Мононевропатии

ID:

988_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

G54.0, G54.1, G54.2, G54.3, G54.4, G54.5, G54.8, G54.9, G56.0, G56.1, G56.2, G56.3, G56.8, G56.9, G57.0, G57.2, G57.3, G57.4, G57.6, G58.8, G58.9, G59.8

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

22.12.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Всероссийское общество неврологов, Общероссийская общественная организация "Союз реабилитологов России", Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация специалистов по клинической нейрофизиологии

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ГЛК – глюкокортикоиды

ЗМК – задний межкостный нерв

КТ – компьютерная томография

ЛКНП – латеральный кожный нерв предплечья

МКН – мышечно-кожный нерв

МН – мононевропатия

МРТ – магнитно-резонансная томография

НА – невралгическая амиотрофия

ПДЕ – потенциал двигательной единицы

ПМН – передний межкостный нерв

ПОВ – положительная острая волна

ПФ – потенциал фибрилляций

СЗК – синдром запястного канала

СП – скорость проведения

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭМГ – электромиография

ЭНМГ – электронейромиография

Термины и определения

Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования пациента различных приборов, аппаратов и инструментов.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.1.1 Мононевропатия срединного нерва

Мононевропатия срединного нерва – патологическое состояние, вызванное компрессией ствола срединного нерва или его воспалением, несвязанное с прямым повреждением или тракцией

1.1.2 Мононевропатия локтевого нерва

Мононевропатия локтевого нерва – патологическое состояние, характеризующееся поражением локтевого нерва в местах типичной компрессии, чаще всего на уровне локтя или на уровне запястья, проявляющееся сенсорными и моторными нарушениями в зоне иннервации локтевого нерва и не связанное с прямым повреждением нерва.

1.1.3 Мононевропатия лучевого нерва

Мононевропатия лучевого нерва – патологическое состояние, связанное с поражением лучевого нерва и его основных ветвей – заднего межкостного нерва и поверхностной ветви лучевого нерва, не связанное с прямым повреждением или тракцией, сопровождающееся в зависимости от уровня поражения парезом мышц, разгибающих предплечье, кисть и пальцы кисти, а также нарушениями чувствительности в области задней поверхности плеча и предплечья, а также заднелатеральной поверхности кисти.

1.1.4 Мононевропатия подмышечного нерва

Мононевропатия подмышечного нерва – патологическое состояние, связанное с поражением ствола подмышечного нерва, несвязанное с прямым повреждением или тракцией. Клиническая картина складывается из чувствительных и двигательных нарушений в зоне иннервации подмышечного нерва.

1.1.5 Мононевропатия мышечно-кожного нерва

Мононевропатия мышечно-кожного нерва – патологическое состояние, вызванное компрессией самого мышечно-кожного нерва на уровне плеча, а также латерального кожного нерва предплечья на уровне локтевого сгиба, не связанное с прямым повреждением или тракцией.

1.1.6 Мононевропатия ветвей плечевого сплетения

Мононевропатия ветвей плечевого сплетения – группа болезней, связанная с поражением ветвей, отходящих от надключичного или подключичного отделов плечевого сплетения, не связанное с прямым повреждением или тракцией, сопровождающиеся сочетанием чувствительных и двигательных или изолированными двигательными нарушениями в зоне поражения соответствующих ветвей.

1.1.7 Мононевропатия межрёберных нервов

Мононевропатия межрёберных нервов – патологическое состояние, вызванное поражением одного или нескольких межрёберных нервов, не связанное с прямым повреждением или тракцией, основным проявлением которого является появление болевого синдрома в грудной клетке в области иннервации данных нервов.

1.1.8 Мононевропатия седалищного нерва

Мононевропатия седалищного нерва – патологическое состояние, связанное с поражением седалищного нерва, сопровождающееся в зависимости от уровня поражения парезом мышц, разгибающих и сгибающих стопу, задней группы мышц бедра, а также нарушениями чувствительности в области подошвенной и тыльной сторон стопы, латеральной поверхности голени.

1.1.9 Мононевропатия малоберцового нерва (НМН)

Мононевропатия малоберцового нерва (НМН) – патологическое состояние, связанное с поражением общего малоберцового нерва, глубокого малоберцового нерва или поверхностного малоберцового нерва, не связанное с прямым повреждением или тракцией, сопровождающееся парезом мышц разгибателей стопы и пальцев стопы, а также сенсорными нарушениями по латеральной поверхности голени и тыльной поверхности стопы.

1.1.10 Мононейропатия большеберцового нерва

Мононейропатия большеберцового нерва – патологическое состояние, связанное с компрессией ствола общего большеберцового нерва, заднего большеберцового нерва на уровне голени, а также подошвенных нервов и икроножного нерва, не связанное с прямым повреждением или тракцией. Клиническая картина складывается из чувствительных и двигательных нарушений в зоне иннервации большеберцового нерва. Отдельно рассматривается компрессионная нейропатия подошвенного нерва в межплюсневом промежутке, известная как Метатарзалгия Мортона.

1.1.11 Мононевропатия бедренного нерва

Мононевропатия бедренного нерва – патологическое состояние, связанное с компрессией ствола и ветвей бедренного нерва, но не связанное с прямым повреждением или тракцией, сопровождающееся чувствительными нарушениями в зоне иннервации бедренного нерва и парезом иннервируемых данным нервом мышц.

1.1.12 Мононевропатия наружного кожного нерва бедра

Мононевропатия наружного кожного нерва бедра – патологическое состояние, вызванное поражением наружного кожного нерва бедра, но не связанное с прямым повреждением или тракцией. Сопровождается чувствительными нарушениями в зоне иннервации данного нерва в области переднебоковой поверхности бедра.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или соостояний)

1.2.1 Этиология и патогенез мононейропатии срединного нерва

С учетом анатомических особенностей развитие компрессионно-ишемических невропатий срединного нерва и переднего межкостного нерва наиболее часто встречается на 4 уровнях:

1. карпальный канал (синдром запястного канала),

2. синдром круглого пронатора (синдром Сейфарта),

3. невропатия переднего межкостного нерва,

4. компрессия срединного нерва под связкой Струзерса.

Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) – один из самых распространённых туннельных синдромов и мононевропатий, проявляющийся комплексом клинических расстройств (чувствительных, двигательных и трофических), обусловленных сдавлением, ущемлением срединного нерва в узком анатомическом пространстве (между тремя костными стенками и поперечной кистевой связкой).

Наиболее частые причины, приводящие к развитию СЗК профессиональные факторы – за счет статического напряжения в области лучезапястного сустава: пианисты, художники, программисты, теннисисты и лица, подвергающиеся воздействию локальной вибрации; кроме того, в этиопатогенезе играют роль:

1. гормональная перестройка: гипотиреоз, сахарный диабет, беременность;

2. поражения суставно-связочного аппарата – ревматоидный артрит, системные заболевания в том числе амилоидоз (транстиретиновые ПНП);

3. инфекционные заболевания (туберкулез),

4. травмы в области запястья, опухолевые и кистозные образования и т.д.

5. повышение массы тела    

В педиатрической практике СЗК встречается редко. Большинство случаев СЗК у детей генетически обусловлены и могут быть связаны как с лизосомальными болезнями накопления (включая мукополисахаридоз и муколипидоз), так и быть проявлением первичного семейного СЗК, наследственной невропатии со склонностью к параличам от сдавления (HNPP), наследственной остеодистрофии Олбрайта и акромикрической дисплазии. Другие, менее частые причины включают новообразования (например, фибролипоматозную гамартому, интраневральную периневриому или гемангиому срединного нерва), нарушения обмена веществ (псевдогипопаратиреоз), пороки развития (макродактилию) и идиопатические причины.

Синдром круглого пронатора (синдром Сейфарта) – компрессионная невропатия срединного нерва на уровне предплечья одноименной мышцей. В 66% случаев возникает в результате диспропорции размеров головки медиального надмыщелка плечевой кости и локтевой головки венечного отростка локтевой кости.

