- ID:
- 713_2
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- N18.1, N18.2, N18.3, N18.4, N18.5, N18.9, N39.1, Q60.0, Q60.3, Q61.4, Q63.0, Q63.1
- Возрастная категория:
- Дети
- Год утверждения:
- 2025
- Пересмотр не позднее:
- 2027
- Дата размещения КР:
- 15.09.2025
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Союз педиатров России, Творческое объединение детских нефрологов, Региональная общественная организация «Общество специалистов, Столичная ассоциация врачей-нефрологов, Национальная ассоциация экспертов по санаторно-курортному лечению
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
АД – артериальное давление
АГ – артериальная гипертензия
АГС – антигипертензивные средства
аГУС – атипичный гемолитико-уремический синдром
АТХ – анатомо-терапевтическо-химическая классификация лекарственных препаратов
БЭН – белково-энергетическая недостаточность
ВАРМС – врожденная аномалия развития мочевой системы
ВГПТ – вторичный гиперпаратиреоз
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
ГД – гемодиализ
ГДФ – гемодиафильтрация
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ГР – гормон роста
ГУС – гемолитико-уремический синдром
ГЭР – гастроэзофагальный рефлюкс
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДФЛЖ – диастолическая функция левого желудочка
ЗПТ – заместительная почечная терапия
иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АТХ классификация: «Ингибиторы АПФ»)
ИВ – индекс времени
иПТГ – интактный паратиреоидный гормон (наименование услуги для определения показателя в крови согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н: «Исследование уровня паратиреоидного гормона в крови»)
ИМТ – индекс массы тела
ИФР-1 – инсулиноподобный фактор роста 1
ЗР – задержка развития
КВБ – кардиоваскулярная болезнь
КТ – компьютерная томография
ЛЖ – левый желудочек
МКН – минерально-костные нарушения
МКН-ХБП – минерало-костные нарушения, ассоциированные с хронической болезнью почек
МПК – минеральная плотность кости
МРТ – магнитно-резонансная томография
НГЗ – назогастральный зонд
НК – недостаточность кровообращения
ОПП – острое повреждение почек
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПД – перитонеальный диализ
ПМР – пузырно-мочеточниковый рефлюкс
ПТА – посттрансплантационная анемия
ПТГ – паратиреоидный гормон
ПТЭ – паратиреоидэктомия
МПК – минеральная плотность кости
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
САД – систолическое артериальное давление
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
СН – сердечная недостаточность
СНП – суточная норма потребления
ССС – сердечно-сосудистая система
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФНО-α – фактор некроза опухоли-α
ФСГС – фокальный сегментарный гломерулосклероз
ХБП – хроническая болезнь почки
ЭКГ – электрокардиография
ЭПО – эритропоэтин
ЭСС – эритропоэз-стимулирующие средства (АТХ классификация: «Другие антианемические препараты»)
Эхо-КГ – эхокардиография
Ca – кальций
ВАРМС – врожденные аномалии мочевой системы (CAKUT – Congenital Anomalies of the Kidneys and Urinary Tracts (врожденные аномалии почек и мочевых путей))
CaSR – кальций-чувствительный рецептор
CKiD – Хроническая болезнь почек у детей (Chronic Kidney Disease in Children)
DRI – Dietary reference intake – рекомендуемое потребление белка
FGF-23 – фактор роста фибробластов 23
IDMS – тандемная масс-спектрометрия с изотопным разбавлением (isotope dilution mass spectrometry)
IL – интерлейкин
К – калий (наименование услуги для определения показателя в крови согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н: «Исследование уровня калия в крови»)
KDOQI – инициативная группа по качеству исходов заболеваний почек (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)
KDIGO – Kidney Disease Improving Global Outcomes – Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек
Klotho – трансмембранный белок, необходимый для активации рецептора FGF23
Na – натрий (наименование услуги при определении показателя в крови согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н: «Исследование уровня натрия в крови»)
NAPRTCS – North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study – Североамериканский педиатрический регистр исследований заболеваний почек и совместных исследований
NKF – национальный фонд почек
P – фосфор (фосфаты) (наименование услуги при определении показателя в крови согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н: «Исследование уровня неорганического фосфора в крови»)
Hb – гемоглобин (наименование услуги при определении показателя в крови согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н: «Исследование уровня общего гемоглобина в крови»)
HIF-PHD – гипоксия-индуцибельный фактор – пролил-4-гидроксилаза (hypoxia-inducible factor - prolyl-4-hydroxylase domain)
HL – верхняя граница целевого уровня (High Level)
RNI – рекомендованное потребление нутриента
SD – стандартное отклонение
SDS – коэффициент стандартного отклонения (Standart Deviation Score)
SDI – Suggested Dietary Intake – рекомендуемая диета
TSAT – коэффициент насыщения трансферрина железом (наименование услуги при определении показателя согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н: «Исследование насыщения трансферрина железом»)
VDR – рецептор витамина D
Термины и определения
Артериальная гипертензия – АД, превышающее 95-й перцентиль для данного пола и возраста при 3-х визитах к врачу.
Адинамическая болезнь скелета – состояние, характеризующееся снижением объема и минерализации кости параллельно со снижением костеобразования.
Белково-энергетическая недостаточность – недостаток энергии и нутриентов питания для обеспечения потребностей физического развития ребенка (mainutrition – в англоязычной литературе).
Внекостная кальцификация – отложение фосфатов и кальция в форме гидроксиапатита в коже, мышцах, сосудистой стенке, внутренних органах, вокруг суставов.
Вторичный гиперпаратиреоз – вторичная гиперфункция и гиперплазия паращитовидных желез, развивающаяся на фоне прогрессирующего уменьшения массы действующих нефронов при хронической болезни почек, вследствие гиперфосфатемии, увеличения фактора роста фибробластов 23, дефицита кальцитриола, гипокальциемии.
Гипертонический криз – внезапное повышение АД > 30 % от обычного уровня, сопровождающееся клинической симптоматикой.
Гипертензия белого халата – повышение АД при измерении в медицинском учреждении, нормальный уровень АД дома, в спокойной обстановке (ИВ при СМАД < 25 %).
Задержка развития – термин, используемый для описания детей, физическое развитие которых, в первую очередь рост, ниже ожидаемого (failure to thrive – в англоязычной литературе).
Заместительная почечная терапия – комплекс специализированных методов замещения функций почек (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки). Трансплантация почки позволяет восстановить весь спектр утраченных функций почек.
Кардиоваскулярная болезнь при ХБП – прогрессирующее поражение сердечно-сосудистой системы вследствие воздействия комплекса факторов, ассоциированных с ХБП.
Маскированная АГ – нормальный уровень АД при измерении в медицинском учреждении, но подъемы АД дома (по данным СМАД или регулярных «домашних» измерений АД.
Минеральные и костные нарушения при ХБП – синдром системной патологии, включающий лабораторные отклонения в минерально-костном метаболизме, костные аномалии, эктопическую кальцификацию, сопутствующие ХБП.
«Non-dipper» – отсутствие снижения среднего САД и ДАД ночью во время сна (норма – 10-20 %).
Нутритивный (трофологический) статус – это комплекс клинических, антропометрических и лабораторных показателей, характеризующих количественное соотношение мышечной и жировой массы тела пациента. Также употребляется термин «питательный статус» / «состояние питания».
Острое повреждение почек (ОПП) – острое, потенциально обратимое изменение в почечной паренхиме, сопровождающееся снижением функции почек различной степени. Термин, общепринятый в настоящее время вместо устаревшего – острая почечная недостаточность (ОПН). Последнее предложение по своей сути неверное, так как термины ОПП и ОПН не являются синонимами. Международные критерии консенсуса для ОПП предназначены для описания трех уровней почечной недостаточности (риск, травмы, недостаточность) и двух клинических исходов (потеря почечной функции и терминальная стадия).
