KDIGO: международные клинические рекомендации по болезням почек

Что публикует KDIGO

Основной продукт один, это Clinical Practice Guidelines. В перечне 18 тем, из них 17 опубликованных документов и одно руководство в разработке.

• ХБП и осложнения: оценка и ведение ХБП (2024), артериальное давление (2021), диабет (2022), анемия (2026, заменила версию 2012 года), минерально-костные нарушения CKD-MBD (2017), липиды (2013), гепатит C (2022).
• Гломерулярные болезни: документ 2021 года переиздаётся по главам, уже вышли волчаночный нефрит (2024), АНЦА-васкулит (2024), нефротический синдром у детей (2025), IgA-нефропатия и IgA-васкулит (2025).
• Острое повреждение почек: действует версия 2012 года, черновик пересмотра 2026 года выложен на общественное обсуждение; так же обстоит дело с диабетом.
• Трансплантация: кандидат (2020), реципиент (2009), живой донор (2017). Отдельно идут поликистоз ADPKD (2025) и готовящееся руководство по сердечной недостаточности.

Темы отбираются не произвольно. Организация называет четыре критерия приоритизации. Это бремя болезни с учётом распространённости и масштаба проблемы, способность состояния поддаваться профилактике или лечению вместе с ожидаемым эффектом, накопленный по широте и глубине массив доказательств и способность руководства уменьшить разброс практик, улучшить исходы или снизить затраты. Перечень тем ежегодно пересматривает исполнительный комитет, он же решает, какие руководства пора обновлять.

Порядок разработки описан в открытом Methods Manual и занимает около двух с половиной лет, с двумя очными заседаниями рабочей группы. Сопредседатели рабочей группы набирают её из специалистов разных дисциплин, среди них нефрологи и не только они, медсёстры, социальные работники, диетологи, фармацевты и пациенты. Черновик рамочного документа выносится на месячное общественное обсуждение, после чего объявляется конкурс среди групп доказательного анализа (Evidence Review Team). Выбранная группа пишет протокол, а рабочая группа вместе с ней формулирует ключевые вопросы по схеме PICOS (популяция, вмешательство, сравнение, исходы, дизайн). Почти готовое руководство проходит второе общественное обсуждение, и комментарии рабочая группа обязана рассмотреть, хотя окончательное содержание остаётся за ней.

Конфликт интересов раскрывают все участники, включая рабочую группу, группу доказательного анализа, методический и исполнительный комитеты. Декларируется любой финансовый интерес свыше 500 евро в год от одного источника, обновление ежегодное, а окно для раскрытия начинается за 24 месяца до первого заседания рабочей группы.

Обозначения. Методология GRADE. Сила рекомендации обозначается как Level 1 («мы рекомендуем») или Level 2 («мы предлагаем»). Качество доказательств обозначено буквой, где A высокое, B умеренное, C низкое, D очень низкое. Сочетание 1B означает сильную рекомендацию при умеренной уверенности, 2C слабую при низкой. Неградуированные practice points это консенсус рабочей группы там, где систематический обзор не проводился.

Controversies Conferences это совещания экспертов по нерешённым вопросам с отчётом в Kidney International, и из них вырастают пересмотры. Руководство по сердечной недостаточности при ХБП опирается на конференцию 2024 года в Ванкувере, а пересмотр по ОПП на согласительную конференцию 2020 года по определениям острой и хронической болезни почек.

Классификация ХБП: стадии G и A

Самое цитируемое, что дал KDIGO. ХБП определяется как нарушения структуры или функции почек, сохраняющиеся не менее трёх месяцев и значимые для здоровья. Классификация трёхкомпонентная и называется CGA, в неё входят причина (Cause), категория СКФ (G) и категория альбуминурии (A). Диагноз без указания альбуминурии неполон.

Категории СКФ (мл/мин/1,73 м²): G1 это 90 и выше, G2 это 60–89, G3a это 45–59, G3b это 30–44, G4 это 15–29, G5 это менее 15 (почечная недостаточность). G1 и G2 сами по себе болезнью не являются, нужны другие маркёры повреждения почек.

