Рак мочевого пузыря

ID:

11_4

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

C67, D09.0, D41.4

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2026

Пересмотр не позднее:

2028

Дата размещения КР:

13.10.2026

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Общероссийская общественная организация "Российское общество онкоурологов", Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов", Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Российская ассоциация терапевтических радиационных онкологов

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

БПВ – беспрогрессивная выживаемость

БРВ – безрецидивная выживаемость

БСВ – бессобытийная выживаемость

БЦЖ – бацилла Кальметта–Герена

в/в – внутривенно

ВБМ – выживаемость без метастазов

ВБП – выживаемость без прогрессирования

ВМП – верхние мочевыводящие пути

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ИМП – инфекция мочевых путей

Гр – Грей

ДИ – доверительный интервал

ДЛТ – дистанционная лучевая терапия

ЗНО – злокачественное новообразование

ИТ – иммунотерапия

ИХТ – иммуно-химиотерапия

КИ – клиническое исследование

КТ – компьютерная томография

ЛТ – лучевая терапия

ЛУ – лимфатический узел

ЛФК – лечебная физическая культура

МИРМП – мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря

МКА – моноклональные антитела (код АТХ-классификации: L01XС)

МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

МП – мочевой пузырь

мпМРТ – мультипараметрическая магнитно-резонансная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

НМИРМП – немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря

НОС – наследственный онкологический синдром

НЯ – нежелательное явление

ОВ – общая выживаемость

ОР – отношение рисков

ПО – полный ответ

ПСА – простат-специфический антиген

ПХТ – полихимиотерапия

ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

ЦИ – цитологическое исследование

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

Г-КСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (группа колониестимулирующих факторов согласно анатомо-терапевтическо-химической классификации)

РМП – рак мочевого пузыря

РОД – разовая очаговая доза

РЦЭ – радикальная цистэктомия

СВ – специфическая выживаемость

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СОД – суммарная очаговая доза

США – Соединенные Штаты Америки

ТУР – трансуретральная резекция мочевого пузыря

УД – уровень доказательности

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФД – флюоресцентная диагностика

ХТ – химиотерапия

ТЛАЭ – тазовая лимфаденэктомия

ТМТ – тримодальная терапия

ХБП – хроническая болезнь почек

ХЛТ – химио-лучевая терапия

ЦИ – цитологическое исследование

ЦЭ – цистэктомия

ЧОО – частота объективного ответа

ШРМ – шкала реабилитационной марштуризации

ЭД – эректильная дисфункция

AUC – area under curve – площадь под фармакологической кривой; расчет дозы карбоплатина по площади под фармакологической кривой производится по формуле Calvert (1989): доза карбоплатина = AUC × (клиренс креатинина + 25)

BTA – bladder tumor antigen (антиген рака мочевого пузыря)

CDK-EP – коллаборация по эпидемиологи хронической болезни почек (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)

CIS – карцинома in situ

CPS – комбинированная шкала оценки экспрессии PD-L1 (combined positive score)

ECOG – Восточная объединенная онкологическая группа (Eastern cooperative Oncology Group)

FGFR – рецептор фактора роста фибробластов

HG – высокая степень злокачественности (high grade)

IC – шкала оценки экспрессии PD-L1 на иммунокомпетентных клетках (immune competent)

IGRT – лучевая терапия под контролем визуализации (Image Guide Radiation Therapy)

IMRT – лучевая терапия с модуляцией интенсивности (Intensity Modulated Radiation Therapy)

iRECIST – Immune-Related Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (критерии ответа солидных опухолей на иммунотерапию)

LG – низкая степень злокачественности (low grade)

MMR – система репарации неспаренных нуклеотидов (mismatch repair deficiency)

NYHA – Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация (New-York Cardiology Association)

PD-1 – белок программируемой смерти лимфоцитов

PD-L1 – лиганд 1 белка программируемой смерти лимфоцитов

PUNLMP – papillary urothelial neoplasm of low malignant (папиллярная неоплазия уротелия с низким злокачественным потенциалом)

RECIST – response evaluation criteria in solid tumours (критерии ответа солидных опухолей на терапию)

RTOG – Группа лучевой терапии в онкологии (Radiation Therapy Oncology Group)

UBC – urinary bladder cancer (рак мочевого пузыря)

VMAT – лучевая терапия с модуляцией интенсивности в ротационном варианте (Volume Modulated Arc Therapy)

** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (off-label, офф-лейбл)

Термины и определения

Адъювантная химиотерапия – вид химиотерапии, проводимый после полного удаления первичной опухоли для устранения возможных метастазов.

БЦЖ-терапия – иммунотерапия неактивными бактериями туберкулеза, которую проводят в послеоперационном периоде с целью снизить возможность развития рецидива рака мочевого пузыря с использованием вакцины для иммунотерапии рака мочевого пузыря**.

Второй этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

Неоадъювантная химиотерапия – вид химиотерапии, проводимый непосредственно перед хирургическим удалением первичной опухоли для улучшения результатов операции или лучевой терапии и для предотвращения образования метастазов.

Операция типа Брикера – операция по отведению мочи в выделенный участок подвздошной кишки – создание уростомы или илеального кондуита.

Ортотопическая пластика мочевого пузыря – операция по отведению мочи через мочеиспускательный канал, которая включает использование различных вариантов гастроинтестинальных резервуаров, соединённых с мочеиспускательным каналом; ортотопическое отведение мочи (неоцистис, ортотопическая замена мочевого пузыря).

Первый этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

Третий этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций).

Трехстаканная проба мочи – анализ трех порций мочи, полученных при однократном мочеиспускании, который позволяет установить локализацию патологического процесса, вызвавшего повышение количества лейкоцитов и/или эритроцитов в моче.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря – эндоскопическая операция, которая выполняется с целью удаления новообразования/инородного тела мочевого пузыря с последующим микроскопическим исследованием полученной ткани.

Уретерокутанеостомия – хирургическая операция по созданию наружного свища мочеточника путем выведения дистального отдела мочеточника в рану и подшивания его слизистой оболочки к коже.

Уретроцистоскопия – эндоскопическое вмешательство, которое применяется для визуальной оценки состояния просвета мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, уточнения наличия в нем патологических образований, а также одновременного проведения эндоскопических вмешательств.

Уровни достоверности доказательств – отражают степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинской технологии является истинным. Согласно эпидемиологическим принципам, достоверность доказательств определяется по трем основным критериям: качественной, количественной характеристикам и согласованности доказательств.

Уровни убедительности рекомендаций – в отличие от уровней достоверности доказательств, отражают не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет в конкретной ситуации больше пользы, чем негативных последствий.

