- ID:
- 749_2
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- J09, J10, J11
- Возрастная категория:
- Взрослые
- Год утверждения:
- 2025
- Пересмотр не позднее:
- 2027
- Дата размещения КР:
- 20.10.2025
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского (НАСИБ), Общероссийская общественная организация "Российское научное медицинское общество терапевтов"
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
АД – артериальное давление
АЧТВ – Активированное частичное тромбопластиновое время
В/м – внутримышечное введение
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ГБ – гипертоническая болезнь
ГПЗ – гриппоподобное заболевание
ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Д.м.н. – доктор медицинских наук
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ДЦП – детский церебральный паралич
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИМП – инструкция по медицинскому применению
ИТШ – инфекционно-токсический шок
ИТЭП – инфекционно-токсическая энцефалопатия
ИФА – иммуноферментный анализ
КДа – килодальтон
К.м.н. – кандидат медицинских наук
КТ – компьютерная томография
ЛС – лекарственное средство
Мг – миллиграмм
МКБ-10 – международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
МНН – международное непатентованное наименование
МКП – миокардиопатия
МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
Мин. – минута
Мл – миллилитр
Мм рт. ст. – миллиметров ртутного столба
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ОРИ – острая респираторная инфекция
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ОРЗ – острые респираторные заболевания
ОССН – острая сердечная и сосудистая недостаточность
ОСТЛ – острый стенозирующий ларинготрахеит
ОТ-ПЦР – полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией
ПИФ – прямая иммунофлюоресценция
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ПЦР-РВ – полимеразная цепная реакция в реальном времени
РИФ – реакция иммунофлюоресценции
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
РНК – рибонуклеиновая кислота
РПИФ – реакция прямой иммунофлуоресценции
РС-инфекция – инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом
РСК – реакция связывания комплементов
РТГА – реакция торможения гемагглютинации
РФ – Российская Федерация
СМЖ – спинномозговая жидкость
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ТВО – тепловлагообменник
ТОРИ – тяжелая острая респираторная инфекция
ТОРС – тяжелый острый респираторный синдром
Уд./мин. – ударов в минуту
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ЦНС – центральная нервная система
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация
H – гемагглютинин
N – нейраминидаза
O2СТ – содержание кислорода
РO2 – парциальное давление кислорода
РСO2 – парциальное давление углекислого газа
рН – водородный показатель
SaO2 – насыщение кислородом
WHO – World Health Organization
Термины и определения
Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.
Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.
Сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.
Тяжесть заболевания или состояния – критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.
Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания.
Последствия (результаты) – исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.
Осложнение заболевания – присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.
Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.
Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
Модель пациента – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.
Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно.
Нозологическая форма – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими.
Синдром – состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими.
Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.
Формулярные статьи на лекарственные препараты – фрагмент протоколов лечения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Грипп (Grippus, Influenza) – острая инфекционная болезнь с аэрогенным механизмом передачи возбудителя, вызываемая вирусами гриппа А, В или С, характеризующаяся массовым распространением, кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением респираторного тракта [1−4].
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Возбудителями гриппа являются РНК-содержащие вирусы, которые входят в семейство ортомиксовирусов (Оrthomyxoviridae). Семейство включает несколько родов, в том числе поражающие человека:
Alphainfluenzavirus (А),
Betainfluenzavirus (В),
Gammainfluenzavirus (С),
Deltainfluenzavirus (D).
Международное научное название: Influenzavirus
4 типа вируса гриппа подразделяются на более чем 2000 разновидностей вируса — серотипы, линии, штаммы, отличающиеся, прежде всего, антигенным спектром.
Основные поверхностные белки представлены:
Гемагглютинином (НА) – ответственным за прикрепление и проникновение вируса в клетку, а также за "раздевание" вируса, то есть освобождение рибонуклеиновой кислоты. НА состоит из двух субъединиц НА1 и НА2. Изменения в сайте расщепления НА приводят к изменению инфекционной активности вируса. Гемагглютинин является основным иммуногеном и вызывает индукцию вирус-нейтрализующих, антигемагглютинирующих антител.
Нейраминидазой (NА) – белком, ответственным за инвазию вируса в слизистые оболочки дыхательных путей и отделение почкующихся вирионов от клеточной стенки. Определенные изменения (мутации) в структуре белка приводят к формированию резистентности к селективным ингибиторам нейраминидазы.
В настоящее время на основе свойств гемагглютинина выделяют 18 подтипов вируса гриппа А (обозначаемые как Н1, Н2, …, Н18). Белок нейраминидазы имеет и 11 вариантов (N1, N2, …, N11). Вирусы гриппа А широко распространены в природе среди разных видов птиц и млекопитающих. Характерной особенностью вирусов гриппа, особенно типа A, является изменчивость поверхностных гликопротеинов НА и NА.
Для вируса гриппа типа A возможны два вида изменчивости: дрейф – точечные мутации в вирусном геноме с соответствующими изменениями в гемагглютинине или нейраминидазе и шифт-реассортация РНК сегментов, что происходит, благодаря сегментированному строению РНК при одновременном заражении клетки разными субтипами вирусов гриппа.
Все известные пандемии гриппа были вызваны шифтовыми вариантами вируса гриппа А, имеющими антигенные формулы: A/H1N1, A/H2N2 и A/H3N2.
Заболевания, вызываемые вирусами гриппа типов B и C, встречаются, главным образом, в популяции людей, однако вирус B, вероятно, способен вызывать заболевание также у змей и тюленей, а вирус C циркулирует, например, у свиней и собак. Антигенная структура вирусов гриппа типа B изменяется только путем дрейфа. Вирусы гриппа B не вызывают пандемии, но являются возбудителями крупных вспышек и эпидемий.