Паратиреоидэктомия – хирургический метод лечения гиперпаратиреоза при ХБП.
Перитонеальный диализ – метод заместительной почечной терапии, основанный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через «перитонеальную мембрану» (брюшину) низко- и среднемолекулярных, в т. ч, белковых субстанций, а также жидкости из крови в диализирующий раствор, находящийся в полости брюшины.
Перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий (автоматизированный перитонеальный диализ) – метод перитонеального диализа, который осуществляется с помощью специальных аппаратов (циклеров для перитонеального диализа), обеспечивающих введение и выведение диализного раствора без участия пациента. Циклер по заданной врачом программе осуществляет автоматические циклы замены раствора в брюшной полости.
Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ – метод перитонеального диализа, в котором замена диализирующего раствора в брюшной полости (несколько раз в сутки) проводится самостоятельно больным в амбулаторных условиях (в домашних условиях).
Резистентная АГ – уровень АД выше целевых значений, несмотря на прием 3-х и более АГС (в оптимальных дозах), один из которых – диуретик.
Сердечная недостаточность – синдром, развивающийся вследствие структурного или функционального повреждения миокарда, приводящего к снижению насосной функции сердца.
«Сухая масса тела» – масса тела пациента в состоянии нормогидратации; у пациентов на гемодиализе – минимальная масса тела, при которй еще нет симптомов гиповолемии (падение АД, судороги мышц конечностей, боли в животе).
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Хроническая болезнь почек (ХБП) – стойкие нарушения функции почек, продолжающиеся в течение 3-х месяцев и более, определяемые как структурные и/или функциональные изменения с различной степенью снижения клиренсной функции.
Хронические заболевания почек, независимо от этиологии, имеют общие механизмы прогрессирования и требуют определенных терапевтических усилий, направленных на отдаление наступления терминальной стадии ХБП.
Рекомендации по определению и классификации ХБП были введены Национальным фондом почек (NKF) и инициативной группой по качеству исходов заболеваний почек (KDOQI) в 2002 году и впоследствии были приняты с небольшими изменениями международной группой рекомендаций по улучшению глобальных исходов почечных заболеваний (KDIGO) с адаптацией в 2012 году (см. раздел «Диагностика»).
ХБП может проявляться разнообразными симптомами и синдромами. Максимальное увеличение длительности жизни пациента после развития терминальной стадии ХБП определяется не только возможностями диализной терапии, но и сохранностью общего физического и соматического состояния ребенка.
Для обозначения нарушений нутритивного статуса используют термин «белково-энергетическая недостаточность» (БЭН) – недостаток энергии и нутриентов питания для обеспечения потребностей физического развития ребенка (malnutrition – в англоязычной литературе).
Задержка развития (failure to thrive) – термин, используемый для описания детей, которые растут не так, как ожидалось. Диагностика БЭН (malnutrition) основана на антропометрических измерениях, а недостаточное питание (undernutrition) определяется как дисбаланс между потребностями в питательных веществах и их потреблением или доставкой, что в свою очередь приводит к дефициту энергии, белка или питательных микроэлементов, который может отрицательно сказаться на росте и развитии.
Развитие ХБП в детском возрасте оказывает негативный эффект на линейный рост костей и нередко приводит к выраженной задержке конечного роста у пациентов. Задержка роста увеличивается со стадией ХБП.
Анемия при ХБП – результат нисходящих сигналов, возникающих из-за дисрегуляции системы гипоксия-индуцибельного фактора – пролил-4-гидроксилаза (HIF-PHD), последствиями которых являются уменьшение продукции эритропоэтина (ЭПО), изменение обмена железа (Fe) и снижение гемоглобина (Hb). Нефрогенная анемия закономерно осложняет течение ХБП, которая чаще диагностируется при снижении СКФ до 40-60 мл/мин./1,73м2, хотя может быть выявлена на более ранних стадиях заболевания. Анемия связана с неблагоприятными исходами, плохим качеством жизни и сниженными нейрокогнитивными способностями у пациентов с ХБП.
По мере того, как прогрессирует ХБП со снижением СКФ до 50 % от нормы, метаболический ацидоз приводит к снижению роста и усилению катаболизма белка за счет реабсорбции отфильтрованного бикарбоната, снижения синтеза аммиака, снижения выведения титруемой кислоты и закисления канальцевой жидкости. Хронический метаболический ацидоз приводит к изменениям ионного состава, резорбции и отложению костной ткани, замедлению эффектов гормона роста. При ацидозе подавляется синтез 1,25 (OH)2 D в почках, что в сочетании с остаточным фосфатом и гипокальциемией в конечном итоге приводит к вторичному гиперпаратиреозу.
Рабочая группа KDIGO рекомендовала в 2006 году термин «минеральные и костные нарушения при ХБП (МКН-ХБП)» для описания системной патологии, включающей один или несколько диагностически значимых компонентов: нарушение метаболизма кальция, фосфора, паратиреоидного гормона (ПТГ), фактора роста фибробластов 23 (FGF23), витамина D с клиническими проявлениями патологии костной ткани (низкий рост, снижение минерализации костей и нарушение целостности кости) и экстраскелетной кальцификацией. Ранее применяемый термин “почечная остеодистрофия” относится только к описанию костной патологии, возникающей как осложнение ХБП, и основан на оценке данных биопсии кости. Биопсия в настоящее время не используется для верификации патологии костной ткани при ХПН.
Кардиоваскулярная болезнь (КВБ) при ХБП – это прогрессирующее поражение сердечно-сосудистой системы, обусловленное воздействием комплекса факторов, связанных с ХБП. КВБ является основной причиной сокращения продолжительности жизни в этой группе больных. Кардиоваскулярные осложнения являются причиной смерти детей и подростков с ХБП 5 ст. в 25-32 % случаев.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Хотя концепция ХБП у детей аналогична концепции у взрослых, педиатрическая ХБП имеет некоторые особенности, меньше доказательств и много факторов, которые до конца не изучены.
В детском возрасте основной причиной ХБП являются врожденные заболевания почек. Причины детской ХБП также зависят от возраста и страны проживания. Наиболее частыми этиологическими факторами неонатальной ХБП являются: гипоплазия / дисплазия почек, клапан задней уретры и другие врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей. Другая этиология включает поликистоз почек, кортикальный некроз и тромбоз почечных сосудов. Антенатальные детерминанты ВАРМС разнообразны и включают мутации в генах, ответственных за нормальный нефрогенез. Крупные когортные исследования показывают, что варианты числа копий, геномные мутации или мутации de novo могут объяснить до одной трети всех случаев ВАРМС. Доказано влияние изменений окружающей среды матери и плода, обструкция в нормально развивающихся мочевыводящих путях.
Почки и пути оттока мочи начинают формироваться на 3-й недели внутриутробного развития и заканчиваются на 36-й. Поэтому чувствительность к факторам риска окружающей среды, которые влияют, нарушая развитие на протяжении всей беременности очень высокая.
