- ID:
- 507_4
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- A15, A16, A17, A18, A19
- Возрастная категория:
- Дети
- Год утверждения:
- 2026
- Пересмотр не позднее:
- 2028
- Дата размещения КР:
- 14.08.2026
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Российское Общество Фтизиатров, Национальная ассоциация некоммерческих организаций фтизиатров «Ассоциация фтизиатров»
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
АТР** аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении**
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВК врачебная комиссия
ВЛТ внелегочный туберкулез
ВСВИ воспалительный синдром восстановления иммунитета
ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота
ИП искусственный пневмоторакс
ИПМ индивидуальный план медицинской реабилитации
КББ клапанная бронхоблокация
КУМ кислотоустойчивые микроорганизмы
КПФД комбинированные препараты с фиксированными дозами
ЛУ лекарственная устойчивость
ЛЧ лекарственная чувствительность
ЛРЦ лечебно-реабилитационный центр
МБТ микобактерии туберкулеза
МБТК микобактерии туберкулезного комплекса
МГМ молекулярно-генетические методы
МЛУ множественная лекарственная устойчивость
МЛУ ТБ туберкулез, вызванный возбудителем с МЛУ
МРК мультидисциплинарная реабилитационная команда
РР ТБ туберкулез, вызванный возбудителем с устойчивостью к рифампицину**
НПВП нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
НТМБ нетуберкулезные микобактерии
пре-ШЛУ пре-широкая лекарственная устойчивость
ПТП противотуберкулезный препарат
ПТК первичный туберкулезный комплекс
ПЦР полимеразная цепная реакция
СКТ спиральная компьютерная томография легких
ТБ туберкулез
ТВГЛУ туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
ТПЛУ туберкулез периферических лимфатических узлов
ТТГ тиреотропный гормон
УГТ урогенитальный туберкулез
ЦНС центральная нервная система
ФРБТ Федеральный регистр лиц, больных туберкулёзом
ШЛУ широкая лекарственная устойчивость
ШЛУ ТБ туберкулез, вызванный возбудителем с ШЛУ
ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия
ЭК эндобронхиальный клапан
IGRA Interferon-Gamma Release Assays
H изониазид**
R рифампицин**
P #рифапентин
Z #пиразинамид**
E #этамбутол**
S стрептомицин**
Km канамицин**
Аm #амикацин**
Cm #капреомицин*
Lfx #левофлоксацин**
Mfx #моксифлоксацин**
Pto #протионамид**
Eto #этионамид**
Bq #бедаквилин**
Lzd #линезолид**
Dlm #деламанид**
Imp #имипенем+[циластатин]**
Mp #меропенем**
Cs циклосерин**
Trd #теризидон**
Cfz #клофазимин
PAS аминосалициловая кислота**
Pa #претоманид.
Термины и определения
Больной туберкулезом с МЛУ возбудителя (больной МЛУ ТБ) – больной, у которого заболевание вызвано M. tuberculosis complex с устойчивостью к рифампицину** или множественной лекарственной устойчивостью, подтвержденной любым бактериологическим, или молекулярно-биологическим методом, или клинически установленный;
Впервые выявленный пациент с туберкулезом («новый случай») – пациент с туберкулезом, который ранее не принимал противотуберкулезные препараты в виде курса лечения туберкулеза или принимал их менее 1 месяца.
Пациент с рецидивом туберкулеза – пациент, у которого предыдущий курс химиотерапии туберкулеза был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод заболевания.
Пациент с другим случаем повторного лечения – это пациент, у которого зарегистрирован повторный эпизод заболевания после прерывания терапии или неэффективного курса терапии.
Иммунодиагностика – совокупность диагностических тестов, позволяющих обнаружить реакцию иммунной системы на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) в организме человека.
Туберкулезная инфекция (Инфицирование МБТ) – состояние, при котором МБТ присутствуют в организме человека, обусловливая положительную реакцию на внутрикожную пробу с туберкулезным аллергеном (аллерген туберкулезный для диагностики**), не связанную с вакцинацией, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков заболевания туберкулезом.
Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – состояние, при котором МБТ присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на аллерген туберкулезный рекомбинантный (АТР) в стандартном разведении** и/или положительный результат исследования уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови (тесты IGRA), при отсутствии клинических и рентгенологических признаков заболевания туберкулезом.
Лекарственная устойчивость (ЛУ) – это способность культуры возбудителя расти на питательной среде, содержащей лекарственный препарат в критической концентрации, что позволяет с большой вероятностью предполагать отсутствие клинического эффекта при применении этого препарата в стандартной дозировке.
Лекарственная чувствительность (ЛЧ) – это способность культуры возбудителя расти на питательной среде, содержащей лекарственный препарат в критической концентрации, что позволяет с большой вероятностью предполагать клиническую эффективность применения этого препарата в стандартной дозировке.
Лекарственная чувствительность клинически установленная – это лекарственная чувствительность M. tuberculosis complex к лекарственным препаратам, установленная по клинико-анамнестическим данным при отсутствии ее лабораторного подтверждения.
М. tuberculosis complex (МБТК) – группа микроорганизмов рода Мусоbаctеrium tuberculosis соmрlех, вызывающих специфические туберкулезные поражения органов и тканей.
Малая форма туберкулеза – характеризуется небольшой гиперплазией 1-2-х групп внутригрудных лимфатических узлов (от 0,5 до 1,5 см) или наличием единичных до 10 мм очагов в пределах 1-го или 2-х сегментов одного или обоих легких.
Монорезистентность – устойчивость микобактерии туберкулеза только к одному противотуберкулезному препарату (кроме рифампицина**).
Устойчивость к изониазиду** – подтвержденная любым бактериологическим или молекулярно-генетическим методом лекарственная устойчивость M. tuberculosis complex к изониазиду** с подтвержденной чувствительностью к рифампицину** независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
Устойчивость к рифампицину** (рифампицин-резистентность, РР) – это подтвержденная любым бактериологическим или молекулярно-генетическим методом лекарственная устойчивость M. tuberculosis complex к рифампицину** независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – подтвержденная любым бактериологическим или молекулярно-генетическим методом лекарственная устойчивость M. tuberculosis complex по крайне мере к изониазиду** и рифампицину** независимо от устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
Множественная лекарственная устойчивость клинически установленная – это множественная лекарственная устойчивость M. tuberculosis complex, установленная по клинико-анамнестическим данным при отсутствии ее лабораторного подтверждения.