Вирус гриппа типа C, имеет только один поверхностный антиген (гликопротеин гемагглютинин-эстераза. Грипп C не приводит к эпидемическим вспышкам, заболевания носят спорадический характер, но среди маленьких детей вирус гриппа C вызывает локальные вспышки. Наиболее тяжело инфекция протекает у детей младшего возраста. Вирусы гриппа D вызывают инфекцию преимущественно крупного рогатого скота.
Даже минимальные изменения в структуре нейраминидазы и/или гемагглютинина, приводят к возникновению заболевания, т.к. анамнестические антитела против новых вирусов не активны. Этой способностью к изменчивости определяется возникновение гриппозных эпидемий и пандемий.
Вирус гриппа избирательно поражает эпителиальные клетки респираторного тракта (преимущественно трахеи). Ведущее значение в патогенезе гриппа имеют эпителиотропные и токсические свойства вирусов гриппа, а также аллергизация макроорганизма антигенами возбудителя.
Соответствие клинических синдромов патогенетическим механизмам и морфологическому субстрату представлено в Приложении А3.
Высокая патогенность вируса гриппа А может быть обусловлена и наличием мутаций, в частности в гене гемагглютинина H D222G, что приводит к увеличению сродства H вируса гриппа к альфа-(2-3)-сиалогалактазидам нижних отделов дыхательных путей и легких, расширению рецепторной специфичности, развитию поражения легких.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
Источником инфекции является больной человек в остром периоде заболевания (первые 5 – 7 дней болезни), в том числе с легкой или бессимптомной формой, реже – реконвалесцент, выделяющий вирус, в среднем, в течение двух недель от начала заболевания.
Механизмы и пути передачи вируса гриппа:
Аэрогенный механизм реализуется воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями передачи. Возбудитель вируса гриппа распространяется при разговоре, кашле, чихании. Максимальное его количество содержится в крупнокапельной фазе аэрозоля, выделяемого больным. Радиус рассеивания вируса составляет 2 – 3 м.
Контактно-бытовой механизм имеет значительно меньшее эпидемиологическое значение. Реализуется через предметы обихода, соски, игрушки, белье, посуду.
Длительность выживания возбудителей во внешней среде с сохранением вирулентных и патогенных свойств зависит от условий внешней среды: для вирусов гриппа она варьирует от нескольких часов до 7 – 12 дней.
Восприимчивость к вирусу гриппа всеобщая. В течение жизни человек многократно встречается с вирусами гриппа, что не исключает восприимчивость к появляющимся новым штаммам.
По интенсивности проявлений эпидемического процесса принято выделять следующие варианты: спорадическая заболеваемость, вспышки, эпидемии и пандемии.
Продолжительность эпидемий гриппа в крупных городах в среднем составляет 6-8 недель. При этом охватывает от 4 до 8 и более % населения.
Пандемии вызываются, как правило, новыми шифтовыми вариантами вируса гриппа, к которым восприимчива подавляющая часть населения. Пандемический вирус имеет глобальное распространение и поражает 10 и более процентов населения и вызывает заболевания в очень тяжелой форме.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), во всем мире ежегодные эпидемии гриппа приводят примерно к 3 – 5 млн. случаев тяжелых форм заболевания и к 290-650 тыс. случаев смерти.
На сегодняшний день в России параллельно применяют два метода эпидемиологического надзора за гриппом и ОРВИ: рутинный и сигнальный (дозорный). В систему рутинного эпидемиологического надзора включены 60 территориальных управлений Роспотребнадзора и базовых вирусологических лабораторий, закрепленных за ФГБУ «НИИ гриппа имени А.А. Смородинцева» Минздрава России (50 опорных баз) и Институтом вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России (10 опорных баз) и охватывающих практически всю территорию страны.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
J09 – Грипп, вызванный выявленным вирусом зоонозного или пандемического гриппа
J10 – Грипп, вызванный идентифицированным вирусом сезонного гриппа
J11 – Грипп, вирус не идентифицирован
1.5 Классификация заболевания или состояния
По течению:
Типичное (манифестное);
Атипичное (бессимптомное, стертое).
По тяжести (Приложение А3):
Легкая степень тяжести;
Средняя степень тяжести;
Тяжелая степень тяжести;
Очень тяжелая степень тяжести (гипертоксическая).
По характеру течения:
1. Неосложненное;
2. Осложненное;
2.1 Специфические осложнения (вирус-ассоциированные);
2.2 Неспецифические осложнения:
2.2.1 Бактериальные осложнения;
2.2.2. Обострение/декомпенсация хронических заболеваний.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Симптомы и признаки гриппа
Инкубационный период гриппа составляет от 1 до 4 дней, в среднем около 48 часов. В легких случаях многие симптомы похожи на симптомы других ОРВИ (например, боль в горле, ринорея); Также может возникнуть легкий конъюнктивит.
Типичный грипп у взрослых характеризуется внезапным появлением озноба, лихорадки, прострации, кашля и болей в мышцах и суставах, преимущественно нижних конечностей. Сильная головная боль, часто со светобоязнью и болезненностью и дискомфортом при надавливании на глазные яблоки или при движении ими. Вначале респираторные симптомы могут быть легкими, с першением в горле, жжением за грудиной, непродуктивным кашлем и иногда насморком. Позже поражение нижних дыхательных путей становится преобладающим; кашель может быть стойким, хриплым и продуктивным.
Могут возникать желудочно-кишечные симптомы, которые, по-видимому, чаще встречаются у больных пандемическим штаммом гриппа А (H1N1) pdm09. У детей может быть выраженная тошнота, рвота или боль в животе, а у младенцев может быть синдром, подобный сепсису.
Через 2–3 дня острые симптомы быстро проходят, хотя лихорадка может длиться до 5 дней. Кашель, слабость, потливость и утомляемость могут сохраняться в течение нескольких дней, а иногда и недель.