Флюоресцентное исследование – цистоскопия (введение в мочевой пузырь тонкой металлической трубочки с видеокамерой и освещением), которая выполняется с использованием фиолетового света после внутрипузырного введения специального препарата, который проникает в опухолевые клетки и светится ярким цветом. 

Состав рабочей группы, методология и справочные материалы, использованные при разработке и пересмотре клинических рекомендаций, отражены в Приложении А3.1.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Рак мочевого пузыря (РМП) – тяжелое, в ряде случаев инвалидизирующее заболевание, для которого не разработаны системы активного выявления, требующее тщательной дифференциальной диагностики, характеризующееся склонностью к рецидивированию и прогрессированию.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

РМП – полиэтиологическое заболевание. Значительное число его случаев связано с влиянием канцерогенных веществ, выделяемых с мочой, на уротелий.

Курение

Курение табака является наиболее значимым фактором риска для РМП. Табачный дым содержит ароматические амины и полициклические ароматические углеводороды, которые выводятся почками. Вероятность развития РМП у курящих мужчин выше на 50–60 %, а у женщин на 20–30 % по сравнению с некурящими. Имеется прямая связь между риском развития заболевания, количеством выкуриваемых сигарет, длительностью курения, видом табачной продукции. Результаты метаанализа 216 клинических наблюдений продемонстрировали достоверную взаимосвязь для тех, кто курил ранее, и тех, кто продолжает курить. Продолжительность воздержания после прекращения курения пропорционально сокращает риск развития заболевания. В случае немедленного отказа риск возникновения РМП в течение первых 4-х лет снижался на 40 % и на 60 % – в течение 25 лет. 

Профессиональные и бытовые вредности

Взаимосвязь профессиональных вредностей с РМП известна более 100 лет. Было продемонстрировано, что у рабочих красильных и резиновых предприятий смертность от РМП в 30 раз выше, чем в популяции. Большинство канцерогенов – ароматические амины и их производные. В настоящее время установлено около 40 потенциально опасных производств: красильные, резиновые, каучуковые, нефтяные, алюминиевые, текстильные, с использованием смол, пластмасс и т.д.. Имеются данные о повышенном риске развития РМП среди водителей автотранспорта. Так, в одном из исследований было установлено, что у водителей грузовиков относительный риск заболевания повышен в 1,17 раза, а у водителей автобусов – в 1,33. Отмечено повышение риска развития заболевания при потреблении воды с высоким содержанием мышьяка (Чили, Аргентина, Тайвань), побочными продуктами хлорирования, полученными при взаимодействии хлора с органическими веществами, содержащимися в воде, которые могут быть канцерогенами. В работе Steinmaus C. и соавт. показано, что риск развития заболевания при потреблении хлорированной воды у мужчин возрастает в 1,8 раза, а у женщин – в 1,6. Нет убедительных данных о достоверном влиянии различных продуктов питания. 

Лекарственные вещества

На возникновение РМП способны влиять следующие лекарственные вещества:

● анальгетики, содержащие фенацетин, – проведено несколько исследований, результаты которых доказали увеличение в 2,0–6,5 раза риска развития РМП при их постоянном применении. В настоящее время данный анальгетик и препараты, содержащие его, изъяты из обращения на территории РФ и многих других стран;

● циклофосфамид** – алкалоидное средство, применяющееся для лечения злокачественных опухолей. Результаты проведенных международных исследований продемонстрировали увеличение риска развития РМП более чем в 4,5 раза при его применении.

Радиация

Радиация увеличивает риск развития РМП у пациентов, перенесших облучение области таза по поводу рака цервикального канала, яичников, предстательной железы, в 1,5–4 раза и пропорционально величине дозы облучения. Наибольший риск развития заболевания выявлен у пациентов, перенесших облучение 5–10 лет назад. Для них характерно развитие высокодифференцированного инвазивного рака. Отмечено, что использование современных подходов облучения с модуляцией интенсивности пучка может улучшить эти показатели, однако требуются отдаленные результаты. 

Шистосоматоз

Эндемичные районы: Ближний Восток, Юго-Восточная Азия, Северная Африка. Среди заболевших шистосоматозом РМП развивается чаще, чем в популяции. У мужчин риск развития заболевания повышается в 3,9 раза, у женщин — в 5,7 раз. Характерно развитие плоскоклеточного рака. 

Хронический цистит

Риск развития РМП повышается у пациентов с хроническим циститом, с камнями мочевого пузыря, явлениями уростаза. Для пациентов с длительно стоящими в мочевом пузыре катетерами характерно повышение риска развития аденокарциномы мочевого пузыря.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

РМП – наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль мочевыводящих путей, по распространенности занимает 6-е место в структуре онкопатологии у мужчин и 9-е место для обоих полов. В 2025 году в мире зарегистрировано 656 тыс. новых случаев РМП, при этом смертность составила 234 тыс. человек.

В зависимости от географического положения, факторов риска, методов выявления и диагностики, а также доступности лечения уровень заболеваемости РМП в разных странах отличается в десятки раз. Так, в Западной Европе и США заболеваемость выше, чем в Восточной Европе и в странах Азии. В Европейском Союзе стандартизированный по возрасту показатель заболеваемости составляет 20 для мужчин и 4,6 для женщин. Во всем мире стандартизованный по возрасту заболеваемости (на 100 тыс. населения) составляет 9,5 для мужчин и 2,4 для женщин.

В структуре онкологической заболеваемости населения России РМП занимает 8-е место среди мужчин и 16-е – среди женщин. Стандартизованный показатель заболеваемости на 100 тыс. населения в 2024 году составил 12,15 для мужчин и 2,15 для женщин. Прирост заболеваемости для обоих полов за последние 10 лет составил 9,5 %.. Стандартизованный показатель смертности в 2023 году для мужчин и женщин составил 4,02 и 0,6 соответственно. По возрастному составу преобладают пациенты возрастной группы 65-69 лет, в России они составляют 78 %. Средний возраст заболевших в России мужчин – 67,5 лет, женщин – 70,3.