Наиболее частыми причинами развития ХБП в Италии и странах Северной Америки по данным регистра NAPRTCS (North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study) являются:
ᴑ Врожденные аномалии почек и мочевых путей (ВАРМС), которые составляют 60 % случаев ХБП у детей. Гломерулярные причины составляют от 10-20 % детей с ХБП в зависимости от географического положения. Поражение клубочкового аппарата в основном встречается у детей старше 12 лет, что составляет 45 % случаев пациентов с ХБП в Соединенных Штатах Америки, где наиболее частым гломерулярным заболеванием остается фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), встречающийся в 9 % у детей европеоидной расы и в 1/3 случаев среди афроамериканцев-подростков. Также причинами ХБП у детей могут быть гемолитико-уремический синдром, вторичные гломерулярные заболевания (например: системный волчаночный нефрит). В отличие от взрослых диабетическая нефропатия и гипертония являются редкими причинами ХБП у детей.
ᴑ Другие заболевания составляют 20-30 % всех случаев ХБП у детей и включают в себя: генетически детерминированную патологию (цистиноз, оксалоз, наследственный нефрит), интерстициальный нефрит.
В ряде случаев этиология ХБП остается нераспознанной. Ожирение у детей – новая проблема во всем мире. Недавние исследования идентифицировали раннее нарушение функции почек и риск развития ХБП у детей с избыточной массой тела. Кроме того, младенцы с низкой массой тела при рождении и маловесные для гестационного возраста имеют повышенный риск развития терминальной стадии ХБП в подростковом возрасте. По мере роста проблемы детского ожирения и старения населения с низкой массой тела при рождении мировое сообщество может столкнуться с потенциальным сдвигом в эпидемиологии детской ХБП.
Терминальная стадия ХБП. Гломерулярные нарушения составляют большую долю основных причин у детей с терминальной стадией болезни почек (ESKD). Это связано с быстрой скоростью прогрессирования ХБП у пациентов с нарушениями клубочковой функции в сравнении с больными, имеющими негломерулярные причины.
Согласно ежегодному отчету системы данных почек США (USRDS) за 2017 год, основными причинами ХПН у пациентов в возрасте от 0 до 21 лет в 2011-2015 годах, как и в предыдущие годы, были врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (ВАРМС, 22 %), первичные гломерулярные заболевания (21,8 %), кистозные/наследственные/врожденные нарушения (12,5 %) и вторичные гломерулярные заболевания/васкулиты (10,7 %). Наиболее частые индивидуальные диагнозы, связанные с терминальной стадией ХБП у детей, включали очаговый сегментарный гломерулосклероз (11,6 %), гипоплазию / дисплазию почек (10 %), врожденные обструктивные уропатии (9,7 %) и системную красную волчанку (6,3 %).
Неадекватное питание – хорошо известная причина плохого роста у детей с ХБП. БЭН ассоциируется с прогрессированием уремических симптомов, приводит к белково-энергетическому истощению и увеличению летальности у этой категории пациентов. В исследовании CS Wong et al. продемонстрировано, что для каждого стандартного отклонения z-score снижения роста у детей с ХБП по сравнению со здоровыми детьми, риск смерти повышается на 14 %.
БЭН ассоциируется не только с повышением риска госпитализации и смертности у детей, но также со снижением эластичности артерий с потенциальным риском кардиоваскулярной патологии и снижением концентрации 25-ОН витамина Д. Большие исследования, такие как, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) рекомендуют проведение ранней, интенсивной нутритивной поддержки у детей с ХБП. Ряд исследований у младенцев с ХБП показали значительное увеличение скорости роста при обеспечении адекватной энергетической ценности питания, что обеспечивалось кормлением через назогастральный зонд или гастростому. Таким образом, обеспечение адекватного питания является одним из важнейших аспектов лечения ребенка с хронической болезнью почек.
БЭН, связанная с заболеванием, имеет несколько возможных механизмов: снижение потребления пищи, повышение потребности в нутриентах, увеличение потерь нутриентов и нарушение их использования организмом. Важная роль в развитии БЭН, связанной с заболеванием, принадлежит воспалению. Воспаление рассматривается в новом качестве, так как может являться причиной БЭН, а также вносить вклад как один из механизмов формирования БЭН. Воспаление может влиять на аппетит и нарушать усвоение нутриентов, итоговый эффект зависит от того, является ли воспаление острым (классическое воспаление) или вялотекущим хроническим (метавоспаление).
Причины БЭН у детей с ХБП:
Плохой аппетит, может быть связан с изменениями вкусовых ощущений, приемом большого количества лекарств, предпочтением воды у детей с полиурией; повышением циркулирующих цитокинов, таких как лептин, ФНО-á (фактор некроза опухоли á), IL-1 (интерлейкин-1) и -6, которые действуют через гипоталамус, влияя на аппетит и чувство сытости.
Рвота, связанная с гастро-эзофагальным рефлюксом и задержкой опорожнения желудка в связи со снижением клиренса полипептидных гормонов.
Нарушение абсорбции нутриентов питания, связанное с уремическим повреждением интестинального эпителия и нарушением микробиома.
Присоединение острой БЭН в связи с эпизодами интеркуррентных инфекций, хирургических вмешательств и т.д.
Ассоциированные коморбидные состояния, влияющие на питание.
Анемия – частое осложнение у детей с ХБП, возникновение и тяжесть которого которого увеличивается по мере прогрессирования заболевания. Анемия связана с развитием осложнений, включая увеличение частоты госпитализации и смертности, а также прогрессирования факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ).
Основной причиной анемии является нарушение образования эритропоэтина (ЭПО) перитубулярными фибробластами коркового слоя почек.
Причинами анемии при ХБП у детей также являются:
Железодефицитный эритропоэз (абсолютный дефицит Fe, функциональный дефицит Fe, нарушение метаболизма Fe).
Воспаление и блокирование железа гепсидином.
Хронические потери крови (частые венепункции, потери в гемодиализном контуре, потери через ЖКТ, менструальные потери).
Уремия и оксидативный стресс.
Гиперпаратиреоз и миелофиброз.
Дефицитные состояния (витамин В12, фолиевая кислота, карнитин, витамин С).
Лекарственные средства (ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ), неприверженность к терапии анемии, лекарственная токсичность, красноклеточная аплазия костного мозга).
Среди механизмов развития анемии при ХБП описан гепсидин-опосредованный, который блокирует доступность железа для эритропоэза на различных этапах, от абсорбции железа энтероцитами до высвобождения депонированного железа в костном мозге.
Циркулирующий ЭПО регулирует пролиферацию эритроидного ростка, действует как фактор роста, способствующий созреванию эритроцитов. Первичный стимул для экспрессии ЭПО - гипоксия, образование ЭПО повышается гипоксия-индуцибельным фактором транскрипции, который контролирует ген ЭПО. Образование ЭПО при ХБП снижается как за счет разрушения перитубулярных фибробластов и нарушения регуляции почечного кислород - чувствительного механизма, так и за счет нарушения тубулярной реабсорбции натрия в дистальных канальцах при снижении СКФ, которое является сигналом для подавления образования ЭПО. Уровень ЭПО у пациентов с ХБП обычно нормальный или незначительно увеличенный, но у пациентов с нормальной функцией почек и анемией уровень ЭПО повышается от 10 до 100 раз.
Развитие ХБП в детском возрасте может привести к выраженной задержке конечного роста у пациентов. Установлено, что при ХБП 3в-5 ст. отставание в росте имеет 50 % детей. При нелеченной ХБП, обусловленной врожденной патологией, задержка роста может наблюдаться уже в течение первых двух лет жизни, так как период младенчества характеризуется наиболее высокой скоростью роста. Здоровые младенцы достигают 50 % ростового потенциала к двум годам жизни, таким образом, ХБП в раннем возрасте может оказать важное влияние на конечный рост. В период с 3 до 10 лет у здоровых детей наблюдается приблизительно постоянная скорость роста 5-7 см/год. Это, главным образом, зависит от гормона роста (ГР) и гормонов щитовидной железы. За 2-3 года до пубертата скорость роста падает непропорционально у больных с ХБП. Начало пубертатного ростового скачка задерживается, а его амплитуда снижается, приводя к дальнейшей потере ростового потенциала.
