- ID:
- 654_2
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- J13, J14, J15, J16, J18, J85.1
- Возрастная категория:
- Взрослые
- Год утверждения:
- 2024
- Пересмотр не позднее:
- 2026
- Дата размещения КР:
- 23.12.2024
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Российское респираторное общество, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
АБП – антибактериальный препарат
АБР – антибиотикорезистентность
АБТ – антибактериальная терапия
АД – артериальное давление
АТО/АОИБ – Американское торакальное общество / Американское общество по инфекционным болезням
БА – бронхиальная астма
БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж
БЛРС – бета-лактамазы расширенного спектра
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВП – внебольничная пневмония
ВПО – высокопоточная оксигенотерапия
ГКСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
ГМКСФ – гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор
ДН – дыхательная недостаточность
ДО – дыхательный объем
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИГ – иммуноглобулин
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
ЛС – лекарственное средство
ЛФ – лекарственная форма
МПК – минимальная подавляющая концентрация
НИВЛ – неинвазивная вентиляция легких
НЛР – нежелательная лекарственная реакция
НП – нозокомиальная пневмония
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОГК – органы грудной клетки
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ОЛС – острое легочное сердце
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ПКВ 13 – Пневмококковый антиген полисахаридный очищенный конъюгированный (АТХ J07AL02, МНН: Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций), оригинальный препарат с торговым наименованием Превенар® 13 (вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная, тринадцативалентная)
ПОН – полиорганная недостаточность
ППСВ 23 – Пневмококковый антиген полисахаридный очищенный (АТХ J07AL01, МНН: Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций), оригинальный препарат с торговым наименованием Пневмовакс® 23 (Вакцина пневмококковая, поливалентная)
ПРП – пенициллинорезистентный S. pneumoniae
ПРВ – полирезистентные возбудители
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РКИ – рандомизированное клиническое исследование
РИФ – реакция иммунофлюоресценции
РХ – респираторный фторхинолон: левофлоксацин и/или моксифлоксацин (АТХ группа фторхинолоны)
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
СВР – системная воспалительная реакция
СД – сахарный диабет
СРБ – С-реактивный белок
СШ – септический шок
ТА – трахеальный аспират
ТВП – тяжелая внебольничная пневмония
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХБП – хроническая болезнь почек
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЦС – цефалоспорин
ЧДД – частотой дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация
Bacteroides spp. – Род Bacteroides
B. cepacia – Burkholderia cepacia
B. pertussis – Bordetella pertussis
СА-MRSA – внебольничный метициллинорезистентный Staphylococcus aureus
C. pneumoniae – Chlamydia pneumoniae
С. burnetii – Coxiella burnetii
C. psittaci – Chlamydia psittaci
Candida spp. – род Candida
CLSI – Институт клинических и лабораторных стандартов США
E. coli – Escherichia coli
Enterobacterales – порядок Enterobacterales
Enterococcus spp. – род Enterococcus
H. influenzae – Haemophilus influenzae
K. pneumoniae – Klebsiella pneumoniae
L. pneumophila – Legionella pneumophila
Legionella spp. – род Legionella
M. catarrhalis – Moraxella catarrhalis
M. pneumoniae – Mycoplasma pneumoniae
M. tuberculosis – Mycobacterium tuberculosis
MRSA – метициллинорезистентный Staphylococcus aureus
MSSA – метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus
Neisseria spp. – род Neisseria
P. aeruginosa – Pseudomonas aeruginosa
PEEP – положительное давление на выдохе
S. aureus – Staphylococcus aureus
S. pneumoniae – Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus spp. – род Staphylococcus
Термины и определения
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Внебольничная пневмония (ВП) диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации.
Тяжелая ВП (ТВП) – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и/или сепсисом.
Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся ВП - отсутствие рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4-х недель или их прогрессирование, часто сопровождается более медленным разрешением клинических симптомов ВП с отсроченным достижением показателей клинической стабильности..
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Пневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения, вызываемых физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими факторами, имеющих аллергическое (например, эозинофильная пневмония) или сосудистое (например, инфаркт легкого) происхождение.
Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную и нозокомиальную (НП). Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые
48 ч с момента госпитализации.
В некоторых странах в отдельную группу выделяют пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи. К данной группе относят случаи развития заболевания у обитателей домов престарелых и других учреждений длительного ухода, при наличии госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, пациентов, получавших в/в инфузионную терапию (в том числе системными антибиотиками), подвергавшихся сеансам диализа или лечению ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней. Предположение о том, что такие пациенты отличаются высоким риском инфицирования полирезистеными бактериальными возбудителями (ПРВ) и, соответственно, должны лечиться как лица с НП, не нашло четкого подтверждения в современных исследованиях. В связи с этим российские эксперты на данном этапе считают нецелесообразным введение отдельного термина “пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи” в клиническую практику. Лечение данной группы пациентов осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями по ВП, а указанные выше факторы, наряду с другими, учитываются при выборе режима антибактериальной терапии (АБТ).
ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающих химиотерапию и/или иммунодепрес-санты, реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей отличаются от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках настоящих рекомендаций. Также отдельный документ регламентирует оказание медицинской помощи больным COVID-19, в том числе протекающим с поражеинем легких.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.2.1. Этиология
Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят
S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, респираторные вирусы, энтеробактерии, S. aureus и L. pneumophila.
Существенное влияние на этиологическую структуру ВП как на уровне отдельных населенных пунктов и регионов, так и глобально, могут вносить эпидемические вспышки и пандемии. Примером является пандемия инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, сезонные эпидемические вспышки гриппа, локальные эпидемические вспышки инфекций, вызванных отдельными возбудителями, такими как L. pneumophila, вирус MERS и др.
S. pneumoniae – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии – таблица 1. При нетяжелом течении ВП актуальными являются M. pneumoniae и C. pneumoniae - их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%. Нетипируемая H. influenzae чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ);
K. pneumoniae и E. coli (реже других представителей Enterobacterales) выявляют преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), алкоголизм, цирроз печени и при ТВП. S. aureus чаще ассоциируется с развитием ВП у лиц пожилого возраста, в/в наркоманов, на фоне или после перенесенного гриппа;
P. aeruginosa – с муковисцидозом, бронхоэктазами, применением кортикостероидов системного действия в фармакодинамических дозах (преднизолон** и др.), предшествующей длительной АБТ.
Удельный вес L. pneumophila, очевидно, является невысоким в общей популяции в РФ, однако значимость данного возбудителя существенно увеличивается при ТВП и наличии определенных факторов риска – таблица 2.
Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, алкоголизме.
Частота встречаемости других бактериальных возбудителей – C. psittaci,
S. pyogenes, B. pertussis и др. обычно не превышает 2-3%, а поражения легких, вызванные эндемичными микромицетами, в России встречаются чрезвычайно редко.
ВП помимо бактериальных возбудителей могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус человека, бокавирус человека. Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП носит выраженный сезонный характер и возрастает в холодное время года. Различают первичную вирусную пневмонию (развивается в результате непосредственного вирусного поражения легких) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением респираторной вирусной инфекции (в первую очередь гриппа). В большинстве случаев ВП, вызываемые респираторными вирусами, характеризуются нетяжелым течением, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или иммунодефицита они могут ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений.
У 10-30% пациентов с ВП выявляется смешанная или ко-инфекция, которая может быть вызвана ассоциацией различных бактериальных возбудителей (например,
S. pneumoniae с H. influenzae или M. pneumoniae), либо их сочетанием с респираторными вирусами. ВП, вызванная ассоциацией возбудителей, имеет тенденцию к более тяжелому течению и худшему прогнозу.
Для некоторых микроорганизмов (S. viridans, S. epidermidis и другие коагулаза-негативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты с высокой степенью вероятности свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей. Необходимо отметить тот факт, что, несмотря на расширение возможностей для микробиологической диагностики, примерно у половины пациентов с ВП этиологический диагноз остается неустановленным.
Таблица 1. Структура возбудителей ВП c учетом тяжести заболевания и места лечения
Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России
Таблица 2. Сопутствующие заболевания/факторы риска, ассоциированные с определенными возбудителями ВП
Заболевание/фактор риска | Вероятные возбудители |
ХОБЛ/курение | H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (тяжелая ХОБЛ) |
Декомпенсированный СД | S. pneumoniae, S. aureus, энтеробактерии |
Эпидемия гриппа | Вирусы гриппа, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae |
Алкоголизм | S. pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae) |
Подтвержденная или предполагаемая аспирация | Энтеробактерии, анаэробы |
Бронхоэктазы, муковисцидоз | P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus |
Использование внутривенных наркотиков | S. aureus, анаэробы, S. pneumoniae |
Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице | Legionella spp. |
Тесный контакт с птицами | С. psittaci |
Тесный контакт с домашними животными (например, работа на ферме) | С. burnetii |
Коклюшеподобный кашель > 2 недель | B. pertussis |
Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) | Анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus |
Пребывание в домах престарелых/учреждениях длительного уходы | S. pneumoniae, энтеробактерии, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы |
Вспышка в организованном коллективе | S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, вирусы гриппа |
1.2.2. Резистентность возбудителей ВП к антибиотикам
С точки зрения выбора режимов эмпирической АБТ при ВП наибольшее клиническое значение представляет локальный мониторинг антибиотикорезистентности (АБР) S. pneumoniae и H. influenzae.
