- ID:
- 176_2
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- K50
- Возрастная категория:
- Взрослые
- Год утверждения:
- 2024
- Пересмотр не позднее:
- 2026
- Дата размещения КР:
- 16.07.2024
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России", Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
5-АСК – аминосалициловая кислота**
АЗА – азатиоприн
БК – болезнь Крона
БОС – биологическая обратная связь
ВЗК – воспалительные заболевания кишечника
ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения
гамма-ГТ – гамма-глютамилтранспептидаза
ГИБП – генно-инженерный биологический препарат
ГКС – глюкокортикостероиды
ДИ – доверительный интервал
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИАБК – индекс активности болезни Крона
ИАРА – илеоанальный резервуарный анастомоз
ИМТ – индекс массы тела
КТ – компьютерная томография
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МП – меркаптопурин
МТ – метотрексат
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
НМГ – низкомолекулярный гепарин
НФГ – нефракционированный гепарин
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РКИ – рандомизированное контролируемое испытание
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
ТИС – таргетные иммуносупрессоры (L04AA Селективные иммунодепрессанты)
ЦМВ – цитомегаловирус
ФК - фекальный кальпротектин
ФНО-альфа – фактор некроза опухоли-альфа
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭУЗИ – эндоректальное ультразвуковое исследование
ЭндоУЗИ - эндосонография
ЯК – язвенный колит
SES-CD (Simple Endoscopic Score for crohn"s disease) – простая эндоскопическая шкала болезни Крона
Термины и определения
Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.
Рецидив БК – возобновление типичных проявлений заболевания у пациента с установленным диагнозом БК, в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой или после оперативного лечения, подтвержденное объективными инструментальными и лабораторными тестами.
Ранний рецидив БК – возобновление типичных симптомов заболевания менее, чем через 3 месяца после достижения клинической ремиссии на предшествующей терапии.
Клинический ответ БК – снижение индекса Харви-Брэдшоу 4 и менее балла, или активности БК (ИАБК) более, чем на 100 баллов.
Клиническая ремиссия БК – отсутствие симптомов БК (соответствует значению индекса Харви-Брэдшоу ≤ 4 или индекса активности БК (ИАБК) <150)
Эндоскопический ответ БК – снижение эндоскопической активности заболевания по шкале SES-CD более, чем на 50% от исходного.
Эндоскопическое заживление слизистой оболочки (mucosal healing) – подразумевает не полную эндоскопическую ремиссию, а отсутствие язв слизистой оболочки по SES-CD в зоне поражения при возможном сохранении афт, гиперемии и других признаков воспаления.
Эндоскопическая ремиссия БК – состояние, при котором воспалительная активность при эндоскопическом исследовании по шкале SES-CD составляет менее 4 баллов.
Трансмуральное заживление БК - нормализация (⩽3 мм) толщины кишечной стенки (при лучевых методах исследования).
Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – группа лекарственных средств биологического происхождения, в том числе моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмент IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование заболевания.
Таргетные иммуносупрессоры (ТИС) – группа синтетических противовоспалительных лекарственных средств химического происхождения, по механизму действия специфически блокирующих функционирование внутриклеточных сигнальных путей «провоспалительных» и иммунорегуляторных цитокинов.
Бионаивный пациент – пациент, не получавший ранее генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) или таргетных иммуносупрессоров (ТИС).
Биосимиляры - это биологические лекарственные средства, содержащие версию активного вещества, уже разрешенного оригинального биологического лекарственного средства (эталонного препарата).
Стероидорезистентность
В случае тяжелого обострения БК – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона** в сутки, в течение более чем 7 дней
В случае среднетяжелого обострения БК – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалетной 1 мг/кг массы тела преднизолона** в сутки, в течение 2 недель
Стероидозависимость
Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения
Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС
1. Краткая информация
1.1 Определение
Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.
1.2 Этиология и патогенез
Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе БК, не установлена. Заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, нарушения кишечной микрофлоры и влияние факторов окружающей среды. Описано около 100 генетических полиморфизмов, ассоциированных с БК. Генетическая детерминированность приводит к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, нарушению механизмов распознавания микроорганизмов, нарушению эпителиального барьера и, как результат, извращению адаптивного иммунитета. Ключевым дефектом, предрасполагающим к развитию ВЗК является нарушение механизмов распознавания бактериальных молекулярных маркеров дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей. Также при ВЗК отмечается уменьшение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes. При наличии указанных микробиологических, иммунологических и генетических изменений ВЗК развиваются под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особенно инфекция Clostridioides difficile и цитомегаловирусная инфекция.
Результатом взаимного влияния генетических и предрасполагающих факторов является активация различных субпопуляций Т-лимфоцитов: Т-хелперов 1, 2, 17 типов и регуляторных Т-лимфоцитов на разных этапах воспаления, что ведет к гиперэкспрессии провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-альфа (ФНОα), интерлекинов 1, 12, 23, 17 (ИЛ1, ИЛ12, ИЛ23, ИЛ17) и других и молекул клеточной адгезии.
