Злокачественные новообразования полости рта

ID:

164_2

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

C02.0, C02.1, C02.2, C02.3, C02.8, C02.9, C03, C04, C05.0, C06

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

16.01.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация "Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи", Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Общероссийская общественная организация «Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи», Некоммерческая организация "Ассоциация онкологических организаций Сибири и Дальнего Востока

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

БТ – брахитерапия 

Гр – Грей

ДЛТ – дистанционная лучевая терапия

ЗНО – злокачественные новообразования

ИТ – иммунотерапия

ИХТ – индукционная химиотерапия

КТ – компьютерная томография

ЛАЭ – лимфаденэктомия

ЛТ – лучевая терапия

ЛУ – лимфатический узел

ЛФК – лечебная физическая культура

МАТ – моноклональное антитело

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПФ – неблагоприятные прогностические факторы

ПХТ – полихимиотерапия

ПЭГ – чрескожная (перкутанная) эндоскопическая гастростома

ПЭТ-КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

УЗ – ультразвуковой

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФЛС – фиброларингоскопия

ФДТ – фотодинамическая терапия

ФС – фотосенсибилизатор

ХБС – хронический болевой синдром

ХЛТ – химиолучевая терапия

ХТ – химиотерапия

ЭФГДС – эзофагогастродуоденоскопия

AUC* (area under the curve) – фармакокинетический параметр, определяющий концентрацию препарата. Необходим для расчета дозы препарата в зависимости от клиренса креатинина.

Cf-252 – радионуклиды калифорний-252

CTV – (Clinical Target Volume) клинический объем мишени

CPS – combined positive score

ECOG – шкала оценки общего состояния пациента, разработанная Восточной Кооперативной Группой Исследования Рака

ENE – экстранодальное распространение опухоли в лимфатических узлах (extranodalextension)

GTV – (Gross Tumor Volume) макроскопический объем опухоли PTV - (Planning Target Volume) планируемый объем мишени

IMRT – ротационное объёмно-модулированное облучение

Ir-192 – радионуклиды иридий-192

PD-L1 – лиганд программируемой клеточной гибели, который экспрессируется опухолевыми клетками

R – символ, означающий край резекции, R0 - чистый край резекции, R1 - опухоль по краю резекции

TNM – (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития раковых опухолей

VMAT – лучевая терапия с модуляцией интенсивности

Термины и определения

Пререабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии (ХТ)/лучевой терапии (ЛТ)).

I этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/ХТ/ЛТ) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

II этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации) в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

III этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций), кабинетах логопеда (учителя-дефектолога).

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Рак слизистой оболочки полости рта - злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов плоскоклеточного эпителия слизистой оболочки щек, нёба, десен, дна ротовой полости, языка.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Среди этиологических факторов развития рака полости рта необходимо выделить следующие:

• вредные привычки: курение, особенно в сочетании с употреблением крепкого алкоголя, жевание различных смесей (орех бетель и т.д.).

• фоновые процессы: лейкоплакия, эритроплакия, хронические язвы и трещины губ, хейлиты.

• хроническая инфекция в полости рта;

• хроническая травматизация слизистой оболочки полости рта (разрушенными зубами и их корнями, некачественно изготовленными протезами).

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Распространенность злокачественных новообразований (ЗНО) полости рта составляет 6.52 на 100000 населения. В 2021 году в РФ зарегистрировано 9503 случаев ЗНО полости рта. За последние десятилетия заболеваемость и смертность имеет тенденцию к неуклонному росту. 

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Кодирование по МКБ 10:

С02 Злокачественное новообразование других и неуточненных частей языка

●                    C02.0 спинки языка (передних 2/3 спинки языка)

●                    C02.1 боковой поверхности языка; кончика языка

●                    C02.2 нижней поверхности языка (передних 2/3 языка нижней поверхности

●                    C02.3 передних 2/3 языка неуточненной части

●                    C02.8 поражение языка, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

●                    C02.9 языка неуточненной части

С03 Злокачественное новообразование десны

●                    C03.0  десны верхней челюсти

●                    C03.1  десны нижней челюсти

●                    C03.9  десны неуточненной

С04 Злокачественное новообразование дна полости рта

●                    C04.0 передней части дна полости рта (передней части до контактного пункта клык-премоляр)

●                    C04.1 боковой части дна полости рта

●                    C04.8 поражение дна полости рта, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

●                    C04.9 дна полости рта неуточненное 

С05 Злокачественное новообразование нёба

●                    C05.0  твердого неба

С06 Злокачественное новообразование других и неуточненных отделов рта

●                    C06.0 слизистой оболочки щеки

●                    C06.1 преддверия рта

●                    C06.2 ретромолярной области

●                    C06.8 поражение рта, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

●                    C06.9 Рта неуточненное 

Кодирование по МКБ-0, 4-е издание, 2010 г.: опухоли полости рта

Злокачественные эпителиальные опухоли

●                    8070/3 Плоскоклеточный рак, без дополнительного уточнения

●                    8051/3 Бородавчатый рак, без дополнительного уточнения

●                    8083/3 Базалоидный плоскоклеточный рак

●                    8052/3 Папиллярный плоскоклеточный рак

●                    8074/3 Плоскоклеточный рак, веретеноклеточный

●                    8075/3 Плоскоклеточный рак, аденоидный

●                    8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак

8082/3 Лимфоэпителиальный рак

1.5 Классификация заболевания или состояния

Более 90% случаев злокачественные опухоли слизистой оболочки полости рта представлены плоскоклеточным раком, реже аденокарциномой (из малых слюнных желез) и саркомами.

