Хронический гепатит В (ХГВ) у детей

ID:

923_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

B18.1

Возрастная категория:

Дети

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

07.07.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Международная общественная организация "Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням"

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

ANA – антинуклеарные антитела

ASMA – антитела к гладким мышцам

ALKM-1 – антитела к микросомам-1 печени и почек

HBсAg – Ядерный антиген вируса гепатита В

HВeAg – Конформационно измененный ядерный антиген вируса гепатита В

HBsAg – Поверхностный антиген вируса гепатита В

НВV – Вирус гепатита В

НВхAg – х-антиген вируса гепатита В

НDV – Вирус гепатита D

Ig M, G – Иммуноглобулины класса М, G

METAVIR – шкала для оценки тяжести и степени активности печеночного фиброза

RT-PCR – полимеразная цепная реакция в реальном времени, позволяющая определить вирусную нагрузку методом амплификации

YMDD – мутация в участке генома ГВ на фоне терапии НИОТ

АД – Артериальное давление

АЛТ – Аланинаминотрансфераза

Анти- HВe – Антитела к HВe-антигену

Анти-HBs – Антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В

Анти-НDV – Антитела к вирусу гепатита D

Анти-НВс – Антитела к ядерному антигену вируса гепатита В

АСТ – Аспартатаминотрансфераза

АФП – альфа-фетопротеин

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГВ – Гепатит В

ГГТП – Гаммаглютаминтранспептидаза

ДВС – Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДЖВП – Дискинезия желчевыводящих путей

ДНК – Дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖВП – Желчевыводящие пути

ИВЛ – Искусственная вентиляция легких

ИТШ – Инфекционно-токсический шок

ИФА – Иммуноферментный анализ

ИФН-ɑ 2b – Интерферон альфа-2b**

кзкДНК – Ковалентно замкнутая кольцевая ДНК

МО – Медицинская организация

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

МНО – международное нормализованное отношение

НИОТ – нуклеозиды и нуклеотиды – ингибиторы обратной транскриптазы

ОКАК – Общий клинический анализ крови

ОКАМ – Общий клинический анализ мочи

ОАРИТ – Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

ОГВ – Острый гепатит В

ОПН – Острая печеночная недостаточность

ПВТ – противовирусная терапия

ПТИ – протромбиновый индекс

ПЦР – Полимеразная цепная реакция

ркДНК – Релаксированная кольцевая двухцепочечная ДНК

СЗФО – Северо-Западный федеральный округ

СКД – Средняя курсовая доза

СОЭ – Скорость оседания эритроцитов

ССД – Средняя суточная доза

ФЗ – Федеральный закон

ХГВ – Хронический гепатит В

ХЛИА – Хемилюминесцентный иммунный анализ

ЧД – Частота дыхания

ЧСС – Частота сердечных сокращений

ЩФ – Щелочная фосфатаза

Термины и определения

Доказательная медицина – надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента.

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания.

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.

Клиническая ситуация – случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Хронический гепатит В (ХГВ) – инфекционно-воспалительное заболевание печени длительностью более 6-ти месяцев, в основе которого лежит некроз с лимфомоноцитарной инфильтрацией печёночных долек и портальных трактов, вызываемое ДНК-содержащим вирусом гепатита В (Hepatitis В virus - HВV), с парентеральным и гемоконтактным механизмом инфицирования и естественными и искусственными путями передачи. Заболевание отличается клиническим полиморфизмом, особенностями течения и исходами: от латентных форм без клинических проявлений до высокоактивных (агрессивных). На поздних стадиях ассоциировано с формированием цирроза печени и/или гепатоцеллюлярной карциномы, может оставаться без изменений или регрессировать под влиянием терапии или спонтанно. Гепатит В при хроническом течении протекает как системная инфекция.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология. Возбудитель ХГВ - вирус гепатита В - мелкий ДНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnaviridae. HBV характеризуется высокой ткане- и видоспецифичностью, уникальной организацией генома и механизма репликации.

Вирион HBV (вирус вне клетки хозяина) - частица диаметром 42-45 нм, состоящая из липопротеидной оболочки (суперкапсид), внутренней оболочки (капсид) и нуклеопротеида (ДНК). Суперкапсид представляет собой липидную мембрану, в которую встроены белки антигена наружной оболочки - HBsAg (от "Hepatitis B surface Antigen", в переводе с английского «поверхностный антиген вируса гепатита В»). В исторических источниках можно встретить упоминание HBsAg, как «австралийского антигена». «Австралийским» антиген назван его первооткрывателем B.S. Blumberg, так как впервые был обнаружен в крови туземцев Австралии. Помимо HBsAg, суперкапсид содержит pre-S1 и pre-S2 протеины. Капсид (нуклеокапсид) имеет форму многогранника (икосаэдра) размером 28 нм. В состав капсида входит HBcoreAg/HBcAg (от Hepatitis B core Antigen, в переводе с английского «основной/сердцевинный/ядерный антиген вируса гепатита В»), его субъединица HBeAg (трансформированный HBcAg), HBxAg. Внутри капсида содержатся ферменты - ДНК-полимераза, обратная транскриптаза и нуклепротеид - генетический материал вируса. Геном HBV имеет нетипичное строение и представляет собой релаксированную кольцевую частично-двухцепочечную ДНК.

ДНК HBV имеет 4 открытые рамки считывания, кодирующие 7 белков:

• ген P (полимераза): Pol/RT HBV, - полимераза, обратная транскриптаза;

• ген S (поверхностный): pre-S1, pre-S2, HBsAg;

• ген C (ядерный): HBcAg, HbeAg;

• ген X: HBxAg.

