Мужское бесплодие

ID:

5_3

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

N46, Z31.6

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

23.04.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов"

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АТХ группа – анатомо-терапевтически-химическая группа

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВМИ – внутриматочная инсеминация (внутриматочное введение спермы мужа (партнера) или донора)

ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИКСИ – инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита

ИМТ – индекс массы тела

ЛГ – лютеинизирующий гормон

МЕСА – микрохирургическая экстракция сперматозоидов из придатка яичка (A11.21.002 Биопсия яичка, придатка яичка и семенного канатика)

МикроТЕСЕ – микрохирургическая экстракция сперматозоидов из яичка

МКБ 10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

НОА – необструктивная азооспермия

НМУ – номенклатура медицинских услуг

ОА – обструктивная азооспермия

Онко-ТЕСЕ – онкотестикулярная экстракция сперматозоидов

ПЕСА – чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка (A11.21.002 Биопсия яичка, придатка яичка и семенного канатика)

ПГТ – преимплантационное генетическое тестирование (A10.20.001)

ПГТ-А – ПГТ на анеуплоидии (А10.20.001.001 Преимплантационное генетическое исследование на анеуплоидии)

ПГТ-М – ПГТ на моногенные заболевания (А10.20.001.002 Преимплантационное генетическое исследование на моногенные заболевания)

ПГТ-СП – ПГТ на хромосомные структурные перестройки (А10.20.001.003 Преимплантационное генетическое исследование на структурные хромосомные перестройки)

ПРЭ – перенос размороженного эмбриона(ов) в полость матки (A11.20.030.001 Внутриматочное введение криоконсервированного эмбриона)

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РЭ – ретроградная эякуляция

ТЕСА – чрескожная аспирация сперматозоидов из яичка (пункция яичка)

ТЕСЕ – экстракция сперматозоидов из яичка (биопсия яичка)

ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФДС – фрагментация ДНК сперматозоидов

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

AZF – (azoospermia factor), фактор азооспермии

CFTR – (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) – белок, участвующий в транспорте ионов хлора через мембрану клетки, мутации в гене CFTR приводят к возникновению системного наследственного аутосомно-рецессивного заболевания муковисцидоз

MAR-test – смешанная антиглобулиновая реакция, тест на антиспермальные антитела

Термины и определения

Аспермия – отсутствие эякулята (или ретроградная эякуляция).

Аспирация сперматозоидов из придатка яичка (ПЕСА) или аспирационная биопсия яичка придатка – хирургическое вмешательство, включающее аспирацию иглой придатка яичка с целью получения сперматозоидов.

Аспирация сперматозоидов из яичка (ТЕСА) или аспирационная биопсия яичка – хирургическое вмешательство, включающее аспирацию иглой яичка с целью получения сперматозоидов.

Астенозооспермия – процент прогрессивно-подвижных сперматозоидов ниже референсных значений.

Азооспермия – сперматозоиды в эякуляте отсутствуют (о наличии азооспермии можно судить после оценки центрифугированного осадка эякулята).

Бесплодие – заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером. Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов.

Бесплодие – это заболевание, которое характеризуется наличием препятствия к реализации репродуктивной функции.

Внутриматочная инсеминация (ВМИ) или внутриматочное введение спермы мужа (партнера) или донора – процедура, во время которой обработанную в лабораторных условиях сперму вводят в полость матки с целью достижения беременности

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) – методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов), а также суррогатное материнство (определение в соответствие со ст.55 Федерального Закона от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вторичное бесплодие – состояние, при котором в прошлом от мужчины наступали беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без контрацепции зачатие не произошло

Выкидыш (самопроизвольный аборт) – самопроизвольное прерывание беременности (изгнание или экстракция эмбриона/плода) до 22 недель беременности.

 Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами – бесплодие, связанное с нарушением репродуктивной функции у мужчины

Криоконсервация – процесс замораживания для сохранения биологического материала (гамет, зигот, эмбрионов на стадии дробления, бластоцист, тканей гонад) при экстремально низких температурах с целью его сохранения

Криптозооспермия – сперматозоиды отсутствуют в нативном препарате, но присутствуют в осадке эякулята.

Лейкоспермия (лейкоцитоспермия, пиоспермия) – присутствие лейкоцитов в эякуляте выше референсных значений.

Микрохирургическая экстракция сперматозоидов придатка яичка (МЕСА) – вид биопсии яичка придатка, хирургическое вмешательство, включающее получения сперматозоидов придатка яичка под микроскопическим контролем.

Микрохирургическая экстракция сперматозоида из яичка (микроТЕСЕ) – вид биопсии яичка, хирургическое вмешательство, включающее визуализацию семенных канальцев яичка и экстракцию их под микроскопическим контролем с применением 6-25-кратного оптического увеличения с целью получения сперматозоидов.

Мужское бесплодие – нарушение репродуктивной функции мужчин, приводящее к невозможности зачатия

Некрозооспермия – низкий процент живых и высокий процент неподвижных сперматозоидов в эякуляте.

Нормозооспермия – общее число сперматозоидов и процент прогрессивно-подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов равно или выше референсных значений.

Олигозооспермия – общее число сперматозоидов ниже референсных значений.

Онко-TEСE – онкотестикулярная экстракция сперматозоидов из яичек, ТЕСЕ до начала гонадотоксического лечения

Перенос эмбриона(ов) (внутриматочное введение эмбриона) – введение в полость матки эмбриона(ов) на любой стадии его(их) развития с 1-го по 7-й день после ЭКО или ИКСИ, или размороженного(ых) эмбриона(ов)

Первичное бесплодие – состояние, при котором от мужчины не было ни одной беременности, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения контрацептивных средств.

Преимплантационное генетическое тестирование (A10.20.001) – анализ ДНК эмбрионов (на стадии дробления или бластоцисты) для определения генетических аномалий. Он включает преимплантационное генетическое исследование на анеуплоидии – А10.20.001.001 (ПГТ-А), преимплантационное генетическое исследование на моногенные заболевания – А10.20.001.002 (ПГТ-М), преимплантационное генетическое исследование на структурные хромосомные перестройки – А10.20.001.003 (ПГТ-СП).

Преконцепционная (прегравидарная) подготовка у мужчин – комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на оптимизацию состояния мужской репродуктивной функции

Привычный выкидыш (ПВ, невынашивание беременности) – наличие у женщины 2-х и более клинических потерь беременности в сроках до 22 недель.

