Рак паренхимы почки

ID:

10_5

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

C64, D41.0

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

23.12.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Общероссийская общественная организация "Российское общество онкоурологов", Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов"

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АГ ‒ артериальная гипертензия

АЛТ – аланинаимнотрансфераза

АСТ ‒ аспартатаминотрансфераза

БПВ – беспрогрессивная выживаемость

БРВ – безрецидивная выживаемость

в/в – внутривенный

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДИ – доверительный интервал

ИФН-α ‒ интерферон альфа 2b**

КТ ‒ компьютерная томография

ЛУ ‒ лимфатические(ий) узлы(узел)

МКБ-10 ‒ Международная классификация болезней 10-го пересмотра

мПКР – метастатический почечно-клеточный рак

МРТ ‒ магнитно-резонансная томография

НПВ – нижняя полая вена

нПКР – несветлоклеточный почечно-клеточный рак

НЯ – нежелательные явления

ОВ – общая выживаемость

ОР – отношение рисков

ОШ – отношение шансов

ПКР ‒ почечно-клеточный рак

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПЭТ/КТ – позитронно эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией, с туморотропными РФП

РН – радикальная нефрэктомия

РП – резекция почки

РФП – радиофармпрепарат

РЧА – радиочастотная аблация почки

СВ – специфическая выживаемость

сПКР – светлоклеточный почечно-клеточный рак

СТЛТ – стереотаксическая лучевая терапия

УЗИ ‒ ультразвуковое исследование

цНЭ – циторедуктивная нефрэктомия

ЧОО – частота объективных ответов

ЭхоКГ − эхокардиография

ESMO (англ. European Society of Medical Oncology) – Европейское Общество Медицинской Онкологии

ECOG PS (англ. Eastern Cooperative Oncology Group performance status) – оценка общего состояния онкологического пациента по шкале, разработанной Восточной объединенной группой онкологов

MLPA (англ. multiplex ligation-dependent probe amplification) – мультиплексная амплификация лигированных зондов

MCBS (англ. Magnitude of Clinical Benefit Scale) – шкала оценки масштаба клинической пользы

MSKCC (англ. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) – Мемориальный онкологический центр им. Слоуна-Кеттеринга

mTOR (англ. mammalian target of rapamycin) – мишень рапамицина млекопитающих

RECIST (англ. Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) – критерии ответа солидных опухолей на терапию

TKI (англ. tyrosine kinase inhibitors) – ингибиторы тирозинкиназы

VEGF (англ. vascular endothelial growth factor) – фактор роста эндотелия сосудов

** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (англ. off-label, офф-лейбл)

Термины и определения

Адъювантная химиотерапия – вид химиотерапии, проводимый после полного удаления первичной опухоли для устранения возможных метастазов.

Блокатор CTLA4 – моноклональное антитело, блокирующее антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4-го типа.

Блокатор PD-1 – моноклональное антитело, блокирующее рецептор программируемой клеточной смерти 1.

Блокатор PD-L1 – моноклональное антитело, блокирующее лиганд рецептора программируемой клеточной смерти 1.

Второй этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации) в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

Генерализованный почечно-клеточный рак – рак паренхимы почки с метастазами.

Диссеминированный почечно-клеточный рак – рак паренхимы почки с метастазами.

Криоаблация почки – минимально-инвазивный метод лечения рака почки, предусматривающий лечебное воздействие на опухоль путем локального формирования зоны очень низкой температуры (-40 ºС и ниже).

Метастазэктомия – операция, предусматривающая хирургическое удаление метастаза.

Метастатический почечно-клеточный рак – рак паренхимы почки с метастазами.

Неоадъювантная химиотерапия – вид химиотерапии, проводимый непосредственно перед хирургическим удалением первичной опухоли для улучшения результатов операции/лучевой терапии и для предотвращения образования метастазов.

Первый этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

Радикальная нефрэктомия – метод хирургического лечения рака почки, заключающийся в ее удалении.

Резекция почки – метод хирургического лечения рака почки, заключающийся в проведении органосохраняющей операции, предусматривающей удаление опухоли с минимальным количеством прилежащей к ней «здоровой» паренхимы почки.

Третий этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций).

Уровни достоверности доказательств – отражают степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинской технологии является истинным. Согласно эпидемиологическим принципам, достоверность доказательств определяется по 3 основным критериям: качественной, количественной характеристикам и согласованности доказательств.

Уровни убедительности рекомендаций – в отличие от уровней достоверности доказательств отражают степень уверенности не только в достоверности эффекта вмешательства, но и в том, что следование рекомендациям принесет в конкретной ситуации больше пользы, чем негативных последствий.

Циторедуктивная нефрэктомия – метод хирургического лечения рака почки, заключающийся в нефрэктомии и максимальном удалении всех опухолевых очагов в забрюшинном пространстве у пациентов с метастатическим раком паренхимы почки.

BAP1-TPDS (англ. BAP1 tumor predisposition syndrome) – BAP1-ассоциированный онкосиндром.

BHDS (англ. Birt-Hogg-Dube) – синдром Берта-Хогга-Дюбэ.

CTLA-4 – антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4-го типа.

HLRCC (англ. hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer) – наследственный лейомиоматоз и почечно-клеточный рак.

HPRC (англ. hereditary papillary renal cancer) – наследственная папиллярная карцинома почки 1-го типа.

PD-1 – рецептор программируемой клеточной смерти 1.

PD-L1 – лиганд рецептора программируемой клеточной смерти 1.

VHL-синдром (англ. von Hippel–Lindau disease) – синдром Хиппеля-Линдау.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Рак паренхимы почки (почечно-клеточный рак, ПКР) – группа злокачественных новообразований почки, развивающихся из эпителия проксимальных канальцев или собирательных трубочек.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология рака паренхимы почки неоднородна. Доказано увеличение риска развития ПКР по мере увеличения массы тела и возраста. Предположительными факторами риска заболевания являются курение и артериальная гипертензия (АГ). Описан ряд наследственных вариантов рака почки. Наиболее распространенным из них является ПКР, ассоциированный с синдромом Хиппеля-Линдау (VHL-синдром) и обусловленный аутосомно-доминантной герминальной мутацией расположенного на коротком плече хромосомы 3 (локус 3p25-26) гена VHL, приводящей к развитию светлоклеточного ПКР (сПКР) и ряда других пролиферативных сосудистых поражений.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Рак паренхимы почки занимает 14-е место по заболеваемости среди злокачественных опухолей. В 2018 г. во всем мире зарегистрировано около 400 тыс. новых случаев ПКР. Наиболее высокая заболеваемость раком паренхимы почки зарегистрирована в Беларуси, Латвии и Литве, наименьшая – в Австралии, Бельгии и Сингапуре.

В России в структуре злокачественных новообразований ПКР составляет 4,0% (4,8% в мужской, 3,4% в женской популяции). В 2023 году было зарегистрировано 26 385 случаев заболевания раком паренхимы почки (С64). Грубый показатель заболеваеомсти составил 18,03 на 100 тыс. нас., стандартизованный 10,23 на 100 тыс нас.). Прирост заболеваемости с 2007 по 2023 год составил 20,9%.

За 2023 год умерло 8514 пациентов, смертность составила 5,82 на 100 тыс. нас. (грубый показатель), 2,88 на 100 тыс. нас. (стандартизованный показатлеь). Смертность снизилась на 0,85% (грубый показатель).