Антигены вируса и соответствующие им антитела отражают стадию инфекционного процесса (подробнее см. в разделе «Диагностика»). Каждый из белков HBV имеет свою функцию и играет роль в жизненном цикле вируса. HBsAg совместно с pre-S1 и pre-S2 -белками ответственны за интеграцию вируса в гепатоциты. НBcАg обладает высокой иммуногенностью, с которой связан адекватный иммунный ответ организма. HBcAg можно обнаружить только в гепатоцитах. В периферической крови циркулирует трансформированный вариант НBcАg - НвеАg, являющийся маркером активной репликации вируса и высокой ДНК-полимеразной активности. НВхАg активирует экспрессию всех вирусных генов и усиливает синтез вирусных протеинов.

Исследования последних лет демонстрируют особую роль НВхАg в развитии эпигенетических мутаций и онкогенезе (формировании гепатоцеллюлярной карциномы). Мутации, происходящие в отдельных участках гена, особенно, ответственных за pre-S - pre-S1 и pre-C зоны, приводят к образованию новых мутантных штаммов вируса.

Наиболее консервативной антигенной детерминантой, является a-детерминанта (HBsAg), мутации в которой приводят к ускользанию от вакцины.

К настоящему времени описано 10 генотипов HBV (A-J), различие в нуклеотидных последовательностях между разными которыми составляет около 8%. Наиболее хорошо изученными являются варианты A-D.

Генотипы имеют филогенетически сложившееся географическое распределение (таб. 1). Различия между ними имеют клиническую значимость - оказывают влияние на эффективность проводимой терапии, частоту формирования хронической инфекции, тяжесть заболевания и пр.. К настоящему времени клиническая роль генотипов HBV изучена недостаточно, работы в этом направлении ведутся по всему миру. В нашей стране наиболее часто встречается генотип D.

Таблица 1. Географическое распространение различных генотипов HBV.

Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде и жизнеспособен при комнатной температуре в течение 3-х месяцев, при замораживании - 15-20 лет, в бытовом холодильнике сохраняется до 1 года, при прогревании до 60°С - 4 часа. Не чувствителен к лиофилизации, ультрафиолетовому облучению, эфиру, низким концентрациям хлорсодержащих веществ и формалина. Гибель вируса при автоклавировании происходит через 45 минут, при стерилизации в сухожаровом шкафу - через 60 минут. Раствор 1-2 % хлорамина инактивирует вирус через 2 ч, а 1,5 % раствор формалина - через 7 суток.

Патогенез. После попадания в организм человека (инфицирования), HBV гематогенно проникает в печень. HBsAg обладает высоким сродством к рецепторам, расположенным на поверхности гепатоцитов - их взаимодействие обеспечивает проникновение вируса в клетку. Впоследствии вирус освобождается от оболочки, и в виде релаксированной кольцевой двухцепочечной ДНК (ркДНК) попадает в ядро гепатоцита. В нуклеоплазме ркДНК трансформируется в ковалентно замкнутую кольцевую ДНК (кзкДНК), обволакивается гистоновыми и негистоновыми белками, формируя структуру «бусин на нитке». КзкДНК - матрица транскрипции HBV, она является непосредственной причиной хронической инфекции и персистенции вируса. Внутри ядра гепатоцита она находится в виде мини-хромосомы. Поддержание кзкДНК необходимо для сохранения вируса. Далее при помощи полимеразы на матрице прегеномной РНК синтезируется новая ркДНК.

HBV не обладает цитотоксичностью. Избыток синтезированных HBsAg и HВeAg поступает в кровь, а сборка вируса заканчивается презентацией HBcAg и HВeAg на мембране гепатоцита, в результате чего происходит "узнавание" их иммуноцитами. Вследствие взаимодействия вируса и иммунной системы макроорганизма происходит активация различных звеньев этой системы (Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, цитокинов, где ведущая роль принадлежит Т-клеточному ответу). Цитолиз гепатоцитов, элиминация вируса и исход ГВ зависят от иммунного ответа организма: продукции эндогенного интерферона, реакции естественных киллеров, цитотоксических Т-лимфоцитов, антителозависимых киллеров, макрофагов и антител на антигены HBV, печёночно-специфического липопротеина и ряда изменённых тканевых структур печени. Следствием этого является развитие некробиотических и воспалительных изменений в паренхиме печени. В результате патологических изменений в печёночной ткани возникают цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы с определёнными клиническими и лабораторными проявлениями. Т-клетки оказывают как прямое цитолитическое действие, так и непрямой противовирусный эффект посредством экспрессии антивирусных цитокинов (интерферонов) и активации В-клеток, продуцирующих нейтрализующие антитела, которые предотвращают распространение вируса. Поражение клеток происходит по иммуноопосредованному механизму. Течение и исход болезни зависит от многих факторов, в том числе и от характера и степени выраженности иммунного ответа, возраста, генетической детерминированности, особенностей самого вируса. При адекватном иммунном ответе будет наблюдаться тяжелое течение болезни, но в результате достигается элиминация вируса. При гипериммунном ответе возможен запуск аутоиммунных процессов. Слабый же иммунный ответ обуславливает низкую активность заболевания, течение гепатита будет легким или даже стертым. Однако, при таких стертых и легких формах значительно выше вероятность формирования хронического гепатита.

Интеграция генома HBV в геном гепатоцита является одним из механизмов, обусловливающих развитие персистирующих (ациклических) форм течения ГВ и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Гуморальный ответ заключается в накоплении специфических антител (анти-HBc, анти-HВe, анти-HBs) и связывании ими соответствующих антигенов, в результате свободная циркуляция антигенов в крови прекращается.

ХГВ развивается у 80-90 % младенцев, инфицированных в перинатальный период, у 30-60 % детей, инфицированных в возрасте до 6 лет, и менее 5 % случаев наблюдается среди здоровых в других отношениях взрослых.