Полирезистентность – устойчивость к более чем одному противотуберкулезному препарату первого ряда, за исключением сочетания изониазида** и рифампицина**
Пре-широкая лекарственная устойчивость (пре-ШЛУ) – подтвержденная любым бактериологическим или молекулярно-биологическим методом лекарственная устойчивость M. tuberculosis complex к рифампицину** с подтвержденной или неизвестной устойчивостью к изониазиду** в сочетании с устойчивостью к #левофлоксацину** и/или #моксифлоксацину**.
Пре-широкая лекарственная устойчивость клинически установленная – пре-широкая лекарственная устойчивость M. tuberculosis complex, установленная по клинико-анамнестическим данным при отсутствии ее лабораторного подтверждения.
Режим химиотерапии (РХТ) – комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения.
Рифампицин-устойчивый туберкулез (РУ-ТБ) – ТБ, вызванный устойчивыми к рифампицину** штаммами M. tuberculosis. Эти штаммы могут быть чувствительными или устойчивыми к изониазиду** (МЛУ-ТБ) либо устойчивыми к другим противотуберкулезным препаратам первого или второго ряда. Случаи МЛУ-ТБ и РУ-ТБ часто объединены в определение МЛУ/РУ-ТБ, когда применяются режимы лечения МЛУ-ТБ.
Устойчивость к изониазиду** (изониазид**-резистентность, ИР) – это подтвержденная любым бактериологическим или молекулярно-биологическим методом лекарственная устойчивость M. tuberculosis complex к изониазиду** с подтвержденной чувствительностью к рифампицину**, независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам;
Факторы риска заболевания туберкулезом – совокупность признаков и данных анамнеза, повышающих риск развития локального туберкулеза.
Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) – это подтвержденная любым бактериологическим или молекулярно-биологическим методом лекарственная устойчивость M. tuberculosis complex к рифампицину** с подтвержденной или неизвестной устойчивостью к изониазиду** в сочетании с устойчивостью к #левофлоксацину** и/или #моксифлоксацину** и, по крайней мере, к #линезолиду** или #бедаквилину**.
Широкая лекарственная устойчивость клинически установленная – это широкая лекарственная устойчивость M. tuberculosis complex, установленная по клинико-анамнестическим данным при отсутствии ее лабораторного подтверждения.
МЛУ ТБ – туберкулез, вызванный штаммами M. tuberculosis complex с множественной лекарственной устойчивостью, подтвержденной любым бактериологическим, или молекулярно-биологическим методом, или клинически установленный;
Пре-ШЛУ ТБ – туберкулез, вызванный штаммами M. tuberculosis complex с пре-широкой лекарственной устойчивостью, подтвержденной любым бактериологическим, или молекулярно-биологическим методом, или клинически установленный;
ШЛУ ТБ – туберкулез, вызванный штаммами M. tuberculosis complex с широкой лекарственной устойчивостью;
Химиопрофилактика (превентивное лечение) – применение противотуберкулезных препаратов лицам без признаков туберкулеза, но с повышенным риском его развития, для снижения вероятности развития заболевания.
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния
Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex – МБТК), при котором могут быть поражены любые органы и ткани человеческого тела (кроме волос и ногтей).
1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
МБТК включает Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis и ее вариант БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена), Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti, Mycobacterium caprae, Mycobacterium pinnipedii. Эта группа микобактерий отличается выраженным генетическим сходством. Большинство случаев заболевания туберкулезом (до 95%) вызываются Mycobacterium tuberculosis.
Основными биохимическими компонентами микобактерий туберкулеза (МБТ) являются белки (туберкулопротеиды), которые индуцируют специфическую тканевую воспалительную реакцию с образованием гранулемы. МБТ устойчивы к кислотам (кислотоустойчивые), щелочам и спиртам, что дает возможность микобактерии длительное время сохранять свои патогенные свойства во внешней среде.
Важным свойством изменчивости МБТ является формирование устойчивости к противотуберкулезным препаратам, которая закрепляется генетически, что создало серьезную проблему общественного здравоохранения во всем мире – распространение туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ.
Естественный резервуар туберкулезной микобактерии – человек, домашние и дикие животные, птицы.
Основным механизмом передачи инфекции является аэрогенный. Для инфицирования и заболевания туберкулезом имеют значение массивность инфекции, продолжительность контакта с больным туберкулезом и состояние иммунной системы восприимчивого организма
Инфицирование МБТ – это инфекционный процесс, при котором отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микобактерий в организме.
При наличии факторов риска внешних и внутренних, приводящих к снижению общей резистентности организма, развивается заболевание туберкулезом, которое идентифицируется появлением клинико-рентгенологических, лабораторных и микробиологических признаков патологии. Болезнь, как правило, локализуется во внутригрудных лимфатических узлах, легких, однако в процесс могут вовлекаться и другие органы. Туберкулезу свойственно многообразие клинических и патоморфологических проявлений.
В развитии болезни различают два периода: первичный и вторичный. Первичный туберкулез характеризуется феноменом заражения (первичного инфицирования); с точки зрения патогенеза – развитием генерализации туберкулезного процесса, поражением лимфатической системы, частым появлением внелегочных форм заболевания и гиперсенсибилизации организма.
Вторичный процесс возникает в результате эндогенной реактивации очагов туберкулезной инфекции на фоне ослабления иммунитета или в результате повторного проникновения МБТ в организм из внешней среды - экзогенной суперинфекции.
Патоморфологически воспалительный процесс характеризуется формированием туберкулезной гранулемы (бугорка): эпителиоидно-клеточные бугорки с многоядерными клетками Лангханса и некротическими участками (казеоз) являются специфичными для туберкулеза.
Для детей характерны признаки первичного туберкулезного поражения. В структуре клинических форм заболевания преобладает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) – около 75-80%, первичный туберкулезный комплекс (ПТК) – около 10-15%.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
Заболеваемость детей – важная характеристика эпидемической ситуации по туберкулезу в целом.
