- ID:
- 4_2
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- C01, C02.4, C05.1, C05.2, C09, C10, D37.0
- Возрастная категория:
- Взрослые
- Год утверждения:
- 2024
- Пересмотр не позднее:
- 2026
- Дата размещения КР:
- 14.08.2024
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи», Некоммерческая организация "Ассоциация онкологических организаций Сибири и Дальнего Востока, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Общероссийская общественная организация "Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи"
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
AUC (area under ROC curve) – площадь под ROC-кривой
ECOG – шкала оценки общего состояния онкологического больного по версии Восточной объединенной группы онкологов
ENE – экстракапсулярная инвазия
IMRT – лучевая терапия с модуляцией интенсивности (volumetric modulated arc therapy)
QUANTEC – практическое руководство для оценки дозолимитирующих параметров критических органов (quantitative analyses of normal tissue effects in the clinic)
TNM (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) – Международная классификация стадий развития раковых опухолей (pT – послеоперационное стадирование опухоли; pN – послеоперационное стадирование регионарных лимфатических узлов)
VMAT – объемно-модулированная лучевая терапия (volumetric modulated arc therapy)
в/в – внутривенно
ВПЧ – вирус папилломы человека
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИГХ – иммуногистохимический
ИХТ – индукционная химиотерапия
КТ – компьютерная томография
ЛТ – лучевая терапия
ЛУ – лимфатические узлы
МАТ – моноклональное антитело
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПХТ – полихимиотерапия
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РНК – рибонуклеиновая кислота
УДД – уровень достоверности доказательности
УЗИ – ультразвуковое исследование
УУР – уровень убедительности рекомендации
ХБС – хронический болевой синдром
ХЛТ – химиолучевая терапия
Термины и определения
Передняя стенка ротоглотки – корень языка, валлекулы.
Боковые стенки ротоглотки – нёбные миндалины, миндаликовые ямки, передние, задние нёбные дужки, язычно-миндаликовые борозды.
Задняя стенка ротоглотки – правая, левая сторона.
Верхняя стенка ротоглотки – нижняя поверхность мягкого нёба, язычок.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Рак ротоглотки – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего эпителия ротоглотки.
1.2 Этиология
Основными этиологическими факторами развития рака ротоглотки считаются:
вредные привычки: курение, особенно в сочетании с употреблением крепкого алкоголя, жевание различных смесей (нас, бетель и т.д.);
вирус папилломы человека (ВПЧ), особенно его 16-й и 18-й типы.
1.3 Эпидемиология
В 2021 г. в России было зарегистрировано 2833 случаев злокачественных новообразований ротоглотки, при этом стандартизованный показатель заболеваемости в мужской популяции составил 2,3 случая на 100 тыс. населения, в женской – 0,40 случаев на 100 тыс. населения. Наиболее часто заболевание выявляют в возрасте от 40 до 74 лет. Максимальный показатель заболеваемости приходится на возраст 65-69 лет (5,9 случаев на 100 тыс. населения). Ежегодно число впервые выявленных случаев злокачественных новообразований ротоглотки увеличивается в среднем на 3,1%.
1.4 Кодирование по МКБ 10
Кодирование по МКБ-10
С01 – Злокачественное новообразование основания языка
С02.4 – Злокачественное новообразование язычной миндалины
C05.1 – Злокачественное новообразование мягкого неба
С05.2 – Злокачественное новообразование язычка
Злокачественное новообразование миндалины (C09):
C09.0 Злокачественное новообразование миндаликовой ямочки
C09.1 Злокачественное новообразование дужки нёбной миндалины (передней или задней)
C09.8 Поражение миндалины, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C09.9 Злокачественное новообразование миндалины неуточненное
Злокачественное новообразование ротоглотки (С10):
C10.0 Злокачественное новообразование ямки надгортанника
C10.1 Злокачественное новообразование передней поверхности надгортанника C10.2 Злокачественное новообразование боковой стенки ротоглотки
C10.3 Злокачественное новообразование задней стенки ротоглотки
C10.4 Злокачественное новообразование жаберных щелей
C10.8 Поражение ротоглотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C10.9 Злокачественное новообразование ротоглотки неуточненное
Новообразование неопределенного или неизвестного характера полости рта и органов пищеварения(D37)
D37.0 Губы, полости рта и глотки
Международная классификация онкологических болезней (МКБ-О, 4-е издание, 2010 г.): классификация опухолей ротоглотки
Злокачественные эпителиальные опухоли:
8070/3 Плоскоклеточный рак, без других указаний
8051/3 Бородавчатый рак, без других указаний
8083/3 Базалоидный плоскоклеточный рак
8052/3 Папиллярный плоскоклеточный рак
8074/3 Плоскоклеточный рак, веретеноклеточный
8075/3 Плоскоклеточный рак, аденоидный
8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак
8082/3 Лимфоэпителиальный рак
1.5 Классификация
Степень распространенности эпителиальных злокачественных опухолей ротоглотки представлена в международной классификации стадий развития раковых опухолей (TNM) 8-го издания в редакции AJCC и учитывает ВПЧ-статус.