Причины задержки роста могут быть разнообразными:
ᴑ генетические факторы (рост родителей, пол, синдромы),
ᴑ недоношенность,
ᴑ физическое развитие, не соответствующее гестационному возрасту,
ᴑ необходимость в интенсивной терапии при рождении,
ᴑ сопутствующие заболевания (системная патология, генетические синдромы: Шимке, Барде-Бидля и Галлоуэя-Моуата),
ᴑ лечение глюкокортикоидами.
Также факторами, влияющими на процессы роста, являются: дефицит белка и калорий, водно-электролитные потери при полиурии и сольтеряющих состояниях, метаболический ацидоз, анемия, МКН-ХБП и резистентность к гормонам, опосредующим рост ребенка.
Анаболический эффект ГР на уровне тканей реализуется через инсулиноподобный фактор роста 1 (ИФР-1). ХБП – это состояние нечувствительности к ГР, которое характеризуется дефицитом функционального ИФР-1 из-за снижения экспрессии рецептора ГР в органах-мишенях, таких как печень, и нарушения передачи сигналов рецептора ГР через Янус-киназу 2, являющейся сигнальным преобразователем и активатором пути транскрипции 5 из-за индуцированного воспалением супрессора экспрессии передачи сигналов цитокинов и повышенной способности ИФР в условиях избытка ИФР-связывающих белков. Снижение гипоталамического высвобождения гонадотропин-рилизинг гормона при уремии связано с факторами ингибирования – ангиотензин II и лечение глюкокортикоидами, что может привести к снижению циркулирующего биоактивного лютеинизирующего гормона, гипогонадизму и снижению роста в пубертатном периоде. В начале половой зрелости профиль ГР/ИФР-1 активизируется увеличением секреции половых гормонов – эстрогенов и тестостерона у девочек и мальчиков, соответственно. Начало половой зрелости задерживается у подростков с ХБП, пиковая скорость роста отсрочена приблизительно на 2,5 года. Пубертатный скачок роста запаздывает, уменьшается и связанная с ним скорость роста, что обусловлено сокращением времени ростового скачка. Пубертатное увеличение роста у детей с ХБП составляет приблизительно 65 % от пубертатного скачка роста у здоровых детей. Следовательно, отставание в росте при ХБП обусловлено, главным образом, подавлением роста в 2-х периодах: младенческом (когда рост зависит в основном от факторов питания) и пубертатном (зависимом от половых гормонов).
Ключевым фактором формирования и прогрессирования МКН-ХБП является развитие нефросклероза за счет снижения количества функционирующих нефронов. Результат этих изменений: снижение экскреции фосфора с мочой, повышение уровня фосфатемии и повышение продукции фактора роста фибробластов 23 (FGF23); снижение синтеза активной формы витамина D (кальцитриола), снижение концентрации кальция крови, повышение паратиреоидного гормона (ПТГ). Повышение уровня фосфора и снижение кальция крови – ключевые пусковые факторы изменения гомеостаза костной ткани при ХБП. Паратиреоидный гормон является центральным и ведущим в механизме регуляции уровня кальция в организме: нормокальциемия важна для обеспечения нормальных витальных функций (прежде всего сердечно-сосудистой и центральной нервной систем). Длительная гиперфункция паращитовидной железы приводит к ее гипертрофии и гиперплазии с формированием аденомы. Непрерывная стимуляция костного обмена на фоне гиперпаратиреоза ведет к нарушению моделирования структуры кости, нарушению ее прочности с последующим формированием деформаций и переломов. Помимо патологических изменений костной ткани при вторичном нефрогенном гиперпаратиреозе развивается такое патологическое состояние, как кальцификация сосудистых стенок, структур миокарда и различных мягкотканных структур.
Современная концепция патогенеза МКН-ХБП включает в себя также сравнительно новые биомаркеры, регуляторы и механизмы, такие как: фактор роста фибробластов 23 (FGF23) – один из самых ранних биомаркеров; пептид, секретируемый остеокластами и остеобластами, который регулирует метаболизм фосфатов и витамина D, напрямую ингибирует секрецию ПТГ; рецепторы FGF23; Klotho (трансмембранный белок, необходимый для активации рецептора FGF23 в органах-мишенях: почка и паращитовидная железа); рецептор витамина D (VDR); кальций-чувствительный рецептор (CaSR); склеростин; субкарбоксилированный остеокальцин. Проведенные исследования у детей и взрослых показали повышенный уровень FGF23 в сыворотке крови и повышенную экспрессию FGF23 в костях на ранних стадиях ХБП, когда уровень фосфора, кальций и ПТГ остаются еще в пределах нормы. FGF23 можно считать чувствительным скрининговым тестом для выявления МКН-ХБП на ранних этапах. Дефицит кальцитриола также стимулирует секрецию ПТГ через активацию VDR в паращитовидных железах и косвенно способствует развитию гипокальциемии, которая является еще одним сильным стимулом для секреции ПТГ. Снижение концентрации кальция в сыворотке также мощный стимул для секреции ПТГ, что, связано со сниженной экспрессией CaSR в клетках паращитовидных желез. Стойкая гипореактивность VDR и снижение экспрессии CaSR приводят к гиперплазии паращитовидных желез и развитию третичного гиперпаратиреоза.
Патофизиологические аспекты МКН-ХБП представлены сложным каскадом событий, включающих взаимодействия почки, паращитовидной железы, кости, кишечника, сердечно-сосудистой системы.
Специфические аспекты костного метаболизма у детей включают не только непрерывное костное ремоделирование, сочетающее процессы остеобластические и резорбтивные, но и непрерывный высокодинамичный процесс продольного роста скелета до закрытия ростовой пластинки, что существенно усложняет понимание минерального и костного гомеостаза у ребенка с ХБП. Нарушение роста ребенка – одно из основных проявлений МКН-ХБП. При этом достижение нормального конечного роста является серьезной проблемой для каждого пациента с ХБП.
В развитии КВБ у детей с ХБП играют роль как традиционные факторы риска, так и факторы, обусловленные снижением почечной функции. К первым относятся артериальная гипертензия, гиподинамия, ожирение, гипер- и дислипидемия, нарушения углеводного обмена; ко вторым – активация РААС, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, хроническое воспаление, эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс, гиперволемия вследствие задержки натрия и воды, анемия.
Основным фактором прогрессирования ХБП и КВБ является артериальная гипертензия. АГ возникает вследствие повышения сосудистого тонуса (чему способствует активация РААС, оксидативный стресс, провоспалительные цитокины, провоцирующие эндотелиальную дисфункцию) и увеличения ОЦК (к чему приводит задержка натрия и воды, обусловленная заболеванием почек и/или активацией РААС).
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при ХБП (гиперпаратиреоз, гиперфосфатемия, повышение уровня FGF23, остеокальцина, а также снижение активности ингибиторов кальцификации) помимо нарушения структуры костной ткани способствуют ремоделированию сосудистой стенки: утолщению интимы-медии, фиброзу, а затем кальцинозу мышечного слоя стенки артерий (в том числе коронарных), гипертрофии и кальцинозу миокарда ЛЖ. В результате ремоделирования снижается эластичность артерий и их способность смягчать пульсовые колебания скорости кровотока, повышается их жесткость (stiffness), увеличивается скорость распространения пульсовой волны. Нарастание периферического сосудистого сопротивления усугубляет АГ, которая в свою очередь приводит к дальнейшей перестройке мышечного слоя артерий и прогрессированию гипертрофии миокарда.
