают» от клинической картины прогрессирования патологического процесса, что может стать причиной позднего перевода на ИВЛ, когда неблагоприятное течение ОРДС будет уже практически необратимым.

Показания для интубации и инвазивной искусственной вентиляции легких:

1. Септический шок.

2. Расстройства сознания на фоне прогрессирования гипоксемии (у детей эквивалентом этого может быть выраженное психомоторное возбуждение).

3. Цианоз и выраженный гипергидроз кожи.

4. Выраженное тахипноэ, появление участков ослабленного дыхания при аускультации легких.

5. Выраженная гипоксемия (PаО₂ < 60 мм рт. ст.).

6. Выраженная гиперкапния (PаСО₂ > 60 мм рт. ст.).

7. Декомпенсированный респираторный алкалоз (PаСО₂ < 25 мм рт. ст.).

8. Снижение PvО₂ менее 30 мм рт. ст.

9. Снижение SvО₂ менее 60 %.

10. Коэффициент экстракции кислорода более 40 %.

• В качестве препаратов выбора для седации и анальгезии во время интубации трахеи у детей с сепсисом и СШ рекомендуются кетамин** и фентанил**. Фентанил** следует вводить небольшими болюсами в дозе 1-2 мкг/кг в течение 60 секунд. Применения снотворных и седативных средств (код АТХ N05C) длительного действия с выраженным кардиодепрессивным эффектом следует избегать. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)