- ID:
- 537_3
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- C53, D06
- Возрастная категория:
- Взрослые
- Год утверждения:
- 2024
- Пересмотр не позднее:
- 2026
- Дата размещения КР:
- 17.01.2025
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Общероссийская общественная организация «Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы»
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
AUC (area under ROC curve) – площадь под ROC-кривой
CIN (cervical intraepithelial neoplasia) – цервикальная интраэпителиальная неоплазия
ECOG – The Eastern Cooperative Oncology Group (Восточная объединенная группа онкологов)
HSIL (high grad squamous intraepithelial lesion) – внутриэпителиальное поражение плоского эпителия тяжелой степени
LSIL (low grad squamous intraepithelial lesion) – внутриэпителиальное поражение плоского эпителия легкой степени
SCC (squamous cell carcinoma antigen) – антиген плоскоклетоной карциномы
в/в – внутривенно
БСЛУ – биопися сигнальных («сторожевых») лимфоузлов
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
ВПЧ – вирус папиломы человека
ДЛТ – дистанционная лучевая терапия
ЗНО – злокачественное новообразование
КТ – компьютерная томография
ЛТ – лучевая терапия
МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
РШМ – рак шейки матки
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХЛТ – химиолучевая терапия
ХТ – химиотерапия
** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)
Термины и определения
Простая трахелэктомия – хирургическое вмешательство, направленное на удаление шейки матки без параметральных тканей и влагалищной манжеты с формированием анастомоза между телом матки и влагалищем.
Расширеннная трахелэктомия – хирургическое вмешательство, включающее удаление шейки матки с параметральной клетчаткой и влагалищной манжетой, шириной 1-2 см, двустороннюю тазовую лимфаденэктомию и формирование анастомоза между телом матки и влагалищем.
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или эндоцервикса).
1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояние (группы заболеваний или состояний)
РШМ имеет спорадический характер. Развитие этого заболевания не связано с наличием известных наследственных синдромов. Причиной развития РШМ является вирус папилломы человека (ВПЧ) онкогенных генотипов. В России у большинства пациенток при РШМ обнаруживается ВПЧ 16 и/или 18 онкогенного генотипа. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, отказ от контрацептивов «барьерного» типа, курение, иммуносупрессия, обсуждается вопрос о влиянии различных инфекций, передаваемых половым путем.
1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
На протяжении длительного времени злокачественные новообразования (ЗНО) шейки матки стабильно занимают высокое 5-е ранговое место (4,9%) в структуре онкологической заболеваемости женщин.
В 2023 г. было выявлено 16 356 больных со злокачественными новообразованиями шейки матки, что на 5,5% больше, чем десятилетие назад, в 2013 г. (15 457 наблюдений). «Грубый» показатель заболеваемости в 2023 г. составил 20,89 на 100 тыс. женского населения. За 10 лет этот показатель вырос на 0,87, средний темп прироста составил около 4,2% в год. За этот же период времени стандартизованные показатели мало изменились: 14,2 в 2013 году и 14,09 в 2023 году.
По сравнению с другими ЗНО женской половой сферы (ЗНО тела матки, яичника) пик заболеваемости ЗНО шейки матки в 2023 г. определялся в более молодом возрасте 45-49 лет (38,46 на 100 тыс. соответствующего населения).
В 2023 г. от ЗНО шейки матки умерли 5711 женщин. В структуре причин онкологической смертности женщин ЗНО шейки матки в России занимают 10-е место (4,9%).
Показатели смертности женщин от ЗНО шейки матки имеют тенденцию к снижению. В динамике за 10 лет «грубый» показатель смертности от ЗНО шейки матки снизился на 7,6% и составил в 2023 г. 7,29 на 100 тыс. женского населения, стандартизованный показатель смертности женщин от ЗНО шейки матки за этот же период снизился на 10,2% и составил 8,46 на 100 тыс. женского населения.
Наиболее высокое значение «грубого» показателя смертности в 2023 г. от ЗНО шейки матки отмечался в возрастной группе 75-79 лет – 17,51 и в группе 80-84 лет – 17,55 на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста.
Кумулятивный риск смерти от ЗНО шейки матки составил за 10 лет снизился на 0,07 и составил 0,48.
1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).
D06 Карцинома шейки матки in situ*
D06.0 Карцинома шейки матки in situ внутренней части
D06.1 Карцинома шейки матки in situ наружной части
D06.7 Карцинома шейки матки in situ других частей шейки матки
D06.9 Карцинома шейки матки in situ неуточненной части
* исключено из МКБ-10 – N87.2 тяжелая дисплазия шейки матки Комментарий: Многие новообразования in situ рассматриваются как последовательные морфологические изменения между дисплазией и инвазивным раком. Например, для цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) признаются три степени, из которых третья (CIN III) включает как выраженную дисплазию, так и карциному in situ. Эта система градаций распространена и на другие органы, например вульву и влагалище. Описание интраэпителиальной неоплазии III степени с указанием или без указания на тяжелую дисплазию представлены в этом разделе; градации I и II классифицируются как дисплазии вовлеченных систем органов и должны кодироваться по классам, соответствующим этим системам органов.