Степень распространенности эпителиальных злокачественных опухолей полости рта представлена в классификации стадий развития злокачественных опухолей (TNM) 8-е издание в редакции Американского объединенного комитета по изучению злокачественных опухолей (American Joint Committee on Cancer).

    *Примечание: только поверхностная эрозия кости или зубной лунки (при первичной локализации опухоли на слизистой альвеолярного отростка) недостаточно для классификации опухоли как T4.

 Таблица 1. Группировка по стадиям

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

В начальном периоде наблюдаются безболезненные узелки, уплотнения, поверхностные язвы или трещины, которые не поддаются консервативному лечению. Также пациенты могут предъявлять жалобы на дискомфорт при приеме пищи в виде жжения или покалывания. В развитом периоде боль наблюдается практически в 100 % случаев и может иметь разную интенсивность, иррадиировать в ухо, височную область. Вследствие присоединения вторичной инфекции и распада опухоли появляется зловонный запах изо рта. Опухоль характеризуется тремя формами роста: экзофитной, эндофитной (язвенная, инфильтративная или язвенно-инфильтративная) или смешанной. При экзофитной форме отмечаются грибовидные, бляшкообразные наросты на слизистой оболочке с четкими границами. При эндофитной форме язва может быть ограничена опухолевым валиком, а также опухоль может распространятьсявглубь тканей в виде инфильтрата без четких границ. В запущенном периоде отмечается массивное разрушение окружающих тканей с вовлечением костных структур, преддверия рта, кожи, мышц.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО) полости рта перед началом лечения в целях выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется всем пациентам проводить физикальный осмотр, включающий осмотр и пальпацию (бимануальную) очага поражения и регионарных ЛУ, оценку нутритивного статуса в целях определения распространенности опухолевого процесса и принятия решения о необходимости коррекции нутритивного статуса.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется всем пациентам со злокачественными новообразованиями полости рта перед началом лечения выполнять общий(клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи, с целью выявления факторов, которые могут повлиять на тактику лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.4 Инструментальные исследования

• При наличии клинических подозрений на ЗНО полости рта, с целью верификации опухолевого процесса, до начала лечения рекомендуются выполнить мазки-отпечатки, соскобы (получение соскоба с эрозивно-язвенных элементов кожи и слизистых оболочек) или биопсии (биопсия слизистой полости рта) с поверхности эрозий, изъязвлений, трещин, пункция тканей полости рта при тонкоигольной аспирационной биопсии уплотнений мягких тканей полости рта без признаков изъязвлений. При неясности цитологического исследования (цитологическое исследование микропрепарата тканей полости рта) необходима биопсия слизистой полости рта для патологоанатомического исследования (в том числе иммуногистохимического) (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей полости рта с применением иммуногистохимических методов) для подтверждения диагноза.

 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При положительном результате патологоанатомического исследования биопсийного материала (злокачественная опухоль верифицирована) необходимо определить гистологический тип опухоли, при этом целесообразно установить степень дифференцировки опухоли. При сомнительном результате патологоанатомического исследования биопсийного материала (диагноз новообразования не верифицирован) необходимо в обязательном порядке выполнить повторную биопсию новообразования в достаточном объеме для проведения дополнительных специальных методов прижизненного патологоанатомического исследования (иммуногистохимическое типирование). При отрицательном результате патологоанатомического исследования биопсийного материала повторная биопсия целесообразна при наличии убедительных клинических и/или рентгенологических признаков злокачественного новообразования. 

• Пациентам рекомендуется эндоскопическое исследование верхних дыхательно-пищеварительных путей (эзофагогастродуоденоскопия, фиброларингоскопия) при наличии показаний.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Всем пациентам с верифицированным диагнозом ЗНО полости рта, для оценки распространенности опухолевого процесса, рекомендуется выполнение Компьютерная томография лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием + компьютерная томография шеи с внутривенным болюсным контрастированием и/или магнитно-резонансная томография лицевого отдела черепа с внутривенным контрастированием + магнитно-резонансная томография шеи с внутривенным контрастированием (от основания черепа до верхней апертуры грудной клетки). 

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательства – 5) 

Комментарий: при наличии симптомов вовлечения черепно-мозговых нервов МРТ является предпочтительным методом для оценки периневральной инвазии. КТ обладает более высокой информативностью для оценки деструкции кортикального слоя костных структур. В случае невозможности адекватной оценки инвазивного роста первичной опухоли по данным МРТ и КТ – низкой информативности из-за артефактов, обусловленных металлоконструкциями после протезирования зубов, возможно выполнение УЗИ тканей полости рта.