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) рак паренхимы почки имеет код С64 – Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки, новообразования неопределенного или неизвестного характера почки имеют код D41.0.

1.5 Классификация заболевания или состояния

Международная гистологическая классификация

Международная гистологическая классификация опухолей почки (классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 2022 г.).

Международная классификация болезней – онкология (МКБ-О), 3 издание, 1 пересмотр. 2017..

• Светлоклеточные опухоли почек

  – Светлоклеточный почечно-клеточный рак

  – Мультилокулярная кистозная почечно-клеточная опухоль низкого злокачественного потенциала

• Папиллярные опухоли

  – Папиллярная аденома

  – Папиллярный почечно-клеточный рак

• Онкоцитарные и хромофобные опухоли

  – Онкоцитома

  – Хромофобный почечно-клеточный рак

  – Другие онкоцитарные опухоли

• Опухоли собирательных протоков

  – Рак из собирательных протоков

• Другие опухоли почки

  – Папиллярная светлоклеточная почечно-клеточная опухоль

  – Муцинозный тубулярный и веретеноклеточный рак

  – Тубуло-кистозный почечно-клеточный рак

  – Почечно-клеточный рак, ассоциированный с приобретенной кистозной болезнью почек

  – Эозинофильный солидно-кистозный почечно-клеточный рак

  – Почечно-клеточный рак без дополнительных уточнений (БДУ)

• Почечные карциномы с характерными генетическими нарушениями

  – Почечно-клеточный рак с перестройкой TFE3

  – Почечно-клеточный рак с перестройкой TFEB

  – Почечно-клеточный рак с мутацией ELOG (TCEB1)

  – Почечно-клеточный рак с дефицитом фумарат-гидратазы

  – Почечно-клеточный рак с дефицитом сукцинатдегидрогиназы

  – Почечно-клеточный рак с перестройкой ALK

  – Медуллярный рак с дефицитом SMARCB1

ВОЗ/ISUP для светлоклеточного и папиллярного ПКР рекомендовали четырехступенчатую градирующую систему, основанную на характеристике ядер и наличии саркоматоидной/рабдоидной дифференцировки.

Система градирования опухолей почки ВОЗ/ISUP

• Градация 1 (G1) – ядрышки незаметны или отсутствуют при ×400

• Градация 2 (G2) – ядрышки определяются при ×400 или слаборазличимы при ×100

• Градация 3 (G3) – ядрышки отчетливо видны при ×100

• Градация 4 (G4) – отмечаются выраженный ядерный полиморфизм, многоядерные гигантские клетки, наличие клеток с рабдоидной и/или саркоматоидной дифференцировкой.

В гетерогенных опухолях гистологическую градацию (G) следует оценивать по полям с наихудшей дифференцировкой, которая должна быть представлена, по крайней мере, одним полем зрения на большом увеличении.

Система градирования ВОЗ/ISUP однозначно не предназначена для хромофобного рака и  ПКР с перестройкой TFE-3, тубуло-кистозномого ПКР, ПКР, ассоциированного с приобретенной кистозной болезнью почек, эозинофильного солидно-кистозного ПКР и эозинофильной вакуолизированной опухоли, так как она может давать искаженное представление об агрессивности опухоли. Рак из собирательных протоков, ПКР с дефицитом SMARCB1 и ПКР с дефицитом FH являются агрессивными по своей природе и, следовательно, их следует рассматривать как высокозлокачественные независимо от гистологической градации. При других гистологических типах ПКР целесообразно указывать градацию с оговоркой, что ее прогностическая ценность для этих типов не установлена. Известно, что для ПКР с перестройкой TFE-B, ПКР с дефицитом SDH, муцинозного тубулярного и веретеноклеточного рака градация связана с прогнозом, однако пока недостаточно данных из-за редкой встречаемости этих типов ПКР.

Стадирование заболевания

Стадирование рака почки осуществляется в соответствии с классификацией TNM UICC 8-го пересмотра (2017 г.). Категории pT и pN соответствуют клиническим категориям T и N.

Т ‒ первичная опухоль

Критерий T:

• Тх ‒ первичная опухоль не может быть оценена.

• Т0 ‒ нет подтверждений наличия первичной опухоли.

• Т1 ‒ опухоль ≤7 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы почки:

  • cТ1а ‒ опухоль ≤4 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы почки;

  • cТ1b ‒ опухоль >4 см, но ≤7 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы почки.

• T2 ‒ опухоль ≥7 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы почки:

  • cТ2a ‒ опухоль >7 см, но ≤10 см, не выходит за пределы почки;

  • cТ2b ‒ опухоль >10 см, не выходит за пределы почки.

• T3 ‒ опухоль распространяется в крупные вены или паранефральную клетчатку, но не в ипсилатеральный надпочечник или за пределы фасции Героты:

  • cT3a ‒ опухоль распространяется на почечную вену или сегментарные ветви почечной вены либо опухоль прорастает в периренальные ткани и/или клетчатку почечного синуса (в клетчатку, окружающую почечную лоханку), но не выходит за пределы фасции Героты;

  • cT3b ‒ опухоль макроскопически распространяется в нижнюю полую вену (НПВ) ниже уровня диафрагмы;

  • cT3c ‒ опухоль макроскопически распространяется в НПВ выше уровня диафрагмы или прорастает стенку НПВ.

• T4 ‒ опухоль распространяется за пределы фасции Героты (включая врастание в ипсилатеральный надпочечник).

N ‒ регионарные лимфатические узлы (ЛУ)

• Nх ‒ регионарные ЛУ не могут быть оценены.

• N0 ‒ отсутствие метастазов в регионарных ЛУ.

• N1 ‒ метастазы в регионарных ЛУ.

M ‒ отдаленные метастазы

• Mх ‒ отдаленные метастазы не могут быть оценены.

• M0 ‒ отсутствие отдаленных метастазов.

• M1 ‒ отдаленные метастазы.

Соответствие стадий опухолевого процесса в зависимости от категорий TNM представлено в табл. 1.

Таблица 1. Соответствие стадий опухолевого процесса категориям TNM

Нефрометрическая классификация опухолей почечной паренхимы

Оценка нефрометрических признаков на основании данных об анатомических особенностях опухоли, полученных с помощью методов предоперационной лучевой визуализации, позволяет унифицировать описание новообразований почечной паренхимы и их взаимосвязи с соседними структурами. Использование стандартизованных объективных и воспроизводимых шкал нивелирует вариабельность трактовки результатов визуализации разными специалистами. Нефрометрические показатели могут предсказать ожидаемую техническую сложность РП и коррелируют с длительностью ишемии, операционным временем, объемом кровопотери, частотой осложнений и вероятностью перехода от РП к РН. Нефрометрические шкалы могут помочь в принятии клинических решений в отношении объема операции и хирургического доступа (приложение А3-1).

Шкала RENAL

Нефрометрическая шкала RENAL основана на оценке 5 радиологических анатомических характеристик:

- (R)adius (максимальный диаметр опухоли),

- (E)xophytic/endophytic (экзофитный или эндофитный рост опухоли),

- (N)earness (близость расположения опухоли к собирательной системе почки или ее синусу),

- (A)nterior (a)/posterior (p)/not anterior or posterior (x) (расположение опухоли по передней, задней или не по передней или задней поверхности почки) и

- (L)ocation (расположение опухоли по отношению к полюсной линии).