C53 Злокачественное новообразование шейки матки
C53.0 Внутренней части
C53.1 Наружной части
C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C53.9 Шейки матки неуточненной части
1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.5.1. Международная гистологическая классификация РШМ (классификация IARC, Всемирной организации здравоохранения, 5-е издание, 2020)
Опухоли из плоского эпителия:
плоcоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского эпителия (SIL)):
– внутриэпителиальное поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL);
– внутриэпителиальное поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL);
плоскоклеточный рак ВПЧ-ассоциированный
плоскоклеточный рак ВПЧ-не ассоциированный
плоскоклеточный рак неспецифического типа
Опухоли из железистого эпителия:
аденокарцинома in situ;
аденокарцинома in situ ВПЧ-ассоциированная
аденокарцинома in situ ВПЧ-не ассоциированная
аденокарцинома неспецифического типа;
аденокарцинома ВПЧ-ассоцированная
аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная желудочного типа
аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная светлоклеточного типа
аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная мезонефроидного типа
аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная неспецифического типа
эндометриоидная аденокарцинома неспецифического типа
карциносаркома неспецифического типа
железистоплоскоклеточная карцинома
мукоэпидермоидная карцинома
аденоидно-базальная карцинома
карцинома недифференцированная неспецифического типа
Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли
Аденосаркома
Герминогенные опухоли
Герминогенные опухоли неспецифического типа
зрелая тератома неспецифического типа
опухоль желточного мешка неспецифического типа
хорикарцинома
дермоидная киста неспецифического типа
Нейроэндокринные опухоли
Нейроэндокринные карциномы
мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома
крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
Смешанные нейроэндокринные-ненейроэндокринные опухоли
Аденокарцинома смешанная с нейроэндокринной карциномой
Выделяют 3 степени дифференцировки РШМ:
G1 – высокодифференцированная;
G2 – умеренно-дифференцированная;
G3 – низкодифференцированная или недифференцированная;
Gх – невозможно определить степень дифференцировки.
У 70-80% пациенток с инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный рак, у 10-20% – аденокарцинома. Другие гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки диагностируются не более чем в 1% случаев.
1.5.2. Стадирование
Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов паталого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала.
Стадия РШМ устанавливается до начала специальной терапии, что необходимо для выбора метода и составления плана лечения. Стадия РШМ не изменяется после начала специального лечения. В случаях, когда есть затруднения в точном определении стадии, следует устанавливать более раннюю. Морфологические находки у пациенток, подвергнутых хирургическому лечению, должны быть отмечены отдельно.
Для этой цели подходит номенклатура TNM (буквенной аббревиатурой перед TNM необходимо указывать, на основании каких данных определен статус первичной опухоли (T), лимфатических узлов (N) и отдаленных метастазов (M) – клинические данные (cTNM), данные лучевых методов обследования (iTNM), данные послеоперационного морфологического исследования (pTNM)).
В январе 2019 г. комитетом FIGO был опубликован отчет о пересмотре классификации РШМ 2009 г. В настоящее время определение стадии производится на основании классификации FIGO (2019) и TNM (8-е издание, обновление 2021) (табл. 1).
Таблица 1. Классификация РШМ по стадиям (FIGO, 2019) и распространенности опухолевого процесса (TNM, 8-е издание, 2021)
TNM | FIGO | ||||
|---|---|---|---|---|---|
TX | Недостаточно данных для оценки первичной опухоли | ||||
T0 | Первичная опухоль не определяется | ||||
Tisа | Рак in situ, преинвазивный рак (эти случаи не входят в статистику заболеваемости РШМ) | ||||
T1 | Стадия Iб | Опухоль ограничена шейкой матки (распространение на тело матки не учитывается) | |||
T1a | IА | Инвазивная карцинома, диагностирующаяся микроскопически, с наибольшей глубиной инвазии ≤5 ммв | |||
T1a1 | IА1 | Стромальная инвазия ≤3 мм | |||
T1a2 | IА2 | Стромальная инвазия >3 и ≤5 мм | |||
T1b | IВ | Инвазивная карцинома с глубиной инвазии ≥5 мм | |||
T1b1 | IВ1 | Инвазивная карцинома с глубиной инвазии ≥5 мм (больше чем стадия IA) и ≤2 см в наибольшем измерении | |||
T1b2 | IВ2 | Инвазивная карцинома >2 и ≤4 см в наибольшем измерении | |||
T1b3 | IB3 | Инвазивная карцинома >4 см в наибольшем измерении | |||
T2 | Стадия II | Опухоль шейки матки выходит за пределы матки, но не вовлекает стенку малого таза или нижнюю треть влагалища | |||
T2a | IIА | Параметральная инвазия отсутствует | |||
T2a1 | IIА1 | Инвазивная карцинома ≤4 см в наибольшем измерении | |||
T2a2 | IIА2 | Инвазивная карцинома >4 см в наибольшем измерении | |||
T2b | IIВг | С вовлечением параметрия | |||
T3
| Стадия IIIд | Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или вовлекает нижнюю треть влагалища, и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки, и/или поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов | |||
T3a | IIIА | Опухоль вовлекает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку малого таза | |||
T3b | IIIВ | Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки | |||
IIIС | Поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов независимо от размера и распространения первичной опухолие (T1-3) | ||||
IIIС1 | Поражение тазовых лимфатических узлов | ||||
IIIС2 | Поражение парааортальных лимфатических узлов | ||||
T4 и/или М1 | Стадия IV | Опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести опухоль к стадии IV) | |||
T4 | IVАе | Прорастание в стенку мочевого пузыря или прямой кишки | |||
M1 | IVВ | Отдаленные метастазы | |||
Состояние регионарных лимфатических узлов | Отдаленные метастазы | ||||
NX | Недостаточно данных для оценки | M0 | Отдаленные метастазы отсутствуют | ||
N0 | Признаков поражения регионарных лимфатических узлов нет | M1ж | Имеются отдаленные метастазы | ||
N1з | Метастазы в тазовых лимфатических узлах | ||||
N2з | Метастазы в парааортальных лимфатических узлах (в сочетании или без метастазов в тазовых лимфатических узлах) | ||||
а В классификации FIGO стадию 0 (Tis) не применяют.