Каскад гуморальных и клеточных реакций при БК приводит к трансмуральному воспалению кишечной стенки с образованием характерных для БК саркоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток.
При БК могут поражаться любые отделы ЖКТ – от полости рта до ануса. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев БК поражает илеоцекальный отдел. БК, в отличие от ЯК, не может быть излечена ни терапевтическими, ни хирургическими методами
1.3 Эпидемиология
Максимальная распространенность БК в мире в настоящее время составляет 322/100000 населения (в Европе), а заболеваемость в разных регионах колеблется в интервале от 0,3 до 20,2 на 100000 населения. Данные о распространенности и заболеваемости БК в Российской Федерации крайне ограничены, представлены частичными данными из региональных Регистров и в значительной степени отличаются друг от друга. Распространенность БК выше в северных широтах и на Западе, постоянно увеличивается и в настоящее время достигает до 1 на 200 человек. Заболеваемость и распространенность БК в Азии ниже, однако постоянно увеличивается. Европеоиды страдают заболеванием чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас. Пик заболеваемости отмечается между 20 и 30 годами жизни, а второй пик заболеваемости в некоторых странах описан в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость приблизительно одинакова у мужчин и женщин.
1.4 Кодирование по МКБ 10
K 50.0 – Болезнь Крона тонкой кишки
K 50.1 – Болезнь Крона толстой кишки
K 50.8 – Другие разновидности болезни Крона
K 50.9 – Болезнь Крона неуточненная
1.5 Классификация
Для классификации БК применяется Монреальская классификация, по которой БК определяется по нескольким ключевым категориям: локализации воспалительного процесса, характеру течения (фенотипу заболевания) и возрасту начала заболевания (табл. 1). Необходимость выделения БК по возрасту обусловлена разницей клинических проявлений и разным прогнозом заболевания в различных возрастных группах.
Таблица 1. Монреальская классификация БК.
Классификационная категория | Обозначение по Монреальской классификации | Характеристика |
|---|---|---|
Локализация воспаления | L1 | Очаг воспаления ограничен терминальным отделом подвздошной кишки или илеоцекальной областью (с вовлечением или без вовлечения в процесс слепой кишки) |
L2 | Любая локализация воспалительного очага в толстой кишке между слепой кишкой и анальным сфинктером, без вовлечения тонкой кишки или верхнего отдела ЖКТ | |
L3 | Терминальный илеит (с вовлечением или без вовлечения слепой кишки) в сочетании с одним или несколькими очагами воспаления между слепой кишкой и анальным сфинктером | |
L4 | Изолированное поражение верхних отделов ЖКТ (проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки (исключая полость рта). L4 может сочетаться с локализациями L1–L3 | |
Фенотип заболевания (характер течения) | В1 | Не стриктурирующая, не пенетрирующая (синонимы рус. – просветная, воспалительная, неосложненная, анг. – luminal) - воспалительный характер течения заболевания, которое никогда не было осложненным (в любое время в ходе болезни) |
В2 | Стриктурирующая (стенозирующая) -сужение просвета кишки на любом уровне (по данным лучевых и/или эндоскопических методов или по результатам хирургического вмешательства) | |
В3 | Пенетрирующая (синонимы рус. - свищевая, англ. - fistulising) - формирование интраабдоминальных свищей, и/или воспалительного инфильтрата с абсцессом в любое время в течении болезни, исключая послеоперационные интраабдоминальные осложнения | |
p | Перианальная: наличие перианальных поражений (свищи, анальные трещины, перианальные абсцессы), которые могут сочетаться с любым из указанных фенотипов или быть самостоятельным проявлением перианальной БК | |
Возраст установления диагноза | А1 | Менее 16 лет |
А2 | От 17 до 40 лет | |
А3 | Более 40 лет |
По распространенности поражения выделяют:
1. Локализованная БК:
- Поражение протяженностью менее 30 см. Чаще встречается при изолированном поражении илеоцекальной зоны;
- Возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки.
2. Распространенная БК:
- Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков).
По характеру течения выделяют:
1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
2. Хроническое течение (более 6 месяцев от дебюта заболевания).
Оценка тяжести БК
Для правильного формулирования диагноза и определения тактики лечения слелует оценивать тяжесть текущего обострения (рецидива) активной БК с выделением легкого, среднетяжелого и тяжелого обострения. Для этого используются различные индексы, включая индекс Харви-Брэдшоу (табл.2), индекс активности БК (ИАБК, синоним – индекс Беста или англ. СDAI) (табл.3). Следует сразу оговориться, что ИАБК как правило, применяется в клинических испытаниях и неудобен для практического приенения из-за сложности расчета, а для клинической практики проще и удобнее применять индекс Харви – Брэдшоу. Можно также использовать простые критерии, разработанные Всеросссийским обществом по изучению ВЗК и Ассоциацией колопроктологов России (Табл.4). Использование той или иной системы оценки тяжести определяется рутинной практикой конкретного лечебного учреждения.