РМП встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 3:1), что связано с бόльшим распространением среди мужчин курения и профессий, связанных с канцерогенными веществами, увеличивающими риск развития заболевания. Имеются расовые различия в заболеваемости РМП. Так, в США среди чернокожих мужчин и американских индейцев она соответственно в 2 и 8 раз меньше, а в азиатских поселениях – на 60 % ниже, чем среди белых американцев.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее – МКБ-10)), рак мочевого пузыря имеет код:

D09.0 Карцинома in situ мочевого пузыря. Применяется для карциномы in situ («плоской») и неинвазивного папиллярного уротелиального рака (рТа)

C67 Злокачественное новообразование мочевого пузыря:

C67.0 Треугольника мочевого пузыря

C67.1 Купола мочевого пузыря

C67.2 Боковой стенки мочевого пузыря

C67.3 Передней стенки мочевого пузыря

C67.4 Задней стенки мочевого пузыря

C67.5 Шейки мочевого пузыря

C67.6 Мочеточникового отверстия

C67.7 Первичного мочевого протока (урахуса)

C67.8 Поражение мочевого пузыря, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C67.9 Мочевого пузыря неуточненной части

D41.4 Новообразование неопределенного или неизвестного характера мочевого пузыря

1.5 Классификация заболевания или состояния

Классификация опухолей мочевыводящих путей МКБ-О (ВОЗ, 2022)

Неинвазивные уротелиальные опухоли 

8120/0 Уротелиальная папиллома 

8121/0 Инвертированная уротелиальная папиллома 

8130/1 Папиллярная уротелиальная опухоль низкого потенциала злокачественности 

8130/1 Инвертированная папиллярная уротелиальная опухоль низкого потенциала злокачественности

8130/2 Неинвазивный папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности 

8130/2 Неинвазивный папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности с инвертированным типом роста 

8130/2 Неинвазивный папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности 

8130/2 Неинвазивный папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности с инвертированным типом роста 

8120/2 Уротелиальная карцинома in situ 

Инвазивные уротелиальные опухоли 

8120/3 Инвазивная уротелиальная карцинома 

8120/3 Типичная уротелиальная карцинома 

8120/3 Уротелиальная карцинома с плоскоклеточной дифференцировкой 

8120/3 Уротелиальная карцинома с железистой дифференцировкой 

8120/3 Уротелиальная карцинома с трофобластической дифференцировкой 

8120/3 Гнездная уротелиальная карцинома 

8120/3 Крупно-гнездная уротелиальная карцинома 

8120/3 Тубулярная и микрокистозная уротелиальная карцинома 

8131/3 Микропапиллярная уротелиальная карцинома 

8082/3 Лимфоэпителиомаподобная уротелиальная карцинома 

8122/3 Плазмоцитоидная уротелиальная карцинома 

8031/3 Гигантоклеточная уротелиальная карцинома 

8120/3 Уротелиальная карцинома богатая липидами 

8120/3 Обогащенная гликогеном уротелиальная карцинома 

8120/3 Саркоматоидная уротелиальная карцинома 

8020/3 Плохо дифференцированная уротелиальная карцинома 

Плоскоклеточные опухоли мочевыводящих путей 

8052/0 Плоскоклеточная папиллома 

Плоскоклеточная карцинома мочевыводящих путей 

8051/3 Веррукозная карцинома 

8070/3 Чистая плоскоклеточная карцинома мочевыводящих путей 

Железистые опухоли 

Аденомы 

8261/0 Виллезная аденома 

8211/0 Тубулярная аденома 

8263/0 Тубуло-виллезная аденома 

Аденокарциномы 

8140/3 Аденокарцинома неспецифическая 

8144/3 Аденокарцинома кишечного типа 

8480/3 Муцинозная аденокарцином 

8323/3 Смешанная аденокарцинома 

8490/3 Перстневидноклеточная аденокарцинома 

8140/2 Аденокарцинома in situ 

Опухоли урахуса и дивертикула 

8010/3 Карцинома урахуса 

8120/3 Инвазивная уротелиальная карцинома

Опухоли уретры 

Опухоли желез уретры 

8140/3 Карцинома из желез Литтре 

8140/3 Карцинома из желез Скина 

8140/3 Карцинома из Купферовых желез 

Опухоли Мюллерова типа 

8310/3 Светлоклеточная карцинома 

8380/3 Эндометриоидная карцинома 

Классификация TNM (9-е издание)

Классификация TNM 2009 года, утвержденная Международным союзом по борьбе с раком (UICC), обновлена в 2025 г. (9-е издание).

Т – первичная опухоль

Добавление (m) должно быть сделано к соответствующей категории Т для указания множественности поражения. Мультифокальность уротелиальных карцином – частое явление, обусловленное теорией опухолевого поля. Добавление (is) может быть сделано к категории Т для указания одновременного присутствия карциномы in situ. Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов клинического обследования, патологоанатомическое – на основании заключения патологоанатома после операции. Клинические («с») и патологоанатомические («р») категории стадирования совпадают. При стадировании рецидивов добавляют префикс «r».

• сТх – первичная опухоль не может быть оценена

• сТ0 – нет данных о первичной опухоли

• сТа – неинвазивная папиллярная карцинома

• сТis – карцинома in situ: «плоская опухоль»

• сТ1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань

• сТ2 – инвазия в собственный мышечный слой стенки (детрузор)

− сТ2а – опухолевая инвазия поверхностного мышечного слоя (внутренняя половина)

− сT2b – опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя (внешняя половина)

• сТ3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку

− сТ3а – микроскопически

− сТ3b – макроскопически

• сТ4 – опухоль вовлекает любой из этих органов: строма предстательной железы, матка, влагалище, стенка таза, брюшная стенка

− сТ4а – инвазия стромы предстательной железы/ семенных пузырьков/ матки / влагалища

− сТ4b – опухолевая инвазия стенки таза или брюшной стенки

N – регионарные лимфатические узлы (ЛУ)

• сNх – регионарные ЛУ не могут быть оценены

• сN0 – нет метастазов в регионарных ЛУ

• сN1 – метастаз в одном регионарном ЛУ малого таза (подчревный, обтураторный, наружный подвздошный или пресакральный)

• сN2 – метастазы в нескольких ЛУ малого таза (подчревный, обтураторный, наружный подвздошный или пресакральный)

• сN3 – метастазы в общих подвздошных ЛУ (одном или более)

М – отдаленные метастазы

• М0 – нет отдаленных метастазов

• М1 – отдаленные метастазы

− М1а – метастазы в лимфатических узлах, не относящихся к регионарным

− М1b – другие отдаленные метастазы

рTNM – патологоанатомическая классификация Категории рТ, рN, рМ соответствуют категориям сT, сN, сM.

Стоит с осторожностью относится к стадированию распространенного РМП, вовлекающего простату: трансмукозальная инвазия из простатической части уретры в строму простаты без трансмуральной инвазии классифицируется как Т2 карцинома уретры, а сопутствующий рак мочевого пузыря – как отдельная стадия в соответствии со стадированием рака мочевого пузыря. Категория Т4 соответствует лишь прямой инвазии РМП в строму простаты. Таким образом поражение предстательной железы уротелиальной карциномой, выявленное при ТУР, не должно автоматически классифицироваться как заболевание стадии Т4.