Репродуктивная функция (фертильность) это способность организма производить жизнеспособное потомство, у мужчин она определяется состоянием органов половой системы, обеспечивающих формирование сперматозоидов и их доставку, параметрами эякулята, функциональными характеристиками сперматозоидов и качеством содержащегося в них генетического материала, необходимых для оплодотворения яйцеклетки и развития эмбриона.

Тератозооспермия – процент морфологически нормальных сперматозоидов ниже референсных значений.

Экстракция сперматозоидов из яичка (ТЕСЕ) – вид биопсии яичка, хирургическое вмешательство, включающее экстракцию ткани яичка с целью получения сперматозоидов.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – последовательность манипуляций, включающая экстракорпоральное оплодотворение ооцитов (включает традиционную инсеминацию in vitro и инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ),

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Бесплодие – это заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером. Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов. Бесплодие – это заболевание, которое характеризуется наличием препятствия к реализации репродуктивной функции.

Бесплодие у пары может быть вызвано абсолютным бесплодием (стерильностью) одного или обоих партнёров, однако, чаще оно обусловлено относительной недостаточностью их репродуктивной функции (относительное бесплодие), в таких парах интерпретировать результаты обследования репродуктивной системы мужчин в отрыве от параметров обследования женщин нецелесообразно. Нарушение репродуктивной функции мужчины, приводящее к невозможности зачатия, свидетельствуют о мужском бесплодии, при этом его супруге (партнерше) может быть поставлен диагноз «женское бесплодие, связанное с мужскими факторами» (код МКБ-10 N97.4).

Репродуктивная функции мужчин (фертильность) определяется состоянием органов половой системы, обеспечивающих формирование сперматозоидов и их доставку, параметрами эякулята, функциональными характеристиками сперматозоидов и качеством содержащегося в них генетического материала, необходимых для оплодотворения яйцеклетки и развития эмбриона. Показатели репродуктивной функции в силу естественных причин высоко вариабельны, они зависят от сексуальной активности, возраста, генетических и фенотипических особенностей мужчин, а также от состояния организма, наличия острых и\или хронических заболеваний, образа жизни и условий среды обитания и др. Вероятность успешного взаимодействия сперматозоидов с яйцеклеткой и развития эмбриона в естественных условиях и при применении ВМИ и ВРТ, наступления и самопроизвольного прерывания беременности, а также рождения здорового ребенка может снижаться при различных заболеваниях и патологических состояниях, под воздействием неблагоприятных факторов образа жизни, загрязнения окружающей среды, профессиональных вредностей и др.. Признаком недостаточности репродуктивной функции (репродуктивной дисфункции) мужчин может быть не только бесплодие у пары, но также и привычный выкидыш у супруги (партнерши) или неудача ее лечения по поводу бесплодия с применением ВМИ и ВРТ (например, вследствие отсутствия оплодотворения ооцита или прекращения развития эмбриона) и др. Оценка состояния репродуктивной функции (Z31.6 «Общее консультирование и советы по восстановлению детородной функции») производится при профилактических осмотрах мужчин репродуктивного возраста, при планировании преконцепционной (прегравидарной) подготовки и т.п. с целью уточнения вероятности зачатия и рождения ребенка, выявления и последующего устранения препятствующих этому причин и профилактики нарушений. Заключение о состоянии репродуктивной функции целесообразно дополнять соответствующими формулировками, например, «бесплодие в паре», «привычный выкидыш у супруги (партнерши)», «неудача лечения с применением ВМИ или ВРТ» позволяющими обосновать планы последующего обследования и лечения.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Мужское бесплодие – это симптом различных заболеваний и патологических состояний органов и систем организма, приводящих к невозможности зачатия вследствие нарушения репродуктивной функции на этапах созревания сперматозоидов, их доставки в женские половые органы и последующего продвижения, капацитации, акросомной реакции, оплодотворения яйцеклетки и развития эмбриона.

Негативное влияние на состояние репродуктивной функции могут оказывать.

• врожденные аномалии развития (анорхизм, крипторхизм и недоразвитие яичек, врожденное отсутствие vas deferens, гермафродитизм, гипоспадия и др.);

• приобретенные изменения строения и дисфункция органов репродуктивной системы (обструкция семявыносящих путей, атрофия яичек и др).

• генетические нарушения (синдром Клайнфельтера, микроделеции Y хромосомы и транслокации других хромосом, точечные мутации и полиморфизм генов и др.);

• злокачественные новообразования

• инфекционно-воспалительные заболевания

• повышение температуры органов мошонки (горячие ванны, сауна и т.п., варикоцеле);

• эндокринные нарушения (недостаточность гипоталамуса и гипофиза, гиперпролактинемия, нарушение функции щитовидной железы, гипогонадизм, андрогенрезистентность и снижение чувствительности к гонадотропинам, и др.);

• иммунологические нарушения (антиспермальные антитела, системные аутоиммунные заболевания и др.);

• системные заболевания (диабет, хроническая почечная и печеночная недостаточность и др.);

• сексуальные расстройства (эректильная дисфункция, нарушения эякуляции и др.);

• факторы образа жизни и интоксикации (курение, анаболические стероиды, наркотики, стрессы, перегревание и др.);

• факторы внешней среды (воздействия физических и химических факторов, профессиональных вредностей – электромагнитного излучения, пестицидов, тяжелых металлов и др.)

• ятрогения (последствия диагностических и лечебных вмешательств: применения лекарственных средств, оперативного вмешательств и др.)

• функциональные нарушения сперматозоидов и содержащегося в них генетического материала (анеуплодии сперматозоидов, нарушение упаковки хроматина, фрагментация ДНК сперматозоидов и др.)

Состояние репродуктивной функции зависит от возраста мужчин: после 30-35 лет может наблюдаться снижение параметров эякулята, показателей, характеризующих функцию сперматозоидов и качество их генетического материала, вероятность рождения ребенка при возрасте будущего отца старше 35 лет ниже по сравнению с более молодыми отцами, в том числе и при применении ВРТ.

Исследования последних лет показали, что неблагоприятные химические и физические факторы окружающей среды, особенности образа жизни, а также сопутствующие заболевания могут приводить к оксидативному стрессу – избыточному формированию активных форм кислорода (АФК), вызывающих повреждение клеточных структур, в частности фрагментацию ДНК сперматозоидов (ФДС), что в итоге приводит к нарушению функции сперматозоидов, а также повышает риски невынашивания беременности и развития наследственных дефектов у плода.