• Всем пациентам с ЗНО полости рта, до начала лечения, с целью стадирования рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной полости.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательства – 5)

Комментарий: при невозможности выполнения КТ органов грудной полости, всем пациентам с ЗНО полости рта до начала лечения с целью стадирования опухолевого процесса следует выполнить рентгенографию легких

• Для оценки статуса регионарных лимфатических узлов всем пациентам с ЗНО полости рта рекомендуется выполнение УЗИ ЛУ шеи.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательства – 5)

• При наличии признаков метастатического поражения ЛУ, установленных по данным методов визуализации, необходимо проведение биопсии лимфатического узла под контролем ультразвукового исследования.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Для диагностики отдаленных метастазов у пациентов с местно-распространенными ЗНО полости рта и метастатическим поражением регионарных ЛУ (III-IV стадия или Т1-Т2 ≥N1) рекомендуется выполнение позитронной эмиссионной томографии совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными РФП с флудезоксиглюкозой [18F] или компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием + компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием.

 Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: При невозможности проведения ПЭТ-КТ или КТ, пациентам с местно-распространенными ЗНО полости рта и метастатическим поражением регионарных ЛУ с целью диагностики отдаленных метастазов и планирования алгоритма лечения следует выполнить прицельную рентгенография органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости (комплексное ).

• Пациентам с местно-распространенными ЗНО полости рта и метастатическим поражением регионарных ЛУ (III-IV стадия или Т1-Т2 ≥N1), при наличии клинических подозрений на метастатическое поражение головного мозга, рекомендуется выполнение МРТ головного мозга с контрастированием. 

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при невозможности выполнения МРТ головного мозга рекомендуется КТ головного мозга с внутривенным контрастированием. 

2.5 Иные исследования

2.5.1.      Планирование лучевой и химиолучевой терапии

• Рекомендуется выполнить МРТ мягких тканей головы и шеи с целью планирования лучевой терапии у пациентов с ЗНО полости рта.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при невозможности проведения МРТ мягких тканей головы и шеи, обладающей более высокой тканевой и пространственный визуализацией, для планирования ЛТ и ХЛТ у пациентов с ЗНО полости рта следует выполнять КТ лицевого отдела черепа и шеи с внутривенным болюсным контрастированием или позитронную эмиссионную томографию всего тела с туморотропными РФП. 

2.5.2. Оценка эффективности противоопухолевого лечения 

• После проведения ЛТ/ХЛТ, для оценки эффекта от проведенного лечения первичной опухоли и зон регионарного метастазирования, рекомендуется выполнить позитронную эмиссионную томографию всего тела с туморотропными РФП с флудезоксиглюкозой [18F] или МРТ мягких тканей головы и шеи с в/в контрастным усилением, через 2-3 месяца после окончания лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности – 5)

2.5.3 Динамическое наблюдение 

• Пациентам рекомендуется эндоскопическое исследование верхних дыхательно-пищеварительных путей (фиброларингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия) при наличии жалоб

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Всем пациентам с ЗНО полости рта рекомендуется выполнение УЗИ ЛУ шеи с 2 сторон в течение первого года после лечения каждые 3 месяца, второй год после лечения – каждые 3-6 месяцев. 3-5 годы –  периодичность контрольного обследования 1 раз в 6 месяцев. После 5 лет - 1 раз в год.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Всем пациентам с ЗНО полости рта рекомендуется выполнение КТ органов грудной полости каждые 12 месяцев с целью контроля зон отдаленного метастазирования.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при невозможности выполнения КТ органов грудной полости, всем пациентам с ЗНО полости рта с целью контроля зона отдаленного метастазирования следует выполнять прицельную рентгенографию органов грудной клетки

• Всем пациентам с ЗНО полости рта рекомендуется выполнение УЗИ органов брюшной полости (комплексное) в течение первого года после лечения каждые 3 месяца, второй год после лечения 3-6 месяцев. 3-5 годы –  периодичность контрольного обследования 1 раз в 6 месяцев, далее 1 раз в год.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с ЗНО полости рта рекомендуется выполнение КТ лицевого отдела черепа и шеи или МРТ мягких тканей головы и шеи при наличии клинических показаний, а также при невозможности выполнения адекватного физикального осмотра зоны интереса с целью оценки локального контроля опухолевого процесса.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При наличии симптомов, свидетельствующих о рецидиве заболевания или установленном рецидиве заболевания, с целью оценки распространенности опухолевого процесса и выработки тактики лечения, рекомендуется выполнение ПЭТ/КТ с флудезоксиглюкозой [18F]1 или КТ органов грудной и брюшной полостей с в/в болюсным контрастированием. 

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при невозможности выполнения ПЭТ-КТ или КТ органов грудной и брюшной полостей с в/в болюсным контрастированием пациентам с ЗНО полости рта при наличии симптомов, свидетельствующих о рецидиве заболевания, с целью оценки распространенности опухолевого процесса и выработки тактики лечения следует выполнять прицельную рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости (комплексное).

