Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста

ID:

615_3

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

E43, E44, E46

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

19.05.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров», Национальная ассоциация клинического питания и метаболизма , Союз диетологов, нутрициологов и специалистов пищевой индустрии

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АД – артериальное давление

ГС – гериатрические синдромы

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЖК – жирные кислоты

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЗЭП – зондовое энтеральное питание

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИМТ – индекс массы тела

КГО – комплесная гериатрическая оценка

КЖСТ – кожно-жировая складка над трицепсом

МКБ – международная классификация болезней

МТ – масса тела

ОМП – окружность мышц плеча

ОП – окружность плеча

ОПН – острая почечная недостаточность

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПП – парентеральное питание

ПЭП – пероральное энтеральное питание

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

РМТ –  рекомендуемая масса тела

СА – старческая астения

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

УДД – уровень достоверности доказательств

УУР – уровень убедительности рекомендации

ФМТ – фактическая масса тела

ХБП – хроническая болезнь почек

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЧЭГ – чрескожная гастростома

EFSA – European Food Safety Authority – Европейское агентство по безопасности продуктов питания

ESPEN – EuropeanSocietyforclinicalnutritionandMetabolism – Европейская ассоциация клинического питания и метаболизма

MNA – Mini Nutritional assessment – Краткая шкала оценки питания

MUST – Malnutrition Universal Screening Tool – Универсальный скрининг недостаточности питания (мальнутриции)

NRS 2002 – Nutritional Risk Screening 2002 – Скрининг нутритивного риска

Термины и определения

Индекс массы тела – индекс, позволяющий оценить степень соответствия массы человека и его роста, и косвенно судить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной. ИМТ определяется по формуле: масса тела, кг/рост (м)² (кг/м²).

Мальнутриция – состояние, которое является результатом такого характера питания, когда один или более нутриентов употребляются недостаточно или чрезмерно, что приводит к нарушению состояния здоровья. Мальнутриция подразумевает неадекватное (как низкое, так и чрезмерное) потребление калорий, белка, углеводов, витаминов и минералов. В контексте гериатрической практики термин мальнутриция используется как синоним термина «недостаточность питания».

Недостаточность питания – патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма (потере безжировой массы и активной клеточной массы). Это состояние возникает в результате недостаточного потребления или нарушений усвоения/всасывания пищи, что приводит к изменению состава тела (уменьшение сухой/тощей массы) и массы клеток тела, уменьшению физического и умственного функционирования, а также к ухудшению прогноза.

Парентеральное питание – это способ введения питательных веществ в организм путем внутривенной инфузии.

Питание – это физиологический акт поддержания жизни и здоровья человека с помощью поглощения пищи.

Сипинг – пероральное потребление современных искусственно созданных питательных смесей в жидком виде. Может быть частичным (дополнением к основному рациону питания) или полным (потребление только питательных смесей).

Состояние (или статус) питания, или нутритивный статус – комплекс клинических, антропометрических и лабораторных показателей, характеризующих состояние мышечной и жировой ткани человека.

Старческая астения – гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов и высокому риску развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти.

Физическая активность – любое движение тела, производимое скелетными мышцами, которое требует расхода энергии.

Энтеральное питание – тип лечебного или дополнительного питания специальными смесями, при котором всасывание пищи (при её поступлении через рот, через зонд в желудке или кишечнике) осуществляется физиологически адекватным путём, то есть через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Комментарии к терминологии:

В отечественной литературе нет общепринятого термина для определения состояния питания. В качестве синонимов используется термины пищевой статус, трофологический статус, белково-энергетический статус, нутриционный статус. В качестве гериатрического синдрома используется термин «недостаточность питания» (англ. «malnutrition» – мальнутриция).

В МКБ-10 представлен термин «белково-энергетическая недостаточность», который нередко используется в русскоязычной литературе как синоним недостаточности питания. Мальнутриция является более широким понятием, чем белково-энергетическая недостаточность, поскольку включает макро- и микронутриентную недостаточность.

Термины «квашиоркор», «маразматический квашиоркор» и «алиментарный маразм», представленные в разделе МКБ-10 «недостаточность питания», традиционно не используются для характеристики соответствующего гериатрического синдрома.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Недостаточность питания – патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма, уменьшению физического и умственного функционирования, а также к ухудшению прогноза. Это состояние возникает в результате недостаточного потребления или нарушений усвоения/всасывания пищи, что приводит к изменению состава тела – уменьшение сухой/тощей массы и массы клеток тела.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Питание является важным фактором, определяющим состояние здоровья и самочувствие пожилых людей. Ненадлежащее питание способствует прогрессированию многих заболеваний и также считается одним из важных звеньев многофакторной этиологии саркопении и СА. Люди пожилого и старческого возраста по различным причинам часто имеют сниженный уровень потребления пищи, вследствие повышается риск развития недостаточности питания (мальнутриции). Отмечена тесная связь между нарушениями питания и неблагоприятными исходами, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста - увеличение частоты инфекций и стрессовых язв, продолжительности пребывания в стационаре и частоты повторных госпитализаций, удлинение сроков выздоровления после острого заболевания, повышение риска перелома проксимального отдела бедренной кости, увеличение смертности и снижение качества жизни.

У пациентов пожилого и старческого возраста выявление и своевременная коррекция недостаточности питания играет особенно важную роль, так как мальнутриция может приводить к развитию и/или прогрессированию гериатрических синдромов, таких как СА, саркопения, падения, пролежни, депрессия, снижение когнитивных функций и др..

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России     

Рис. 1 Состояния, связанные с особенностями питания.

Недостаточность питания является полиэтиологичным патологическим состоянием, основными причинами развития которого являются следующие факторы:

Социальные: бедность, недостаток пищи, снижение повседневной активности, социальная изоляция и др.

Медицинские: отсутствие аппетита, прием некоторых лекарственных средств, предшествующее назначение слишком строгой диеты, изменения вкусового и обонятельного рецепторных аппаратов, проблемы с жеванием, дисфагия, нарушения функционирования верхних конечностей, ограниченная мобильность, острые и хронические заболевания/травмы, протекающие с воспалительной реакцией и катаболическими процессами (например, злокачественное новообразование, ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек и т.д.), болевой синдром, повышение обмена веществ (феохромоцитома, гипертиреоз), и др.

Психоэмоциональные: депрессия, нарушение когнитивных функций и др.

Следует также помнить о случаях намеренноного снижения массы тела или отказа от употребления определенных продуктов (например, ограничения гипохолестериновой диеты или соблюдение религиозного поста).

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Недостаточность питания среди пожилых людей, в том числе и в развитых странах, весьма распространена. По данным международных исследований среди проживающих дома пациентов пожилого и старческого возраста распространенность недостаточности питания составляет от 5 до 30%. По данным российских исследований ХРУСТАЛЬ, ЭВКАЛИПТ и ЗАБОТА частота недостаточности питания в свободно живущей популяции пожилых людей в зависимости от возраста и региона проживания варьирует от 0,3% до 9,2%, в группе риска развития находятся от 17,3% до 44,3% пожилых людей.