По оценочным данным ВОЗ в 2024г. заболели туберкулезом 10,7 миллиона человек, что эквивалентно 131 случаю заболевания на 100 000 населения. Из них 1,177 млн. детей (0-14 лет). Умерло в 2024 году от туберкулеза детей (0-14 лет) – 172 000.
В настоящее время в РФ отмечается стойкая положительная динамика эпидемической ситуации по туберкулезу у детей. Последние 5 лет продолжается снижение показателя заболеваемости туберкулезом как в целом у детей и подростков, так и в различные возрастные периоды. Показатель заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 0-14 лет уменьшился с 7,7 на 100 000 детей в 2019 году, до 6,0 на 100 000 детей в 2024 году; в группе детей 15-17 лет с 16,5 на 100 000 детей в 2019 году до 12,7 на 100 000 детей в 2024 году.
Одним из показателей результативности процесса активного выявления заболевания может быть выявление у детей случаев фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких. Последний случай фиброзно-кавернозного туберкулёза у впервые выявленных больных туберкулёзом детей отмечался в 2020 году. В 2019 и 2021-2023 гг. случаев его выявления не отмечалось, в то время как до 2018 г. ежегодно выявлялось 1-2 случая фиброзно-кавернозного туберкулёза у детей. Косвенным признаком результативности охвата детей профилактическими осмотрами с целью выявления туберкулёза стало снижение числа и доли детей 0–14 лет с туберкулёзом мозговых оболочек и центральной нервной системы в 2023 году до 4 детей (0,26%) (в 2019 году – 4 ребенка (0,25%), 2020 год – 7 (0,41%), 2021 – 8 (0,47%), 2022 – 10 (0,3%)); в 2014 году этот показатель составлял 16 чел. (0,52%). Таже следует отметить, что число впервые выявленных больных туберкулёзом детей в возрасте 0-14 лет с бактериовыделением снизилось и в 2023 году составило у 86 детей (0,34 на 100 тыс.) (в 2019 г. – 88 детей (0,34 на 100 тыс.), в 2020 г. – 109 детей (0,42 на 100 тыс.), в 2021 год – 117 детей (0,46 на 100 тыс.), в 2022 год – 94 ребенка (0,37 на 100 тыс.). Если говорить о динамике за более длительный период, то в 2014 году число детей 0-14 лет с бактериовыделением составляло 140 (0,57 на 100 тыс.), соответственно снижение к 2023 году составило 38,5%, даже несмотря на рост качества микробиологической диагностики туберкулёза в этот период. Отсутствие бактериовыделения у детей предполагает назначение эмпирических режимов химиотерапии, что представляет определенные сложности для врача.
1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Блок «Туберкулез» (А15-А19) включен в класс I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99).
Туберкулез (A15-A19)
Включены:
инфекции, вызванные Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium bovis
Исключены:
врожденный туберкулез (P37.0)
болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции (B20.0)
пневмокониоз, связанный с туберкулезом (J65)
последствия туберкулеза (B90.)
силикотуберкулез (J65)
Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически (A15):
A15.0 - Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры;
A15.1 - Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры;
A15.2 - Туберкулез легких, подтвержденный гистологически;
A15.3 - Туберкулез легких, подтвержденный неуточненными методами;
A15.4 - Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически;
A15.5 - Туберкулез гортани, трахеи и бронхов, подтвержденный бактериологически и гистологически;
A15.6 - Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически;
A15.7 - Первичный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;
A15.8 - Туберкулез других органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;
A15.9 - Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации, подтвержденный бактериологически и гистологически;
Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически (A16):
A16.0 - Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований;
A16.1 - Туберкулез легких без проведения бактериологического и гистологического исследований;
A16.2 - Туберкулез легких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A16.3 - Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A16.4 - Туберкулез гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A16.5 - Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A16.7 - Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A16.8 - Туберкулез других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A16.9 - Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A17+ - Туберкулез нервной системы;
A17.0+ - Туберкулезный менингит (G01*);
A17.1+ - Менингеальная туберкулема (G07*);
A17.8+ - Туберкулез нервной системы других локализаций;
A17.9+ - Туберкулез нервной системы неуточненный (G99.8*);
A18 - Туберкулез других органов;
A18.0+ - Туберкулез костей и суставов;
A18.1+ - Туберкулез мочеполовых органов;
A18.2 - Туберкулезная периферическая лимфаденопатия;
A18.3 - Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов;
A18.4 - Туберкулез кожи и подкожной клетчатки;
A18.5+ - Туберкулез глаза;
A18.6+ - Туберкулез уха;
A18.7+ - Туберкулез надпочечников (E35.1*);
A18.8+ - Туберкулез других уточненных органов;
A19 - Милиарный туберкулез;
A19.0 - Острый милиарный туберкулез одной уточненной локализации;
A19.1 - Острый милиарный туберкулез множественной локализации;
A19.2 - Острый милиарный туберкулез неуточненной локализации;
A19.8 - Другие формы милиарного туберкулеза;
A19.9 - Милиарный туберкулез неуточненной локализации.
Основные коды, применяемые для шифрования болезни у детей:
А15,7; А16.7 Первичный туберкулез органов дыхания;
A16.3 - Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A16.5 - Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A16.7 - Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Классификация туберкулеза в целом соответствует МКБ-10. В основу классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические и патоморфологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (фазы) и наличие бактериовыделения.
Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом МЗ РФ от 20 марта 2003 г. № 109: «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.
Характеристика туберкулезного процесса включает данные по локализации и фазе процесса, а также наличию или отсутствию МБТ в диагностическом материале, полученном от пациента.
Локализация и распространенность процесса: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.
Фаза процесса:
а) инфильтрации, распада, обсеменения;
б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.
Бактериовыделение:
а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).
Осложнения туберкулеза: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, свищи, легочно-сердечная недостаточность. У детей обычно – ателектаз, бронхолегочное поражение.
Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, плевропневмосклероз, цирроз. У детей чаще – кальцинаты в легких и лимфатических узлах.