Таблица 2. Индекс Харви – Брэдшоу
Критерий оценки | Выраженность симптома | Оценка в баллах |
|---|---|---|
Общее самочувствие накануне | Очень хорошее | 0 |
Немного хуже обычного | 1 | |
Плохое |
| |
Очень плохое | 3 | |
Ужасное | 4 | |
Боль в животе накануне | Нет | 0 |
Слабая | 1 | |
Умеренная | 2 | |
Сильная | 2 | |
Частота жидкокого/мягкого стула/день (например накануне) |
| 1 балл за каждую дефекацию |
Пальпируемое образование в брюшной полости | Нет | 0 |
Сомнительно | 1 | |
Четко определяется | 2 | |
Четко определяется, болезненно при пальпации | 3 | |
Осложнения (указать все, что применимо. | артралгия, увеит, узловатая эритема, афтозный стоматит,гангренозная пиодермия, анальная трещина, свищ, абсцесс, другое | 1 балл за каждое осложнение |
Сумма баллов ≤ 4 ремиссия, 5-7 баллов - легкое обострение, 8-16 баллов-обострение средней тяжести, ≥ 16 баллов – тяжелое обострение | ||
https://www.thecalculator.co/health/Harvey-Bradshaw-Index-For-Crohn%E2%80%99s-Disease-Calculator-1036.html (ссылка на калькулятор для подсчета индекса Харви-Брэдшоу)
Таблица 3. Индекс активности БК (ИАБК)
Критерии. Оценка в баллах | Коэффициент |
|---|---|
1. Количество дефекаций жидким или мягким калом на протяжении недели (сумма за 7 дней) | Х 2 |
2. Интенсивность болей в животе (от 0 до 3 баллов) на протяжении недели (сумма за 7 дней) | Х 5 |
3. Самочувствие в течение недели (от 0 до 4 баллов, сумма за 7 дней) | Х 7 |
4. Число осложнений из перечисленных: артралгии или артриты; увеит; узловатая эритема или гангренозная пиодермия или афтозный стоматит; анальная трещина, свищи или абсцессы; межкишечные свищи; лихорадка в течение последней недели | Х 20 |
5. Прием опиатов (0 баллов – нет, 1 балл – да) | Х 30 |
6. Инфильтрат брюшной полости (0 баллов – отсутствует, 2 балла – сомнительный, 5 баллов определяется) | Х 6 |
7. Гематокрит менее 47% для мужчин или менее 42% для женщин (разность между нормальной и фактической величиной) | Х 6 |
8. (1- фактическая масса тела) х 100 индекс массы тела | Х 1 |
| Сумма |
Количество баллов ниже 150 указывает на ремиссию болезни, 150-300 – на легкую форму, 300-450 – на среднетяжелую форму, свыше 450 – на тяжелую форму. | |
Таблица 4. Критерии оценки тяжести (клинической активности) обострения БК Всеросссийское общество по изучению ВЗК и Ассоциация колопроктологов России
Критерий | Легкая БК | Средней тяжести | Тяжелая БК |
|---|---|---|---|
Средняя частота стула/сутки за последние 3 дня | менее 4 | 4-6 | 7 и более |
Боль в животе | отсутствует или незначительная | умеренная | сильная |
Лихорадка | отсутствует | < 38° С | >38 °С |
Тахикардия | отсутствует | < 90 в1" | > 90 в1" |
Снижение массы тела | отсутствует | до 5 % | 5 % и более |
Гемоглобин | > 100 г/л | 90-100 г/л | < 90 г/л |
СОЭ | норма | < 30 мм/час | > 30 мм/час |
СРБ
| норма | до 2-х норм | > 2-х норм |
Гипопротеинемия (гипоальбуминемия) | отсутствует | не значительная | выраженная |
Внекишечные проявления (любые) | нет | есть | есть |
Кишечные осложнения (любые) | нет | есть | есть |
Однако следует оценивать не только тяжесть обострения, но также учитывать тяжесть заболевания в целом, что необходимо для оценки прогноза заболевания и определения социального статуса пациента, включая получение инвалидности, льготного лекарственного обеспечения, бесплатного санаторно-курортного лечения и других социальных льгот. Тяжесть болезни в целом определяется не только тяжестью текущего обострения, но и локализацией и протяженностью воспаления, наличием внекишечных проявлений и осложнений (абсцессов, стриктур, свищей и др), рефрактерностью к лечению, в частности, развитием стероидной зависимости и резистентности.
Классификация БК в зависимости от ответа на гормональную терапию соответствует таковой при ЯК. Выделяют (см. раздел «Термины и определения»):
1. Стероидная резистентность:
2. Стероидная зависимость:
При формулировании диагноза следует отразить:
а) локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ;
б) фенотипический вариант;
в) тяжесть текущего обострения или наличие ремиссии заболевания;
г) характер течения заболевания;
е) наличие стероидной зависимости или резистентности;
ж) наличие внекишечных и/или кишечных и перианальных осложнений.
При наличии у пациента свищей и стриктур одновременно или в разные периоды заболевания диагноз БК, согласно Монреальской классификации, формулируется как «пенетрирующая», так как это более тяжелое осложнение, но в диагнозе также обязательно должна фигурировать стриктура как осложнение.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Клиническая картина БК включает четыре клинических синдрома:
Кишечный синдром. Типичные кишечные симптомы включают диарею (более 6 недель), в большинстве случаев без примеси крови, боль в животе.