Опухоли ложного дивертикула мочевого пузыря не имею категории рТ2 из-за отсутствия собственного мышечного слоя стенки данного вида дивертикула.

Группировка рака мочевого пузыря по стадиям представлена в табл. 1.

Таблица 1. Группировка рака мочевого пузыря по стадиям

Важнейшим прогностическим фактором является стадия по TNM. К дополнительным относятся степень дифференцировки (градация, G), гистологический тип опухоли, наличие лимфоваскулярной инвазии, наличие сопутствующей карциномы in situ, мультифокальность, размер опухоли, статус краев резекции, наличие гидронефроза, экспрессия HER2 и PD-L1, нарушения в гене FGFR3.

Гистологическая градация

Степень злокачественности определяется для папиллярных, инвертированных неинвазивных и инвазивных карцином. Плоские поражения мочевыводящих путей (дисплазия и карцинома in situ) не градируются. Для градации остальных карцином используют системы 1973 г. и 2022 г. При этом подходы определения степени злокачественности различаются для неинвазивных папиллярных (рТа) опухолей и для инвазивной уротелиальной карциномы. Целесообразно указывать в патологоанатомическом заключении обе (двухступенчатую и трёхступенчатую) градации.

Трехступенчатая градация (ВОЗ 1973 г.):

• G1: высокодифференцированный рак;

• G2: умеренно дифференцированный рак;

• G3: низкодифференцированный рак.

Двухступенчатая градация (2022):

• Low-grade: низкая степень злокачественности (соответствует опухолям G1 и некоторым опухолям G2);

• High-grade: высокая степень злокачественности (соответствует большей части опухолей G2 и опухолям G3).

Неинвазивные папиллярные уротелиальные карциномы (рТа) могут быть как высоко-, так и низкодифференцированными. Для присвоения категории низкодифференцированной (high grade) карциномы достаточно 5 % низкодифференцированного компонента от площади поражения. Если high grade компонент в составе карциномы low grade составляет менее 5 %, это должно отражаться в заключении формулировкой «опухоль low grade, имеется high grade компонент, занимающий менее 5 % площади опухоли». При гетерогенности опухоли целесообразно указывать % низкодифференцированного компонента.

Инвазивные уротелиальные карциномы (рТ1-4), как правило, относятся к низкодифференцированным, high grade (G2 или G3), по классификации ВОЗ 2022. Уротелиальные карциномы low grade (G1) pT1 встречаются редко. Мышечноинвазивные опухоли (≥ T2) всегда относятся к категории high grade.

Опухоли с дивергентной дифференцировкой (плоскоклеточной или железистой) относятся к низкодифференцированным, high grade, по правилам классификации ВОЗ 2022.

Специфические подтипы уротелиальной карциномы относятся к низкодифференцированным опухолям.

Плоскоклеточная карцинома градируется 3-х ступенчато, по аналогии с плоскоклеточным раком других локализаций.

Аденокарцинома мочевого пузыря градируется градируется 3-х ступенчато, в зависимости от способности к формированию железистых структур и наличия деструктивной инвазии. Светлоклеточная аденокарцинома (мюллерова типа) не градируются. Для эндометриоидной аденокарциномы применяется как 3-х ступенчатая, так и 2-х ступенчатая градация (по аналогии с опухолью матки).

Оценка патоморфологического регресса после неоадъювантной/ периоперационной терапии.

Стандартизированная оценка патоморфологического регресса опухоли после проведенного лечения является важнейшим условием гармонизации межцентровых данных и адекватной оценки эффективности применяемых схем терапии. В связи с непрерывной эволюцией критериев оценки, при исследовании операционного материала после проведенного лечения целесообразно использовать систему ypTMN (ypT0N0 соответствует полному регрессу, pCR; стадия ≤ ypT1N0 – частичному, pPR; стадия ≥ ypT2 или ypN+ отсутствию регресса) и, по возможности, (в зависимости от объема материала) – систему оценки процента жизнеспособной опухоли, как легко воспроизводимую, гибкую и адаптируемую.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления заболевания зависят от стадии РМП. Начальные стадии чаще всего протекают бессимптомно либо сходны с симптомами других заболеваний мочевыделительной системы, такими как ИМП, простатит, мочекаменная болезнь и т.д.

Безболевая гематурия является самым распространенным проявлением РМП. Отмечено, что макрогематурия связана с более высокой стадией заболевания по сравнению с микрогематурией при ее первом проявлении.

Учащенное и болезненное мочеиспускание с наличием императивных позывов, тазовая боль – все это может указывать на инвазивные, распространенные формы РМП. Упорная дизурия характерна для CIS.

Появление боли в поясничной области связано с блоком устьев мочеточника опухолью и развитием гидронефроза. Боль в костях часто возникает при метастатическом поражении скелета. Симптомы, свидетельствующие о генерализации процесса: слабость, быстрая утомляемость, резкая потеря массы тела, анорексия.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента при подозрении на злокачественное новообразование мочевого пузыря с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор методов диагностики, тактики лечения и дальнейшего наблюдения.

Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: ранние стадии РМП могут не сопровождаться симптомами. Клинические проявления РМП включают симптомы первичной опухоли (гематурия, дизурия, боль внизу живота, задержка или недержание мочи, пальпируемая опухоль), регионарных метастазов (отеки нижних конечностей) и отдаленных метастазов (в соответствии с их локализацией). Блок оттока мочи из верхних мочевых путей за счет наличия местно-распространенной опухоли, вовлекающей устья мочеточников, может привесит к развитию хронической мочевой инфекции, сопровождающейся лихорадкой, болью в пояснице. Общие симптомы распространенных форм РМП проявляются слабостью, кахексией.

Информация для пациента отражена в Приложении В.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется всем пациентам проводить физикальное обследование для оценки общего состояния и определения распространенности опухолевого процесса.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: при физикальном обследовании у пациентов с подозрением на РМП должен быть оценен соматический статус (Приложение Г) и локальный статус (при глубокой пальпации живота, области почек с определением симптома поколачивания, осмотре и пальпации периферических лимфатических узлов). У пациентов с ранними формами РМП физикальное обследование не выявляет клинически значимых отклонений. При местно-распространенных формах РМП пальпаторно может быть выявлено увеличение мочевого пузыря в размерах за счет наличия опухоли и/или большого объема остаточной мочи. При массивных регионарных метастазах возможно обнаружение пальпируемых конгломератов подвздошных лимфоузлов, а также наличие отеков нижних конечностей. При блоке опухолью устья мочеточника и развитии гидронефроза может быть положителен симптом поколачивания. При диссеминированном РМП могут пальпироваться опухолево-пораженные периферические лимфоузлы.