Иммунный ответ генетически детерминирован и связан с антигенами гистосовместимости (HLА). У больных с гипериммунным ответом в крови чаще всего выявляются антигены В8, А1-В8, а при замедленном или ослабленном - В7, В18, В35. Последние исследования указывают на новый антивирусный ген INTS10 (хромосомная локализация 8p21.3),подавляющий репликацию HBV в клетках печени с помощью интерферон-зависимого регуляторного фактора 3-го типа и способствующем элиминации вируса из организма.

Доказана возможность внепеченочной репликации вируса в клетках крови, костного мозга, селезенки, лимфатических узлов. Это позволяет HBV "ускользать" от иммунного надзора, т.к. лимфоциты и моноциты не контролируются иммуноцитами. Другими путями персистенции вируса и хронизации процесса являются способность вируса интегрировать свой генетический аппарат в геном гепатоцита и способность к мутациям. Описаны мутации в различных областях генома HBV, приводящие к образованию вирусов, резистентных к терапии (precore-мутант, YMDD-мутант) или не нейтрализующихся антителами, вырабатывающимися в ответ на введение используемых в настоящее время коммерческих вакцин.

Недосягаемость вируса – одна из причин хронического течения инфекции. Мутантные «вакцинускользающие» штаммы вируса - одна из основных причин заболеваемости ГВ в группе привитых детей.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

ГВ относится к антропонозным инфекциям. Источником инфицирования всегда является человек - больной различными формами гепатита В (острыми (больной заразен с середины инкубационного периода вплоть до полной санации организма от вируса) и хроническими). Особую опасность представляют больные бессимптомными формами гепатита B, а все варианты манифестной хронической инфекции могут представлять пожизненную опасность как источник заражения. Механизм передачи - парентеральный (гемоконтактный). Инфицирование может происходить как естественными, так и искусственными путями. К естественным путям относятся половой, бытовой (гемоконтактный), перинатальный. Заражение происходит при контакте с кровью, ее продуктами, спермой, слюной, вагинальными выделениям от лиц с выраженными и невыраженными формами острого и хронического гепатита В, носителей HBsAg при бытовых микротравмах (маникюр, причесывание у парикмахера острыми гребешками, бритье чужим бритвенным прибором и т. п.), при половых контактах.

Среди детей наиболее часто реализуется перинатальный путь - инфицирование плода и новорожденного во время беременности и родов. Исследования показали, что у новорожденных от матерей позитивных по HBsAg и HBеAg, риск заражения выше (70-100 % по данным исследователей в Азии и 40 % по данным африканских исследователей), по сравнению с теми детьми, чьи матери позитивны только по HBsAg (5-30 % в Азии и 5 % в Африке). Наибольший риск инфицирования детей от матерей с высоким показателем репликации вируса и биохимической активностью. Ряд авторов указывают на то, что кесарево сечение снижает риск передачи НВV в перинатальный период от HBsAg-позитивных матерей. Грудное молоко не является фактором риска передачи инфекции.

У детей старшего возраста и взрослых основными путями инфицирования являются медицинские и немедицинские манипуляции, сопровождающиеся повреждением кожи и слизистых оболочек. Заражение HBV при переливании инфицированной крови и ее компонентов, проведении инструментальных обследований в медицинских учреждениях возможно, но оно регистрируется сегодня крайне редко. Ведущими путями передачи вируса являются немедицинские - инфицирование через поврежденную кожу и слизистые оболочки при внутривенном введении наркотиков, татуаже, пирсинге, ритуальных обрядах, косметических, маникюрных, педикюрных и других процедурах с использованием контаминированных инструментов.

Инвазивность HBV в 500-1000 раз выше, чем у ВИЧ, для инфицирования достаточно 0,0005 мл крови. Вирус способен выживать вне организма человека, сохраняя вирулентность, минимум 7 дней. Инкубационный период составляет в среднем 75 дней, с колебаниями от 30 до 180 дней. Эпидемическую опасность представляют больные ОГВ с конца инкубации и до полного периода выздоровления, а при хроническом течении этот срок не ограничен. По оценкам ВОЗ, о наличии у них ХГВ знают лишь примерно 10% инфицированных людей в мире. Этот факт вызывает большую настороженность, т.к. лица, живущие с гепатитом В, не имея информации о своей заразности, представляют собой большую угрозу будучи «скрытым» резервуаром инфекции.

В июне 2021 года ВОЗ опубликовала «Временное руководство для стран по валидации программы элиминации вирусных гепатитов», по данным которого, в 2019 году количество людей, живущих с ГВ в мире составило порядка 296 миллионов, другими словами, 3,8% населения земного шара инфицированы HBV.

Заболеваемость значительно колеблется в различных регионах. Так, в Африканском (82 миллиона человек) и западной части Тихоокеанского регионов (116 миллионов человек) около 6,7 % населения живут с HBV-инфекцией. В Юго-Восточной Азии инфицировано около 60 миллионов человек. В то же время, в Европейском и Американском регионах показатели значительно ниже – 15 миллионов и 5 миллионов соответственно. Большинство пациентов в странах с высокой распространенностью HBV были инфицированы перинатальным путем, еще до внедрения программ вакцинопрофилактики гепатита В. Таким образом, в будущем можно ожидать существенного снижения распространенности HBV-инфекции. На сегодняшний день уже достигнуты большие успехи - согласно последним оценкам ВОЗ, доля детей в возрасте до пяти лет, инфицированных HBV, сократилась до 0,9 % (2019 г.), тогда как до начала эпохи вакцинации (1980 - начало 2000-х гг.), этот показатель составлял 4,7 %. В то же время, несмотря на наличие высокоэффективной вакцины, ежегодно в мире инфицируются около 1,5 миллионов человек.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

