Коксартроз

ID:

870_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

M16, M16.0, M16.1, M16.2, M16.3, M16.4, M16.5, M16.6, M16.7, M16.9, M24.6, M24.7

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

24.12.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация травматологов-ортопедов России, Ассоциация ревматологов России, Общероссийская общественная организация Ассоциация реабилитологов России

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АКР – Американская коллегия ревматологов

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АЦЦП – антитела к циклическому цитруллиновому пептиду

БПВП – базисные противовоспалительные препараты

ГиК – гиалуроновая кислота

ГКС – глюкокортикоиды

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КА – коксартроз

КТ – компьютерная томография

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛС – лекарственные средства

ЛФК – лечебная физкультура

МКБ-10 – международная классификация 10 пересмотра

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты из группы M01A по классификации АТХ

НСАС – неомыляемые соединения авокадо и сои

ОА – остеоартроз

ПМФ – проксимальные межфаланговые суставы

ПЯФ – пястно-фаланговые суставы

РИД – радиоизотопная диагностика

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

РФ – ревматоидный фактор

СЛСЗД – симптоматические лекарственные средства замедленного действия

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ССС – сердечно-сосудистая система

ТБС – тазобедренный сустав

ТГ– триглицериды

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФТЛ – физиотерапевтическое лечение

ЦОГ– циклооксигеназа

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

ЧЭНС – чрезкожная электронейростимуляция

ЭП – эндопротезирование

AUSCAN – Функциональный индекс по оценке ОА суставов кистей (Australian/Canadian Hand Osteoarthritis Index)

ESCEO – Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита

EULAR–Европейская антиревматическая лига

Термины и определения

Эндопротезирование тазобедренного сустава – высокотехнологичная операция, заключающаяся в замене тазобедренного сустава на искусственный.

Тотальное эндопротезирование ТБС – вариант эндопротезирования с имплантацией как бедренного, так и вертлужного компонентов эндопротеза.

Цементное эндопротезирование ТБС – вариант эндопротезирования сочетающий установку обоих компонентов с помощью костного цемента.

Бесцементное эндопротезирование ТБС – вариант эндопротезирования сочетающий установку обоих бесцементных компонентов.

Гибридное/антигибридное эндопротезирование – вариант эндопротезирования ТБС, сочетающий установку одного компонента цементной фиксации, а другого – бесцементной.

Остеофиты в области ТБС – краевые костные разрастания по краю вертлужной впадины и границе головки и шейки бедренной кости.

Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе.

Импинджмент – патологический контакт сочленяющихся костей в суставе, сопровождающийся болью, дискомфортом и рентгенологической картиной структурных изменений сочленяющихся костей в месте патологического контакта.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Коксартроз - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, а также периартикулярных мышц.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ОА представляет собой сложный патологический процесс, поражающий все структуры сустава (хрящ, синовиальную оболочку, субхондральную кость, околосуставные ткани), возникающий в результате взаимодействия возрастных, гормональных, генетических и средовых факторов. В зависимости от этиологических факторов выделяют первичный или идиопатический и вторичный коксартроз (механоиндуцированный) обусловленный, как правило, дисконгруентностью суставных поверхностей.

Первичный артроз тазобедренного сустава относится к числу гетерогенных расстройств, причина которых до сих пор окончательна не ясна. До сих пор не выделен какой-то один фактор, ответственный за развитие остеоартроза тазобедренного сустава. По современным представлениям развитие коксартроза происходит вследствие сочетанного воздействия различных биологических и механических факторов, таких как метаболические расстройства, генетическая или наследственная предрасположенность, возраст, аномалии развития сосудов, наличие избыточного веса и неблагоприятных условий окружающей среды и труда, а также сопутствующих заболеваний. Кроме того, к факторам, способствующим развитию КА, следует относить и патологически измененный процесс репаративной регенерации структур сустава в ответ на какой-либо повреждающий агент.

Пусковым механизмом развития КА, как правило, являются изменения параметров и морфологии гиалинового суставного хряща. Многочисленными исследованиями было установлено, что дегенерация суставного хряща нарастает по мере прогрессирования стадии заболевания, при этом дегенерация хряща вертлужной впадины способствует развитию аналогичного процесса в головке бедренной кости, что проявляется формированием кист. Гиалиновый хрящ поражается намного чаще в вертлужной впадине, чем на головке бедренной кости: в 72,2% и в 16,7% соответственно. При этом страдает в основном передневерхняя поверхность вертлужной впадины.

Для КА характерно хроническое прогрессирующее течение, которое приводит к утрате трудоспособности и инвалидизации пациентов, изменению всего их жизненного уклада, что делает проблему лечения этой патологии не только медицинской, но и социальной.

Одним из вариантов вторичного коксартроза, возникающего на фоне врожденных дефектов развития ТБС после консервативного и оперативного лечения, является диспластический коксартроз. Изучение этиопатогенеза этого заболевания показало, что основными факторами, способствующими его развитию, являются врожденный прогрессирующий биомеханический дисбаланс и локальные перегрузки хондральных и субхондральных структур сустава. Чем выше степень механических перегрузок, связанных с недоразвитием взаимно опорных зон головки бедренной кости и крыши вертлужной впадины, тем быстрее происходит срыв регенераторных возможностей сустава.

М.М. Камоско (2005) рассматривает диспластический КА как ответную реакцию тканевых структур на дисбаланс между нагрузкой и устойчивостью к ней сначала суставного хряща, а затем и всех структур сустава в результате анатомо-функциональных несоответствий. Причем выраженность дегенеративно-дистрофического процесса обусловлена локализацией участков гиперпрессии, изменением размеров несущей поверхности сустава и длительностью хронической перегрузки.

Нередко, вторичный КА может возникать на фоне феморо-ацетабулярного импиджмента (ФАИ) или вследствие переломов вертлужной впадины (посттравматический коксартроз). Причем, опираясь на анализ профильных научных публикаций последних лет, он развивается почти в 57% случаях после указанных травм, а у 26% профильных пациентов могут развиться гетеротопические оссификаты и асептический некроз головки бедренной кости.

