VA/DoD: совместные клинические рекомендации США

Q: Чем VA/DoD отличается от рекомендаций профессиональных обществ?

Разработчик — не общество специалистов, а два государственных ведомства, которые сами оказывают помощь и отвечают за её результат. Отсюда прикладной уклон: рекомендация обязательно сопровождается алгоритмом, краткой версией для врача и карманной карточкой, а формулировки рассчитаны на воспроизводимое применение в большой сети учреждений. Документы обществ обычно подробнее в части патофизиологии и обзора данных, но менее операциональны.

Q: Как часто обновляются руководства?

Жёсткой периодичности в самих документах не закреплено — в тексте обычно говорится, что руководство пересматривается при появлении новых данных либо по истечении установленного срока. Фактически цикл близок к пяти годам: например, руководства по ПТСР и по опиоидам проходили редакции примерно с таким интервалом. Год конкретной редакции всегда указан на титульном листе, сверяйте его перед использованием.

КлиническиеРекомендации.рф

VA/DoD: совместные рекомендации двух ведомств США с готовыми алгоритмами

Совместная программа Департамента по делам ветеранов США (VA) и Министерства обороны США (DoD). Отличается от документов профессиональных обществ прикладным форматом: к каждому руководству прилагаются блок-схемы принятия решений, краткая версия для врача и карманная карточка. Сильнейшие темы это ПТСР, хроническая боль и опиоидная терапия, депрессия и суицидальный риск, зависимости, реабилитация после ампутации и сотрясения мозга.

Открытый доступ· Государственная программа· США· Все специальности· 28 руководств

Полное название	VA/DoD Clinical Practice Guidelines, совместные клинические рекомендации Департамента по делам ветеранов США и Министерства обороны США. Профильная межведомственная рабочая группа Evidence-Based Practice Work Group (EBPWG) учреждена в 2004 году
Тип источника	Межведомственная государственная программа двух федеральных ведомств США; со стороны Минобороны курирует Office of Evidence Based Practice Военно-медицинского агентства (DHA)
Страна	США
Язык	Английский
База	28 действующих руководств по перечню на сайте программы; охвачены хронические заболевания первичного звена, психическое здоровье, боль, реабилитация, женское здоровье и раны. Прежние редакции сохраняются в архиве
Что выпускает	Полнотекстовые руководства с градацией рекомендаций по GRADE, клинические алгоритмы, краткие версии для врача (provider summary), карманные карточки, версии для пациентов
Доступ	Бесплатно, без регистрации; материалы федерального правительства США, как правило, находятся в общественном достоянии
Доступ из России	Географических ограничений программа не заявляет, при этом статус для РФ из облака не проверен. Домены .gov часто отвечают отказом на автоматические запросы, тогда как в обычном браузере страница открывается. Если раздел не грузится, стоит попробовать прямую ссылку на PDF
Адрес	healthquality.va.gov

Что публикует VA/DoD

Руководства сгруппированы по шести направлениям, и по каждой теме выпускается один документ, покрывающий её целиком, от диагностики до длительного ведения. На сайте программы сейчас перечислено 28 действующих руководств.

Психическое здоровье, шесть документов. ПТСР и острая реакция на стресс (2023), большое депрессивное расстройство (2022), оценка и ведение риска суицида (2024), расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (2021), биполярное расстройство (2023), первый психотический эпизод и шизофрения (2023).
Боль, три документа. Применение опиоидов при хронической боли (2022), боль в нижней части спины (2022), головная боль (2023). Опиоидное руководство остаётся одним из самых цитируемых текстов программы, в нём подробно разобраны стартовая доза, пределы наращивания, тактика снижения и отмены.
Реабилитация, четыре документа. Ампутация нижней конечности (2024) и верхней конечности (2022), лёгкая черепно-мозговая травма в постострый период (2021), реабилитация после инсульта (2024). Тема протезирования проработана глубже, чем в большинстве гражданских источников, и это прямое следствие профиля ведомств.
Хронические болезни первичного звена, двенадцать документов. Сахарный диабет 2 типа (2023), артериальная гипертензия (2026), дислипидемия (2025), ХОБЛ (2021), бронхиальная астма (2025), хроническая болезнь почек (2025), ожирение (2025), остеоартроз тазобедренного и коленного суставов (2026), хроническая инсомния и апноэ сна (2025), шум в ушах (2024), лечение табачной зависимости (2026), хроническое мультисимптомное заболевание (2021).
Женское здоровье, два документа. Ведение беременности (2023) и менопауза (2026).
Раны. Профилактика и лечение пролежней, документ 2026 года.