При неосложненном гриппе характерны лейкопения с нейтропенией, а также относительный лимфоцитоз и моноцитоз. СОЭ у большинства больных нормальная. При рентгенологическом исследовании легких в остром периоде заболевания выявляют усиление сосудистого рисунка [1−5].
Группы высокого риска1
Некоторые пациенты подвержены высокому риску осложнений от гриппа:
Дети <5 лет; дети младше 2 лет подвергаются особенно высокому риску;
Взрослые >65 лет;
Люди с хроническими заболеваниями (например, сердечно-легочными заболеваниями, сахарным диабетом, почечной или печеночной недостаточностью, гемоглобинопатиями, иммунодефицитом);
Женщины во 2 или 3 триместре беременности;
Пациенты с расстройствами, нарушающими обработку респираторных секретов (например, когнитивная дисфункция, нервно-мышечные расстройства, инсульт, судорожные расстройства);
Пациенты ≤18 лет, принимающие ацетилсалициловую кислоту** (поскольку синдром Рея представляет собой риск);
Заболеваемость и смертность у этих пациентов могут быть связаны с обострением основного заболевания, острым респираторным дистресс-синдромом, первичной гриппозной пневмонией или вторичной бактериальной пневмонией.
Осложнения
Осложнения гриппа возникают у 10-15% (по некоторым данным, до 30% среди госпитализированных) больных, чаще в группе риска, к которой относятся:
Пожилые люди старше 65 лет;
Беременные;
Пациенты с бронхиальной астмой и др. хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, метаболическим синдромом, болезнями печени и почек;
Иммунокомпроментированные лица;
Взрослые, длительно применявшие ацетилсалициловую кислоту**.
Осложнения гриппа
Вирусное поражение легких (вирусная пневмония);
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);
Токсический геморрагический отек легких;
Ложный круп;
Острая дыхательная недостаточность (ОДН);
Острая циркуляторная недостаточность, инфекционно-токсический шок (ИТШ);
Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ);
Отек головного мозга;
Острая иммуносупрессия (острая иммуносупрессия беременных);
Неврологические осложнения (менингит, энцефалит, арахноидит, энцефаломиелит,
энцефаломиелополирадикулоневрит, моно- и полиневриты, синдром Гийена-Барре,
радикулиты, невриты);
Синдром Рея;
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит).
Вторичные осложнения гриппа
Вторичная пневмония (бактериальная или вирусно-бактериальная);
Септический шок;
Состояние обусловлено присоединением бактериальной или грибковой флоры;
Осложнения со стороны ЛОР органов (гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы, тубоотиты, лакунарная и фолликулярная ангина).
Декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний (бронхиальная астма, ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени и почек)
Пневмония – одно из частых осложнений гриппа. Развившиеся на фоне вирусной инфекции пневмонии относят к первичным вирусно-бактериальным (чаще всего стрептококковой и стафилококковой этиологии). Они чаще развиваются у пациентов группы «высокого риска»: с хроническими заболеваниями легких и сердца, лиц пожилого возраста. Постгриппозные пневмонии развиваются в конце 1-й – начале 2-й недели болезни. Антибактериальное лечение дает хорошие результаты. Пневмонии могут иметь как интерстициальный, так и очаговый характер.
Тяжелое осложнение гриппа – ОНГМ. Для него характерны: сильная головная боль, рвота, судороги, оглушенность, потеря сознания, повышение АД, одышка, тахикардия, менингеальный синдром, застойные явления на глазном дне.
Частые осложнения гриппа – синуситы и отиты; реже – пиелонефрит и пиелоцистит. Возможны и другие осложнения: диэнцефальный синдром, менингоэнцефалит и астеновегетативный синдром. На тяжесть течения и исход болезни оказывают влияние сопутствующая хроническая патология и нейроэндокринные нарушения.
В период крупных эпидемий летальность не превышает 1–2%. Причиной смерти при тяжелой форме гриппа могут быть: отек мозга, геморрагический отек легких, острая сосудистая недостаточность.
1 СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XXXIV. Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 2).
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендуется обратить внимание на наличие сроки появления повышенной температуры тела, интоксикации (слабость, снижение аппетита), жалоб на ломоту в мышцах и суставах, боль при движении глазных яблок, катаральные явления (насморк, боли в горле, кашель, царапающие боли за грудиной), боль в грудной клетке для определения тяжести и длительности заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется обратить внимание на сведения эпидемиологического анамнеза о пребывание в очаге ОРВИ в период, соответствующий инкубационному периоду гриппа, на наличие контакта с пациентом гриппоподобным заболеванием (ГПЗ) или с пациентом (умершим) с лабораторно подтвержденным диагнозом грипп в течение срока менее чем 7 дней до появления первых клинических признаков болезни; оценить степень контакта с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции1 для клинической диагностики заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано обратить внимание на наличие эпидемического подъема заболеваемости гриппом для клинической диагностики заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется обратить внимание на прием противовирусных препаратов системного действия до обращения за медицинской помощью для решения вопроса о необходимости коррекции терапии.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется обратить внимание на наличие сопутствующих хронических заболеваний или иных состояний (беременность) для выявления факторов риска развития тяжелого и осложненного течения заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
2.2 Физикальное обследование
Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста / врача терапевта/участкового врача/ врача общей практики (первичный) с проведением полного общетерапевтического общего осмотра с оценкой состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек: цвет (гиперемия, бледность, цианоз), влажность, отечность, инъекция сосудов склер; обращают внимание на наличие и характер одышки, мокроты, дистанционных хрипов, положение и поведение пациента для диагностики степени тяжести и характера течения заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано оценить жизненно-важные показатели – частоту дыхательных движений (ЧДД) (Измерение частоты дыхания), артериальное давление (АД) (Измерение артериального давления на периферических артериях), частоту сердечных сокращений (ЧСС) (Измерение частоты сердцебиения), выполнить термометрию общую для определения степени тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
2.3 Лабораторные исследования
2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика
Рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для диагностики, комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний всем пациентам с подозрением на грипп.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при неосложненном течении гриппа характерны нормоцитоз или лейкопения, нейтропения, эозинопения, относительный лимфо- и моноцитоз. При бактериальных осложнениях (пневмония, синусит и т.д.) в крови нарастает лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При интерстициальном вирусном поражении легких характерны лейкопения, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, анемия и тромбоцитопения.
Рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления наличия почечной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний всем пациентам с подозрением на грипп.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при неосложненном течении гриппа патологических изменений нет; при выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме – увеличение плотности мочи, невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, носящие транзиторный характер, исчезают при нормализации температуры тела и купировании проявлений общей инфекционной интоксикации.
2.3.2. Специфическая лабораторная диагностика
Рекомендовано специфическое лабораторное обследование всем пациентам с симптомами гриппоподобного заболевания в целях идентификации возбудителя гриппа и своевременного назначения этиотропной терапии. Правила забора материала для исследований представлены в Приложении А3
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии:
на амбулаторном этапе экспресс-методом Иммунохроматографии (Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа A и на вирус гриппа B) на наличие антигенов вирусов гриппа (Influenza virus A, Influenza virus B) в мазках со слизистой оболочки носоглотки - всем лицам с симптомами гриппоподобного заболевания, обратившимся за медицинской помощью не позднее 2 суток с момента появления симптомов;
на амбулаторном этапе проведение молекулярно-биологического исследования мазков со слизистой оболочки носоглотки на вирус гриппа (Influenzavirus), определение РНК вируса гриппа А (Influenzavirus А) и вируса гриппа B (Influenzavirus B)в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР лицам с симптомами ОРВИ - по клинико-эпидемиологическим показаниям (эпидемический очаг ОРИ, неблагоприятная эпидемическая ситуация в регионе, превышение эпидемического порога, тяжелое течение (лихорадка выше 38 или подозрение на заболевание нижних дыхательных путей), пожилой возраст (старше 65 лет), угроза развития ОРДС (наличие хронической соматической патологии - заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания органов дыхания, заболевания центральной нервной системы, сахарный диабет, ожирение) не зависимо от возраста);
в стационаре проведение молекулярно-биологического исследования мазков со слизистой оболочки носоглотки на вирус гриппа (Influenzavirus), определение РНК вируса гриппа А (Influenzavirus А) и вируса гриппа B (Influenzavirus B)в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР в первые сутки госпитализации - всем лицам с симптомами ОРВИ.
Рекомендовано пациентам с симптомами респираторной инфекции проведение этиологической лабораторной диагностики для идентификации других возбудителей ОРВИ и SARS-CoV-2 в дифференциально-диагностических целях
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии:
использование экспресс-метода иммунохроматографии (ИХА) на наличие антигенов вирусов гриппа А и В, респираторно-синцитиального вируса, аденовируса и коронавируса SARS-CoV-2 в мазках со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки больным, обратившимся за медицинской помощью не позднее 2 суток с момента появления симптомов;
молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки на коронавирус SARS-CoV-2, молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки на вирус гриппа (Influenzavirus), определение РНК вируса гриппа А (Influenzavirus А) и вируса гриппа B (Influenzavirus B)в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР, определение РНК вирусов парагриппа (Human Parainfluenzavirus), риновирусов (Human Rhinovirus), респираторно-синтициального вируса (Human Respiratory Syncytialvirus), метапневмовируса (Human Metapneumovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, определение РНК риновирусов (Human Rhinovirus) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР, определение ДНК аденовируса (Human Adenovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки ротоглотки на короновирусы 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus), бокавирус (Human Bocavirus)-) на амбулаторном этапе ПО клинико-эпидемиологическим показаниям, в стационаре в первый день госпитализации - всем больным;
при подозрении на заболевание нижних дыхательных путей проводится исследование мокроты, аспиратов из трахеи или зева, жидкости бронхоальвеолярного лаважа.
Рекомендовано произвести исследование на антитела к вирусу гриппа в стандартных серологических тестах парных сывороток крови пациента (при условии соблюдения сроков сбора сывороток крови: первая – в день постановки диагноза, вторая – через 2 – 3 недели) на стационарном этапе оказания помощи при невозможности проведения молекулярно-генетического исследования для ретроспективной диагностики.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: выявление специфических антител в сыворотках крови выполняют с использованием РТГА, ИФА и РСК. Достоверность результата увеличивается в случае выявления 4-кратного и более нарастания титра специфических антител в парных сыворотках с соблюдением сроков исследования. Обнаружение антител к вирусам гриппа методом ИФА уступает по чувствительности и специфичности РТГА.
Рекомендовано пациентам с поражением нижних дыхательных путей обследование и лечение, согласно утвержденным клиническим рекомендациям: Вирусные пневмонии (ID:838_1) и Внебольничная пневмония у взрослых (ID:654_2).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
2.3.3. Специальная лабораторная диагностика
Рекомендовано выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина, альбумин, мочевины, креатинина, глюкозы, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, исследование уровня тропонинов I, T в крови) у пациентов с тяжелым и осложненным течением гриппа для выявления наличия органной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний и развитие осложнений.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: анализ крови биохимический общетерапевтический не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования.
Рекомендовано исследование кислотно-основного состояния и газов крови: парциальное давление кислорода (PO2), углекислого газа (PCO2), рН, содержание кислорода (O2CT), насыщение кислородом (SaO2), концентрация HCO3 у пациентов с дыхательной недостаточностью для комплексной оценки степени тяжести болезни, диагностики осложнений, неотложных состояний и обострения хронических заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: при неосложненном течении гриппа патологических изменений нет.