B18.1 – Хронический гепатит В без дельта-агента

1.5 Классификация заболевания или состояния

1.5.1 По стадиям патологического процесса при естественном течении НВV-инфекции

(выделяют 5 фаз):

• НВеАg-положительная хроническая НВV-инфекция

• НВеАg-положительный хронический гепатит В

• НВеАg-негативная хроническая НВV-инфекция

• НВеАg-негативный хронический гепатит В

• НВsАg-негативная НВV-инфекция (оккультный гепатит В)

Данная классификация принята в 2017 г. Европейской ассоциацией по изучению печени (EASL), поскольку ранее использовавшиеся названия фаз не подтверждены иммунологическими данными и не являются определяющими в решении вопроса о показаниях к противовирусной терапии. Предложенная новая формулировка диагноза основана на описании двух основных характеристик хронизации: инфекция/гепатит.

Таблица 2 - Классификация фаз патологического процесса у больных с хронической НВV-инфекцией

В случае хронического течения по типу гепатита заболевание оценивается по уровню вирусологической, биохимической активности, по наличию осложнений и степени выраженности фиброза:

1.5.2. По фазам репликативной активности инфекционного процесса:

• репликативная

• интегративная

1.5.3 По активности цитолитического синдрома:

• без цитолитической активности

• низкая цитолитическая активность

• умеренная цитолитическая активность

• высокая цитолитическая активность

1.5.4. По стадиям фиброза:

• F0 – без фиброза

• F1 – слабовыраженный фиброз

• F2 – умеренный фиброз

• F3 – выраженный фиброз

• F4 – цирроз печени

В Приложении Г1 представлена таблица стадий фиброза печени по шкале METAVIR, в Приложении Г2 – оценка цирроза по Child-Pugh, в Приложениях Г3, Г4 - расчеты индекса фиброза APRI и FIB-4.

1.5.5 По наличию осложнений:

• без осложнений

• с наличием осложнений

Общепринятым является оценка репликативной, вирусной активности по уровню вирусной нагрузки (ВН), которая подразделяется на: «низкую» (до 200 МЕ/мл) и «высокую» (более 20000 МЕ/мл). Допустимо выделение «умеренной» ВН, под которой подразумевается количество ДНК HВV от 2000 МЕ/мл до 20000 МЕ/мл.

Активность цитолитического синдрома оценивается по кратности превышения верхней границы нормы (ВГН) показателей АЛТ и АСТ - минимальная - в 1,5-2 раза выше нормы; низкая - в 2 - 5 раз; умеренная в 5 - 10 раз; выраженная (высокая) - более чем в 10 раз выше ВГН.

Примеры формулировки диагноза:

Предварительный диагноз (впервые выявленное заболевание - случай подозрительный на ХГВ/вероятный случай ХГВ): Хронический гепатит В (ИФА крови - HBsAg положительно, анти-HBc положительно);

Клинический диагноз (подтвержденный случай ХГB): HBeAg-позитивный хронический гепатит B (HBsAg положительно, HBeAg положительно, ДНК HBV положительно), высокая вирусная нагрузка, умеренная степень активности, стадия фиброза F₁ по METAVIR.

Заключительный (окончательный клинический) диагноз ХГВ: B18.1 HBeAg-позитивный хронический гепатит B (HBsAg положительно, HBeAg положительно, ДНК HBV положительно), высокая ВН, высокая степень активности. Осложнение: Цирроз печени, класс В по Child-Pugh. Портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода II степени.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ХГВ весьма вариабельна от бессимптомного носительства до тяжелых холестатических форм с развитием цирроза и фиброза печени и зависит от фазы патологического процесса, как уже было сказано выше. Однако у большинства детей с перинатальным инфицированием НBV-инфекция протекает малосимптомно. Гепатомегалия может быть единственным клиническим проявлением болезни. Желтушность кожных покровов и слизистых оболочек чаще умеренные и непродолжительные (повышение уровня билирубина до 2-6 норм). Гиперферментемия может быть от умеренной до выраженной (уровень АЛТ от 4-5 до 10-25 ВГН). Однако темпы развития фиброза значительно ниже, чем у взрослых, раннее прогрессирование фиброза регистрируется достаточно редко (1-2,5 %), причем, как правило это выявляется у детей, имеющих другие компрометирующие заболевания, в том числе и печени. У детей также могут развиваться «внепеченочные признаки» заболевания: кожные проявления (телеангиэктазии, пальмарная эритема), поражения других органов и систем, но они регистрируются существенно реже, чем у взрослых. Наиболее частым внепеченочным проявлением ХГВ у детей являются поражение почек (гломерулонефрит).

Течение и исходы заболевания печени, вызванного НВV, во многом определены взаимоотношениями иммунной системы организма человека и вируса. Как отмечено выше, сегодня выделяют 5 фаз, не обязательно последовательно сменяющих друг друга, отличающихся присутствием тех или иных серологических маркеров и показателей биохимического анализа крови (HBeAg, HBV DNA, АЛТ). Ниже приводится более подробная их характеристика.

• Фаза 1. HBeAg-положительная хроническая HBV-инфекция - типична для лиц, инфицированных перинатально, и ассоциируется с выявлением HBV при сохранной специфической функции Т-клеток, по крайней мере, до зрелого возраста. Маркеры данной фазы:

  • наличие в сыворотке крови HBeAg;

  • очень высокий уровень ДНК HBV;

  • стабильно нормальный уровень АЛТ (< 40 Еl/л) ;

  • минимальные некровоспалительные изменения в ткани печени;

  • отсутствие или медленное прогрессирование фиброза;

  • высокий уровень интеграции ДНК HBV и клональной экспансии гепатоцитов (это свидетельствует о возможном начале гепатоканцерогенеза уже в этой фазе инфекции).