В пансионатах по уходу за пожилыми людьми (домах престарелых) распространенность недостаточности питания варьирует от 16% до 70% в зависимости от методов, применяемых для оценки пищевого статуса пациентов и объема ухода, который необходим. У пожилых пациентов с деменций, депрессией и старческой астенией может достигать 80-90%.

В условиях отделений интенсивной терапии от 23 до 60% пациентов пожилого и старческого возраста имеют недостаточность питания, в 22-28% случаев выявляется высокий риск ее развития.

Существует прямая ассоциация между потребностью в уходе и недостаточностью питания. Истинная распространенность недостаточного потребления витаминов и минералов у лиц пожилого и старческого возраста не известна.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

В МКБ-10 недостаточность питания кодируется в следующих рубриках:

E43 Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная

E44 Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени

E46 Белково-энергетическая недостаточность неуточненная

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По причине развития условно выделяют:

• первичная - вызванная недостаточным потреблением питательных веществ;

• вторичная - результат заболеваний или приема лекарственных препаратов, которые нарушают усвоение питательных веществ (Приложение А 3.3)

По степени тяжести выделяют умеренную и тяжелую недостаточность питания

Таблица 1.  Критерии оценки степени тяжести недостаточности питания

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Симптомы недостаточности питания могут быть общими (системными) или затрагивать определенные органы и системы:

• прогрессирующая потеря массы тела;

• снижение мышечной силы и массы;

• признаки атрофии органов пищеварения, нарушение процессов переваривания и всасывания (мальдигестия и мальабсорбция);

• признаки циркуляторной гипоксии органов и тканей;

• признаки иммунодефицита;

• признаки полигиповитаминоза.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Жалобы и анамнез

В Приложении А3.1 суммированы жалобы и причины недостаточности питания, которые могут быть выявлены при сборе анамнеза.

При опросе пациента следует обратить внимание на аппетит, нарушение обоняния, осязания, сохранность вкусовой чувствительности, наличие затруднений при глотании, жевании, а также на наличие признаков депрессии. Необходимо опросить пациента/родственников/ухаживающих лиц на предмет способности самостоятельно принимать пищу, пользоваться столовыми приборами, а также уточнять возможность/наличие адекватной помощи при приобретении продуктов и приготовлении пищи. 

2.2 Физикальное обследование

При осмотре пациента следует уделить особое внимание состоянию полости рта: сохранность зубного ряда, состояние зубов, десен и слизистой полости рта, наличие протезов и проблем с их использованием.

Антропометрические данные обследования включают в себя:

• измерение массы тела, роста, подсчет индекса массы тела (ИМТ),

• определение окружности плеча,

• определение окружности голени.

При проведении физикального обследования у пациента с недостаточностью питания (мальнутрицией) можно выявить следующие признаки:

Масса тела: ИМТ <20 кг/м², если пациент моложе 70 лет, или

                     ИМТ<22 кг/м², если пациент 70 лет и старше. 

Для лиц азиатской расы: ИМТ <18.5 кг/м², если пациент моложе 70 лет, или

                                           ИМТ <20 кг/м², если пациент 70 лет и старше.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется оценивать показатели общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови, определение функциональной активности лимфоцитов) и анализа крови биохимического общетерапевтического у пациентов с риском недостаточности питания с целью постановки диагноза [7; 21- 22]:

  • Исследование уровня альбумина в крови.

  • Исследование уровня общего белка в крови.

  • Исследование уровня холестерина в крови.

  • Исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови.

  • Исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в крови.

  • Исследование уровня триглицеридов в крови.

  • Исследование уровня железа сыворотки крови.

  • Исследование железосвязывающей способности сыворотки.

  • Исследование уровня натрия в крови.

  • Исследование уровня калия в крови.

  • Исследование уровня общего кальция в крови.

  • Исследование уровня ионизированного кальция в крови.

  • Исследование уровня креатинина в крови.

  • Исследование уровня мочевины в крови.

УУР  С (УДД 4).

2.4 Инструментальные диагностические исследования

В настоящее время не существует специфических инструментальных диагностических методов исследования для установления диагноза недостаточности питания. Применение инструментальных диагностических методов диктуется клинической необходимостью оценки этиологических факторов мальнуриции или дифференциального диагноза с другими состояниями, сопровождающимися сходной клинической картиной.

2.5 Иные диагностические исследования

Применение других диагностических методов диктуется клинической необходимостью оценки этиологических факторов мальнутриции или дифференциального диагноза с другими состояниями, сопровождающимися сходной клинической картиной. 

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Общие принципы нутритивной поддержки для людей пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания

Нутритивная поддержка для лиц пожилого и старческого возраста должна являться частью мультимодального мультидисциплинарного подхода, направленного на поддержание достаточного уровня потребления пищи, поддержание или увеличение массы тела, улучшение функционального статуса и качества жизни. В РКИ по изучению эффектов всесторонних, индивидуально подобранных мер нутритивной поддержки госпитализированных пожилых людей с риском недостаточности питания были показаны положительные эффекты индивидуализированных вмешательств на уровень потребления энергии и белков, массу тела, снижение частоты развития осложнений, вероятности применения антибактериальных препаратов системного действия, повторных госпитализаций и улучшение функциональных показателей. Кроме того, во всех РКИ было выявлено улучшение качества жизни в группе индивидуализированной нутритивной поддержки по сравнению с группой со стандартной нутритивной поддержкой.

• Рекомендуется рассчитывать энергетическую ценность рациона пациента пожилого и старческого возраста, ориентируясь на уровень 30 ккал на кг массы тела в сутки; это значение должно быть скорректировано в индивидуальном порядке в зависимости от пищевого статуса, уровня физической активности, статуса заболевания и переносимости.

УУР С (УДД 2)

Комментарий: Энергетическая потребность в 30 ккал/кг МТ является приблизительной оценкой и общим ориентиром для пожилых людей. Эта величина должна корректироваться в индивидуальном порядке с учетом различных факторов, таких как пол, пищевой статус, физическая активность и клиническое состояние. Кроме того, необходимо принимать во внимание цель нутритивной поддержки, а также приемлемость и переносимость мер нутритивной поддержки.

Традиционно расчет суточной энергетической ценности и потребности в белке с учетом физиологической массы тела и физических нагрузок используется показатель идеальной/ рекомендуемой массы тела.

Для пациентов пожилого и старческого возраста необходимо придерживаться более индивидуализированного подхода.

• Если выбрана стратегия снижения или набора массы тела, расчет необходимо проводить на идеальную/ рекомендуемую массу тела.

• Если выбрана стратегия поддержания массы тела (у пациента длительное время масса тела стабильна, нет тенденции к ее снижению, учетены возраст, имеющиеся заболевания, уровень функциональной активности и прогноз), при рассчете соответствующих показателей следует ориентироваться на фактическую массу тела.