Особенности этиологии и течения коксартроза у детей

По данным крупных национальных регистров артропластики причиной развития раннего коксартроза терминальной стадии у детей в 10 – 33% случаев являются основные ортопедические заболевания тазобедренного сустава в детском возрасте (дисплазия, юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, болезнь Легга-Кальве-Пертеса).

Развитие диспластического коксартроза у детей, в подавляющем большинстве случаев, обусловлено формированием остаточного подвывиха из-за отсутствия концентрического вправления головки бедренной кости в вертлужную впадину и/или возникновение вторичных деформаций проксимального отдела бедра вследствие перенесенного пострепозиционного ишемического некроза головки бедра различной степени тяжести в ходе проведения консервативного лечения на первом году жизни ребенка. Развитие коксартроза при болезни Легга- Кальве-Пертеса связано с формирование деформации самой головки бедренной кости и развитием фемороацетабулярного импинджмента.  Развитие коксартроза при юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости связано с хроническим смещением проксимального эпифиза бедренной кости по отношению к её шейке. Даже незначительная остаточная деформация на уровне перехода “головка-шейка” бедренной кости будет способствовать возникновению фемороацетабулярного импинджмента и, соответственно, приведет к раннему коксартрозу.

В условиях отсутствия патогенетического воздействия КА принципиально не имеет отличий от течения у пациентов старше 18 лет. Главная особенность заключается в возможности регресса его стадии после восстановления корректных рентгенанатомических и биомеханических соотношений между головой бедренной кости и вертлужной впадиной.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Первичный КА относится к числу наиболее распространенных дегенеративно-дистрофических заболеваний ТБС. Тем не менее, по заключению National Collaborating Centre for Chronic Conditions сделать выводы о реальной распространенности КА чрезвычайно сложно. С одной стороны, это обусловлено отсутствием единого определения и множеством переменных диагностических критериев заболевания. Так, в Ирландии при проведении исследования в возрастной группе старше 55 лет диагноз КА был поставлен большинству пациентов, однако у многих из них заболевание протекало бессимптомно и являлось лишь рентгенологической находкой. При этом следует учитывать, что рентгенологической диагностики часто бывает недостаточно для постановки диагноза. В исследовании, проведенном еще в 1989 году, J.S. Lawrence с соавторами показали, что у пациентов в возрасте от 24 до 74 лет рентгенологические признаки заболевания наблюдались в 12% случаев, тогда как по результатам патоморфологического исследования были зафиксированы выраженные дегенеративно-дистрофические изменения суставов при полном отсутствии рентгенологических изменений.

С другой стороны, отсутствие в некоторых странах, в том числе и на территории Российской Федерации единого регистра, включающего все случаи эндопротезирования или иные методы хирургического лечения у пациентов, страдающих различными вариантами КА, не позволяет составить единую эпидемиологическую картину данного заболевания на территории этих стран.

Врожденная дисплазия ТБС, и, как следствие, вторичный КА, в свою очередь, относится к числу наиболее распространенных заболеваний: частота данной патологии в различных популяциях варьирует от 0,1 до 20%. При этом врожденный вывих бедра наблюдается у 0,1–0,4% новорожденных, а подвывих – в 10 раз чаще. Развитию дисплазии ТБС способствуют ягодичное предлежание, женский пол плода, статус первенца, семейная предрасположенность, гормональные факторы, раса. Так, в 80% случаев дисплазия выявляется у девочек, что можно объяснить действием дополнительных эстрогенов, продуцируемых плодом женского пола, что усиливает ослабление связочного аппарата. При этом левое бедро поражается в три раза чаще, чем правое, а двусторонняя дисплазия наблюдается в 20–25% случаев.

Особый интерес представляет географическая распространенность дисплазии ТБС. В Европе эта патология встречается в 13 раз чаще, чем в США, причем в основном у германских и славянских народов. У населения Юго-Восточной Азии развитие врожденного вывиха бедра происходит крайне редко. Это можно объяснить распространенным в этих странных обычаем носить детей на спине с разведенными ножками, что способствует нормальному развитию тазобедренного сустава. Высокая частота развития врожденного вывиха бедра у детей коренных народов Северной Америки обусловлена традицией тугого пеленания. В России и СНГ аналогичная тенденция наблюдается в Ненецком автономном округе (8,7–10,9%) и у населения Северного Кавказа (3,4%).

Частота вторичного КА, обусловленного травмами различного генеза, по прогнозам ВОЗ будет расти вследствие увеличения продолжительности жизни населения. В Соединённых Штатах Америки в год регистрируется 300 000 переломов в области проксимального отдела бедренной кости [42, 43, 45.]. В России частота переломов бедра достигла 61 на 100 000 населения (90 000 в год), а среди лиц старше 75 лет доля переломов шейки бедренной кости в 4 раза выше.

По данным ряда авторов вторичный КА на фоне травм занимает одно из ведущих мест в структуре патологии крупных суставов взрослого населения различных регионов Европы и составляет от 6,5 % до 25 %. В Санкт-Петербурге этот показатель составляет 28,7 на 10000 жителей. У лиц старше 35 лет заболеваемость посттравматическим КА достигает 10,8% и увеличивается до 35,4% среди лиц старше 85 лет. Актуальность проблемы определяется постоянно возрастающим уровнем повреждений и заболеваний ТБС, обусловленных техническим прогрессом с одной стороны, а также более совершенными возможностями ранней диагностики заболеваний – с другой стороны, что относится как в категории работоспособной возрастной группы, так и к более старшей.

Социальная значимость КА, помимо широкого распространения, определяется высокой вероятностью утраты трудоспособности у данных пациентов. Доля инвалидов по причине КА различного генеза составляет в структуре нетрудоспособных по причине болезней суставов от 20 до 30%. В структуре травматизма одними из тяжелых повреждений являются повреждения вертлужной впадины, встречающиеся от 7 до 22% от общего числа травм опорно-двигательной системы. Эти повреждения в дальнейшем требуют выполнения реконструктивных операций или тотального эндопротезирования ТБС и отличаются высокими цифрами стойкой инвалидизации пациентов.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

M16    – Коксартроз

M16.0 – Первичный коксартроз

М16.1 – Другой первичный коксартроз

M16.2 – Коксартроз в результате дисплазии двусторонний

M16.3 – Другие диспластические коксартрозы

М16.4 – Посттравматический коксартроз двусторонний;

М16.5 – Другие посттравматические коксартрозы.