В этой фазе очень низка частота спонтанной элиминации HBeAg. Пациенты значительно инфекциозны из-за высокого уровня ДНК HBV. Особенностью детского возраста является длительность сохранения этой фазы в течение многих лет, до десятилетий.

• Фаза 2. HBeAg-положительный хронический гепатит B - характеризуется:

  • наличием HBeAg в сыворотке крови;

  • высоким уровнем ДНК HBV;

  • повышенным уровнем АЛТ;

  • умеренным или тяжелым воспалительным процессом в печени;

  • ускоренным прогрессированием фиброза.

Эта фаза может наступить через несколько лет после первой фазы и чаще и/или быстрее возникает у лиц, инфицированных в зрелом возрасте. Результат ее различен: большинство пациентов могут достичь сероконверсии HBeAg на анти-HBe и подавления ДНК HBV с переходом в фазу HBeAg-негативной инфекции; у других пациентов контроль репликации HBV может отсутствовать, и процесс будет прогрессировать до HBeAg-негативной фазы ХГВ в течение многих лет.

• Фаза 3. HBeAg-негативная хроническая HBV-инфекция характеризуется:

  • отсутствием HBeAg в сыворотке крови;

  • наличием анти-HBe;

  • неопределяемым или низким (< 2000 МЕ/мл) уровнем ДНК HBV;

  • нормальным уровнем АЛТ.

Частота регистрации этой фазы в детском возрасте может достигать 50 %. Однако у некоторые пациенты могут иметь ВН выше 2000 МЕ/мл (но обычно < 20 000 МЕ/мл), с устойчиво нормальным уровнем АЛТ, минимальной печеночно-воспалительной активностью и незначительным фиброзом. Эти пациенты, если у них сохраняется данная фаза, имеют низкий риск прогрессирования до цирроза или ГЦК, но может произойти прогрессирование до ХГВ, что обычно наблюдается у HBeAg-негативных пациентов. Исчезновение HBsAg и/или его сероконверсия на анти-HBs могут происходить спонтанно (1 % случаев в год). Как правило, у таких пациентов отмечается низкий (< 1000 МЕ/мл) уровень HBsAg в сыворотке крови.

• Фаза 4. HBeAg-негативный хронический гепатит B - характеризуется:

  • отсутствием HBeAg в сыворотке крови;

  • наличием анти-HBe;

  • постоянным или изменяющимся, умеренным или высоким уровнем ДНК HBV в сыворотке крови (чаще более низкий, чем у HBeAg-позитивных пациентов);

  • периодически или постоянно повышенным уровнем АЛТ;

  • некровоспалением и фиброзом по данным гистологического исследования ткани печени.

У большинства этих пациентов имеются мутации HBV в предъядерной (pre-core) и/или в ядерной (core) промоторных областях ядра, что исключает или сводит к минимуму экспрессию HBeAg. Эта фаза связана с низкой частотой спонтанной ремиссии заболевания.

• Фаза 5. HBsAg-негативная фаза (оккультная HBV-инфекция), характеризуется:

  • отрицательным HBsAg в сыворотке крови (иногда отсутствие HBsAg может быть связано с чувствительностью анализа, используемого для его обнаружения);

  • положительными антителами к HBcAg (анти-HBc) с или без обнаруживаемых антител к HBsAg (анти-HBs);

  • нормальным уровнем АЛТ;

  • низким, либо неопределяемым уровнем ДНК HBV в сыворотке крови;

  • ДНК гепатита В (кзкДНК) часто можно обнаружить в печени.

Об истинно латентной HBV-инфекции можно говорить лишь при отсутствии HBsAg в сыворотке при определении его лабораторными методами с чувствительностью не ниже 0,01 МЕ/мл. Клиническое значение латентной инфекции пока окончательно не определено, у детей регистрируются единичные случаи оккультного гепатита. Изучается онкогенный потенциал данного варианта, его роль в прогрессии заболевания у больных с поражением печени другой этиологии (ВГС, алкоголь и т.д.), а также возможность передачи вируса при переливании крови или органном донорстве.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ХГВ при опросе обратить внимание на данные эпидемиологического анамнеза: наличие перинатального, бытового, полового контакта с лицами, инфицированными HBV, обязательно уточняются возможности парентерального инфицирования  (операции, гемотрансфузии, инъекции), которые являются опорными признаками при диагностике ГВ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: для детей раннего возраста первостепенное значение имеют сведения о наличии HBV-инфекции у матери.

• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ХГВ при опросе выяснять данные вакцинального статуса: сведения о наличии/отсутствии вакцинации против ГВ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в случае диагностики заболевания у детей первого года жизни из перинатального контакта по гепатиту В факт вакцинации не должен быть основополагающим, т.к. инфицирование могло произойти в пренатальном периоде (до вакцинации).

• Рекомендуется при сборе жалоб у всех пациентов с подозрением на ХГВ обратить внимание на общее недомогание, повышение температуры, утомляемость, слабость, снижение аппетита вплоть до анорексии, тошноту, рвоту, периодическое появление желтухи и/или потемнения мочи, увеличение живота в размерах, появление отеков, периодических спонтанных кровотечений и/или кровоизлияний у пациентов с подозрением на ХГВ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется всем детям с подтвержденным диагнозом ХГВ или подозрением на заболевание провести общий визуальный осмотр терапевтический с оценкой окраски кожного покрова и слизистых оболочек (выявление желтушного окрашивания кожи и слизистых) оболочек, оценить трофический статус с измерением роста, массы тела для уточнения степени тяжести и формы заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется визуальная и мануальная оценка состояния живота и органов брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезенки, болезненность в точках пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы для определения  патологических изменений органов а также наличия асцита.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: гепатомегалия может быть выражена слабо или быть единственным клиническим признаком ХГВ. Чем меньше ребенок, тем чаще регистрируется спленомегалия. Степень выраженности гепатомегалии и спленомегалии коррелируют со степенью тяжести болезни.