• При нерезектабельных процессах у пациентов с ЗНО полости рта с целью планирования паллиативного лечения рекомендуется определение экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом в образце опухолевой ткани и TPS (%), CPS.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

3. Лечение

3.1. Принципы хирургического лечения и тактики лечения с учетом стадии заболевания

Введение:

Все пациенты, у которых диагностирован рак слизистой оболочки полости рта, на первом этапе должны быть обследованы и осмотрены врачом-онкологом, специализирующимся в области лечения опухолей головы и шеи.

Данный осмотр позволяет:

• Получить достаточный биопсийный материал для верификации диагноза.

• Провести адекватную оценку функционального состояния пациента, оценить распространенность опухолевого процесса, определить необходимость дополнительного обследования, исключить наличие вторых опухолей в полости рта и ротоглотке.

• Оценить первичную распространенность опухолевого процесса для того, чтобы иметь представление о распространенности опухоли на этапе «до лечения», в том случае, если будет выбран не хирургический вид лечения, который впоследствии может не дать полного эффекта и хирургическое вмешательство будет необходимо.

• Определить потенциально возможные хирургические опции.

У тех пациентов, которые будут подвергаться хирургическому лечению, план оперативного вмешательства должен определяется с учетом распространенности опухолевого процесса и возможен к выполнению, только в том случае, когда хирург может достичь R0 резекции. При этом изначально должен планироваться адекватный план лимфодиссекции и реконструктивно - пластический этап операции для достижения максимальной радикальности хирургического вмешательства, обеспечения функциональной и социальной реабилитации пациента.

• У пациентов с опухолями полости рта T1-2, N0 хирургический метод рекомендуется в качестве основного метода лечения. В качестве альтернативной методики (при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству или отказе пациента) рекомендовано проведение дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) (медицинская услуга - Конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая) или брахитерапии (БТ) (медицинская услуга - внутритканевая лучевая терапия опухолей полости рта) в самостоятельном варианте для увеличения выживаемости пациентов и уменьшения количества осложнений. 

  Уровень убедительности  рекомендаций – С (уровень         достоверности доказательств - 5).

3.1.1. Хирургическое лечение

• Рекомендуется в следующих объемах: удаление первичной опухоли +/- ипсилатеральная селективная супраомохиоидальная лимфодиссекция¹, билатеральная селективная супраомохиоидальная лимфодиссекция², биопсия «сторожевого» лимфатического узла³.

¹При глубине инвазии опухоли более 4 мм.

²При центральном расположении опухоли, либо переходе опухоли за среднюю линию.

³При глубине инвазии опухоли от 2 до 4 мм.

Уровень убедительности  рекомендаций – С (уровень         достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Дальнейшую тактику лечения проводят в зависимости от наличия/отсутствия неблагоприятных прогностических факторов (НПФ) по данным планового патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей полости рта и лимфоузлов. При отсутствии пораженных лимфатических узлов (рN0) и отсутствии неблагоприятных прогностических факторов (НПФ) в первичной опухоли по данным морфологического исследования удаленного материала рекомендовано динамическое наблюдение.

При pN1 после выполнения селективной шейной лимфодиссекции на уровне I-III групп лимфоузлов шеи и отсутствии других НПФ показано выполнение реоперации до шейной лимфодиссекции I-V групп лимфоузлов шеи или проведение послеоперационной ДЛТ. Также показанием для проведения послеоперационной ДЛТ является наличие хотя бы одного из следующий НПФ: pT3-4, наличие периневральной, периваскулярной, перилимфатической инвазии, pN2-3a. При сочетании 2 и более НПФ рассмотрения вопроса о ХЛТ. 

При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности - конкурентная ХЛТ. Наличие ENE+ (pN3b) изолированно или в комплексе с другими НПФ - показание для проведения конкурентной ХЛТ.

• Пациентам с местно-распространенными формами рака головы и шеи, а также при угрозе кровотечения из опухолевых узлов в области головы и шеи рекомендовано:

  Произвести клиническую оценку состояния опухолевого процесса и оценить риски возникновения кровотечения, размеры опухоли и переход опухоли на соседние структуры в случае изъявления опухоли, имеющейся полости в области опухоли или рецидива опухоли, близости к ветвям сонной артерии, наличие незаживающей раны, состоявшееся кровотечение из опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций –C (уровень достоверности доказательств – 5). 

• В случае констатации риска кровотечения из опухолевых узлов рекомендовано произвести ангиографию объемного образования и при отсутствии противопоказаний произвести суперселективную внутриартериальную эмболизацию сосудов опухоли с целью снижения рисков кровотечения и фатальных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций –C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Лучевая терапия при Т1 – Т2, N0. Лучевую терапию (МУ - Конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая) рекомендуется проводить по радикальной программе. (Принципы лучевой терапии см. ниже)

• У пациентов с опухолями полости рта T3-4aN0M0 на первом этапе рекомендовано выполнение хирургического вмешательства с обязательным выполнением ипсилатеральной или билатеральной супрамиохиоидальной шейной лимфодиссекции по показаниям (при центральном расположении опухоли, либо переходе опухоли за среднюю линию).