Основные клинические формы туберкулеза:
- Туберкулез органов дыхания:
Выделяют следующие клинические формы туберкулеза органов дыхания:
первичный туберкулезный комплекс (форма первичного туберкулеза, характеризующаяся развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом);
туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (поражение различных групп лимфатических узлов в результате первичного заражения МБТ);
диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанным путями; протекает как острый, подострый и хронический);
очаговый туберкулез легких (характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента);
инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения);
казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося я в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, лихорадка, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение);
туберкулема легких (фокус казеозного некроза более 1,0 см в диаметре, окруженный фиброзной капсулой);
кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием сформированной каверны при отсутствии выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани);
фиброзно-кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений и других морфологических изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы) и наличием очагов бронхогенного отсева различной давности; течение часто сопровождается осложнениями);
цирротический туберкулез легких (форма туберкулеза, в которой доминирует разрастание грубой соединительной ткани в легких и плевре при сохранении в толще цирротических изменений фиброзной каверны);
туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) (диагноз устанавливают на основании наличия выпота серозного, серозно-фибринозного, гнойного, реже – геморрагического характера по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита – по результатам исследования материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита – эмпиему, которая развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов);
туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей (различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи);
милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем (острый милиарный туберкулез множественных локализаций).
- Туберкулез других органов и систем:
Помимо туберкулеза органов дыхания у детей редко, но могут быть другие формы туберкулеза - внелегочной (внеторакальной) локализации. Внелегочный туберкулез часто сочетается с туберкулезом органов дыхания и развивается в результате преимущественно гематогенного распространения туберкулезной инфекции. ВЛТ не имеет патогномоничных симптомов. Заподозрить заболевание следует в первую очередь при неэффективности стандартного лечения, частых рецидивах «неспецифического» заболевания, под маской которого протекает та или иная форма ВЛТ, а также при появлении свищей любой локализации.
При внелегочном туберкулезе (ВЛТ) классификация зависит от локализации процесса.
Костно-суставной туберкулез:
- чаще поражаются позвонки, крупные одиночные суставы и трубчатые кости «богатые» губчатым веществом.
Стадии (фазы) процесса:
I фаза – преартритическая (преспондилитическая), формирование первичного очага (остита) вблизи сустава;
II фаза – артритическая (спондилитическая) переход воспаления с кости на сустав с развитием вторичного артрита;
III фаза – постартритическая (постспондилитическая) исход заболевания, стабилизация процесса.
Необходимо отметить, что костно-суставной туберкулез практически никогда не диагностируется на стадии первичного очага, обычно протекающего без клинических проявлений. Неактивный туберкулез устанавливают при сохранении остаточных специфических изменений (ограниченных мелких обызвествленных костных очагов или абсцессов в мягких тканях) и отсутствии клинико-лабораторной активности. Термин “остаточные изменения” применяют у клинически излеченных пациентов, полностью закончивших основной курс специфической противотуберкулезной терапии. Выявление соответствующих изменений у пациентов, не получавших специфического лечения, рассматривают как хронический неактивный процесс. Отсутствие клинических, лучевых и лабораторных признаков активного туберкулезного процесса после основного курса комплексного лечения при отсутствии остаточных изменений и последствий расценивают как излечение заболевания.
Практически все клинические формы костно-суставного туберкулеза относят к хирургическим заболеваниям, а их выявление рассматривают как показания к операции.
Оперативное лечение является компонентом комплексного лечения, включающего также противотуберкулезную химиотерапию [Приложение № 6 к приказу Минздрава России от 21.03.2003 № 109] и реабилитационно-восстановительное лечение. При первично синовиальных формах туберкулезного артрита показания к операции устанавливают индивидуально, с учетом выраженности анатомофункциональных нарушений и эффективности консервативного лечения.
Туберкулез центральной нервной системы (ЦНС)
Факторы, способствующие возникновению туберкулёзного менингита в детском возрасте:
- отсутствие вакцинации вакциной для профилактики туберкулеза** (БЦЖ, БЦЖ-М);
- наличие иммунодефицитного состояния;
- массивная инфекция и позднее выявление процесса.
Принято различать следующие основные формы туберкулеза ЦНС, которые, по сути, являются различными стадиями одного патологического процесса:
- Базилярный менингит;
- Менингоэнцефалит;
- Спинальная форма (менигоэнцефаломиелит);
- Туберкулема головного (спинного) мозга;
- Туберкулезный абсцесс головного мозга.
Помимо типичного, варианты атипичного начала заболевания.
Тип «острого серозного базилярного менингита». Острое начало заболевания с повышения температуры, головной боли, поражения черепно-мозговых нервов, выраженным менингиальным синдромом;
Тип «Абортивного менингита» (на фоне специфической терапии);
Тип «Черепно-мозговой травмы»;
Тип «Летаргического энцефалита»;
Тип «Острого гнойного менингита»;
Тип «Острого нарушения кровообращения»;
В типичном течении туберкулёзного менингита выделяют три периода:
продромальный период;
период раздражения ЦНС
период парезов и параличей
Исходы туберкулезного менингита:
- излечение без остаточных изменений;
- излечение с выраженными остаточными изменениями (снижение интеллекта,
- синдром двигательных расстройств, гидроцефалия, эпилепсия);
- летальный исход.
(Подробно клиника, диагностика и лечение туберкулеза ЦНС у детей представлена в Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей: https://docviewer.yandex.ru/view/0/?*=)
Урогенитальный туберкулез
Клиническая классификация урогенитального туберкулеза включает следующие формы:
I. Туберкулез мочевой системы:
1. Туберкулез почек (нефротуберкулез)
Туберкулез паренхимы почек (I стадия, бездеструктивная форма).
Туберкулезный папиллит (II стадия, ограниченно-деструктивная форма).
Кавернозный нефротуберкулез (III стадия, деструктивная форма).
Поликавернозный нефротуберкулез (IV стадия, распространенно-деструктивная форма).
Осложнения нефротуберкулеза: хроническая почечная недостаточность (ХПН), формирование свища поясничной области вследствие прорыва каверны почки в паранефральное пространство, артериальная гипертензия.
2. Туберкулез мочевыводящих путей (лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры) всегда вторичен по отношению к туберкулезу почек.
II. Туберкулез мужских половых органов
III. Туберкулез женских половых органов
IV. Генерализованный мочеполовой туберкулез – одновременное поражение органов мочевой и половой систем; как правило, сопровождается развитием осложнений.