Символ Т содержит следующие градации:
р16-отрицательный рак ротоглотки |
| |
|---|---|---|
Тх | Недостаточно данных для оценки первичной опухоли |
|
Tis | Рак in situ |
|
Т1 | Опухоль до 2 см в наибольшем измерении |
|
Т2 | Опухоль от 2 см до 4 см в наибольшем измерении | |
Т3 | Опухоль более 4 см в наибольшем измерении или с распространением на язычную поверхность надгортанника | |
T4 | Умеренно-распространенный или распространенный локальный процесс | |
Т4a | Умеренно-распространенный локальный процесс Опухоль поражает гортань, поверхностные мышцы языка, медиальную крыловидную мышцу, твердое небо или нижнюю челюсть* | |
Т4b | Распространенный локальный процесс Опухоль поражает латеральную крыловидную мышцу, крыловидную кость, боковую стенку носоглотки, основание черепа или охватывает сонную артерию | |
* Примечание: распространение опухоли на слизистую оболочку язычной поверхности надгортанника при первичной локализации в области корня языка и язычных валлекул не свидетельствует о поражении гортани.
Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (ЛУ).
Клиническое стадирование регионарных лимфоколлекторов (cN) при р16- отрицательном раке ротоглотки:
Nx | Недостаточно данных для оценки регионарных ЛУ |
|---|---|
N0 | Метастазов в регионарные ЛУ нет |
N1 | Метастазы в одном ЛУ на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении, экстракапсулярная инвазия (ENE) отсутствует |
N2 | Метастазы в одном ЛУ на стороне поражения более 3 см и менее 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует или метастазы в нескольких ЛУ шеи на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует; или с обеих сторон, либо с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует |
N2a | Метастазы в одном ЛУ на стороне поражения >3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении, ENE отсутствует |
N2b | Метастазы в нескольких ЛУ на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует |
N2с | Метастазы в ЛУ с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует |
N3 | Метастазы в ЛУ более 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует; или метастазы в любых ЛУ и клинически явная ENE(+) |
N3a | Метастазы в ЛУ более 6 см в наибольшем измерении и ENE(−) |
N3b | Метастазы в любых ЛУ и клинически явная ENE(+) |
Патоморфологическое стадирование регионарных лимфоколлекторов (pN) при р16-отрицательном раке ротоглотки:
Nx | Недостаточно данных для оценки состояния регионарных ЛУ |
|---|---|
N0 | Нет признаков метастатического поражения регионарных ЛУ |
N1 | Метастазы в одном ЛУ на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении, ENE отсутствует |
N2 | Метастазы в одном ЛУ на стороне поражения ≤ 3 см в наибольшем измерении и ENE(+), или более 3 см и менее 6 см в наибольшем измерении и ENE (-), или метастазы в нескольких ЛУ шеи на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении и ENE (-), или с обеих сторон либо с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении и ENE (-) |
N2a | Метастазы в одном ЛУ на стороне поражения ≤ 3 см в наибольшем измерении и ENE(+), или более 3 см и менее 6 см в наибольшем измерении и ENE (-) |
N2b | Метастазы в нескольких ЛУ на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении и ENE (-) |
N2c | Метастазы в ЛУ с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении и ENE(−) |
N3 | Метастазы в ЛУ более 6 см в наибольшем измерении и ENE(−); или в одном ипсилатеральном ЛУ > 3 см и ENE(+), или множественные ипсилатеральные, контралатеральные или билатеральные метастазы с ENE(+), или единственный контралатеральный метастаз любого размера и ENE(+) |
N3a | Метастазы в ЛУ более 6 см в наибольшем измерении и ENE(−) |
N3b | Метастазы в одном ипсилатеральном ЛУ > 3 см и ENE(+), или множественные ипсилатеральные, контралатеральные или билатеральные метастазы с ENE(+), или единственный контралатеральный метастаз любого размера и ENE(+) |
р16-положительный рак ротоглотки | |
|---|---|
Т0 | Первичная опухоль не может быть оценена |
Т1 | Опухоль до 2 см в наибольшем измерении |
Т2 | Опухоль от 2 см до 4 см в наибольшем измерении |
Т3 | Опухоль более 4 см в наибольшем измерении или с распространением на язычную поверхность надгортанника |
T4 | Умеренно-распространенный локальный процесс Опухоль поражает гортань, поверхностные мышцы языка, медиальную крыловидную мышцу, твердое небо или нижнюю челюсть или подчелюстное пространство* |
*Распространение опухоли на слизистую оболочку язычной поверхности надгортанника при первичной локализации в области корня языка и язычных валлекул не свидетельствует о поражении гортани.
Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных л/у
Клиническое стадирование регионарных лимфоколлекторов (cN) при р16- положительном раке ротоглотки*:
Nx | Недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов (ЛУ) |
|---|---|
N0 | Метастазов в регионарные лимфатические узлы нет |
N1 | Метастазы в одном или нескольких ЛУ на стороне поражения менее 6 см в наибольшем измерении |
N2 | Метастазы в ЛУ с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении |
N3 | Метастазы в ЛУ более 6 см в наибольшем измерении |
*Следует отдельно выносить информацию по ENE+ с целью определения параметров химиолучевого лечения в случае его проведения.