Для пациентов пожилого и старческого возраста с нормальной или избыточной массой тела (ИМТ <30 кг/м²) потребности в энергии следует рассчитывать на фактическую массу тела, поскольку ряд исследований продемонстрировал более лучшие показатели выживаемости у пациентов с ИМТ от 27 до 30 кг/м². При наличии ожирения пациентам пожилого и старческого возраста необходима консультация врача-диетолога для оценки пищевого статуса, диетологического консультирования и при необходимости составления индивидуальной программы коррекции массы тела и индивидуальных рекоменаций по питанию. 

Нарушения функции печени не считаются противопоказанием для назначения специализированного питания.

• Рекомендуется ориентироваться на количество не менее 1 г белка на кг массы тела в сутки при расчете количества белка в суточном рационе лиц пожилого и старческого возраста с целью снижения риска недостаточности питания или ее коррекции. Количество белка в рационе должно быть индивидуально подобрано с учетом нутритивного статуса, уровня физической активности и коморбидности.

УУР А (УДД 2).

Комментарии: Приемлемость традиционной рекомендации для пожилых людей любого возраста по уровню потребления белка 0,8 г на кг массы тела в сутки в настоящее время обсуждается в связи с накопленными экспериментальными и эпидемиологическими данными о том, что пожилые люди могут нуждаться в большем количестве белка для оптимального сохранения безжировой массы тела, функции жизненно важных органов и качества жизни. По мнению нескольких экспертных групп, суточный уровень потребления белка у здоровых пожилых людей должен составлять не менее 1,0 до 1,2 г/кг массы тела. При наличии острого или хронического заболевания, сопровождающегося воспалением (включая системное воспаление у пожилых людей, инфекции, раны, пролежни и т.д.), потребность в белке может быть еще выше, и составлять 1,2-1,5 г/кг массы тела, а для людей пожилого и старческого возраста с серьезными заболеваниями, травмами или недостаточностью питания – до 2,0 г/кг массы тела в сутки.

• Рекомендуется восполнять дефицит отдельных микронутриентов у лиц пожилого и старческого возраста с помощью пищевых добавок и/или лекарственных средств, в случаях, если этот дефицит подтвержден клиническими и/или лабораторными данным. В других случаях содержание микронутриентов в ежедневном рационе лиц пожилого и старческого возраста должно соответствовать нормам физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для лиц пожилого и старческого возраста. (Приложение А 3.2).

УУР С (УДД 5)

Комментарии: Для пожилых людей разработаны нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах, которые должны обязательно содержаться в их суточном рационе. В связи с растущей распространенностью заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые сопровождаются сниженной биодоступностью питательных веществ (как, например, при атрофическом гастрите и нарушенном всасывании витамина B12, кальция и железа), люди пожилого возраста имеют повышенный риск дефицита микронутриентов, который должен быть скорректирован с помощью пищевых добавок и/или лекарственных средств.

3.2. Энтеральное питание для лиц пожилого и старческого возраста

Энтеральное питание является предпочтительным вариантом нутритивной поддержки пациентов, так как питание через ЖКТ является наиболее физиологичным. Энтеральное питание не требует тщательного создания стерильных условий для его проведения и не вызывает осложнений, связанных с процедурой парентерального введения. Пищеварительная система в силу своих физиологических особенностей сама нуждается в постоянной внутрипросветной трофической поддержке.

Основными вариантами энтерального питания являются:

• комбинированное пероральное энтеральное питание (ПЭП) специальными смесями и диетическим питанием;

• только ПЭП специальными смесями;

• зондовое энтеральное питание (ЗЭП): зонд в желудок (в том числе через стому), зонд в двенадцатиперстную кишку (в том числе через стому), зонд в тощей кишке (в том числе через стому).

3.2.1 Пероральное энтеральное питание (ПЭП)

Препараты ПЭП обладают высоким содержанием калорий и питательных веществ и разработаны специально для обеспечения ежедневной потребности в питательных веществах, когда обычной диеты для этого не хватает.

Разнообразие препаратов ПЭП по консистенции (жидкость, порошок, пудинг, предварительно сгущенные продукты), объема, состава (с высоким содержанием белка, с пищевыми волокнами), калорийности (от одной до трех ккал/мл) и вкусу – обеспечивает потребности разных пациентов. Выделяют ПЭП с высоким содержанием белка, в которых он составляет >20 % калорийности, и с высоким содержанием калорий, содержащие >1,5 ккал на мл или г.

• Рекомендуется применять пероральное энтеральное питание у пациентов пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания или риском ее развития, имеющим хронические заболевания, в тех случаях, когда стандартная или обогащенная диета недостаточны для обеспечения потребностей пациента и достижения целей лечения.

УУР В (УДД 2)

Комментарии: По данным исследований для пожилых людей, которые проживают дома, нуждаются в помощи социальных работников и имеют повышенный риск развития недостаточности питания, при добавлении к терапии ПЭП под контролем врача-диетолога, наблюдалась более интенсивная прибавка массы тела на фоне значимого снижения количества падений. У пожилых людей, проживающих в домах престарелых, уровень потребления энергии возрастал на 30% при введении в рацион перекусов и на 50% при применении ПЭП. У пожилых людей с недостаточностью питания, проживающих в доме престарелых, применение ПЭП приводило к повышению уровня потребления энергии и белка и улучшению качества жизни по сравнению со стратегией, основанной только на консультациях врача-диетолога.

Стратегии на основе рекомендаций по обычной диете и ее изменений могут применяться на протяжении более продолжительного периода времени и являются более дешевыми. Поэтому у пожилых людей с хроническими заболеваниями, проживающих вне специализированных учреждений или в доме престарелых, их можно применять в первую очередь, а к ПЭП прибегать в тех случаях, когда обычного питания и обогащения пищи не хватает для достижения нутриционных целей. Эти различающиеся стратегии поддержки достаточного уровня потребления пищи должны рассматриваться не как взаимоисключающие, а как дополняющие друг друга.

• Рекомендуется назначать ПЭП всем госпитализированным пациентам пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания или риском ее развития с целью оптимизации уровня потребления питательных веществ и массы тела, а также с целью снижения риска осложнений и частоты повторных госпитализаций.

УУР В (УДД 1)

• Рекомендуется применять ПЭП пациентами пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания или риском ее развития, выписываемым из стационара, с целью оптимизации уровня потребления пищи и массы тела, а также с целью уменьшения риска снижения функциональных возможностей.

УУР А (УДД 2)

• Рекомендуется назначать препараты перорального энтерального питания, которые обеспечивают поступление в организм энергии не менее 400 ккал/сут и белка не менее 30 г/сут всем пациентами пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания или риском ее развития.