К развитию синдрома круглого пронатора могут приводить быстрые повторяющиеся хватательные и пронационные движения, провоцирующие гипертрофию круглого пронатора, утяжеляющуюся фиброзом апоневроза двуглавой мышцы.

Невропатия переднего межкостного нерва – изолированное повреждение переднего межкостного нерва, наиболее частой причиной которого является невралгическая амиотрофия, представляющая собой воспалительную нейропатию.

Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва связкой Струзерса – поражение срединного нерва в проксимальном отделе в результате компрессии ствола нерва связкой, идущей от медиального надмыщелка до костной шпоры или супракондилярного отростка (апофиз). Из-за добавочного отростка срединный нерв смещается и натягивается, что делает его уязвимым к повреждению, чаще на фоне системного васкулита. У детей зарегистрированы единичные случаи, связанные с сопутствующей  кальцификацией поверхностного сгибателя пальцев и наличием врожденной аномалии (связки Струзерса и супракондилярного отростка).

Также у детей в редких случаях при синдроме врожденной кольцевой перетяжки может наблюдаться поражение срединного нерва на проксимальном и/или дистальном уровнях, иногда в сочетании с поражением лучевого и/или локтевого нервов.

1.2.2 Этиология и патогенез мононевропатии локтевого нерва

Нерв формируется корешками С₈-Th₁, далее аксоны проходят в нижнем стволе и медиальном пучке плечевого сплетения. На плече нерв следует вместе со срединным нервом и плечевой артерией.

Наиболее частыми местами компрессии являются область локтя и канал Гийона. Причинами компрессии локтевого нерва на уровне локтя может быть тракция нерва при длительном положении сгибания в локтевом суставе, травма, компрессия нерва с кубитальном канале или в позадинадмышелковой борозде, артрит локтевого сустава, синовит, ганглии. Иногда невропатия локтевого нерва может ассоциироваться с подвывихом локтевого нерва, но надо отметить, что подвывих может протекать асимптомно.

Предполагается ассоциация невропатии локтевого нерва с курением, в то же время не было выявлено зависимости невропатии локтевого нерва с массой тела и употреблением алкоголя.

На уровне запястья локтевой нерв делится на поверхностную чувствительную ветвь и глубокую двигательную. Причинами компрессии локтевого нерва на уровне канала Гийона и кисти являются внешние и внутренние этиологические факторы. Внешними могут быть многократное травмирование запястья при работе с инструментами, езде на велосипеде, но могут наблюдаться и внутренние причины, например, объемные образования в области канала Гийона или ганглии.

В педиатрической практике чаще встречается подвывих локтевого нерва в подростковом и юношеском возрасте. Симптоматика появляется при постоянном контакте ствола нерва с медиальным мыщелком. Компрессионная нейропатия локтевого нерва более характерна для длительно иммобилизованных пациентов, реже – спортсменов. Нерв формируется корешками С₈-Th₁, далее аксоны проходят в нижнем стволе и медиальном пучке плечевого сплетения. На плече нерв следует вместе со срединным нервом и плечевой артерией.

Наиболее частыми местами компрессии являются область локтя и канал Гийона. Причинами компрессии локтевого нерва на уровне локтя может быть тракция нерва при длительном положении сгибания в локтевом суставе, травма, компрессия нерва с кубитальном канале или в позадинадмышелковой борозде, артрит локтевого сустава, синовит, ганглии. Иногда невропатия локтевого нерва может ассоциироваться с подвывихом локтевого нерва, но надо отметить, что подвывих может протекать асимптомно.

Предполагается ассоциация невропатии локтевого нерва с курением, в то же время не было выявлено зависимости невропатии локтевого нерва с массой тела и употреблением алкоголя.

На уровне запястья локтевой нерв делится на поверхностную чувствительную ветвь и глубокую двигательную. Причинами компрессии локтевого нерва на уровне канала Гийона и кисти являются внешние и внутренние этиологические факторы. Внешними могут быть многократное травмирование запястья при работе с инструментами, езде на велосипеде, но могут наблюдаться и внутренние причины, например, объемные образования в области канала Гийона или ганглии.

В педиатрической практике чаще встречается подвывих локтевого нерва в подростковом и юношеском возрасте. Симптоматика появляется при постоянном контакте ствола нерва с медиальным мыщелком. Компрессионная нейропатия локтевого нерва более характерна для длительно иммобилизованных пациентов, реже – спортсменов.

1.2.3 Этиология и патогенез мононевропатии лучевого нерва

У лучевого нерва есть несколько мест потенциальной компрессии:

Компрессия в подмышечной области

Наиболее частой причиной компрессии лучевого нерва в данной области является неправильное использование костылей – так называемый синдром «костыльного паралича».

К редким вариантам относят компрессию в области прохождения нерва впереди от подлопаточной, большой круглой и широчайшей мышцы спины, связанную с аномалиями развития мышц.

Также в этой области возможен редкий вариант отхождения подлопаточной артерии, перфорирующей лучевой нерв. В данном случае лучевой нерв формирует петлю вокруг артерии, что может приводить к вазоневральному конфликту.

Возможно сдавление лучевого нерва в области входа в спиральный канал, представляющий из себя треугольное пространство, ограниченное длинной головкой трицепса медиально, большой круглой мышцей сверху и латеральной головкой трицепса и плечевой костью латерально. К компрессии в этом месте может предрасполагать наличие фиброзных аркад между длинной и латеральной головками трицепса, а также гипертрофия длинной головки трицепса у профессиональных спортсменов – теннисистов, кикбоксеров, бодибилдеров.

Встречаются единичные описания случаев аномально высокого отхождения поверхностной ветви лучевого нерва в области подмышечной впадины: в описанных случаях эта ветвь может проходить через четырехстороннее отверстие вместе с подмышечным нервом и задней огибающей артерией плеча и вовлекаться в патологический процесс при стенозе этого отверстия.

Компрессия в области диафиза плечевой кости

Компрессия нерва на уровне спирального канала во время сна – так называемый синдром «субботней ночи» или синдром «молодоженов».

Компрессия при наложении кровоостанавливающего турникета при неправильном выборе его места наложения и способа фиксации.

Компрессия лучевого нерва в месте его прохождения через латеральную межмышечную перегородку дистальнее нижней точки прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости. К повреждению нерва в этом месте предрасполагают индивидуальные особенности развития латеральной межмышечной перегородки с узким отверстием в месте прохождения лучевого нерва, вариативным прикреплением перегородки к плечевой кости или вторичные изменения ее анатомии вследствие травмы. Также встречается сдавление лучевого нерва фиброзными арками латеральной головки трицепса на выходе из спирального канала.

Компрессия в области канала лучевого нерва

В настоящее время не существует единого мнения относительно границ этого канала, также как и относительно того, стоит ли выделять этот канал в отдельную структуру. Наиболее распространена точка зрения о том, что данный канал сформирован тремя перекидывающимися через нерв мышцами – плечелучевой, длинным и коротким лучевыми разгибателями кисти. В этой области медиально к нерву прилегает плечевая мышца, позади располагается латеральный надмыщелок плечевой кости. В данной области возможна компрессия нерва под плечелучевой мышцей, а также под коротким лучевым разгибателем кисти. Провоцирующими факторами при этом являются значительные физические нагрузки на мышцы предплечья и плеча, а также аномалии развития плечелучевой мышцы в виде более высокого ее начала или добавочного брюшка.

Компрессия области предплечья

Компрессия глубокой ветви лучевого нерва в области супинатора – синдром супинатора или синдром заднего межкостного нерва. К этому предрасполагает анатомическая особенность в виде сухожильного кольца в месте выхода нервного ствола из-под поверхностной головки супинатора – аркада Фрозе, которая наблюдается в 60-70% случаев. Наиболее подвержены компрессии лучевого нерва в этой области люди, профессиональная деятельность которых связана с повторяющимися однотипными движениями предплечий – теннисисты, скрипачи и т.д. Также встречается компрессия нерва в области супинатора за счет вазоневрального конфликта с возвратными ветвями лучевой артерии. Среди некомпрессионных причин синдрома заднего межкостного нерва самой частой является невралгическая амиотрофия как у взрослых, так и у детей.