Патоморфологическое стадирование регионарных лимфоколлекторов (pN) при р16-положительном раке ротоглотки*:
NХ | Недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов (ЛУ) |
|---|---|
N0 | Метастазов в регионарные лимфатические узлы не |
N1 | Метастазы в 1–4 ЛУ |
N2 | Метастазы в 5 ЛУ и более |
*Следует отдельно выносить информацию по ENE+ с целью определения параметров химиолучевого лечения в случае его проведения.
Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов:
М0 Отдаленных метастазов нет
М1 Наличие отдаленных метастазов
Таблица 1. Группировка по стадиям
Стадия | Т | N | M | |
|---|---|---|---|---|
p16-отрицательный | ||||
0 | is | 0 | 0 | |
I | 1 | 0 | 0 | |
II | 2 | 0 | 0 | |
III | 3 | 0 | 0 | |
| 1 | 1 | 0 | |
| 2 | 1 | 0 | |
| 3 | 1 | 0 | |
IVA | 4a | 0 | 0 | |
| 4a | 1 | 0 | |
| 4а | 2 | 0 | |
| 1 | 2 | 0 | |
| 2 | 2 | 0 | |
| 3 | 2 | 0 | |
IVB | Любое T | 3 | 0 | |
| 4b | Любое N | 0 | |
IVC | Любое T | Любое N | 1 | |
p16-положительный | ||||
I | 0 | 1 | 0 | |
| 1 | 0 | 0 | |
| 2 | 0 | 0 | |
| 1 | 1 | 0 | |
| 2 | 1 | 0 | |
II | 0 | 2 | 0 | |
| 1 | 2 | 0 | |
| 2 | 2 | 0 | |
| 3 | 0 | 0 | |
| 3 | 1 | 0 | |
| 3 | 2 | 0 | |
III | 0 | 3 | 0 | |
| 1 | 3 | 0 | |
| 2 | 3 | 0 | |
| 3 | 3 | 0 | |
| 4 | 0 | 0 | |
| 4 | 1 | 0 | |
| 4 | 2 | 0 | |
| 4 | 3 | 0 | |
IV | Любое Т | Любое N | 1 | |
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Клинические проявления рака ротоглотки зависят от распространенности, локализации и формы роста опухоли (экзофитная, язвенная, инфильтративная). В клинической картине выделяют начальный период, развитой и период запущенности. Наиболее часто (64 %) встречается рак нёбных миндалин. В ранний период пациенты обычно обращаются с жалобами на неловкость при глотании и боль, которые первоначально могут быть расценены как проявления «ангины», по поводу чего проводится безуспешное противовоспалительное лечение. При осмотре пациента чаще всего выявляется плотный бугристый инфильтрат с изъязвлением. Опухоль занимает пораженную миндалину, может распространяться на окружающие ткани и органы (ретромолярную область, корень языка, мягкое нёбо, нёбные дужки). Боль может иррадиировать в ухо, соответствующую часть головы. Некротические процессы, возникающие в опухоли, усугубляют воспаление, появляется гнилостный запах изо рта, развивается тризм. Рак ротоглотки характеризуется высоким метастатическим потенциалом. Поражение регионарных ЛУ отмечается у 77–80 % пациентов. Метастазы обычно располагаются в верхней глубокой яремной цепи, поднижнечелюстных и заглоточных ЛУ, нередко имеют инфильтративный характер. Возникновение метастазов на шее может опережать клинические проявления первичной опухоли. При локализации рака в корне языка, которое наблюдается у 20,8 % пациентов, нарушается подвижность языка, имеет место сильная иррадиирущая боль, нарушается глотание. В ряде случаев опухоли миндалины и корня языка могут достигать большого размера, вызывая лишь чувство «неловкости» при глотании. Рак мягкого нёба диагностируется у 9,1 % пациентов, чаще локализуется в области язычка и по свободному краю, по мере инфильтрации мышц нарушаются акт глотания и речь. На задней стенке ротоглотки рак возникает редко (5,2 %), опухоль быстро распространяется по глотке и на подлежащие структуры. Отдаленные метастазы рака ротоглотки возникают у 14–30 % пациентов и могут локализоваться в легких, костях и других органах.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендуется всем пациентам c раком ротоглотки проводить сбор жалоб и анамнеза в целях выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Среди факторов риска необходимо выделить вредные бытовые привычки (курение, употребление крепких спиртных напитков), производственные вредности, хроническую инфекцию (хронический фарингит, тонзиллит, частые ангины, вирус папилломы человека (ВПЧ)). При определении стажа курения целесообразно применять критерий количества пачка/лет, подразумевающий накопленный стаж с учетом продолжительности и интенсивности курения.
2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется всем пациентам с раком ротоглотки проводить физикальное обследование, включающее осмотр, в том числе непрямую фарингоскопию, и пальпацию (бимануальную) очага поражения и регионарных ЛУ, оценку нутритивного статуса, оценку состояния зубов (врачом-стоматологом).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
2.3 Лабораторная диагностика
Рекомендуется всем пациентам с раком ротоглотки проводить молекулярно- биологическое исследование биопсийного (операционного) материала на вирус папилломы человека (Papilloma virus) высокого канцерогенного риска (16,18 тип) методами полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммуногистохимическим (ИГХ) и/или гибридизации in situ..