В 30-40% случаев у мужчин не удается уточнить этиопатогенетические факторы бесплодия, они не имеют в анамнезе заболеваний, влияющих на фертильность, имеют нормальные показатели физикального осмотра и гормональных, генетических и биохимических лабораторных исследований. Считается, что нарушение репродуктивной функции у них может быть связано с пока еще неизвестными или ранее не идентифицированными патологическими факторами, которые включают, но не ограничиваются эндокринными нарушениями в результате загрязнения окружающей среды, генерацией активных форм кислорода (АФК)/повреждением ДНК сперматозоидов или генетическими и эпигенетическими аномалиями.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Согласно данным ВОЗ 17,5% людей сталкиваются c проблемой бесплодия в течение жизни, при этом мужское бесплодие выявляется в 8,2-21,8% случаев.

В России за период 2000-2018 гг. отмечено увеличение количества мужчин с бесплодием в 2,1 раза и наблюдается значительный разброс частоты регистрации мужского бесплодия, как в Федеральных округах РФ, так и в регионах одного округа.

В последние годы появились публикации, свидетельствующие о постепенном снижении числа и концентрации сперматозоидов мужчин в большинстве стран мира, включая РФ, а также о негативном влиянии неблагоприятных факторов окружающей среды и образа жизни мужчин на параметры эякулята и функциональные характеристики сперматозоидов.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

N46 – Мужское бесплодие

Z31.6 – Общее консультирование и советы по восстановлению детородной функции

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Общепринятой классификации мужского бесплодия не существует. Классификация причин мужского бесплодия строится с учетом локализации нарушения (гипоталамус, гипофиз, яички, придаточные половые железы, семявыносящие пути) и его природы (генетическая, эндокринная, воспалительная, травматическая и др.). Исходя из патогенеза нарушений, можно выделить несколько основных форм мужского бесплодия, которые могут сочетаться.

• Секреторное бесплодие, характеризующееся недостаточностью выработки сперматозоидов

• Экскреторное бесплодие, при котором нарушен транспорт сперматозоидов по семявыносящим путям

• Иммунологическое бесплодие

• Другие формы бесплодия, которые могут быть вызваны функциональной несостоятельностью сперматозоидов и содержащегося в них генетического материала (вследствие 100% аномалии формы сперматозоидов, приводящей к невозможности оплодотворения яйцеклетки, повреждениями сперматозоидов под влиянием оксилительного стресса, обусловленные дефектами структуры ДНК сперматозоидов, хромосомными перестройками, генетическими нарушениями и др.)

• Идиопатическое или необъяснимое бесплодие, при котором после проведенного обследования причины бесплодия остались нераспознанными

Неуточненным называют бесплодие у пары, при котором его причину установить не удалось.

По отношению к основному органу репродуктивной системы, яичку, также выделяют претестикулярные, тестикулярные и посттестикулярные формы бесплодия

Мужское бесплодие может быть первичным и вторичным.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Бесплодие в паре проявляется невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции. Клиническая картина мужского бесплодия представлена заболеваниями и патологическими состояниями мужчины, приводящими к невозможности зачатия естественным путем.

Недостаточность мужской репродуктивной функции (репродуктивная дисфункция) проявляется изменениями состояния органов половой системы, обеспечивающих формирование сперматозоидов и их доставку, параметров эякулята, функциональных характеристик сперматозоидов и качества содержащегося в них генетического материала, необходимых для оплодотворения яйцеклетки и развития эмбриона, она может приводить к снижению способности мужчины к воспроизведению потомства, неудачам лечения с применением ВМИ и ВРТ, а также к невынашиванию беременности.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется при сборе жалоб и анамнеза уточнить наличие факторов риска – заболеваний, факторов образа жизни и окружающей среды, способных негативно повлиять на состояние мужской репродуктивной функции для уточнения причины бесплодия.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

 Комментарии: сбор жалоб и анамнеза должен включать следующие данные

- возраст мужчины и его супруги (партнерши)

- сведения о частоте половых актов и соответствия их проведения интервалу с наибольшей вероятностью зачатия у женщины.

- длительность бесплодия, наличие детей или беременностей у партнерш в прошлом

- общее самочувствие

- состояние сексуальной функции (полового влечения, эрекции, семяизвержения)

- сведения об аномалиях развития, наследственных заболеваниях и заболеваниях детского и подросткового возраста

- перенесенных и хронических заболеваниях, в том числе системных, злокачественных новообразованиях, лекарственной терапии, оперативных вмешательствах, результатах предшествующего лечения по поводу бесплодия, включая применение вспомогательных репродуктивных технологий

- инфекциях, передаваемых половым путем и воспалительных заболеваниях половых органов (орхита, эпидидимита, простатита), результатах предшествующего лечения

- аллергических реакциях

- неблагоприятных факторах внешней среды и образа жизни, в том числе профессиональных вредностях, воздействии токсинов и радиации

- употреблении алкоголя, курении,

- применении анаболических стероидов

- воздействии высоких температур (например, посещение бань, саун.

Вероятность зачатия максимальна при частоте половых актов 2-4 раза в неделю. Интервалы воздержания более 2 дней могут отрицательно влиять на качество сперматозоидов.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется при физикальном обследовании мужчин оценить вторичные половые признаки, особенности телосложения, состояние грудных желез, распределение волосяного покрова, при осмотре наружных половых органов оценить расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, произвести пальпацию придатков яичек и яичек, семявыносящих протоков, определить объем яичек, наличие или отсутствие варикоцеле, рассчитать индекс массы тела, с целью определения факторов риска, способных негативно повлиять на состояние мужской репродуктивной функции.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные исследования направлены на оценку состояния и регуляции репродуктивной функции мужчин, выявление причин бесплодия, генетических аномалий. Проведение базовых (НМУ «Спермограмма»), расширенных и углубленных исследований эякулята в соответствии с методиками, описанными в руководстве ВОЗ (определение антиспермальных антител в эякуляте, фрагментации ДНК сперматозоидов (ФДС), анеуплоидии сперматозоидов, соотношения гистонов и протаминов, оксидативного стресса, акросомальной реакции и др.) и других тестов, позволяет получить данные, свидетельствующие о функциональных характеристиках сперматозоидов и качества их генетического материала, что может помочь уточнить причину бесплодия, неудач лечения с применением ВМИ и ВРТ, невынашивания беременности. При этом при низких значениях числа, подвижности и доли нормальных форм сперматозоидов нередко выявляют более высокий уровень показателей, указывающих на их функциональную несостоятельность.