S. pneumoniae
Актуальной проблемой в мире является распространение среди пневмококков изолятов со сниженной чувствительностью к бета-лактамным АБП: пенициллинам, цефалоспоринам III поколения, и рост устойчивости к макролидам. Данные мониторинга чувствительности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ, выделенные у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями в 2014-17 гг. представлены в таблице 3. Отличительной чертой РФ является высокий уровень резистентности
S. pneumoniae к тетрациклинам и ко-тримоксазолу**. Уровень устойчивости пневмококков к бензилпенициллину** и ампициллину также в последние годы несколько вырос (6,0 и 14,3% резистентных изолятов, соответственно). Частота выявления
S. pneumoniae, резистентных к цефтриаксону**, составила 5,4%. Большинство пневмококков, включая пенициллинорезистентные (ПРП), сохраняют чувствительность к цефтаролина фосамилу**, все – к линезолиду**, ванкомицину**. Резистентность
S. pneumoniae к различным макролидам и линкозамидам варьируется в пределах 14,1-31,0%; значительная доля макролидорезистентных пневмококков демонстрируют устойчивость к клиндамицину**, что может свидетельствовать о широкой распространенности в РФ MLSB-фенотипа резистентности, обусловленного модификацией мишени и определяющего устойчивость S. pneumoniae ко всем макролидам, включая 16-членные.
H. influenzae
Наибольшее клиническое значение в мире имеет рост устойчивости H. influenzae к ампициллину и амоксициллину, которая чаще всего обусловлена продукцией
β-лактамаз. Однако, уровень устойчивости к данной группе препаратов среди клинических штаммов H. influenzae в РФ у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями остается относительно невысоким (15,1% резистентных изолятов). Цефалоспорины III-V поколения, фторхинолоны сохраняют активность в отношении большинства изолятов H. influenzae; не выявлено штаммов, устойчивых к эртапенему** – таблица 4. Наиболее высокий уровень резистентности H. influenzae зарегистрирован к ко-тримоксазолу**.
Несмотря на общие тенденции, профиль устойчивости респираторных возбудителей может отличаться в отдельных регионах, поэтому при выборе препаратов наиболее целесообразно руководствоваться локальными данными резистентности микроорганизмов к АБП системного действия. Кроме того, необходимо учитывать индивидуальные факторы риска АБР.
Факторами риска выявления ПРП являются возраст старше 65 лет, недавняя
(<3 мес.) терапия бета-лактамными АБП: пенициллинами и/или другими бета-лактамными АБП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения.
Таблица 3. Чувствительность клинических изолятов S. pneumoniae к АБП системного действия в РФ (многоцентровое исследование ПеГАС, 2014-2017 гг., n=519)
АБ препарат | Распределение изолятов по категориям | МПК, мг/л |
| |||
Ч | У | Р | 50% | 90% |
| |
Бензилпенициллин** | 65,1*% | 28,9*% | 6,0*% | 0,03 | 2 |
|
Ампициллин** | 74,8% | 11,0% | 14,3% | 0,03 | 4 |
|
Цефтриаксон** | 79,0% | 15,6% | 5,4% | 0,03 | 2 |
|
Цефтаролина фосамил** | 97,9% | 0 | 2,1% | 0,008 | 0,125 |
|
Азитромицин** | 67,8% | 1,2% | 31,0% | 0,06 | 128 |
|
Кларитромицин** | 68,6% | 2,9% | 28,5% | 0,03 | 128 |
|
Клиндамицин** | 85,9% | 0 | 14,1% | 0,03 | 128 |
|
Левофлоксацин** | 99,4% | 0 | 0,6% | 0,5 | 1 |
|
Моксифлоксацин** | 99,6% | 0 | 0,4% | 0,06 | 0,125 |
|
Тетрациклин | 66,1% | 0,8% | 33,1% | 0,125 | 16 |
|
Ко-тримоксазол** | 59,0% | 7,3% | 33,7% | 1 | 8 |
|
Линезолид** | 100% | 0 | 0 | 0,5 | 1 |
|
Ванкомицин** | 100% | 0 | 0 | 0,25 | 0,25 |
|
Эртапенем** | 93,5% | 0 | 6,6% | 0,016 | 0,5 |
|
Примечание: Ч – чувствительные, У – чувствительные при увеличенной экспозиции АБП,
Р – резистентные (критерии EUCAST v. 9.0); *для всех типов инфекций, кроме менингита
Таблица 4. Чувствительность клинических изолятов H. influenzae к АБП системного действия в РФ (по данным многоцентрового исследования ПеГАС, 2014-2017 гг. n=185)
АБ препарат | Распределение изолятов по категориям | МПК, мг/л |
| |||
Ч | УР | Р | 50% | 90% |
| |
Ампициллин** | 84,9% | 0 | 15,1% | 0,125 | 2,0 |
|
Амоксициллин+клавулановая кислота**1 | 96,7% | 0 | 3,3% | 0,5 | 2,0 |
|
Цефиксим | 96,7% | 0 | 3,3% | 0,03 | 0,06 |
|
Цефтаролина фосамил** | 98,9% | 0 | 1,1% | 0,008 | 0,016 |
|
Эртапенем** | 100% | 0 | 0 | 0,03 | 0,06 |
|
Левофлоксацин** | 94,6% | 0 | 5,4% | 0,03 | 0,03 |
|
Моксифлоксацин** | 97,9% | 0 | 2,1% | 0,016 | 0,03 |
|
Тетрациклин | 98,4% | 1,1% | 0,5% | 0,5 | 1,0 |
|
Ко-тримоксазол** | 69,2% | 3,2% | 27,6% | 0,03 | 8,0 |
|
Примечание: Ч – чувствительные, У – чувствительные при увеличенной экспозиции АБП,
Р – резистентные (критерии EUCAST v. 10.0); 1использовались критерии для внутривенной формы
Вероятность инфицирования макролидорезистентными S. pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АБП системного действия в ближайшие 3 месяца, недавнем использовании бета-лактамных АБП: пенициллинов или ко-тримоксазола**, ВИЧ-инфекции, тесном контакте с лицами, колонизированными резистентными изолятами.