Эндотоксемия – признаки системного воспаления, обусловленные высокой активностью воспалительного процесса в кишке. Эндотоксемия в разной степени сопутствует среднетяжелым и тяжелым формам БК. Основные симптомы – общая интоксикация, лихорадка, тахикардия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение уровня острофазных белков: СРБ, фибриногена.
Метаболические расстройства являются следствием токсемии, избыточной потери белка с калом вследствие экссудации и нарушением всасывания воды и электролитов. Клинические симптомы типичны: потеря массы тела (иногда до степени истощения), гипопротеинемия, гипоальбуминемия с развитием отечного синдрома, гипокалиемия и другие электролитные нарушения, гиповитаминоз.
Внекишечные системные проявления (ВКП) (табл. 5).
Таблица 5. Основные внекишечные (системные) проявления БК.
Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания | Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания | Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями |
|---|---|---|
Артропатии (артралгии, артриты) Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия) Поражение слизистых (афтозный стоматит) Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит) Поражение печени (аутоиммунный гепатит) | Первичный склерозирующий холангит Анкилозирующий спондилит (сакроилеит) Остеопороз, остеомаляция Псориаз, псориатический артрит | Холелитиаз Стеатоз печени, стеатогепатит Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии Амилоидоз |
Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса (в англоязычной литературе их часто называют «сопутствующими аутоиммунными заболеваниями»), имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия) и часто определяют негативный прогноз болезни.
Клиническая картина БК на ранних стадиях не всегда имеет четко выраженные симптомы, что затрудняет своевременную диагностику. В связи с этим у значительной части больных в момент установления диагноза, заболевание уже имеет осложненное течение. В ряде случаев БК манифестирует осложнениями, например, нарушением кишечной проходимости, возникшей, как будто бы, на фоне полного здоровья. В этой связи при постановке диагноза у значительной части пациентов обнаруживаются симптомы, связанные с осложнениями БК.
Осложнения БК:
1. Свищи различной локализации
· наружные (кишечно-кожные)
· внутренние (межкишечные, кишечно-пузырные, ректо-вагинальные)
2. Инфильтрат брюшной полости
3. Межкишечные или интраабдоминальные абсцессы
4. Стриктуры ЖКТ (с нарушением кишечной проходимости и без нее)
5. Анальные трещины, парапроктит (при аноректальном поражении)
6. Кишечное кровотечение (редко).
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
С целью первичной диагностики всем пациентам рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога и/или врача-гастроэнтеролога с обязательным трансректальным пальцевым исследованием (при наличии свищей и/или перианальных проявлениях болезни Крона, наружных кишечных свищей, свищей с полыми органами, межкишечных свищей, стриктуры кишечника), а также при наружных кишечных свищах, свищах с полыми органами, межкишечных свищах, стриктурах кишечника, проявлениях, кровотечениях рекомендован осмотр/консультация врача-колопроктолога или врача-хирурга).
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5)
При опросе пациента стоит обратить внимание на частоту и характер стула, длительность данных симптомов, наличие примеси крови, характер болей в животе, наличие эпизодов повышения температуры тела, появление анемии неясного генеза, симптомов нарушения кишечной проходимости, перианальных осложнений (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки), внекишечные проявления заболевания.
При сборе анамнеза стоит уточнить наличие аутоиммунных проявлений, связанных и не связанных с активностью воспалительного процесса, а также на симптомы, связанные с осложнениями БК. Кроме того, следует уточнить характер начала заболевания, информацию о поездках в южные страны, непереносимости пищевых продуктов, приеме лекарственных препаратов (включая антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), курении и семейном анамнезе.
2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется при физикальном обследовании всех пациентов с подозрением на БК кроме общих методов (осмотр, аускультация, перкуссия и пальпация живота) выполнять с целью первичной диагностики:
- осмотр перианальной области
- пальцевое исследование прямой кишки с целью выявления перианальных проявлений БК.
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при физикальном обследовании могут быть обнаружены различные проявления БК, включая лихорадку, дефицит питания, наличие инфильтрата брюшной полости, наружных кишечных свищей, перианальных проявлений (трещин, свищей), а также внекишечные проявления.
2.3 Лабораторная диагностика
Рекомендуется всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений выполнять определение уровня общего гемоглобина, железа, трансферрина и ферритина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется определение уровня C-реактивного белка, общего белка, альбуминов, глюкозы, АЛТ, АСТ, холестерина, К+, Na+, Сl-, щелочной фосфатазы, фибриногена крови.
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: лабораторные проявления БК носят неспецифический характер. При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания, В-12- или фолат-дефицитная), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления, при наличии абсцесса или на фоне стероидной терапии). Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию).
Пациентам с БК при необходимости дифференциальной диагностики анемии рекомендуется исследовать уровень фолиевой кислоты, витамина В-12, сывороточного железа, общую железосвязывающую способность сыворотки, ферритина.
Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется пациентам с БК, при необходимости оценки или мониторинга активности воспаления в кишечнике, выполнять анализ кала на фекальный кальпротектин (ФК).
Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется пациентам с БК, при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре, выполнять копрологическое исследование для исключения острой кишечной инфекции, выполнить исследование кала на токсины А и В Cl. difficile для исключения клостридиальной инфекции.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется выполнение лабораторного исследования кала для идентификации токсигенной Cl. difficile методами: иммуноферментного анализа с определением токсинов А и В и/или иммунохемилюминесцентного анализа с определением токсинов А и В и/или полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала. Важным при тяжелой атаке БК является морфологическое исследование биоптатов и/или проведение ПЦР в материале биоптатов слизистой оболочки толстой кишки (из очагов поражения) на наличие цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ).
Пациентам с подозрением на БК, при первичной диагностике рекомендуется выполнять микроскопическое исследование кала на гельминты с применением методов обогащения для исключения паразитарной инфекции.
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам с БК, перед назначением лекарственной терапии, выполнить исследование уровня свободного и связанного билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы, К+, Na+, общего кальция в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, амилазы в крови и общего (клинического) анализа мочи для оценки функции печени, поджелудочной железы и почек.
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам со среднетяжелой и тяжелой формой БК, с наличием метаболических нарушений, для оценки динамики состояния выполнять общий (клинический) и биохимический анализ крови 1 раз в 3-5 дней.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)
2.4 Инструментальная диагностика
Пациентам с подозрением на БК с целью первичной диагностики рекомендуется выполнение ректороманоскопии.
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам с симптомами кишечной непроходимости выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)
Пациентам с БК для определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки и биопсией из зоны патологического процесса.
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5)
Для оценки эндоскопической активности БК рекомендована к использованию простая эндоскопическая шкала оценки БК (SES-CD) (cм. Раздел 2 «Эндоскопические критерии БК») (табл.6). Для оценки активности послеоперационного рецидива БК применима шкала Rutgeerts (Табл.7).
Пациентам при первичной диагностике БК, подозрении на прогрессирование заболевания, при признаках рецидива, а также при ежегодном контроле рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения/подтверждения поражения верхних отделов ЖКТ.
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 4)
Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса, также для выявления абдоминальных инфильтратов, межкишечных и межорганных свищей, перфораций, стриктур рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или компьютерной томографии (КТ) с контрастированием кишечника.
Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности доказательств – 1)
Пациентам с перианальными проявлениями БК в виде свищей прямой кишки или при подозрении на них, рекомендовано проведение МРТ малого таза с внутривенным контрастированием для подтверждения диагноза, определения локализации, протяженности свищевого хода и наличия/отсутствия осложнений.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: целью обследования при перианальных проявлениях БК является, в первую очередь, исключение острого гнойного процесса в параректальной области, требующего срочного хирургического лечения. МРТ является основным методом диагностики конфигурации свищеввых ходов и затеков в полости малого таза.
Пациентам с перианальными проявлениями БК или при подозрении на них, при отсутствии рубцово-воспалительных стриктур анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки рекомендовано выполнение эндоректального УЗИ (ЭУЗИ) как в В-режиме, так и с трехмерной реконструкцией изображения.
Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: ЭУЗИ (с частотой 5-16 МГц) позволяет детально визуализировать свищевой ход и его расположение относительно мышечных структур в 86-95% наблюдений, идентифицировать внутренние свищевые отверстия в 62-94% случаев. При наличии наружных свищевых отверстий, введение в них перекиси водорода значительно улучшает визуализацию свищевого хода. При наличии острого гнойно-воспалительного процесса и при выраженных болевых ощущениях целесообразно выполнение исследования под обезболиванием. В качестве дополнительного метода при невозможности введения датчика в просвет кишки, возможно применение трансперинеального УЗИ, однако его точность в диагностике глубоко расположенных абсцессов довольно низкая (47,1%) в связи с ограниченным полем зрения.
Пациентам при невозможности проведения КТ или МРТ, после исключения нарушения кишечной проходимости рекомендовано проведение рентгенографии тонкой кишки с контрастированием (с бариевой взвесью) для подтверждения локализации и протяженности воспалительного процесса, межкишечных, межорганных свищей, стриктур.
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5)
Пациентам с острой атакой БК или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза.
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5)
Всем пациентам с БК рекомендовано проведение трансабдоминального УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для исключения осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии, а также для оценки толщины кишечной стенки, наличия дефектов в зоне поражения, определения степения васкуляризации и других признаков воспаления. При проведении УЗИ целесообразно проводить эластометрию стенки кишки, особенно в зоне сужений для определения ее характера по цветовому картированию (фиброз или воспалительный отек).
Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности доказательств – 2)
Пациентам с подозрением на поражение тощей кишки (при отсутствии участков сужения просвета ЖКТ) и отсутствии достаточной информации о наличии очага воспаления при МРТ, КТ и УЗИ или невозможности их проведения, рекомендовано проведение видеокапсульной эндоскопии для подтверждения диагноза, определения локализации, степени активности воспалительного процесса.
Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: необходимо помнить, что задержка капсулы в кишечнике наблюдается у 13% пациентов.
Пациентам с БК проведение видеокапсульной эндоскопии рекомендовано при отсутствии сужений по данным МРТ или КТ с контрастированием кишечника.
Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств – 4)
Пациентам с БК, при подозрении на поражение тонкой кишки и невозможности достоверного подтверждения диагноза по данным колоноскопии (с исследованием терминального отдела тонкой кишки), КТ и МРТ с контрастированием кишечника, невозможности проведения видеокапсульного исследования, рекомендована двухбаллонная интестиноскопия, для подтверждения диагноза, определения локализации и степени активности воспалительного процесса и забора биопсии.
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 4)
2.5 Иная диагностика
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются, преимущественно, с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний.
Дифференциальный диагноз БК проводится с:
язвенным колитом
острыми бактериальными инфекционными колитами (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз)
вирусными колитами (прежде всего цитомегаловирусным)
паразитозами
гельминтозами
поражениями кишечника, ассоциированными с Cl.difficile, в том числе вызванными антибиотиками
туберкулезом кишечника
системными васкулитами
ишемической болезнью кишечника (ишемическим колитом, энтеритом)
раком толстой кишки
дивертикулитом
микроскопическими колитами (коллагеновым и лимфоцитарным)
лучевым колитом (обычно проктитом)
первичными иммунодефицитными состояниями, имитирующими БК (общий вариабельный иммунодефицит, первичный дефицит IgA)
лекарственными поражениями кишечника (НПВС).
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Лечебные мероприятия при БК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.
Глобально цели лечения БК в настоящее время определены стратегией «Treat-to-target (Т2Т)», что означает «Лечение до достижения цели». Эта концепция направлена на достижение долгосрочного эффекта лечения, профилактики осложнений, уменьшение частоты госпитализаций, снижение риска операций, улучшение качества жизни и снижение частоты инвалидизации у пациентов с хроническими заболеваниями.
С точки зрения ежедневной клинической практики целями терапии БК являются достижение и поддержание долговременной бесстероидной клинико-эндоскопической ремиссии.
При прогрессировании процесса и/или развитии опасных для жизни осложнений конкретной целью является своевременное проведение хирургического лечения.
В рамках стратегии «Т2Т» предусмотрен непрерывный мониторинг эффективности лечения путем регулярного исследования биологических маркеров (СРБ, ФК) и проведения эндоскопического и лучевых методов исследования.
Варианты лечения пациентов с БК определяются на основании тяжести атаки, протяженности и локализации воспаления в ЖКТ, наличию внекишечных проявлений и кишечных осложнений (стриктура, абсцесс, инфильтрат), длительности анамнеза, эффективности и безопасности ранее проводившейся терапии, а также риска развития осложнений и наличием факторов риска негативного прогноза течения БК.
Факторы негативного прогноза течения БК и риска развития осложнений:
Возраст пациента <40 лет при установлении диагноза (раннее начало заболевания, дебют в детском возрасте)
Распространенное (> 100 см по сумме пораженных сегментов) поражение кишечника
Потребность в назначении системных ГКС в дебюте
Наличие перианальных поражений
Глубокие язвы слизистой оболочки по эндоскопи
Осложненный фенотип болезни. Стриктурирующая или пенетрирующая БК
Вовлечение верхних отделов ЖКТ
Курение (более агрессивное течение)
Наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний или ВКП
Наличие гранулем.
Поскольку хирургическое лечение не приводит к полному излечению пациентов с БК даже при радикальном удалении всех пораженных сегментов кишечника, необходимо проведение противорецидивной терапии, которую следует начать не позднее 2 недель после перенесенного оперативного вмешательства.
Лекарственные препараты, назначаемые пациентам с БК, условно подразделяются на:
Средства для индукции ремиссии: системные (преднизолон** и метилпреднизолон**) и топические (будесонид**) ГКС, в комбинации с тиопуринами (АЗА**, #МП**, #МТ** (МТ), ГИБП: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаб**, адалимумаб** и цертолизумаба пэгол**), ингибиторы интерлейкина 12/23 (устекинумаб**) и селективные кишечные ингибиторы интегрина α4β7 (ведолизумаб**), ТИС (упадацитиниб**), а также антибиотики.
Средства для поддержания ремиссии (противорецидивные средства): тиопурины (АЗА**, #МП**), #МТ**, ГИБП (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб** и ведолизумаб**) и ТИС (упадацитиниб**).
Вспомогательные симптоматические средства: препараты для коррекции анемии, препараты для коррекции белковых и электролитных нарушений, средства для профилактики остеопороза (препараты кальция и витамин Д) и др.
Ниже представлены рекомендации по выбору препаратов для индукции и поддержания ремиссии в зависимости от протяженности поражения и тяжести атаки.
3.1.1 Легкая БК илеоцекальной локализации
Данной группе пациентов в качестве терапии первой линии рекомендуется назначать будесонид** (капсулы кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, гранулы кишечнорастворимые в саше).
Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: при приеме капсул будесонида** суточная доза составляет 9 мг/сут однократно или по 3 мг 3 раза в день в течение 8 недель с последующим снижением по 3 мг в неделю до полной отмены. При приеме гранул суточная доза составляет 9 мг/в сутки однократно в течение 8 недель с последующим снижением по 9 мг через день в течение двух недель. Терапевтический эффект будесонида** следует оценивать через 2-4 недели. При отсутствии терапевтического ответа на будесонид** лечение проводится как при среднетяжёлой атаке БК. Будесонид** не предусмотрен для проведения поддерживающей терапии, но в случае необходимости максимальная длительность приема препарата может сотавлять 16 недель.
Пероральный прием месалазина** не показал эффективности по сравнению с плацебо для индукции ремиссии и не рекомендуется для использования при БК.
Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации – 2)
Данной группе пациентов в качестве противорецидивной терапии рекомендуется раннее (одновременно с будесонидом**) назначение тиопуринов (АЗА** 2-2,5 мг/кг в день или #МП** 1,5 мг/кг в день), а при их непереносимости или неэффективности – # МТ**(25 мг/нед. п/к или в/м). Длительность противорецидивной терапии тиопуринами (АЗА**/ #МП**) не менее 2-4 лет в терапевтических дозах.
Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности рекомендации – 1)
Комментарий: поскольку АЗА** начинает действовать через 12 недель, раннее назначение необходимо для того, чтобы начало его действия реализовалось к моменту отмены ГКС.
3.1.2 БК илеоцекальной локализации средней тяжести
Данной группе пациентов для индукции ремиссии рекомендованы топические ГКС для перорального приема (будесонид** капсулы кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, гранулы кишечнорастворимые в саше), режим дозирования, сроки оценки эффективности см. в разделе 3.1.1 «Легкая БК илеоцекальной локализации».
Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации – 1)
Данной группе пациентов для индукции ремиссии БК, при отсутствии эффекта от будесонида, при наличии инфильтрата, воспалительного сужения и признаков системного воспаления, рекомендуются ГКС для системного применения (преднизолон** или эквивалентные дозы других ГКС) (Таблица 8).
Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности рекомендации – 1)
Комментарий: доза преднизолона** при данной локализации и тяжести составляет 1 мг/кг массы тела в сутки до достижения клинического ответа с последующим снижением по 5 мг в 5–7 дней до полной отмены, в течение не более 12 недель. Эффективность ГКС оценивается через 2-4 недели.
Таблица 8. Длительность действия и эквивалентные дозы ГКС.
Препарат | Длительность действия (t1/2) | Эквивалентная доза (мг) |
Гидрокортизон** | 8-12 ч | 20 |
Преднизолон** | 12-36 ч | 5 |
Метилпреднизолон** | 12-36 ч | 4 |
Данной группе пациентов при наличии признаков системного воспаления и/или инфильтрата брюшной полости рекомендуются комбинировать системные ГКС в сочетании с антибиотиками.
Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации – 1)
Данной группе пациентов в качестве противорецидивной терапии рекомендуется раннее (одновременно с ГКС) назначение тиопуринов (АЗА** 2-2,5 мг/кг или #МП** 1,5 мг/кг), а при их непереносимости или неэффективности – #МТ**(25 мг/нед. п/к или в/м). Длительность противорецидивной терапии тиопуринами (АЗА**/ #МП**) не менее 2-4 лет в терапевтических дозах.
Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности рекомендации – 1)
Группе пациентов с активной БК со стероидорезистентностью, стероидозависимостью, непереносимостью ГКС или при неэффективности/ непереносимости иммуносупрессоров рекомендуется терапия ГИБП (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб**, ведолизумаб**) или ТИС (упадацитиниб**) в виде индукционного (инициирующего) курса с последующим длительным поддерживающим лечением.
Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: Схемы и дозы препаратов для ГИБП и ТИС в рамках индукционного (инициирующего) курса и поддерживающей терапии:
для инфликсимаба** индукционный (инициирующий) курс предусматривает трехкратное введение на 0, 2 и 6 неделе внутривенно в дозе 5 мг/кг массы тела, затем такая же доза для поддерживающей терапии 1 раз в 8 недель;
для адалимумаба** индукционный (инициирующий) курс состоит из первого подкожного введения в дозе 160 мг, затем второго подкожного введения через 2 недели в дозе 80 мг, затем — поддерживающая терапия в дозе 40 мг каждые 2 недели;
для цертолизумаба пэгол** индукционный (инициирующий) курс состоит из первого подкожного введения 400 мг, второго подкожного введения на 2 неделе в дозе 400 мг, третьего подкожного введения препарата в той же дозировке на 4 неделе лечения, далее поддерживающая терапия проводится в той же дозировке, подкожно каждые 4 недели;
для ведолизумаба** индукционный (инициирующий) курс предусматривает трехкратное введение на 0, 2 и 6 неделе внутривенно в дозе 300 мг, затем поддерживающее лечение по 300 мг внутривенно каждые 8 недель;
для устекинумаба** индукционная (инициирующая) доза вводится внутривенно в первый день с расчетом дозы по массе тела пациента на момент введения, далее через 8 недель — первое поддерживающее подкожное введение в дозе 90 мг и далее — терапия в дозе 90 мг подкожно каждые 8 или 12 недель (в зависимости от характера течения заболевания);
для упадацитиниба** 12-недельный индукционный (инициирующий) курс в дозе 45 мг в таблетках 1 раз в сутки и затем 30 мг или 15 мг (в зависимости от характера течения заболевания) в таблетках 1 раз в сутки в качестве поддерживающей терапии.