Широкое распространение получила оценка антиспермальных антител и ФДС в эякуляте, однако, клиническую интерпретацию полученных результатов этих и других тестов затрудняет вариабельность исследуемых показателей, недостаточная стандартизация протоколов выполнения и отсутствие консенсуса в отношении референсных интервалов, которые в настоящее время каждой лаборатории предложено устанавливать самостоятельно.

Аутоиммунные реакции против сперматозоидов сопровождаются выработкой антиспермальных антител (АСАТ) Тест «Смешанная антиглобулиновая реакция сперматозоидов» (MAR-тест на наличие антиспермальных антител в сперме) относится к категории иммунологических, позволяет судить о наличии на поверхности сперматозоидов иммуноглобулинов IgA и IgG, снижающих фертильность. АСАТ в значениях выше 50% у мужчин с жалобами на бесплодие встречаются чаще, чем у фертильных – в 2,6%-6% и 0,9% случаев соответственно, что можно объяснить их отрицательным влиянием на компоненты репродуктивной системы и этапы реализации репродуктивной функции: целостность мембран и ДНК, концентрацию и подвижность сперматозоидов, способность проникновения через цервикальную слизь, капацитацию, акросомную реакцию, взаимодействие с яйцеклеткой. Вероятность зачатия естественным путем от мужчин с результатами MAR-теста равными 100% оказалась существенно ниже тех, у кого его значение находится в диапазоне от 50% до 99% и составила 4,5% и 30,0% соответственно. Предложенное ранее значение MAR-теста 50% в качестве пороговой величины не позволило прогнозировать вероятность наступления естественной беременности, в связи с этим авторы руководства ВОЗ сообщили об отсутствии данных, позволяющих установить референсные значения MAR-теста для эякулята и отнесли его к группе расширенных методов исследования. Наличие антиспермальных антител не влияет на частоту наступления беременности при лечении по поводу бесплодия с применением ЭКО или ИКСИ.

К расширенным методам исследования эякулята также относятся тесты оценки ФДС. В патогенез появления разрывов ДНК сперматозоидов на клеточном уровне вовлечены механизмы апоптоза, нарушения созревания хроматина сперматозоидов и окислительного стресса. Более высоким уровням ФДС соответствуют меньшая вероятность наступления и последующего вынашивания беременности, а также зачатия и рождения ребенка после ВМИ и лечения с применением ВРТ. В настоящее время применяются несколько основанных на разных принципах методов определения этого показателя, мнения о преимуществах и недостатках каждого из них, а также о границах референсных интервалов полученных значений противоречивы, в профессиональных сообществах нет единой точки зрения о показаниях к проведению этого исследования (к ним относят наличие различных заболеваний, состояний и факторов, способных оказать негативное влияние на состояние репродуктивной функции, а также привычное невынашивание беременности и предшествующие неудачи лечения с применением ВРТ у супруги и др.). Методы лечения пациентов по поводу выявленных заболеваний и состояний, лечебные мероприятия, описанные в разделе 3, а также устранение факторов риска и сокращение периода воздержания позволяют уменьшить величину ФДС, отбор сперматозоидов с меньшим значением ФДС может быть проведен на этапе применения ВРТ, в том числе путем проведения биопсии яичек и ИКСИ.

• Рекомендуется всем мужчинам с жалобами на бесплодие выполнять базовое исследование эякулята (спермограмму), включая определение объема эякулята, концентрации сперматозоидов, общего числа сперматозоидов, долей подвижных сперматозоидов (включая доли сперматозоидов с медленной и быстрой поступательной подвижностью), доли нормальных форм сперматозоидов и концентрации круглых клеток, а при значении доли подвижных сперматозоидов менее 40% – определение доли живых сперматозоидов,с целью определения показателей фертильности.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: показатели эякулята являются высоко вариабельными как между разными мужчинами, так и у одного индивидуума, они также имеют региональные особенности. Результатов одного исследования эякулята может оказаться достаточно, чтобы получить представление о сперматогенезе и рекомендовать последующее обследование мужчины, для более полного понимания состояния репродуктивной функции может потребоваться анализ двух или трех образцов эякулята, для подтверждения азооспермии необходимо провести исследование не менее двух образцов. Минимальные референсные значения показателей эякулята (5-й процентиль), полученные в когортах фертильных мужчин по данным зарубежных и российских исследователей, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Минимальные референтные значения показателей эякулята фертильных мужчин (5-й процентиль)

Минимальные референсные величины показателей эякулята фертильных мужчин не имеют клинического значения, их нельзя рассматривать, как параметры границы между фертильными и бесплодными мужчинами. В связи с этим авторы руководства ВОЗ отказались от использования при описании результатов тестов, проведенных при базовом исследовании эякулята, таких терминов как «нормозооспермия», «олигозооспермия», «астенозооспермия», «тератозооспермия», указывающих на соответствие или несоответствие этим величинам. Имеется связь вероятности зачатия с количеством, жизнеспособностью, подвижностью и морфологией сперматозоидов, наиболее информативным в отношении прогнозирования возможности зачатия естественным путем является показатель числа подвижных сперматозоидов: частота наступления беременности от мужчин, имевших менее 1 млн и от 1 до 5 млн подвижных сперматозоидов в эякуляте оказалась ниже по сравнению с теми, у кого этот показатель превышал значение 5 млн (отношения шансов составили 0,371 (0,215-0,64) и 0,505 (0,307-0,832 соответственно), а при значении более 50 млн вероятность наступления беременности в течение 5 лет оказалась выше на 45%, Показатель доли нормальных сперматозоидов не позволяет в отдельно взятом случае (за исключением 100% глобулозооспермии, синдрома ацефалических сперматозоидов и т.п.) прогнозировать наступление беременности и рождение ребенка.