M16.6 – Другие вторичные коксартрозы двусторонние

M16.7 – Другие вторичные коксартрозы

М16.9 – Коксартроз неуточненный

М 24.6 – Анкилоз сустава

М 24.7 – Протрузия вертлужной впадины

1.5 Классификация заболевания или состояния

1.5.1 По этиологии:

1. Первичный коксартроз (идиопатический) – возникает без каких-либо явных внешних причин.

2. Вторичный коксартроз – в анамнезе имеются указания на один или несколько этиологических факторов (последствия феморо-ацетабулярного импиджмента (ФАИ), дисплазия ТБС, последствия травм и др.)

1.5.2 По степени изменения состояния суставного хряща (степень выраженности артроза)

Рекомендуемой к использованию в клинической работе являются трехстадийная классификация по Н.С. Косинской (1961) и четырехстадийная по J. Kellgren и J. Lawrence. Существуют еще классификации по D. Tonnis (см. прил. Г1).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Ведущим клиническим симптомом артроза ТБС является боль, усиливающаяся при движениях или нагрузке на сустав, особенно – к концу дня, при охлаждении и в сырую погоду. На ранних стадиях КА боль проходит после периода покоя. При этом интенсивность болевого синдрома прямо не коррелирует со стадией заболевания и степенью морфологических изменений в ТБС. По мере развития заболевания боль приобретает постоянный характер. С болью связаны жалобы на хромоту, необходимость в дополнительной опоре на трость при ходьбе, затруднения при подъёме или спуске по лестнице, а также при подъёме со стула или кресла. По мере прогрессирования патологического процесса появляется ограничение амплитуды движений в ТБС (контрактура).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• С целью обследования пациента с подозрением на КА рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение полноценного клинического осмотра.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Жалобы пациентов с КА зависят от стадии патологического процесса. Боль в тазобедренном суставе в случае коксартроза возникает при нагрузке или движениях и усиливается после ходьбы. Боли локализуются, прежде всего, в паховой области. Они могут иррадиировать по передней и боковой поверхностям бедра, в переднюю часть коленного сустава, редко – в ягодичную область. Возникает тугоподвижность, а на более поздних стадиях – контрактуры ТБС, а функциональные нарушения приводят к снижению возможностей самообслуживания и продолжительности ходьбы. Кроме того, нередко отмечается укорочение нижней конечности на стороне поражения (при одностороннем КА).

2.2 Физикальное обследование

• С целью обследования рекомендована оценка общего состояния пациента, функции пораженных суставов, а также измерения его роста и массы тела.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Функцию пораженного ТБС рекомендовано оценивать по степени ограничения амплитуды движений в тазобедренном суставе, состоянию околосуставных мышц и мышц нижней конечности в целом, изменению оси и укорочению конечности, а также походке пациента. При оценке походки рекомендовано обращать внимание на степень опоры пациента на ногу, наличие хромоты, расстояние, которое может пройти больной. Рекомендуется также уделять особое внимание выражению лица пациента и оценивать степень дискомфорта, который он может испытывать.

Обследование пациента рекомендовано проводить в вертикальном и горизонтальном положениях, а также во время ходьбы. Кроме того, необходимо отметить, что при диспластическом КА чрезмерная антеверсия и вальгусная шейка бедренной кости, связанные с аплазией вертлужной впадины, на начальных стадиях развития артроза обеспечивают этим пациентам широкую амплитуду движений в ТБС, часто выходящую за пределы нормального диапазона. Поэтому такие пациенты часто увлекаются танцами или йогой. Тугоподвижность ТБС, характерная для большинства вариантов КА, развивается значительно позже 

• С целью обследования рекомендована оценка тяжести заболевания и активности в повседневной жизни.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: У всех пациентов с коксартрозом (особенно на поздних стадиях заболевания) отмечается снижение активности в повседневной жизни и изменение качества жизни в целом. В понятие ежедневной активности рекомендовано включать возможность подъема по лестнице и пользования общественным транспортом, свободного передвижения, использование дополнительной опоры при ходьбе, возможность надевания носков и ботинок.

2.3 Лабораторные исследования

В настоящее время отсутствует «золотой стандарт» лабораторной диагностики КА, что связано со слишком малой концентрацией биохимических маркёров в крови и моче, а также наслоением параллельно текущих патологических процессов в других суставах пациента.

• Рекомендован стандартный комплекс лабораторных исследований:

  • общий (клинический) анализ крови;

  • исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови

  • исследование скорости оседания эритроцитов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Лабораторные анализы назначаются преимущественно с целью оценки состояния внутренних органов и систем пациента и дифференциальной диагностики.

2.4 Инструментальные исследования

• Всем больным рекомендована рентгенография ТБС как наиболее простой и традиционный метод обследования больных с КА для оценки стадии развития заболевания и определения его этиологического типа.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Целесообразно выполнение рентгенографии таза, тазобедренного сустава в прямой и боковой проекциях.

Для правильной рентгенологической диагностики и интерпретации стадии развития КА рекомендуется:

1. Рентгенологическая характеристика вертлужной впадины.

2. Рентгенологическая характеристика проксимального отдела бедренной кости.

3. Оценка рентгенологических признаков соотношения вертлужной впадины и головки бедренной кости: а) угла Виберга; б) линии Шентона; в) угла вертикального соответствия; г) степени покрытия головки бедренной кости.

Рентгенологическая характеристика вертлужной впадины:

На начальных стадиях КА вертлужная впадина, как правило, нормопластична. Однако по мере прогрессирования патологического процесса ее глубина может увеличиваться за счет краевых разрастаний или посттравматических изменений. Кроме того, может наблюдаться снижение качества костной ткани (в виде склероза, кистовидной перестройки и др.) вокруг вертлужной впадины. В случаях первичного КА вертлужная впадина имеет правильную форму и нормальную антеверсию. Однако при наличии посттравматическх изменений форма и положение вертлужной впадины могут существенно варьировать. При этом на начальных стадиях заболевания механический центр ротации не смещен. С прогрессированием заболевания может нарастать латерализация вертлужной впадины за счет формирования центрального остеофита. Кроме того, по мере развития патологического процесса в верхних отделах стенки ветлужной впадины могут формироваться костные кисты.

