ACR: клинические рекомендации Американской коллегии ревматологов

Что публикует ACR

Сначала про совпадение аббревиатур. Под ACR в медицинских текстах скрываются две разные американские организации. Здесь описана коллегия ревматологов, она живёт на rheumatology.org и пишет о лечении ревматических болезней. Вторая, American College of Radiology, основана в 1923 году, сидит на acr.org и отвечает на вопрос, какой метод визуализации назначить при конкретной жалобе. Если в цитате фигурируют Appropriateness Criteria, шкала уместности от 1 до 9 или адрес acsearch.acr.org, речь идёт о радиологах, а не о ревматологах.

Каталог ревматологической коллегии сгруппирован по шестнадцати темам. Документ выходит в журналах коллегии Arthritis & Rheumatology и Arthritis Care & Research, а на сайте появляется бесплатный PDF полного текста.

• Ревматоидный артрит. «2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis» и отдельный документ 2022 года по нагрузкам, реабилитации, диете и интегративным вмешательствам.
• Остеоартрит и подагра. Рекомендация 2019 года ACR/Arthritis Foundation по остеоартриту кистей, тазобедренного и коленного суставов; по подагре документ 2020 года.
• Волчанка. Проект из двух частей, документ 2024 года по волчаночному нефриту и документ 2025 года по системной красной волчанке.
• Спондилоартриты. «2018 ACR/NPF Psoriatic Arthritis Guideline» и обновление 2019 года ACR/SAA/SPARTAN по аксиальному спондилоартриту, сводка новой версии которого выложена в июне 2026 года.
• Васкулиты. Четыре документа 2021 года с Vasculitis Foundation, по АНЦА-ассоциированным васкулитам, гигантоклеточному артерииту и артерииту Такаясу, узелковому полиартерииту и болезни Кавасаки.
• Хирургия и репродуктивное здоровье. Рекомендация 2022 года ACR/AAHKS по антиревматической терапии при эндопротезировании, отдельный документ о сроках операции и рекомендация 2020 года по репродуктивному здоровью.

Остальные темы закрывают вакцинацию (2022), глюкокортикоид-индуцированный остеопороз (2022), интерстициальные заболевания лёгких (два документа 2023 года, отдельно скрининг с мониторингом и отдельно лечение), ювенильный идиопатический артрит (2019, 2021 и сводка 2026 года) и болезнь Лайма (2020, совместно с IDSA и AAN). Рядом с рекомендациями коллегия ведёт классификационные критерии и собирает предложения по новым через открытый call for criteria proposals, а для пациентов выпускает medication guides по каждому препарату.

Как ACR разрабатывает рекомендации

Методология одна, GRADE. Проект проходит одиннадцать шагов, текущий указан на странице темы строкой Guideline Status. Так и определяется статус «в разработке», пока стоит шаг ниже десятого, окончательной публикации нет, а восьмой означает, что выложена только сводка. Новые темы объявляются разделом Call for Letters of Interest.

Шаги идут по порядку и читаются без расшифровки. Первые два отведены на рамки проекта и формулировку клинических вопросов с важными для пациента исходами, третий на публичное обсуждение плана, четвёртый на обзор литературы, пятый на разбор доказательств с учётом клинического опыта и написание рекомендаций. Шестой даёт текст рукописи, седьмой внутреннее рецензирование в коллегии, восьмой публикацию сводки, девятый рецензирование в журнале, десятый окончательную публикацию. Одиннадцатый шаг не заканчивается никогда, это повторные литературные поиски и переоценка необходимости пересмотра.

Работу ведут разделённые группы, Core Leadership Team, Literature Review Team, Voting Panel и Patient Panel. Панель пациентов собирается по каждой теме и высказывается прямо перед заседанием голосующей панели, а не менее двух пациентов входят в голосующую панель напрямую. Процедуру коллегия обкатывала отдельным пилотом по ревматоидному артриту, где пациенты формулировали рекомендации самостоятельно, и опубликовала результат вместе с приложением доказательств. Конфликт интересов регулируется жёстко, руководитель проекта и руководитель обзора должны быть свободны от конфликтов год до и год после работы, не менее 51 % состава групп без конфликтов, занятые в индустрии не допускаются. Сила рекомендации бинарна, strong или conditional, уверенность в доказательствах указывается отдельно четырьмя градациями, от high до very low.

Про статус самих документов коллегия высказывается прямо. Следование рекомендациям она называет добровольным, а решение по конкретному пациенту оставляет за врачом; задача документов сформулирована как сокращение ненужной помощи, сглаживание географических различий в практике и разумное расходование ресурсов здравоохранения.

Guideline и guidance statement различаются по статусу. Полноценная рекомендация требует систематического обзора и GRADE, разработка занимает 15 или 18 месяцев. В феврале 2020 года при Комитете по качеству помощи создан Guidance Subcommittee, путь для проектов, где клиническая позиция нужна, но формат рекомендации не подходит, потому что тема узкая, литературы мало либо ответ нужен быстро. В разделе Guidance Documents лежат материалы по COVID-19, документ по УЗИ опорно-двигательного аппарата, совместные с EULAR points to consider (интерферонопатии I типа и ИЛ-1-опосредованные аутовоспалительные болезни, 2021; ГЛГ и синдром активации макрофагов, 2022), guidance statements по психическому здоровью подростков (2025) и консенсус по VEXAS (2025). Цитировать их как «рекомендацию ACR» некорректно.

Как искать

1. Точка входа, раздел Clinical Practice Guidelines, где шестнадцать тем идут списком и у каждой своя страница.
2. На странице темы смотрите строку Guideline Status, она показывает шаг проекта. Ниже идут версии по годам, свежая сверху.
3. Различайте Summary и Manuscript. Сводка выходит раньше полного текста иногда на полгода, а год берите из названия документа.
4. Приложения (Methods, PICO Questions, Evidence Report, Search Strategies) лежат отдельными файлами, там доказательная база, которой нет в основном тексте.
5. Guidance documents ищите в отдельном разделе, в перечне рекомендаций их нет.
6. Проверьте домен. Документ с rheumatology.org написан ревматологами, документ с acr.org или acsearch.acr.org радиологами.

Статус в России

Юридической силы в России документы ACR не имеют, обязательны клинические рекомендации из рубрикатора Минздрава (ст. 37 ФЗ-323). Экспертиза качества помощи опирается на российский документ, ссылка на ACR назначение не обосновывает.

Практическая польза высокая. Приложения с PICO-вопросами и отчётами о доказательствах показывают, на чём построена каждая позиция, и это удобно при разборе спорных случаев и на врачебной комиссии. Полезны и узкие темы, перипроцедурное ведение антиревматической терапии, репродуктивное здоровье, скрининг интерстициальных заболеваний лёгких.

Ограничения лежат в плоскости доступности препаратов. Часть генно-инженерных биологических препаратов и таргетных синтетических средств, фигурирующих у ACR, в России либо не зарегистрирована по нужному показанию, либо не обеспечена финансированием, назначение идёт через врачебную комиссию и зависит от регионального бюджета и перечня ЖНВЛП. Отдельная тема, ингибиторы янус-киназ: после исследования ORAL Surveillance регуляторы ужесточили условия применения, и российская инструкция в этой части может отличаться от американского текста. Сверяйте позицию ACR с российской рекомендацией и инструкцией по применению.

Частые вопросы

Похожие источники