Компрессия поверхностной ветви лучевого нерва – синдром Вартенберга или парестетическая хейралгия. Частой причиной поражения поверхностной ветви является сдавление ремешком от наручных часов или браслетом наручников. Также возможно ущемление поверхностной ветви нерва между сухожилиями плечелучевой мышцы и длинного лучевого разгибателя запястья, чему значительно способствуют пронация кисти и ее локтевое сгибание, например, при длительной работе с компьютерной мышью. Возможно хроническое сдавление нерва после операции наложения артериовенозного шунта между лучевой артерией и латеральной подкожной веной при гемодиализе.

1.2.4 Этиология и патогенез мононевропатии подмышечного нерва

Острая травма: передний вывих головки плечевой кости, переломы проксимальных отделов плечевой кости или лопатки. Факторы риска: время, прошедшее с момента вывиха до репозиции, наличие гематомы, возраст, родовая травма.

Тупая травма: удар по плечу тупым предметом, травмы в контактных видах спорта, падения на плечо.

Неправильное (нефизиологическое) положение конечности во время сна или общего наркоза.

Синдром четырехстороннего отверстия: нейрососудистый компрессионный синдром, проявляющийся болью и парестезиям в руке (их распространение не соответствует анатомическим зонам), болезненностью в области плеча.

Хирургические вмешательства: фиксация плечевой кости металлоконструкциями, артроскопия.

1.2.5 Этиология и патогенез мононевропатии мышечно-кожного нерва

Мышечно-кожный нерв (МКН) по своей функции является смешанным, содержит волокна от корешков спинномозговых нервов С₅, С₆ и С₇. В большинстве случаев он отходит от вторичного латерального пучка плечевого сплетения, но иногда может являться производным первичного верхнего пучка, выходя в подмышечной впадине, на плече прободает клювовидно-плечевую мышцу, иннервируя её, двуглавую и плечевую мышцы, затем, пройдя через плечевую фасцию на уровне локтевого сгиба снаружи от сухожилия двуглавой мышцы, отдает латеральный кожный нерв предплечья (ЛКНП), который обеспечивает чувствительную иннервацию латеральной поверхности предплечья. Большинство компрессионных поражений МКН возникает в месте прохождения нерва через клювовидно-плечевую мышцу (проксимальнее бицепса плеча и плечевой мышцы) вследствие ее гипертрофии или сильного мышечного сокращения, приводящего к механическому и/или ишемическому повреждению нерва, а в редких случаях из-за сдавления экзостозом плечевой кости и после длительного сна в неудобном положении. Компрессия МКН в результате гипертрофии или сильного мышечного напряжения наблюдается у спортсменов, занимающихся армреслингом, тяжелоатлетов и бодибилдеров, у боксеров и кикбоксеров после многократных ударов рукой, в редких случаях возникает после однократной чрезмерной физической нагрузки, чаще провоцируются упорными тренировками и повторяющимися стереотипными движениями в виде сгибания руки в локтевом суставе и пронации предплечья.

Поражение ЛКНП происходит на уровне предплечья чаще всего в результате длительного сдавления, например, ношения тяжелой сумки на уровне локтевого сгиба.

1.2.6 Этиология и патогенез мононевропатии ветвей плечевого сплетения

Патогенетические механизмы связаны с компрессией ветвей плечевого сплетения в анатомических участках, где нерв может быть компримирован окружающими тканями (костные, хрящевые, сухожильные или мышечные структуры), а также непосредственным травматическим повреждением. Особенностью данной области является большое количество анатомических аномалий, таких как добавочное шейное ребро, удлинение поперечного отростка С6 и/или С7 позвонка, добавочные лестничные мышцы, аномальное отхождение артерий щитошейного ствола, задней лопаточной артерии, аномальный ход лопаточно-подъязычной мышцы и др.. При этом чрезвычайно важным будет дифференцировать изолированное поражение ветвей плечевого сплетения от вовлечения основных его стволов и вторичных пучков. Нарушение функции нерва сопровождается двигательными и/или чувствительными нарушениями в зоне соответствующей иннервации нерва в последующем определяет стратегию и тактику лечения.

1.2.7 Этиология и патогенез мононевропатии межрёберных нервов

В основном патогенетические механизмы развития мононейропатии межреберных нервов связаны с механическим компрессионным воздействием на нерв (посттравматические и поствоспалительные изменения, новообразования, фиброз). Еще одной достаточно частой причиной данного состояния является герпетическая инфекция (Herpes zoster). Возможно развитие поражения на фоне сахарного диабета (диабетическая торакальная нейропатия). Сравнительно редкой формой поражения межреберных нервов является синдром ACNE (anterior cutaneous nerve entrapment syndrome), причиной которого является компрессия нижних межреберных нервов (Т7-Т11) в области латеральных отделов прямой мышцы живота. Также к сравнительно редким причинам можно отнести саркоидоз.

1.2.8 Этиология и патогенез мононевропатии седалищного нерва

Основные причины мононевропатии седалищного нерва: 

Инфекционные факторы: абсцесс: тубоовариальный, абсцесс таза, абсцесс поясничной мышцы

Воспаление: сакроилеит

Опухоль нерва: нейрофиброма, шваннома, злокачественная нейрофибросаркома, интраневральная периневринома, нейролипоматоз, нейролипома

Компрессия седалищного нерва: рабдомиосаркома, лейомиосаркома, липома, метастазы.

Сосудистые причины: артериовенозная мальформация, аневризма (персистирующая седалищная артерия, подколенная артерия, подчревная артерия, общая подвздошная артерия), окклюзия подвздошной артерии, васкулит, варикозное расширение ягодичной вены, ишемия, тромбоз глубоких вен.

Гинекологические заболевания: эндометриоз.

Другие причины: синдром грушевидной мышцы, лучевая терапия, криоглобулинемия, наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдавления.

Мононевропатия седалищного нерва у детей является одной из наиболее часто встречающихся. В прошлом основной причиной развития была неправильная техника проведения внутримышечной инъекции в области ягодицы, однако в последнее время такие случаи регистрируются намного реже. Основными причинами поражения седалищного нерва у детей являются травма, пренатальное сдавление (особенно на фоне снижения активности плода, маловодия, аномалий строения матки), компрессия в области седалищного бугра вследствие длительного сидения на твердых поверхностях на фоне относительного недоразвития ягодичных мышц.

1.2.9 Этиология и патогенез мононевропатии малоберцового нерва (НМН)

Наиболее частой причиной мононейропатии малоберцового нерва является компрессия общего малоберцового нерва на уровне головки малоберцовой кости.

Причинами компрессии общего малоберцового нерва на данном уровне могут быть длительная иммобилизация при анестезии, ношение ортеза, привычная поза сидя со скрещиванием ног или компрессия во сне на фоне алкогольного опьянения. Возможно хроническое сдавление ствола нерва ганглионарной или синовиальной кистой, фибулярной остеохондромой или сосудистой мальформацией, интраневральным или экстраневральным новообразованием. Также причинами мононейропатии могут являться компрессия фиброзным тяжем на уровне фибулярного туннеля и перерастяжение нерва при приседаниях. В качестве предраспологающих факторов могут выступать астеническая конституция, быстрое снижение массы тела и сахарный диабет.

Другим уровнем поражения является компрессия поверхностного малоберцового нерва в икроножной области, лодыжке или стопе.