Необходимо предоставить мужчине четкие указания относительно сбора образца эякулята путем мастурбации. Прерванный половой акт не рекомендуется из-за риска неполного сбора и загрязнения влагалищным отделяемым и другими примесями. В исключительных случаях эякулят может быть получен при половом акте с использованием презерватива, не содержащего снижающих подвижность сперматозоидов веществ. При сборе эякулята следует избегать использования лубрикантов. Эякулят должен быть собран полностью, мужчину следует предупредить о том, что, если это не удалось, ему потребуется сообщить о потере какой-либо части образца. Целесообразно предложить мужчине собрать эякулят для анализа после периода воздержания, характерного для обычного ритма половой активности, однако, продолжительность этого периода не должна быть менее двух дней и более 7 дней. В случае если образец собран не в непосредственной близости от лаборатории, его следует транспортировать при температуре не ниже 20°С и не выше 37°С, исследование должно начаться в интервале 30-60 минут после сбора.

• Всем мужчинам, у которых при базовом исследовании эякулята выявлена концентрация круглых клеток, превышающая значение 1×10⁶ в мл, рекомендуется выполнить определение концентрации лейкоцитов в сперме с целью исключения инфекционно-воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при базовом исследовании эякулята невозможно достоверно идентифицировать среди круглых клеток лейкоциты и герминативные клетки. Увеличение числа лейкоцитов в сперме может быть одним из признаков инфекционно-воспалительного заболевания, снижающего репродуктивную функцию и требующего проведения дальнейшего обследования и лечения мужчины..

• При превышении уровня лейкоцитов в эякуляте пациентам рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование эякулята на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы с целью исключения инфекционно-воспалитеьных заболеваний органов  репродуктивной системы.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• При превышении уровня лейкоцитов в эякуляте пациентам рекомендуется молекулярно-биологическое исследование спермы на хламидии (Chlamidia trachomatis), молекулярно-биологическое исследование спермы на микоплазму хоминис (Mycoplasma hominis), молекулярно-биологическое исследование спермы на уреаплазму уреалитикум (Ureaplasma urealyticum) (НМУ – Молекулярно-биологическое исследование спермы на уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum), молекулярно-биологическое исследование спермы на гонококк (Neisseria gonorrhoeae), молекулярно-биологическое исследование спермы на трихомонас вагиналис (Trichomonas vaginalis) с целью выявления возбудителей урогенитальных заболеваний, способных негативно повлиять на состояние мужской репродуктивной функции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: уреаплазма парвум (Ureaplasma parvum) не связана с мужским бесплодием.

• Для исключения у пациента ретроградной эякуляции при азооспермии и объеме эякулята менее 1 мл рекомендуется микроскопическое исследование осадка мочи (исследование постэякуляторной мочи).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• С целью диагностики гипогонадизма пациентам с азооспермией и олигозооспермией рекомендуется выполнять определение уровней гормонов – исследование уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови и исследование уровня общего тестостерона крови.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: забор крови для определения половых гормонов выполняют с 8.00 до 11.00. Исследование уровней ФСГ и лютеинизирующего гормона (ЛГ)  в сыворотке крови, исследование уровня общего эстрадиола, пролактина и тиреотропного гормона в крови и прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный показаны с целью уточнения эндокринных причин недостаточности репродуктивной функции и оценки возможности их устранения.

• Цитогенетическое исследование (кариотип) и прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный рекомендуются для выявления хромосомных аномалий пациентам с азооспермией и концентрацией сперматозоидов менее 10 млн/мл, при бесплодии неясного генеза, привычном выкидыше и повторных неудачах имплантации при лечении с применением ВРТ супруги (партнерши).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: нарушение сперматогенеза и мужской фертильности может быть обусловлено хромосомными аномалиями, наследственными заболеваниями, синдромальными и несиндромальными генетическими нарушениями, их частота наибольшая у пациентов с необструктивной азооспермией. В регуляцию сперматогенеза вовлечено большое количество генов, многие из которых, вероятно, еще не идентифицированы. У пациентов с олигозооспермией, связанной с генетическими нарушениями (включая робертсоновские и реципрокными транслокациями), может быть проведена криоконсервация сперматозоидов (НМУ – Криоконсервация гамет (ооцитов, сперматозоидов) для последующего лечения с применением ВРТ супруге (партнерше) в программе отложенного материнства.

• Молекулярно-генетическое исследование микроделеции локуса AZF Y-хромосомы (НМУ – Молекулярно-генетическое исследование микроделеций в Y хромосоме в крови) и прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный рекомендуется пациентам с азооспермией и концентрацией сперматозоидов менее 5 млн/мл), с целью выявления факторов риска развития генетических дефектов у потомства.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: рекомендация относится к мужчинам, не имевшим более высокую концентрацию сперматозоидов в выполненных ранее анализах. Делеции AZF являются причиной нарушения сперматогенеза, их прогностическое значение при ТЕСЕ у мужчин с азооспермией связано с типом делеции: при полных делециях локусов AZFa и/или AZFb вероятность получения сперматозоидов хирургическим путем практически равна нулю. У пациентов с олигозооспермией может быть проведена криоконсервация гамет (сперматозоидов) для последующего применения ВРТ супруге (партнерше) в программе отложенного материнства. Супружеская пара должна быть информирована о том, что микроделеции Y-хромосомы всегда наследуются сыновьями, их наличие может привести к снижению репродуктивной функции и бесплодию, а при лечении с применением ВРТ наблюдают низкие показатели оплодотворения, наступления беременности и рождения ребенка, при этом частичные делеции региона AZFc (b2/b3, gr/gr и другие) были обнаружены у фертильных мужчин.

• Рекомендуется выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR (муковисцидоз) в крови – пациентам с врожденным одно- и двусторонним отсутствием семявыносящих протоков, с клиническими признаками обструктивной азооспермии или при азооспермии неясного генеза с целью определения рисков развития генетических заболеваний у потомства.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в случае выявления у мужчины мутации гена CFTR важно также рекомендовать его партнерше выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR (муковисцидоз) и обратиться за консультацией к врачу-генетику. Выделено около 2000 мутаций, ответственных за развитие симптомов муковисцидоза, Согласно данным национального регистра в России наиболее часто встречаются следующие мутации: F508del (53,14%), СFTRdele2,3 (6,18%), E92K (3,11%), 3849+10kbC>T (2,29%), 2143delT (2,05%), 2184insA (1,88%), 1677delTA (1,76%), N1303K (1,69%), W1282X (1,63%), L138ins (1,46%), G542X (1,43%)[] Если окажется, что супруга (партнерша) является носителем такой же мутации в гене CFTR, то вероятность рождения ребенка с муковисцидозом или врожденной двусторонней аплазией семявыносящих протоков или других ассоциированных с муковисцидозом заболеваний может достигать 25-50%

• Рекомендовано выполнение исследования уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 (далее – ВИЧ) и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 +Agp24) в крови, с целью подготовки к программе ВМИ и ВРТ по согласованию с врачом акушером-гинекологом, профилактики нежелательных событий ВМИ, ВРТ, профилактики распространения ВИЧ-инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: согласно пункту 4.3. санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ инфекции», стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ инфекции служит одновременное определение антител к ВИЧ 1,2 и антигена р24/25 ВИЧ с помощью диагностических тестов ИФА и ИХЛА. При выявлении инфекции рекомендовано направить мужчину на прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями для подтверждения/исключения диагноза. Обследование не требуется перед программой переноса криоконсервированного/размороженного эмбриона (ПРЭ).