Тема закрывается одним документом, а не серией. Там, где профессиональное общество выпускает несколько частей по разным аспектам болезни, ведомства делают единый текст с номером редакции. Руководство по гипертензии 2026 года, например, обозначено как версия 5.0, и по этому номеру видно, что тему переписывают уже пятый раз. Прежние версии не удаляют, а переносят в архив, поэтому историю изменения позиции можно проследить целиком.

Часть тем обновляется прямо сейчас, и на сайте они отмечены пометкой о работе над новой редакцией. На сентябрь 2026 года в пересмотре находятся хроническое мультисимптомное заболевание, ХОБЛ, расстройства вследствие употребления веществ, боль в нижней части спины и лёгкая черепно-мозговая травма. Если тема из этого списка, дату действующей редакции в своём тексте лучше указать явно.

Методология и формат

Совместная разработка двумя ведомствами устроена не как разовое соавторство, а как постоянный механизм. Общую процедуру задаёт внутренний документ программы Guideline for Guidelines, редакция которого обновлена в январе 2019 года и опирается на принципы Национальной академии медицины США для добросовестных рекомендаций. Куратором выступает межведомственная рабочая группа EBPWG, учреждённая в 2004 году при совместном Health Executive Council. У группы два сопредседателя, один от Департамента по делам ветеранов и один от Минобороны, а в составе есть представители видов вооружённых сил и территориальных сетей VA. Со стороны военного ведомства работу ведёт Office of Evidence Based Practice Военно-медицинского агентства DHA. Темы отбирают по четырём признакам, это высокая стоимость, большой объём помощи, высокий риск и известные проблемы качества.

Под каждое руководство собирают рабочую группу из клиницистов обоих ведомств, причём чемпионы темы тоже назначаются с обеих сторон. Систематический обзор литературы заказывают внешним подрядчикам, и этим программа заметно отличается от обществ, где обзор делают сами авторы рекомендации. Группа формулирует ключевые вопросы, подрядчик собирает и оценивает доказательства за очерченный период, после чего рекомендации формулируются по GRADE. Учитываются четыре домена, баланс пользы и вреда, уверенность в качестве доказательств, ценности и предпочтения пациентов, а также прочие соображения вроде затрат, выполнимости и справедливости доступа.

Итоговая градация задаётся самой формулировкой. «Мы рекомендуем» означает сильную рекомендацию за, «мы предлагаем» слабую за, «мы предлагаем воздержаться» слабую против, «мы рекомендуем воздержаться» сильную против, а «доказательств недостаточно, чтобы высказаться за или против» нейтральную позицию. Дополнительно у каждой рекомендации стоит пометка о её судьбе при пересмотре, одна из семи, от «пересмотрена, новая» и «пересмотрена, заменена» до «не пересматривалась, без изменений» и «удалена». По этим пометкам видно, что именно изменилось со времён прошлой редакции, без сплошного чтения обоих текстов.

В процедуру встроены две вещи, которых у многих источников нет. Первая, фокус-группа пациентов. Для редакции по гипертензии её провели 26 сентября 2025 года, участвовали семь человек с опытом лечения в системах обоих ведомств, и рабочая группа прямо оговаривает нерепрезентативность такой выборки. Вторая, внешнее рецензирование, на которое экспертам VA, Минобороны и сторонних организаций отводится четырнадцать рабочих дней. Конфликт интересов участники раскрывают по ведомственному регламенту VHA Handbook 1004.07, а заявленное дополнительно сверяют по открытым источникам.