Гипертрофия миокарда ассоциирована со снижением плотности капилляров, что способствует ишемии. Ишемия провоцирует апоптоз миокардиоцитов, накопление межклеточного матрикса и фиброз миокарда, что, в свою очередь, усугубляет ишемию. Гипертрофии и фиброзу миокарда способствует также повышенный уровень ангиотензина II и альдостерона.
По мере прогрессирования ХБП вышеуказанные нарушения усугубляются, достигая максимальной выраженности на диализной стадии. Длительное, синергическое воздействие факторов риска приводят к выраженной гипертрофии и/или дилатации ЛЖ, диастолической, а затем и систолической дисфункции. Возникает недостаточность кровообращения, значительно возрастает риск нарушений сердечного ритма, ишемических атак, которые в итоге могут стать причиной смерти ребенка с ХБП 5 ст..
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
В литературе данные о распространенности ХБП среди детей немногочисленны. Истинная частота ХБП в детском возрасте не известна, может достигать 1 % в детской популяции. Неонатальная ХБП встречается примерно у 1 из 10 000 живорожденных, тогда как частота терминальной стадии в этом возрасте составляет около 7,1 на миллион возрастного населения. В различных странах мира ХБП варьирует от 2 до 16 на 1 млн. детского населения/год. Большая часть детей остается без диагноза до взрослого возраста. По данным национальных регистров: частота детей, нуждающихся в ЗПТ от 9-10 новых случаев на млн. детского населения в год (Великобритания, Австралия и Новая Зеландия) до 15 – в США.
12591 детей с поправкой на возраст, пол и расовую / этническую принадлежность. Средний возраст детей с ХБП соответствовал 6 (1-13) годам. Частота встречаемости у детей до 1 года составила 20,2 %, в возрасте 1-3 лет – 17,8 %, 4-6- лет – 12,0 %, 7-10 лет – 14,8 %, 11-14 лет – 15,2 %, 15-17 лет – 19,9 %. При этом ХБП 1-2 ст. диагностирована у 20,0 % пациентов, ХБП 3а и 3б ст. – у 9,1 % и 4,0 %, ХБП 4 ст. – в 1,5 % случаев, ХБП 5 ст. (без диализа) – 0,7 %. В 64,7 % случаев диагностирована ХБП с неуточненной стадией.
Распространенность ХБП у детей в странах Европейского Союза колеблется от 55–60 до 70–75 случаев на миллион населения в Испании и Италии, в зависимости от клинического определения ХБП, которое использовалось в каждом исследовании. Между тем, в странах Ближнего Востока (Кувейт) и Юго-Восточной Азии (Бруней-Даруссалам) распространенность ХБП значительно выше и составляет 329 и 736 случаев на миллион населения. По данным Сербского педиатрического регистра распространенность ХБП 2–5 ст. составляет 96,1 случаев на миллион населения. Высокая распространенность ХБП в странах Ближнего Востока и Юго-Восточной Азии может быть объяснена большим количеством наследственных заболеваний в одной семье.
Развитие терминальной стадии ХБП в детском возрасте было стабильным в течение последних 30 лет во всем мире, но распространенность увеличивалась вместе с частотой случаев диализа и реципиентов почечного трансплантата.
Распространенность и заболеваемость ХБП 1-4 ст. у детей РФ не установлена. Распространенность ХБП 5Д составляет 20,2:1000 000 населения. На 31.12.2015 г. в РФ было зарегистрировано 626 детей, получающих ЗПТ (перитонеальный диализ (ПД), гемодиализ (ГД), трансплантация почки (ТП)): на ГД – 6,06 пациентов/млн. детского населения, для ПД – 5,0 пациентов/млн., для трансплантации почки – 9,13 пациента/млн..
Выявление и регистрация международных данных об эпидемиологии детской ХБП является сложной задачей. Сообщаемое количество детей с ХБП, вероятно, занижено, поскольку ранние стадии заболевания обычно протекают бессимптомно. Кроме того, может иметь место неполное предоставление данных из-за дефицита медицинских услуг в районах с ограниченными ресурсами. В результате трудно сравнивать показатели детской ХБП во всем мире из-за разнообразия доступных ресурсов здравоохранения как для ухода за детьми с ХБП, так и для отслеживания и сбора точных популяционных данных и использования различных описаний. Кроме того, опубликованная информация часто основана на отчетах из крупных справочных центров, и неясно, действительно ли эти данные отражают популяционные риски.
Популяционные оценки умеренной и тяжелой ХБП или терминальной стадии почечной недостаточности у детей, которым требуется заместительная почечная терапия (ЗПТ), рассчитывались по средней годовой заболеваемости на миллион возрастного населения и варьировали следующим образом:
Европа – 11,9 случаев.
Латинская Америка – от 2,8 до 15,8 случаев.
В странах Африки к югу от Сахары, где ресурсы здравоохранения наиболее ограничены, был отмечен самый низкий опубликованный уровень ХБП по результатам одноцентровых исследований и колебался от 1 до 3 случаев.
Представленные данные по распространению ХБП, требующей использования ЗПТ, варьирует из-за разного уровня доступности ЗПТ для детей в странах, представивших отчеты: Новая Зеландия – 18 случаев, США – 15,5, Западная Европа и Австралия – 9,5, Россия – < 4 случаев.
Подводя итоги исследований, изучающих распространенность ХБП у госпитализированных детей (от 0,3 до 1 случая на 10 000 детей), а также результатов нескольких популяционных исследований, которые выявляют более высокую распространенность ХБП (от 1 до 10 случаев на 1000 детей), в настоящее время общее число детей и подростков, страдающих ХБП 2–5-й стадий, во всём мире превышает 2 миллиона случаев ХБП при общей численности детского населения в 2 миллиарда человек.
Расовые, половые и возрастные различия. Данные реестра Североамериканских педиатрических исследований почек и совместных исследований (NAPRTCS) и реестра диализа и трансплантации Австралии и Новой Зеландии сообщили о повышенном риске ХБП у этнических меньшинств.
В Северной Америке частота ХБП у афроамериканцев в два-три раза выше, чем у детей европеоидной расы. В Австралии и Новой Зеландии дети коренной национальности (например, аборигены и маори) имеют более высокий риск ОПП и некоторых типов ХБП. Показатели терминальной стадии ХБП среди коренного населения по сравнению с некоренным населением аналогичны в возрасте до 14 лет, но значительно возрастают после 15 лет.
У афроамериканцев генотип аполипопротеина L1 (APOL1) может объяснять повышенный риск ХБП. Генотип высокого риска для APOL1 (гомозиготный по аллелям риска «G1» или «G2» или гетерозиготности соединения G1G2) связан с повышенным риском развития гломерулярной болезни, особенно фокально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС), по сравнению с таковыми с генотип низкого риска (имеющий 0 или 1 аллель риска). В объединенном анализе Хронической болезни почек у детей (CKiD) и Сети исследований нефротического синдрома (NEPTUNE) 104 детей с гломерулярной болезнью и афроамериканским происхождением, дети с генотипом высокого риска испытали более быстрое снижение функции почек с течением времени по сравнению с группой детей с генотипом низкого риска.
Заболеваемость и распространенность ХБП у детей выше у лиц мужского пола. Повышенный риск ХБП у мужчин связан с более высокой частотой врожденных аномалий почек и мочевыводящих путей (ВАРМС), включая обструктивную уропатию, дисплазию почек, гипоплазию почек и синдром сливового живота.