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Суррогатным маркером ВПЧ-ассоциации, предусмотренным в международной классификации для определения стадии процесса и обязательным к исследованию, является экспрессия белка р16 в клетках опухоли ИГХ-методом
Рекомендуется всем пациентам с раком ротоглотки проводить патолого- анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей верхних дыхательных путей с применением гистохимических методов, при этом в заключении рекомендуется отразить все указанные в комментарии параметры (см. ниже).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: В плановом патолого-анатомическом исследовании должны быть отражены следующие параметры:
размер опухоли;
глубина инвазии опухоли
гистологическое строение опухоли;
степень дифференцировки опухоли;
наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);
рТ;
рN (с указанием общего числа исследованных и пораженных ЛУ, признаков экстранодального распространения опухоли);
наличие поражения краев резекции (отрицательный результат или близкий край резекции также должен быть констатирован);
статус ВПЧ 16-го и 18-го типов в опухоли методами ПЦР, ИГХ и/или гибридизации in situ.
В клинической практике используется несколько методов. Один из них – определение экспрессии p16 с помощью ИГХ-анализа. Белок p16 представляет собой суррогатный биомаркер, который значимо коррелирует со статусом ВПЧ и определяется за счет выявления экспрессии матриксной рибонуклеиновой кислоты (РНК) E6/E7. Другие методы выявления ВПЧ – ПЦР и гибридизация in situ. Чувствительность ИГХ и ПЦР высокая, однако наибольшей специфичностью обладает гибридизация in situ. Анализ методик диагностики ВПЧ показал, что чувствительность и специфичность ИГХ варьирует от 94 до 97 % и от 83 до 84 % соответственно, при этом чувствительность и специфичность гибридизации in situ на предмет выявления ВПЧ 16-го типа составляют 85–88 и 88–95 % соответственно. Более низкая специфичность ИГХ может объясняться тем, что у ряда p16-положительных опухолей дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) ВПЧ отсутствует. Более низкая чувствительность гибридизации in situ может быть вследствие наличия иных типов ВПЧ в опухоли. С учетом различий чувствительности и специфичности разных методов для диагностики статуса инфицированности ВПЧ их можно использовать в комбинации.
2.4 Инструментальная диагностика
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак ротоглотки проведение фиброларингоскопии, эзофагоскопии с взятием биопсии с поверхности эрозий, изъязвлений с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала тканей верхних дыхательных путей; и/или с взятием отделяемого верхних дыхательных путей и отпечатков, мазков с поверхности слизистой оболочки верхних дыхательных путей, микропрепарата тканей верхних дыхательных путей с последующим цитологическим исследованиемс целью верификации типа опухоли и исключения вторых опухолей.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется выполнить УЗИ лимфатических узлов (одна анатомическая зона) шеи с обеих сторон всем пациентам с раком ротоглотки с пункцией подозрительных ЛУ шеи под контролем УЗИ c целью уточнения распространенности заболевания и планирования лечения.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: регионарные метастазы диагностируются в 80 % случаев и нередко являются первым клиническим проявлением заболевания. *Подозрительными следует считать лимфоузлы с измененной (по данным методов лучевой диагностики) структурой.
Рекомендуется выполнить МРТ лицевого отдела черепа, шеи с внутривенным контрастированием и/или КТ лицевого отдела черепа, шеи с внутривенным болюсным контрастированием (от основания черепа до верхней апертуры грудной клетки) всем пациентам с раком ротоглотки и при подозрении на рак ротоглотки для оценки распространенности опухолевого процесса
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательства – 5)
Комментарий: при наличии симптомов вовлечения черепно-мозговых нервов МРТ является предпочтительным методом для оценки периневральной инвазии. КТ обладает более высокой информативностью для оценки деструкции кортикального слоя костных структур.
Рекомендуется выполнить КТ органов грудной полости всем пациентам с раком ротоглотки с целью стадирования.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательства – 5)
Комментарий: при невозможности выполнения КТ органов органов грудной полости показано выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки
Рекомендуется для диагностики отдаленных метастазов у пациентов с местнораспространенными ЗНО ротоглотки и метастатическим поражением регионарных ЛУ (стадия ≥ III) выполнение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) с туморотропным РФП (флудезоксиглюкозой [18F]) с контрастированием или КТ органов грудной и брюшной полостей с внутривенным болюсным контрастированием [2; 13, 14, 15].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: При невозможности проведения ПЭТ-КТ или КТ, в целях стадирования опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения показана прицельная рентгенография органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости.
Рекомендуется пациентам с местно-распространенными ЗНО ротоглотки и метастатическим поражением регионарных ЛУ (стадия ≥ III) выполнение МРТ головного мозга с контрастированием при наличии клинических подозрений на метастатическое поражение головного мозга с целью его выявления или исключения.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при невозможности выполнения МРТ головного мозга показано КТ головного мозга с внутривенным контрастированием.
2.4.1 Планирование лучевой и химиолучевой терапии
Рекомендуется использовать МРТ лицевого отдела черепа с внутривенным контрастированием и МРТ шеи с внутривенным контрастированием для планирования лучевой терапии для оптимальной визуализации мишени облучения.