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется всем пациентам при подозрении на злокачественное новообразование мочевого пузыря выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, включающие исследование уровня общего гемоглобина, лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов, исследование скорости оседания эритроцитов в крови, исследование уровня креатинина, мочевины, общего белка, альбумина, общего билирубина, калия и общего кальция, определение активности лактатдегидрогеназы, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы в крови, гимостазиограммы с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор методов диагностики, тактики лечения и вторичной профилактики.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: отклонение в показателях общего, биохимического анализа крови, а также гемостазиограммы позволяют провести комплекс дополнительных диагностических мероприятий с целью своевременного выявления и коррекции патологических состояний, препятствующих началу специального противоопухолевого лечения, а также снижения риска возможных осложнений.

• Рекомендуется всем пациентам при подозрении на злокачественное новообразование мочевого пузыря выполнить общий (клинический) анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: микрогематурия является симптомом РМП. В случае лейкоцитурии, бактериурии рекомендовано выполнить бактериологический посев мочи с оценкой чувствительности к антибиотикам с целью таргетного назначения противомикробной терапии.

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется выполнение УЗИ почек и мочевого пузыря всем пациентам с макрогематурией в качестве метода первичного выявления РМП.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: УЗИ позволяет оценить локализацию, размеры и характер роста опухоли, а также выявить сопутствующий гидронефроз. Метод обладает чувствительностью 63 % и специфичностью 99 % при выявлении опухолей, однако его информативность резко снижается при образованиях менее 5 мм и плоских поражениях (CIS).

• Рекомендуется выполнение мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мпМРТ) малого таза с использованием системы VI-RADS всем пациентам с подтвержденным или подозреваемым РМП для определения глубины инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря и оценки состояния регионарных лимфоузлов.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: мпМРТ является наиболее точным методом дифференциальной диагностики между немышечно-инвазивным (НМИРМП) и мышечно-инвазивным раком (МИРМП). Исследование предпочтительно проводить до выполнения ТУР или не менее, чем через 2 недели после неё, чтобы избежать трудностей интерпретации изображений, обусловленных воспалением. Система VI-RADS позволяет стандартизировать оценку инвазии в детрузор с точностью около 90 %.

Система VI-RADS основана на комплексной оценке трех последовательностей МРТ для определения вероятности инвазии опухоли в мышечный слой (детрузор):

1. T2-взвешенные изображения (T2W): используются для оценки структурной целостности мышечного слоя, отображающегося в виде гипоинтенсивной линии. Нарушение целостности, прерывание контура с или без распространения опухолевой ткани на паравезикальную клетчатку указывает на инвазию.

2. Диффузионно-взвешенные изображения (DWI/ADC): применяются для оценки клеточности. Для мышечно-инвазивного РМП характерно гиперинтенсивное на DWI и гипоинтенсивное на картах измеряемого коэффициента диффузии опухолевое поражение с распространением на мышечный слой с или без вовлечения паравезикальной клетчатки.

3. Динамическое контрастное усиление (DCE): используются для выывления раннего контрастного усиления мышечной оболочки. Для мышечной инвазии характерно раннее контрастное усиление мышечной оболочки, выходящее за пределы подслизистого слоя и распространяющееся на на мышечный слой с или без вовлечения паравезикальной клетчатки.

Шкала VI-RADS:

VI-RADS 1: Инвазия в мышцу крайне маловероятна.

VI-RADS 2: Инвазия маловероятна (непрерывная линия мышцы).

VI-RADS 3: Сомнительные данные (неоднозначность оценки).

VI-RADS 4: Инвазия в мышцу вероятна.

VI-RADS 5: Очевидная инвазия в мышцу и выход за пределы стенки.

Патологически увеличенными считаются регионарные лимфоузлы ≥ 8 мм.

• Рекомендуется выполнение КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием пациентам с РМП для оценки состояния верхних мочевыводящих путей (ВМП) и первичного стадирования опухолевого процесса (оценка категорий N и M).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: экскреторная фаза КТ признана «золотым стандартом» для выявления синхронных опухолей ВМП. Синхронный уротелиальный рак верхних путей встречается у 2–4 % пациентов с РМП.

КТ является основным методом поиска отдаленных висцеральных метастазов и оценки состояния регионарных лимфоузлов. Патологически увеличенными считаются регионарные лимфоузлы ≥ 8 мм и нерегионарные ≥ 10 мм по короткой оси. КТ грудной клетки обладает преимуществом перед рентгенографией в выявлении метастазов в легких.

При наличии противопоказаний к йодсодержащим контрастным препаратам (СКФ < 30 мл/мин.) выполняется магнитно-резонансная томография с макроциклическими контрастными препаратами.

• Отобранным пациентам с РМП, имеющим симптомы (боль, новообразование, патологический перелом) и/или лабораторные признаки (повышение сывороточной щелочной фосфатазы) костных метастазов в анатомических областях, не входящих в область сканирования КТ, для определения распространённости костного метастазирования рекомендуется сцинтиграфия костей скелета (остеосцинтиграфия).

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: учитывая низкую специфичность сцинтиграфии костей скелета преимущественно литический тип костных метастазов при РМП, необходимо уточнять единичные находки при помощи прицельной КТ (компьютерная томография костей, либо ОФЭКТ/КТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография костей, совмещенная с компьютерной томографией), либо при помощи МРТ (магнитно-резонансная томография костей). Вероятность метастазов в кости значительно выше при глубокой мышечной инвазии (стадия ≥ cT3).

• Отобранным пациентам с РМП и неврологическими симптомами рекомендуется выполнение МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: метастазы в головном мозге при РМП встречаются редко (менее 5 % случаев). Особое внимание следует уделять пациентам с агрессивными гистологическими подтипами, например, мелкоклеточным раком.

• Рекомендуется отобранным пациентам с РМП сТ2-4aN0-N1M0, являющимся потенциальными кандидатами для радикального лечения, с сомнительными результатами МРТ и КТ выполнение позитронной эмиссионной томографии всего тела, совмещённой с компьютерной томографией костей всего тела (ПЭТ-КТ) с фтордезоксиглюкозой (18F) (V09IX Прочие радиофармацевтические препараты для диагностики новообразований) для уточнения состояния лимфатических узлов и поиска отдаленных метастазов.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: ПЭТ/КТ обладает более высокой чувствительностью в выявлении метастазов в лимфоузлы (до 79 %) по сравнению со стандартной КТ. Метод может изменить тактику лечения, позволяя выявить оккультные метастазы перед радикальной операцией. Метод имеет ограниченные возможности в выявлении первичной опухоли из-за большого количества радиоактивной мочи.