• С целью подготовки к программе ВМИ и ВРТ по согласованию с врачом акушером-гинекологом, профилактики нежелательных событий ВМИ, ВРТ, профилактики распространения гепатита В, рекомендовано направить пациента на скрининговое обследование на гепатит В: определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при выявлении инфекции пациент направляется на прием (осмотр, консультацию) врача-инфекциониста первичный для подтверждения/исключения диагноза. Обследование партнера не требуется перед программой ПРЭ.

• С целью подготовки к программе ВМИ и ВРТ по согласованию с врачом-акушером-гинекологом, профилактики нежелательных событий ВМИ, ВРТ, профилактики распространения гепатита C рекомендовано направить пациента на скрининговое обследование на гепатит C – определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови.

Уровень убедительности доказательств рекомендаций С (уровень достоверности – 5)

Комментарий: при выявлении инфекции пациент направляется на прием (осмотр, консультацию) врача-инфекциониста первичный для подтверждения/исключения диагноза. Обследование партнера не требуется перед программой ПРЭ.

• С целью подготовки к программе ВМИ, ВРТ по согласованию с врачом акушером-гинекологом и профилактики нежелательных событий ВМИ, ВРТ рекомендовано направить мужчину на скрининговое обследование на сифилис (определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови) в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по заболеванию.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: при выявлении инфекции пациент направляется на прием (осмотр, консультацию) врача-дерматовенеролога первичный для подтверждения/исключения диагноза. Обследование партнера не требуется перед программой ПРЭ.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

• Всем мужчинам с жалобами на бесплодие для уточнения диагноза рекомендуется выполнение УЗИ органов мошонки.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: в дополнение к физикальному исследованию УЗИ органов мошонки помогает выявить признаки обструкции семявыносящих путей (например, расширение сети яичка или увеличение придатка яичка с кистозными изменениями), а также исключить или подтвердить наличие варикоцеле, гипоплазии (объем яичек <12 мл) и обнаружить признаки дисгенезии яичка (например, неоднородность структуры яичка, наличие микрокальцинатов, новообразований). У мужчин с тестикулярной недостаточностью и двусторонними микрокальцинатами, атрофией яичек и крипторхизмом повышен риск развития герминогенных опухолей яичка. При выявлении признаков новообразования яичка мужчин необходимо в кратчайшие сроки направить на консультацию к врачу-онкологу.

• Пациентам с азооспермией и низким объемом эякулята для выявления признаков дистальной обструкции семявыносящих путей рекомендуется проведение ультразвукового исследования предстательной железы трансректального (ТРУЗИ).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: ТРУЗИ позволяет визуализировать кисты предстательной железы и расширение семенных пузырьков, которое указывает на обструкцию эякуляторных протоков у мужчин с низким объемом эякулята (менее 1,5 мл).

2.5 Иные диагностические исследования

Объем иных диагностических исследований определяется в соответствии с клинической ситуацией. Кроме указанных ниже исследований, могут быть выполнены и иные диагностические исследования в соответствии с конкретной клинической ситуацией, при наличии показаний после оценки жалоб, сбора анамнеза, проведения физикального обследования, лабораторных диагностических исследований и инструментальных диагностических исследований.

• Рекомендуется с целью уточнения причины бесплодия направлять партнершу пациента на прием (осмотр, консультацию) врача акушера-гинеколога первичный и обследование в соответствии с действующими клиническими рекомендациями «Женское бесплодие» с целью оценки состояния и функции органов женской репродуктивной системы, а также возможности лечения с применением ВМИ и ВРТ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: обследование пары по поводу бесплодия должно быть начато у мужчин и женщин одновременно. Обследование женщин проводит врач акушер-гинеколог, руководствуясь клиническими рекомендациями, разработанными Российским обществом акушеров-гинекологов и Российской ассоциацией репродукции человека. Заключение врача акушера-гинеколога требуется при составлении плана лечения мужчины и проведении преконцепционной (прегравидарной) подготовки к лечению бесплодной пары с применением ВМИ и ВРТ.

3. Лечение

Мужчинам, у которых были выявлены заболевания, патологические состояния и другие причины, способствующие снижению репродуктивной функции и развитию мужского бесплодия, показано лечение, в ходе которого может произойти восстановление фертильности и способности к зачатию естественным путем, однако, это происходит не всегда. При планировании такого лечения необходимо учитывать фертильность женщины, вероятность сохранения у нее шансов зачатия естественным путем в ожидаемые сроки излечения мужа (партнера) и при наличии показаний (необъяснимое бесплодие, бесплодие, при котором невозможно применение других методов лечения, бесплодие, не поддающееся лечению в течение 12 месяцев с момента установления диагноза, более высокая вероятность преодоления бесплодия при использовании ВРТ по сравнению с другими методами, необходимость проведения преимплантационного генетического тестирования, ВИЧ инфицирование у дискордантных пациентов, наличие половых клеток, криоконсервированных перед снижающим репродуктивную функцию лечением – оперативным вмешательством, химио- и лучевой терапией и др. или по программе «отложенного материнства») рассматривать для преодоления бесплодия лечение пары с применением ВМИ или ВРТ по согласованию с врачом акушером-гинекологом на основе клинических рекомендаций «Женское бесплодие». При внутриматочном введении спермы обработанная в лабораторных условиях сперма вводится в полость матки с целью наступления беременности. ВРТ представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных гамет, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства).