Уровеньубедительности рекомендаций - С , уровень достоверности доказательств - 5
Комментарий: при невозможности проведения МРТ, обладающей более высокой тканевой и пространственный визуализацией, для планирования ЛТ и ХЛТ требуется выполнение КТ лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием и КТ шеи с внутривенным болюсным контрастированием или ПЭТ-КТ. с туморотропным РФП (флудезоксиглюкозой [18F]) с контрастированием
2.4.2 Оценка эффективности противоопухолевого лечения
Рекомендуется выполнить МРТ лицевого отдела черепа и шеи с внутривенным контрастированием (от основания черепа до верхней апертуры грудной клетки) через 2-3 месяца после окончания ЛТ/ХЛТ для оценки первичной опухоли и зон регионарного метастазирования.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) с туморотропным РФП (флудезоксиглюкозой [18F]) не ранее чем через 3 месяца после окончания ЛТ/ХЛТ, для решения вопроса об отказе от лимфаденэктомии.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем пациентам после ЛТ/ХЛТ через 2-3 месяц выполнить пункцию (подозрительных) ЛУ под контролем УЗИ для подтверждения полной резорбции регионарных метастазов с целью решения вопроса об отказе от лимфаденэктомии.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
2.4.3 Динамическое наблюдение
Рекомендуется всем пациентам с раком ротоглотки после окончания лечения выполнять адекватный физикальный осмотр зоны интереса, при неинформативности - фиброларингоскопию каждые 1-3 месяца в течение первого года, каждые 2-6 месяцев в течение второго года, каждые 4-8 месяцев в течение третьего-пятого года, далее 1 раз в год.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности – 5)
Рекомендуется всем пациентам с раком ротоглотки после окончания лечения выполнять УЗИ ЛУ шеи с 2-х сторон каждые 1-3 месяца в течение первого года, каждые 2-6 месяцев в течение второго года, каждые 4-8 месяцев в течение третьего-пятого года, далее 1 раз в год.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности – 5)
Рекомендуется всем пациентам с раком ротоглотки после окончания лечения выполнить КТ или МРТ лицевого отдела черепа и шеи при наличии клинических показаний, а также при невозможности выполнения адекватного физикального осмотра зоны интереса с целью своевременного выявления рецидива.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности – 5)
Рекомендуется пациентам с раком ротоглотки при низком риске прогрессирования (I-II стадии) выполнять КТ органов грудной полости каждые 12 месяцев после окончания лечения.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности – 5)
Рекомендуется пациентам с раком ротоглотки при высоком риске прогрессировании (III-IV стадии, N+) выполнить КТ органов грудной полости каждые 6 месяцев после окончания лечения до 5 лет, далее 1 раз в год
Комментарий: при невозможности выполнения КТ, показано проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности – 5)
Рекомендуется пациентам с раком ротоглотки при наличии симптомов, свидетельствующих о рецидиве заболевания или установленном рецидиве заболевания, выполнение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) с туморотропным РФП (флудезоксиглюкозой [18F]) или КТ органов грудной и брюшной полостей с внутривенным болюсным контрастированием с целью оценки распространенности опухолевого процесса и выработки тактики лечения
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при невозможности выполнения ПЭТ-КТ или КТ органов грудной и брюшной полостей с внутривенным болюсным контрастированием, показано проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости (комплексное).
2.5 Иная диагностика
Рекомендуется всем пациентам с нерезектабельным раком ротоглотки при планировании паллиативного лечения определение уровня экспрессии PD-L1 в образце опухолевой ткани [22 ].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности – 5)
3. Лечение
Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинической рекомендации, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.
Специальное противоопухолевое лечение больных раком ротоглотки должно проводиться с учетом опыта и оснащенности клиники, а также предпочтений пациента в свете ожидаемых результатов как с точки зрения эффективности борьбы с онкологическим заболеванием, так и сохранения качества жизни пациентов.
При ранних стадиях (T1-2N0M0) предпочтение должно отдаваться самостоятельному лечению одним методом (либо ЛТ, либо операция). Проведение лечения, впоследствии требующего комбинации с иным методом (адъювантная ЛТ/ХЛТ, спасительная операция) нежелательно в силу ухудшения качества жизни пациентов за счет суммации побочных эффектов каждого из них.
При распространенном раке ротоглотки приоритетом является увеличение выживаемости пациентов в результате проведения как самостоятельного, так и комбинированного/ комплексного лечения. Лечение больных с рецидивом должно быть направлено на увеличение выживаемости, а также улучшения качества жизни пациентов за счет применения наиболее эффективных методов с учетом ранее проведенного лечения, а также возраста и соматического состояния больных.
3.1. Общие принципы лечения в зависимости от стадии
При p16-отрицательном раке T1–2, N0 при отсутствии отдаленных метастазов в случае выбора консервативного лечения рекомендуется проведение самостоятельной ЛТ с целью увеличения выживаемости и сохранения качества жизни.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
При p16-отрицательном раке T1–2, N1 при отсутствии отдаленных метастазов
аяой ХЛТ c целью увеличения выживаемости и сохранения качества жизни.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения показано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения - динамическое наблюдение.