Рентгенологическая характеристика бедренной кости:

Для первичного КА характерна нормоплазия с постепенно сужающимся или прямым бедренным каналом бедренной кости, нормальная антеверсия и длина шейки бедра и нормальное расположение большого вертела. Головка бедренной кости обычно нормальной формы и размеров, но на поздних стадиях заболевания может увеличиваться за счет краевых остеофитов. С прогрессированием заболевания в головке бедренной кости часто выявляется кистовидная перестройка губчатой костной ткани.

На первой стадии заболевания увеличивается склероз головки бедренной кости и вертлужной впадины, отмечается небольшое сужение суставной щели и некоторое заострение ее краев. В дальнейшем неблагоприятное распределение нагрузок в суставе, с точки зрения биомеханики движений в ТБС, обусловленное формированием остеофитов, вызывает постепенное смещение головки бедренной кости латерально, что приводит к избыточному давлению на ограниченный участок вертлужной впадины и самой головки. В результате этого, с одной стороны, происходит развитие кистовидной перестройки костной ткани на месте концентрации нагрузок (как правило, это симметричные участки в головке бедренной кости и в крыше вертлужной впадины), с другой стороны, развиваются оссификаты на месте постоянного напряжения капсулы ТБС – в области прикрепления хрящевой губы по краю вертлужной впадины, а также в нижних отделах головки бедренной кости и вертлужной впадины.

Оценка рентгенологических признаков соотношения вертлужной впадины и головки бедренной кости:

Угол Виберга – показывает степень погружения головки бедренной кости в вертлужную впадину. В норме у взрослых угол Wiberg находится в пределах от 26° до 35°. Он рассчитывается путем измерения угла между двумя линиями: 1 – линия, проходящая через центр головки бедренной кости, перпендикулярная к поперечной оси таза, и 2 – линия, проходящая через центр головки бедренной кости к наиболее верхнелатеральной точке склерозированной несущей зоны вертлужной впадины.

Линия Шентона – дугообразная линия, проводимая по внутреннему краю шейки бедренной кости к верхнему краю запирательного отверстия. Разрыв дуги линии Шентона на рентгенограммах является признаком дисплазии и некоторых других заболеваний ТБС.

Угол вертикального соответствия образуется между линиями, соединяющими края вертлужной впадины и центр головки бедренной кости с серединой шейки бедренной кости. Его величина составляет в норме от 70° до 90°.

Степень покрытия головки бедренной кости – отношение между поперечным размером головки бедренной кости и расстоянием от медиального ее края до латерального края вертлужной впадины. Нормальными считаются значения от 70% до 90% покрытия.

• Для уточнения характера патологических изменений в тканях ТБС и в целях дифференциальной диагностики, в том числе – различных вариантов КА, могут быть рекомендованы компьютерная томография сустава и /или магнитно-резонансная томография суставов (один сустав).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

2.5 Иные исследования

При правильно проведенном рентгенологическом обследовании выявление и оценка стадии развития КА, как правило, не вызывают трудностей.

• Рекомендовано выявление и учет заболеваний со схожей клинической картиной коксартроза для проведения дифференциальной диагностики КА.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Среди заболеваний со схожей клинической картиной можно выделить воспалительный артрит, отличающийся жалобами на боли или скованность в периоды сна или в состоянии покоя, боли или тугоподвижность в других суставах: лучезапястных, локтевых, коленных, плечевых.

Среди воспалительных артритов выделяют: ревматоидный артрит, псориатический, болезнь Бехтерева, подагрический, псевдоподагру (пирофосфатная артропатия), реактивный артрит, артрит, связанный с заболеваниями соединительной ткани, такие как системная красная волчанка. Другим схожим заболеванием, часто маскирующим патологические состояния в области ТБС, могут быть остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника и различные варианты радикулопатий, для которых характерен болевой синдром в нижней части спины с иррадиирующией в нижние конечности и в частности –  в область ТБС.

• Рекомендовано диагноз КА выставлять на основании клинических и рентгенографических критериев

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

3. Лечение

Лечение пациентов с коксартрозом (КА) проводят на протяжении всей жизни, а его целью является: уменьшение боли, сохранение суставного хряща, стабилизация или улучшение функции пораженных суставов, предотвращение нарастания функциональной недостаточности, улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, предупреждение и сокращение нежелательных явлений от фармакотерапии. При этом пациент с КА требует постоянного динамического наблюдения.

Варианты лечения включают консервативные (немедикаментозные и медикаментозные), инъекционные и хирургические (органосохраняющие и органозамещающие) методы, выбор которых зависит от выраженности клинических проявлений и стадии развития КА.

• Консервативное (неоперативное) лечение рекомендовано на всех стадиях развития КА, а оперативное лечение – преимущественно на поздних стадиях прогрессирования этой патологии (III стадии по классификациям Косинской и III или IV стадиях по классификации Келлгрена и Лоуренса), хотя может быть показано и на более ранних стадиях при выраженном и не купируемом болевом синдроме. Консервативное лечение может проводиться также после выполнения операций на одном ТБС с целью лечения второго ТБС, также пораженного КА.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: В некоторых случаях вариант и объем лечения может определяться не только стадией патологического процесса, но и возрастом пациента, наличием сопутствующих заболеваний (коморбидностью), распространенностью (одно- или двусторонностью) поражения, разницей в длине нижних конечностей, биомеханическими взаимоотношениями элементов сустава, недостаточностью или деформацией крыши вертлужной впадины.

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение при КА состоит из немедикаментозных и фармакологических методов воздействия. Поскольку патогенез КА до настоящего времени остается недостаточно ясным, этиотропная терапия данного заболевания практически не разработана.

Основными целями консервативного лечения при КА являются: эффективный контроль симптомов заболевания, прежде всего – боли в пораженных ТБС, сохранение и улучшение их функции, а также снижение выраженности воспалительных реакций в этих суставах и предупреждение деградации суставного хряща.