Суффикс -hilar (h) добавляется для описания опухолей, прилежащих к главной почечной артерии или вене (табл. 2). Каждой переменной, кроме A, присваивается от 1 до 3 баллов, что дает в общей сложности 3 балла для наименее сложной и 12 баллов для наиболее сложной в отношении РП опухоли. Общая оценка нефрометрического индекса производится по сумме баллов для каждой переменной (например, 1 + 2 + 2 + A + 3) и дополняется аббревиатурой, соответствующей переднезаднему расположению новообразования (например, 8A). Сложность РП классифицируется как низкая (индекс RENAL 4-6), умеренная (индекс RENAL 7-9) или высокая (индекс RENAL 10-12).

Шкала PADUA

Шкала PADUA (The Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical) состоит из 6 оцениваемых по балльной системе параметров и индекса переднего или заднего расположения опухоли. Переменные включают полюсную локализацию, экзофитный или эндофитный характер роста, отношение к краю почки, поражение почечного синуса, вовлечение собирательной системы и максимальный размер опухоли (табл. 2). Индекс рассчитывается как сумма этих параметров и имеет минимальное значение, равное 6, и максимальное, составляющее 14 баллов. РП соответствует низкой технической сложности при индексе PADUA 6-7, умеренной сложности при индексе 8-9 или высокой сложности при 10-14. Степень сложности операции коррелирует с риском осложнений.

Классификация опухолевого венозного тромбоза у больных ПКР

Уникальной особенностью ПКР является способность к венозной инвазии с формированием опухолевого тромбоза. Краниальная граница тромба является основным фактором, определяющим хирургическую тактику, что обосновывает актуальность клинического стадирования рака почки с опухолевым венозным тромбозом по данному признаку. Предложено несколько хирургических классификаций. Наиболее распространенной является система Novick, согласно которой опухолевый тромб почечной вены, пролабирующий в НПВ менее чем на 2 см, относят к I уровню, подпеченочный тромб – ко II уровню, внутрипеченочный тромбоз ниже диафрагмы – к III уровню, тромб, распространяющийся выше диафрагмы, – к IV.

Прогностическая классификация Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC)

Для 670 пациентов с диссеминированным раком паренхимы почки, получавших цитокиновую иммунотерапию, были выделены факторы риска общей выживаемости (ОВ):

1) низкий соматический статус (<80 баллов по шкале Карновского);

2) время от диагноза до лечения метастатической болезни <1 года;

3) уровень гемоглобина меньше нижней границы нормы;

4) уровень скорректированного по концентрации сывороточного альбумина кальция выше верхней границы нормы;

5) уровень лактатдегидрогеназы в 1,5 раза выше верхней границы нормы.

На основании наличия и количества имеющихся факторов риска выделены группы прогноза:

- хороший – 0 факторов риска;

- промежуточный – 1-2 фактора;

- плохой – ≥3.

В настоящее время данная шкала не применяется для принятия клинических решений и приводится в рекомендациях для облегчения трактовки результатов исследований, использовавших данную классификационную систему.

Прогностическая классификация International Metastatic Renal Cancer Database Consortium (IMDC)

В 2009 г. было опубликовано исследование, включившее данные 645 пациентов с распространенным ПКР, получавших таргетную терапию. На основании анализа результатов лечения этой когорты пациентов были выделены факторы риска прогрессирования заболевания:

1) низкий соматический статус (<80 баллов по шкале Карновского);

2) время от диагноза до лечения метастатической болезни <1 года;

3) уровень гемоглобина меньше нижней границы нормы;

4) количество нейтрофилов выше верхней границы нормы;

5) количество тромбоцитов выше верхней границы нормы;

6) уровень скорректированного по концентрации сывороточного альбумина кальция выше верхней границы нормы.

На основании наличия и количества имеющихся факторов риска выделены группы прогноза:

хороший – 0 факторов риска;

промежуточный – 1-2 фактора;

плохой – ≥3.

Для определения оптимальной лечебной тактики при местно-распространенном неоперабельном и метастатическом ПКР (мПКР) необходима оценка группы прогноза IMDC.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ПКР складывается из проявлений первичной опухоли, метастазов, а также паранеопластических симптомов. На ранних стадиях рак паренхимы почки, как правило, не вызывает жалоб. По мере роста первичная опухоль становится пальпируемой и может вызывать развитие боли и гематурии (классическая триада симптомов рака почки). Опухолевый венозный тромбоз левой почечной вены способен вызвать развитие варикоцеле слева. Распространение опухоли по просвету НПВ или наличие массивных метастазов в забрюшинных ЛУ может быть ассоциировано с появлением отеков нижних конечностей, сети расширенных подкожных вен на передней брюшной стенке («голова медузы»). Симптомы метастазов определяются их локализацией: поражение легких, плевры, внутригрудных ЛУ способно привести к развитию кашля, кровохарканья, одышки; симптомами метастазов в кости являются боль и патологические переломы; метастазы в печени часто сопровождаются гипертермией; метастазы в головном мозге проявляются общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами. Для рака паренхимы почки характерно развитие клинических паранеопластических симптомов, таких как АГ и лихорадка.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента при подозрении на злокачественное новообразование почек с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики [17‒20].

Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: на ранних стадиях рак паренхимы почки не вызывает жалоб у пациентов. По мере развития опухолевого процесса возможно появление жалоб на наличие опухоли в животе, самостоятельно обнаруженной пациентом, примеси крови в моче, боли в пояснице, АГ, повышения температуры тела, отеков нижних конечностей, сети вен под кожей живота, а у мужчин ‒ подкожных вен мошонки, а также кашля, кровохарканья, одышки, боли в костях, переломов костей, головной боли, неврологических нарушений. Пациенты с впервые выявленными распространенными формами рака паренхимы почки могут указывать на длительный (более 1 года) анамнез подобных жалоб.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется тщательное физикальное обследование пациента, включающее измерение температуры тела, артериального давления на периферических артериях, оценку состояния подкожных вен передней брюшной стенки, мошонки (у мужчин) и нижних конечностей, наличия отеков нижних конечностей, состояния периферических ЛУ, наличия пальпируемой опухоли в проекции почки (с оценкой ее консистенции, болезненности и подвижности) с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики [17‒20].

Уровень убедительности рекомендаций ‒ C (уровень достоверности доказательств – 4).

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется всем пациентам при подозрении на злокачественное новообразование почек выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, включающие исследование уровня общего гемоглобина, лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов, исследование скорости оседания эритроцитов в крови, исследование уровня креатинина, мочевины, общего белка, альбумина, общего билирубина, калия и общего кальция, определение активности лактатдегидрогеназы, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы в крови, с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор методов диагностики, тактики лечения и вторичной профилактики.

Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: наиболее распространенные лабораторные отклонения от нормальных значений в общем клиническом анализе крови – снижение уровня гемоглобина (вследствие гематурии и/или паранеопластического токсико-анемического синдрома), повышение уровней эритроцитов, лейкоцитов, чаще всего за счет увеличения уровня нейтрофилов, тромбоцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов (вследствие паранеопластического синдрома, ассоциированного с ПКР).

Наиболее распространенные лабораторные отклонения от нормальных значений в общетерапевтическом биохимическом анализе крови – повышение уровней креатинина, мочевины, калия (вследствие снижения почечной функции за счет уменьшения объема функционирующей паренхимы при ПКР или опухолевого блока контралатеральной почечной вены), повышение уровней АЛТ, АСТ, билирубина преимущественно за счет непрямой фракции (вследствие наличия опухолевого блока главных печеночных вен или развития метастазов в печени), повышение уровня щелочной фосфатазы (вследствие развития метастазов в печени или костях), снижение уровня общего белка, альбумина (вследствие опухолевого катаболизма).