• Рекомендуется всем пациентам с ХГВ или подозрением на него оценить окраску мочи и кала для выявления нарушений пигментного обмена.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у детей потемнение мочи и «пятнистый» или ахоличный стул появляется на 1-2 дня раньше, чем желтушность кожи.

• Рекомендуется провести определение признаков декомпенсации функции печени (энцефалопатия, асцит, периферические отеки, геморрагический синдром) пациентам с подозрением на ХГВ для диагностики степени тяжести заболевания и назначения корригирующей терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.3 Лабораторные исследования

На этапе постановки диагноза

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ХГВ выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: данные клинического анализа (лейкопения, анемия, тромбоцитопения, признаки воспалительных реакций) позволяют своевременно выявить осложнения и неотложные состояния, развивающиеся при ХГВ.

• Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи пациентам с подозрением на ХГВ во время первичного обследования для исключения сопутствующей (или сопряженной с HBV) патологии почек и мочевыводящих путей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при развитии внепеченочных проявлений, таких как гломерулонефрит и тубулоинтерстициальный нефрит данные общего (клинического) анализа мочи (наличие лейкоцитов, белка, эритроцитов цилиндров) указывают на поражение почек или мочевыводящей системы.

• Рекомендуется пациентам с подозрением на ХГВ проведение анализа крови биохимического общетерапевтического: исследование уровня общего, свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности  щелочной фосфатазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение соотношения белковых фракций методом электрофореза для определения степени нарушений функций печени.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: данные обследования позволяют оценить степень активности заболевания и выраженность нарушений функции печени (синдром цитолиза, холестаза и снижение белково-синтетической функции печени). Коэффициент де Ритиса (соотношение АСТ:АЛТ) > 1,0 свидетельствует в пользу длительного воспалительного процесса в печени.

• Рекомендуется пациентам с подозрением на ХГВ проведение коагулограммы (ориентировочное исследования системы гемостаза) (исследование уровня фибриногена, протромбинового индекса (ПТИ), определение международного нормализованного отношения (МНО) в плазме) для оценки степени тяжести заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Данные коагулограммы необходимы для оценки степени тяжести заболевания. Снижение уровня фибриногена и ПТИ - показателей указывает на нарушение белково-синтетической функции печени (признаки гепатоцеллюлярной недостаточности).

• Рекомендуется определение серологических маркеров вируса гепатита В: определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антигена (HbeAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антигена (HbcAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови в крови и антител к ним (определение антител классов к ядерному антигену (HBcAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к е-антигену (anti-HBe) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови пациентам с подозрением на ХГВ для подтверждения этиологии заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: выполняется для подтверждения этиологического диагноза и установления фазы процесса. Для скрининга бессимптомных форм проводится тестирование на выявление поверхностного антигена (HBsAg) вируса гепатита B и поверхностных антител к вирусу гепатита B (анти-HBs). Также может быть проведен дополнительный скрининг на определение антител класса G к ядерному антигену (anti-HBc IgG) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови) с целью дифференциальной диагностики перенесенной инфекции (положительный анти-HBc / положительный анти- HBs) и поствакцинального иммунитета (отрицательный анти-HBc / положительный анти-HBs). Определение анти-HBc антител также позволяет идентифицировать людей с латентной инфекцией ВГВ. Тестирование на анти-HBc антитела особенно важно для пациентов, которым требуется иммуносупрессивная терапия, поскольку реактивация HBV может произойти у тех, кто в прошлом был инфицирован HBV (положительный анти-HBc / отрицательный HBsAg).

• Рекомендуется определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование и определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование, при положительном качественном тесте всем пациентам.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется определение основных групп крови по системе AB0 (определение основных групп по системе AB0), определение антигена D системы Резус (резус-фактор) пациентам с тяжелым и осложненным течением заболевания для возможного оказания неотложной помощи (проведения гемотрансфузии либо трансфузии компонентов крови).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: проводится у пациентов с тяжелым течением ХГВ и развитием жизненно угрожаемых осложнений.

На этапе обследования во время проведения ПВТ:

• Рекомендуется детям с ХГВ, получающим ПВТ через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) для динамического контроля безопасности проводимой терапии, выявления нежелательных явлений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется всем пациентам с ХГВ, получающим ПВТ проведение анализа крови биохимического общетерапевтического: исследование уровня общего, свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности  щелочной фосфатазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год. Частота может быть увеличена до одного раза в шесть месяцев у пациентов с негладким течением заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: выполняется с целью мониторинга вирусологического ответа на терапию, оценки нежелательных явлений на противовирусные препараты системного действия. При использовании тенофовира** (у детей с 12 лет) следует контролировать уровень креатинина. Пациентам с декомпенсированным циррозом, пациентам с нарушением функции почек, получающих терапию #ламивудином** следует чаще контролировать уровень креатинина (каждые один-три месяца).

• Рекомендуется всем пациентам с ХГВ, получающим ПВТ, определение серологических маркеров HBV (определение антигена (HbeAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к e-антигену (anti-HBe) вируса гепатита B в крови через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: выполняется для мониторинга серологического ответа на ПВТ и установления фазы процесса. Если произошла сероконверсия HBeAg, требуется повторное исследование HBeAg и анти-HBe, чтобы подтвердить результат.