С целью сохранения репродуктивной функции мужчины может проводиться для последующего использования с применением ВМИ или ВРТ в программах отложенного материнства (по согласованию с врачом акушером-гинекологом) криоконсервация сперматозоидов эякулята, полученного путем мастурбации, а также криоконсервация сперматозоидов, полученных хирургическим путем. (НМУ криоконсервация гамет (ооцитов, сперматозоидов)). Получение сперматозоидов хирургическим путем применяется при отсутствии пригодных для применения сперматозоидов эякулята (при необструктивной и обструктивной азооспермии, аспермии, 100%-ной некрозооспермии и др.). Выбор оптимального способа получения сперматозоидов – чрескожных и открытых биопсий яичка – ПЕСА, ТЕСА, ТЕСЕ, МЕСА, микроТЕСЕ (с применением 6–25-кратного оптического увеличения и микрохирургической техники) осуществляется врачом-урологом в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Так как в сперматозоидах яичек показатели ФДС могут быть меньшими, чем в сперматозоидах эякулята, применение сперматозоидов, полученных хирургическим путем из яичек для ИКСИ может способствовать повышению вероятности успешного лечения с применением ВРТ для пар, у которых предшествующие попытки такого лечения были неудачными.

Бесплодие и неудачи лечения по поводу бесплодия, в том числе и с применением ВМИ и ВРТ, а также необходимость обсуждать использование донорских гамет оказывают негативное психологическое влияние на мужчин, что, в свою очередь может отрицательно сказаться на сексуальной функции, качестве спермы и снизить вероятность наступления беременности, в связи с этим им может потребоваться консультация психолога.

• Рекомендуется проводить преконцепционную (прегравидарную) подготовку мужчинам с целью оптимизации состояния репродуктивной функции при планировании естественного зачатия и перед лечением жены (партнерши) с применением ВМИ и ВРТ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: подготовка мужчины к зачатию должна быть персонифицирована с учетом имеющихся факторов образа жизни, среды обитания, острых и хронических заболеваний и др. Она может потребовать организации междисциплинарного взаимодействия с врачами терапевтами, врачами-эндокринологами, врачами-генетиками и согласования с врачами акушерами-гинекологами согласно плану лечения женщины.

3.1 Лечение мужского бесплодия при гипогонадотропном гипогонадизме

Гипогонадотропный (центральный) гипогонадизм является следствием недостаточности гонадотропин-рилизинг-гормона и/или гонадотропинов (ФСГ, ЛГ). У взрослых пациентов наиболее частыми причинами гипогонадотропного гипогонадизма являются опухоли гипоталамо-гипофизарной области и/или перенесенное по их поводу лечение (оперативное вмешательство, лучевая терапия). Среди врожденных (но часто диагностируемых у взрослых) причин наиболее распространенной является синдром Каллмана, который характеризуется аносмией или гипоосмией.

• Всем пациентам с бесплодием, вызванным гипогонадотропным гипогонадизмом для уточнения диагноза и формирования плана лечения, направленного на нормализацию репродуктивной функции и выявления факторов риска развития генетических дефектов у потомства требуются прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный и прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам с гипогонадотропным гипогонадизмом для стимуляции сперматогенеза применять гонадотропин хорионический** в том числе и в комбинации с фоллитропином альфа** или препаратами из АТХ-группы G03GA02 Гонадотропины  (менотропин»).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: выбор лекарственных средств и режим их применения зависят от этиологии гипогонадотропного гипогонадизма. Пациентам, у которых гипогонадизм развился до наступления пубертатного периода и которые не получали терапию, для достижения нормального сперматогенеза может потребоваться 1-2 года лечения. Для стимуляции сперматогенеза пациентам с гипогонадотропным гипогонадизмом возможно назначить гонадотропин хорионический** в стартовой дозе 1000-2000 ME 2-3 раза в неделю в/м. В зависимости от результатов контрольного исследования уровня общего тестостерона в крови и спермограммы может потребоваться повышение дозы гонадотропина хорионического** до 5000 ME 2 раза в неделю в/м и/или комбинация с фоллитропином альфа** в дозе 150 ME три раза в неделю в течение не менее 4-х месяцев. Продолжительность лечения для достижения адекватного тестикулярного объема и сперматогенеза составляет от 6 до 24 месяцев. Исходный тестикулярный объем является предиктором ответа на монотерапию гонадотропином хорионическим**: при объеме менее 5 мл вероятность достижения эффекта мала.

Назначаются для стимуляции сперматогенеза при гипогонадотропном гипогонадизме менотропины (G03GA02 Гонадотропины) в дозе от 75 ME до 150 ME 3 раза в неделю вместе с инъекциями гонадотропина хорионического** в дозе 2000 ME 3 раза в неделю. Лечение по этой схеме следует продолжать не менее 4 месяцев до улучшения сперматогенеза. При отсутствии положительного эффекта в течение этого времени комбинированная терапия может быть продолжена до получения положительного результата терапии. Согласно исследованиям, для улучшения сперматогенеза может понадобиться не менее 18 месяцев лечения.

• Для лечения мужского бесплодия не рекомендуется заместительная терапия тестостероном**.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: экзогенное введение тестостерона** способствует ингибированию секреции ЛГ и ФСГ, что приводит к снижению или полному прекращению сперматогенеза.

3.2 Лечение бесплодия у мужчин с варикоцеле

• Рекомендовано решение о целесообразности проведения лечения (консервативного или оперативного) по поводу варикоцеле при бесплодии принимать индивидуально в соответствии с клинической ситуацией, с учетом клинической значимости варикоцеле, а также всех аспектов состояния репродуктивной функции обоих супругов в связи с отсутствием убедительных доказательств преимуществ каких-либо методов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: варикоцеле является распространенной врожденной аномалией, наблюдается примерно у 15% мужчин и может протекать бессимптомно или вызывать боль и дискомфорт, нарушение роста и развития ипсилатерального яичка с последующими клиническими проявлениями гипогонадизма, а также негативно влиять на репродуктивную функцию. Варикоцеле у мужчин с бесплодием встречается чаще – в 35-81% случаев, что связывают с его негативным влиянием на число и подвижность сперматозоидов в эякуляте, а также на целостность генетического материала сперматозоидов за счет повышения температуры мошонки, гипоксии и рефлюкса токсичных метаболитов. Оно может быть более заметно при высоких степенях варикоцеле и у мужчин старшего возраста, однако, точной связи между снижением мужской фертильности и наличием варикоцеле до настоящего времени не доказано, улучшение качества спермы после лечения по поводу варикоцеле не всегда приводит к зачатию, в связи с этим исследования его целесообразности с целью улучшения репродуктивной функции мужчин продолжаются.