• Рекомендуется всем пациентам при подозрении на злокачественное новообразование почек выполнить коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза): определение уровня протромбина, протромбинового времени, международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени и фибриногена, D-димера с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики.

Уровень убедительности рекомендаций ‒ В (уровень достоверности доказательств – 3).

• У пациентов с генерализованным ПКР рекомендуется исследование уровня нейтрофилов и тромбоцитов в крови с целью определения группы прогноза и выбора тактики лечения, так как они являются предикторами клинического исхода заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций ‒ А (уровень достоверности доказательств – 2).

• У пациентов с генерализованным ПКР рекомендуется исследование уровня альбумина, уровня ионизированного кальция и общего кальция в крови для определения группы прогноза и выбора тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется всем пациентам при подозрении на злокачественное новообразование почек выполнить общий клинический анализ мочи с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций ‒ A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: наиболее распространенные лабораторные отклонения от нормальных значений – эритроцитурия (вследствие кровотечения в просвет собирательной системы почки), протеинурия (вследствие гематурии, реже – амилоидоза как проявления паранеопластического синдрома, ассоциированного с ПКР).

• Рекомендуется выполнение исследования мочи для выявления клеток опухоли (цитология) у пациентов с опухолью почки, имеющей инвазию в чашечно-лоханочную систему и/или расположение в области ворот почки с целью дифференциальной диагностики с уротелиальной опухолью верхних мочевых путей.

Уровень убедительности рекомендаций ‒ B (уровень достоверности доказательств – 2).

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ПКР выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства в качестве скрининга ПКР.

Уровень убедительности рекомендаций ‒ A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: трансабдоминальное УЗИ является скрининговым методом. УЗИ позволяет выявить объемное образование почки, провести дифференциальную диагностику между кистозным образованием и солидной опухолью, оценить состояние почечной вены, НПВ, зон регионарного метастазирования, второй почки, надпочечников, печени, поджелудочной железы. УЗИ имеет низкую специфичность, поэтому результаты исследования должны быть подтверждены с использованием метода КТ.

Трансабдоминальное УЗИ можно использовать для навигации при выполнении чрескожной биопсии опухоли почки.

Интраоперационное УЗИ может быть использовано для выявления интрапаренхиматозных опухолей, дополнительных опухолей при планировании органосохраняющего лечения (РП, аблация опухолей почки), опухолевых тромбов в сегментарных ветвях почечной вены.

• Рекомендуется выполнение спиральной КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (почек) с внутривенным (в/в) болюсным контрастированием, мультипланарной, и, при необходимости, – трехмерной реконструкцией изображений всем пациентам с опухолью почки. Контрастирование в/в следует проводить во всех случаях, если не выявлены противопоказания к введению йодсодержащих контрастирующих препаратов. При выявлении противопоказаний к КТ с в/в контрастированием допускается заменить на МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием [32‒35].

Уровень убедительности рекомендаций ‒ A (уровень достоверности доказательств ‒ 1).

Комментарий: КТ – стандарт диагностики ПКР. КТ позволяет оценить локализацию, размеры, количество опухолей почки, их синтопию с внутрипочечными структурами и окружающими органами, выявить и определить характеристики опухолевого венозного тромба, оценить состояние зон регионарного метастазирования, выявить метастатическое поражение органов брюшной полости. Рекомендуемая толщина реконструированного среза КТ должна составлять 1-3 мм. Новообразования почечной паренхимы описываются как солидные или кистозные.

• Рекомендуется все выявленные в рамках КТ и МРТ кистозные образования почек классифицировать по классификации Босняка (Bosniak classification) с целью стратификации риска наличия и развития злокачественных новообразований при кистозных образованиях почки.

Уровень убедительности рекомендаций ‒ A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: в классификации Босняка кистозные образования почки делят на 5 категорий в зависимости от данных КТ и МРТ, что позволяет оценить риск злокачественного перерождения. В этой классификации указывается также способ лечения в зависимости от категории кисты (табл. 2).

Таблица 2. Классификация Босняка кистозных образований почки

Протокол мультидетекторной КТ включает нативную фазу, кортикомедуллярную фазу (через 40 с после начала введения контрастного препарата), нефрографическую фазу (через 90 с после начала введения контрастного препарата) и урографическую фазу (через 7 мин после введения контрастного препарата). Накопление контрастного вещества новообразованием почки (по данным КТ градиент повышения плотности на фоне контрастного усиления >15-20 единиц Хаунсфилда (HU)) считается наиболее значимым признаком, свидетельствующим о злокачественности новообразования почки; наиболее информативной в оценке степени накопления контрастного вещества является нефрографическая фаза. Кортикомедуллярная фаза используется для оценки артериальной системы, прежде всего количества почечных артерий и артерий, питающих новообразование. Урографическая фаза применяется для оценки синтопии опухоли и чашечно-лоханочной системы почки. Трехмерная КТ-реконструкция отображает анатомию сосудов почки, взаимоотношение почечной паренхимы и новообразования в привычном для врачей-хирургов формате, а также помогает планировать хирургический доступ, объем и ход оперативного вмешательства.

• Пациентам с выявленными жидкостными опухолевыми образованиями в почках при наличии противопоказаний к выполнению КТ с контрастированием с целью дифференциальной диагностики кистозной формы ПКР от доброкачественных жидкостных образований рекомендуется проведение МРТ органов забрюшинного пространства (почек) и органов брюшной полости с внутривенным контрастированием для дифференциальной диагностики кистозной формы ПКР от доброкачественных жидкостных образований, диагностики и стадирования ПКР.

Уровень убедительности рекомендаций ‒ А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) с целью уточнения локализации верхней границы тромба у пациентов с ПКР с опухолевым венозным тромбозом, распространяющимся выше нижней границы печени.

Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: при наличии головки тромба в просвете правых камер сердца оценивают размер внутрисердечного компонента опухоли, его плотность, фиксацию к эндокарду, пролабирование из правого предсердия в правый желудочек, наличие неопухолевого, сосудистого компонента тромба.

• Пациентам с ПКР при наличии наддиафрагмального опухолевого тромбоза НПВ для улучшения визуализации верхней границы тромба на этапах выполнения тромбэктомии рекомендуется проведение интраоперационной чреспищеводной ЭхоКГ [39‒41].

Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Пациентам с подтвержденным диагнозом ПКР стадии ≥cT1b и/или cN1 и/или имеющих общие симптомы заболевания, и/или с выявленной анемией и тромбоцитозом рекомендуется проведение КТ органов грудной клетки (в ряде случаев с в/в болюсным контрастированием) с целью оценки состояния органов грудной клетки и исключения метастатического поражения. 

Уровень убедительности рекомендаций ‒ B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: у пациентов с ПКР стадии cT1a, cN0, не имеющих общих симптомов заболевания, без анемии и тромбоцитоза рекомендуется ограничиться рентгенографией органов грудной клетки.

Допускается заменить КТ органов грудной клетки на рентгенографию органов грудной клетки, если оптимальный вариант лучевой диагностики не может быть проведен в течение 4 нед после установления диагноза.