УУР С (УДД 5)

Комментарии: Систематический обзор по анализу эффективности и безопасности применения высокобелкового ПЭП (>20% калорийности по белкам) любой консистенции на протяжении любого периода времени показал, что применение ПЭП по сравнению с традиционной схемой питания оказывало разнообразные эффекты в различных условиях ухода и группах пациентов, в первую очередь наблюдалось снижение риска развития осложнений, также риска повторных госпитализаций, повышение силы пожатия кисти на фоне увеличенного уровня потребления белка и энергии при небольшом снижении уровня потребления обычной пищи и оптимизацию массы тела. Высокобелковые препараты ПЭП, которые покрывали >400 ккал/сут, содержали в среднем 29% белка (20-40%).

• Рекомендуется назначать ПЭП на срок не менее одного месяца пациентами пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания или риском ее развития, оценивать эффективность и ожидаемую пользу ПЭП один раз в месяц, регулярно оценивать соблюдение режима приема ПЭП пациентами.

УУР А (УДД 1)

Комментарий: Исследования и мета-анализы демонстрируют статистически более значимое снижение смертности при условии применения ПЭП не менее 35 дней по сравнению со случаями применения в более коротки периоды времени. Пожилые люди с недостаточностью питания нуждаются в более высоком уровне потребления энергии для набора массы тела, чем взрослые люди младшего возраста, а скорость набора массы тела и безжировой массы в ответ на аналогичный уровень потребления энергии у пожилых людей ниже. Таким образом, процесс оказания мер нутритивной поддержки должен быть длительным, чтобы проявить эффект в отношении нутриционного статуса и других клинических исходов.

• Рекомендуется подбирать вид, вкус, консистенцию и время приема ПЭП с учетом вкусов пациентов и их способности к самостоятельному приему пищи с целью обеспечения оптимальной приверженности к приему ПЭП и достижения целей лечения.

УУР С (УДД 5)

Комментарии: Важную роль в достижении положительных эффектов играет соблюдение режима терапии. В клинических исследованиях обычно регистрируется хороший уровень соблюдения режима приема ПЭП. С целью поддержания соблюдения режима нутритивной терапии предлагаемые продукты должны быть адаптированы к желаниям и нуждам пациентов. Так, пациентам с затруднением при глотании следует предлагать препараты ПЭП с модифицированной консистенцией. В связи с риском того, что пациенты могут отказываться потреблять один и тот же препарат ПЭП, который они употребляют изо дня в день, необходимо регулярно контролировать приверженность к терапии. Простимулировать потребление ПЭП можно за счет разнообразия выбора и замены вариантов.

• Рекомендуется применять для энтерального питания (в том числе ПЭП) продукты, содержащие пищевые волокна у всех пациентов пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания и высоким риском ее развития при отсутствии противопоказаний к применению пищевых волокон с целью обеспечения оптимального функционирования желудочно-кишечного тракта.

УУР В (УДД 2)

Комментарий: Пожилые люди часто имеют проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта, включая запор и диарею. Важность употребления достаточного количества пищевых волокон подчеркивается в связи с тем, что они нормализуют работу кишечника, а уровень их потребления пациентами пожилого и старческого возраста обычно невысок.

Достаточный суточный уровень потребления пищевых волокон, способствующий нормальной перистальтике у взрослых людей любого возраста, составляет 25 г, что можно также считать ориентиром для людей пожилого и старческого возраста. При энтеральном питании нет причин исключать из рациона пищевые волокна, если функция кишечника не нарушена. Продукты, содержащие пищевые волокна, наоборот, поддерживают нормальную функцию кишечника при энтеральном питании и, как следствие, рекомендуются к употреблению. Кроме того, пациенты на энтеральном питании не должны испытывать недостаток в хорошо известных благоприятных метаболических эффектах пищевых волокон.

Иногда на фоне приёма смеси для ПЭП может возникнуть диарея. При исключении острых заболеваний желудочно-кишечного тракта, диарей может возникнуть при нарушении правил потребления сипинга – слишком быстрый прием продукта и употребление его в холодном виде. С целью снижения риска развития диареи смесь рекомендуется принимать смесь комнатной температуры маленькими глотками в течение 20-30 минут. Смесь необходимо хранить в сухом месте при температуре 5-25 °С, исключив ее замораживание.

3.2.2. Зондовое энтеральное питание

• Рекомендуется применять зондовое энтеральное питание (ЗЭП) у пациентов пожилого и старческого возраста в тех случаях, когда пероральное питание невозможно в течение трех дней, либо покрывает менее половины энергетической потребности на протяжении более одной недели несмотря на проведение вмешательств в поддержку перорального приема пищи, с целью удовлетворения пищевых потребностей и поддержания или оптимизации нутритивного статуса.

УУР В (УДД 2)

Комментарии: Эффект ЗЭП в целом недостаточно изучен. Тщательные проспективные РКИ, сравнивающие проведение ЗЭП с его отсутствием, не представляются возможными по этическим соображениям. Все доступные сведения о ЗЭП были получены прежде всего в обсервационных исследованиях. К ЗЭП часто прибегают уже в запущенных случаях на фоне существенного снижения массы тела, которое наблюдается в исходе тяжелой недостаточности питания и которое затрудняет эффективную нутритивную поддержку. Гериатрические пациенты имеют в целом низкую выживаемость после проведения гастростомии с использованием видеоэндоскопических технологий. В ходе мета-анализа была определена выживаемость 81% спустя один месяц, 56% спустя шесть месяцев и только 38% спустя один год. Однако выживаемость в высокой степени зависит от показаний к проведению этого вмешательства и характеристик пациентов. В нескольких исследованиях было продемонстрировано некоторое улучшение пищевого статуса после инициации проведения ЗЭП у пожилых людей. Тем не менее эффект в отношении функционального статуса, смертности и качества жизни остается неясным.

• Рекомендуется начинать зондовое энтеральное питание без промедлений при наличии показаний у пациентов пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания или риском ее развития с целью предотвращения снижения массы тела до начала энтерального питания.

УУР А (УДД 2)

• Рекомендуется примененять кормление через назогастральный зонд у пациентов пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания или риском ее развития с предполагаемой длительностью ЗЭП менее четырех недель с целью предотвращения проведения гастростомии в критически ранние сроки.

УУР В (УДД 2)

Комментарии: Гастростомию следует рассмотреть у лиц с удовлетворительным прогнозом и предполагаемой высокой длительностью ЗЭП. Временной период в четыре недели является условным и определен прежде всего для снижения числа случаев гастростомии в критично ранние сроки. Если кормление через назогастральный зонд хорошо переносится, то его можно продлить на срок более четырех недель. Гериатрические пациенты часто плохо переносят кормление через назогастральный зонд, а также в этой возрастной категории зонд зачастую плохо фиксируется, что может привести к его смещению. Тем не менее, отсутствует необходимость во введении каких-либо физических или химических ограничений в попытке предотвратить смещение зонда вследствие манипуляций или случайного смещения. Если смещение назогастрального зонда происходит несмотря на его надлежащую фиксацию на коже, то как вариант можно попробовать использовать носовую петлю.