С одной стороны, были получены данные о том, что оперативное лечение по поводу проявляющегося клинически варикоцеле (НМУ «Перевязка и пересечение яичковой вены», «Перевязка и пересечение яичковой вены субингвинальное», «Клипирование яичковой вены с использованием видеоэндоскопических технологий») у мужчин с олигозооспермией и НОА приводило к увеличению числа сперматозоидов и вероятности наступления зачатия естественным путем и при применении ВРТ. Однако, качество имеющихся доказательств для мужчин с НОА оказалось низким (в связи с этим риски и преимущества лечения варикоцеле у таких пациентов должны быть подробно обсуждены до начала лечения), при этом эффект лечения проявлялся сильнее при большей степени заболевания. При клинически незначимых формах варикоцеле оперативное лечение оказывалось неэффективным, кроме того, данные об возможности улучшения подвижности и повышении доли имеющих нормальную морфологию сперматозоидов путем такой операции оказались противоречивыми. Так как были получены сведения о послеоперационном снижении ФДС у пациентов с варикоцеле, проведение ее оценки мужчинам с варикоцеле после неудачного лечения по поводу бесплодия с применением ВРТ, а также при привычном выкидыше у жен (партнерш), может быть полезным для принятия решения о целесообразности хирургической коррекции с целью повышения вероятности успеха последующего лечения с помощью ВРТ и рождения ребенка. Об этом также свидетельствовали данные о более высокой частоте рождения детей после лечения с применением ИКСИ у оперированных по поводу варикоцеле мужчин. Такая тактика требует согласования с врачом акушером-гинекологом по результатам оценки состояния репродуктивной функции партнерши и ожидаемого срока проявления клинического эффекта оперативного лечения, который обычно составляет 3-6 месяцев. Согласно данным мета-анализа зачатие естественным путем после оперативного лечения по поводу клинически значимого варикоцеле и олигозооспермии происходило примерно у 1 из 7 у мужчин, повышению показателей репродуктивной функции и вероятности зачатия в послеоперационном периоде также способствовало назначение перорального приема средств, обладающих свойствами антиоксидантов (АТХ Аминокислоты и их производные, Витамины, Препараты цинка).

С другой стороны, метаанализ Кокрановской группы, позволил выявить лишь два исследования, сравнивающих при бесплодии влияние хирургического или радиологического лечения по поводу варикоцеле на вероятность рождения ребенка с отсутствием лечения, и выводы авторы этих работ оказались противоположными. В связи с этим было предложено считать вопрос о целесообразности такого лечения открытым до получения результатов новых сравнительных рандомизированных клинических исследований с учетом показателей живорождения, неблагоприятных событий и качества жизни. Отечественные исследователи также писали о негативном влиянии оперативного лечения по поводу варикоцеле на вероятность последующего рождения ребенка у бесплодной пары.

В настоящее время имеются подтверждения возможности добиться улучшения состояния репродуктивной функции за счет повышения концентрации и подвижности сперматозоидов у мужчин с варикоцеле без оперативного лечения за счет перорального приема средств, обладающих свойствами антиоксидантов (АТХ Аминокислоты и их производные, витамины, препараты цинка и др.). В связи с этим решение о целесообразности проведения лечения (консервативного или оперативного) по поводу варикоцеле у мужчины следует принимать индивидуально с учетом клинической значимости варикоцеле, а также всех аспектов состояния репродуктивной функции обоих супругов и личного опыта врача.

3.3 Лечение бесплодия у мужчин с обструктивной азооспермией

Обструктивная азооспермия (ОА) обусловлена двусторонним нарушением проходимости семявыносящих путей. При ОА размеры яичек и уровень ФСГ обычно нормальные, а при объективном и инструментальном исследовании могут определяться признаки обструкции: расширение rete testis, увеличение и уплотнение придатков яичек, отсутствие семявыносящих протоков, расширение семенных пузырьков. Принято выделять интратестикулярную обструкцию, обструкцию на уровне придатка яичка, семявыносящих протоков и эякуляторных протоков.

• При азооспермии, вызванной приобретенной обструкцией на уровне придатка яичка и/или проксимальной части семявыносящего протока, для восстановления фертильности мужчины рекомендуется выполнение микрохирургической вазовазостомии или тубуловазостомии (НМУ «Наложение вазо-вазоанастомоза», «Наложение вазо-эпидидимоанастомоза»).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: последующее восстановление проходимости семявыносящих путей может наступить через 3-18 месяцев.

• Перед выполнением микрохирургической вазовазостомии или тубуловазостомии (НМУ «Наложение вазо-вазоанастомоза», «Наложение вазо-эпидидимоанастомоза») пациентам рекомендуется извлечение сперматозоидов хирургическим путем (НМУ «Пункция яичка», «Биопсия яичка, придатка яичка и семенного канатика» методами ПЕСА, ТЕСА, ТЕСЕ, или МЕСА) и провести криоконсервацию сперматозоидов (НМУ – криоконсервация гамет (ооцитов, сперматозоидов) для последующего их использования с применением ВРТ по согласованию с врачом акушером-гинекологом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Для лечения бесплодия у пациентов с азооспермией вследствие обструкции семявыносящих путей на уровне яичка, дистальной части семявыносящего протока или эякуляторного протока, рекомендуется извлечение сперматозоидов хирургическим путем (НМУ «Пункция яичка», «Биопсия яичка, придатка яичка и семенного канатика» методами ПЕСА, ТЕСА, ТЕСЕ, или МЕСА) и последующее применение ВРТ по согласованию с врачом акушером-гинекологом. Этот подход также может быть рекомендован при невозможности или отказе пациента от реконструкции семявыносящих путей. Необходимо обеспечить проведение криоконсервации сперматозоидов, полученных хирургическим путем (НМУ – криоконсервация гамет (ооцитов, сперматозоидов).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при азооспермии, обусловленной поствоспалительными обструкциями эякуляторных протоков или их сообщением с кистами предстательной железы, может быть проведена трансуретральная резекция выходных отделов эякуляторных протоков в зоне семенного бугорка (НМУ «Внутренняя (трансуретральная) уретротомия», при этом необходимо обсудить с пациентом низкую эффективность такого лечения в отношении последующего наступления спонтанной беременности по сравнению с аспирацией сперматозоидов и ИКСИ, а также риск развития послеоперационных осложнений: ретроградного семяизвержения и рефлюкса мочи в семявыбрасывающие протоки, семенные пузырьки и семявыносящие протоки.