Рекомендовано проведение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза): определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня фибриногена в крови пациентам с проявлениями геморрагического синдрома для комплексной оценки степени тяжести болезни и назначения терапии.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: при неосложненном течении гриппа патологических изменений нет.
Рекомендовано исследование электролитного состава крови (исследование уровня натрия, общего магния в сыворотке крови, исследование уровня калия, неорганического фосфора, общего кальция, хлоридов в крови) у пациентов с тяжелым и осложненным течением гриппа для комплексной оценки степени тяжести болезни, диагностики осложнений, неотложных состояний и обострения хронических заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: при неосложненном течении гриппа патологических изменений нет.
Рекомендовано исследование маркеров воспалительной реакции (исследование уровня фибриногена, прокальцитонина, С–реактивного белка в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме пациентам с тяжелым и осложненным течением гриппа для оценки тяжести течения и прогноза заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: при неосложненном течении гриппа патологических изменений нет. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии.
2.4 Инструментальные исследования
Рекомендуется выполнение пульсоксиметрии с измерением SpO2 всем пациентам с подозрением на ГПЗ на всех этапах оказания медицинской помощи для ранней диагностики респираторных нарушений.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90%) рекомендуется исследование газов артериальной крови (исследование кислотно-основного состояния и газов крови) с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, исследование уровня молочной кислоты в крови.
Рекомендована регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в стандартных отведениях пациентам при осложненном течении заболевания при наличии аускультативных изменений в сердце для уточнения нарушения функции проведения и трофики ткани сердца.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда назначаемых лекарственных препаратов. Для токсикоза характерны изменения: снижение и зазубренность зубца Р, снижение зубца Т в разных отведениях, относительное удлинение интервала Q-Т, удлинение интервала Р-Q. Изменения нестойкие и проходят в течение 1 2 недель.
Рекомендовано выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки или компьютерной томографии органов грудной полости пациентам с явлениями бронхита и наличием физикальных признаков поражения легочной ткани (для исключения очаговой пневмонии) с целью установления диагноза и выявления осложнений.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: может быть выявлено усиление легочного рисунка, уплотнение бронхов. Рентгенологические признаки пневмонии зависят от типа возбудителя пневмонии.
КТ ОГК отличается более высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ВП по сравнению с рентгенографией ОГК. КТ ОГК рекомендуется проводить у пациентов с высокой клинической и лабораторной вероятностью в пользу ВП, но отсутствием инфильтрации при рентгенографии ОГК, а также при получении изображений, которые нельзя однозначно трактовать как инфильтрацию, обусловленную пневмонией. КТ-признаки вирусных пневмоний: часто встречаемый двусторонний процесс в легких с наличием «матовых стекол», их локализация, консолидация, чаще с двусторонним процессом, утолщение междолькового пространства легких или «симптом булыжной мостовой», симптом «обратного гало» или «ободка́», ретикулярные изменения.
Рекомендовано выполнение рентгенографии придаточных пазух носа пациентам с катаральными проявлениями в острый период гриппа или их появлением на фоне проводимой терапии, при подозрении на синусит, вызванный присоединением бактериальной флоры для исключения осложнений.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано выполнение спинномозговой пункции пациентам с наличием менингеальных симптомов с последующим микроскопическим исследованием СМЖ, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза) для дифференциальной диагностики явлений менингизма и наличия менингита.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: при менингизме патологических изменений ликвора не обнаруживается. Необходимо помнить, что вирусы гриппа не обладают тропизмом к нервной ткани, менингеальная и даже энцефалитическая симптоматика носит дисциркуляторный и гипоксический генез, а все патологические изменения ликвора при гриппе или после него носят вторичный характер, например, при аутоиммунных поражениях нервной ткани (менингит, менингоэнцефалит, полирадикулонейропатия, синдром Гийена-Барре.
2.5 Иные исследования
Рекомендованы прием (осмотр, консультация) смежных специалистов пациентам в случаях подозрения на осложнения: врача-невролога (при явлениях менингоэнцефалита), врача-пульмонолога (при наличии признаков пневмонии), врача-гематолога (при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме), врача-кардиолога (при присоединении симптомов миокардита, острой сердечно-сосудистой недостаточности), врача-акушера-гинеколога (при развитии гриппа на фоне беременности) первичные для определения дальнейшей тактики ведения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный пациентам с наличием быстропрогрессирующей ОДН (ЧД >25 в 1 мин, SpO2 <92%, а также другой органной недостаточностью (2 и более балла по шкале SOFA) (Приложение Г2) для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
2.5.1. Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику при гриппе проводят с двумя группами инфекционных заболеваний: протекающими с катарально-респираторным синдромом и характеризующимися ранним развитием лихорадочно-интоксикационного синдрома.
Дифференциальная диагностика гриппа с другими ОРВИ негриппозной этиологии, с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) представлена в Приложении А3.
3. Лечение
Сроки начала лечения больных с предполагаемым или вероятным случаями гриппа не зависят от отсутствия или задержки получения результата диагностического тестирования на грипп.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: возраст пациента; характер сопутствующих заболеваний; клиническая форма болезни; характер течения болезни (динамики нарастания симптомов); тяжесть заболевания; наличие и характер осложнений.
Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарственных средств, содержащаяся в данных рекомендациях, может отличаться от информации, указанной в ИМП. Для получения полной информации о применении того или иного ЛС следует ознакомиться с ИМП. Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.
Диагностическое тестирование на грипп ни в коем случае не должно задерживать начало лечения противовирусными препаратами для системного применения и выполнения процедур по борьбе с инфекцией.