Рекомендуется при p16-отрицательном раке T1–2, N0–1 при отсутствии отдаленных метастазов в случае выбора оперативного лечения удаление первичной опухоли (предпочтительно выполнение трансорального доступа с целью сохранения качества жизни) и ипсилатеральная (при латерализованном опухолевом процессе), или двусторонняя (при центральной локализации опухолевого процесса или распространенности опухолевого процесса за среднюю линию) шейная лимфодиссекция c целью увеличения выживаемости..
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: При выявлении таких неблагоприятных гистологических факторов, как близкий край резекции (менее 5 мм), периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, pN2 или pN3, локализация метастаза в IV или V группе ЛУ шеи, показана адъювантная ЛТ, либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента).
В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала такого неблагоприятного гистологического признака, как экстракапсулярное распространение метастаза/зов, показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ.
При наличии положительных краев резекции показано повторное оперативное вмешательство, если это возможно, или одновременная ХЛТ.
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется при p16-отрицательном раке T3, T4а, N0–1 при отсутствии отдаленных метастазов одновременная ХЛТ c целью увеличения выживаемости.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется при p16-отрицательном раке T3, T4а, N0–1 при отсутствии отдаленных метастазов проведение индукционной химиотерапии с последующей ЛТ/ХЛТ c целью повышения выживаемости
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения показано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение.
При p16-отрицательном раке T3, T4, N0–1 в случае наличия противопоказаний к ЛТ/ХЛТ или отказа пациента рекомендуется выполнение оперативного вмешательства с одно- или двусторонней шейной лимфодиссекцией с целью повышения выживаемости.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при отсутствии дополнительных прогностически неблагоприятных факторов в плановом патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала (удаленного препарата) после хирургического лечения показано проведение адьювантной лучевой терапии.
При выявлении таких неблагоприятных гистологических факторов, как близкий край резекции (менее 5 мм), периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, pN2 или pN3, локализация метастаза в IV или V группе ЛУ шеи, показана адъювантная ЛТ, либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента).
В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала такого неблагоприятного гистологического признака, как экстракапсулярное распространение метастаза/зов, показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ.
При наличии положительных краев резекции показано повторное оперативное вмешательство, если это возможно, или одновременная ХЛТ [2, 25, 26, 27.]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется при p16-отрицательном раке T1-4а, N2-3 при отсутствии отдаленных метастазов одновременная ХЛТ с целью повышения выживаемости.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется при p16-отрицательном раке T1-4а, N2-3 при отсутствии отдаленных метастазов проведение индукционной химиотерапии с последующей ЛТ/ХЛТ с целью повышения выживаемости.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения показано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение.
При p16-отрицательном раке T3, T4, N2–3 в случае наличия противопоказаний к ЛТ/ХЛТ или отказа пациента рекомендуется выполнение оперативного вмешательства с одно- или двусторонней шейной лимфодиссекцией с целью повышения выживаемости.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При отсутствии прогностически неблагоприятных факторов в плановом патолого-анатомическом исследовании удаленного препарата после хирургического лечения показано проведение адъювантной лучевой терапии.
При выявлении таких неблагоприятных гистологических факторов, как близкий край резекции (менее 5 мм), периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, pN2 или pN3, локализация метастаза в IV или V группе ЛУ шеи, показана адъювантная ЛТ, либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента).
В случае выявления таких неблагоприятных гистологических признаков, как экстракапсулярное распространение метастаза/зов и/или положительные края резекции, показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ.
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
При p16-положительном раке T1–2, N0 в случае выбора консервативного лечения рекомендуется проведение самостоятельной ЛТ с целью увеличения выживаемости и сохранения качества жизни.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения показано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение.
Рекомендуется при p16-положительном раке T1–2, N0 в случае выбора хирургического лечения удаление первичной опухоли +/- ипсилатеральная (при латерализованном опухолевом процессе) или двусторонняя (при центральной локализации опухолевого процесса или распространенности опухолевого процесса за среднюю линию) селективная шейная лимфодиссекция с целью увеличения выживаемости. Для сохранения качества жизни предпочтительно выполнение трансорального оперативного вмешательства.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: при выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как близкий край резекции, периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, один положительный узел > 3 см или несколько положительных узлов, поражение лимфатических узлов IV или V уровня, показана адъювантная ЛТ, либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента).
В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала такого неблагоприятного гистологического признака как экстракапсулярное распространение метастаза/зов +/- положительные края резекции показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ.
При наличии положительного края резекции показано повторное оперативное вмешательство, если это возможно, или одновременная ХЛТ.
При p16-положительном раке T0–2, N1 (один ипсилатеральный узел ≤ 3 см) в случае выбора консервативного лечения рекомендуется проведение ХЛТ с целью повышения выживаемости, либо самостоятельной ЛТ с целью снижения токсичности лечения (применение самостоятельной ЛТ обсуждается в случае применения IMRT/VMAT с учетом опыта и оснащенности клиники)
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения показано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение.