3.1.1 Немедикаментозная терапия

• Всем пациентам рекомендована модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка пораженного ТБС: избегание воздействия динамических и статических факторов (бег, длительная ходьба, прыжки, подъем тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.); ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой; дополнительная опора на трость или костыль в руке, противоположной пораженному суставу.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов с ОА избыточная нагрузка на суставы, в том числе, вызванная анатомическими изменениями и ухудшением биомеханических параметров, приводит к усилению симптомов и прогрессированию заболевания. Использование трости и правильно подобранная обувь могут уменьшать нагрузку на суставы и улучшать биомеханические показатели, что в свою очередь приводит к уменьшению боли и снижению функциональной недостаточности.

• Всем пациентам с КА могут быть рекомендованы физические упражнения с целью уменьшения боли, укрепления мышц нижней конечности, сохранения функции пораженного ТБС, улучшения опороспособности, ходьбы, самообслуживания и качества жизни в целом.. Рекомендовано проведение лечебной физкультуры при заболеваниях и травмах суставов, постизометрической релаксации мышц, гидрокинезотерапии при заболеваниях и травмах суставов, а также использование методик мануальной терапии при заболеваниях суставов на ранних стадиях прогрессирования коксартроза для улучшениия подвижности в пораженных суставах.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Физические упражнения при ОА способствуют снижению боли и сохранению функциональной активности суставов, особенно при их сочетании с образовательными программами. При ОА тазобедренных суставов силовые физические упражнения (изометрические, упражнения с противодействием) способствуют уменьшению боли в суставах. Лечебная физкультура в сочетании с мануальной терапией на ранних стадиях КА дает наибольшую эффективность, как и методика гидрокинезитерапии, что обусловлено болеутоляющим действием теплового фактора и связано с улучшением регионарного кровообращения, снижением массы тела и более полным расслаблением спазмированных мышц. Использование упражнений для укрепления мышц, упражнений на растяжку и увеличение гибкости и мобильности, упражнений с сопротивлением и нейромышечных упражнений, а также аэробных упражнений позволяет уменьшить интенсивность боли, улучшить функцию и качество жизни у пациентов с ранними стадиями прогрессирования. При хронической скелетно-мышечной боли, в том числе при КА, дозированная ходьба значимо уменьшает симптомы заболевания. Необходимо также учитывать противопоказания для занятий лечебной физкультурой у больных КА: неконтролируемая аритмия, блокада проводимости сердца 3-ей степени, недавние ишемические изменения на электрокардиограмме, нестабильная стенокардия.

• Рекомендовано проведение обучения пациентов с коксартрозом в интересах изменений их образа жизни и повышения комплаентности к назначенному лечению с учетом индивидуальных особенностей, проведение групповых или индивидуальных занятий, в том числе – посредством телефонных контактов. Работа может проводиться и с больными, и с их родственниками. Обучающие программы должны быть организованы на постоянной основе, а не в качестве разового мероприятия. Показано использование новых телемедицинских технологий при лечении пациентов с остеоартритом, так как это может повысить приверженность пациентов к выполнению упражнений, контролировать качество их выполнения и соблюдение рекомендаций, а как следствие – повысить эффективность немедикаментозного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Основной целью программ обучения является повышение эффективности проводимой терапии путем активного вовлечения пациента в лечебный процесс. Программы обучения оказывают положительное влияние на симптомы заболевания, улучшают функцию суставов, качество жизни, приверженность к лечению.

• Рекомендовано назначение физиотерапевтических процедур на начальных стадиях развития коксартроза с целью обезболивания, улучшения кровоснабжения и метаболизма, усиления процессов регенерации хрящевой ткани, повышения качества жизни пациентов. Рекомендовано курсовое воздействие магнитными полями (общая и локальная магнитотерапия), импульсным низкочастотным электромагнитным полем, воздействие ультразвуком при заболеваниях суставов, проведение локальной криотерапии и электростимуляции мышц. В фазу ремиссии показано применение ванн минеральных лечебных (бальнеотерапия).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Выбор конкретной физиотерапевтической методики зависит от клинической симптоматики заболевания и наличия коморбидной патологии. Применение магнитотерапии импульсным магнитным полем может рассматриваться как дополнительная безопасная и неинвазивная терапевтическая опция, позволяющая уменьшить симптомы скелетно-мышечной боли при остеоартрите и улучшить функциональную подвижность поврежденного сустава. Применение ванн с минеральной водой уменьшает симптомы скелетно-мышечной боли, улучшает подвижность в суставе и качество жизни пациентов.

• Рекомендовано снижение веса при наличии избыточной массы тела (BMI < 25).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Несмотря на различные мнения исследователей по влиянию изолированного снижения веса на замедление прогрессирования симптомов КА, есть доказательства того, что снижение веса у пациентов с избыточной массой тела улучшает их функциональные возможности, в частности – улучшается подвижность в пораженном ТБС. Кроме того, отдельные научные публикации свидетельствуют, что выраженность болевого синдрома при КА снижается прямо пропорционально потере веса. Также известно, что КА может быть вызван механическими факторами, в том числе – нагрузкой на сустав, а распространенность процесса соответствует выраженности ожирения. Поэтому снижение избыточного веса пациента считается желательным как для облегчения симптомов заболевания, так и для улучшения общего состояние здоровья профильных пациентов. В проведенных клинических исследованиях уменьшение боли и увеличение функции пораженного ТБС было отмечено в большей степени у больных, которые использовали комбинацию диеты для снижения избыточного веса и программы специальных лечебных упражнений для ТБС, по сравнению с теми, кто применял либо только диетические программы для похудания, либо только лечебную физкультуру.

3.1.2 Медикаментозная терапия

Этиотропная фармакотерапия КА до настоящего времени не разработана, поэтому медикаментозное лечение имеет симптоматическую направленность.