• Рекомендуется оценивать ожидаемую эффективность и потенциальные риски ЗЭП в индивидуальном порядке и регулярно проводить переоценку, в том числе при изменении клинического состояния у всех пациентов пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания или риском ее развития с целью определения дальнейшей тактики ведения.

УУР С (УДД 1)

Комментарии: Пациенты пожилого и старческого возраста с несколькими факторами риска, такими как: деменция, инфекция мочевыводящих путей, перенесенная аспирация, сахарный диабет, гипоальбуминемия, заболевания в острой фазе, госпитализированные, с пролежнями, не имеющие возможности перорального приема пищи, с выраженными нарушениями пищевого статуса, низким ИМТ и полиморбидностью, повышенным риском ранней смертности после ЧЭГ, что необходимо обязательно учитывать при принятии решения, чтобы избежать напрасных процедур ЧЭГ.

Для каждого пациента отношение риск/польза необходимо оценивать в индивидуальном порядке, используя следующие вопросы:

1. Может ли ЗЭП повысить или поддержать качество жизни данного пациента?

2. Может ли ЗЭП повысить или поддержать функциональный статус данного пациента?

3. Может ли ЗЭП увеличить продолжительность жизни данного пациента?

4. Является ли продление жизни желаемым для пациента?

5. Превосходит ли ожидаемая польза риски введения зонда и ЗЭП?

В целом сообщается о низкой частоте осложнений ЗЭП, однако в условиях реальной практики частота осложнений вследствие кормления через назогастральный зонд и гастростому может быть существенной. В этой связи рекомендуется регулярно оценивать уровень смертности после установки гастростомы по данным для отдельного лечебного учреждения или отделения. Если смертность превышает приведенные выше цифры, то необходимо пересмотреть тактику отбора пациентов и технические аспекты процедуры. Состояние пациентов на ЗЭП может очень быстро меняться. В связи с этим показания к проведению и ожидаемую пользу ЗЭП необходимо регулярно переоценивать. Если способность к пероральному приему пищи существенно улучшается, либо, наоборот, пользы от ЗЭП больше не предвидится, то ЗЭП следует прекратить. В ситуациях, когда эффект ЗЭП трудно предугадать, можно рекомендовать провести пробное вмешательство на протяжении заданного периода времени с достижимыми целями, подлежащими регистрации. В частности, у пациентов с выраженной деменцией отмечается неблагоприятное соотношение риска и пользы ЗЭП, в связи с чем ЗЭП, как правило, не рекомендовано.

• Рекомендуется предлагать комфортный вариант кормления вместо ЗЭП всем пациентам с низким уровнем потребления пищи, находящимся в терминальном состоянии.

УУР С (УДД 4)

Комментарии: ЗЭП является процедурой, направленной на продление жизни. Если продление жизни больше не является желаемой целью, то качество жизни пациента необходимо оценивать индивидуально. Обычно это касается случаев оказания паллиативной помощи. Таким пациентам должна предлагаться любимая еда и питье через рот в том количестве, в котором они просят. Данный подход чаще всего описывается термином «комфортное кормление».

• Рекомендуется стимулировать к продолжению перорального приема пищи, обеспечивая безопасность, всех пациентов, находящихся на зондовом питании.

УУР С (УДД 5)

Комментарии: Большинство пациентов на ЗЭП могут употреблять небольшой объем пищи и напитков перорально. При наличии дисфагии специалист должен определить консистенцию пищи и напитков, которые могут быть проглочены пациентом безопасно. Для этих целей следует использовать специализированные смеси энтерального питания модифицированной консистенции, которые специально предназначены для диагностики степени дисфагии, а также безопасного перорального питания пациентов с нарушением глотания. Следует поощрять пероральный прием пищи безопасной консистенции, поскольку это ведет к формированию ощущений и обучению глотательному рефлексу, что повышает качество жизни и улучшает очищение ротоглотки. Необходимо иметь в виду, что даже пациенты с дисфагией и запретом на пероральный прием вынуждены проглатывать более 500 мл слюны в день, что само по себе является фактором риска развития аспирационной пневмонии. Предполагается, что аспирационная пневмония вызывается в основном бактериями аспирированной слюны, а не самой слюной или сведенной к минимуму съеденной пищей. Тем не менее, вопрос о безопасности перорального приема пищи необходимо решать в индивидуальном порядке с учетом степени дисфагии, наличия или отсутствия защитного кашлевого рефлекса и силы кашля.

• Рекомендуется проводить регулярный уход за зондом, очищать его от остатков пищи и питательной смеси у пациентов, получающих ЗЭП, с целью профилактики инфекционных осложнений и предотвращения преждевременной поломки зонда.

УУР С (УДД 4)

3.2.3. Питание через чрескожную гастростому

• Рекомендуется применять гастростомию у пациентов пожилого и старческого возраста с благоприятным прогнозом (ожидаемой пользой) в тех случаях, когда проведение перорального или зондового энтерального питания не может быть начато в течение трех дней, либо покрывают менее половины от энергетической потребности на протяжении более одной недели, с целью удовлетворения нутритивных потребностей и поддержания или оптимизации пищевого статуса.

УУР C (УДД 4)

3.2.4. Парентеральное питание

• Рекомендуется применять парентеральное питание у пациентов пожилого и старческого возраста с благоприятным прогнозом (ожидаемой пользой) в тех случаях, когда проведение перорального или зондового энтерального питания не может быть начато в течение трех дней, либо покрывают менее половины от энергетической потребности на протяжении более одной недели, с целью удовлетворения нутритивных потребностей и поддержания или оптимизации пищевого статуса.

УУР С (УДД 5)

• Рекомендуется при необходимости проведения ЗЭП и ПП у пациентов пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания начинать их заранее, объем увеличивать постепенно в первые три дня и контролировать уровень неорганического фосфора, общего магния и калия в крови с целью предотвращения синдрома возобновленного питания (рефидинг-синдрома).

УУР В (УДД 3)

Комментарии: Синдром возобновленного питания, или рефидинг-синдром, связан с потенциальным риском для пациентов с недостаточностью питания, имеющих электролитные нарушения. Возможные последствия включают перегрузку объемом, перераспределение фосфатов, калия и магния, гипофосфатемию, мышечную слабость, анемию и в конечном итоге приводят к органной недостаточности и повышению риска летального исхода. Рефидинг-синдром может развиться при любом типе активного питания: пероральном, энтеральном и парентеральном. У 20% пациентов может наблюдаться внезапная сердечная смерть. Критерии синдрома возобновленного питания варьируют от сниженной концентрации фосфатов или любого электролита в сыворотке до сочетания электролитных нарушений и клинических симптомов (например, периферические отеки, острая гиперволемия, нарушения функции органов). Известные факторы риска синдрома возобновленного питания включают сниженный ИМТ (ИМТ <18 кг/м²), значимое неумышленное снижение массы тела (>10-15% массы тела за последние 3-6 мес), последний прием пищи несколько дней назад, низкую концентрацию магния, калия или фосфатов в плазме крови до кормления, прием лекарственных препаратов (диуретиков, инсулинов и их аналогов, получение химиотерапии), а также злоупотребление наркотиками или алкоголем в анамнезе. Перечисленные факторы риска широко распространены среди госпитализированных пожилых людей. Для той же группы пациентов определено значимое совпадение риска недостаточности питания, установленного по распространенным скрининговым инструментам, и риска синдрома возобновленного питания, что позволяет предположить, что у пожилых людей с недостаточностью питания или риском недостаточности питания

Особое внимание следует уделять нутритивной терапии в первые 72 ч, которую обычно необходимо начинать рано, но наращивать медленно вместе с тщательным мониторингом клинических признаков и уровня глюкозы, неорганического  фосфора, общего  магния, калия и тиамина в крови. Обосновано проведение дополнительных исследований у пожилых людей, особенно в свете высокой распространенности нарушений функции почек в этой возрастной группе.