Практическую ценность создаёт не столько основной текст, сколько сопровождающие материалы. К руководству прикладываются клинические алгоритмы, разбитые на модули по этапам помощи, краткая версия для врача на несколько страниц, карманная карточка и версия для пациента. Алгоритм читается за минуту и переносится в лист назначений или в шаблон осмотра почти без переработки, чем VA/DoD выгодно отличается от многотомных рекомендаций профессиональных обществ.

Как искать

На главной странице healthquality.va.gov руководства перечислены сразу, сгруппированные по разделам: хронические заболевания, психическое здоровье, боль, реабилитация, женское здоровье. Каталога с фильтрами нет, но список короткий, и проще просмотреть его целиком.
Клик по названию открывает страницу темы. Там лежат отдельными файлами полный текст, алгоритм, provider summary, карманная карточка и материалы для пациента. Всё в PDF, скачивается напрямую, регистрация не нужна.
Год редакции указан рядом с названием, и сверять его перед цитированием обязательно, потому что разные темы обновлялись в разные годы.
Прежние редакции доступны в разделе архива. Это полезно, когда нужно показать, как менялась позиция по опиоидам или по психотерапии ПТСР.
Если сайт не отвечает, ищите документ по названию в поисковой системе: PDF выкладываются на постоянных адресах, а синопсисы ключевых руководств публикуются в рецензируемых журналах и индексируются в PubMed.

Статус в России

Юридической силы в России документы VA/DoD не имеют. Обязательны только клинические рекомендации из рубрикатора Минздрава в силу статьи 37 ФЗ-323; зарубежные руководства применяются как справочный и методический материал.

Польза для российского врача сводится к двум вещам. Первая, алгоритмичность. Готовые блок-схемы и карманные карточки удобно использовать как основу локального протокола отделения или как опору при обосновании решения врачебной комиссии. Вторая, темы, слабо покрытые отечественными документами. Это ведение ПТСР, тактика при хронической неонкологической боли, безопасное снижение и отмена опиоидов, реабилитация после ампутации. По этим направлениям VA/DoD ссылаются и за пределами США.

Частые вопросы

Обязательны ли рекомендации VA/DoD в России?

Нет. Обязательными являются клинические рекомендации, размещённые в рубрикаторе Минздрава России, и это следует из статьи 37 ФЗ-323. Документы VA/DoD применяются как справочный материал: источник доказательной базы, готовых алгоритмов и формулировок при разработке локальных протоколов.

Чем VA/DoD отличается от рекомендаций профессиональных обществ?

Разработчик здесь не общество специалистов, а два государственных ведомства, которые сами оказывают помощь и отвечают за её результат. Отсюда две особенности. Документ пишется под одну замкнутую систему со своей аптечной службой и своей электронной картой, поэтому рекомендации изначально учитывают, что в этой системе реально доступно. И охват сознательно широкий при умеренной глубине, одно руководство на тему вместо серии частей. Документы обществ обычно подробнее разбирают патофизиологию и спорные места доказательной базы, зато их труднее превратить в маршрут пациента.

Как часто обновляются руководства?

Жёсткой периодичности в самих документах не закреплено, в тексте обычно говорится, что руководство пересматривается при появлении новых данных либо по истечении установленного срока. Фактически цикл близок к пяти годам: например, руководства по ПТСР и по опиоидам проходили редакции примерно с таким интервалом. Год конкретной редакции всегда указан на титульном листе, сверяйте его перед использованием.

Есть ли официальные переводы на русский язык?

Официальных русских переводов программа не выпускает: все материалы публикуются на английском. Отдельные положения, прежде всего по ПТСР и опиоидной терапии, пересказаны в русскоязычных обзорах и методических пособиях, но это не авторизованные переводы, и ссылаться лучше на первоисточник.

Эти рекомендации только для военных и ветеранов?

Разрабатываются они для системы помощи военнослужащим и ветеранам, и это отражается на выборе тем: много внимания ПТСР, боевой травме, ампутациям, сотрясению мозга. Но по содержанию большинство руководств общеклинические, и диабет, гипертензия, депрессия или боль в спине никакой ведомственной специфики не имеют. Учитывать стоит состав популяции, на которой строились оценки: он смещён в сторону мужчин среднего и старшего возраста.