При p16-положительном раке T1-2, N0-1 (один ипсилатеральный узел ≤ 3 см) в случае выбора хирургического лечения рекомендуется удаление первичной опухоли +/- ипсилатеральная (при латерализованном опухолевом процессе) или двусторонняя (при центральной локализации опухолевого процесса или распространенности опухолевого процесса за среднюю линию) шейная лимфодиссекция c целью увеличения выживаемости.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как близкий край резекции, периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, один положительный узел > 3 см или несколько положительных узлов, поражение лимфатических узлов IV или V уровня, показана адъювантная ЛТ, либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента)
В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала такого неблагоприятного гистологического признака как экстракапсулярное распространение метастаза/зов +/- положительные края резекции показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ.
При наличии положительного края резекции показано повторное оперативное вмешательство, если это возможно, или одновременная ХЛТ.
При p16-положительном раке T2, N1 (1 ипсилатеральный метастатический ЛУ более 3 см или 2 и более ипсилатеральных метастатических ЛУ ≤ 6 см с одной стороны) или T0–2, N2 или T3, N0–2) рекомендуется проведение одновременной ХЛТ c целью увеличения выживаемости.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
При p16-положительном раке T2, N1 (1 ипсилатеральный метастатический ЛУ более 3 см или 2 и более ипсилатеральных метастатических ЛУ ≤ 6 см с одной стороны) или T0–2, N2 или T3, N0–2) в случае выбора консервативного лечения рекомендуется проведение индукционной химиотерапии с последующей ЛТ/ХЛТ c целью увеличения выживаемости
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения показано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение.
При p16-положительном раке T2, N1 (1 ипсилатеральный метастатический ЛУ более 3 см или 2 и более ипсилатеральных метастатических ЛУ ≤ 6 см с одной стороны) или T0–2, N2 или T3, N0–2) в случае выбора хирургического лечения рекомендовано удаление первичной опухоли и ипсилатеральная (при cN0–3 с одной стороны) или двусторонняя (cN2–3 с обеих сторон) шейная лимфодиссекция c целью увеличения выживаемости.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как близкий край резекции, периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, один положительный узел > 3 см или несколько положительных узлов, поражение лимфатических узлов IV или V уровня, показана адъювантная ЛТ, либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента.
В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала такого неблагоприятного гистологического признака как экстракапсулярное распространение метастаза/зов +/- положительные края резекции показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ.
При наличии положительного края резекции показано повторное оперативное вмешательство, если это возможно, или одновременная ХЛТ.
При p16-положительном раке T0–3, N3 или T4, N0–3 рекомендуется проведение одновременной ХЛТ c целью увеличения выживаемости
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется при p16-положительном раке T0–3, N3 или T4, N0–3 в случае выбора консервативного лечения рекомендуется проведение индукционной химиотерапии с последующей ЛТ/ХЛТ.
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется при p16-положительном раке T0–3, N3 или T4, N0–3 в случае выбора хирургического лечения удаление первичной опухоли и ипсилатеральная (при cN0–3 с одной стороны) или двусторонняя (cN2-3 с обеих сторон) шейная лимфодиссекция.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения рекомендовано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение.
При выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как близкий край резекции, периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, один положительный узел > 3 см или несколько положительных узлов, поражение лимфатических узлов IV или V уровня, показана адъювантная ЛТ, либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента)
В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала такого неблагоприятного гистологического признака как экстракапсулярное распространение метастаза/зов +/- положительные края резекции показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ.
При наличии положительного края резекции показано повторное оперативное вмешательство, если это возможно, или одновременной ХЛТ.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).
Локальный рецидив или остаточная опухоль без предшествующей ЛТ.
В случае локального рецидива или остаточной опухоли без предшествующей ЛТ при резектабельном процессе рекомендовано хирургическое вмешательство с целью улучшения выживаемости.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как близкий край резекции, периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, pN2 или pN3, показана адъювантная ЛТ либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента).
В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала таких неблагоприятных гистологических признаков, как экстракапсулярное распространение метастаза/зов и/или положительные края резекции, показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ.
В случае локального рецидива или остаточной опухоли без предшествующей ЛТ при резектабельном процессе в случае отказа от операции рекомендована одновременная ХЛТ c целью увеличения выживаемости.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
В случае локального рецидива или остаточной опухоли без предшествующей ЛТ при нерезектабельном процессе рекомендована ХТ с последующим обсуждением возможности проведения ЛТ/ХЛТ c целью увеличения выживаемости.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения показано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение.
В случае локального рецидива или остаточной опухоли после ЛТ при резектабельности опухоли рекомендовано хирургическое вмешательство с целью улучшения выживаемости.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
В случае локального рецидива или остаточной опухоли после ЛТ при нерезектабельности опухоли рекомендовано обсуждение индивидуального плана с возможным применением лекарственной терапии, или повторной ЛТ/одновременной ХЛТ, или симптоматического лечения с целью улучшения выживаемости.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Раздел лекарственное лечение.