КТ органов грудной клетки ‒ стандартный метод оценки состояния легких, плевры, а при использовании в/в контрастирования ‒ внутригрудных ЛУ и сосудов. КТ позволяет выявить опухолевое поражение легочной паренхимы, плевры, определить наличие плеврального выпота и тромбоэмболов в просвете ветвей легочных артерий после состоявшейся тромбоэмболии фрагментами опухолевого венозного тромба. Диагностическая точность рентгенографии органов грудной клетки ниже, чем КТ органов грудной клетки.

• Пациентам с подтвержденным диагнозом ПКР, имеющим нарушение почечной функции и/или единственную функционирующую почку, или билатеральное опухолевое поражение почек, и/или риск нарушения почечной функции вследствие сопутствующих заболеваний или состояний с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики рекомендуется проведение сцинтиграфии почек (динамической нефросцинтиграфии).

Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется выполнение сцинтиграфии костей всего тела (остеосцинтиграфии) пациентам с ПКР и костными болями, переломами костей, повышением уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови, а также при наличии местно-распространенного или мПКР (стадии сТ3а-Т4 и/или N1, и/или M1) с целью выявления метастатического поражения костей скелета  [50‒54].

Уровень убедительности рекомендаций ‒ В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: с учетом того, что в большинстве случаев костные метастазы ПКР являются литическими, чувствительность метода недостаточно высокая. Оптимальным методом диагностики костных метастазов при ПКР является КТ.

• С целью подтверждения метастатического поражения костей у пациентов с ПКР с повышенным накоплением радиофармпрепарата (РФП) при сцинтиграфии костей всего тела (остеосцинтиграфии) с целью оптимизации объема лучевой диагностики рекомендуется проведение прицельной КТ и/или МРТ пораженных элементов скелета.

Уровень убедительности рекомендаций ‒ А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: если оптимальный вариант лучевой диагностики не может быть проведен в течение 4 нед после выявления синдрома повышенного накопления РФП при сцинтиграфии костей всего тела (остеосцинтиграфии), КТ и/или МРТ костей допускается заменить на прицельную рентгенографию костей.

Диагностическая точность КТ и/или МРТ в подтверждении метастатического поражения костей с повышенным накоплением РФП выше, чем у рентгенографии костей скелета.

При сомнительных результатах стандартных методов исследований в определении костных метастазов, может использоваться позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ) с туморотропными РФП (флудезоксиглюкозой (18F)) [18F].

• Пациентам с ПКР, имеющих неврологические симптомы, рекомендуется проведение МРТ головного мозга с в/в контрастированием для выявления метастатического поражения головного мозга, за исключением случаев, когда проведение МРТ противопоказано, – в таких случаях МРТ может быть заменена на КТ головного мозга с в/в контрастированием [62‒67].

Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: в случае невозможности выполнить МРТ головного мозга с в/в контрастированием (срок ожидания очереди на исследование ˃1 мес) допускается выполнить КТ головного мозга с в/в контрастированием. Не рекомендуется выполнение КТ головного мозга без в/в контрастирования.

• Рекомендуется выполнение ангиографии сосудов почек с целью уточнения почечной ангиоархитектоники и особенностей артериального кровоснабжения опухолевых очагов почечной паренхимы непосредственно перед эмболизацией почечной артерии у пациентов с ПКР [68‒72].

Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Не рекомендуется проведение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с КТ (ПЭТ/КТ), с флудезоксиглюкозой [18F] для рутинной диагностики и стадирования заболевания у пациентов со впервые выявленным ПКР. ПЭТ/КТ может использоваться как дополнительная опция обследования при неоднозначных результатах других методов у пациентов с рецидивом ПКР после лечения или с генерализованным ПКР [32, 61, 73‒79].

Уровень убедительности рекомендаций ‒ B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: роль ПЭТ/КТ в диагностике ПКР и наблюдении за пациентами после проведенного лечения окончательно не ясна, поэтому ПЭТ/КТ в настоящее время не является стандартным методом исследования у пациентов с ПКР. По сравнению с КТ с в/в контрастированием ПЭТ/КТ с РФП имеет меньшую чувствительность в выявлении первичной опухоли ПКР, но бóльшую чувствительность в выявлении отдаленных метастазов.

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется чрескожная биопсия почки пациентам с генерализованным ПКР, кандидатам для малоинвазивного лечения опухолей почечной паренхимы, кандидатам для динамического наблюдения, пациентам с множественными злокачественными опухолями для верификации диагноза [80‒85].

Уровень убедительности рекомендаций ‒ А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется при выполнении чрескожной биопсии опухоли почки использование для навигации трансабдоминального УЗИ и/или КТ.

Уровень убедительности рекомендаций ‒ А (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала почек (или, при необходимости, материала метастазов) и/или цитологического исследования микропрепарата тканей почек (или, при необходимости, тканей метастазов)), в том числе при необходимости проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала почки с применением иммуногистохимических методов, с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики.

Уровень убедительности рекомендаций ‒ A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: объектом морфологического (патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала почек (или, при необходимости, материала метастазов) и/или цитологического исследования микропрепарата тканей (или, при необходимости, тканей метастазов)) является биоптат опухоли почки или метастаза ПКР либо операционный материал. Возможно использование цитологического и/или гистологического методов верификации диагноза.

• Рекомендации по выполнению гистологического исследования [93‒96]:

Биопсия опухоли почки

По материалу биопсии при микроскопическом исследовании врач-патологоанатом должен указать:                  

– гистологический тип опухоли;

– гистологическую градацию, если она применима;

– наличие саркоматоидной и рабдоидной дифференцировки;

– наличие некрозов.

При диагностике гистологического типа опухоли по биопсии имеются свои ограничения из-за лимитированности материала. По биоптатам нельзя диагностировать мультилокулярную кистозную опухоль с низким злокачественным потенциалом, светлоклеточную папиллярную почечно-клеточную опухоль и онкоцитому, так как их гистологическую картину имитируют некоторые злокачественные опухоли. В заключении по материалу биопсии следует указать, что морфологические признаки соответствуют той или иной доброкачественной опухоли, однако окончательный диагноз по результатам биопсии невозможен.

Если при папиллярных новообразованиях G1-G2 не видна капсула, размер опухоли неизвестен провести дифференциальный диагноз между папиллярной аденомой и папиллярным ПКР невозможно. В этом случае следует дать заключение "папиллярная почечно-клеточная опухоль" с комментарием, что отличие аденомы от ПКР зависит от размера опухоли и наличии капсулы, которые невозможно полностью оценить в рамках биопсийного исследования.

В некоторых случаях из-за неоднородного строения онкоцитарные опухоли также не могут быть однозначно верифицированы по биопсии, что также требует соответствующих пояснений в заключении.

Почечно-клеточные опухоли, не поддающиеся окончательной классификации из-за необычной морфологической картины, саркоматоидного строения без признаков какого-либо гистологического типа или по другим причинам, следует отнести к ПКР БДУ.

Гистологическая градация при биопсии является не окончательной, а предварительной, поскольку может изменяться в материале нефрэктомии из-за частой неоднородности рака почки.

Резекция и нефрэктомия

При макроскопическом описании необходимо указать:

– количество опухолей;

– размеры опухоли (каждой опухоли);

– наличие инвазии в паранефральную клетчатку или клетчатку почечного синуса;

– состояние чашечно-лоханочной системы;

– состояние почечной вены.

Для микроскопического исследования необходимо взять:

– края резекции почечной вены и почечной артерии;

– край резекции мочеточника;

– опухоль с капсулой и паранефральной клетчаткой;

– опухоль с тканью почки;

– опухоль с лоханкой;

– опухоль с клетчаткой почечного синуса;

– опухоль 1 фрагмент на 1 см наибольшего размера опухоли;

– ткань почки вне опухоли;

– надпочечник.