б При стадии IA классификации FIGO (2019) обращает внимание отсутствие значимости критерия протяженности опухоли по цервикальному каналу, а распределение на стадии IA1 и IA2 зависит только от глубины инвазии опухоли в строму шейки матки. Выявление опухолевых эмболов в кровеносных или лимфатических сосудах не меняет стадию, но должно быть отражено в заключении гистологического исследования, поскольку может повлиять на тактику лечения.
в Методы инструментальной диагностики и патоморфологическое исследование могут быть использованы на всех этапах в дополнение к клиническим данным о размере опухоли и распространении.
г, д При вовлечении параметрия стадия III диагностируется тогда, когда инфильтрат в параметрии имеет узловую форму и доходит до стенки таза. В остальных случаях диагностируется стадия IIb. Следует подчеркнуть, что при гинекологическом исследовании судить о природе инфильтрата (воспалительный или опухолевый) невозможно.
е В классификации FIGO (2019) отдельно выделили стадию IIIC РШМ, где в независимости от размера и распространения первичной опухоли метастатическое поражение тазовых лимфатических узлов стадируется как IIIC1, а вовлечение парааортальных лимфатических узлов – как IIIC2. Добавление индексов r (инструментальные методы диагностики) и р (патоморфологическое исследование) необходимо для обозначения метода, который позволил диагностировать стадию IIIС РШМ. Например, если наличие метастаза в тазовых лимфатических узлах подтверждено методами инструментальной диагностики, стадия будет IIIC1r, при морфологической верификации вовлечения тазовых лимфатических узлов – IIIС1p. При этом методы инструментальной визуализации и патоморфологического исследования должны быть документированы. В случае сомнительных результатов стадирование выполняется по наименьшей стадии.
ж Инвазия в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки должна быть подтверждена результатами биопсии, включая метастазы в паховых, поясничных лимфатических узлах, а также на брюшине, за исключением серозных оболочек органов малого таза. Исключены метастазы во влагалище, серозные оболочки малого таза и придатки.
з Суффикс «mi» добавляется при размере метастазов в лимфатических узлах >0,2 мм, но ≤2 мм; суффикс «mа» добавляется при размере метастазов в лимфатических узлах >2 мм; суффикс «sn» добавляется, если метастаз выявлен при биопсии сигнальных («cторожевых») лимфоузлов (БСЛУ) .
Регионарными лимфатическими узлами при РШМ считаются наружные, внутренние, общие подвздошные, параметральные, запирательные, крестцовые и поясничные лимфатические узлы.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Клинические проявления РШМ – обильные водянистые бели и «контактные» кровянистые выделения из половых путей. У женщин репродуктивного периода жизни возможно появление ациклических и контактных кровянистых выделений из половых путей, в период постменопаузы – периодических или постоянных. При значительном местно-регионарном распространении опухоли появляются боли, дизурия и затруднения при дефекации.
2. Диагностика заболевания или состояния, (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики.
2.1. Жалобы и анамнез
Всем пациенткам рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в целях выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения: необходимо уточнить наличие обильных водянистых белей и «контактных» кровянистых выделений из половых путей, наличие эпизодов ациклических кровянистых выделений из половых путей, их длительность, наличие болей внизу живота, явлений дизурии и затруднений при дефекации.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: HSIL, в которые объединены умеренная и тяжелая дисплазия (цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) II, III) и преинвазивный РШМ, часто не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологически.
2.2. Физикальное обследование
Всем пациенткам при РШМ и подозрение на РШМ рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий ректовагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию молочных желез, с целью верификации диагноза, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: особого внимания требуют оценка состояния тяжести пациента по версии ВОЗ/ECOG и/или шкале Карновского (см. Приложение Г1-2), оценка алиментарного статуса, болевого синдрома, температуры тела, гемодинамики, увеличения периферических лимфоузлов и т.п.
2.3. Лабораторные диагностические исследования
Рекомендуется всем пациенткам при РШМ в целях оценки их общего состояния, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания выполнять:
1) общий (клинический) анализ крови развернутый;
2) анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, железо, аланинаминотрасфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин общий, лактатаминотрансфераза (ЛДГ), щелочная фосфатаза (ЩФ), электролиты плазмы (калий, натрий, хлор) с оценкой показателей функции печени, почек;
3) общий (клинический) анализ мочи;
4) коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (фибриноген, протромбин, МНО, протромбиновое время, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время).