1.2.10 Этиология и патогенез мононейропатии большеберцового нерва

Патогенетические механизмы связаны с компрессией большеберцового нерва в анатомических участках, где нерв может быть компримирован окружающими тканями (костные, хрящевые, сухожильные или мышечные структуры). Особенностью данной области является наличие тарзального канала – где нерв может быть компримирован удерживателем сгибателей стопы или синовиальной кистой. Нарушение функции нерва сопровождается двигательными и чувствительными нарушениями в зоне соответствующей иннервации нерва в последующем определяет стратегию и тактику лечения. Симптомы невромы Мортона часто возникают во время или после того, как стопа испытывала значительные перегрузки в переднем отделе во время ходьбы, стояния, прыжков или бега. Компрессия происходит на дистальной части поперечной межплюсневой связки во время тыльного сгибания стопы. Это состояние обычно вызвано ношением неудобной тесной обуви с узким носком и высокими каблуками, при котором происходит сдавление нерва между пальцами, вызывая дискомфорт и острую боль. Заболевание проявляется в основном у женщин.

1.2.11 Этиология и патогенез мононевропатии бедренного нерва

Склонность к вовлечению БН в патологический процесс обусловлена его топографо-анатомическими особенностями, которые формируют условия к развитию компрессии нервного ствола на нескольких уровнях.

БН происходит из поясничного сплетения, начинаясь от вентральных ветвей спинномозговых нервов L_II- L_IV.

Вначале БН располагается позади большой поясничной мышцы, затем выходит из-под ее наружного края и ложится в борозду между большой поясничной и подвздошной мышцами. Здесь он покрыт сверху подвздошной фасцией, и находясь в тесном и фиксированном промежутке, в этом месте он может подвергаться сдавлению.

Полость таза нерв покидает, проходя через костно-фиброзный туннель, образованный паховой связкой (спереди), ветвями лонной кости и подвздошной костью и являющийся так же местом возможной компрессии БН. Под связкой нерв проходит через мышечную лакуну и располагается под листками широкой фасции бедра. Здесь он находится в бедренном треугольнике, ограниченном наверху паховой связкой, снаружи – портняжной и внутри – длинной приводящей мышцами. При выходе на бедро в непосредственной близости к капсуле тазобедренного сустава разделяется на мышечные и кожные ветви, а также подкожный нерв.

Факторами сдавления БН в забрюшинном пространстве могут являться:

- воспаление и мышечно-тонический синдром большой поясничной и/или подвздошной мышцы в результате биомеханических перегрузок (профессионального или спортивного характера);

- редкими, но гораздо более неблагоприятными в прогностическом плане причинами компрессии БН могут быть опухоли (лимфома, саркома), абсцессы и гематомы (вызванные гемофилией, антикоагулянтной терапией и т.п.). Описаны случаи повреждения нерва при аневризмах общей подвздошной и бедренной артерий, а также артериовенозных мальформациях.

Факторами сдавления БН под паховой связкой являются:

- сдавление БН связкой при длительном вынужденном положении с гиперэкстензией, либо чрезмерным отведением, сгибанием и наружной ротацией бедра (например, при гинекологических операциях, родах и др.);

- компрессию нерва могут вызывать бедренная грыжа, паховая лимфаденопатия, аневризма бедренной артерии.    

- встречается как последствие операции в области нерва, в частности, после манипуляций с тазобедренными суставами.

Локальная компрессия нервного ствола вызывает внутриневральную ишемию и нарушает внутриневральное венозное кровообращение, микроциркуляцию и как следствие отек. Устойчивый отек может привести к внутриневральным и экстраневральным фиброзным изменениям. Считается, что экстраневральные фиброзные изменения объясняют снижение скольжения сдавленных нервов во время движений конечностей. Продолжительная ишемия и механические нарушения вызывают последующие эффекты, такие как очаговая демиелинизация и, в конечном итоге, дегенерация аксонов. Вместе с демиелинизацией изменяется и архитектура узлов Ранвье, изменяется активность существующих ионных каналов. Такие изменения связывают со спонтанной эктопической генерацией потенциалов действия, что может способствовать возникновению спонтанной боли или появлению симптомов, провоцируемых тестом Тинеля.

1.2.12 Этиология и патогенез мононевропатии наружного кожного нерва бедра

В основном патогенетические механизмы мононевропатии наружного кожного нерва бедра связаны с механическим компрессионным воздействием на нерв, приводящим к нарушению его функции. Наиболее частыми причинами мононевропатии являются компрессия под паховой связкой и на уровне передней верхней ости подвздошной кости. Сдавление нервного ствола возможно при костных изменениях вследствие периостита и переломов подвздошной кости, при забрюшинной гематоме, новообразованиях органов малого таза, ношении тугого ремня и тесных брюк или других элементов одежды, вызывающих компрессию в области передней верхней подвздошной ости таза. Предрасполагающими факторами являются асцит, сахарный диабет, ожирение и беременность.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

1.3.1 Эпидемиология мононейропатии срединного нерва

Синдром запястного канала является самым распространенным в группе туннельных поражений периферических нервов. Встречается у 1-5% всего населения земного шара и находится на шестом месте в регистре профессиональных заболеваний. Среди конкретных профессиональных групп распространенность СЗК может составлять до 14,5%. Заболеваемость СЗК составляет 150:100 000 населения. У женщин он встречается в 3-6 раз чаще, чем у мужчин, распространенность и тяжесть увеличиваются с возрастом. Частота встречаемости у детей не превышает 0,2% от всех случаев СЗК.

Синдром круглого пронатора – редкое клиническое состояние. Чаще встречается у мужчин, среди профессиональных факторов риска занятия велоспортом, теннисом, чаще встречается у музыкантов и врачей-стоматологов.

Невропатия переднего межкостного нерва редкое клиническое состояние, встречающееся, в том числе в детской популяции.

Проксимальная компрессия срединного нерва под связкой Струзерса – редкое клиническое состояние, встречается в 0,5-1% случаев.

1.3.2 Эпидемиология мононевропатии локтевого нерва

Невропатия локтевого нерва на уровне локтя является самой распространенной компрессионно-ишемической невропатией после карпального туннельного синдрома, она включает в себя компрессию локтевого нерва на уровне ретроэпикондилярной борозды (что составляет 75% случаев) и компрессию локтевого нерва на уровне кубитального канала (всего в 25%), именно поэтому предпочтительнее термин невропатия локтевого нерва на уровне локтя, а не кубитальный туннельный синдром. До сих пор нет согласия по поводу анатомического строения кубитального канала, так как некоторые авторы предпочитают включать ретроэпикондилярную борозду в состав кубитального канала.

Невропатией локтевого нерва страдает около 6% населения. У мужчин невропатия локтевого нерва на уровне локтя встречается чаще, чем у женщин и в среднем составляет 24,7 случаев на 100000 человек. По данным разных исследований распространенность кубитального туннельного синдрома среди мужчин составляет 25,2-32,7 человека на 100000 населения, а среди женщин 18,9-17,2 на 100000 населения.

Невропатия локтевого нерва на уровне канала Гийона встречается существенно реже, достоверно распространенность данной патологии не определена.

Нетравматическое поражение локтевого нерва на остальных участках встречается крайне редко.

1.3.3 Эпидемиология мононевропатии лучевого нерва

Невропатия лучевого нерва является одной из наиболее распространенных компрессионно-ишемических невропатий, уступая лишь карпальному туннельному синдрому, кубитальному туннельному синдрому, метатарзалгии Мортона и болезни Рота. Заболеваемость составляет 1,5-3 случая на 100000 взрослого населения, чаще встречается у мужчин.

1.3.4 Эпидемиология мононевропатии подмышечного нерва

Данных относительно эпидемиологии мононевропатии подмышечного нерва нет.

1.3.5 Эпидемиология мононевропатии мышечно-кожного нерва

Изолированное поражение МКН встречается редко, опубликованные данные об эпидемиологии отсутствуют.

В большинстве публикаций, основанных на описании клинических случаев, сообщается о проксимальном поражение нерва в месте его прохождения через клювовидно-плечевую мышцу.