Пациенты с ХБП обращаются за помощью в детстве. В базе данных хронической почечной недостаточности (CRI) NAPRTCS, которая содержит сведения о более 7000 пациентов с ХБП, возрастное распределение на момент выявления ХБП было следующим: < 12 месяцев – 15 %, от 12 до 23 месяцев – 5,2 %, от 2 до 6 лет – 15,7 %, от 6 до 13 лет – 32,1 %, от 13 до 18 лет – 28,3 %, от 18 до 21 года – 3,7 %.
ХБП является исходом любого почечного и внепочечного заболевания, а формирование ХБП происходит в рамках патогенеза предшествующего заболевания.
Частота БЭН среди детей с ХБП 5 ст. широко распространена и варьирует от 20 до 80 %. Это патологическое состояние ведет к потере мышечной массы, жировой массы, замедлению роста со снижением величины конечного роста. Приблизительно у 40 % детей с терминальной стадией ХБП имеют меньший конечный рост (ниже третьего перцентиля) по сравнению со здоровыми людьми того же возраста и пола контрольной группы.
Данные многоцентровых исследований показывают, что у 73 % детей с ХБП 3 ст., 87 % – 4 ст., и 93 % – 5 ст. диагностируется анемия (NAPRTCS).
Нарушение роста, встречающееся у 35 % детей с ХБП 2-4 ст. является наиболее трудной для лечения и самой серьезной психологической проблемой. По данным J. Harambat et al., 43 % пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD) в детстве не достигают нормального роста взрослого человека. Более того, реальное назначение соматропина** детям с задержкой роста с ХБП невелико. По данным регистра CKiD у детей с низким ростом до трансплантации время выживания трансплантата после трансплантации почки на 40 % меньше.
Артериальная гипертензия (АГ) регистрируется, в зависимости от стадии, у 40-80 % детей с ХБП, с максимальной распространенностью среди пациентов на ЗПТ. В этой же популяции чаще всего выявляются такие маркеры кардиоваскулярной болезни, как гипертрофия миокарда ЛЖ (до 92 %), утолщение интимы-медии внутренней сонной артерии (до 89 %), кальцификация коронарных артерий (до 20 %).
По данным Европейского общества детской нефрологии и Европейской почечной ассоциации – Европейской ассоциации диализа и трансплантологии (ESPN / ERA-EDTA), распространенность педиатрической ЗПТ в 2012 году в Европе составила 27,9 случаев на миллион населения.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
В Международной статистической классификации болезней (МКБ) 10 внесены соответствующие изменения, касающиеся замены устаревшего термина «хроническая почечная недостаточность» на термин «хроническая болезнь почек» (код N l8.1), а также кодирования ХБП. В настоящее время для обозначения стадий ХБП следует использовать коды N18.1 – N18.5 и N18.9
N18.1 – Хроническая болезнь почек, стадия 1
N18.2 – Хроническая болезнь почек, стадия 2
N18.3 – Хроническая болезнь почек, стадия 3 (3а и 3б стадии)
N18.4 – Хроническая болезнь почек, стадия 4
N18.5 – Хроническая болезнь почек, стадия 5
N18.9 – Хроническая болезнь почек с неуточненной стадией
Коды для уточнения этиологии ХБП:
N39.1 – Стойкая протеинурия неуточненная
Q60.0 – Агенезия почки односторонняя
Q60.3 – Гипоплазия почки односторонняя
Q63.1 – Слившаяся, дольчатая и подковообразная почка
Q61.4 – Дисплазия почки
Q63.0 – Добавочная почка
1.5 Классификация заболевания или состояния
Критерии диагностики и определения стадий ХБП у детей адаптированы в 2012 году KDIGO. Критерии ХБП представлены в Таблице 1.
Таблица 1. Критерии определения ХБП (если оба сохраняются более 3-х месяцев).
Маркеры повреждения почек (1 и более) | Альбуминурия (скорость экскреции альбумина с мочой ≥ 30 мг/сут.; отношение Ал/Кр мочи ≥ 30 мг/г [≥ 3 мг/ммоль]) Изменения осадка мочи (изолированная микрогематурия с нарушением морфологии эритроцитов (анизоцитоз) при повреждении базальной мембраны клубочков; эритроцитарные цилиндры при пролиферативных формах гломерулонефритов, лейкоцитарные цилиндры при пиелонефрите или интерстициальном нефрите; овальные жировые тельца или жировые цилиндры при протеинурии; гранулярные цилиндры и клетки почечного канальцевого эпителия при многих паренхиматозных заболеваниях (неспецифические признаки)) Электролитные и другие нарушения вследствие канальцевой дисфункции (почечный канальцевый ацидоз, нефрогенный почечный несахарный диабет, синдром Фанкони, цистиноз,и др.) Гистологические изменения Структурные нарушения при визуализирующих методах исследования (УЗИ, КТ и МРТ с контрастным усилением или без, изотопные методы, ангиография) Трансплантация почки в анамнезе |
|---|---|
Снижение СКФ | СКФ < 60 мл/мин./1,73 м2 (категории СКФ С3а-С5). СКФ < 15 мл/мин./1,73 м2 (С5) расценивают как почечная недостаточность |
Снижение СКФ можно выявить с помощью современных формул для расчета СКФ на основании сывороточного креатинина и/или цистатина С .
Следует подчеркнуть, что критерий «продолжительность > 3 месяцев» не применим к новорожденным или младенцам в возрасте ≤ 3 месяцев так же, как и критерий «СКФ < 60 мл/мин./1,73 м2» не применим к детям в возрасте < 2 лет, у которых следует применять значения, соответствующие возрасту. Общий белок в моче / экскреция альбумина с мочой выше пределов нормальных значений для соответствующего возраста может быть заменен на альбуминурию ≥ 30 мг/24ч. Все электролитные нарушения у детей должны рассматриваться с точки зрения возрастных норм.
Важность классификации ХБП заключается в следующих преимуществах: ее корреляция с такими исходами, как прогрессирование заболевания, риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от всех причин; и возможность терапевтических вмешательств на ранних стадиях болезни для замедления ее прогрессирования и улучшения качества жизни и выживаемости. На начальном этапе необходимо оценить наличие маркеров почечного повреждения, а в дальнейшем определить стадию ХБП по СКФ и степень альбуминурии/протеинурии.
Прогрессирование ХБП определяется на основании величины СКФ (стадия С) и уровня альбуминурии (стадия А) (Таблица 2, Таблица 3). Уровень СКФ определяется на основании концентрации креатинина и/или цистатина С в сыворотке. Уровень альбуминурии определяется на основании соотношения альбумин/креатинин в разовой порции мочи или суточной экскреции альбумина с мочой. Полный диагноз ХБП содержит название заболевания почек (причину ХБП, если известна) вместе с назначенной соответствующей стадией С и альбуминурии.
Таблица 2. Категории (стадии) СКФ при ХБП.
Категория СКФ | СКФ мл/мин./1,73м2 | Определение |
|---|---|---|
С1 | ≥ 90 | Нормальная или повышенная |
С2 | 60-89 | Незначительно сниженная |
С3а | 45-59 | Умеренно сниженная |
С3в | 30-44 | Существенно сниженная |
С4 | 15-29 | Резко сниженная |
С5 | < 15 | Терминальная почечная недостаточность |
Принимая во внимание результаты крупномасштабных исследований с доказательной базой у взрослых пациентов, данное разделение по стадиям ХБП применимо у пациентов старше 2 лет.
Таблица 3. Категории (стадии) альбуминурии при ХБП.
Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России
Примечание: Ал/Кр – альбумин/креатинин.
1 - Относительно уровня, характерного для взрослых молодого возраста.