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: В общем (клиническом) анализе крови развернутом целесообразна оценка следующих параметров – гемоглобин, гематокрит, эритроциты, средний объем эритроцитов, распределение эритроцитов по величине, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов. Общий (клинический) анализ крови выполняется (повторяется) не более чем за 5-7 дней до начала очередного курса ХТ.
В анализе крови биохимическом общетерапевтическом оцениваются показатели функции печени, почек.
В общем (клиническом) анализе мочи – определение цвета, прозрачности мочи, ее удельного веса, белка в моче, pH, глюкозы, кетоновых тел, уробилиногена, лейкоцитарной эстеразы, путем аппаратной микроскопии-клеток эпителия, эритроцитов, цилиндров, соли, слизи, бактерий и грибов.
В рамках исследования системы гемостаза оценивается коагулограмма, а по показаниям, дополнительно – антитромбин III, Д-димер, плазминоген, % активности).
Рекомендуется исследование уровня антигена плоскоклеточного рака – SCC (при возможности) у всех пациенток с плоскоклеточным РШМ и подозрением на него с целью оценки текущей клинической ситуации и дальнейшего течения заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)
2.4. Инструментальные диагностические исследования
Рекомендуется всем пациенткам с подозрением на РШМ выполнять кольпоскопию с целью оценки текущей клинической ситуации и выявления наиболее информативного патологически-измененного участка для биопсии шейки матки.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)
Рекомендуется всем пациенткам при РШМ выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, органов брюшной полости (комплексное), лимфатических узлов (ЛУ) (регионарных и периферических ЛУ) в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: УЗИ является наиболее простым и доступным методом визуализации распространенности опухолевого процесса в брюшной полости, забрюшинном пространстве, полости малого таза, а также в регионарных и отдаленных ЛУ.
Рекомендуется выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза с внутривенным (в/в) контрастированием всем пациенткам с гистологически верифицированным РШМ I-IV ст. в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – )
Комментарий: МРТ является методом выбора для оценки распространенности первичной опухоли при выборе лечебной тактики.
При отсутствии возможности выполнить МРТ, рекомендовано пациентам с местнораспространенным РШМ, с целью оценки экстраорганной инвазии опухоли, проведение компьютерной томографии (КТ) таза с в/в контрастным усилением. МРТ информативнее компьютерной томографии (КТ) при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы, точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71-97%. Для выявления метастазов в лимфатических узлах информативность КТ и МРТ одинакова. При наличии противопоказаний со стороны пациента возможно выполнение КТ без контрастного усиления, что может снижать информативность исследования.
Рекомендуется всем пациенткам при РШМ выполнять КТ органов грудной полости, а при отсутствии возможности его выполнения, прицельную рентгенографию органов грудной клетки в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий:
КТ органов грудной полости информативнее данных прицельной рентгенографии органов грудной клетки в качестве уточняющей диагностики метастатического поражения легких и средостения.
Рекомендуется всем пациенткам при РШМ I-IV cт. помимо КТ органов грудной клетки выполнять КТ органов брюшной полости с в/венным контрастированием или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием, а при подозрении на отдаленное метастазирование у пациенток с РШМ T1b2 ст. и выше выполнять позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) всего тела с радиофармпрепаратом (РФП) в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения.
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: ПЭТ-КТ предпочтительнее в случае планирования химиолучевой терапии. При определении статуса ЛУ по данным КТ (МРТ) основным критерием является размер по короткой оси (≥1,0 см трактуется как измененный). Данный критерий имеет чувствительность до 56-61%, при специфичности 89-91%. В случае округлой формы лимфатических узлов, предельный размер снижается до 0,8см, что наряду с использованием морфологических критериев, таких как округлая форма, неоднородность структуры, нечеткие и спикулообразные контуры, повышает показатели чувствительности.
Рекомендуется пациенткам при РШМ I-IV ст при клиническом подозрении на метастатическое поражение костей скелета выполнения ПЭТ-КТ с туморотропным РФП всего тела в случае невозможности его проведения, рекомендована сцинтиграфия костей всего тела.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется МРТ головного мозга с контрастированием при метастатическом РШМ при клиническом подозрении на метастатическое поражение головного мозга.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при невозможности проведения МРТ и/или при наличии противопоказаний возможно выполнение КТ головного мозга с внутривенным контрастированием. При наличии противопоказаний возможно выполнение КТ/МРТ головного мозга без контрастного усиления, что может снижать информативность исследования/-ий.
Рекомендуется выполнять цистоскопию, ректороманоскопию и/или колоноскопию, по показаниям всем пациенткам при распространенных стадиях РШМ с целью выявления инвазии опухоли в мочевой пузырь и/или в прямую кишку.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: рекомендуется у пациенток с РШМ с размером опухоли шейки матки ˃4 см, при переходе опухоли на передний, задний свод влагалища, при наличии жалоб. Несмотря на наличие отличительных характеристик между ректроманоскопией и колоноскопией нельзя противопоставлять друг другу данные эндоскопические методики. Нередко они назначаются совместно и являются взаимодополняющими.