Категории альбуминурии по отношению альбумин/креатинин мочи: A1 это менее 30 мг/г (менее 3 мг/ммоль), A2 это 30–300 мг/г (3–30 мг/ммоль), A3 это более 300 мг/г (более 30 мг/ммоль).

«Тепловая карта» это решётка из шести строк (G) и трёх столбцов (A), где цвет клетки отражает риск исходов: зелёный низкий, жёлтый умеренно повышенный, оранжевый высокий, красный и тёмно-красный очень высокий. Цифры в клетках карты наблюдения означают число измерений СКФ и альбуминурии в год. Снижение СКФ и альбуминурия повышают риск независимо друг от друга, поэтому пациент G3a A3 находится в худшем положении, чем G3b A1. В версии 2024 года карты пересчитаны на выборке до 27,5 млн человек по десяти исходам, а расчёт СКФ переведён на уравнение CKD-EPI 2021 без расовой поправки.

Ограничение у карты одно, но существенное. Она даёт относительный риск, а не вероятность события у конкретного больного. Поэтому при ХБП G3–G5 рекомендовано применять внешне валидированное уравнение прогноза почечной недостаточности (уровень 1A). Пятилетний риск от 3 до 5% служит поводом направить к нефрологу, а двухлетний выше 40% поводом готовить заместительную почечную терапию.

Как искать

1. Точка входа это раздел Guidelines, где выложены восемнадцать карточек, год стоит в названии документа.
2. На странице темы собран Guideline Suite, куда входят полный текст, Executive Summary, Data Supplement и Key Takeaways. Всё в PDF, без регистрации.
3. Пометка public review draft означает черновик на обсуждении, действующую версию он не отменяет.
4. Гломерулярные болезни это не один документ, смотрите страницу нужной нозологии, а не сводный текст 2021 года.
5. Раздел Translations собирает переводы по языкам, русские версии там есть. Тексты продублированы в бесплатном приложении KDIGO для iOS и Android.
6. Сопоставить позиции разных разработчиков помогает Comparative Guideline Library, где тезисы рекомендаций сведены по семи англоязычным группам.

Статус в России

Юридической силы документы KDIGO в России не имеют: обязательны клинические рекомендации из рубрикатора Минздрава (ст. 37 ФЗ-323). Но именно у этого источника российская практика заимствовала больше всего.

Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» (Национальная ассоциация нефрологов, год утверждения 2024) прямо воспроизводят таблицу стадий, индексов и прогноза ХБП по KDIGO 2012. Отличия в обозначениях надо знать. Стадии пишутся кириллической буквой, от С1 до С5, а не от G1 до G5, с индексами Д (диализ) и Т (трансплантация). Градаций альбуминурии не три, а четыре, потому что добавлена А4, нефротический уровень, и российская А3 оказывается уже, чем A3 у KDIGO. Шкала доказательности тоже своя и состоит из уровня убедительности от A до C и уровня достоверности от 1 до 5, а не из пары со значением Level 1 или 2 и буквой от A до D.

Различается и охват. Российская рекомендация по ХБП написана под порядок оказания помощи и систему ОМС, поэтому задаёт кратность визитов, перечень исследований и маршрутизацию, а KDIGO этих вопросов принципиально не касается, поскольку пишет для десятков систем сразу. Обратная сторона в том, что KDIGO раньше отражает новые данные по лекарственной нефропротекции. Ингибиторы SGLT2, нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов и агонисты рецепторов ГПП-1 попали в международный документ быстрее, чем в национальный и в перечень ЖНВЛП.

KDIGO полезен как первоисточник логики диагноза и прогноза, а назначения сверяются с российским документом, инструкцией к препарату и перечнем ЖНВЛП. Отклонение от отечественной рекомендации со ссылкой на KDIGO оформляется решением врачебной комиссии, и в протоколе имеет смысл указывать не только название руководства, но и год редакции с номером рекомендации, ведь у KDIGO разные главы одной темы выходят в разные годы.

Частые вопросы

Похожие источники