• У пациентов с опухолями полости рта Т1–4aN1-3М0 на первом этапе показано выполнение хирургического вмешательства с обязательным выполнением ипсилатеральной или билатеральной лимфодиссекции по показаниям (при центральном расположении опухоли, либо переходе опухоли за среднюю линию). 

Уровень убедительности  рекомендаций – С (уровень         достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Дальнейшую тактику лечения проводят в зависимости от наличия/отсутствия неблагоприятных прогностических факторов (НПФ) по данным планового патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей полости рта и лимфоузлов. 

При pN1 и отсутствие других НПФ показано проведение послеоперационной ДЛТ. Также показанием для проведения послеоперационной ДЛТ является наличие хотя бы одного из следующий НПФ: pT3-4, наличие периневральной, периваскулярной, перилимфатической инвазии, pN2-3a. При сочетании 2 и более НПФ рассмотрения вопроса о ХЛТ. 

При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности - конкурентная ХЛТ. Наличие ENE+ (pN3b) изолированно или в комплексе с другими НПФ - показание для проведения конкурентной ХЛТ.

• В качестве альтернативной методики лечения пациентам с опухолями полости рта T3-4aN0M0, Т1–4aN1-3М0 (при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству или отказе пациента) рекомендуется проведение ХЛТ для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). 

• У пациентов с опухолями полости рта T4bN0-3M0 или нерезектабельные N+, или другие стадии при абсолютных противопоказаниях для хирургического лечения рекомендуется выбор метода лечения в зависимости от общего состояния, оцененного по шкале оценки общего состояния пациента, разработанной Восточной Кооперативной Группой Исследования Рака для улучшения результатов лечения и снижения количества осложнений (ECOG):

• ECOG 0-1 Проведение ХЛТ или индукционной полихимиотерапии (ИХТ) с последующей ДЛТ/ХЛТ с последующим рассмотрением вопроса о хирургическом вмешательстве.

• ECOG 2 Проведение ДЛТ +/- конкурентная ХТ (в зависимости от общего состояния)

• ECOG 3 Паллиативная ДЛТ или монохимиотерапия или паллиативная помощь.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). 

3.1.2. Определение резектабельности.

• Характеристики опухоли, определяющие неблагоприятный клинический и онкологический, функциональный прогноз, или T4b опухоли (нерезектабельность определяется невозможностью выполнить R0 резекцию).

Примечание: ни одна из приведенных позиций не является абсолютным противопоказанием к хирургическому вмешательству, необходим тщательный отбор пациентов с оценкой возможности тотального удаления опухоли.

• вовлечение крыловидной мышцы или поражение крылонебной ямки, которые клинически проявляются в виде тризма или периферической нейропатией;

• распространение опухолевого процесса на основание черепа (поражение крыловидного отростка основной кости, поражение основной кости, распространение опухоли в овальное отверстие);

• распространение опухоли на верхние отделы носоглотки, устье евстахиевой трубы, на латеральную стенку носоглотки;

• массивный метастатический процесс на шее с распадом и вовлечение кожи;

• распространение опухоли на медиастинальные лимфатические узлы, превертебральную фасцию и шейный отдел позвоночника;

• внутрикожные метастазы;

• распространение опухоли на магистральные сосуды.

3.1.3. Удаление первичной опухоли.

• Удаление распространенных опухолевых процессов полости рта крайне вариабельно и зависит от распространенности первичной опухоли. Первичную опухоль рекомендовано удалять в соответствии с принципами адекватной радикальности с учетом функциональных особенностей пораженных органов тканей с целью увеличения выживаемости и улучшения качества жизни.

  Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). 

• Удаление опухоли полости рта рекомендуется производить единым блоком с соблюдением адекватного отступа от края опухоли с целью увеличения выживаемости. 

Уровень убедительности  рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Удаление первичной опухоли должно планироваться на основании физикального обследования и детального анализа результатов радиологических методов исследования.

• Сегментарная или краевая резекция нижней челюсти в ряде случаев бывает необходима. Объем резекции рекомендуется определять на основании распространенности опухолевого процесса (инфильтрация опухолью при клиническом осмотре - распространение инфильтрата на альвеолярный край нижней челюсти, неподвижность опухоли относительно нижней челюсти, рентгенологически подтвержденное врастание в нижнюю челюсть). Окончательный объем резекции нижней челюсти рекомендуется определять интраоперационно при оценке хирургом распространенности опухолевого процесса.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). 

• При клинически или рентгенологически установленном поражении канала нижнечелюстного нерва рекомендуется выполнение сегментарной резекции нижней челюсти с целью соблюдения принципов адекватной радикальности и увеличения выживаемости.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Трансоральные роботические (TORS) и лазер-ассистированные резекции первичной опухоли с целью улучшения функциональных результатов и качества жизни рекомендуется для выполнения при тщательном отборе пациентов на основании онкологических принципов открытой хирургии злокачественных опухолей и опыта хирурга.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).  

3.1.4. Край резекции.