Рекомендуется перед началом противоопухолевого лечения всем пациенткам с РШМ проводить дополнительное обследование по показаниям с целью выявления сопутсвующей соматической патологии и профилактики жизнеугрожающих состояний.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
2.5. Иные диагностические исследования
Рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала всем пациенткам с РШМ и подозрением на РШМ при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:
гистологический тип опухоли;
степень дифференцировки опухоли;
размеры опухоли (3 размера);
глубина инвазии опухоли;
толщина шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли;
опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах;
опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границам резекции шейки матки (при выполнении конизации/ампутации или трахелэктомии). При близком крае резекции указывается расстояние от края резекции до опухоли;
переход опухоли на влагалище;
опухолевое поражение параметрия справа, слева;
общее число удаленных и пораженных лимфатических узлов параметрия справа, слева, размер метастазов в милиметрах (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы, макрометастазы);
общее число удаленных и пораженных тазовых лимфатических узлов справа, слева, размер метастазов в милиметрах (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы, макрометастазы);
общее число удаленных и пораженных поясничных лимфатических узлов, размер метастазов в милиметрах (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы, макрометастазы);
переход опухоли на тело матки;
метастатическое поражение яичников;
прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов);
степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфатических узлах в случае предоперационной терапии со ссылкой на классификацию, по которой оценивается степень лечебного патоморфоза.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при сомнительных результатах первчиной биопсии новообразования шейки матки по результатам патолого-анатомического исследования пациенткам с подозрением на РШМ показано проведение или повторной биопсии или хирургического вмешательства с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала, в т.ч. интраоперационным.
При необходимости морфологической верификации диагноза РШМ патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала может дополняться иммуногистохимическим (ИГХ) типированием.
Рекомендовано дополнять патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала определением экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом у пациенток с прогрессированием РШМ в целях определения тактики дальнейшего ведения
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендовано дополнять патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала определением уровня микросателлитной нестабильности (MSI-H/dMMR) методом иммуногистохимического исследования у пациенток с прогрессированием РШМ в целях оценки экспрессии MSI и определения тактики дальнейшего ведения
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: Альтернативные методы (ПЦР, NGS) могут быть использованы в качестве дополнительного метода исследования при сомнительных результатах иммуногистохимического исследования или невозможности выполнения иммуногистохимического исследования.
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинической рекомендации, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.
Выбор метода лечения РШМ определяется индивидуально и зависит от распространенности опухолевого процесса и тяжести сопутствующей соматической патологии.
3.1. Хирургическое лечение
В табл. 2, 3 представлены 2 классификации типов хирургических вмешательств при РШМ по M.S. Piver, F. Rutledge (1974) и D. Querleu, С.P. Morrow (2017).
Таблица 2. Классификация М.S. Piver, F. Rutledge (1974)
I тип | Экстрафасциальная экстирпация матки |
II тип | Модифицированная расширенная экстирпация матки Подразумевает удаление медиальной трети кардинальных, пузырно-маточных и крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища и тазовую лимфаденэктомию. Мочеточники туннелируют, но не мобилизуют по нижнелатеральной полуокружности. Маточные сосуды пересекают на уровне мочеточника |
III тип | Расширенная экстирпация матки или по Вертгейму-Мейгсу Подразумевает полное удаление кардинальных и крестцово-маточных связок от стенок таза, пузырно-маточной связки – от стенки мочевого пузыря, верхней трети влагалища и тазовую лимфаденэктомию. Мочеточники мобилизуют полностью до места впадения в мочевой пузырь. Маточные сосуды пересекают у места отхождения от внутренних подвздошных сосудов |
IV тип | Расширенная экстирпация матки Включает пересечение верхней пузырной артерии, удаление периуретеральной клетчатки и до 3/4 влагалища |
V тип | Комбинированная расширенная экстирпация матки Подразумевает удаление дистальных отделов мочеточников и резекцию мочевого пузыря |
Таблица 3. Классификация Querleu-Morrow (2017)
Тип радикальной гистерэктомии | Парацервикс или латеральный параметрий | Вентральный параметрий | Дорзальный параметрий |
А | Половина расстояния между шейкой матки и мочеточником без мобилизации мочеточников | Минимальное иссечение | Минимальное иссечение |
В1 | На уровне мочеточников, мочеточник туннелируют и парацервикс резецируют на уровне мочеточников | Частичное иссечение пузырно-маточной связки | Частичное иссечение ректовагинальной связки и крестцово-маточной связки |
В2 | Аналогично B1 в сочетании с парацервикальной лимфаденэктомией без резекции сосудистых сплетений и нервов | Частичное иссечение пузырно-маточной связки | Частичное иссечение ректовагинальной связки и крестцово-маточной связки |
С1 | Полная мобилизация мочеточников, резекция параметриев до подвздошных сосудов | Иссечение пузырно-маточной связки у стенки мочевого пузыря (краниальнее мочеточника) с сохранением сплетения нервов мочевого пузыря | У стенки прямой кишки (с сохранением гипогастрального нерва) |
С2 | Полная мобилизация мочеточников, резекция параметриев на уровне подвздошных сосудов | На уровне мочевого пузыря (сплетение нервов мочевого пузыря не сохраняется) | На уровне крестца (гипогастральный нерв не сохраняется) |
D | До стенки таза, включает резекцию внутренних подвздошных сосудов и/или прилегающих к ним фасциальных или мышечных структур | На уровне мочевого пузыря. Не выполняется в случае экзентерации | На уровне крестца. Не выполняется в случае экзентерации |
В табл. 4 представлены группы риска, основанные на прогностических факторах для определения типа радикальной гистреэктомии по классификации Querleu-Morrow (2017).