Абдоминальный туберкулез – это специфическое туберкулезное поражение органов пищеварения, лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства, брюшины.
Классификация абдоминального туберкулёза
1. Туберкулёз кишечника:
Инфильтративный
Инфильтративно-язвенный
Рубцово-стенотический
Осложнения: перфорация язв с развитием перитонита или абсцессов брюшной полости, кишечное кровотечение, рубцово-язвенные стриктуры кишки с развитием полной или частичной кишечной непроходимости.
2. Туберкулёз брюшины (туберкулёзный перитонит):
Экссудативный
Адгезивный (слипчивый)
Казеозно-некротический
Осложнения: спаечная кишечная непроходимость, фибринозно-гнойный перитонит, абсцесс брюшной полости.
3. Туберкулёз лимфатических узлов брюшной полости:
Активная фаза (инфильтрация, казеозный некроз)
Неактивная фаза (рубцевание, петрификация)
Осложнения: абсцесс брюшной полости или забрюшинного пространства, перитонит.
4. Туберкулёз других органов брюшной полости (селезенки, печени, желудка и пр.).
5. Сочетание туберкулёзного поражения различных органов и тканей брюшной полости.
1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клиническая картина течения туберкулеза у детей во многом отличается от таковой у взрослых. У детей наблюдаются в основном первичные формы туберкулеза, которые протекают достаточно благоприятно без выраженной клинической симптоматики, а чаще бессимптомно. Выявляется туберкулез у детей преимущественно профилактически при внутрикожной пробе с туберкулезным аллергеном.
Клинические проявления туберкулеза у детей характеризуются отсутствием патогномоничных симптомов и выраженным полиморфизмом.
Часто у детей не бывает локальных симптомов заболевания, а начальные проявления выражаются в симптомах интоксикации (функциональные расстройства различных органов и систем):
- общая слабость и плохое самочувствие;
- субфебрильная непостоянная температура в течение длительного промежутка времени;
- снижение аппетита, потеря веса или отсутствие прибавки веса;
- нарушение работы вегетативной нервной системы в виде усиленного потоотделения, учащенного сердцебиения, резкой смены настроения.
При первичном туберкулезе возможны параспецифические (токсико-аллергические) проявления, обусловленные особой реакцией иммунокомпетентной системы в ответ на туберкулезную инфекцию. При этом нарушается функция органов, что проявляется различной клинической картиной («маски туберкулеза»):
- узловатая эритема на кожных покровах, чаще в области голеней;
- увеличение периферических лимфатических узлов (микрополиадения);
- блефарит, фликтенулезный кератоконъюнктивит;
- синовиты, чаще коленных суставов.
Наиболее выраженные клинические симптомы появляются при распространенных и осложненных формах первичного туберкулеза: упорный кашель, лихорадка, одышка, боль в грудной клетке, реже кровохарканье. В таких случаях приходится дифференцировать туберкулез с неспецифическими воспалительными процессами (как правило с пневмонией).
Симптомы у детей:
Первичного остита (остеомиелит):
- жалобы на боли, ограничение игровой активности, локальный отек;
- возможно повышение температуры тела-от субфебрильной до фебрильной;
- появление безболезненных или малоболезненных объемных образований в мягких тканях;
- формирование абсцессов с признаками флуктуации, гиперемии кожи, часто – без выраженных изменений общего статуса;
- умеренный суставной синдром (при околосуставных оститах), как правило, без существенного уменьшения и болезненности движений в суставах.
В этой стадии развития специфический процесс может осложняться параартикулярными абсцессами и свищами.
Артрита (остеоартрита, синовита):
- нарастает болевой синдром, связанный с пассивными и активными движениями в суставе – от умеренного до выраженного;
- субфебрильная или фебрильная температурная реакция;
- суставной синдром: отек, контрактура и тугоподвижность,
Спондилита:
- деформация позвоночника, чаще одноплоскостная (кифоз), от пуговчатого до остроугольного;
- болевой синдром;
- изменение общего самочувствия;
- температурная реакция – субфебрильная или фебрильная;
- неврологические нарушения, чаще – при поражениях грудных и шейных позвонков: парезы, параличи;
- абсцессы в зонах, удаленных от уровня поражения позвоночника, в т.ч. в подвздошных областях, на бедре и т.д. (устаревшее название – натечные абсцессы)
Редко формируется хронический деструктивный остеоартрит, как правило при отсутствии адекватного лечения.
Изменения в суставе формируются после затихания острой стадии, медленно прогрессируют с повторными обострениями, сопровождаются разрушением сустава с присоединением трофических изменений конечности в виде гипотонии и гипотрофии мышц.
Остаточные изменения: основные воспалительные проявления артрита (спондилита) стихают.
Может развиваться нарушение роста костей, образующих сустав и анатомо-функциональная недостаточность смежных отделов скелета, кальцинированные включения в суставе, мягких тканях, нарушение функции органа.
Туберкулез паренхимы почек – минимальная, начальная форма нефротуберкулеза, без деструкции ткани, когда возможно не только клиническое, но и анатомическое излечение. В анализах мочи у детей патологических изменений может не быть, либо изменения в виде лейкоцитурии, микрогематурии. Признаком заболевания является, как правило, обнаружение МБТ в моче. Осложнения развиваются крайне редко. Прогноз благоприятный. Исход при благоприятном течении – клиническое и анатомическое излечение; формирование мелких кальцинатов в паренхиме почки; при неблагоприятном – прогрессирование туберкулезного воспаления с формированием субкортикальной каверны или туберкулезного папиллита.
Туберкулёзный папиллит на ранних стадиях может протекать бессимптомно. В целом это заболевание протекает достаточно тяжело в случае, если инфекционным процессом поражено несколько почечных сосочков.
Воспаление приобретает деструктивный характер и охватывает всю толщу пирамид почек с казеозным распадом и формированием каверн (полостей), которые могут быть как изолированными, так и сообщающимися с чашечно-лоханочной системой, появляются боли в поясничной области. Бактериурия (МБТ) обнаруживается не всегда. Полости распада могут очищаться и превращаться в гладкостенные кисты.
При заживлении каверн происходит обызвествление (отложение солей кальция) казеозных очагов, в глубине которых нередко сохраняются жизнеспособные микобактерии.