Организация диетического лечебного питания пациентов с ВП при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 «O мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21 июня 2013 г. № 395н (ред. От 19.02.2024) «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».
3.1. Консервативное лечение
Рекомендуется начать лечение противовирусными препаратами прямого действия (как препаратов первой линии) не позднее 48 часов (занамивир – в первые 36 часов) после манифестации болезни всем пациентам с симптомами гриппа для прекращения репликации вируса.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: лечение необходимо начинать немедленно, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, независимо от сведений о вакцинации против гриппа и степени тяжести болезни. Наилучший лечебный эффект достигается в случаях начала применения противовирусных препаратов прямого действия в первые 12 часов от начала болезни. При отсутствии лечения в ранние сроки прием противовирусных препаратов прямого действия может быть начат на любом этапе разгара болезни, когда предполагается или документально подтверждена возможность текущей репликации вируса гриппа.
Не рекомендуются для лечения гриппа производные адамантана и циклические амины (амантадин**, римантадин).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: вследствие резистентности к данным препаратам большинства штаммов вируса гриппа А.
3.1.1. Лечение легких и среднетяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях
Рекомендуется использование противовирусных препаратов прямого действия (как препаратов первой линии) всем пациентам с симптомами гриппа для прекращения репликации вируса:
Осельтамивир**.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: является селективным ингибитором нейраминидазы вирусов гриппа А и В. Входит в международные клинические рекомендации по лечению и профилактике гриппа. Пациентам, которые не относятся к группе повышенного риска развития тяжелого и/или осложненного течения гриппа и у которых имеет место лабораторно подтвержденный грипп или с большой вероятностью подозрительный случай гриппа, протекающий без осложнений, не следует назначать препараты из группы селективных ингибиторов нейраминидазы. С осторожностью при беременности и в период грудного вскармливания.
Осельтамивир** назначают внутрь по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: является селективным ингибитором нейраминидазы вирусов гриппа А и В. Входит в международные клинические рекомендации по лечению и профилактике гриппа. Пациентам, которые не относятся к группе повышенного риска развития тяжелого и/или осложненного течения гриппа и у которых имеет место лабораторно подтвержденный грипп или с большой вероятностью подозрительный случай гриппа, протекающий без осложнений, не следует назначать препараты из группы селективных ингибиторов нейраминидазы. Занамивир рекомендуется в случаях резистентности вируса A(H1N1) к осельтамивиру**, при отсутствии препарата, беременным и пациентам с тяжелой почечной недостаточностью. У беременных только в случае, если считается, что ожидаемая польза для пациентки превышает любой возможный риск для плода. Назначают по 2 ингаляции (по 5 мг каждая) 2 раза в сутки в течение 5 дней. Резистентности к занамивиру не зарегистрировано. Занамивир в форме порошка для ингаляций не следует применять распылением с помощью аэрозольного ингалятора из-за присутствия лактозы, которая может поставить под угрозу дыхательную функцию. Развитие бронхоспазма и/или ухудшение функции дыхания возможно у пациентов без предшествующих заболеваний в анамнезе.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: балоксавир марбоксил представляет собой пролекарство, которое в процессе гидролиза преобразуется в активный метаболит балоксавир марбоксил, обладающий действием в отношении вируса гриппа. Балоксавир марбоксил воздействует на кэп-зависимую эндонуклеазу (CEN) – специфичный для вируса гриппа фермент в полимеразной кислой субъединице комплекса вирусной РНК-полимеразы. Тем самым балоксавир марбоксил ингибирует транскрипцию генома вируса гриппа, приводя к подавлению вирусной репликации и прекращению выделения вируса в течение 1 суток после приема у больных без факторов риска, обладает активностью в отношении штаммов, резистентных к ингибитору нейраминидазы, включая следующие мутации: H274Y для вируса подтипа A/H1N1; E119V и R292K для вируса подтипа A/H3N2; R152K и D198E для вируса типа B; H274Y для вируса подтипа A/H5N1 и R292K для вируса подтипа A/H7N9.
Балоксавир марбоксил может быть назначен взрослым и детям старше 12 лет, как не имеющих дополнительных заболеваний, так и подверженных риску развития осложнений гриппа. Препарат не следует назначать во время беременности, за исключением случаев, когда потенциальная польза превышает возможный риск в отношении плода.
Препарат применяется внутрь однократно, вне зависимости от приема пищи. При массе тела пациента от 40 кг до 80 кг – 40 мг, ≥80 кг – 80 мг.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: умифеновир** специфически подавляет in vitro вирусы гриппа А и В (Influenza virus A, B), включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1), а также другие вирусы – возбудители острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) (коронавирус (Сoronavirus), ассоциированный с тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС), риновирус (Rhinovirus), аденовирус (Adenovirus), респираторно-синцитиальный вирус (Pneumovirus) и вирус парагриппа (Paramyxovirus)). В исследованиях in vitro специфически подавляет вирус SARS-CoV-2, вызывающий новую коронавирусную инфекцию (COVID-19). Рекомендован к применению Международным профессиональным сообществом по изучению гриппа и других респираторных вирусных заболеваний. Противопоказан при повышенной чувствительности к любому компоненту препарата, в первом триместре беременности.