2 - Включая нефротический синдром (экскреция альбумина обычно > 2200 мг/сут. [отношение Ал/Кр > 2220 мг/г; > 220 мг/ммоль]).
Обзор, проведенный M. Murton et al., включал десять наблюдательных исследований с участием от 3033 до 46949 человек, проведенных в США, Китае, Франции, Италии и Испании. Наиболее частым исходом была распространенность ХБП 3-5 ст., варьирующая от 2 % до 17 %. Большинство пациентов были с нормальным уровнем альбуминурии, со значительно повышенной – 0,4–3,2 %. Преимущественное большинство пациентов были отнесены в группы низкого или умеренного риска прогрессирования ХБП. Согласно рекомендациям KDIGO 2012 в группу высокого риска отнесено 0,9–5,6 %, очень высокого риска – 0,3–4,8 % участников исследования.
2 SD – как резко сниженную СКФ.
Таблица 4. Клиренс 51Сr-EDTA у здоровых детей в возрасте до 2 лет.
Возраст (месяцы) | Среднее значение СКФ ± SD (мл/мин./1,73м2) |
|---|---|
≤ 1,2 | 52,0 ± 9,0 |
1,2-3,6 | 61,7 ± 14,3 |
3,6-7,9 | 71,7 ± 13,9 |
7,9-12 | 82,6 ± 17,3 |
12-18 | 91,5 ± 17,8 |
18-24 | 94,5 ± 18,1 |
> 24 | 104,4 ± 19,9 |
При повышенном потреблении белка с пищей, инфекции мочевых путей, лихорадке, тяжелой физической нагрузке за предшествующие 24 часа, приеме ряда лекарственных средств, менструации и др. состояний может отмечаться транзиторная альбуминурия.
Тяжесть БЭН (легкая, умеренная или тяжелая) может быть определена путем нанесения z-балла (стандартное отклонение [SD] от среднего) для каждого из этих антропометрических значений (таблица 5).
Таблица 5. Показатели БЭН, если доступны результаты одного наблюдения.
Показатель | Легкая БЭН | Умеренная БЭН | Тяжелая БЭН |
|---|---|---|---|
Масса тела/рост, z-оценка | От -1 до -1,9z | От -2 до -2,9 z | -3z или ниже |
ИМТ для соответствующего возраста, z-оценка | От -1 до -1,9z | От -2 до -2,9 z | -3z или ниже |
Длина/рост для соответствующего возраста, z-оценка | Нет данных | Нет данных | -3z или ниже |
Окружность плеча в средней трети | От -1 до -1,9z | От -2 до -2,9 z | -3z или ниже |
БЭН определяется по продолжительности (острая, < 3 месяцев; хроническая, > 3 месяцев) и степени тяжести (легкая, умеренная, тяжелая). У пациента с хроническим заболеванием и хронической БЭН, может присоединиться острая БЭН при интеркуррентном инфекционном заболевании, хирургическом вмешательстве или «обострении» заболевания.
Классификация КВБ в целом у детей не разработана, однако имеется классификация отдельных ее проявлений (АГ, недостаточности кровообращения) (Таблица 6, 7, 8).
Таблица 6. Классификация АГ.
Категория АД | 0-15 лет, перцентили САД и/или ДАД | ≥ 16 лет САД и/или ДАД, мм рт. ст. |
|---|---|---|
Нормальное | < 90-го перцентиля | < 130/85 |
Высокое нормальное | От 90-го до 95-го перцентиля | 130-139/85-89 |
Гипертензия | > 95-го перцентиля | > 140/90 |
Гипертензия 1 степени | От 90 до 95-го перцентиля + 5 мм рт. ст. | 140-159/90-99 |
Гипертензия 2 степени | > 95-го перцентиля + 5 мм рт. ст. | > 160/100 |
Изолированная систолическая гипертензия | САД > 95-го перцентиля и ДАД < 90-го перцентиля | > 140/ < 90 |
Таблица 7. Классификация сердечной недостаточности у детей по Н.А.Белоконь (1987).
Стадия | Левожелудочковая недостаточность | Правожелудочковая недостаточность |
|---|---|---|
I | Сердечная недостаточность отсутствует в покое и появляется после нагрузки в виде одышки и тахикардии | |
IIA | ЧСС увеличена на 15-30 % в 1 мин. ЧДД увеличена на 30-50 % | Печень выступает на 2-3 см из-под края реберной дуги |
IIB | ЧСС увеличено на 30-50 % в 1 мин. ЧДД увеличено на 50-70 % Возможен акроцианоз, навязчивый кашель, мелкопузырчатые хрипы | Печень выступает на 3-5 см из-под края реберной дуги, возможна пастозность, набухание шейных вен |
III | ЧСС увеличено на 50-60 % в 1 мин. ЧДД увеличено на 70-100 % Клиническая картина предотека легких | Гепатомегалия, отечный синдром, гидроперикард, асцит |
Таблица 8. Классификация функциональных классов хронической сердечной недостаточности по Ross R.D.
Класс | Интерпретация |
|---|---|
I | Нет симптомов |
II | Небольшое тахипноэ или потливость при кормлении у грудных детей. Диспноэ при нагрузке у старших детей |
III | Выраженное тахипноэ или потливость при кормлении у грудных детей. Удлиненное время кормления. Задержка роста вследствие сердечной недостаточности. Выраженное диспноэ при нагрузке у старших детей. |
IV | В покое имеются такие симптомы как тахипноэ, втяжение мышц, «хрюканье», потливость |
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Клинические проявления ХБП зависят от характера заболевания (без поражения клубочков или на фоне гломерулярного заболевания) и наличия либо тяжести почечной недостаточности. Пациенты могут иметь дисморфические особенности или физические проявления, представляющие особенности генетических нарушений, которые связаны с аномалиями почек и ХБП (например, наследственный нефрит и цистиноз).
ХБП должна быть заподозрена у любого ребенка с:
ᴑ ХБП в семейном анамнезе
ᴑ перенесенным ранее ОПП
ᴑ анемией неясного происхождения
ᴑ сывороточным креатинином выше возрастной нормы
ᴑ полиурией и никтурией
ᴑ низким удельным весом мочи
ᴑ персистирующей протеинурией
ᴑ двусторонней патологией почек при антенатальном УЗИ /при ИМС
ᴑ артериальной гипертензией
ᴑ деформациями костей
ᴑ отставанием в росте
Факторами риска ХБП могут быть:
ᴑ перенесенный ранее острый пиелонефрит, ГУС, ПМР
ᴑ эпизод нарушения гемодинамики при обширных хирургических вмешательствах ранее перенесенной ожоговой болезни
ᴑ малая масса тела при рождении и недоношенность
ᴑ ребенок от очень молодой матери / в позднем возрасте, когда у женщины имеется накопленная соматическая патология
ᴑ миелодисплазия / травма пояснично-крестцового отдела позвоночника (при нарушении иннервации органов)
Негломерулярные причины ХБП влияют на тубулоинтерстициальное пространство и в основном состоят из ВАРМС и кистозных заболеваний почек. Примерно 60 % детских случаев ХБП вызваны врожденными аномалиями. Как правило, ХБП в этой популяции будет ассоциироваться с малозаметными признаками дисфункции почек на ранней стадии и чаще всего выявляется с помощью визуализации, включая обычное дородовое ультразвуковое исследование, которое выявляет структурные аномалии.