В микроскопическом описании следует отразить:

• гистологический тип опухоли (ВОЗ, 2022);

• гистологическую градацию (G) опухоли (ВОЗ/ISUP), если это применимо;

• наличие саркоматоидной/рабдоидной дифференцировки;

• наличие некроза;

• распространение опухоли за пределы почки:

  ✓ в околопочечную клетчатку;

  ✓ за пределы фасции Героты;

  ✓ в клетчатку почечного синуса;

• наличие опухолевых тромбов в мелких интраренальных сосудах (микроваскулярная инвазия);

• наличие опухолевых тромбов в сосудах с мышечной стенкой в почечном синусе и в почечной вене;

• распространение опухоли на надпочечник (непосредственное прорастание или метастаз);

• статус краев резекции;

• количество и статус лимфатических узлов;

• данные дополнительных исследований (иммуногистохимического, флуоресцентной in situ гибридизации) при их наличии.

В заключении необходимо указать гистологический тип опухоли (ВОЗ 2022), гистологическую градацию (если применимо), стадию по системе pTNM (2018), состояние крае резекции.

Уровень убедительности рекомендаций ‒ A (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендовано направление к врачу-генетику для решения вопроса о целесообразности более детального обследования и назначения молекулярно-генетической диагностики наследственного ПКР пациентам с наличием хотя бы одного из следующих критериев:

  • возраст пациента не превышает 46 лет;

  • билатеральные и/или мультифокальные опухоли;

  • наличие как минимум одного родственника 1-й или 2-й линии с ПКР;

  • наличие близкого родственника с выявленной герминальной патогенной или вероятно патогенной мутацией в онкогене или гене-супрессоре;

  • специфические признаки известного наследственного онкологического синдрома, при котором развивается ПКР: клинические и гистологические (см. далее) [97‒101].

Уровень убедительности рекомендаций ‒ C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий:

Наследственные онкологические синдромы, при которых развиваются опухоли почки:

1. Синдром Хиппеля–Линдау (VHL-синдром; OMIM 193300) – аутосомно-доминантный наследственный онкологический синдром с частотой 1:36 тыс. новорожденных и пенетрантностью 90% к возрасту 65 лет. Опухоли могут развиваться в органах-мишенях в различном возрасте: наиболее часто встречаются сПКР (нередко мультифокальный и/или билатеральный), кисты почек и поджелудочной железы, гемангиобластомы центральной нервной системы и сетчатки (множественные ангиомы сетчатки), феохромоцитома надпочечника, параганглиома, гораздо реже – нейроэндокринные опухоли, опухоли эндолимфатического протока внутреннего уха, кистозные аденомы придатка яичка. Средний возраст манифестации заболевания – 25-30 лет. Самым частым проявлением VHL-синдрома является сПКР, он выявляется у 75% пациентов. Выделяют VHL-синдром 1-го типа (без феохромоцитомы и с высоким риском развития ПКР) и 2-го типа (с феохромоцитомой). В свою очередь, VHL-синдром 2-го типа подразделяют на типы 2А (низкий риск ПКР), 2В (высокий риск ПКР) и 2С (только феохромоцитома). VHL-синдром обусловлен мутациями в гене VHL, который локализован в области 3р25. Молекулярно-генетическая диагностика VHL-синдрома заключается в идентификации инактивирующей герминальной мутации в гене VHL – причины заболевания. Основной метод анализа – полимеразная цепная реакция (ПЦР) с последующим секвенированием по Сэнгеру экзонов 1-3 гена VHL, что позволяет выявить точковую мутацию в 85% семей с VHL-синдромом. При отрицательном результате секвенирования проводят поиск делеций VHL методом мультиплексной амплификации лигированных зондов (multiplex ligation-dependent probe amplification, MLPA).

2. Синдром Берта-Хогга-Дюбэ (Birt-Hogg-Dube, BHDS; OMIM 135150) – аутосомно-доминантный онкологический синдром, основным проявлением которого более чем в 90% случаев является развитие множественных фиброфолликулом. Они локализуются преимущественно на лице, шее и верхней части туловища. Примерно у 80% больных развиваются легочные кисты, что приводит к спонтанному пневмотораксу. У 50% пациентов с BHDS развиваются опухоли почки. В качестве минимальных диагностических критериев, позволяющих поставить предварительный диагноз BHDS, рассматривают: 1) присутствие не менее 2 характерных новообразований кожи, из которых как минимум одно гистологически подтверждено как фиброфолликулома после достижения пубертатного периода; 2) билатеральные (мультифокальные) кисты в базальных отделах легких, диагностированные до 40 лет, и наличие семейной истории заболевания; 3) билатеральные (мультифокальные) хромофобные или гибридные онкоцито-хромофобные опухоли почки при наследственном ПКР; 4) комбинация кожных, легочных и/или почечных симптомов BHDS у пациента и в его родословной. ПКР при этом синдроме часто мультифокальный, билатеральный, в большинстве случаев представлен хромофобной карциномой, реже описаны гибридные онкоцито-хромофобные опухоли и другие типы ПКР. Несмотря на то что фиброфолликуломы кожи считают наиболее частым проявлением BHDS, развитие опухолей (в том числе ПКР) у пациентов с этим синдромом, как правило, начинается лишь в среднем возрасте. У молодых пациентов ведущей BHDS-ассоциированной патологией является развитие легочных кист, которые начинают формироваться уже в подростковом возрасте, и уже к 40 годам в 30% случаев BHDS в анамнезе имеется спонтанный пневмоторакс. BHDS развивается вследствие инактивирующих герминальных мутаций в гене-супрессоре FLCN, локализованном в области 17р11.2 и кодирующем фолликулин. Молекулярно-генетическая диагностика синдрома BHDS заключается в идентификации инактивирующей герминальной мутации FLCN – причины заболевания. Основной метод анализа – ПЦР с последующим секвенированием по Сэнгеру экзонов 4-14 гена FLCN, которые кодируют полипептидную цепь. При отрицательном результате секвенирования анализ может быть дополнен поиском делеций FLCN методом MLPA.

3. Наследственная папиллярная карцинома почки 1-го типа (hereditary papillary renal cancer, HPRC; OMIM 605074) – аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся развитием множественных почечно-клеточных папиллярных карцином 1-го типа. Причина этой формы наследственного ПКР – активирующие мутации в онкогене МЕТ, локализованном в районе 7q31 и кодирующем тирозинкиназный рецептор. Мутации МЕТ при HPRC затрагивают структуру цитоплазматического домена рецептора и приводят к его конститутивной активации. Молекулярно-генетическая диагностика HPRC заключается в идентификации активирующей герминальной мутации в экзонах 15-21 гена МЕТ с помощью ПЦР и секвенирования по Сэнгеру.