• После выполнения хирургической резекции рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала опухолей, опхуолеподобных образований мягких тканей полости рта и лимфоузлов с целью окончательной верификации опухолевого процесса и оценки краев резекции. «Чистый» край резекции, безусловно, является прогностически благоприятным для пациента. R+ резекция обуславливает высокий риск быстрого прогрессирования болезни и также определяет агрессивность и тактику послеоперационного лечения пациента. Клинические исследования достоверно подтвердили связь между близким и положительным краем резекции, и развитием локорегионарного рецидива. Патоморфологическая оценка краев резекции должна проводиться с оценкой как поверхностно-периферических отделов, так и глубоких слоев резецированных тканей.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). 

• При резекции первичной опухоли у пациентов с ЗНО полости рта рекомендуется отступ 1,5 см от края опухолевого инфильтрата с целью соблюдения принципов адекватной радикальности и увеличения выживаемости. Данный отступ не всегда выполним в полном объеме по всем краям резекции, в связи с тем, что в ряде случаев размеры отступа лимитированы предлежанием магистральных сосудов.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).  

• В патоморфологическом заключении исследования удаленной опухоли полости рта рекомендуется отражать края резекции с целью определения тактики послеоперационного лечения пациента. Чистым краем резекции считается, когда между опухолью и краем препарата 5 и более мм. Близкий край резекции при наличии расстояния между краем препарата и опухолевой тканью менее 5 мм. Наличие опухолевых клеток, как макро-, так и микроскопически по краю резецированного препарата является положительным краем резекции.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). 

• В морфологическом заключении исследования удаленной опухоли полости рта и лимфоузлов с целью окончательной верификации опухолевого процесса и определения тактики послеоперационного лечения пациента рекомендуется отразить следующие параметры:

• размер и распространенность первичной опухоли;

• глубину инвазии первичной опухоли;

• гистологическое строение опухоли;

• степень дифференцировки опухоли;

• наличие периваскулярной, перилимфатической, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);

• статус регионарных ЛУ (рN) с указанием общего числа исследованных и пораженных ЛУ, признаков экстранодального распространения опухоли (ENE+/-);

• микроскопическую оценку краев резекции (статус) R0-1 (R0 - чистый край резекции, R1 - опухоль по краю резекции) c указанием расстояния до ближайшего края резекции в миллиметрах (мм)

• степень лечебного патоморфоза опухоли (TRG) (при ранее проведенном лечении).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.1.5. Контроль за регионарным лимфоколлектором.

• Полноценная оценка регионарных зон метастазирования является неотъемлемой составляющей в лечении и наблюдении данной категории пациентов. По результатам лимфодиссекции рекомендуется выполнить окончательное стадирование опухолевого процесса по символу N с целью определения тактики послеоперационного лечения пациента с ЗНО полости рта. Наиболее важным предиктором метастазирования является глубина инвазии первичной опухоли: при толщине опухоли слизистой оболочки полости рта менее 2мм - выполнение лимфодиссекции не показано. При глубине инвазии более 4 мм – выполнение ипсилателальной селективной лимфодиссекции обязательно. Если глубина инвазии в диапазоне от 2 до 4 мм, то необходимость выполнения лимфодиссекции определяется индивидуально с учетом клинической ситуации возможно выполнение биопсии сторожевого лимфатического узла.

Тип лимфодиссекции зависит от сN статуса:

• сN0 - селективная шейная лимфодиссекция уровень I - III

• сN+ - шейная лимфодиссекция I-V уровней (при испсилатеральном расположении метастатического лимфоузла выполняется ипсилатеральная шейная лимфодиссекция I-V уровней, при контрлатеральном расположении метастатического лимфоузла или срединном расположении опухоли выполняется билатеральная шейная лимфодиссекция I-V уровней).

Уровень убедительности  рекомендаций – С (уровень         достоверности доказательств - 5).

• Пациентам с опухолями полости рта при N2c рекомендуется выполнение радикальной ЛАЭ с двух сторон (уровни 1-5) для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень          достоверности доказательств - 5).

• При опухолевых процессах с центральной локализацией, имеющих лимфатический дренаж на обе стороны шеи (рак слизистой оболочки кончика языка, слизистой оболочки полости рта с расположением по средней линии в передних отделах полости рта, рак корня языка и центральных отделов мягкого неба) рекомендуется выполнение билатеральной шейной лимфодиссекции в одинаковом объеме с обеих сторон с целью соблюдения принципов адекватной радикальности и увеличения выживаемости.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При распространенных опухолевых процессах с ипсилатеральным расположением, но распространяющиеся на среднюю линию языка, передне - центральные отделы дна полости рта, либо с близлежащим (менее 5 мм) распространением к средней линии, рекомендуется выполнение билатеральной шейной лимфодиссекции с целью соблюдения принципов адекватной радикальности и увеличения выживаемости. При отсутствии клинического поражения л/узлов с контралатеральной стороны рекомендуется выполнение селективной/модифицированной шейной лимфодиссекции с целью увеличения выживаемости.

Уровень убедительности  рекомендаций – С (уровень         достоверности доказательств - 5).

3.1.6. Биопсия сторожевого лимфатического узла.