Полиурия, может быть ранней находкой, поскольку многие ВАРМС (например, обструктивная уропатия, двусторонняя дисплазия почек), наследственные заболевания (например, нефронофтиз) и тубулоинтерстициальные расстройства связаны со сниженной концентрационной способностью (например, несахарный почечный диабет). В этих условиях нарушение концентрирующей способности почек обычно предшествует значительному снижению СКФ. Такие пациенты подвержены высокому риску ОПП с острым эпизодом обезвоживания, которое может возникнуть при гастроэнтерите.
Повышение концентрации креатинина в сыворотке с возрастом. Следует подчеркнуть, что пациенты со spina bifida, параличом нижних конечностей или другими заболеваниями, связанными со снижением мышечной массы, могут иметь риск недостаточной диагностики ХБП из-за более низкого уровня креатинина, который завышает значения СКФ.
Плохой рост при ХБП связан с недостаточным питанием, электролитными нарушениями, тубулярным ацидозом и ХБП-МКН.
Дети с гломерулярным заболеванием, являющимся причиной ХБП, часто имеют более выраженные признаки и симптомы заболевания почек:
ᴑ моча цвета чая / цвета «кока-колы» может быть лидирующим симптомом. Появление эритроцитов в моче может указывать на гломерулонефрит. В других случаях микроскопическая гематурия может быть случайной находкой.
ᴑ протеинурия является тесно связанным биомаркером ХБП и может быть признаком основного заболевания клубочков или дисфункции канальцев. Стойкое (≥ 3 месяцев) повышенное выведение белка с мочой свидетельствует о ХБП.
ᴑ отечный синдром может быть вторичным по отношению к протеинурии нефротического уровня.
ᴑ повышение концентрации креатинина в сыворотке крови с течением времени.
ᴑ артериальная гипертензия.
ᴑ симптомокомплексы специфических проявлений, связанные со вторичным гломерулонефритом, который влияет на функцию почек и приводит к ХБП, например, волчаночный нефрит или гранулематоз с полиангиитом. Клинические проявления могут включать лихорадку, артралгии/ артрит, сыпь и / или легочные симптомы и др.
Клинические данные различаются в зависимости от тяжести дисфункции почек (см. раздел «Диагностика заболевания»):
На ранних стадиях ХБП (С1 и С2) заболевание часто протекает бессимптомно, если нет признаков и/или симптомов, которые являются прямым результатом основных структурных аномалий почек или системных заболеваний с поражением почек. Пациенты, не имеющие симптомов, могут быть идентифицированы по повышенному креатинину сыворотки в зависимости от возраста, отклонениям в анализе мочи (протеинурия, гематурия или нарушение концентрационной способности почек) или выявлению заболевания почек с помощью визуализирующих исследований, включая пренатальное ультразвуковое исследование. У пациентов могут быть признаки анемии и дефицита витамина D. В этот период есть возможность вылечить любую обратимую причину дисфункции почек и предотвратить или замедлить прогрессирование хронического заболевания почек. Начинается просветительская работа, чтобы ребенок и семья могли понять и реализовать меры по предотвращению факторов риска, которые могут ускорить прогрессирование ХБП (например, отказ от нефротоксических препаратов, рецидивирующие инфекции, обезвоживание, ожирение и курение у подростков), и включить меры (например, строгий контроль АД и / или снижение протеинурии), которые могут замедлить процесс.
ХБП легкой и средней степени тяжести (С3a и С3b). У детей, которые прогрессируют до стадий G3a и G3b, могут начаться осложнения, связанные с ХБП. К ним относятся: появление отеков, электролитные нарушения, анемия, АГ, дислипидемия, эндокринные нарушения, нарушение роста, минеральные и костные нарушения и снижение клиренса веществ, обычно выводимых из организма почками (уремия). У таких пациентов лечение сосредоточено на профилактике и лечении этих осложнений. Кроме того, следует избегать факторов риска, описанных выше, для замедления прогрессирования ХБП.
Тяжелая ХБП и терминальная стадия почечной недостаточности (С4 и С5). Пациентов, у которых продолжается прогрессирующее заболевание, необходимо выявлять заблаговременно до того момента, когда потребуется ЗПТ, чтобы обеспечить адекватную подготовку и обучение как пациента, так и его семьи. Подготовка к ЗПТ обычно начинается с ХБП 4 ст., когда СКФ падает ниже 30 мл / мин. на 1,73 м2.
Осложнения ХБП
Клиническими проявлениями БЭН являются: неадекватная масса тела на скорректированный возраст, плоская кривая массы тела (недостаточная скорость набора массы тела), неадекватная скорость роста, неадекватное соотношение массы тела к росту, неадекватный индекс массы тела (ИМТ), задержка развития.
Анемия проявляется рядом симптомов, которые трудно дифференцировать от симптомов уремии. Часто пациент обращается к врачу в связи с симптомами анемии, не зная о заболевании почек (бледность кожных покровов и слизистых оболочек). Клиническими проявлениями анемии при ХБП являются: утомляемость, сонливость, мышечная слабость, одышка, боли в сердце, сердцебиение, тахикардия, повышенная чувствительность к холоду, потеря аппетита, снижение половой функции, дисменорея, нарушение памяти и концентрации.
Основными клиническими проявлениями МКН-ХБП являются: рахитоподобная деформация скелета у детей разных возрастных категорий; чаще это прогрессирующее О-образное или Х-образное искривление нижних конечностей; утолщение метафизарных зон (подобие «рахитических браслетов»); нарушение походки, особенно при заинтересованности тазобедренных суставов («утиная походка»); боли в костях при движении; повторные переломы; эпифизеолизы костей в крупных и средних суставах; нарушение темпов роста ребенка; разрушение костной эмали и потеря зубов, нарушение порядка и темпа прорезывания зубов; признаки трофических нарушений других придатков кожи (сухие, ломкие, плохо растущие волосы и ногти); снижение мышечной силы в руках и ногах; спазмы в икроножных мышцах, карпальный спазм; афебрильные тонические судороги; специфические признаки кожной кальцификации (депозиты кристаллов кальция), ангулярный склерит и выявление депозитов кристаллов кальция в склере.
Клинические проявления КВБ у детей с ХБП зачастую скудные. АГ при постепенном развитии протекает, как правило, бессимптомно и выявляется только при измерении АД. При резком, внезапном повышении АД (гипертоническом кризе) может отмечаться головная боль, головокружение, тошнота и рвота, нарушения зрения (пелена, «мушки» перед глазами), чувство страха, судороги, нарушение сознания. Может отмечаться дискомфорт, чувство перебоев в области сердца, обусловленные нарушениями сердечного ритма с развитием тахикардии, экстрасистолии.
При прогрессировании ХБП и КВБ, развитии вторичной кардиомиопатии, снижении сократимости миокарда ЛЖ присоединяются симптомы недостаточности кровообращения: вялость, утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, потливость, одышка. У детей грудного возраста НК может проявляться беспокойством, вялостью, трудностями при вскармливании, анорексией, рвотой.
Боли в области сердца у детей с ХБП бывают редко, но могут возникать как проявление ишемии миокарда (например, при кальцинозе коронарных артерий).
У детей с ХБП 5 ст., получающих ЗПТ, может наблюдаться внезапное ухудшение состояния, связанное с перегрузкой сердца и декомпенсацией на фоне явной или скрытой гипергидратации: беспокойство, нарастающая одышка, тахикардия, глухость сердечных тонов, «ритм галопа» при аускультации сердца, крепитация в легких. При несвоевременном оказании помощи может развиться альвеолярный отек легких с летальным исходом.
При этом гипергидратация у детей с ХБП 5Д ст. редко проявляется очевидными, распространенными отеками. Чаще отмечается пастозность век, лица и голеней, прибавка массы тела, которую иногда (особенно у детей раннего возраста) трактуют как физиологическую прибавку массы тела.