Необходимо принимать во внимание риск развития синдрома возобновленного питания.

Клинические проявления рефидинг-синдрома:

Сердечно-сосудистая система: сердечная недостаточность (одышка при физической нагрузке, отеки), аритмия, нарушение проводимости, фибрилляция желудочков, внезапная смерть

Дыхательная система: тахипноэ, слабость дыхательных мышц, зависимость от искусственной вентиляции легких

Нервная система: слабость, атаксия, тремор, парестезии, судороги, энцефалопатия Вернике, делирий, угнетение сознания (вплоть до комы), синдром Гийена-Барре, отек головного мозга

Пищеварительная система: тошнота, рвота, чувство быстрого насыщения, тяжесть после приема пищи и шум плеска в эпигастрии, повышенное газообразование, запоры, острая печеночная недостаточность

Опорно-двигательный аппарат: мышечная слабость, миалгии, системный рабдомиолиз, остеомаляция

Система кроветворения: тромбоцитопения, ДВС-синдром

Профилактические меры развития рефидинг-синдрома включают:

• Мониторинг клинических показателей:

  • Исследование пульса.

  • Измерение артериального давления на периферических артериях.

  • Определение объема мочи.

• Лабораторный мониторинг:

  • Исследование уровня ионизированного магния в крови.

  • Исследование уровня общего магния в сыворотке крови.

  • Исследование уровня калия в крови.

  • Исследование уровня неорганического фосфора в крови.

  • Исследование уровня мочевины в крови.

  • Исследование уровня креатинина в крови.

  • Исследование уровня глюкозы в крови.

  • Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови.

  • Определение активности аланинаминотрансферазы в крови.

  • Исследование кислотно-основного состояния и газов крови;

• При высоком риске развития рефидинг-синдрома питание начинают с калорийности 5-10 ккал/кг/сут медленно, при его переносимости калорийность увеличивать постепенно под контролем уровня неорганического  фосфора, общего магния, калия в крови в течение нескольких дней до 25-30 ккал/кг/сут (у пациентов с нормальным или сниженным ИМТ для расчета калорийности необходимо использовать реальную массу тела, а при ожирении – идеальную массу тела);

• Количество белка в начале кормления должно составлять 50% от расчитанной потребности (за 100% считать 1,2-1,5 г/кг массы тела/сут); 20-30% от общей калорийности должно приходится на белок, 50-60% – углеводы и 15-25% – жиры.

3.3. Особые категории пациентов

3.3.1 Пациенты с переломом проксимального отдела бедренной кости

Пожилые люди с переломом проксимального отдела бедренной кости, перенесшие ортопедическую операцию, как правило, подвержены риску недостаточности питания в связи с отсутствием аппетита и иммобилизацией вследствие травмы и операции. Добровольный пероральный прием пищи в послеоперационном периоде зачастую существенно ниже должного уровня, и как следстви, нередки ситуации быстрого ухудшения пищевого статуса, замедленного восстановления и реабилитации.

• Рекомендуется применять пероральное энтеральное питание (ПЭП) в сочетании с другими мерами, направленными на повышение перорального приема пищи, в рамках мультидисциплинарного подхода к ведению послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших перелом проксимального отдела бедренной кости и ортопедическую операцию, с целью улучшения потребления пищи и снижения риска осложнений.

УУР В (УДД 2)

• Рекомендуется применять меры нутритивной поддержки как часть индивидуально подобранного многокомпонентного и мультидисциплинарного подхода у пациентов пожилого и старческого возраста в рамках длительного наблюдения после госпитализации в связи с переломом проксимального отдела бедренной кости и ортопедических операций с целью обеспечения достаточного потребления пищи, улучшение клинических исходов и поддержание качества жизни.

УУР 2 (УДД С)

Комментарий: Многокомпонентные вмешательства включаю меры нутритивной поддержки, гериатрическую оценку и последующую реабилитацию, обучение персонала, командный подход, планирование индивидуальной программы лечения, активную профилактику, обнаружение и лечение послеоперационных осложнений во время госпитализации. Меры нутритивной поддержки включают оценку пищевого статуса и потребления пищи, предоставление пищи, обогащенной белками, и дополнительных протеиновых коктейлей.

3.3.2 Пациенты с делирием или риском его развития

• Рекомендуется применять нутритивную поддержку и гидратационную терапию в составе многокомпонентного комплекса нефармакологических вмешательств у всех пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных в отделения неотложной хирургии, а также у пациентов со средним/ высоким риск развития делирия, госпитализированных в отделения любого профиля, с целью профилактики делирия, а у пациентов с делирием – проводить скрининг на недостаточность питания и дегидратацию.

УУР А (УДД 1)

3.3.3 Пациенты с пролежнями или риском их развития

• Рекомендуется применять меры нутритивной поддержки у пациентов пожилого и старческого возраста с риском развития пролежней с целью предотвращения их формирования.

УУР А (УДД 1)

• Рекомендуется применять нутритивную поддержку у пациентов пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания и пролежнями, с целью улучшения заживления ран.

УУР А (УДД 1)

3.3.4. Пациенты с дисфагией

• Рекомендуется использовать питание обогащенными продуктами модифицированной консистенции у пациентов пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания или риском ее развития и признаками орофарингеальной дисфагии и (или) трудностей при жевании с целью реализации компенсаторной стратегии, направленной на поддержание адекватного обеспечение нутриционных потребностей.

УУР В (УДД 3)

Комментарии: в связи с трудностями при приеме пищи и медикаментов у пациентов с дисфагией необходимо обеспечить им наиболее удобную для приема консистенцию/текстуру пищи и жидкости (крем, йогурт, нектар и т.д.) с целью коррекции и профилактики недостаточности питания.

3.3.5 Пациенты с нарушением функции почек

• Рекомендуется всем лицам пожилого и старческого возраста со стабильной или медленно прогрессирующей хронической болезнью почек (ХБП) избегать использования низкобелковых диет во избежание развития недостаточности питания, нарушения функционального статуса и саркопении. Ограничение потребления белка (но не ниже 0,8 г на кг массы тела в сутки) может быть целесообразным у пожилых людей со значительным прогрессированием ХБП при условии, что они метаболически стабильны.