• Биопсия сторожевого лимфатического узла является возможной альтернативой селективной шейной лимфодиссекции при ограниченных (Т1 - T2) опухолевых процессах с клинически неопределяемым поражением регионарных лимфатических узлов и рекомендуется при данном распространении с целью уточнения распространенности и окончательного стадирования опухолевого процесса. Уровень эффективности данного метода составляет 95%. Пациентам, у которых при биопсии сторожевого лимфатического узла выявлено метастатическое поражение, необходимо выполнение лимфодиссекции I-V групп уровней лимфоузлов шеи с целью соблюдения принципов адекватной радикальности и увеличения выживаемости. При отсутствии поражения сторожевом лимфатическом узле выполнение лимфодиссекции не показано. Выполнение биопсии сторожевого лимфатического узла требует технического оснащения со стороны клиники и опыта хирургов.

Уровень убедительности  рекомендаций – В (уровень         достоверности доказательств - 2).

3.2. Принципы лучевой терапии.

Введение:

Всех пациентов до лечения должен оценивать врач-радиотерапевт, предпочтительно специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность морфологической верификации, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ лицевого отдела черепа и шеи с внутривенным болюсным контрастированием, МРТ мягких тканей головы и шеи) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность проведения ЛТ/ХЛТ, разработать проспективный план ведения больного, который будет включать санацию орофарингеальной области, в том числе обследование зубов, обеспечение адекватного питания, обезболивания, ранозаживления, а также другие мероприятия, которые необходимы для адекватной и своевременной реабилитации пациентов. Для пациентов, которым проводится ХТ/ХЛТ, необходимо проработать тактику реализации противоопухолевой терапии в полном объеме и в оптимальные сроки. 

Лучевая терапия в качестве основного или адъювантного лечения должна проводиться в специализированных учреждениях с соответствующим оснащением и опытом лечения больных раком полости рта.

Требуется глубокое понимание анатомии, клинической ситуации и визуализации специфических проявлений заболевания. Предпочтительно проведение ЛТ с применением высокопрецизионных способов – IMRT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности (volumetric modulated arc therapy)), VMAT (объемно-модулированная лучевая терапия (volumetric modulated arc therapy)). При значительных ограничениях дозы со стороны нормальных тканей рассматривается   проведение протонной терапии. Также допустимо проведение 3D-конформной ЛТ.

Оптимальным подходом в клинической практике является подведение запланированных доз ионизирующего излучения в мишень наряду с максимальным снижением дозы на область органов риска. Допустимо обсуждение вопроса о сокращении объема за счет исключения из него жизненно важных структур, свободных от опухолевого поражения, на момент планирования ЛТ, в случае превышения предельно допустимой дозной нагрузки на них согласно критериям QUANTEC (практическое руководство для оценки дозолимитирующих параметров критических органов (quantitative analyses of normal tissue effects in the clinic)). Объем облучения до радикальных доз не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до ЛТ (после индукционной ПХТ), за исключением случаев прогрессии опухоли. Анатомические изменения в процессе проведения курса ЛТ (например, быстрое уменьшение размера опухоли, значительная потеря массы тела) могут потребовать повторной диагностической визуализации и повторного планирования (адаптации) лечения.

3.2.1. ДЛТ в самостоятельном варианте.

• Пациентам с ЗНО полости рта при противопоказаниях к хирургическому лечению, нерезектабельном опухолевом процессе или отказе от хирургического лечения и наличии показаний к ДЛТ в самостоятельном варианте, описанных в предшествующем разделе, рекомендуется ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы (область высокого риска) в дозе 66-70 Грей (Гр) (2,0–2,2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6-7 нед., на локорегионарную область, включая регионарные ЛУ (область промежуточного/ низкого риска), - 46-54 Гр (1,8-2,0 Гр/фракция) с целью повышения показателей выживаемости. Облучение проводится в два (46-54 Гр/66-70 Гр) или три (46-54/60/66-70 Гр) этапа с последовательным сокращением объема облучения. 

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: В специализированных учреждениях с соответствующим оснащением и опытом лечения больных раком ротоглотки допустимо проведение лучевой терапии по ускоренной схеме до СОД66-70Гр (2,0Гр/фракция, 6 фракций в неделю). В случае проведения 3D конформной лучевой терапии настоятельно рекомендуется проведение лечение по схеме традиционного фракционирования (РОД2Гр до СОД50Гр на локорегионарную область и до СОД70Гр на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы соответственно

• У пациентов с опухолями полости рта T1-2, N0 в качестве альтернативы ДЛТ рекомендуется применение брахитерапии в самостоятельном варианте с биопсией сторожевого ЛУ (при глубине инвазии более 4 мм) или активным наблюдением.

• Низкодозовая (LDR) брахитерапия (0,4-0,5 Гр/ч):

– Рассмотреть буст LDR 20–35 Гр в комбинации с наружной дистанционной лучевой терапией (EBRT) в дозе 50 Гр или 60–70 Гр в течение нескольких дней при использовании LDR в качестве единственной терапии.