4. Наследственный лейомиоматоз и почечно-клеточный рак (hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer, HLRCC; OMIM 150800) – аутосомно-доминантный онкологический синдром с частотой 1:200 тыс. новорожденных, основным проявлением которого является развитие множественных лейомиом кожи и матки. Примерно у 15% больных развивается ПКР, представленный папиллярными карциномами 2-го типа. Несмотря на то что ПКР не является основным проявлением HLRCC, манифестирует он в молодом возрасте – в среднем до 40 лет. В качестве минимальных диагностических критериев, позволяющих поставить предварительный диагноз HLRCC, рассматривают множественные лейомиомы кожи и матки (у женщин) и семейную историю заболевания, а также сочетание лейомиом и ПКР. HLRCC развивается вследствие инактивирующих герминальных мутаций в гене-супрессоре FH, локализованном в области 1q43 и кодирующем фумаратгидратазу – фермент цикла Кребса. Молекулярно-генетическая диагностика HLRCC заключается в идентификации герминальной инактивирующей мутации FH – причины заболевания. Основной метод анализа – ПЦР и секвенирование по Сэнгеру экзонов 1-10 гена FH. При отрицательном результате анализ этого гена может быть дополнен поиском делеций с помощью MLPA.

5. Наследственная феохромоцитома/параганглиома – редкий наследственный онкологический синдром, при котором могут развиваться опухоли почек различных типов. Заболевание обусловлено инактивирующими герминальными мутациями в генах SDHA, SDHB, SDHC, SDHD или SDHAF2, кодирующих сукцинатдегидрогеназный комплекс. Большинство описанных случаев связаны с мутациями SDHB и SDHD; иммуногистохимическое окрашивание на SDHB применяют в рутинной патоморфологической диагностике. Молекулярно-генетическая диагностика заключается в идентификации мутации – причины заболевания – в указанных выше генах семейства SDH с помощью ВПС.

6. BAP1-ассоциированный онкосиндром (BAP1 tumor predisposition syndrome, BAP1-TPDS; OMIM 614327) – редкий аутосомно-доминантный онкологический синдром, при котором развиваются мезотелиомы, меланомы, в части случаев – сПКР. BAP1-TPDS обусловлен герминальной мутацией в гене-супрессоре ВАР1. Молекулярно-генетическая диагностика заключается в идентификации мутации ВАР1 методом ВПС.

3. Лечение

Термины, описывающие процедуры в клинических рекомендациях, и возможные термины из действующей номенклатуры медицинских услуг приведены в приложении А3-2.

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, направлены на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкциях мер предосторожности при их применении; также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.

Наиболее эффективным методом лечения ПКР остается хирургический. Клинически локализованные формы ПКР (стадии сТ1-T2N0M0) являются показанием к РП или радикальной нефрэктомии (РН). Новообразования, размер и локализация которых позволяют выполнить органосохраняющие операции, рассматриваются как показания к РП. Для остальных случаев методом выбора лечения клинически локализованного ПКР является РН.

Радикальная нефрэктомия – основной подход к лечению операбельных местно-распространенных форм заболевания (стадии cT3-T4N0-1M0). При распространении опухоли по просвету почечной вены и НПВ (категории сТ3а-Т4) объем операции расширяется до РН с тромбэктомией. Опухолевая инвазия соседних структур и органов (категория cT4) является показанием для их резекции.

Отобранным пациентам с солитарными и единичными метастазами рака почки рекомендуется полное хирургическое удаление первичной опухоли и метастатических очагов. Пациентам с ПКР с множественными метастазами, относящимся к группе благоприятного прогноза IMDC, показана циторедуктивная нефрэктомия (цНЭ) до начала системной противоопухолевой терапии.

Около 1/3 заболевших на момент выявления опухоли почки имеют отдаленные метастазы. У 30% пациентов, подвергнутых радикальному хирургическому лечению, в процессе дальнейшего наблюдения развивается диссеминация опухолевого процесса. В связи с этим около 50% пациентов, страдающих ПКР, нуждаются или будут нуждаться в системной противоопухолевой терапии.

Для лечения неоперабельного местно-распространенного и диссеминированного ПКР используются режимы системной лекарственной терапии, основанные на таргетных ингибиторах фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), мультикиназных ингибиторах рецепторов ростовых факторов, мишени рапамицина млекопитающих (mTOR), агентах, блокирующих белок программируемой клеточной смерти лимфоцитов (PD-1) или его лиганд 1-го типа (PD-L1), а также антителах к цитотоксическому Т-лимфоциту 4-го типа (CTLA-4).

3.1. Хирургическое лечение

3.1.1. Резекция почки

• Рекомендуется выполнение резекции почки (РП), в том числе лапароскопической РП, у пациентов с клинически локализованными формами ПКР (стадии сТ1-T2N0M0) в случаях, если размер и локализация опухоли позволяют выполнить органосохраняющие операции.

Уровень убедительности рекомендаций ‒ А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий (доказательная база): РП сравнивали с РН в единственном рандомизированном исследовании III фазы, проведенном European Organization for Research and Treatment of Cancer Genito-Urinary Group (EORTC-GU), разработанном в дизайне non-inferiority («не хуже») и преждевременно закрытом из-за плохого набора пациентов (541 из 1300 запланированных рекрутов). В исследование включали пациентов с удобными для органосохраняющего вмешательства опухолями почечной паренхимы размерами <4 см. Анализ результатов был проведен согласно группе рандомизации и продемонстрировал тенденцию к уменьшению ОВ в группе РП по сравнению с РН при медиане наблюдения 9,3 года (отношение шансов (ОШ) 1,5; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,03-2,16; р = 0,03). Недостаточное количество рецидивов и смертей у незапланированно малого числа пациентов не позволило адекватно провести сравнение безрецидивной (БРВ) и специфической (СВ) выживаемости между группами.

Проведено несколько метаанализов исследований, сравнивающих РП и РН при клинически локализованных опухолях почечной паренхимы. Рабочая группа Cochrane Database of Systematic Reviews (2017) провела метаанализ данных 541 пациента с клинически локализованным раком паренхимы почки, подвергнутого органосохраняющему или органоуносящему лечению в рамках протокола EORTC 30904. При медиане наблюдения 9,3 года зарегистрировано увеличение риска смерти от любой причины при выполнении РП (ОШ 1,50; 95% ДИ 1,03-2,18). Уровень доказательности исследования низкий.

Канадский метаанализ (2016) индивидуальных данных пациентов с раком паренхимы почки T1N0M0, вошедших в Canadian Kidney Cancer Information System, которым выполняли РП (n = 1615) или РН (n = 2358), не выявил достоверных различий времени до прогрессирования в группах (ОШ 1,17; 95% ДИ 0,8-1,72; р = 0,42). В метаанализе (2017) 21 сравнительного исследования РН (n = 8620) и РП (n = 2584) при ПКР категорий cТ1b-Т2 отмечено снижение риска местного рецидива в группе РП (отношение рисков (ОР) 0,6; p <0,001), смерти от прогрессирования ПКР (отношение рисков (ОР) 0,58; p = 0,001) и смерти от любой причины (ОР 0,67; p = 0,005).

В субанализе 4 исследований, сравнивавших РП (n = 212) и РН (n = 1792) при категории сТ2, органосохраняющий подход достоверно снижал риск рецидива (ОР 0,61; p = 0,004) и риск смерти от рака почки (ОР 0,65; p = 0,03). Последний к настоящему времени метаанализ (2019) 16 исследований, включивший данные 33 117 пациентов с раком паренхимы почки сТ1b, показал, что РП обеспечивает сопоставимую с РН 10-летнюю БРВ и ОВ, уступая в отношении СВ (ОР 1,04; р <0,05).

Доказана онкологическая безопасность применения эндоскопического доступа для РП при ПКР. Эндоскопическая РП ассоциирована с уменьшением интенсивности и длительности послеоперационного болевого синдрома, потребности в обезболивающих препаратах и длительности пребывания в стационаре.