2.5 Иные исследования

2.5.1 Эндоскопические диагностические исследования

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на РМП выполнять цистоскопию с целью выявления, оценки визуально определяемых характеристик опухоли и биопсии пораженной стенки мочевого пузыря в случае обнаружения изменений, не исключающих наличие опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: цистоскопия может быть выполнена как самостоятельная процедура или объединена с ТУР мочевого пузыря. Желательно выполнение цистоскопии с применением местной анестезии. Предпочтительно использование гибкого цистоскопа. В протоколе цистоскопии отражается состояние слизистой и диаметр уретры, емкость мочевого пузыря, расположение устьев мочеточников и выделение из них мочи с указанием цвета, количество, размеры, локализация и внешний вид опухолей, наличие участков измененной слизистой. Документировать результаты смотровой цистоскопии следует с использованием схемы строения МП.

Применение флюоресцентного цистоскопического контроля в синем свете после введения фотосенсибилизирующего препарата, дающего возможность лучше визуализировать как мелкие папиллярные опухоли,  так и плоские очаги поражения, и узкоспектральной визуализации (narrow band imaging, NBI), увеличивающей контрастность между неизмененной слизистой и гиперваскулярной опухолевой тканью, позволяют повысить диагностическую эффективность цистоскопии, но не влияют на частоту рецидивов и летальность от РМП.

При обнаружении участков, подозрительных в отношении опухолевого поражения, может быть выполнена биопсия. При планировании раздельного выполнения смотровой цистоскопии и ТУР мочевого пузыря (см. раздел 3.1.1) биопсия может быть отложена до хирургического вмешательства.

2.5.2  Морфологические методы диагностики

• С целью верификации диагноза, стадирования опухолевого процесса и выявления факторов прогноза, влияющих на выбор тактики лечения и наблюдения, рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала всем пациентам с подозрением на РМП, пациентам с первичным и рецидивным РМП.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: на патолого-анатомическое исследование направляются все образцы тканей, полученные при биопсии или операции у пациентов с РМП. Препараты, полученные во время разных биопсий и резекционных этапов, направляются в патолого-анатомическое отделение (лабораторию) в отдельно маркированных контейнерах с указанием диагноза, анамнеза (включая предшествующее лечение), результатов радиологического обследования, методов получения тканей для исследования (протокол биопсии и/или операции).

Протокол патолого-анатомического исследованя должен содержать обязательную информацию, перечисленную ниже. 

• Биопсийный материал: тип рака и его градацию (при возможности оценки в направленном объеме опухолевого материала); гистологический код по МКБ-О.

• Операционные образцы, полученные при ТУР мочевого пузыря: гистологический тип опухоли; процент дивергентной дифференцировки (плоскоклеточной/ железистой/трофобластической и т.п.) и/или специфического подтипа уротелиальной карциномы при наличии; гистологическую степень злокачественности опухоли (степень дифференцировки) по критериям ВОЗ 1973 года и ISUP/WHO 2022 года; наличие инвазии в субэпителиальную строму; наличие или отсутствие мышечного слоя и инвазию в него опухоли; наличие или отсутствие лимфоваскулярной инвазии; наличие или отсутствие карциномы in situ; категорию Т; гистологический код по МКБ-О.

• Операционные образцы, полученные при РЦЭ: гистологический тип опухоли; наличие дивергентной дифференцировки (плоскоклеточной/ железистой/ трофобластической и т.п.) и/или специфического подтипа уротелиальной карциномы и их долю от площади опухоли; гистологическую степень злокачественности опухоли (градацию) по критериям ВОЗ 1973 года и ISUP/WHO 2022 года; наличие или отсутствие карциномы in situ; глубину инвазии: внутренний или наружный отдел мышечного слоя; паравезикальная клетчатка (по данным микроскопического исследования); наличие или отсутствие лимфоваскулярной инвазии; статус краев резекции с детализацией описания при позитивном крае (фокальность, протяженность); количество удаленных и метастатически измененных лимфатических узлов; стадию рTNM; гистологический код по МКБ-О.

Для патологоанатомического исследования материала необходимо использовать классификацию ВОЗ 2022 г. Стоит помнить, что неинвазивная уротелиальная карцинома имеет два важнейших проявления: папиллярная и плоская, при этом термины «неинвазивная» и «in situ» не равнозначны. Использовать термин «поверхностный РМП» не рекомендуется.

Плоские поражения (дисплазия, карцинома in situ) не градируются. 

Степень дифференцировки неинвазивной папиллярной уротелиальной карциномы необходимо определять по критериям ВОЗ 1973 года и ISUP/WHO 2022 года (указывать два значения, см раздел 1.5).

Необходимо указывать стадию и степень злокачественности опухолевого процесса при исследовании рецидивов (стадирование с префиксам «r»).

• Рекомендуется выполнять патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимической оценки экспрессии PD-L1 пациентам с распространенным РМП, которым планируется проведение иммунотерапии ниволумабом** в адъювантном режиме после радикального хирургического лечения, а также пациентам с распространенным УРВМП, которым планируется проведение иммунотерапии ингибиторами PD-L1 в первой линии самостоятельного системного лечения. При планировании адъювантной терапии ниволумабом** оценка экспрессии PD-L1 должна производиться на опухолевых клетках. При планировании самостоятельной терапии первой линии пембролизумабом** оценка экспрессии PD-L1 должна производиться на опухолевых и иммунокомпетентных клетках по шкале CPS с использованием клона 22С3, атезолизумабом** – на иммунокомпетентных клетках по шкале IC с использованием клона SP 142.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: ниволумаб** в адъювантном режиме у пациентов с уротелиальным раком, подвергнутых радикальному хирургическому лечению и имеющих высокий риск прогрессирования доказал свою эффективность в РКИ III фазы CheckMate-274. Наибольший клинический выигрыш получали пациенты с мембранным окрашиванием PD-L1 на опухолевых клетках ≥ 1 %.