Кавернозный туберкулез почки патогенетически развивается двумя путями – из туберкулеза паренхимы или из папиллита. В первом случае формируется субкортикальная каверна, не сообщающаяся с чашечно-лоханочной системой; клиническая картина аналогична таковой при карбункуле почки. Диагностируется субкортикальная каверна, как правило, патоморфологически после операции в общей лечебной сети. Во втором случае формирование каверны идет за счет распространения деструкции сосочка.
У детей встречается крайне редко.
Как правило, кавернозный нефротуберкулез требует хирургического лечения. Полного излечения добиться невозможно, хотя применение методик комплексной этиопатогенетической терапии позволяет в некоторых случаях трансформировать каверну почки в санированную кисту. Благоприятный исход – трансформация каверны в санированную кисту, формирование посттуберкулезной деформации чашечно-лоханочной системы.
Туберкулез мочевыводящих путей (лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры) возникает только на фоне туберкулеза почек, может рассматриваться как осложнение.
Туберкулез гениталий встречается редко, может быть у подростков, в период гематогенной диссеминации из первичного очага туберкулёза.
Развивается у девочек-подростков:
- сальпингит (90%);
- эндометрит;
- сальпингоофорит.
У мальчиков-подростков может возникать:
- туберкулезный эпидидимит (одно- или двусторонний).
- туберкулезный орхоэпидидимит (одно- или двусторонний).
Туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) сопровождается увеличением чаще всего шейных, надключичных лимфатических узлов с одной стороны. Может протекать бессимптомно, с постепенным нарастанием казеозного некроза в строме узла.
В этом случае появляются симптомы интоксикации, кожа над лимфатическим узлом становится гиперемированной, истонченной, появляется флуктуация, образуется абсцесс. В 10% случаев могут произойти расплавление и прорыв казеозно-некротических масс с образованием свищей с густым гнойным отделяемым, обычно серовато-белого цвета, без запаха. После опорожнения лимфатических узлов температура тела снижается, уменьшается болезненность, свищи медленно заживают с образованием характерных рубцов в виде уздечек или сосочков.
При неполном опорожнении узлов заболевание приобретает хроническое течение с периодическими обострениями.
Увеличение периферических лимфатических узлов может быть проявлением Микобактериоза (заболевание, вызванное нетуберкулезными микобактериями – НТМБ), особенно у лиц с ВИЧ-инфекцией.
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов
2.1. Жалобы и анамнез
Рекомендовано выяснение наличия следующих жалоб у детей, направленных к врачу-фтизиатру, с целью исключения заболевания туберкулезом:
1) ухудшение общего состояния;
2) повышение температуры тела до субфебрильной (постоянно или периодически);
3) ухудшение аппетита, снижение массы тела;
4) появление повышенной возбудимости или наоборот, сниженной активности ребенка, повышенная потливость (чаще ночная);
4) головная боль;
5) тахикардия;
6) кашель, продолжающийся более 3 недель;
7) боль в грудной клетке;
6) локальное поражение органов и систем при ВЛТ.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: При туберкулезной инфекции (ЛТИ) жалобы обычно отсутствуют.
Рекомендован сбор анамнеза у детей, направленных к врачу-фтизиатру, с целью уточнения степени риска заболевания туберкулезом, включая следующие сведения:
1) динамика иммунологических тестов по результатам ежегодной массовой иммунодиагностики (регламентирована приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.04.2025 № 190н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза»);
2) сведения о вакцинации против туберкулеза;
3) контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность, наличие бактериовыделения, данные ТЛЧ);
4) предыдущее лечение у врача-фтизиатра, его контролируемость;
5) сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов;
6) длительное лечение какими-либо препаратами;
7) обязательным является обследование окружения ребенка на туберкулез – всем членам семьи проводится флюорография (рентгенография) легких;
8) условия проживания ребенка (сопровождение семьи органами опеки, учреждения социального обслуживания, мигранты, вынужденные переселенцы и т.д.).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Полнота сбора анамнеза позволяет, во-первых, более точно оценить риск заболевания туберкулезом, во-вторых, принять решение о необходимости проведения профилактического лечения.
У детей, с подозрением на туберкулез органов дыхания, рекомендуется подробно выяснить все имеющиеся жалобы с целью проведения диагностического минимума обследования для исключения или установления диагноза туберкулеза.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: клинические проявления туберкулеза органов дыхания чаще всего наблюдаются в виде респираторных жалоб и симптомов интоксикации различной степени выраженности.
К жалобам (симптомам), подозрительным на туберкулез, относят:
Наличие синдрома интоксикации: длительная (более 3-х недель) лихорадка, чаще субфебрильная, нарастающая к вечеру, относительно хорошо переносимая пациентом, иногда непостоянная; общая немотивированная слабость; потливость, преимущественно ночная; потеря аппетита и снижение массы тела.
Наличие респираторной симптоматики: кашель (длительностью более 2 недель) сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты без запаха; редко кровохарканье; боль в грудной клетке; одышка (при распространенных и осложненных процессах).
Все указанные симптомы могут быть связаны с другими заболеваниями. При наличии этих жалоб необходимо тщательно собрать анамнез жизни и заболевания.
При сборе анамнеза у детей с жалобами, подозрительными на туберкулез, рекомендуется врачу выяснить наличие контакта с больным туберкулезом (родственники, соседи, друзья и т.д.); уточнить социальный статус семьи, таким образом выявить очаг инфекции или предположить возможность контакта и заражения ребенка МБТ.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: дети, особенно раннего и младшего возраста, как правило, заболевают туберкулезом, находясь в контакте с больным туберкулезом взрослым или подростком. Заболеваемость туберкулезом детей из очагов инфекции в несколько раз выше, чем в общей популяции.