Таблица 4. Группы риска, основанные на прогностических факторах для определения типа радикальной гистреэктомии по классификации Querleu-Morrow (2017)
Группа риска | Размер опухоли, см | Лимфоваскулярная инвазия | Стромальная инвазия | Тип радикальной гистерэктомии |
Низкий | <2 | Нет | Внутренняя 1/3 | B1(A) |
Промежуточный | >2 <2 | Нет Есть | Любая | B2(C1) |
Любая | ||||
Высокий | >2 | Есть | Любая | C1(C2) |
При карциноме шейки матки in situ (HSIL (CIN III) рекомендуется выполнять ножевую биопсию шейки матки (конусовиднную) или конусовидную радиоволновую биопсию шейки матки с последующим раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала (оставшейся его части) и, по показаниям, полости матки с лечебно-диагностической целью.
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: при гистологическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала приведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным.
Выполнение экстирпации матки не улучшает результаты лечения.
Если в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживаются HSIL, рекомендована повторная конизация при желании сохранить репродуктиную функцию.
Однако женщинам, не заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, и пациенткам постменопаузального периода может быть предложена экстрипация матки (операция I тип по Piver).
У молодых пациенток (до 45 лет) при удалении матки возможно сохранить функцию яичников.
Пациенткам при РШМ IA1 стадии, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции и отсутствием эмболов в лимфатических щелях рекомендуется выполнять конусовидную биопсию шейки матки с последующим диагностическим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки. Пациенткам с РШМ 1А1 стадии, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции при обнаружении раковых эмбол в лимфатических сосудах рекомендуется выполнять ампутациию шейки матки или радикальную абдоминальную трахелэктомию с тазовой лимфаденэктомией (возможно, БСЛУ).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: У больных с промежуточным риском лимфогенного метастазирования в качестве альтернативы тазовой лимфаденэктомии может быть выполнена биопсия (исследование) сторожевых лимфатических узлов (БСЛУ). В случаях, когда исследование не позволило выявить сторожевые лимфатические узлы, показано выполнение лимфаденэктомии.
Рекомендуется пациенткам при РШМ IA1 стадии в постменопаузальном периоде или не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции рассмотреть возможность выполнения экстрафасциальной экстирпации матки с придатками (в объеме операции I типа (по Piver) или без придатков у пациенток до 45 лет, желающих сохранить функцию яичников. При наличии лимфовсакулярной инвазии – показана экстирпация матки и тазовая лимфаденэктомия (возможна, БСЛУ).
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)
Пациенткам при РШМ IA1 стадии и наличии противопоказаний к хирургическому лечению или при отказе пациентки от операции рекомендуется проводить сочетанную лучевую терапию (ЛТ).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: следует информировать пациенток при РШМ IA1 стадии о приоритете хирургического метода.
Рекомендуется у пациенток при РШМ до IА2 стадиии включительно выполнение радикальной гистерэктомии с использованием преимущественно лапаротомного доступа.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий:
-Результаты проспективного рандомизированного исследования продемонстрировали статистически достоверно более низкую общую и безрецидивную выживаемость у пациентов с РШМ стадий IА2-IB1, оперированных в объеме расширенной экстирпации матки лапароскопическим доступом по сравнению с лапаротомным доступом. Поэтому пациентки с РШМ стадий IА2-IB1 должны быть ознакомлены с результатами данного исследования и предупреждены о рисках ухудшения онкологических результатов лечения при выполнении расширенной экстирпации матки лапароскопическим доступом..
В информированном согласии на хирургическое лечение, пациентка должна написать о том, что информирована о всех возможных рисках и настаивает на эндоскопическом доступе.
Рекомендуется пациенткам при РШМ IA2 стадии выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки (операция II тип по Piver/тип В по Querleu-Morrow) и тазовой лимфаденэктомии (возможно, БСЛУ).
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: У пациенток до 45 лет возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию.
Рекомендуется пациенткам при РШМ IA2 стадии, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, независимо от лимфоваскулярной инвазии опухоли и при отсутствии метастазов в тазовых лимфатических узлах выполнять расширенную трахелэктомию (операция II тип по Piver/тип В по Querleu-Morrow).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендовано пациенткам при РШМ IA2 стадии и противопоказаниях к хирургическому лечению или при отказе пациентки от операции проводить сочетанную лучевую терапию (ЛТ).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Пациенткам при РШМ IB1 стадии рекомендована модифицированная расширенная экстирпация матки (операция II тип по Piver/тип В по Querleu-Morrow), при наличии лимфоваскулярной инвазии возможно выполнение радикальной гистерэктомии (тип С1 по Querleu-Morrow).
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: у пациенток до 45 лет, возможно, сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию.
Пациенткам при РШМ IB1 стадии при необходимости сохранить репродуктивную функцию рекомендовано выполнить расширенную трахеллэктомию (II тип по Piver/тип В или С1 по Querleu-Morrow) с тазовой лимфодиссекцией.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: Органосохраняющее лечение не выполняется при нейроэндокринном РШМ []
Пациенткам при РШМ IB2 и IIА1 стадий при опухолях размером ≥2 и <4 см рекомендована расширенная экстирпация матки (операция III тип по Piver/тип С1-2 по Querleu-Morrow).