Назначают внутрь до приема пищи по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: риамиловир обладает широким спектром противовирусной активности в отношении РНК-содержащих вирусов, в том числе вирусов гриппа А и В, включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1), благодаря подавлению синтеза вирусных РНК и репликации геномных фрагментов. Активное вещество является синтетическим аналогом оснований пуриновых нуклеозидов (гуанина). Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа. Показан в составе комплексной терапии гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций у взрослых пациентов. Лечение необходимо начать не позднее 2-го дня от появления клинических симптомов болезни: внутрь независимо от приема пищи по 1 капсуле (250 мг) 3 раза в день (суточная доза – 750 мг) в течение 5 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата; беременности, в период грудного вскармливания. У пациентов в возрасте до 18 лет и при почечной/печеночной недостаточности эффективность и безопасность не определены.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: рекомендованная схема назначения препарата по 500 мг 3 раза в сутки перорально, курс 5–7 дней. Противовирусное действие энисамия йодида связано с угнетением РНК-зависимой РНК-полимеразы вируса гриппа. Энисамия йодид эффективно ингибировал репликацию вируса SARS-CoV-2 in vitro в клетках Сaco-2.
Энисамия йодид оказывает противовирусное действие против различных штаммов вируса гриппа типа A (H1N1, H3N2, H5N1, H7N9), вируса гриппа B, респираторно-синцитиального вируса, а также штаммов альфа-коронавируса NL-63 и бета-коронавируса SARS-CoV-2 in vitro и других возбудителей острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ).
Энисамия йодид обладает интерфероногенными свойствами, способствует повышению концентрации сывороточного интерферона в плазме крови. Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозно-галактозной мальабсорбции, дефиците сахаразы/изомальтазы, непереносимости фруктозы, беременности и периоде грудного вскармливания, аллергических реакциях в анамнезе, тяжёлых органических поражениях печени и почек.
Рекомендовано использование иммунотропных препаратов с опосредованным противовирусным действием (L03AB – интерфероны, L03AX - другие иммуностимуляторы, A13A-общетонизирующие препараты) пациентам с симптомами гриппа как препаратов второй линии c иммуномодулирующей и противовирусной целью.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: механизм действия имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты** реализуется на уровне инфицированных клеток за счет активации факторов врожденного иммунитета, подавляемых вирусными белками. Препарат повышает экспрессию рецептора интерферона первого типа IFNAR на поверхности эпителиальных и иммунокомпетентных клеток, что приводит к повышению чувствительности клеток к сигналам эндогенного интерферона. Процесс сопровождается активацией белка-трансмиттера STAT1, передающего сигнал в ядро клетки для индукции синтеза противовирусных генов. Показано, что в условиях инфекции препарат активирует синтез антивирусного эффекторного белка МхА и фосфорилированной формы PКR, таким образом замедляя и останавливая процесс вирусной репродукции. Прием препарата начинают с момента появления первых симптомов заболевания, желательно не позднее 2 суток от начала болезни, внутрь независимо от приема пищи по 1 капсуле (90 мг) 1 раз в сутки в течение 5-7 дней. При выраженных симптомах, а также при наличии сопутствующих заболеваний (болезни дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сахарный диабет, ожирение) следует принимать двойную дозу препарата (180 мг/сут) в первые три дня заболевания, далее продолжить приём в обычной дозировке (90 мг/сут) в течение 2-4 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к любому компоненту препарата, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции, беременности и в период грудного вскармливания.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: механизм действия препарата связан со снижением выработки провоспалительных цитокинов IL-6, IL-8, и хемокинов IP-10 (CXCL10), MIG (CXCL9), являющихся одними из основных медиаторов острой фазы воспаления, лихорадки и «цитокинового шторма», ассоциирующегося с развитием выраженного вирусного воспаления дыхательных путей и связанных с ним осложнений. Прием препарата начинают с момента появления первых симптомов заболевания, внутрь по 100 мг 2 раза в день, курс лечения – 5 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к действующему веществу или любому другому компоненту препарата, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции, нарушении функции печени и/или почек (клинические исследования у данной категории пациентов не проводились), беременности и в период грудного вскармливания, в детском возрасте до 18 лет.
Для интерферона гамма человеческого рекомбинантного**: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Для интерферона альфа-2b: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: интерферон альфа 2b и интерферон гамма человеческий рекомбинантный**, вводимые интраназально, обладают опосредованным противовирусным действием на вирусы гриппа. Используются в схемах комплексной терапии гриппа при первых признаках заболевания. Не входят в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа. При интраназальном применении концентрация действующего вещества, достигаемая в крови, не имеет клинической значимости. Интерферон альфа 2b назначают интраназально по 3 капли/дозы в каждый носовой ход 5 – 6 раз в день (разовая доза – 3000 ME, суточная доза – 15000 – 18000 ME) в течение 5 дней; интерферон гамма человеческий рекомбинантный** назначают интраназально по 2 капли в каждый носовой ход 5 раз в день (разовая доза – 4000 ME, суточная доза – 20000 ME) до 3 дня от начала болезни или в течение 5 – 7 дней в период реконвалесценции.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: обладает иммуномодулирующим и противовирусным эффектом. АТХ J05AX Прочие противовирусные препараты. Стимулирует образование в организме интерферонов всех типов (альфа, бета, гамма и лямбда), усиливает антителообразование, уменьшает степень иммунодепрессии, восстанавливает соотношения T-супрессоров и T-хелперов. Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа. Применяется перорально по 125 мг 1 раз в сутки в первые 2 дня, затем по 125 мг в сутки через день (курсовая доза 750 мг). Противопоказан при гиперчувствительности к компонентам препарата, беременности, в периоде лактации, детском возрасте до 18 лет.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: низкомолекулярный индуктор интерферона. Обладает прямым противовирусным действием, подавляя репродукцию вируса на ранних сроках (1–5-е сутки) инфекционного процесса, снижая инфекционность вирусного потомства, приводя к образованию дефектных вирусных частиц. Повышает неспецифическую резистентность организма в отношении вирусных и бактериальных инфекций. Противопоказан при беременности.