Рекомендуется при подозрении у ребенка туберкулеза из очага туберкулезной инфекции уточнить (запросить) информацию о бактериовыделении и спектре лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя у предполагаемого источника заражения МБТ ребенка с целью адекватного выбора режима химиотерапии при подтверждении диагноза туберкулеза.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: Учитывая, что режимы химиотерапии основаны на лекарственной устойчивости и чувствительности возбудителя, очень важно перед назначением лечения проводить тест на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) МБТ. Однако доля детей с бактериовыделением составляет 5-6% от пациентов с туберкулезом в возрасте 0-14 лет. При этом спектр лекарственной устойчивости МБТ у предполагаемого источника более, чем в 75%-80% случаев совпадает со спектром ЛУ у заболевшего из очага ребенка, что необходимо выяснять и учитывать при назначении режима химиотерапии (РХТ).
2.2. Физикальное обследование
На этапе установления диагноза рекомендуется детям с подозрением на туберкулез провести физикальное обследование с целью выявления признаков туберкулезной интоксикации.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: В целом при туберкулезе состояние детей остается удовлетворительным. При туберкулезе органов дыхания часто отмечается скудность физикальных проявлений поражения легких: нередко перкуторные и аускультативные патологические признаки могут вообще отсутствовать. Однако при распространенных и осложненных процессах возможно снижение тургора кожи и подкожной клетчатки, наличие параспецифических реакций; отмечается бледность кожных покровов и синева под глазами; ослабление перкуторного легочного звука, при аускультации наличие сухих или влажных хрипов (при деструкции легочной ткани, поражении бронхов).
При ВЛТ симптомы появляются со стороны пораженного органа (раздел 1.5).
2.3. Лабораторные диагностические исследования
Лабораторная диагностика туберкулеза вне зависимости от локализации процесса проводится по единому алгоритму.
Для лабораторной диагностики туберкулеза органов дыхания используют любой доступный для исследования диагностический материал в соответствии с локализацией процесса: мокрота, плевральная, бронхоальвеолярная жидкости, биоптат бронхо-легочной ткани и др. Больным с подозрением на ВЛТ при соответствующей локализации проводят исследование синовиальной, асцитической жидкостей, осадка мочи, отделяемого из уха, отделяемого свищей, пунктатов, биоптатов, ликвора и др. биологических материалов.
Рекомендуется детям с подозрением на туберкулез на этапе установления диагноза провести клинический лабораторный минимум исследования: общий (клинический) анализ крови, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ), определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСТ), общий (клинический) анализ мочи, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) для верификации диагноза и определения тактики ведения пациента.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: чаще всего, в общем (клиническом) анализе крови и общем (клиническом) анализе мочи изменений не наблюдается. При наличии симптомов интоксикации в общем (клиническом) анализе крови могут быть умеренные воспалительные проявления в виде снижения уровня гемоглобина, повышения уровня лейкоцитов, снижения уровня лимфоцитов. В общем (клиническом) анализе мочи может определяться повышение уровня общего белка, повышенное содержание уровня лейкоцитов и эритроцитов, что является основанием для дополнительного обследования с целью исключения туберкулеза мочеполовой системы.
Рекомендуется детям на этапе лечения проведение динамического обследования с целью контроля переносимости химиотерапии определение уровеня общего билирубина, активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови..
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Пациентам с подозрением на туберкулез органов дыхания рекомендуется проведение как минимум двукратного проведения микроскопического исследования мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или иного диагностического материала (микроскопическое исследование смыва с бронхов или бронхоальвеолярного лаважа на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis), микроскопическое исследование плевральной жидкости на Mycobacterium tuberculosis) для подтверждения диагноза туберкулеза.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Этот метод является рутинным, дешевым и может быть выполнен в любой медицинской организации. Метод позволяет в случае обнаружения МБТ быстро (в течение 1-2 дней) провести дифференциальную диагностику туберкулеза и неспецифического воспалительного заболевания даже в условиях общей лечебной сети и выявлять наиболее эпидемически опасных пациентов с ТБ. В противотуберкулезных учреждениях методы микроскопии в обязательном порядке включают во все схемы обследования пациентов в связи с необходимостью верификации диагноза. Кроме того, этот метод позволяет оценивать массивность бактериовыделения, а также динамику прекращения бактериовыделения, так как микроскопические исследования проводятся на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля эффективности химиотерапи.
При наличии мокроты (другого диагностического материала) рекомендуется в комплекс лабораторных исследований детям с подозрением на туберкулез для выявления МБТ и этиологического подтверждения диагноза включать (не менее двух исследований из разных порций): микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.), микробиологическое (культуральное) исследование смыва с бронхов или бронхоальвеолярной жидкости на микобактерии (Mycobacterium spp.), микробиологическое (культуральное) исследование мочи на микобактерии (Mycobacterium spp.), микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на микобактерии (Mycobacterium spp.), микробиологическое (культуральное) исследование кала на микобактерии (Mycobacterium spp.), микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), микробиологическое (культуральное) исследование синовиальной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), микробиологическое (культуральное) исследование перикардиальной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis), микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии:
Этиологическая диагностика туберкулеза является основой диагностических мероприятий при туберкулезе. Приоритетным является подтверждение/исключение наличия микобактерий в диагностическом материале методами с максимальной доступной чувствительностью и специфичностью.
Чтобы минимизировать вероятность расхождения в результатах, полученных разными методами, комплексное исследование должно проводиться из одной пробы диагностического материала.
У детей при туберкулезе органов дыхания доступным диагностическим материалом является мокрота. При отсутствии мокроты или невозможности собрать мокроту (возраст ребенка), могут исследоваться другие виды диагностического материала (промывные воды бронхов, аспирационный материал, браш-биоптат, биоптат, экссудат, у детей младшего возраста – промывные воды желудка, смыв (мазок) с ротоглотки).
Одним из безопасных и эффективных способов получения биологического материала у детей всех возрастных групп является индукция отделения мокроты (раздражающие ингаляции). Для проведения этой процедуры необходимо специальное оборудование и подготовленный персонал.
У детей младшего возраста (до 3-х лет) вследствие невозможности собрать мокроту при откашливании и индукции, исследуют промывные воды желудка. Поскольку эта методика связана со значительными неудобствами для пациента, а частота положительных результатов при микроскопии и посеве низкая, то эту процедуру следует применять только при наличии осложненного течения туберкулеза и подозрении на ЛУ МБТ.