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: у пациенток до 45 лет возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию.
Пациенткам с ранее установленным диагнозом РШМ стадий IB1, IB2 и IIА1 (опухоль размером <4 см) рекомендовано при интраоперационном обнаружении метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательное выполнение парааортальной лимфаденэктомии.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: при выполнении парааортальной лимфаденэктомии показано удаление паракавальных, прекавальных, аортокавальных, преаортальных, парааортальных лимфатических узлов, как минимум, до уровня нижней брыжеечной артерии. По показаниям возможно выполнение парааортальной лимфодиссекции до уровня левых почечных сосудов.
Пациенткам с метастазами в парааортальных лимфатических узлах адъювантное облучение проводится расширенным полем.
При интраоперационной морфологической верификации метастазов в тазовые лимфоузлы, возможно проведение прерванной гистероэктомии, в таком случае выполняется тазовая и парааортальная лимфодиссекции до уровня левых почечных сосудов. На 2 этапе проводится химиолучевая терапия.
Пациенткам при РШМ IB1, IB2 и IIА1 стадий (опухоль размером <4 см) рекомендовано проводить адъювантное лечение в зависимости от наличия факторов риска прогрессирования.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: выделяют 3 группы риска для выбора тактики проведения адъювантного лечения: группа высокого риска, группа промежуточного риска и группа низкого риска. См. таблица 5.1
Таблица 5.1 Факторы риска прогресcирования при РШМ []
Группа высокого риска прогрессирования включает следующие факторы риска: наличие опухоли в краях резекции, поражение параметрия, метастазы в лимфатических узлах. При наличии как минимум одного из этих факторов по данным паталого-анатомического исследования операционного (биопсийного) материала показана адъювантная химиолучевая терапия (ХЛТ). При метастазах в поясничных лимфатических узлах проводится дистанционная ЛТ (ДЛТ) с расширенным полем.
При выполнении расширенной экстирпации матки (III тип по Piver/тип С2 по Querleu-Morrow) в случае наличия метастазов в тазовых лимфатических узлах или при поражении параметриев и противопоказаниях к ХЛТ в качестве адъювантного лечения возможно проведение 6 курсов адъювантной химиотерапии (ХТ) (см. режимы 1-й линии лечения).
Группа промежуточного риска прогрессирования включает: негативные лимфатические узлы при глубокой инвазии опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки, наличие лимфоваскулярной инвазии, размер первичной опухоли ³4 см (критерии Седлиса (табл. 5)). При наличии 2 из этих факторов риска рекомендовано проведение ДЛТ.
Таблица 5.2 Критерии Седлиса для проведения адъювантной ДЛТ после радикальной операции в случаях негативных лимфатических узлов, отрицательных краев резекции, без поражения параметриев
Лимфоваскулярная инвазия | Глубина инвазии | Размер опухоли (определяется при пальпации), см |
+ | Более 1/3 | Любой |
+ | 1/3 | ≥2 |
+ | Менее 1/3 | ≥5 |
– | Более 1/3 | ≥4 |
Группа низкого риска прогрессирования. При отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после радикальной экстирпации матки (II тип по Piver/тип В/С1 по Querleu-Morrow), но при наличии 1 из 3 факторов промежуточного риска (инвазия опухоли более чем на 1/3 толщины миометрия шейки матки, наличие лимфоваскулярной инвазии или размер первичной опухоли ³4 см) адъювантное лечение не показано.
У пациенток при РШМ стадий IB1, IB2 и IIА1 (опухоль размером <4 см) в случае выявления метастазов в тазовых лимфатических узлах или при поражении параметриев по данным планового паталого-анатомического исследования операционного материала в качестве адъювантного лечения рекомендовано проведение адъювантной ХТ при противопоказаниях к ЛТ (см. режимы 1-й линии лечения).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Пациенткам при РШМ IB1, IB2 и IIА1 стадии при невозможности проведения хирургического лечения по медицинским показаниям или при отказе пациентки от операции рекомендовано проведение ЛТ/ХЛТ по радикальной программе.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)
Первым из трех возможных вариантов лечения пациенток при РШМ IB3 и IIА2 стадиями рекомендована ХЛТ по радикальной программе.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: проведение адъювантной гистерэктомии после ХЛТ нецелесообразно. Выполнение неоадъювантной ХТ перед проведением ЛТ или ХЛТ также нецелесообразно. У пациенток до 45 лет возможна транспозиция яичников.
Вторым из трех возможных вариантов лечения пациенток при РШМ стадий IB3 и IIА2 рекомендуется расширенная экстирпация матки (III тип по Piver/тип С2 по Querleu-Morrow).
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: лечение проводится по тем же принципам, что и при РШМ стадий IB1 и IIА1. У молодых пациенток (до 45 лет) возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию. При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно выполняется парааортальная лимфодиссекция.
Адъювантное лечение проводится по тем же принципам, что и при РШМ стадий IB1 и IIА1 (см. выше). Пациенткам с метастазами в парааортальных лимфатических узлах адъювантное обнелучение проводится расширенным полем.
