ACR: критерии уместности лучевых исследований

Что публикует ACR

Аббревиатура ACR занята дважды: у Американской коллегии ревматологов она такая же. Радиологическая коллегия живёт на acr.org, и её главный продукт устроен не так, как обычные клинические рекомендации.

Appropriateness Criteria строятся не вокруг метода и не вокруг болезни, а вокруг клинической ситуации. Тема разбивается на варианты, каждый вариант это конкретный сценарий вроде «острая боль в пояснице без красных флагов у взрослого», и внутри варианта перечислены все разумные исследования с рейтингом уместности от 1 до 9 и значком лучевой нагрузки. Тем 279, вариантов более 1350, работают над ними более 700 врачей-волонтёров.

• Боль в пояснице, редакция 2021 года. Головная боль, 2022. Подозрение на тромбоэмболию лёгочной артерии, 2022. Скрининг рака лёгкого, 2022.
• Скрининг рака молочной железы у женщин, 2025. Одна из самых свежих популярных тем.
• Острая нелокализованная боль в животе, 2018. Одна из самых старых среди ходовых, дату стоит держать в голове.
• Восемь тем выделены как приоритетные клинические области программы CMS: рак лёгкого, боль в шее, ишемическая болезнь сердца, головная боль, боль в тазобедренном суставе, боль в пояснице, боль в плече и подозрение на ТЭЛА.

Остальные серии отвечают на другие вопросы. Practice Parameters and Technical Standards, 196 действующих документов, это не про выбор метода, а про то, как выполнить и описать исследование: квалификация персонала, оборудование, протокол, документация, контроль качества. Manual on Contrast Media, издание 2026 года, это операционный справочник по безопасности контрастирования: подготовка пациента, экстравазация, аллергоподобные реакции, метформин, гадолиний, контраст у детей и при грудном вскармливании, таблицы доз препаратов для купирования реакций. Incidental Findings отвечают на вопрос, что делать с находкой, которую не искали. RADS задают стандартный язык заключения: действующие версии на сентябрь 2026 это BI-RADS v2025, Lung-RADS v2022, PI-RADS v2.1, а всего систем десять.

Как искать и как читать рейтинг

1. Открыть каталог тем. Регистрация не нужна.
2. Сузить список фильтрами: переключатель Diagnostic или Interventional, блок панелей (Breast, Cardiac, Gastrointestinal, Gyn and OB, Musculoskeletal, Neurologic, Pediatric, Polytrauma, Systemic Oncology, Thoracic, Urologic, Vascular) и отдельный блок из восьми самых частых поводов CMS Priority Clinical Areas.
3. Найти тему и открыть в её строке файл Ratings & Appendix. Это самый практичный из пяти вложений: таблица «вариант, процедура, рейтинг, категория, уровень доказательств, лучевая нагрузка для взрослых и для детей». Рядом лежат полный текст Narrative, таблица доказательств, стратегия поиска и краткое резюме для пациента.
4. Внутри PDF найти вариант, максимально совпадающий с вашей ситуацией, и читать рейтинги именно в нём. Рейтинг привязан к варианту, а не к теме: один и тот же метод в разных вариантах одной темы может иметь и 9, и 2.

Как читать цифру. От 7 до 9 значит Usually Appropriate, метод выбора. От 4 до 6 значит May Be Appropriate, решение переносится на клиническое суждение. От 1 до 3 значит Usually Not Appropriate, риски перевешивают пользу. Важная тонкость: пятёрка не всегда означает «средняя польза». По правилам коллегии, если после двух раундов анонимного голосования эксперты так и не сошлись, рейтинг автоматически ставится равным 5 и попадает в среднюю категорию.

Как читать значки нагрузки. Пустой кружок это ноль миллизивертов, УЗИ и МРТ. Один значок это меньше 0,1 мЗв у взрослого, рентгенография грудной клетки. Два значка от 0,1 до 1 мЗв, маммография. Три от 1 до 10 мЗв, КТ живота с контрастом. Четыре от 10 до 30 мЗв, ПЭТ с КТ всего тела. Пять от 30 до 100 мЗв, КТ-ангиография груди, живота и таза. Для детей те же значки означают диапазоны примерно втрое ниже. Пометка Varies у интервенционных вмешательств означает, что доза принципиально непредсказуема и зависит от оператора и хода процедуры.

Статус в России

Обязательны при оказании помощи только клинические рекомендации из рубрикатора Минздрава (ст. 37 ФЗ-323). Коллегия и сама оговаривает, что её критерии не являются жёсткими правилами и не устанавливают юридический стандарт помощи, а окончательное решение принимает направляющий врач вместе с радиологом.

Ценность в том, что это редкий источник, который прямо сравнивает альтернативные методы между собой в одной таблице. Классы рекомендаций профильных обществ такого сравнения не дают: они говорят, что метод показан, но не говорят, что при этом же сценарии другой метод уместнее. Плюс лучевая нагрузка выписана рядом с каждой строкой, что удобно для разговора с пациентом: естественный фон в США около 3 мЗв в год, и КТ живота с контрастом сопоставима с несколькими годами фонового облучения. Из практических ограничений: экономика в рейтинг намеренно не заложена, доступность оборудования тоже, а лицензия у коллегии закрытая, то есть публиковать перевод таблиц целиком без письменного разрешения нельзя.

Частые вопросы

Похожие источники