• Рекомендуется всем пациентам с ХГВ, получающим ПВТ, определение серологических маркеров HBV (определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B в крови и определение антител к поверхностному антигену (anti-HBs) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, качественное исследование) 1 раз в год.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: выполняется для мониторинга серологического ответа на ПВТ. Если произошла сероконверсия HBsAg, требуется повторное исследование HBsAg и анти-HBs, чтобы подтвердить результат. Появление анти-HBs на фоне исчезновения HBsAg, сероконверсии по е-антигену HBeAg(-)/анти-НВе(+) и отсутствии ДНК вируса в крови свидетельствуют о выздоровлении пациента. Однако такие случаи единичны.

• Рекомендуется определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование и определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование, при положительном качественном тесте всем пациентам, получающим ПВТ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: выполняется для оценки эффективности терапии, вирусологического ответа на ПВТ, а также мониторинга в отношении развития резистентности к терапии препаратами #ламивудин**, #энтекавир** и тенофовир** ( с 12 лет) 1 р. в 3 месяца до тех пор, пока вирусная нагрузка в крови не станет неопределяемой (по крайней мере, в течение двух последовательных посещений). При достижении неопределяемой вирусной нагрузки данное исследование проводится 1 р. в 12 мес.

На этапе диспансерного наблюдения:

• Рекомендуется всем пациентам с ХГВ проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) в целях динамического контроля косвенных признаков хронической вирусной инфекции, гиперспленизма, содержания тромбоцитов, эритроцитов и гемоглобина не реже 1 раза /год.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: выполняется для динамического контроля косвенных признаков хронической вирусной инфекции (лимфоцитоз, СОЭ), гиперспленизма (анемия, лейко- и тромбоцитопения), содержания эритроцитов и гемоглобина. Кратность обследования может определяться индивидуально в зависимости от клинико-биохимической картины заболевания, предшествующих показателей, наличия цирроза печени и сопутствующих заболеваний. Кратность 1-2 раза в год, в зависимости от активности заболевания.

• Рекомендуется всем пациентам с ХГВ проведение анализа крови биохимического общетерапевтического: исследование уровня общего, свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови для динамического контроля выраженности синдромов цитолиза и холестаза, нарушения синтетической функции печени, своевременной диагностики внепеченочных проявлений ХГВ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется всем пациентам с ХГВ проведение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) (исследование уровня фибриногена в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение международного нормализованного отношения (МНО) для оценки степени тяжести заболевания не реже 1 р. в 12 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется всем пациентам с ХГВ определение соотношения белковых фракций методом электрофореза для оценки степени тяжести заболевания не реже 1 р. в 12 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: кратность обследования может определяться индивидуально в зависимости от клинико-биохимической картины заболевания, предшествующих показателей, наличия цирроза печени и сопутствующих заболеваний. Кратность обследования при HbeAg (+) хроническом гепатите В 1 р. в 6 месяца, при HbeAg (-) хроническом гепатите В и ДНК HBV менее 2000 МЕ/мл - 1 р. в 12 месяцев, при HbeAg (-) хроническом гепатите В и ДНК HBV более 2000 МЕ/мл - 1 р. в 6 месяца в течение года, затем 1 р. в 12 месяцев. Данные протеинограммы и коагулограммы необходимы для оценки степени тяжести заболевания. Снижение уровня общего белка, альбумина, фибриногена и ПТИ - показателей указывает на нарушение белково-синтетической функции печени (признаки гепатоцеллюлярной недостаточности). Значительное повышение концентрации общего белка, β- и γ-глобулинов – указывает на развитие мезенхимально-воспалительного синдрома и активацию аутоиммунных реакций. Кратность обследования при неактивном ХГВ 1 р. в 6-12 месяцев в зависимости от активности и степени тяжести заболевания.

• Рекомендуется у пациентов с ХГВ определение серологических маркеров HBV (определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антигена (HbeAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к е-антигену (anti-HBe) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови пациентам для определения показаний к лечению, исключения спонтанного (или вызванного лечением) исчезновения HBsAg, мониторинга вирусологического ответа после терапии не реже 1 раза в 12 мес..

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: обследование на HBsAg проводится для исключения спонтанного (или вызванного лечением) исчезновения HBsAg и, в случае утраты HBsAg, контроль анти-HBs, 1 р. в год. Обследование на HBеAg проводится однократно, если после первого обследования диагностируется HВe-негативный ХГВ, исследование повторно проводится в случае ферментативного обострения. В случае HBeAg-позитивного ХГВ обследование на HBеAg, анти-HBе проводится 1 раз в 3-6 месяцев. Если в результате лечения достигнута сероконверсия HBeAg/анти-НВe в последующем контроль HBeAg проводится только в случае возврата виремии и ферментативного обострения.

• Рекомендуется всем детям с ХГВ определение ДНК вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование для определения фазы заболевания, показаний к проведению терапии, динамического контроля устойчивости вирусологического ответа 1 р. в 12 мес..

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: в случае, если до выполнения количественной ПЦР была выполнена качественная, и ДНК HBV в крови пациента не обнаружена, количественный анализ не проводится, если результат качественного анализа отрицательный.

• Рекомендуется у пациентов с выраженным фиброзом или циррозом печени (F3-4) при ХГВ определять в процессе наблюдения уровень альфа-фетопротеина (АФП) для своевременной диагностики гепато-целлюлярной карциномы не реже 1 раза в 12 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: проводится у пациентов с ХГВ и выраженным фиброзом или циррозом печени (F3-4). При диспансерном наблюдении мониторинг уровня альфа-фетопротеина (АФП) и проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное) 1 раз в год, позволяют своевременно  выявлять развитие ГЦК.