Внутрь один раз в сутки за 30 минут до еды, не разжёвывая, запивая ½ стакана воды, взрослым и детям старше 12 лет: по 450–600 мг (3–4 таблетки) на приём, препарат принимают на 1, 2, 4, 6, 8-е сутки (курс лечения – 20 таблеток). Лечение необходимо начинать при первых симптомах заболевания. При тяжёлом течении гриппа в первый день принимают шесть таблеток.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: обладает выраженной иммуномодулирующей (в том числе интерферонпродуцирующей) активностью, оказывает неспецифическое защитное действие в отношении широкого спектра патогенов, основанное на регуляции иммунитета макроорганизма. Кроме того, препарат имеет антитоксическое и антиоксидантное свойства. В острый период болезни препарат применяется в комплексе с этиотропной терапией, а в период реабилитации или с целью иммунопрофилактики респираторных инфекций — в качестве монотерапии. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.
Таблетки: по 1 таблетке сублингвально 2 раза в день 7 дней;
Раствор: по 6 мг ежедневно парентерально в течение 3-х дней, далее через день общим курсом 10 инъекций или интраназально или сублингвально 6 мг в сутки, суточная доза препарата (6 мг) вводится за 2-3 приема в сутки.
Эргоферон (антитела к гамма интерферону человека аффинно очищенные – 10 000 ЕМД, антитела к гистамину аффинно очищенные – 10 000 ЕМД, антитела к CD4 аффинно очищенные – 10 000 ЕМД).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: препарат обладает противовирусным, иммуномодулирующим, противовоспалительным и антигистаминным действием, может быть назначен в виде монотерапии либо в сочетании с другими средствами противовирусного, антибактериального, патогенетического и симптоматического действия.
В 1-й день лечения принимают 8 таблеток по следующей схеме: по 1 таблетке каждые 30 минут в первые 2 часа (всего 5 таблеток за 2 часа), затем в течение этого же дня принимают еще по 1 таблетке 3 раза через равные промежутки времени. На 2-ой день и далее принимают по 1 таблетке 3 раза в день до полного выздоровления.
Не рекомендован при врожденной галактоземии, синдроме мальабсорбции глюкозы или галактозы, при врожденной лактазной недостаточности. У беременных и в период лактации эффективность и безопасность препарата не изучались.
Рафамин (антитела к гамма интерферону человека аффинно очищенные – 10000 ЕМД1, антитела к CD4 аффинно очищенные ‒ 10000 ЕМД, антитела к β2-микроглобулину МНС класса I аффинноочищенные ‒ 10000 ЕМД, антитела к β1-домену МНС класса II аффинно очищенные ‒ 10000 ЕМД).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: препарат обладает противовирусной, антибактериальной и противовоспалительной активностью. При совместном применении с антибиотиками, повышает эффективность антибиотикотерапии, в том числе в отношении резистентных штаммов возбудителей, а также способствует сохранению нормальной микрофлоры кишечника. Может применяться в виде монотерапии либо в сочетании с другими средствами противовирусного, антибактериального, патогенетического и симптоматического действия у пациентов с ОРВИ старше 18 лет.
Внутрь по схеме: в 1-й день лечения – 8 таблеток – по 1 таблетке каждые 30 минут в первые 2 часа (всего 5 таблеток за 2 часа), затем в течение этого же дня принимают еще по 1 таблетке 3 раза через равные промежутки времени. На 2-ой день и далее принимают по 1 таблетке 3 раза в день. Длительность лечения составляет 5 дней.
Не рекомендован при врожденной галактоземии, синдроме мальабсорбции глюкозы или галактозы, при врожденной лактазной недостаточности. У беременных применение не рекомендуется.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: по 6–8 таблеток в сутки, разделенных на 3–4 приема.
При тяжелых формах инфекционных заболеваний врач может увеличить дозу индивидуально до 100 мг/кг массы тела в сутки, разделенную на 4–6 приемов. Максимальная суточная доза для взрослых 3–4 г в сутки. Применение препарата во время беременности и в период грудного вскармливания противопоказано.
При отсутствии эффекта от приема интерферонов и иммуностимуляторов в течение 24 часов рекомендовано применение противовирусных препаратов прямого действия для прекращения репликации вируса.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется проведение пероральной дезинтоксикационной терапии в объеме 2–3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод) всем пациентам с гриппом для купирования синдрома интоксикации.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов или анилидов пациентам с гипертермией выше 38 С, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: ибупрофен** перорально по 200–400 мг 3–4 раза в сутки в течение 3–10 дней (максимальная суточная доза – 1200 мг), парацетамол** перорально по 1–2 табл. (500–1000 мг) до 4 раз в сутки (максимальная суточная – 4000 мг) Противопоказан при беременности в сроке более 20 нед.
Рекомендовано назначение парацетамола** в комбинации с другими препаратами, кроме психолептиков, пациентам с выраженными лихорадочно-интоксикационным и респираторным синдромами с анальгезирующей, жаропонижающей, противоаллергической, антиконгестивной целью : Ибупрофен + Парацетамол (200 мг + 500 мг), Парацетамол + Фенилэфрин + Фенирамин.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Парацетамол + Фенилэфрин + Фенирамин. Внутрь. Содержимое 1 пакетика растворяют в 1 стакане кипяченой горячей воды. Принимают в горячем виде. Можно добавить сахар по вкусу. Повторную дозу можно принимать через каждые 4 ч (не более 3 доз в течение 24 ч). Не рекомендуется во время беременности и грудного вскармливания.
Рекомендовано пациентам с острым бронхитом, обусловленным вирусом гриппа сопровождающихся бронхообструкцией и влажным кашлем назначение отхаркивающих препаратов, кроме комбинаций с противокашлевыми средствами, для разжижения и улучшения отхождения мокроты.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Ацетилцистеин** – по 1 таблетке по 200 мг – 2-3 раза в день, перорально, курс до 5 дней; Применение препарата в период беременности и кормления грудью противопоказано.