Ключевым фактором риска выявления резистентных к фторхинолонам
S. pneumoniae является их неоднократное использование в анамнезе.
Проблемой, способной оказать существенное влияние на стратегию эмпирической АБТ ТВП, является распространение внебольничных метициллинорезистентных
S. aureus (CA-MRSA), отличающихся высокой вирулентностью вследствие продукции лейкоцидина Пантона-Валентина. Инфицирование CA-MRSA часто встречается у молодых ранее здоровых лиц, характеризуется развитием тяжелой некротизирующей пневмонии, серьезных осложнений (пневмоторакс, абсцессы, эмпиема плевры, лейкопения и др.) и высокой летальностью. CA-MRSA устойчивы к большинству
бета-лактамным АБП: пенициллинам и другим бета-лактамным АБП, но обычно сохраняют чувствительность к другим классам АБП системного действия (линкозамиды, фторхинолоны, ко-тримоксазол**). В РФ описаны случаи носительства и развития пневмоний у детей, вызванных CA-MRSA. Однако, масштаб проблемы, в том числе актуальность данного возбудителя для взрослых с ВП на данный момент окончательно не определена. В целом для РФ характерно распространение во внебольничных условиях не CA-MRSA, а типичных нозокомиальных штаммов MRSA. Факторами риска инфицирования MRSA являются колонизация или инфекция, вызванная данным возбудителем в анамнезе, недавно перенесенные оперативные вмешательства, госпитализации или пребывание в доме престарелых, наличие постоянного внутривенного катетера, диализ, предшествующая АБТ. Факторы риска инфицирования CA-MRSA могут отличаться. К ним, например, также относятся работа или проживание в организованном коллективе (казармы для военнослужащих, места временного размещения беженцев и др.), ВИЧ-инфекция, занятие контактными видами спорта, отсутствие водопровода в доме, использование в/в наркотиков).
Требует также тщательного мониторинга распространение среди внебольничных энтеробактерий изолятов, вырабатывающих β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), что определяет их нечувствительность к цефалоспоринам III-IV поколения, а также появление в РФ устойчивости M. pneumoniae к макролидам.
1.2.3. Патогенез
Известно четыре патогенетических механизма, которые могут обуславливать развитие ВП:
аспирация секрета ротоглотки;
вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции;
непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
Аспирация секрета ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей остаются в большинстве случаев стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся у многих здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и поддерживают их стерильность. При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева создаются благоприятные условия для развития пневмонии. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных изолятов.
С учетом особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, предшествующей АБТ.
Ингаляция микробного аэрозоля встречается реже, данный механизм играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными патогенами, например Legionella spp.
Причины, обусловливающие при прочих равных условиях развитие ТВП, окончательно не ясны. Это может быть связано как с возбудителем, так и с особенностями пациента. Со стороны микроорганизма ключевое значение имеет наличие определенных факторов вирулентности, например, продукция лейкоцидина Пантона-Валентина у CA-MRSA и механизмов защиты от действия иммунной системы (например, полисахаридная капсула S. pneumoniae, затрудняющая фагоцитоз).
Со стороны макроорганизма риск ТВП, помимо известных факторов (сопутствующие заболевания бронхолегочной системы, злоупотребление алкоголем, дефицит питания и др.), возрастает при наличии ряда генетически обусловленных дефектов со стороны иммунной системы. У пациентов с легионеллезной пневмонией выявлено снижение активности маннозо-связывающего лектина, важного фактора врожденного иммунитета; некоторые полиморфизмы гена FCGR2A определяют предрасположенность к инвазивным пневмококковым инфекциям, включая развитие ТВП с бактериемией, а гена IFITM3, играющего важную роль в ограничении репликации вирусов, ответственны за тяжелое течение гриппа при инфицировании вирусом H1N1pdm2009.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
ВП относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно данным официальной статистики, заболеваемость ВП в РФ в
2022 г. среди взрослых составила 397,5 на 100 тыс. населения, что сопоставимо
с показателями 2019 г., регистрировавшимися до пандемии COVID-19 (410 на 100 тыс. населения).
Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (≥ 18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста она составляет 1-11,6‰; в старших возрастных группах - 25-44‰. В США ежегодно регистрируется 5-6 млн. случаев ВП, из них >1,5 млн. человек нуждаются в госпитализации.
В структуре смертности от болезней органов дыхания в РФ в 2019 г. на долю пневмоний приходилось 41,9%; смертность в 2022 г. составила 9,6 на 100 тыс. взрослого населения. Вероятность неблагоприятного исхода при ВП зависит от многих факторов – возраста пациента, тяжести течения, сопутствующих заболеваний. Летальность является наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний и нетяжелом течении ВП. Напротив, у пациентов пожилого и старческого возраста, при наличии серьезной сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, СД, ХСН и др.), а также в случае ТВП этот показатель возрастает до 15-58%.
Основной причиной смерти пациентов с тяжелой ВП является рефрактерная гипоксемия, септический шок (СШ) и полиорганная недостаточность (ПОН). В проспективных исследованиях основными факторами, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом пациентов с ТВП, были: возраст >70 лет, проведение ИВЛ, двусторонняя локализация пневмонии, сепсис и инфицирование P. aeruginosa.
Анализ российских данных свидетельствует о том, что дополнительным фактором риска неблагоприятного исхода является злоупотребление алкоголем, позднее обращение пациентов за медицинской помощью и неадекватная стартовая АБТ.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
В соответствии с Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (МКБ X), ВП кодируется в рубриках – J13-J16 и J18 – таблица 5. В основе МКБ X лежит этиологическая классификация пневмоний. Однако, ряд объективных и субъективных факторов (невозможность получить качественный клинический материал, недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований, распространенная практика самолечения/профилактического приема АБП системного действия и др.) являются причиной того, что этиология заболевания верифицируется менее чем у 50% пациентов.
Таблица 5. Классификация пневмонии в соответствии с МКБ-10
Рубрика | Нозологическая форма |
|---|---|
J13 | Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae |
J14 | Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae |
J15 | Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. – J16.0 и «болезнь легионеров» - А48.1) |
J15.0 | Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae |
J15.1 | Пневмония, вызванная Pseudomonas spp. |
J15.2 | Пневмония, вызванная Staphylococcus spp. |
J15.3 | Пневмония, вызванная стрептококками группы В |
J15.4 | Пневмония, вызванная другими стрептококками |
J15.5 | Пневмония, вызванная Escherichia coli |
J15.6 | Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями |
J15.7 | Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae |
J15.8 | Другие бактериальные пневмонии |
J15.9 | Бактериальная пневмония неуточненной этиологии |
J16 | Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – В59) |
J16.0 | Пневмония, вызванная Chlamydia spp. |
J16.8 | Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями |
J18 | Пневмония без уточнения возбудителя |
J18.0 | Бронхопневмония неуточненная |
J18.1 | Долевая пневмония неуточненная |
J18.2 | Гипостатическая пневмония неуточненная |
J18.8 | Другая пневмония, возбудитель не уточнен |
J18.9 | Пневмония неуточненная |
1.5 Классификация заболевания или состояния
Помимо указанных ранее принципов классификации ВП по этиологии (пневмококковая, легионеллезная и др.) и состоянию иммунитета (пневмония у пациентов без существенных нарушений иммунитета и выраженной иммуносупрессией), важной является оценка тяжести течения заболевания, предполагающая выделение нетяжелой ВП и ТВП (см. выше определение).
ТВП ассоциируется с быстрым прогрессированием симптомов заболевания, большей частотой клинических неудач и высокой летальностью. Такие пациенты нуждаются в неотложной госпитализации в ОРИТ. Для выявления лиц с ТВП используются критерии Американского торакального общества/Американского общества по инфекционным болезням (АТО/АОИБ), шкала SMART-COP и ее модификации – см. подробное описание в разделе «Организация оказания медицинской помощи» и Приложение А3.
С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП, которые нуждаются в разных режимах эмпирической АБТ. Такая стратификация основана на наличии сопутствующих заболеваний, возрасте, эпидемиологическом анамнезе, предшествующей АБТ и приеме других лекарственных средств (см. подробнее в разделе «Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения»).
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Клинические симптомы и признаки ВП широко варьируются, что обусловлено такими факторами, как различный объем и локализация поражения, вид возбудителя, выраженность “ответа” макроорганизма на инфекцию.
Для ВП характерны острый кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, которые в большинстве случаев сопровождаются лихорадкой. Пациенты, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам. Развитию ВП может предшествовать поражение верхних дыхательных путей или острый бронхит.
У лиц пожилого и старческого возраста типичные жалобы могут отсутствовать, а на первый план в клинической картине заболевания выходит синдром интоксикации (сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота) или декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХСН и др.). Изменению классической картины заболевания способствует самолечение АБП системного действия.
При ТВП клиническая картина заболевания может дополняться развитием СШ, острой ДН и/или другой органной дисфункции.