УУР С (УДД 5)

3.3.5. Пациенты с избыточной массой тела и ожирением

• Рекомендуется избегать применения диет для снижения веса у лиц пожилого и старческого возраста с избыточной массой тела с целью предотвращения потери мышечной массы и сопутствующего снижения функциональных возможностей.

УУР В (УДД 2)

Комментарий: избыточная масса тела определяется при ИМТ от 25 до <30 кг/м², а ожирение – при ИМТ ≥30 кг/м² независимо от возраста.

В связи с изменениями композиционного состава тела и уменьшением роста по мере старения у пожилых людей снижена достоверность ИМТ в качестве показателя избыточной массы тела и ожирения. Более того, появляется все больше свидетельств того, что по показателям смертности, сердечно-сосудистого и метаболического риска и даже функционального статуса более важную роль играет характер распределения жира в организме, а не его количество. До настоящего времени не было достигнуто согласия относительно способа оценки риска для здоровья, связанного с ожирением, у пожилых людей, а роль ИМТ, избыточной массы тела и ожирения остается в высокой степени противоречивой. Пожилые люди с избыточной массой тела/ожирением и недостаточностью питания имеют значительно более низкий риск смерти, чем пациенты со сниженной массой тела. У пациентов с избыточной массой тела/ожирением желательно поддерживать стабильную массу тела.

Кроме того, снижение массы тела, намеренное или нет, повышает связанную с возрастом потерю мышечной массы и, как следствие, риск развития саркопении, старческой астении, снижения функциональных возможностей, переломов и недостаточности питания. После периода соблюдения диеты для снижения веса часто отмечается повторный набор массы тела, преимущественно за счет жировой массы, а не массы нежировых тканей. Таким образом, повторные фазы снижения и обратного набора веса, так называемый «кругооборот веса», могут способствовать развитию саркопенического ожирения (сокращение мышечной массы при избытке жировой массы). В связи с этим, а также с целью предотвращения прогрессирующего набора веса до ожирения пожилым людям с избыточной массой тела желательно поддерживать стабильную массу тела. Обоснованная стратегия поддержания стабильной массы тела и профилактики ожирения заключается в сочетании сбалансированного полноценного рациона, имеющего достаточную калорийность и содержание белков, и физической активности, по возможности даже в форме физических упражнений.

• Рекомендуется тщательно оценивать соотношения индвидуальных пользы и рисков, принимая во внимание функциональный статус, метаболический риск, сопутствующие заболевания, интересы и приоритеты пациентов, ожидаемые эффекты в отношении качества жизни перед назначением диеты для снижения веса у пациентов пожилого и старческого возраста с ожирением.

УУР В (УДД 2)

Комментарий: У пожилых людей ожирение, особенно ИМТ ≥35 кг/м², повышает метаболический и сердечно-сосудистый риски, а также риск ограничения подвижности и развития старческой астении, особенно при уже имеющейся выраженной потере мышечной массы. Действующие рекомендации экспертов по снижению веса у пожилых людей касаются прежде всего случаев ожирения в сочетании с сопутствующими заболеваниями и связанными неблагоприятными эффектами в отношении здоровья. В этих случаях сообщалось о положительных эффектах ненамеренного снижения веса, отчасти в сочетании с физическими упражнениями, в отношении ортопедических проблем, сердечно-сосудистого и метаболического риска, чувствительности к инсулину, хронического воспаления и функциональных ограничений. С другой стороны, в связи с возможными неблагоприятными последствиями снижения массы тела в пожилом возрасте, которые обусловлены потерей безжировой массы, решение относительно необходимости снижения массы тела всегда следует принимать в индивидуальном порядке. Оно быть основано на тщательной оценке возможных рисков и пользы вмешательства в свете функциональных ресурсов, метаболического риска, сопутствующих заболеваний, интересов и приоритетов пациентов, а также ожидаемых эффектов в отношении качества жизни. Если принимается решение против снижения веса, то следует сделать упор на поддержании стабильной массы тела и предотвращении повышения степени ожирения.

• Рекомендуется ограничивать калорийность рациона лишь в умеренной степени при принятии решения в пользу снижения веса у пациентов пожилого и старческого возраста с ожирением с целью медленного снижения массы тела и сохранения мышечной массы. Не рекомендуется применение строгих диетических режимов (диеты с очень низкой калорийностью, <1000 ккал/сут), в связи с риском развития недостаточности питания и индукции снижения функциональных возможностей.

УУР В (УДД 2)

Комментарий: Если снижение веса считают целесообразным, то к этому процессу следует подходить с особым вниманием. Вмешательства, эффективные у молодых людей, нельзя экстраполировать на пожилых людей со сниженной мышечной массой и старческой астенией. С целью предотвращения потери мышечной массы и медленного снижения веса у пожилых людей диетические меры должны включать сбалансированный рацион, обычно рекомендуемый пожилым людям, в сочетании с как можно более умеренным ограничением калорийности (суточная калорийность примерно на 500 ккал меньше расчетной потребности и не менее 1000-1200 ккал), направленным на снижение веса на 0,25-1 кг в неделю (~5-10% от исходной массы тела спустя шесть и более недель), при поддержании уровня потребления белка не менее 1 г/кг массы тела в сутки и сохранения мышечной массы, надлежащем уровне потребления микронутриентов.

• Рекомендуется при выборе тактики снижения веса сочетать диетические вмешательства с физическими упражнениями у пациентов пожилого и старческого возраста с ожирением с целью сохранения мышечной массы.

УУР В (УДД 2)

Комментарий: При снижении веса у пожилых людей важно следить за тем, чтобы параллельно с потерей избыточной жировой массы не происходило потери мышечной массы. Для этого диетические вмешательства необходимо по возможности сочетать с тщательно продуманной программой физических упражнений под контролем тренера в дополнение к повышению повседневной физической активности. Вмешательства для снижения массы тела у лиц старческого возраста, имеющих функциональные ограничения и несколько сопутствующих заболеваний, должны проводиться с особой осторожностью и под тщательным контролем.

3.4 Обезвоживание у пациентов пожилого и старческого возраста

Обезвоживание связано с сокращением запасов воды (жидкости) в организме человека. Причины развития: недостаточное употребление жидкости (обезвоживание вследствие низкого уровня потребления), избыточная потеря жидкости (кровотечение, рвота, диарея и другие состояния, ведущие к гиповолемии) или оба фактора (сочетанное обезвоживание). Обезвоживание вследствие низкого уровня потребления жидкости - состояние дефицита воды, которое ведет к потере внутриклеточной и внеклеточной жидкости и росту осмоляльности в обоих компартментах (внутриклеточном и внеклеточном). Гиповолемия развивается вследствие избыточной потери жидкости и солей (особенно натрия и иногда других элементов); первоначально утрачивается внеклеточная, жидкость, а осмоляльность крови остается в пределах нормы или снижается.