Поражение ЛКНП чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 25-45 лет, однако может встречаться в любой возрастной группе. В большинстве случаев заболевание носит односторонний характер и возникает преимущественно в доминантной руке. Крайне редко поражение МКН может быть билатеральным.

1.3.6 Эпидемиология мононевропатии ветвей плечевого сплетения

Частота компрессионных нейропатий плечевого сплетения составляет 1,2% по данным крупного эпидемиологического исследования. Преобладали пациенты молодого возраста и мужского пола. При этом компрессионные нейропатии, затрагивающие отдельные ветви без вовлечения основных стволов составляют всего 0,38%, при этом среди них большая частота приходится на подмышечный и надлопаточный нерв. Изолированная компрессия заднего нерва лопатки и длинного грудного нерва встречается крайне редко.

1.3.7 Эпидемиология мононевропатии межрёберных нервов

Данные об эпидемиологии мононевропатии межреберных нервов отсутствуют.

1.3.8 Эпидемиология мононевропатии седалищного нерва

Мононевропатия седалищного нерва является второй по частоте встречаемости среди мононевропатий нижних конечностей. Распространённость мононевропатии седалищного нерва в общей популяции составляет от 12 до 27%.

1.3.9 Эпидемиология мононевропатии малоберцового нерва (НМН)

Точных данных об эпидемиологии мононевропатии малоберцового нерва нет.

1.3.10 Эпидемиология мононейропатии большеберцового нерва

Противоречивые результаты в литературе относительно частоты компрессионных нейропатий большеберцового нерва. Так по мнению RinkelW.D. (2018) частота компрессии нерва на уровне тарзального канала в группе здоровых добровольцев составляет 26,5%, в то время как у пациентов с сахарным диабетом 44,9%, однако в данной работе использованы клинические методы оценки, без инструментального подтверждения. Согласно другим данным частота ущемления большеберцового нерва в тарзальном канале существенно меньше. Примерно 20-40% являются идиопатическими, до 10% случаев результатом воспалительных заболеваний артроза, теносиновиита и ревматоидного артрита.

1.3.11 Эпидемиология мононевропатии бедренного нерва

Данные об эпидемиологии заболевания отсутствуют.

1.3.12 Эпидемиология мононевропатии наружного кожного нерва бедра

Заболеваемость составляет примерно 3-4 случая на 10 тысяч в год. Встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто на 4-5 декадах жизни.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

1.4.1 Особенности кодирования мононейропатии срединного нерва по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Среди невропатий срединного нерва отдельно в классификаторе МКБ 10 выделен только Синдром запястного канала – G56.0; все остальные невропатии срединного нерва кодируются G56.1 – Другие поражения срединного нерва.

1.4.2 Особенности мононевропатии локтевого нерва по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

G56.2 – Поражение локтевого нерва

1.4.3 Особенности кодирования мононевропатии лучевого нерва по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

G56.3 – Поражение лучевого нерва.

1.4.4 Особенности кодирования мононевропатии подмышечного нерва по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

G58.8 – Другие уточненные виды мононевропатии.

1.4.5 Особенности код мононевропатии мышечно-кожного нерва по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

G56.8 – Другие мононевропатии верхней конечности

G56.9 – Мононевропатия верхней конечности неуточненная

G58.8 – Другие уточненные виды мононевропатии

G58.9 – Мононевропатия неуточненная

G59.8 – Другие мононевропатии при болезнях, классифицированных в других рубриках

1.4.6 Особенности кодирования мононевропатии ветвей плечевого сплетения по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

G54.0 – Поражение плечевого сплетения

G54.2 – Поражение шейных корешков, не классифицируемых в других рубриках

G54.5 – Невралгическая амиотрофия

G54.8 – Другие поражения нервных корешков и сплетений

G54.9 – Поражение корешков и сплетений неуточненное

1.4.7 Особенности кодирования мононевропатии межрёберных нервов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

G54.3 – Поражения грудных корешков, не классифицированные в других рубриках

G58.8 – Другие мононевропатии уточнённые

1.4.8 Особенности кодирования мононевропатии седалищного нерва по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

G54.4 – Поражения пояснично-крестцовых корешков, не классифицированные в других рубриках

G54.1 – Поражения пояснично-крестцового сплетения

G57.0 – Поражение седалищного нерва

1.4.9 Особенности кодирования мононевропатии малоберцового нерва (НМН) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

G57.3 – Поражение бокового подколенного нерва

1.4.10 Особенности кодирования мононейропатии большеберцового нерва по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

G57.6 – Поражение подошвенного нерва

G57.4 – Поражение большеберцового нерва (срединного подколенного нерва)

1.4.11 Особенности кодирования мононевропатии бедренного нерва по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.

G57.2 – Поражение бедренного нерва

1.4.12 Особенности кодирования мононевропатии наружного кожного нерва бедра по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

G58.8 – Другие мононевропатии уточнённые

1.5 Классификация заболевания или состояния

1.5.1 Классификация мононейропатии срединного нерва

Общепризнанной классификации поражения срединного нерва не разработано.

1.5.2 Классификация мононевропатии локтевого нерва

Общеупотребимой классификации невропатии локтевого нерва не существует, как правило выделяют наиболее часто встречающуюся невропатию локтевого нерва на уровне локтя и невропатию на уровне канала Гийона. Остальные зоны локтевого нерва компримируются редко.

Было предложено не менее 13 классификаций невропатии на уровне локтя по степени тяжести, одна из наиболее употребимых – классификация Goldberg. 1 степень тяжести включает в себя легкие сенсорные нарушения (парестезии, гипестезия) без моторных, 2А – средняя степень нарушений чувствительности с легкой слабостью мышц без значимой атрофии, 2В предполагает умеренную слабость и 3 степень тяжести включает в себя выраженные нарушения чувствительности и выраженную атрофию. Допустимо выделение 3 степеней тяжести: 1 – легкая, 2 – средняя, 3 – тяжелая или терминальная.

1.5.3 Классификация мононевропатии лучевого нерва

Общепринятой классификации не существует.

1.5.4 Классификация мононевропатии подмышечного нерва

Общепринятая классификация мононевропатии подмышечного нерва отсутствует.

1.5.5 Классификация мононевропатии мышечно-кожного нерва

Общепринятой классификации не разработано.

1.5.6 Классификация мононевропатии ветвей плечевого сплетения

• Поражение длинного грудного нерва

• Поражение заднего нерва лопатки

• Поражение надлопаточного нерва

1.5.7 Классификация мононевропатии межрёберных нервов

Общепринятая классификация мононевропатии межреберных нервов отсутствует.

1.5.8 Классификация мононевропатии седалищного нерва

Общепринятой классификации поражения седалищного нерва нет.

1.5.9 Классификация мононевропатии малоберцового нерва (НМН)

Общепринятая классификация мононевропатии малоберцового нерва отсутствует.

1.5.10 Классификация мононейропатии большеберцового нерва

Общепринятая классификация поражения большеберцового нерва отсутствует.

1.5.11 Классификация мононевропатии бедренного нерва

Общепринятая классификация поражения бедренного нерва отсутствует.

1.5.12 Классификация мононевропатии наружного кожного нерва бедра

Общепринятая классификация мононевропатии наружного кожного нерва бедра отсутствует.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

1.6.1 Клиническая картина мононейропатии срединного нерва

Клиническая картина разнообразна и зависит от степени выраженности процесса, имеет ряд часто описываемых пациентами симптомов, которые заставляют заподозрить мононевропатию срединного нерва.

Клиническая картина СЗК у детей в отличие от взрослых имеет особенности. У них чаще наблюдаются неловкость в руках и атрофия мышц тенара, чем чувствительные нарушения (в т.ч. боль и покалывание). Намного реже основным симптомом является боль (в т.ч. ночная) в сочетании с онемением и парестезиями, что более характерно для семейных или идиопатических случаев, детей старшего возраста.