Несмотря на наличие определенных особенностей в клинической картине и течении ВП разной этиологии (например, для пневмококковой характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке, для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика, для микоплазменной - мышечные и головные боли, симптомы поражения верхних дыхательных путей), каких-либо закономерностей, позволяющих с высокой степенью надежности предсказать возбудителя заболевания без использования дополнительных методов исследования в настоящее время не существует.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
У всех пациентов с подозрением на ВП рекомендуется провести оценку жалоб, социального статуса и семейно-бытовых условий, собрать полный медицинский, эпидемиологический и профессиональный анамнез для уточнения факторов риска инфицирования определенными возбудителями, дифференциальной диагностики, оценки прогноза.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Клинические проявления ВП представлены в разделе 1.6.
Сбор анамнеза, оценка социального статуса и семейно-бытовых условий важны для уточнения факторов риска инфицирования определенными возбудителями ВП (табл. 2) и дифференциальной диагностики пневмонии с другими заболеваниями. Ряд хронических сопутствующих заболеваний при ВП относится к независимым предикторам неблагоприятного прогноза (см. более подробно раздел “2.6 Оценка тяжести и прогноза заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний”)).
2.2 Физикальное обследование
У всех пациентов с ВП рекомендуется провести общий осмотр, измерить показатели жизненно-важных функций (частотой дыхательных движений (ЧДД), частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), температура тела) и выполнить детальное обследование грудной клетки как неотъемлемых компонентов установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Данные, получаемые при физическом обследовании, зависят от многих факторов, включая распространенность и локализацию пневмонической инфильтрации, степень тяжести ВП, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний.
Классическими объективными признаками являются отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого, появление бронхиального дыхания, наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии.
Нужно иметь ввиду, что у части пациентов объективные признаки могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать, что не исключает диагноза ВП.
Всем пациентам с ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 5)
Комментарии:
Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность.
2.3 Лабораторные исследования
Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10-12´109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4´109/л, тромбоцитопения <100´1012/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП.
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, общий билирубин, глюкоза, альбумин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинамино-трансферазы в крови) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Биохимический анализ крови общетерапевтический не дает какой-либо специфической информации при ВП, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор ЛС и/или режим их дозирования.
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня
С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза.
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств – 1)
Комментарии: Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП. Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у лиц с неопределенным диагнозом ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочной консолидации); при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при концентрации <20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности.
Всем пациентам с ТВП рекомендуется исследование уровня прокальцитонина (ПКТ) в крови (количественный тест) для оценки прогноза.
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств - 1)
Комментарии:
Уровень ПКТ коррелирует с тяжестью пневмонии и пневмококковой этиологией заболевания. Определение ПКТ значимо сокращало продолжительность применения АБ и летальность у пациентов ОРИТ с вероятной бактериальной инфекцией. Однако, сравнительные исследования СРБ и ПКТ у пациентов с ВП, в том числе тяжелого течения, остаются немногочисленными. ПКТ не продемонстрировал преимуществ по сравнению с СРБ как предиктор 28-дневной летальности при ВП, в том числе при комбинировании его с прогностическими шкалами CRB-65 и PORT. Не до конца определенным остается пороговое значение ПКТ, которым можно руководствоваться при дифференциации вирусной и бактериальной этиологии ВП, и соответственно, назначении АБ. Наиболее часто в качестве “точки отсечения” предлагают использовать 0,5 нг/мл, однако
у значительной части пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением
COVID-19 уровень ПКТ может превышать данное пороговое значение.
Всем госпитализированным пациентам с ВП, осложненной парапневмоническим плевритом и показаниями к торакоцентезу, рекомендуется биохимическое (определение рН, активности лактатдегидрогеназы, содержания белка) и цитологическое исследование плевральной жидкости для опередения её характера и верификации этиологии ВП.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Исследование позволяет определить характер жидкости и установить этиологию заболевания, торакоцентез проводится при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя > 1,0 см).
Всем госпитализированным пациентам с ВП, осложненной ОДН (SрO2 < 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата для оценки наличия и выраженности ДН, метаболических нарушений, оптимизации респираторной поддержки.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Исследование PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов позволяет более точно определить наличие и выраженность ДН и метаболических нарушений, оптимизировать респираторную поддержку. Повышение уровня лактата артериальной крови является маркером гипоперфузии и неблагоприятного прогноза при ТВП. Лактат при пороговом значении > 2 ммоль/л, определяемый при госпитализации, повышал точность прогностической шкалы при ТВП.
Всем пациентам с ТВП рекомендуется выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени с целью диагностики осложнений ТВП (печеночная недостаточность, ДВС-синдром).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Выполнение данных исследований обосновано тем, что ТВП нередко осложняется органной дисфункцией (включая печеночную недостаточность) и ДВС-синдромом.