Все ГИБП и ТИС примерно одинаковы по эффективности, поэтому у бионаивных пациентов любой из указанных препаратов может быть использован в качестве первой линии терапии. Однако оптимальная последовательность назначения ГИБП и ТИС пока не установлена. В значительной степени выбор первого препарата зависит от индивидуальных особенностей пациента и наличия факторов риска негативного прогноза заболевания. Тем не менее, следует иметь в виду, что все ГИБП более эффективны в первой линии у бионаивных пациентов. Каждый дополнительный ГИБП статистически значимо снижает вероятность достижения клинической, эндоскопической и бесстероидной ремиссии. Некоторые из ГИБП и ТИС сохраняют эффективность во 2 и послеующих линиях терапии (устекинумаб**, упадацитиниб**).
Кроме того, при выборе разных классов препаратов следует учитывать, что устекинумаб** и адалимумаб** продемонстрировали сопоставимую эффективность в 1-ой линии терапии, но в группе адалимумаба** частота прекращения лечения из-за нежелательных явлений была почти вдвое больше, чем в группе устекинумаба**.
Отсутствие первичного ответа на терапию определяется после индукционного курса (в зависимости от препарата). При наличии отрицательной динамики эффективность препарата оценивается раньше.
Пациентам, достигшим ремиссии при лечении любым из ГИБП или ТИС рекомендуется проводить поддерживающую терапию тем же препаратом (с иммуносупрессорами или без них).
Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности доказательств – 1)
Пациентам с активной БК рекомендуется комбинировать назначение инфликсимаба** с тиопуринами для повышения эффективности лечения.
Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: для других ГИБП целесообразность такой комбинации не доказана. Назначение комбинированной терапии остается на усмотрение лечащего врача.
Пациентам с активной БК с непереносимостью/отсутствием эффекта от тиопуринов рекомендовано использование инфликсимаба** в комбинации с #метотрексатом** (#МТ** 25 мг/нед. п/к или в/м).
Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Пациентам при первичной неэффективности любого из анти-ФНО препаратов рекомендуется смена терапии на ведолизумаб**, устекинумаб**, упадацитиниб** для индукции ремиссии.
Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: любой из указанных препаратов может быть назначен в качестве 2-ой и последующих линий терапии на фоне ГКС или без них. При выборе ведолизумаба после анти-ФНО следует иметь в виду, что его эффективность в качестве препарата 2-ой линии ниже, чем в 1-й линии.
Пациентам при потере ответа на анти-ФНО препараты в 1-ой линии терапии (рецидив БК на фоне ранее достигнутой ремиссии) рекомендуется оптимизация терапии в виде увеличения дозы препарата (10 мг/кг инфликсимаба** каждые 8 недель, 80 мг адалимумаба каждые 2 недели) или сокращение интервалов между введениями (инфликсимаб** до 4-6 недель, адалимумаб** 40 мг каждую неделю) или назначение препаратов другого механизма действия: ведолизумаба**, устекинумаба** упадацитиниба** для достижения терапевтического эффекта.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: смена на другой анти-ФНО препарат допустима, но ее эффективность ниже, чем при переходе на препараты других классов (ведолизумаб**, устекинумаб**, упадацитиниб**). Для повышения эффективности лечения при переключении на другой анти-ФНО возможна комбинация с иммуносупрессорами. При выборе ведолизумаба** следует иметь в виду, что его эффективность в качестве препарата первой линии выше, чем во второй и последующих линиях.
Пациентам при потере ответа на ведолизумаб** в стандартной дозе 300 мг каждые 8 недель рекомендуется оптимизация терапии в виде сокращения интервалов между введениями до 4-6 недель или смена на препарат другого класса (анти-ФНО, устекинумаб**, упадацитиниб**).
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: эффективность анти-ФНО во 2-й линии терапии после потери ответа на ведолизумаб** не снижается по сравнению с их эффективностью в 1-ой линии, т.е. применение ведолизумаба** не влияет на последующую эффективность анти-ФНО.
Пациентам при потере ответа на устекинумаб** в стандартном режиме введения каждые 12 недель рекомендуется оптимизация терапии в виде сокращения интервалов между введениями до 8 недель или смена на препарат другого класса (анти-ФНО, ведолизумаб**, упадацитиниб**).
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)
При первичной неэффективности или потере ответа на упадацитиниб** рекомендуется оптимизация лечения с увеличением поддерживающей дозы с 15 мг до 30 мг или смена на другой класс препарата.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)
Пациентам с активной БК при неэффективности консервативной терапии рекомендовано хирургическое лечение.
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5)