1.6.2 Клиническая картина мононевропатии локтевого нерва

Невропатия локтевого нерва на уровне локтя предполагает на начальной стадии (1 степень тяжести) гипестезию ульнарной зоны на кисти, при средней степени тяжести (2А и 2В) присоединяется мышечная слабость ульнарных мышц и на терминальной стадии (3 степень тяжести) – к предыдущим симптомам присоединяется атрофия мышц. Пациенты могут также жаловаться на боль в области локтя и предплечья.

Невропатия локтевого нерва на уровне канала Гийона проявляется сенсорными и моторными симптомами в зависимости от уровня поражения. При поражении локтевого нерва до его разветвления на поверхностную и глубокую ветви развивается клиническая картина с наличием и сенсорных, и моторных симптомов. При поражении только поверхностной ветви в клинической картине наблюдаются сенсорные нарушения (гипестезия 4-5 пальцев) при отсутствии моторных. При поражении только глубокой ветви – слабость и атрофии без сенсорных нарушений. Важно обратить внимание, что при поражении поверхностной ветви локтевого нерва в канале Гийона чувствительность в зоне гипотенара остается сохранной, что отличает клиническую картину от поражения на уровне локтя.

1.6.3 Клиническая картина мононевропатии лучевого нерва

Для поражения лучевого нерва в подмышечной области характерен парез мышц разгибателей пальцев и кисти, парез супинатора и плечелучевой мышцы, а также парез трехглавой мышцы плеча. Сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы снижен или отсутствует. Отмечаются сенсорные нарушения в виде снижения чувствительности на задней поверхности плеча, предплечья и заднелатеральной поверхности кисти.

Поражение лучевого нерва в области диафиза приводит к парезу разгибателей кисти и предплечья, парезу супинатора и плечелучевой мышцы при сохранной силе в трехглавой мышце плеча. Характерны сенсорные нарушения в области задней поверхности предплечья и заднелатеральной поверхности кисти.

Поражение в области канала лучевого нерва характеризуется болью по ходу лучевого канала за счет раздражения нерва мышцами, в частности коротким лучевым разгибателем запястья. Болевой синдром становится более выражен при разгибании пальцев кисти, что обусловлено усилением компрессии нервного ствола мышцей. При этом парезов мышц или объективных сенсорных нарушений в зоне иннервации лучевого нерва обычно не выявляется.

При поражении в области предплечья возможно формирование двух клинических синдромов:

Синдром заднего межкостного нерва, при котором характерен парез мышц разгибателей кисти и запястья. В случаях невралгической амиотрофии нейропатичсекий болевой синдрома предшествует или возникает одновременно с двигательным дефицитом.

Синдром поверхностной ветви лучевого нерва (синдром Вартенберга). При этом характерны сенсорные нарушения в виде гипестезии, гиперестезии или парестезии, а также жгучие боли в области заднелатеральной поверхности кисти.

1.6.4 Клиническая картина мононевропатии подмышечного нерва

Клинически поражение подмышечного нерва характеризуется тем, что пациент не может отвести руку до горизонтального уровня, что объясняется развитием пареза и атрофии дельтовидной мышцы, также возможны чувствительные нарушения на коже наружной поверхности верхней трети плеча (могут отсутствовать). В случае развития невралгической амиотрофии с вовлечением подмышечного нерва развивается острый нейропатические болевой синдром с одновременным развитием атрофии дельтовидной мышцы. Особенность клинической картина также является усиление боли при пассивном отведении конечности.

1.6.5 Клиническая картина мононевропатии мышечно-кожного нерва

Выделяют два компрессионных синдрома МКН:

1. Поражение МКН до его разделения на ЛКНП, вызывающее смешанный двигательный и сенсорный дефицит.

Клинический диагноз проксимального поражения МКН подозревают при слабости бицепса без вовлечения дельтовидной мышцы. При этом возникает слабость сгибания руки в локтевом суставе и супинации, в сочетании с гипотрофией двуглавой мышцы плеча. Также могут возникать сенсорные нарушения на лучевой стороне предплечья.

2. Поражение ЛКНП – поражение дистальной сенсорной части нерва, вызывающие только чувствительные нарушения на латеральной поверхности предплечья. Компрессии подвергается чувствительная часть нерва на уровне локтевой складки. Пациентов беспокоят боли и чувство жжения в области локтевого сгиба и по боковой поверхности предплечья. Отмечается болезненность при пальпации в месте сдавления нерва – в области локтевого сгиба чуть латеральнее сухожилия двуглавой мышцы. Симптомы усиливаются при пронации-супинации предплечья и при сгибании-разгибании в локтевом суставе. Могут наблюдаться умеренно выраженные нейродистрофические изменения в локтевом суставе, проявления наружного эпикондилита.

1.6.6 Клиническая картина мононевропатии ветвей плечевого сплетения

Клиническая картина нейропатии надлопаточного нерва складывается из гипотрофии (атрофии) надостной и подостной мышц. В области проекции надлопаточной вырезки часто определяется болезненность, локализующаяся позади ключицы в трапециевидной мышце, покрывающей ость лопатки. Нередко определяется снижение силы наружной ротации и отведения, в сравнении с противоположной стороной. Компрессия дистального отдела надлопаточного нерва в остисто-гленоидной борозде приводит к изолированной атрофии подостной мышцы. Могут иметь место болезненность в заднем отделе плечевого сустава над остисто-гленоидной бороздой и изолированное снижение силы наружной ротации. Поражение длинного грудного нерва приводит к развитию феномена крыловидной лопатки за счет слабости передней зубчатой мышцы, чувствительные нарушений не характерны. Клиническая картина поражение заднего нерва лопатки складывается также из крыловидной лопатки за счет отхождения ее медиального края при слабости ромбовидных мышц. Гипотрофия ромбовидных мышц обнаруживается преимущественно при применении функциональных тестов, в покое малозаметна. Поражение верхнего ствола плечевого сплетения приводит к поражению надостной, подостной мышц, дельтовидной, двуглавой мышцы плеча, в случае высокого вовлечения С5 и С6 спинномозговых нервов – ромбовидной и передней зубчатой мышцы. Поражение среднего ствола изолированно может протекать бессимптомно, в сочетании с верхним стволом присоединяется паралич плечелучевой мышцы, трехглавой мышцы плеча, разгибателетей кисти и пальцев. Поражение нижнего ствола (паралич Дежерина-Клюмпке) – вовлечение большой грудной мышцы, локтевого сгибателя кисти, а также группы коротких мышц кисти. В редких случаях может быть вовлечена диафрагма.

1.6.7 Клиническая картина мононевропатии межрёберных нервов

Мононевропатия межреберных нервов часто манифестирует в виде внезапно появившейся острой жгучей или пронизывающей боли, которая может быть ассоциирована с парестезией и часто усиливающейся при вдохе с локализацией в области грудной клетки в зоне иннервации межреберных нервов. Возможен опоясывающий характер боли и иррадиация в область живота. При локализации поражения ниже уровня T7, болевой синдром обычно локализуется в области брюшной стенки.

1.6.7 Клиническая картина мононевропатии седалищного нерва

Клиническая картина поражения седалищного нерва складывается из пареза или плегии мышц разгибателей и сгибателей стопы, задней группы мышц бедра – полумембранозной, полусухожильной и двуглавой мышцы бедра, онемения и парестезии, а также нейропатического болевого синдрома в области иннервации нерва – подошвенной и тыльной сторон стопы, латеральной поверхности голени.

1.6.9 Клиническая картина мононевропатии малоберцового нерва (НМН)

Клиническая картина складывается из острой или постепенно прогрессирующей слабости мышц, обеспечивающих разгибание стопы и пальцев стопы, что приводит к походке по типу степпажа, слабости отведения стопы кнаружи и чувствительных нарушений в зоне иннервации малоберцового нерва – по наружной поверхности голени, тыла стопы и первого межпальцевого промежутка. Нейропатический болевой синдром нетипичен для мононейропатии малоберцового нерва и развивается редко. Возможно наличие симптома Тинеля (перкуссия в головки малоберцовой кости может провоцировать к возникновению боли и парестезии в области иннервации малоберцового нерва).