• Рекомендуется назначать достаточный питьевой режим всем лицам пожилого и страческого возраста: женщинам – не менее 1,6 л ежедневно, мужчинам – не менее 2,0 л (при условии отсутствия клинических состояний, которые требуют другого подхода) с целью предотвращения развития обезвоживания.

УУР С (УДД 5)

Комментарий: Индивидуальная потребность в жидкости зависит от энергозатрат, потерь воды и функции почек, в связи с чем у людей с более высокой массой тела потребность в жидкости выше. Повышенные потери жидкости при лихорадке, диарее, рвоте и сильном кровотечении также необходимо восполнять дополнительным ее приемом.

• Рекомендуется предлагать пациентам пожилого и старческого возраста различные гидратирующие напитки в соответствии с их предпочтениями с целью профилактики обезвоживания.

УУР С (УДД 5)

Комментарий: Гидратирующие напитки включают воду, газированную воду, воду с вкусовыми добавками, горячий или холодный чай, кофе, молоко и молочные напитки, фруктовые соки, супы, спортивные или газированные напитки и смузи. Распространено мнение о том, что для поддержания гидратации организма необходимо пить чистую воду, но это не так. Напитки следует выбирать с учетом предпочтений пожилых людей, а также содержания воды и питательного состава; в связи с этим в определенных обстоятельствах более предпочтительны молочные напитки, фруктовые соки и смузи, высококалорийные и обогащенные напитки. Несмотря на беспокойство в связи с обезвоживающим действием кофеина и алкоголя имеются свидетельства того, что кофе не вызывает обезвоживания, как и алкогольные напитки с содержанием спирта до 4%. По гидратирующему потенциалу большинство безалкогольных напитков, таких как горячий или холодный чай, кофе, фруктовый сок, газированная вода, газированные напитки очень похожи на воду. Употребление разнообразных напитков и напитков, предпочитаемых пожилыми людьми, позволяет достичь гидратирующего эффекта и приносит больше удовольствия, чем употребление только питьевой воды.

• Рекомендуется расценивать пациентов пожилого и старческого возраста как входящих в группу риска обезвоживания вследствие низкого уровня потребления жидкости и проводить скрининг на обезвоживание вследствие низкого потребления жидкости при обращении пациентов в медицинское учреждение, в случае изменения клинического состояния, при недостаточности питания или риске его развития и стимулировать их к приему достаточного количества напитков с целью профилактики обезвоживания.

УУР С (УДД 5)

Комментарий: Причины развития обезвоживания вследствие низкого уровня потребления жидкости у пожилых людей многобразны и взаимосвязаны. По мере старения притупляются два основных физиологических (и защитных) ответа на слишком низкий уровень потребления жидкости – жажда и первичное концентрирование мочи почками, а также снижается общее содержание воды в организме и, как следствие, сокращается резерв жидкости. Многие пожилые люди применяют лекарственные препараты, например, диуретики и слабительные средства, которые повышают потери жидкости организмом.  Синдром старческой астении является фактором риска развития обезвоживания. Риск обезвоживания возрастает по мере накопления других гериатрических синдромов: люди с нарушениями памяти могут забывать пить, так как не испытывают чувства жажды; пожилые люди часто снижают уровень потребления жидкости по причине недержания мочи (и страха недержания) и сложности похода в туалет; по мере нарастания социальной изоляции утрачивается привычка распития напитков в компании и, как следствие, уровень потребления жидкостей снижается;  нарушенияя глотания и дисфагия являются физическими ограничениями приема жидкостей. Пожилые люди с обезвоживанием вследствие низкого уровня потребления жидкости имеют менее благоприятный исход, чем пациенты с надлежащим водным балансом.

• Рекомендуется проводить исследование уровня осмолярности (осмоляльности) крови у пациентов пожилого и старческого возраста, особенно с нарушением питания или риском его развития, с целью выявления обезвоживания вследствие низкого уровня потребления жидкости. Критерием обезвоживания вследствие низкого уровня потребления жидкости является уровень осмолярности (осмоляльности) крови >300 мосм/кг.  Биоимпендансный анализ НЕ применяется для диагностики дегидратации у пожилых.

УУР С (УДД 3)

Коментарий: Клиническая оценка обезвоживания часто оказывается ошибочной в отношении пожилых людей, поэтому основным индикатором водного баланса является осмоляльность (осмолярность) крови. При потреблении малого количества жидкости повышается осмоляльность (осмолярность) крови. Повышенная осмоляльность (осмолярность) является основным физиологическим триггером защитных механизмов (таких как жажда и повышенное концентрирование мочи почками). При потерях внеклеточной жидкости (гиповолемии) вследствие диареи, рвоты или выведения натрия почками осмоляльность (осмолярность) крови остается в пределах нормы или снижается. При недоступности измерения осмолярности (осмоляльности) крови для скрининга на обезвоживание вследствие низкого уровня потребления жидкости используетсся формула: осмолярность крови = 1,86 × (Na+ + K+) + 1,15 × глюкоза + мочевина + 14 (все в ммоль/л), пороговый уровень >295 ммоль/л) (чувствительность 85%, специфичность 59%.

• Не рекомендуется использовать такие признаки как тургор кожи, сухость во рту, изменение массы тела, цвет или удельный вес мочи для оценки статуса гидратации у людей пожилого и старческого возраст, особенно при наличии недостаточности питания или риске ее развития.

УУР С (УДД 3)

• Рекомендуется стимулировать к повышенному потреблению жидкостей в форме любимых напитков людей пожилого и старческого возраста с измеренной осмоляльностью (осмолярностью) крови >300 мосм/кг (или расчетной осмолярностью >295 ммоль/л), не имеющих внешних признаков обезвоживания для коррекции этого состояния.

УУР С (УДД 5)

• Рекомендуется вводить растворы, влияющие на водно-электролитный баланс перорально, через назогастральный зонд, подкожно или внутривенно пациентам параллельно со стимуляцией перорального употребления жидкостей пациентам пожилого и старческого возраста с измеренной осмоляльностью (осмолярностью) крови> 300 мосм/кг (или расчетной осмолярностью >295 ммоль/л), имеющим внешние признаки обезвоживания и/или не способным к пероральному употреблению жидкостей.

УУР В (УДД 2)

Комментарий: Внутривенные инфузии являются методом выбора при обезвоживании высокой степени, потребности во введении большого объема жидкостей или необходимости обеспечения внутривенного доступа для введения лекарственных препаратов или питательных смесей. Парентеральная гидратационная терапия должна всегда рассматриваться в качестве медицинской процедуры, ее польза, и риски должны быть тщательно взвешены.

Рекомендуется оценивать гиповолемию вследствие избыточной потери крови по постуральному изменению пульса при вставании из положения лежа (≥ 30 ударов в минуту) или выраженному постуральному головокружению, которое не позволяет находиться в положении стоя

УУР С (УДД  5)