• Пациентам с преимущественно начальными стадиями коксартроза вне зависимости от выраженности болевого синдрома рекомендуется назначение симптоматических лекарственных средств замедленного действия (СЛСЗД):

• Препараты хондроитина сульфата, глюкозамина, а также их комбинаций для эффективного облегчения симптоматики КА и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном использовании.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

• Препараты на основе неомыляемых соединений авокадо и сои (МНН: #авокадо плодов и соевых бобов масел неомыляемые соединения) для облегчения симптоматики коксартроза у пациентов с 18 лет и старше в дозе 300 мг в день.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

• Препарат диацереин для облегчения симптоматики КА и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном использовании у пациентов с 18 лет и старше.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Препараты на основе биоактивного концентрата из мелких морских рыб из группы M09AX «Прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы» (ТН Алфлутоп) или гликозаминогликан-пептидный комплекс для снижения выраженности симптоматики КА у пациентов с 18 лет и старше.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: в настоящее время хондроитина сульфат, глюкозамин и их комбинации, а также препараты на основе неомыляемых соединений авокадо и сои, диацереин выделяют в отдельную группу симптоматических лекарственных средств замедленного действия (СЛСЗД), которые по международной классификации лекарственных средств АТХ (Анатомо-терапевтическо-химическая классификация) относят к группе М01АХ – «Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» и считают базисной терапией при остеоартрите. Следует особо отметить, что указанные препараты имеют различную доказательную базу своей эффективности при остеоартрите.

Наиболее изученными в плане эффективности и безопасности использования при остеоартрите являются хондроитина сульфат, глюкозамин и их комбинации. Эти препараты обладают не только обезболивающим и противовоспалительным эффектом, но и способны замедлять прогрессирование КА и откладывать выполнение операций эндопротезирования суставов. Выраженный симптоматический эффект от применения СЛЗД развивается через 8 – 12 недель после начала приема, но для структурно-модифицирующего действия препаратов продолжительность лечения должна составлять не менее двух лет. Суточная терапевтическая доза глюкозамина – 1500 мг. Расчет терапевтической дозы для глюкозамина выполнен на основе проведенных исследований с глюкозамином сульфатом. Стандартный режим перорального приема хондроитина сульфата при остеоартрите, в том числе – при коксартрозе, предполагает прием по 500 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для повышения биодоступности и достижения более быстрого обезболивающего эффекта, препараты на основе хондроитина сульфата, глюкозамина сульфата и другие препараты из группы СЛСЗД у взрослых могут назначаться парентерально, например, в виде внутримышечных инъекций в соответствии с утвержденными инструкциями по применению препаратов.

В отличие от НПВП, препараты группы СЛСЗД после прекращения лечения обладают эффектом последействия в течение двух – четырех месяцев. Недавние систематические обзоры и метаанализы рандомизированных клинических исследований подтвердили эффективность препаратов данной группы в лечении пациентов с остеоартритом, что привело к включению указанных препаратов в международные клинические рекомендации. Однако результаты последних метаанализов свидетельствуют, что положительные данные об эффективности оригинальных стандартизированных лекарственных препаратов из группы СЛСЗД не могут быть экстраполированы на дженерики, биологически активные добавки и прочие незарегистрированные как фармакологическое средства субстанции.

По данным метаанализа кристаллический глюкозамина сульфат достоверно снижал боль, улучшал функцию сустава и снижал болевой синдром при остеоартрите, в то время как другие формы не демонстрировали достоверной разницы по этим показателям по сравнению с плацебо. Этот препарат демонстрировал также сопоставимую с ибупрофеном эффективность в отношении купирования боли и улучшения функции сустава уже со второй недели применения. В других исследованиях было показано, что глюкозамина сульфат замедлял сужение суставной щели и снижал потребность в эндопротезировании суставов при остеоартрите у пациентов на протяжении 8 лет наблюдения. В двухлетнем рандомизированном контролируемом исследовании было доказано значимое снижение потери объема суставного хряща по данным количественной МРТ при приеме хондроитина сульфата в дозе 1200 мг/сутки у пациентов с остеоартритом коленного сустава.

Недавний метаанализ эффективности и безопасности препарата на основе неомыляемых соединений авокадо и сои продемонстрировал значительный симптоматический эффект в плане снижения болевого синдрома при сравнимой с плацебо частоте нежелательных явлений. Однако нет убедительных данных о наличии у него структурно-модифицирующего действия.

Препараты на основе биоактивного концентрата из мелких морских рыб, а также глюкозаминогликан-пептидный комплекс, которые имеют показания к применению при коксартрозе, также продемонстрировали в плацебоконтролируемых РКИ, симптоматическую эффективность в отношении снижения болевого синдрома.

К группе СЛСЗД относят также диацереин, эффективность которого в отношении снижения выраженности болевого синдрома и предотвращения сужения суставной щели при КА до недавнего времени считалась сомнительной Однако проведенное в 2019 году международное многоцентровое двойное слепое сравнительное исследование целекоксиба и диацереина подтвердило анальгетическую и противовоспалительную эффективность последнего при остеоартрите. Имеются также сведения о структурно-модифицирующем эффекте диацереина в отношении суставного хряща при коксартрозе, полученные в ходе длительного трехгодичного исследования, показавшего также хорошую переносимость этого препарата.. Поэтому диацереин может быть альтернативой применению препаратов из группы НПВП при лечении КА, особенно у больных, имеющих противопоказания для подобной терапии, так как не вызывает нежелательных явлений, характерных для приема НПВП. Однако следует учитывать, что при назначении указанного препарата возможны нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта: диарея, метеоризм, боли в эпигастральной области.

• При отсутствии в течение трех месяцев клинического эффекта у пациентов, получающих препараты из группы СЛСЗД, рекомендуется их замена на другие препараты указанной группы или дополнительное назначение препаратов из других фармакологических групп с учетом целесообразности окончательной оценки эффективности препаратов СЛСЗД после завершения полного лечебного курса, продолжающегося обычно 5 – 6 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Пациентам с КА при умеренном и выраженном болевом синдроме для быстрого и эффективного уменьшения болей в пораженных ТБС рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с учетом коморбидности пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

• Непрерывное использование НПВП обеспечивает лучший контроль симптомов при коксартрозе, чем прием НПВП в режиме "по требованию".