1.6.10 Клиническая картина мононейропатии большеберцового нерва

Ощущение тупой ноющей боли в области голеностопного сустава, иногда стреляющая боль, дизэстезия по медиальной поверхности стопы, ощущение жжения в этой области. Боль может усиливаться при длительном стоянии, ходьбе, приседании. Клиническая оценка включает пальцевую компрессию точки тарзального канала с одновременным разгибанием стопы в голеностопном суставе. Клиническая картина нейропатии икроножного нерва включает в себя боли и жжение по задней поверхности голени, иррадиирущая по латеральной поверхности стопы. Иногда болезненность может носить стреляющий характер. При компрессии межпальцевого нерва характерна жгучая боль в области подошвенной части стопы, иррадиирущая в соответствующие пальцы III-IV. Ощущения прострелов в область подошвенной части стопы в пальцы. Иногда боль усиливается при ходьбе в тесной обуви (уменьшается после снятия обуви и массажа стопы). Боль может усиливаться при сжатии стопы или надавливание на межпальцевой промежуток. В диапазоне 33%-54% возможен вариант бессимптомного течения невромы Мортона.

Клиническая картина компрессии большеберцового нерва в тарзальном канале складывается из чувствительных нарушений по медиальной и подошвенной поверхности стопы, стреляющая боль в область стопы возникающая при ходьбе или наружной ротации стопы.

1.6.11 Клиническая картина мононевропатии бедренного нерва

Клиническая картина невропатии бедренного нерва зависит от локализации и степени компрессии, темпа развития компрессии, наличия или отсутствия сопутствующих компрессионных поражений сосудов, от преморбидного и коморбидного фона, от возрастных и индивидуальных особенностей пациента.

Существует несколько потенциальных мест компрессии БН. Двумя наиболее частыми локализациями являются область подвздошно-поясничной мышцы и область под паховой связкой.

Поражение бедренного нерва в забрюшинном пространстве

В типичных случаях поражение бедренного нерва в области подвздошно-поясничной мышцы приводит к развитию двигательных и чувствительных нарушений во всей зоне его иннервации. Однако анатомические вариации формирования и прохождения бедренного нерва (например, высокое разделение бедренного нерва на мышечные ветви и подкожный нерв, стволы которых могут проходить раздельно) в ряде случаев сопровождаются преимущественным или даже изолированным поражением чувствительной или двигательной порции этого нерва, либо мозаичным распределением двигательных, чувствительных расстройств.

Первыми симптомами обычно являются нейропатические боли в паховой области, передней поверхности бедра, передне-медиальной поверхности голени.

Двигательные нарушения обусловлены парезами подвздошной, большой и малой поясничной мышц и проявляются расстройством сгибания бедра в тазобедренном суставе с ротацией его кнаружи и поднятия туловища из положения лежа и сидя при фиксированных  конечностях, а также парезом четырехглавой мышцы, что дополнительно нарушает разгибание нижней конечности в коленном суставе, затрудняются ходьба, бег и особенно подъем по лестнице. Пациенты стараются не сгибать ногу, поскольку не могут ее разогнуть, и фиксируют конечность в положении чрезмерного разгибания в коленном суставе, что приводит к изменению походки.

Как правило, хорошо заметно уменьшение окружности бедра вследствие гипотрофии четырехглавой и портняжной мышц.

Чувствительные нарушения в виде позитивных и/или негативных расстройств выявляются в передней и медиальной поверхностях бедра, голени и стопы до основания I пальца.

Могут присоединится вазомоторные и трофические расстройства.

У пациентов выявляются положительные симптомы натяжения – Вассермана, Мацкевича.

Отмечается снижение или отсутствие коленного сухожильного рефлекса на пораженной стороне.

Поражение бедренного нерва под паховой связкой

Клиническая картина в целом аналогична таковой при поражении бедренного нерва в забрюшинном пространстве, однако отсутствует парез подвздошно-поясничной мышцы.

Специфику клинической картины в развернутой стадии обычно составляет сочетание болей с выраженными позитивными и негативными сенсорными расстройствами по передней и медиальной поверхностям бедра, голени и стопы, а также парезом четырёхглавой мышцы с нарушением разгибания нижней конечности в коленном суставе и частичной слабостью сгибания бедра в тазобедренном суставе.

Наряду с выявлением симптомов натяжения обнаруживается болезненность в области середины паховой связки (место компрессии бедренного нерва) и положительный тест Тинеля.

Отмечается снижение или отсутствие коленного сухожильного рефлекса на пораженной стороне.

Клинические проявления нейропатического болевого синдрома включают симптомокомплекс спонтанной и стимул зависимой боли в зоне иннервации нерва, дистальнее зоны компрессии (иногда – с иррадиацией боли проксимально). Интенсивная стреляющая, дергающая боль обычно не бывает постоянной, в то время как жгучая, ноющая боль может быть преходящей и временами высокоинтенсивной. Во многих случаях боль усиливается при физической или длительной статической нагрузке, либо при охлаждении. Спонтанная боль сопровождается, как правило, аллодинией, статической и динамической гипералгезией.

1.6.12 Клиническая картина мононевропатии наружного кожного нерва бедра

Клиническими проявлениями мононевропатии наружного кожного нерва бедра являются чувствительные нарушения (гипер-, гипо-, парестезия), а также в ряде случаев нейропатические боли в области иннервации нерва (переднебоковая поверхность бедра).

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Жалобы и анамнез

2.1.1 Жалобы и анамнез при мононейропатии срединного нерва

• Рекомендуется с целью оценки степени выраженности заболевания при синдроме запястного канала оценить жалобы на:

  - нарушение чувствительности (онемение и/или покалывание) в I-III пальцах, медиальной части IV пальца руки, длительностью не менее 1 месяца, 

  - боль в запястье, кисти и I-III пальцах рук,

  - нарушение мелкой моторики: затруднение при застегивании пуговиц и захватывании мелких предметов, изменение почерка,

  - уточнить характер жалоб, с оценкой промежутка времени, когда они перешли от преходящих к постоянным.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: для оценки выраженности болевого синдрома целесообразно использование визуальной аналоговой шкалы ВАШ и опросника нейропатической боли DN4 (Приложения Г3, Г4).

• Рекомендуется с целью оценки связи степени выраженности симптомов нарушения чувствительности от стереотипии движений рук уточнить характер работ и виды деятельности.

Уровень убедительности рекомендация С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: на основании жалоб и симптоматики пациента разработан Бостонский опросник оценки тяжести состояния пациентов с подозрением на синдром запястного канала, который предпочтительно использовать при диагностике (Приложение Г1).

• Рекомендуется с целью оценки степени выраженности поражения при синдроме круглого пронатора оценить жалобы на боль в ладонной области предплечья.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 4).

Комментарий: для оценки выраженности болевого синдрома целесообразно использование визуальной аналоговой шкалы ВАШ и опросника нейропатической боли DN4 (Приложения Г3, Г4).

• Рекомендуется с целью оценки степени выраженности поражения при невропатии переднего межкостного нерва оценить жалобы на снижение мышечной силы в мышце длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя указательного пальца, а также боль в предплечье и локте.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 4).

Комментарий: для оценки выраженности болевого синдрома целесообразно использование визуальной аналоговой шкалы ВАШ и опросника нейропатической боли DN4 (Приложения Г3, Г4).

• Рекомендуется с целью оценки степени выраженности поражения при проксимальной компрессии срединного нерва под связкой Струзерса оценить жалобы на боль в предплечье, парестезию в области ладонной поверхности 1, 2 и 3 пальцев кисти.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 5).

Комментарий: для оценки выраженности болевого синдрома целесообразно использование визуальной аналоговой шкалы ВАШ и опросника нейропатической боли DN4 (Приложения Г3, Г4).