Показания к РП. Выделяют абсолютные, относительные и элективные показания к РП. Абсолютными показаниями к органосохраняющему лечению считаются наличие опухоли единственной почки, в том числе единственной функционирующей, или двустороннее опухолевое поражение почек. К относительным показаниям относят опухоль почечной паренхимы при функционирующей контралатеральной почке у пациентов с сопутствующими заболеваниями, способными привести к ухудшению почечной функции (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, сахарный диабет, АГ, атеросклероз сосудов, нефросклероз и др.). Элективные показания к органосохраняющему хирургическому лечению имеют пациенты с клинически локализованным ПКР (стадии сТ1-Т2N0M0) с интактной второй почкой.

Основные цели РП: радикальность, морфологически подтвержденная отсутствием опухолевых клеток по краю разреза; минимальное снижение почечной функции за счет сохранения максимально возможного объема паренхимы и наименьшего времени ишемии и отсутствие специфичных осложнений, таких как кровотечение из зоны резекции и мочевой затек.

При выполнении РП должны соблюдаться следующие принципы: удобный доступ (допустимо использование открытого лапаротомного или внебрюшинного, эндоскопического – лапароскопического или ретроперитонеоскопического доступов); контроль почечных сосудов; удаление опухоли с прилежащей паранефральной клетчаткой в пределах визуально неизмененных тканей; герметичное ушивание собирательной системы и надежный гемостаз.

• При сложностях выявления интрапаренхиматозных опухолей во время РП рекомендуется использование интраоперационного УЗИ.

Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств – 4).

3.1.2. Радикальная нефрэктомия

• Рекомендуется выполнение РН, в том числе лапароскопической РН, у пациентов с клинически локализованным ПКР (стадии сТ1-Т2N0M0) при опухолях, не подходящих для РП, а также у пациентов с местно-распространенным ПКР (стадии сТ3a-T4N0-1M0).

Уровень убедительности рекомендаций ‒ А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий (доказательная база): онкологическая эффективность РН, в течение долгих лет являвшейся стандартом лечения любых опухолей почечной паренхимы, доказана в исторических сериях наблюдений, подтверждена результатами рандомизированного исследования EORTC 30904 и последующих метаанализов.

Классический объем РН, включающий экстрафасциальное удаление опухолевопораженной почки с паранефральной клетчаткой, ипсилатеральным надпочечником и регионарными ЛУ, остается актуальным только для лечения местно-распространенного ПКР. При клинически локализованном раке паренхимы почки доказано, что удаление ипсилатерального надпочечника не влияет на ОВ и СВ. В связи со значительной вариабельностью путей лимфооттока от почек стандартных границ лимфодиссекции при ПКР не существует. По данным рандомизированного исследования EORTC 30881, сравнивающего результаты РН с рутинной лимфодиссекцией и без нее у пациентов с ПКР с визуально неизмененными забрюшинными ЛУ, частота выявления регионарных микрометастазов составила 3,3%. Выполнение рутинной лимфодиссекции не влияло на выживаемость, но не приводило к увеличению частоты осложнений.

Доказана онкологическая безопасность применения эндоскопического доступа для РН. Лапароскопическая РН ассоциирована с уменьшением интенсивности и длительности послеоперационного болевого синдрома, потребности в обезболивающих препаратах и длительности пребывания в стационаре.

Показания к РН: клинически локализованный ПКР (стадии сТ1-Т2N0M0) при опухолях, не подходящих для РП; местно-распространенный рак паренхимы почки (сТ3a-T4N0-1M0).

Основная цель РН ‒ полное удаление всех определяемых опухолевых узлов.

Принципы РН зависят от клинической стадии ПКР.

При выполнении РН у пациентов с клинически локализованным ПКР (стадии сТ1-Т2N0M0) следует использовать удобный для врача-хирурга доступ (предпочтение должно отдаваться лапароскопическому доступу). Объем операции должен включать удаление почки с паранефральной клетчаткой. При отсутствии радиологически определяемых опухолевых узлов в ипсилатеральном надпочечнике, подтвержденном при интраоперационной ревизии, адреналэктомия со стороны поражения почки не показана. Регионарная лимфаденэктомия может быть выполнена со стадирующей целью по решению оперирующего врача-хирурга.

При выполнении РН при местно-распространенном раке паренхимы почки (стадии сТ3а-Т4N0-1M0) должен быть использован чрезбрюшинный доступ (предпочтение должно отдаваться лапаротомии). Объем операции должен включать экстрафасциальное удаление почки с паранефральной клетчаткой и регионарными ЛУ (паракавальными и аортокавальными – при опухоли правой, парааортальными и аортокавальными – при опухоли левой почки). Ипсилатеральная адреналэктомия оправдана при наличии массивных опухолей, поражении верхнего полюса почки, подозрении на метастатическое или местно-инвазивное поражение надпочечника. Врастание опухоли почки в соседние органы служит показанием к их резекции.

3.1.3. Радикальная нефрэктомия, тромбэктомия

• Рекомендуется проведение РН и тромбэктомии пациентам с местно-распространенным ПКР с опухолевым венозным тромбозом почечной вены, НПВ, правого предсердия, правого желудочка сердца без или с инвазией стенок вен и/или эндокарда (стадии cT3a-T4N0-1M0).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий (доказательная база): онкологическая эффективность РН, тромбэктомии доказана в сериях наблюдений.

В многоцентровом исследовании, включающем 63 пациентов, подвергнутых тромбэктомии при ПКР с тромбозом IV уровня по Novick в условиях искусственного кровообращения, было показано, что фармакохолодовая кардиоплегия позволяет снизить частоту осложнений с 37,5 до 8,3% (р = 0,006).

Показания к РН, тромбэктомии: местно-распространенный рак почки с опухолевым венозным тромбозом почечной вены, НПВ, правого предсердия, правого желудочка сердца без или с инвазией стенок вен и/или эндокарда (сТ3a-T4N0-1M0).

Основные задачи, стоящие перед операционной бригадой во время РН, тромбэктомии: 1) профилактика тромбоэмболии легочной артерии на этапе мобилизации НПВ; 2) радикальное удаление всех опухолевых масс; 3) профилактика массивной одномоментной кровопотери; 4) восстановление адекватного венозного оттока от контралатеральной почки и печени в НПВ, а также из системы НПВ в правое предсердие.

Для решения поставленных задач следует соблюдать ряд основных принципов: 1) широкий доступ, обеспечивающий экспозицию пораженной почки и НПВ (с возможностью быстрой мобилизации интраперикардиальной НПВ и правого предсердия при тромбозе III-IV уровней); 2) доступ в забрюшинное пространство справа для контроля НПВ; 3) полная мобилизация почки с паранефрием до тромбэктомии; 3) циркулярная мобилизация тромбированной НПВ с перевязкой всех впадающих в нее коллатералей; 4) выполнение кавотомии, тромбэктомии в условиях «сухого» операционного поля за счет пережатия НПВ выше и ниже тромба, а также контралатеральной почечной вены (при тромбозе III-IV уровней также необходимо пережатие гепатодуоденальной связки); 5) тщательная визуальная ревизия внутренней поверхности НПВ после тромбэктомии и полное удаление резидуальных опухолевых очагов; 6) реконструкция НПВ (с сохранением нормальной анатомии венозного русла или без него); 7) для безопасного контроля верхушки тромба, уходящего в правые отделы сердца, целесообразно использование искусственного кровообращения (предпочтительно с холодовой кардиоплегией).