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Применение группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обладающих доказанным противовоспалительным и обезболивающим действием, считается основой медикаментозного лечения пациентов с коксартрозом. НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при лечении хронической боли не уступают по эффективности трамадолу. При этом следует учитывать, что клиническая эффективность рекомендуемых доз НПВП примерно одинакова, а основное различие заключается в индивидуальной реакции пациентов на конкретный препарат. Поэтому выбор лекарственного средства из этой группы для терапии у профильных пациентов должен осуществляться индивидуально с учетом фармакологических особенностей каждого препарата и коморбидности (сопутствующих заболеваний) конкретного пациента. Все НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при длительном применении имеют примерно равный обезболивающий потенциал. Принятие решения о модификации НПВП терапии целесообразно через 5 – 7 суток от начала лечения препаратами данной группы (при неэффективности предшествующей анальгетической терапии).

Для НПВП характерна высокая частота побочных эффектов, наиболее распространенными из которых являются эрозивно-язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кардиоваскулярные осложнения и нарушение функции почек, достигающие максимума к 4-ой неделе. Следует отметить, что большинство побочных эффектов слабо выражены и являются транзиторными. Тем не менее, поражение ЖКТ может приводить в ряде случаев к кровотечениям и перфорациям (частота встречаемости от 0,25% до 1,58%). Факторами риска развития побочных эффектов со стороны ЖКТ считаются возраст старше 65 лет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также кровотечение из верхних отделов ЖКТ в анамнезе, сопутствующий пероральный прием глюкокортикоидов или антитромботических средств, курение, злоупотребление алкоголем.

• Длительность использования и режим применения НПВП у пациентов с КА зависят от особенностей клинических проявлений и необходимости контроля суставной боли.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Нет четких данных, подтверждающих целесообразность длительного использования НПВП при коксартрозе. Эти препараты следует использовать только для контроля боли, а при достижении значимого улучшения их следует отменять. В зависимости от клинической ситуации НПВП могут использоваться продолжительными или короткими курсами, а также в режиме «по требованию» для купирования обострений заболевания.

• При умеренным риске развития нежелательных явлений (НЯ) со стороны ЖКТ рекомендуется использовать НПВП, механизм которых связан с преимущественным ингибированием ЦОГ-2 или неселективные НПВП в комбинации с ингибиторами протонного насоса (ИПН).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

• При высокой вероятности развития НЯ со стороны ЖКТ рекомендуется применение НПВП, механизм которых связан с преимущественным блокированием ЦОГ-2, в комбинации с ИПН.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: НПВП, механизм которых связан с преимущественным блокированием ЦОГ-2, являются препаратами выбора при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный прием ГКС или антитромботических средств, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

• При умеренном риске кардиоваскулярных осложнений для купирования болевого синдрома при КА у пациентов 18 лет и старше рекомендуется назначать производные пропионовой кислоты (напроксен, ибупрофен** (до 1200 мг/сут) и низкие дозы целекоксиба (400 мг 1 раз в день ).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

• Пациентам с ОА и очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений не рекомендуется назначать НПВП.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Данные последних систематического обзора и метаанализа по НПВП показали наличие повышенного риска со стороны верхних отделов ЖКТ, особенно при абдоминальной боли, у всего класса коксибов (селективных ингибиторов ЦОГ-2). Эти препараты ассоциируются также с увеличением риска НЯ со стороны середечно-сосудистой системы (ССС). Для неселективных НПВП характерен высокий риск НЯ, прежде всего, со стороны органов ЖКТ и сравнительно меньший риск НЯ со стороны органов ССС. Поэтому следует придерживаться осторожного подхода к назначению неселективных НПВП и коксибов с учетом индивидуальных характеристик пациентов и ограничениями по длительности применения препаратов: интермитирующее или курсовое для миминизации НЯ. При невозможности применения НПВН для симптоматического лечения пациентов с КА можно рассмотреть применение препаратов с высоким профилем безопасности из группы СЛСЗД: хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат и другие.

• Не рекомендуется одновременное использование двух и более разных препаратов из группы НПВП, так как это увеличивает риск развития НЯ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Парацетамол** для снижения или купирования болевого синдрома у пациентов с остеоартритом крупных суставов, в том числе – с коксартрозом, рекомендуется при неэффективности или наличии противопоказаний к использованию препаратов из группы НПВП.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Парацетамол** долгое время считался препаратом выбора при слабых или умеренных болях при остеоартрите (ОА) без признаков выраженного воспаления, поскольку полагали, что его анальгетическая эффективность сопоставима с НПВП. Однако, последующие исследования показали не только его низкую анальгетическую эффективность, сопоставимую с плацебо при ОА, но и частые нежелательные явления со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. Поэтому, в настоящее время, он может быть рекомендован к применению короткими курсами в суточной дозе не выше 3,0 г. при неэффективности или наличии противопоказаний к применению НПВП. Кроме того, этот препарат не следует назначать больным с поражениями печени и при хроническом алкоголизме.

• Трамадол** рекомендуется использовать короткими курсами для контроля сильной боли при КА при неэффективности предшествующей консервативной терапии с использованием НПВП или при наличии противопоказаний для ее применения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Трамадол** – опиоидный анальгетик, обладающий также действием селективного ингибитора обратного захвата серотонина. Этот препарат оказывает умеренно выраженное и дозозависимое анальгетическое действие при коксартрозе. Отсутствие прямого ульцерогенного и протромботического влияния трамадола делает возможным его назначение у больных с высоким рисками НЯ со стороны ЖКТ и ССС. Механизм действия трамадола** отличается от НПВП, что делает целесообразным его применение при неэффективности последних. Однако большое число различных НЯ (тошнота, запоры, нарушения сна, головокружение, возможность развития привыкания) и социальные проблемы, связанные с нецелевым использованием опиоидов, ограничивают возможности использования этого препарата.

• Дулоксетин рекомендуется у пациентов с 18 лет и старше для контроля сильной хронической боли, обусловленной коксартрозом, при неэффективности предшествующей консервативной терапии с использованием НПВП и, особенно, при наличии признаков центральной сенситизации, невропатической боли и/или депрессии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Дулоксетин является антидепрессантом из группы селективнх ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, а также слабо подавляет захват дофамина. Анальгетическое действие дулоксетина связано с влиянием на центральные механизмы ноцицепции, что определяет его эффективность при нейропатической боли. Однако дулоксетин способен вызывать различные НЯ, поэтому его назначение требует тщательного врачебного контроля и тщательного подбора эффективной дозы с постепенным ее увеличением, начиная с минимальной – 30 мг/сутки.. В случаях длительного хронического болевого синдрома у пациентов с коксартрозом, особенно при выявлении признаков нейропатической боли, могут назначаться также противоэпилептические препараты (противосудорожные или антиконвульсанты).