Основанием для регистрации ингибиторов PD-L1 для первой линии терапии распространенного уротелиального рака у пациентов с противопоказаниями к цисплатину**, послужили исследования II фазы, в которых применялось PD-L1 тестирование опухолевой ткани. В исследовании пембролизумаба** использовалась комбинированная шкала оценки экспрессии PD-L1 (CPS), учитывающая позитивные клетки опухоли и клетки иммунной системы, инфильтрирующие опухоль; в исследовании атезолизумаба** учитывалось окрашивание только иммунных клеток. Результаты применения данных препаратов при оценке экспрессии по иным шкалам не изучались. В связи с этим, для селекции кандидатов для иммунотерапии пембролизумабом** и атезолизумабом** необходимо тестирование с использованием шкал с доказанной предикторной ценностью.

• Рекомендуется проводить исследование опухолевой ткани пациентов с местно-распространенным и метастатическим РМП с целью выявления мутаций гена рецептора фактора роста фибробластов тип 3 (FGFR3) для планирования таргетной терапии эрдафитинибом при прогрессировании на фоне или после терапии ингибиторами PD-(L)1. Перечень тестируемых нарушений в гене FGFR3 должен включать точковые мутации R248C, S249C, G370C и Y373C, и желательно – транслокации FGFR3 с образованием химерных генов FGFR3::TACCv1/3 и FGFR3::BAIAP2L1. Химерные онкогены с вовлечением FGFR3 ассоциированы с не менее выраженным ответом на эрдафитиниб, чем точковые мутации этого гена. Мутации могут быть выявлены различными методами, в том числе полимеразной цепной реакцией (ПЦР) в реальном времени или высокопроизводительным секвенированием (NGS – next generation sequencing). Предпочтительным методом исследования опухоли является NGS включающей FGFR3 генной панели, так как NGS зачастую позволяет проанализировать большее количество кодирующих участков в генах FGFR1-4 и ряд других генов, а также микросателлитную нестабильность (MSI) для выбора таргетной терапии. Определение предиктивной (клинической) значимости выявленой мутации следует проводить согласно рекомендациям профессиональных медицинских ассоциаций, в частности, AMP/ASCO/CAP.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: у популяции пациентов с распространенным уротелиальным раком, прогрессирующим после иммунотерапии ингибиторами PD-(L)1, имеющих перечисленные в рекомендации мутации гена FGFR3, в РКИ III фазы THOR (1 когорта) доказано значимое преимущество таргетной терапии эрдафитинибом по сравнению с монохимиотерапией. Диагностический тест для определения указанных выше аберраций генов FGFR при уротелиальном раке, основанный на обратной транскрипции и ПЦР, доказал сопоставимую с данными NGS высокую диагностическую эффективность в клиническом исследовании BLC2001 (частота совпадений – 93,5 %).

• Рекомендуется проведение цитологического исследования мочи (исследования мочи для выявления клеток опухоли) или промывных вод из полости МП для верификации первичного или рецидивного РМП у пациентов, которым невозможно произвести получение опухолевой ткани при биопсии мочевого пузыря, а также в процессе наблюдения за всеми радикально пролеченными пациентами с немышечно-инвазивным РМП (раздел 5.2.1) и всеми пациентами, получавшими радикальное лучевое лечение мышечно-инвазивного РМП (раздел 5.2.2).

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: наиболее адекватным материалом являются промывные воды, полученные при цистоскопии. Цитологическое исследование мочи имеет высокую чувствительность при T1 и G3 (84 %), в случае Та и G1 – низкую (16 %). Чувствительность при CIS составляет 28–100 %. Положительные результаты цитологического исследования могут указывать на наличие опухоли в любом отделе мочевыводящих путей. Однако, негативные результаты не исключают наличие опухоли.

2.5.3 Генетическое консультирование

• Рекомендуется проводить диагностику и динамическое наблюдение пациента с наследственным онкологическим синдромом (НОС) или с подозрением на НОС с участием врача-генетика (медико-генетическое консультирование пробанда, а также его родственников – возможных носителей патогенной мутации).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: наследственный РМП встречается в недифференцированной когорте пациентов с частотой около 0,5-1 % и относится, в основном, к проявлениям синдрома Линча – НОС, который обусловлен мутацией в одном из генов системы репарации неспаренных нуклеотидов (MMR – mismatch repair deficiency): MLH1, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2 или EPCAM. При этом синдроме в порядке убывания по частоте встречаемости описаны колоректальный рак, эндометриоидный рак, рак яичников, рак желудка, уротелиальные карциномы различных отделов мочевыделительной системы, рак предстательной железы и некоторые другие типы опухолей. РМП чаще развивается при мутации в MSH2. На наследственный характер заболевания может указывать молодой возраст пациента, неблагоприятный семейный онкологический анамнез, первично-множественные опухоли, в анамнезе пациента - новообразования в других органах-мишенях синдрома Линча. Молекулярно-генетическая диагностика заключается в анализе микросателлитной нестабильности, наличие которой (статус MSI) рассматривают как вероятное подтверждение заболевания. Минимальная панель из 5 мононуклеотидных STR-маркеров, зачастую используемая при колоректальном раке, в опухолях других типов обладает недостаточной чувствительностью. В связи с этим статус MSI в уротелиальных карциномах следует определять либо в ходе NGS-тестирования, либо проводить ИГХ-анализ и выявлять потерю экспрессии одного из ключевых участников системы репарации неспаренных оснований MLH1, MSH2, MSH6 или PMS2 на уровне белка (dMMR – mismatch repair deficiency). В случае выявления MSI/dMMR наиболее информативным генетическим исследованием является определение герминальной мутации в генах-кандидатах синдрома Линча с помощью NGS панели генов MMR. В отдельных случаях РМП может развиваться у носителей герминальных мутаций в генах BRCA1/2, MUTYH, RB1 и некоторых других. Если молодой пациент не удовлетворяет диагностическим критериям синдрома Линча, то ему может быть выполнено ВПС генома, экзома или мультигенной онкологической панели.

Дифференицальная диагностика РМП проводится со следующими заболеваниями (состояниями): воспалительные заболевания мочевыводящих путей; нефрогенная метаплазия; аномалии развития мочевыделительного тракта; плоскоклеточная метаплазия уротелия; доброкачественные эпителиальные образования мочевого пузыря; туберкулез; сифилис; эндометриоз; хронический цистит; метастазы других злокачественных опухолей.

3. Лечение

Выбор метода лечения уротелиального рака, прежде всего, определяется наличием метастазов, глубиной инвазии первичной опухоли, степенью ее дифференцировки и сопутствующей CIS. Важными факторами, влияющими на лечебную тактику, являются локализация и количество опухолевых очагов. При индивидуальном выборе метода лечения больных уротелиальным раком также принимаются во внимание функциональная сохранность пораженного участка мочевыводящих путей, коморбидный фон и ожидаемая продолжительность жизни.