2.3.1 Микробиологическая диагностика
Микробиологическая диагностика при ВП включает микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или других респираторных образцов – трахеальный аспират (ТА) и др., венозной крови, экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии, некоторых вирусов, молекулярно-биологические исследования методом ПЦР для выявления некультивируемых/трудно культивируемых бактериальных возбудителей и респираторных вирусов, иммуносерологические исследования. Она проводится с целью установления этиологии заболевания и определения чувствительности бактериальных возбудителей ВП к АБП системного действия.
Амбулаторным пациентам с ВП микробиологические исследования не рекомендуются для рутинной диагностики.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: В данной группе пациентов исследования, направленные на верификацию этиологического диагноза при ВП недостаточно информативны. Их проведение целесообразно у отдельных категорий пациентов, например, при неэффективности стартовой АБТ, подозрении на инфицирование конкретным возбудителем c учетом клинических, эпидемиологических факторов риска.
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование мокроты (ТА у пациентов, находящихся на ИВЛ) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы –для принятия решения о выборе стартового режима эмпирической АБТ, необходимости её коррекции и/или ранней деэскалации.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:
Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех пациентов с продуктивным кашлем в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала АБТ. При непродуктивном кашле может быть предпринята попытка получения индуцированной мокроты (см. Приложение). В случае интубации и начала ИВЛ для культурального исследования вместо мокроты должен быть получен ТА.
На сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что микробиологическое (культуральное) исследование мокроты улучшает исходы лечения ВП у конкретных пациентов. Однако, учитывая высокую частоту неэффективности стартовой АБТ, растущую резистентность ключевых респираторных патогенов (в первую очередь S. pneumoniae) к АБ, результаты исследования позволят сорректировать стартовый режим АБТ и/или провести его раннюю деэскалацию.
Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл – H. influenzae и т.п.) может служить ориентиром для выбора эмпирической АБТ.
Интерпретация результатов культурального исследования мокроты и ТА должна проводиться с учетом микроскопического исследования окрашенного по Граму препарата мокроты и клинических данных, так как данные образцы могут быть контаминированы микрофлорой полости рта и верхних дыхательных путей.
Всем госпитализированным пациентам с ВП при наличии плеврального выпота и показаний к плевральной пункции рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Так как плевральная жидкость в норме стерильна, данный образец при соблюдении правил получения, хранения и транспортировки отличается 100% специфичностью. Принципы выявления и идентификации микроорганизмов при исследовании плевральной жидкости и определения чувствительности к АБ аналогичны исследованию других респираторных образцов.
Всем пациентам с ТВП рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование двух образцов венозной крови на стерильность с целью выявления бактериемии.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Бактериемия встречается при инфицировании разными возбудителями (энтеробактерии, P. aeruginosa, S. aureus), но наиболее характерна для ВП пневмококковой этиологии. Культуральное исследование крови при высокой специфичности отличается низкой чувствительностью - частота положительных результатов гемокультуры варьирует от 5 до 30%. Информативность исследования зависит от соблюдения правил получения, хранения и транспортировки образцов (см. Приложение).
Всем пациентам с выявленными клинически значимыми бактериальными возбудителями из респираторных образцов (мокрота, ТА, плевральная жидкость, БАЛ) и крови рекомендуется определение их чувствительности к АБ с целью коррекции/деэскалации АБТ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Определение чувствительности выделенных изолятов к АБ позволяет выполнить коррекцию АБТ в случае ее неэффективности или провести деэскалацию, а также обеспечивает возможность эпидемиологического надзора за наиболее частыми возбудителями с целью дальнейшей оптимизации режимов эмпирической АБТ ВП. Определение чувствительности и интерпретация результатов проводится разными методами (диско-диффузионным, методом разведений, с использованием автоматических анализаторов и др.) в соответствии с актуальной версией российских рекомендаций.
Всем пациентам с ТВП во время эпидемии в стране или регионе, наличии соответствующих клинических и/или эпидемиологических данных рекомендуется A26.08.019.001 Определение РНК вируса гриппа A (Influenza virus A) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР
- A26.08.019.002 Определение РНК вируса гриппа B (Influenza virus B) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР
- A26.08.038.001 Определение РНК вируса гриппа A (Influenza virus A) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР
- A26.08.038.002 Определение РНК вируса гриппа B (Influenza virus B) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР
- и/или A26.09.083 Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, эндотрахеального аспирата, бронхоальвеолярной лаважной жидкости на вирус гриппа A
- A26.09.084 Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, эндотрахеального аспирата, бронхоальвеолярной лаважной жидкости на вирус гриппы В.
Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Основным методом идентификации вирусов в настоящее время является ПЦР и ее модификации. Существующие тест-системы позволяют выявлять вирусы гриппа А и В, определить субтип вирусов гриппа А, например, выявить пандемический вариант A/H1N1pdm2009 и высоко патогенный вирус гриппа птиц А/H5N. Существуют экспресс-тесты для выявления антигенов гриппа А и Б в респираторных образцах, основанные на иммуноферментном анализе (ИФА) или иммунохроматографическом методе. Их основным преимуществом является возможность выполнения “у постели больного”. Однако они характеризуются вариабельной чувствительностью и специфичностью, при сомнении в надежности целесообразно подтверждение результата исследования более точными методами, в частности ПЦР.