2.4 Инструментальные исследования

На этапе постановки диагноза:

• Рекомендуется всем детям с подозрением на ХГВ выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексного) для оценки состояния органов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при УЗИ органов брюшной полости (комплексном) проводится уточнение размеров и структуры печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов, увеличения диаметра сосудов, наличие или отсутствие выпота, для диагностики объемных образований, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, что в некоторых случаях может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и тактики лечения. Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ, требуют углубленного инструментального обследования.

• Рекомендуется всем детям с ХГВ выполнение неинвазивной диагностики фиброза печени – эластометрии печени (транзиентная ультразвуковая эластография сдвиговой волной)  для оценки степени фиброза и/или выполнение исследования активности воспаления в ткани печени и фиброза на основе теста для определения комплекса сывороточных биомаркеров (исследование уровня альфа-2-макроглобулина в крови, исследование уровня гаптоглобина в крови, исследование уровня аполипопротеина А1 в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование общего билирубина в крови, определение активности АЛТ в крови - ФиброТест с учётом пола и возраста) для динамической оценки изменения степени выраженности фиброза печени.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: доказана диагностическая точность эластометрии печени  и лабораторных тестов крови по определению активности воспаления в ткани печени и фиброза на основе комплекса сывороточных биомаркеров в неинвазивной оценке стадий фиброза печени Комбинация эластометрии печени и лабораторных тестов повышает точность оценки стадии фиброза. Кратность проведения эластометрии печени зависит от фазы инфекционного процесса: при HВeAg-позитивном ХГВ 1 р. в год, при HВeAg-негативном ХГВ с ДНК HBV менее 2000 МЕ/мл и HBV-инфекции– 1 р. в 2 года, ДНК HBV более 2000 МЕ/мл – 1 р. в год.

• Рекомендуется детям с ХГВ при циррозе печени выполнение эзофагогастродуоденоскопии для своевременного выявления варикозного расширения вен пищевода и желудка вследствие развития портальной гипертензии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: одним из проявлений портальной гипертензии является варикозное расширение вен пищевода. Эндоскопический осмотр выполняется для выявления варикозного расширения вен пищевода, определения степени варикозного расширения вен пищевода, а также для наложения клипс и лигатур при кровотечении или его профилактики из расширенных вен пищевода у пациентов с циррозом печени.

• Рекомендуется детям с ХГВ при наличии цирроза печени проведение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием для выявления возможных очаговых образований печени.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием обладает высокой информативностью при выявлении небольших новообразований. Проводится с целью раннего выявления и дифференциальной диагностики очаговых образований печени (гепатоцеллюлярной карциномы, метастатических опухолей, ангиом, аденом, кист).

На этапе диспансерного наблюдения:

• Рекомендуется детям с ХГВ выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства не реже 1 раза в год для оценки эффективности патогенетической терапии, динамики размеров печени, селезенки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства проводится для оценки эффективности патогенетической терапии, выявления динамики размеров и изменении структуры печени, селезенки, изменения диаметра сосудов, наличии жидкости в брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется пациентам с тяжелым и осложненным течением ХГВ и имеющим сопутствующую патологию при наличии неотложных состояний прием (осмотр, консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный для определения показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный всех пациентов с хроническим вирусным гепатитом В при наличии интенсивных болей в животе, гипотонии, геморрагическом синдроме с целью выявления и своевременного лечения хирургической патологии со стороны желудочно-кишечного тракта.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный при развитии энцефалопатии у пациентов с ХВГ для оказания специализированной помощи.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3. Лечение

Медикаментозная терапия ХГВ включает базисную (режим, диета) этиотропную (противовирусную), патогенетическую и симптоматическую терапию.

Диета и режим

Режим – важнейший фактор, позволяющий поддерживать компенсацию функции печени. Больным ХГ вне периода обострения необходим облегченный режим, с ограничением физических и эмоциональных перегрузок. При обострении процесса показан домашний режим с отдыхом в середине дня, который создает более благоприятные условия для функции печени в результате увеличения печеночного кровотока в горизонтальном положении и устранения физического и психического напряжения.

Cоблюдение специальной диеты при неосложненном течении хронического гепатита В не требуется, однако отягощенный преморбидный фон в виде метаболического синдрома и стеатоза печени, связанного с избыточным содержанием жиров и холестерина в рационе, способствуют прогрессированию патологических процессов в печени. Плохо всасывающиеся дисахариды и растворимые пищевые волокна оказывают влияние на метаболизм азота в толстой кишке и полезны в терапии больных с печеночной недостаточностью.

Дети с бессимптомным течением заболевания и нормальным уровнем АЛТ (иммунотолерантная фаза/ хроническая НВV-инфекция НВеАg-положительная и фаза неактивного носительства/ хроническая НВV-инфекция НВеАg-отрицательная) не нуждаются в строгом соблюдении режима и диеты. Им назначается общий режим с разрешением занятий физкультуры и основной вариант стандартной диеты (ОВД). Дети в фазе иммунного клиренса (хронический гепатит В НВеАg-положительный) и в фазе реактивации (хронический гепатит В НВеАg-отрицательный) нуждаются в щадящем режиме с ограничением физических нагрузок (занятия спортом, участие в соревнованиях). Категорически запрещается алкоголь в любых видах!.

Легкий асцит, вызывающий минимальный дискомфорт и затруднения при движении и дыхании, в большинстве случаев не требует специального лечения. В более тяжелых случаях схема лечения включает в себя, помимо медикаментозной терапии, ограничение употребления соли до 1–2 ммоль/кг в сутки. Длительное ограничение соли и жидкости может приводить к замедлению роста у детей, и должно быть компенсировано повышением энергетической ценности рациона.

3.1 Консервативное лечение