При выполнении расширенной экстирпации матки (III тип по Piver/тип С2 по Querleu-Morrow) в случае выявления метастазов в тазовых лимфатических узлах или при поражении параметриев по данным планового гистологического исследования в качестве адъювантного лечения возможно проведение адъювантной ХТ при противопоказаниях к ЛТ.
Как возможный вариант лечения пациенток при РШМ IB2-3 и IIА1-2 стадиями рекомендуется неоадъювантная ХТ на основе соединений платины и таксанов с последующей расширенной экстирпацией матки (III тип по Piver/тип С2 по Querleu-Morrow) и/или ДЛТ по показаниям.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: Хирургическое лечение после неоадъювантной ХТ проводится по тем же принципам, что и при РШМ стадий IB1 и IIА1. У пациенток до 45 лет возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию. Оптимальным объемом неоадъювантной ХТ для пациенток с РШМ стадий IB2 и IIА2 представлен в таблице 1. Все режимы ХТ применяются до прогрессирования или или до непереносимой токсичности.
Таблица 1. Оптимальный объем неоадъювантной ХТ (2-3 курса)
#Паклитаксел** 175 мг/м2 в/в 3 ч в 1-й день + цисплатин** 75 мг/м2 в/в 2 ч в 1-й день каждые 3 нед. |
#Паклитаксел** 175 мг/м2 в/в 3 ч в 1-й день + карбоплатин** AUC 5 в/в 1 ч в 1-й день каждые 3 нед. |
#Паклитаксел** 175 мг/м2 в/в 3 ч в 1-й день + карбоплатин** AUC 5 - 6 в/в 1 ч в 1-й день каждые 3 нед.1 |
#Паклитаксел** 80 мг/м2 в/в 1 ч еженедельно + карбоплатин** AUC 2 в/в 1 ч еженедельно, 6 введений. |
#Паклитаксел** 175 мг/м2 в/в 3 ч в 1-й день + #ифосфамид** 5000 мг/м2 в/в 24-часовая инфузия (+ месна** 5000 мг/м2 непосредственно перед введением #ифосфамида**, через 4 и 8 ч после начала его инфузии в 1-й день в/в струйно) + #цисплатин** 75 мг/м2 в/в 2 ч в 1-й день каждые 3 нед.1 + #ифосфамид** 5000 мг/м2 в/в 24-часовая инфузия (+ месна** 5000 мг/м2 непосредственно перед введением #ифосфамида**, через 4 и 8 ч после начала его инфузии в 1-й день в/в струйно) + цисплатин** 75 мг/м2 в/в 2 ч в 1-й день каждые 3 нед. |
1 Данную схему ХТ дополняют применением Г-КСФ: филграстим** по 5 мкг/кг (возможно округление разовой дозы до 300 мкг) п/к через 24-72 часа после завершения режима терапии и до восстановления нормального числа нейтрофилов после максимального их падения либо эмпэгфилграстим** 7,5 мг подкожно однократно, не менее чем через 24 часа после завершения введения химиопрепаратов
Комментарий:
Ряд исследований показывают, что неоадъювантная ХТ уменьшает объем опухоли, частоту метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, число пациенток, которым необходимо проведение адъювантной ЛТ, но не увеличивает общую выживаемость.
Помимо них, другие исследования демонстрируют статистически достоверную коррелляцию эффективности неоадъювантной ХТ с выживаемостью без прогрессирования и общей выживаемостью.
В рандомизированных исследованиях было продемонстрировано, что назначение неоадъювантной ХТ с последующим хирургическим лечением уступает ХЛТ по времени до прогрессирования, однако продолжительность жизни пациентов сопоставима. В связи с этим возможно использовать неоадъювантную ХТ + хирургическое лечение у больных IB3 и IIА2 стадий РШМ . Эта методика лечения позволяет снизить вероятность проведения адъювантной ЛТ или ХЛТ после хирургического лечения.
При технической оснащенности клиники, наличии квалифицированных врачей специалистов возможны альтернативные пути введения химиопрепаратов (внутриартериальное, химиоэмболизация).
У части пациенток без перехода опухоли на стенку таза в качестве альтернативы ХЛТ может рекомендоваться экзентерация малого таза.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: Выполнение этого хирургического вмешательства можно рекомендовать как первичным пациенткам с РШМ IVA стадии, так и пациенткам с центральным рецидивом РШМ, вовлекающим мочевой пузырь и/или прямую кишку, не переходящим на стенку таза, при отсутствии диссеминации по брюшине, регионарных и отдаленных метастазов.
Чаще выполняется тотальная экзентерация малого таза (включающая удаление мочевого пузыря, матки, влагалища и прямой кишки). В редких случаях операция может быть ограничена передней экзентерацией (удаление мочевого пузыря, матки, влагалища) или задней экзентерацией (удаление матки, влагалища и прямой кишки).
При наличии триады симптомов, включающей односторонние отек нижней конечности, ишиалгию и блок мочеточника, в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению. Таким пациентам показано паллиативное лечение.
Для пациенток с отдаленными метастазами при РШМ (IVВ стадии) рекомендованным вариантом лечения является системная платиносодержащая ХТ (cм.таб.2).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: при профузном маточном кровотечении, угрожающем жизни пациентки, источником которого являются аррозивные сосуды экзофитной опухоли шейки матки, в целях остановки кровотечения и создания условий для дальнейшего лечения целесообразно использовать селективную эмболизацию маточных сосудов.