Проведение повторной лучевой терапии обсуждается при общем состоянии пациента 0-1 по шкале ECOG и не ранее 6 месяцев (предпочтительно не ранее 2 лет) после предшествующего облучения
Пациентам с локальным рецидивом или остаточной опухолью с отдаленными метастазами для оценки выживаемости и снижения риска осложнений рекомендуется выбор метода лечения в зависимости от общего состояния (ECOG):
— при оценке общего состояния пациента по шкале оценки общего состояния онкологического больного по версии Восточной объединенной группы онкологов (ECOG) 0–1 рекомендовано рассмотреть вопрос о полихимиотерапии (ПХТ) или монотерапии;
— при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 2 рекомендована монохимиотерапия или симптоматическое лечение;
— при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 3 рекомендовано симптоматическое лечение.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.2. Принципы хирургического лечения
Всех пациентов до лечения должен оценивать врач-хирург, специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность хирургического лечения, если первичное лечение было нехирургическим, разработать проспективный план наблюдения, который будет включать адекватное обследование зубов, питания и здорового образа жизни, а также вмешательства и любые другие дополнительные исследования, которые необходимы для полной реабилитации. Для пациентов, которым выполняют плановые операции, необходимо проработать хирургическое вмешательство, края резекции клинически определяемой опухоли со свободными от опухоли хирургическими краями. Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лечения, при настоящем осмотре (регрессии опухоли), за исключением случаев прогрессии опухоли, которая вынуждает проводить более обширную операцию для охвата всей опухоли во время окончательной резекции.
Хирургическое лечение пациентам с ЗНО ротоглотки не рекомендовано в следующих случаях: стадия Т4b, при непосредственном распространении опухоли из регионарных ЛУ на кожу, прямое распространение на структуры средостения предпозвоночную фасцию или шейные позвонки в связи с нерезектабельностью процесса, интра- и послеоперационными рисками, низкой эффективностью и низкой вероятностью радикального характера хирургического лечения.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется удаление первичного очага единым блоком с целью адекватного исследования краев резекции при патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала и снижения риска локального рецидива.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Необходимо планировать хирургическое удаление в зависимости от степени распространения первичной опухоли, установленной при клиническом исследовании, и тщательной интерпретации соответствующих радиографических снимков. Предпочтительно выполнять трансоральные резекции с помощью CO2-лазера и под оптическим увеличением или с использованием роботассистированной хирургии. В случае, если опухоль прилежит к двигательному или сенсорному нерву, не исключено наличие периневральной инвазии. В данной ситуации следует выделить нерв в проксимальном и дистальном направлениях и выполнить его резекцию для получения чистого края резекции. Подтверждено, что для получения ткани, свободной от опухоли, рекомендуется диагностика проксимального и дистального краев нерва методом замороженных срезов (срочное патолого-анатомическое исследование операционного материала).
У пациентов с ЗНО ротоглотки, подлежащим хирургическому лечению, рекомендуется достигать статуса R0 при хирургическом лечении для снижения риска рецидива опухоли.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: Адекватное удаление определяется как расстояние от края резекции до макроскопически видимой опухоли ≥1,5 см или отрицательный край замороженного среза. В целом оценку замороженных срезов обычно проводят интраоперационно. Если зона, макроскопически свободная от опухоли по краю резекции, составляет <1,5 см, невозможно определить линию резекции в связи с нечеткой границей опухоли или имеется подозрение на наличие резидуальной опухоли. Необходимо включать подробное описание края резекции в операционный журнал. Края можно оценить по удаленному препарату или, как альтернатива, из ложа опухоли с правильным ориентированием. Чистый край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли, который составляет ≥5 мм от края резекции. Близкий край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли до края резекции, равное <5 мм. Первичную опухоль следует помечать таким образом, чтобы врач-патологоанатом мог адекватно оценить ориентацию препарата. Шейную диссекцию необходимо ориентировать или выполнять срезы по порядку для определения уровня ЛУ, включенных в зону диссекции. Устранение хирургических дефектов нужно проводить с использованием конвенциальной техники по усмотрению врача-хирурга. По возможности рекомендуется первичное ушивание, но при этом не следует пренебрегать широкими краями резекции, свободными от опухоли. По усмотрению врача-хирурга выполняется пластическое ушивание с применением местных/регионарных лоскутов, свободных лоскутов, расщепленного кожного лоскута или других лоскутов с реконструкцией нижней челюсти или без нее.
Лимфодиссекции.
При локализации первичной опухоли в ротоглотке в случае выбора хирургического метода лечения рекомендуется проведение селективных лимфодиссекций II–IV уровней c целью повышения выживаемости пациентов.
Уровень убедительности рекомендаций –С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Профилактическая лимфодиссекция (II–IV уровни) обязательна к выполнению при распространенности первичной опухоли T3–4, а также при локализации первичной опухоли в области миндалины и миндаликовой ямки, начиная с распространенности опухоли T1–2, так как риск поражения регионарных лимфатических узлов достигает 50%. Удаление ЛУ II–V уровней целесообразно при наличии одного из следующих факторов:
· пальпируемый метастаз в IV или V уровне;
· регионарный метастаз >6 см в диаметре;
· крупные множественные метастазы (>3 см);
· выраженное экстракапсулярное распространение с поражением значимых анатомических структур (кивательная мышца, внутренняя яремная вена, общая сонная артерия);
· рецидивный процесс