Клинически уротелиальный рак можно разделить на 3 категории, которые принципиально различаются по прогнозу, видам и целями лечения. К первой категории относятся немышечно-инвазивные опухоли, лечение которых направлено на радикальное удаление новообразования, снижение риска рецидива и предотвращение опухолевой прогрессии в мышечно-инвазивный уротелиальный рак.

Вторая группа включает мышечно-инвазивные уротелиальные карциномы. Целью их лечения является радикальное удаление опухоли, снижение риска метастазирования и поддержание качества жизни за счет сохранения пораженного органа. Органосохраняющее лечение возможно только в случаях, когда это не приведет к снижению выживаемости. В зависимости от индивидуального риска диссеминации мышечно-инвазивного уротелиального рака принимается решение о необходимости назначения системной противоопухолевой терапии.

К третьей группе уротелиальных раков относятся неоперабельные местно-распространенные и диссеминированные формы заболевания. Целью лечения этой категории больных является увеличение продолжительности и сохранение качества жизни за счет последовательного применения противоопухолевых препаратов различного механизма действия и их комбинаций.

3.1 Лечение немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря Tis-T1N0M0

Стандартным подходом к лечению немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (НМИРМП) является трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря с последующей внутрипузырной терапией, режим которой определяется индивидуально. Альтернатива – ранняя радикальная цистэктомия (РЦЭ). Алгоритм лечения пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (Tis-T1N0M0) представлен на рис.1 Приложения Б1.

3.1.1 Трансуретральная резекция

• Рекомендуется с лечебно-диагностической целью пациентам с НМИРМП выполнять ТУР мочевого пузыря с опухолью.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: ТУР мочевого пузыря включает бимануальную пальпацию мочевого пузыря под наркозом, осмотр уретры и мочевого пузыря, резекцию опухоли en block или фракционно (экзофитная часть опухоли, подлежащая стенка мочевого пузыря и края области резекции). Показана биопсия всех участков измененного уротелия. Биопсия нормальной слизистой (рандомная биопсия) по схеме - треугольник Льето, купол мочевого пузыря, правая, левая, передняя и задняя стенки мочевого пузыря - требуется:

• при положительных результатах цитологического исследования мочи и отсутствии визуализируемой при цистоскопии опухоли;

• при опухолях HG/G3 в анамнезе;

• при непапиллярных опухолях мочевого пузыря.

Биопсия простатического уретры у мужчин выполняется из аномальных областей и из преколликулярной области между 5 и 7 часами условного циферблата:

• при опухоли шейки мочевого пузыря;

• при CIS;

• при положительных результатах цитологического исследования мочи и отсутствии опухоли, виузализируемой при цистоскопии в мочевом пузыре;

• при изменениях простатического отдела уретры.

Контроль качества ТУР мочевого пузыря в режиме узкоспектрального изображения или флуоресцентный контроль с фотосенсибилизирующим средством аминолевулиновой кислотой снижают количество неудаленных опухолей. Во время ТУР мочевого пузыря следует стремиться избегать коагуляции тканей для улучшения условий выполнения патогистологического исследования.

Протокол операции должен отражать локализацию, вид, размер, количество опухоли, этапы процедуры, степень и полноту резекции.

Полученные препараты направляются морфологу в отдельно маркированных контейнерах.

Трансуретральная коагуляция (ТУК)/ лазерная вапоризация небольших папиллярных опухолей может использоваться только у пациентов с опухолями TaG1/LG в анамнезе.

Наиболее распространенными осложнениями ТУР МП являются:

• кровотечения (интраоперационные и послеоперационные), иногда требующие открытого хирургического вмешательства;

• перфорация стенки мочевого пузыря (внутрибрюшинная перфорация требует лапаротомии или лапароскопии, дренирования брюшной полости, ушивания дефекта стенки мочевого пузыря).

• Рекомендуется через 2-6 недель после первичной ТУР мочевого пузыря выполнять повторную ТУР мочевого пузыря пациентам с НМИРМП в следующих случаях:

• после неполного удаления всех опухолей при первичной ТУР мочевого пузыря;

• при сомнении в полном удалении всех опухолей при первичной ТУР мочевого пузыря;

• при отсутствии мышцы детрузора в препарате, полученном при первичной ТУР мочевого пузыря, за исключением папиллярной уротелиальной карциномы TaLG без CIS;

• при уротелиальной карциноме Т1 в препарате, полученном при первичной ТУР мочевого пузыря;

• при уротелиальной карциноме HG (G3) в препарате, полученном при первичной ТУР мочевого пузыря;

• при CIS.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: повторная ТУР мочевого пузыря позволяет выявить резидуальные опухоли и мышечно-инвазивные опухоли, расцененные как НМИРМП при первичной ТУР мочевого пузыря. Повторная ТУР позволяет увеличить безрецидивную выживаемость пациентов.

3.1.2 Тактика ведения пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря после трансуретральной резекции

Для снижения риска рецидива и опухолевой прогрессии немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря используется адъювантная внутрипузырная терапия. Показания и режимы к внутрипузырной терапии определяются в зависимости от стадии заболевания, градации опухоли и группы риска.

3.1.2.1 Однократная немедленная внутрипузырная инстилляция химиопрепарата

• Рекомендуется с целью снижения риска местного рецидива однократное внутрипузырное введение противоопухолевого препарата (доксорубицина** 30–40 мг в 50 мл 0,9 % раствора натрия хлорида** или #гемцитабина** 2000 мг в 50 мл 0,9 % раствора натрия хлорида** или митомицина** в дозе 40 мг в 40 мл 0,9 % раствора натрия хлорида**; время экспозиции для всех препаратов – 1 час) в течение 24 часов (оптимально — в течение 6 часов) после ТУР мочевого пузыря пациентам с первичными и рецидивными папиллярными опухолями, визуально соответствующие картине уротелиального НМИРМП (Приложение А3.2.1).

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: немедленная внутрипузырная ХТ снижает частоту рецидивов в отдельных подгруппах пациентов. Систематический обзор и метаанализ 13 рандомизированных исследований продемонстрировали снижение риска рецидива на 35 % (ОР 0,65; 95 % ДИ, 0,58–0,74; P < 0,001) и снижение частоты рецидивов за 5 лет с 58,8 % до 44,8 % при выполнении ТУР с немедленной внутрипузырной ХТ по сравнению с ТУР. Инстилляция не уменьшала частоту рецидивов у пациентов, ранее имевших рецидивы с частотой более одного рака в год, или с суммой баллов по шкале рецидивов EORTC ≥ 5. Немедленная инстилляция химиопрепарата также не увеличивала время до прогрессирования и смерти от рака мочевого пузыря.