Ранняя диагностика вирусов гриппа при ТВП играет важную роль при выборе режима эмпирической терапии и ассоциируется с улучшением прогноза. Выявление большинства других респиратоных вирусов не позволяет на данном этапе проводить этиотропную терапию (лечение инфекции, вызванной SARS-CoV-2, регламентируется отдельными клиническими рекомендациями). Однако ко-инфицирование вирусами и бактериальными возбудителями ухудшает прогноз при ТВП. Доступны мультиплексные ПЦР тест-системы, предусматривающие одновременное выявление РНК/ДНК нескольких респираторных вирусов, в частности, РС-вируса, метапневмовируса и бокавируса человека, вирусов парагриппа, аденовирусов, коронавирусов, риновирусов. Разработаны иммунохроматографические тесты для одновременного выявления вирусов гриппа А, В и SARS-CoV-2. Правила получения респираторных мазков для выявления вирусов гриппа представлены в Приложении A3.
Всем пациентам с ТВП рекомендуется выполнение экспресс-тестов на наличие пневмококковой и легионеллезной антигенурии (определение антигенов Streptococcus pneumoniae и возбудителя легионеллеза (Legionella pneumophila) в моче с целью этиологической верификации ВП и назначения стартовой этиотропной АБТ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Для диагностики ВП, вызванной L. pneumophila серогруппы I, разработаны иммунохроматографический тест и тест на основе иммуно-ферментного анализа (ИФА). Чувствительность иммунохроматографического теста для выявления L. pneumophila у пациентов с ТВП превосходит 85%, специфичность - 95%. Отрицательный тест не исключает окончательно диагноза легионеллезной пневмонии, так как он не валидирован для выявления
L. pneumophila других серогрупп и легионелл других видов. Однако, по данным эпидемиологических исследований, на долю L. pneumophila серогруппы I приходится не менее 80% случаев внебольничного легионеллеза.
Для экспресс-диагностики пневмококковой ВП используется иммунохроматогра-фический тест, предусматривающий выявление пневмококкового клеточного полисахарида в моче. Тест демонстрирует приемлемую чувствительность (70-75%) и достаточно высокую специфичность (>90%) при ВП у взрослых по сравнению с культуральными методами. Его использование особенно актуально при невозможности получения качественного респираторного образца и обследовании пациентов, получающих системную АБТ.
В РКИ не выявлено положительного влияния выполнения экспрес-тестов на исходы у пациентов с ВП, однако в наблюдательных исследованиях продемонстрировано их благоприятное влияние на прогноз. Ранняя идентификация возбудителей с помощью экспресс-тестов позволяет скорректировать режим стартовой АБТ.
Экспресс-тесты остаются положительными в течение нескольких недель после перенесенного эпизода ВП, поэтому они имеют диагностическую ценность только при наличии клинических проявлений заболевания. Экспресс-тест на пневмококовую антигенурию может быть ложноположительным при носительстве S. pneumoniae и у лиц с ХОБЛ.
При ВП не рекомендуется рутинное использование методов идентификации
M. pneumoniae, C. pneumoniae, редких трудно-/некультивируемых бактериальных возбудителей для рутинной диагностики.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Целесообразность выполнения исследований, направленных на выявление M. pneumoniae и C. pneumoniae, должна определяться клиническими показаниями для конкретного пациента и/или эпидемиологической обстановкой в регионе/ЛПУ. Основной метод диагностики микоплазменной пневмонии - ПЦР и ее модификации, направленные на обнаружение ДНК M. pneumoniae в A26.08.048.001 Определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР
- A26.09.046.001 Определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в мокроте (индуцированной мокроте, фаринго-трахеальных аспиратах) методом ПЦР
- A26.09.062.001 Определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦ
. Предпочтительно исследовать клинический материал из нижних дыхательных путей (мокрота, ТА). Доступны мультиплексные тест-системы, предполагающие одновременное выявление в исследуемом материале ДНК M. pneumoniae и С. pneumoniae.
При ВП не рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы), а также исследование биоптатов, полученных путем «защищенной» браш-биопсии для рутинной диагностики.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Исследование инвазивных респираторных образцов не имеет каких-либо преимуществ по сравнению с неинвазивными. Оно должно быть ограничено отдельными клиническими ситуациями, например, наличием факторов риска инфицирования редкими и/или трудно выявляемыми другими методами возбудителями, неэффективностью АБТ у пациентов с тяжелым течением заболевания.
При исследовании инвазивных респираторных образцов и выделении условно-патогенных микроорганизмов важное значение для интерпретации имеет микробная нагрузка - клинически значимыми считаются возбудители, выделенные из БАЛ в количестве > 104 КОЕ/мл, биоптата, полученного с помощью защищенных щеток - > 103 КОЕ/мл.