Особенности медикаментозного лечения коксартроза у детей

Общие подходы к медикаментозному лечению детей с коксартрозом в целом сходны с таковыми у взрослых. Однако следует обращать особое внимание на противопоказания к применению ряда фармацевтических препаратов у детей, а также на их дозировки, которые указаны в инструкциях к соответствующим препаратам.

3.2 Инъекционная терапия

• Пациентам с КА при болевом синдроме и функциональных нарушениях сустава рекомендуется внутрисуставное введение средств для замещения синовиальной жидкости*** на основе гиалуроновой кислоты.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Внутрисуставное применение производных гиалуроновой кислоты может приводить к положительному клиническому эффекту различной степени выраженности, средняя продолжительность которого составляет 4 – 6 и более месяцев, сильно варьируя в зависимости от физико-химических характеристик конкретного медицинского изделия и клинических особенностей пациента. После окончания клинического эффекта инъекция может быть выполнена повторно. Использование производных гиалуроновой кислоты имеет более благоприятный профиль безопасности, чем НПВП и может быть альтернативой последним при лечении КА, особенно у пожилых пациентов и у лиц с высокой коморбидностью. Лечение обычно хорошо переносится и сопоставимо с плацебо по риску нежелательных явлений (НЯ): очень редко возникают боли по типу псевдоподагрической атаки. Результаты сравнительных исследований препаратов гиалуроновой кислоты и глюкокортикоидов (ГК) при коксартрозе и гонартрозе показывают примерно равную эффективность через 4 недели после инъекции и достоверно больший эффект гиалуронатов спустя 5 – 13 недель после введения. Следует особо отметить, что препараты гиалуроновой кислоты следует вводить только при отсутствии выраженного синовита (в «сухой» сустав).

• В случаях сохранения синовита у пациентов, получающих адекватные дозы НПВП, рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов, но не чаще 1 раза в 3 месяца, а курсовое применение этих препаратов следует исключить.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Внутрисуставное введение глюкокортикоидов оказывает сильный противовоспалительный эффект, однако сопряжено с высоким риском развития вторичного остеонекроза и с усугублением деградации суставного хряща. Поэтому их применение возможно в ситуациях, когда не удается купировать синовит адекватными дозами НПВП, но не чаще 1 раза в 3 месяца. Курсовое применение глюкокортикоидов при коксартрозе не рекомендуется.

• Рекомендуется введение обогащенной тромбоцитами плазмы в область ТБС при наличии инициативы со стороны пациента.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Недавний метаанализ 30 РКИ показал превосходство внутрисуставных инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы по сравнению с глюкокортикоидами, препаратами гиалуроновой кислоты и плацебо у пациентов с гонартрозом через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения.

• Рекомендуется введение аутологичной стромально-васкулярной фракции в полость сустава и/или аутоклеток красного костного мозга при наличии инициативы со стороны пациента.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности введения аутологичной стромально-васкулярной фракции и/или аутоклеток красного костного мозга в полость тазобедренного сустава при КА. Факторами риска развития нежелательных явлений при указанной процедуре являются: наличие активной инфекции в области сустава; воспалительный процесс в месте взятия жировой ткани; заболевания кроветворной системы у пациента; период беременности и грудного вскармливания.

3.3 Хирургическое лечение

3.3.1 Органосохраняющие операции

По данным литературы выполнение органосохраняющих оперативных вмешательств на ранних стадиях КА в большинстве случаев позволяет отсрочить, а иногда и вообще предотвратить развитие у пациентов тяжелых поздних стадий заболевания, требующих имплантации искусственных суставов в ходе операций эндопротезирования ТБС.

• Артроскопическое лечение (артроскопическая санация сустава) рекомендовано выполнять при начальных стадиях первичного или вторичного КА и наличии феромо-ацетабулярного импиджмента (ФАИ) и/или повреждения мягкотканых структур области сустава при неэффективности консервативной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При выборе артроскопического лечения рекомендуется учитывать: выраженность клинических проявлений, возраст пациента, распространенность (одно- или двусторонность) поражения, биомеханические и анатомические взаимоотношения элементов тазобедренного сустава, степень повреждения суставного хряща.

• Корригирующие остеотомии таза (Реконструкция кости. Остеотомия таза) и проксимального отдела бедренной кости (Реконструкция кости. Корригирующая остеотомия бедра) рекомендовано выполнять на ранних стадиях вторичного коксартроза при наличии соответствующих показаний.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: По данным литературы ранняя оперативная коррекция ацетабулярной дисплазии отдаляет сроки возникновения коксартроза. Корригирующая остеотомия при развившемся диспластическом коксартрозе ведет к уменьшению болей и восстановлению удовлетворительной (приемлемой) функции на многие годы. Целью остеотомий при дисплазии тазобедренного сустава является восстановление нормальной биомеханики путем репозиционирования суставных поверхностей. Артроз также может быть приостановлен путем увеличения площади нагружаемой суставной поверхности, так как при этом уменьшается нагрузка на единицу суставной поверхности.

Периацетабулярная остеотомия может быть выполнена при сохранении конгруэнтности головки бедра и вертлужной впадины и оказывает положительное влияние на биомеханику тазобедренного сустава за счет улучшения покрытия головки бедренной кости и уменьшения результирующих сил, действующих на нее.

Межвертельная остеотомия позволяет улучшить биомеханические условия функционирования тазобедренного сустава, что проявляется в изменении оси нагрузки, перераспределении длин плеч массы тела и тяги окружающих сустав мышц, снижении и более равномерном распределении внутрисуставного давления на единицу площади хрящевой поверхности, мышечной декомпрессии, устранении порочного положения конечности.

Остеотомия проксимального отдела бедренной кости является частым показанием с целью отдаления сроков выполнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и не должна осложнять производство последующего эндопротезирования.