• Высокодозовая (HDR) брахитерапия:

– Рассмотреть буст HDR 21 Гр при 3 Гр/фракция в сочетании с EBRT в дозе 40–50 Гр или 45–60 Гр при 3–6 Гр/фракция при использовании HDR в качестве единственной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Для проведения брахитерапии могу использоваться источники Cf-252, Ir-192, Co-60

Техника внутритканевой терапии основана на классических системах для интерстициальной брахитерапии (Парижская, Манчестерская или Нью-Йоркская). При подготовке к БТ используется трехмерное планирование (3D) – используются компьютеры и программное обеспечение для расчета и отображения изодоз и их интеграции с изображениями облучаемых тканей, полученным при компьютерной томографии. Расположение источников должно быть параллельным и равноудаленным, на расстоянии от 1 до 1,5 см. 

GTV (Gross Tumor Volume) – макроскопический объем опухоли – представляет собой пальпируемый или визуализируемый инструментально объем опухоли. CTV (Clinical Target Volume) – клинический объем мишени – включает макроскопический объем опухоли и ткани, в которых имеется вероятность микроскопической опухолевой инвазии, в большинстве случаев 0,5-1 см. PTV (Planning Target Volume) не отличается от CTV при «правильном» внедрении. Облучаемые объемы в своем сечении имеют форму квадрата, прямоугольника или эллипса.

При проведении БТ Cf-252 в самостоятельном варианте при лечении первичных опухолей суммарно-очаговая доза составляет 7-9 Гр по нейтронной компоненте.  Мощность дозы нейтронного излучения варьирует от 0,04 до 0,27 Гр/час. Дозиметрическое планирование внутритканевой нейтронной терапии источниками Cf-252 включает два основных элемента: выбор схемы размещения источников в зависимости от размеров мишени и расчет дозного поля, создаваемого совокупностью этих источников. Для оптимальной реализации дозиметрического планирования БТ Cf-252 могут использоваться различные стандартные, индивидуальные фиксирующие устройства. 

При проведение БТ с Ir-192используется дистанционный аппарат для контактной лучевой терапии, позволяющий проводить облучение с высокой мощностью дозы (HDR), облучение с импульсным фракционированием (PDR), где Ir-192используется в качестве радиоактивного препарата. 

При проведении HDR БТ в самостоятельном варианте РОД 3-6 Гр/фракция до СОД 45-60 Гр. При проведении сочетанной лучевой терапии HDR БТ РОД 3 Гр/фракция до СОД 21-30 Гр, после ДЛТ СОД 40-50 Гр. Интервал между ДЛТ и БТ должен быть максимально коротким (1-2 недели) в зависимости от восстановления после острой токсичности, БТ проводится 2 раза в день, интервал должен составить 6 часов.

Адъювантная высокодозная брахитерапия Ir-192проводится спустя 1-2 месяца после операции. Постоперационная БТ в самостоятельном варианте - 45–60 Гр, в сочетанном варианте СОД по Ir-192- 22-29 Гр вместе с ДЛТ СОД 47-60 Гр.

3.2.2. Химиолучевая терапия.

• Пациентам с местно-распространенными ЗНО полости рта при противопоказаниях к хирургическому лечению, нерезектабельном опухолевом процессе или отказе от хирургического лечения, описанных в предшествующем разделе, с целью радикального лечения рекомендуется ХЛТ в следующем режиме: ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы (область высокого риска)  в дозе 66-70 Грей (Гр) (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6-7 нед., на локорегионарную область, включая регионарные ЛУ (область промежуточного/ низкого риска), - 46-54 Гр (1,8-2,0 Гр/фракция) с целью повышения показателей выживаемости. Облучение проводится в два (46-54 Гр/66-70 Гр) или три (46-54/60/66-70 Гр) этапа с последовательным сокращением объема облучения. 

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Польза применения схем нетрадиционного фракционирования доз при проведении одновременной ХЛТ не подтверждена.

• Предпочтительна ХЛТ с цисплатином** в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ либо в еженедельном режиме (40 мг² на фоне гипергидратации). Рекомендуемая суммарная доза цисплатина за курс ЛТ – 300 мг/м².

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5). 

• В качестве альтернативных вариантов, особенно при наличии этапа индукционной ХТ, рекомендуется использование цетуксимаба**или карбоплатина**с учетом переносимости ХЛТ и соматического состояния пациента

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

• Также в качестве альтернативных вариантов рекомендуется применение ЛТ в сочетании с #карбоплатином** в дозе 70 мг/м2 и #фторурацилом** в дозе 600 мг/м2 дни 1–4 каждые 3 недели (с учетом высокой токсичности схемы).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

• При наличии сопутствующей патологии, препятствующей проведению конкурентной ХЛТ с включением препаратов платины (хроническая почечная недостаточность, скорость клубочковой фильтрации <50–60 мл/мин, возраст пациентов >65 лет, выраженная сопутствующая почечная, сердечно-сосудистая, неврологическая, печеночная патология и/или ослабленное состояние пациента (ECOG >1)) рекомендуется замена препаратов платины (L01XA: Соединения платины) на цетуксимаб** на фоне проведения ЛТ [1, 6, 8; 20; 21; 22, 23]

Уровень        убедительности       рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 2)