Исследование кала на МБТ было включено ВОЗ в список рекомендованных видов образцов для диагностики туберкулеза органов дыхания у детей с помощью молекулярно-биологических методов (. Этот метод можно использовать в качестве альтернативного образца, особенно при затруднениях с получением достаточных объёмов образцов из дыхательных путей, при осложненных формах легочного туберкулеза (ателектаз, деструкция, диссеминация) для диагностики туберкулеза органов дыхания у детей младшего возраста. В некоторых условиях анализ кала может быть более приемлемым и практически реализуемым, так как метод его забора менее инвазивен, чем получение желудочного аспирата. Дети с туберкулезом органов дыхания проглатывают мокроту с поступающими из лёгких микобактериями туберкулеза, последние проходят через желудочно-кишечный тракт и поддаются обнаружению в образцах кала.
Пациентам с подозрением на ВЛТ при соответствующей локализации проводят исследование кала, осадка мочи, менструальной крови, отделяемого из уха, отделяемого свищей, пунктатов, биоптатов, ликвора и другого возможного биологического материала.
Рекомендуется у детей с подозрением на туберкулез при наличии мокроты или другого диагностического материала (бронхоальвеолярной жидкости, мочи, плевральной жидкости, кала, гнойного отделяемого, раневого отделяемого, синовиальной жидкости, перикардиальной жидкости, менструальной крови, отделяемого женских половых органов, желчи, спинномозговой жидкости и др.) проводить определение мутаций ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени к препаратам первого ряда или определение мутаций ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда с определением мутаций ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) как минимум к рифампицину** с целью верификации диагноза и ЛУ МБТ для назначения адекватного режима химиотерапии (ХТ).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (до 90 дней), а также имеют высокую диагностическую точность (чувствительность – 75%, тогда как микроскопический метод – 50%). Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании обнаружения ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты) МБТ, однако по ДНК нельзя судить о статусе бактериовыделения. Важным достоинством МГМ является быстрое и достоверное выявление у пациентов туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) МБТ, особенно при высоком уровне распространенности туберкулеза и ВИЧ-инфекции.
Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования пациентов и не исключает необходимости применения традиционных культуральных методов исследования лекарственной чувствительности и устойчивости МБТ.
Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста для определения тактики лечения.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Основным преимуществом культуральных исследований на жидких средах с помощью автоматизированных систем является сокращение сроков диагностики туберкулеза в 2-3 раза по сравнению с традиционным методом культивирования на плотных питательных средах. Чувствительность исследований на жидких средах примерно на 10% превышает таковую на плотных питательных средах. Качество исследований обеспечивается высокой эффективностью стандартизованного и сертифицированного по ISO9001 производства реагентов и сред, а также поддержанием стандартных протоколов исследований.
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду** и рифампицину** или, как минимум, к рифампицину**. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания для определения тактики лечения.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Основное преимущество молекулярно-генетических методов в том, что они являются быстрыми и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность и специфичность. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ. Положительные результаты молекулярно-генетических методов не определяют статус бактериовыделения, как микроскопические и культуральные методы.
Вывод о лекарственной устойчивости (ЛУ) при использовании МГМ основывается на выявлении мутаций в генах, ассоциированных с ЛУ. Важным достоинством МГМ является быстрое и достоверное выявление у пациентов туберкулеза с МЛУ МБТ, что позволяет разделить потоки пациентов и своевременно назначить режим химиотерапии для лечения МЛУ ТБ. Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования пациентов и не исключает необходимость применения традиционных культуральных методов исследования лекарственной чувствительности (ЛЧ) МБТ.
Рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам второго ряда – лекарственным препаратам группы фторхинолонов для определения тактики лечения.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Лекарственные препараты группы фторхинолонов используются в лечении туберкулеза уже несколько десятилетий, что повлекло за собой формирование и распространение лекарственно устойчивых МБТ к этой группе препаратов. Наличие лекарственной устойчивости возбудителя к фторхинолонам ассоциируется с низкой эффективностью лечения. Определение лекарственной чувствительности МБТ к лекарственным препаратам группы фторхинолонов позволяет своевременно назначить МЛУ, пре-ШЛУ и ШЛУ режим химиотерапии при одновременной устойчивости возбудителя к рифампицину** или усилить режим лечения изониазид-резистентного туберкулеза. Выявление в ДНК МБТ мутаций, ассоциированных с устойчивостью к фторхинолонам, не позволяет дифференцировать устойчивость к препаратам внутри группы. Для назначения режима химиотерапии необходимо проводить тест определения лекарственной чувствительности к каждому из препаратов, применяющихся в клинике, методом пропорций. Для метода абсолютных концентраций критические концентрации к современным фторхинолонам не установлены.
Рекомендуется у пациентов с туберкулезом легких при выявлении устойчивости МБТ, как минимум, к рифампицину** молекулярно-генетическим методом и наличии культуры МБТ сразу же выполнять микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) одновременно к ПТП первого и второго ряда, чтобы в максимально короткие сроки получить данные об устойчивости возбудителя к широкому спектру противотуберкулезных препаратов и антибиотиков. Дублирование исследований (к одному и тому же препарату разными культуральными методами) не рекомендуется.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами. Согласно рекомендациям ВОЗ, для определения ЛЧ МБТ рекомендованы несколько культуральных методов:
- модифицированный метод пропорций на жидкой питательной среде в системе с автоматическим учетом роста МБТ для препаратов первого ряда (стрептомицин**, изониазид**, рифампицин**, #этамбутол**, #пиразинамид**) и второго ряда (#левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, #этионамид**, #протионамид**, #капреомицин**, #амикацин**, канамицин**, #линезолид**, #деламанид**, #бедаквилин**, #клофазимин, #претоманид**);
- метод пропорций на плотной питательной среде Миддлбрука 7Н10 и 7Н11 для препаратов первого ряда (стрептомицин**, изониазид**, рифампицин**, #этамбутол**) и препаратов второго ряда (#этионамид**, #капреомицин**, канамицин**, #амикацин**, #моксифлоксацин**, #левофлоксацин**, #бедаквилин**, #деламанид**)
- метод пропорций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена для препаратов первого ряда (стрептомицин**, изониазид**, рифампицин**, #этамбутол**) и препаратов второго ряда (#этионамид**, #протионамид**, #капреомицин**, канамицин**, #амикацин**, #левофлоксацин**, #моксифлоксацин**);