• Рекомендуется с целью сбора анамнестических данных при всех указанных нозологиях расспросить пациента о наличии любых медицинских проблем, болезней, травм, которые были у пациента в анамнезе и проанализировать его ежедневную деятельность, которая могла стать причиной симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 5).

2.1.2 Жалобы и анамнез при мононевропатии локтевого нерва

Заболевание носит медленно прогрессирующий рецидивирующий характер, но начало симптомов часто происходит остро, «за ночь». Для эффективной диагностики и лечения необходимо установить провоцирующие факторы, вызывающие повреждение нерва.

• Рекомендуется уточнить длительность заболевания, порядок появления симптомов, наличие чувствительных и двигательных расстройств, при наличии болевого синдрома – степень тяжести и локализацию боли.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется уточнить связь между сгибанием руки в локте и усилением симптомов, а также другие возможные провоцирующие факторы (использование костылей, физический труд с нагрузкой на кисти и руки, травмы в анамнезе, усиление симптомов во сне, курение, артроз локтевого сустава).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

2.1.3 Жалобы и анамнез при мононевропатии лучевого нерва

• Рекомендуется для определения функции мышц, иннервируемых лучевым нервом – получить данные о наличии затруднений при разгибании в локтевом суставе, разгибании кисти и пальцев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется для выявления болевого синдрома – получить данные о наличии болевого синдрома по ходу ствола лучевого нерва в области проекции лучевого канала или супинатора на предплечье.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: для оценки выраженности болевого синдрома целесообразно использование визуальной аналоговой шкалы ВАШ и опросника нейропатической боли DN4 (Приложения Г3, Г4).

• Рекомендуется для выявления чувствительных нарушений получить данные о нарушениях чувствительности и невропатическом болевом синдроме в области задней поверхности плеча, задней поверхности предплечья, заднелатеральной поверхности кисти.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.1.4 Жалобы и анамнез при мононевропатии подмышечного нерва

• Рекомендуется у пациентов с подозрением на мононевропатию подмышечного нерва для определения объема поражения получить данные о наличии симптомов, связанных с нарушением функции подмышечного нерва, таких как слабость дельтовидной мышцы, нарушения чувствительности по наружной поверхности верхней трети плеча, гипотрофия или атрофия дельтовидной мышцы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациентов с подозрением на мононевропатию подмышечного нерва для оценки состояния тонких волокон получить данные о наличии болевого синдрома в области иннервации подмышечного нерва.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: для оценки выраженности болевого синдрома целесообразно использование визуальной аналоговой шкалы ВАШ и опросника нейропатической боли DN4 (Приложения Г3, Г4).

2.1.5 Жалобы и анамнез при мононевропатии мышечно-кожного нерва

• Рекомендуется получить данные о наличии слабости в двуглавой мышце плеча, приводящей к затруднению сгибания в локте и супинации для выявления характера распределения мышечной слабости.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется получить данные о наличии нарушений чувствительности в зоне иннервации ЛКНП (наружная поверхность предплечья) для выявления площади распределения сенсорных нарушений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.1.6 Жалобы и анамнез при мононевропатии ветвей плечевого сплетения

• Рекомендуется для выявления слабости мышц и сенсорных нарушений у взрослых пациентов получить данные об ограничении движений конечности, а также о наличии эпизодов нейропатической боли в области плечевого пояса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: для оценки выраженности болевого синдрома целесообразно использование визуальной аналоговой шкалы ВАШ и опросника нейропатической боли DN4 (Приложения Г3, Г4).

• Рекомендуется для выявления возможных причин повреждения нервных стволов у взрослых пациентов обращать внимание на эпизоды подвывихов плеча, указания в анамнезе на интранатальное повреждение плечевого сплетения, производственную или бытовую перегрузку мышц плечевого пояса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

2.1.7 Жалобы и анамнез при мононевропатии межрёберных нервов

• Рекомендуется для выявления нарушений чувствительности получить данные о наличии острой жгучей или стреляющей боли, парестезии и аллодинии в области грудной клетки или живота, локализующейся по ходу соответствующего дерматома или имеющей опоясывающий характер.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: для оценки выраженности болевого синдрома целесообразно использование визуальной аналоговой шкалы ВАШ и опросника нейропатической боли DN4 (Приложения Г3, Г4).

• Рекомендуется для выявления поражения кожных покровов в области дерматомов, иннервируемых пораженным межреберным нервом – получить данные о наличии изменений кожи в области грудной клетки или живота (покраснение или сыпь).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется выявить потенциальные факторы в анамнезе, которые могли быть причинами развития невропатии (перенесенные воспалительные заболевания грудной клетки, сахарный диабет, саркоидоз, высыпания на коже грудной клетки, спины или живота по типу герпетической).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

2.1.8 Жалобы и анамнез при мононевропатии седалищного нерва

• Рекомендуется обратить внимание на нарушение походки, вызванное слабостью мышц сгибателей и разгибателей стопы. У пациентов с более дистальным поражением седалищного нерва клиника имитирует поражение общего малоберцового нерва в области колена.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется выявить жалобы на боль жгучего, стреляющего характера (нейропатический болевой синдром) в области иннервации нерва – подошвенной и тыльной сторон стопы, латеральной поверхности голени и оценить его интенсивность по шкале ВАШ (Приложение Г3) и с использованием опросников невропатической боли DN4, LANSS (Приложение Г4, Г5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациентов с подозрением на синдром грушевидной мышцы выявить боль в ягодице, усиливающуюся в положении сидя.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

2.1.9 Жалобы и анамнез при мононевропатии малоберцового нерва (НМН)

• Рекомендуется у всех пациентов выявление событий, заболеваний или состояний, которые потенциально могли стать причиной мононевропатии малоберцового нерва.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у всех пациентов выявить затруднения при разгибании стопы и пальцев, изменение походки с «пришлепыванием» стопы (степпаж).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у всех пациентов выявить онемение, изменения чувствительности или боли в области наружной поверхности голени, тыла стопы и первого межпальцевого промежутка.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.1.10 Жалобы и анамнез при мононейропатии большеберцового нерва

• Рекомендуется с целью выявления возможного повреждающего фактора – получить данные о наличии хронических подвывихах голеностопного сустава, частых травмах и растяжениях икроножных мышц и ахиллова сухожилия, наличия в анамнезе лимфатического отека нижних конечностей, наличия профессиональных перегрузок области стопы, ношения неудобной обуви, наличия детских травм в области голеностопного сустава.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется для выявления чувствительных нарушений – получить данные о наличии нарушений чувствительности и нейропатического болевого синдрома в области задней поверхности голени и латеральной поверхности стопы, а также подошвы стопы, пальцев и оценить его интенсивность по визуально-аналоговой шкале (ВАШ, Приложение Г3).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.1.11 Жалобы и анамнез при мононевропатии бедренного нерва

• Рекомендуется у всех пациентов обратить внимание на нарушение чувствительности по передней и медиальной поверхностям бедра, голени и стопы, которые могут носить перемежающийся или постоянный характер, уменьшаться при сгибании или наружной ротации бедра и усиливаться при разгибании бедра.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у всех пациентов получить данные о наличии нейропатического болевого синдрома в области передней и медиальной поверхности бедра, голени и стопы, а также оценить его интенсивность по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (Приложение Г3).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: характерна интенсивная стреляющая, жгучая, дергающая боль, которая может быть преходящей и временами высокоинтенсивной. Во многих случаях боль усиливается при физической или длительной статической нагрузке либо охлаждении.

• Рекомендуется у всех пациентов получить данные о слабости мышц бедра, приводящим к затруднению сгибания в тазобедренном и коленном суставах, что приводит к нарушению опорной функции ноги при ходьбе, беге, подъеме по лестнице.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у всех пациентов выявление в анамнезе любых событий, медицинских проблем, болезней или травм, которые потенциально могли стать причиной поражения бедренного нерва.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).