Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ID:

6_2

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

N40

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

12.07.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов"

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

ВМП — верхние мочевые пути

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ДПО - доброкачественная простатическая обструкция

ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДЛТ — дистанционная лучевая терапия

ИМП — инфекция мочевых путей

КОЕ — колониеобразующая единица

КТ — компьютерная томография

ЛМС — лоханочно-мочеточниковый сегмент

МКБ — мочекаменная болезнь

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МП — мочевой пузырь

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОЗМ — острая задержка мочеиспускания

ОПН — острая почечная недостаточность

ПРИ — пальцевое ректальное исследование

ПСА — простатоспецифический антиген

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

РПЖ — рак предстательной железы

СНМП — симптомы нижних мочевых путей

БиТУРП – биполярная трансуретральная резекция простаты

МТУРП – монополярная трансуретральная резекция простаты

ТУИП – трансуретральная инцизия простаты

ОАЭ – открытая аденомэктомия

БиТУЭП – биполярная трансуретральная энуклеация гиперплазии простаты

HoLEP – энуклеация гиперплазии простаты гольмиевым лазером (Лазерная энуклеация простаты)

ThuLEP – энуклеация гиперплазии простаты тулиевым лазером (тупым путем)

ThuFLEP – энуклеация гиперплазии простаты тулиевым волоконным лазером

ThuVEP - вапоэнуклеация гиперплазии простаты тулиевым лазером (техника иссечения)

ThuFVEP - вапоэнуклеация гиперплазии простаты тулиевым волоконным лазером (техника иссечения)

DiLEP - энуклеация гиперплазии простаты диодным лазером (Лазерная энуклеация простаты)

ЛАЭ – лапараскопическая аденомэктомия

РААЭ – робот-ассистированная аденомэктомия

БиТУВП– биполярная трансуретральная вапоризация простаты

ЭПА – эмболизация простатических артерий (Эндовасуклярная эмболизация сосудов)

ФДЭ-5 — фосфодиэстераза 5-го типа

ЭД — эректильная дисфункция

ГАМП — гиперактивный мочевой пузырь

IPSS — International Prostate Symptom Score (Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты)

КУДИ – комплексное уродинамическое исследование

Термины и определения

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - доброкачественное увеличение размеров предстательной железы.

Доброкачественная простатическая обструкция (ДПО) - является формой инфравезикальной обструкции и устанавливается в том случае, когда причиной обструкции является доброкачественное увеличение ПЖ.

Инфравезикальная обструкция (ИВО) - представляет собой общий термин для описания обструкции во время мочеиспускания, характеризуется повышением давления детрузора и снижением скорости мочеиспускания. ИВО диагностируется при одновременном определении скорости мочеиспускания и давления детрузора.

Острая задержка мочи (ОЗМ) – это состояние, при котором пациент не может совершить акт мочеиспускания и при котором определяется болезненный, пальпируемый или перкутируемый мочевой пузырь.

Хроническая задержка мочи (ХЗМ) – состояние, при котором количество мочи, остающейся после мочеиспускания в мочевом пузыре, превышает объем выделенной мочи.

Гиперактивность детрузора (ГД) – это уродинамический феномен, характеризующийся непроизвольным сокращением детрузора во время фазы наполнения, которое может быть спонтанным или спровоцированным.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) состояние, характеризующееся увеличением количества мочеиспусканий более 8 в сутки и/или появлением трудно сдерживаемых (ургентных, безотлагательных) позывов к мочеиспусканию. Наличие ГМП фиксируется только при отсутствии признаков инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей или иной структурной патологии на этом уровне.

Простатоспецифический антиген (ПСА) – белок-онкомаркер, который указывает на возможное наличие злокачественной опухоли предстательной железы.

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) – эндоскопическая операция, подразумевающая удаление ткани предстательной железы посредством инструмента, проведенного через мочеиспускательный канал.

International Prostate Symptom Score (IPSS) Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты – вопросник для определения характера и выраженности расстройств мочеиспускания.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретральной железистой зоны предстательной железы, приводящего к обструкции нижних мочевыводящих путей и нарушению качества мочеиспускания.

До недавнего времени широко использовали термин «аденома предстательной железы», однако сегодня подавляющее большинство специалистов признают определение «доброкачественная гиперплазия предстательной железы», наиболее полно отражающее патогенетическую сущность заболевания и его гистологическую картину. В последнее время произошло изменение терминологии, обозначающей различные состояния при ДГПЖ, что стало следствием масштабных исследований, подтвердивших неспецифичность симптомов и клинических проявлений, наблюдаемых при данном заболевании.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология заболевания остается малоизученной. К доказанным факторам риска развития ДГПЖ относят возраст и гормональный статус. У мужчин, подвергнутых кастрации до достижения половой зрелости, ДГПЖ не развивается.

ДГПЖ – полиэтиологическое заболевание. В его патогенезе играют роль гормональные (андрогенно/эстрогенный сигнальный путь) и генетические факторы, стромально-эпителиальные взаимодействия и факторы роста, простатическая конгестия, тканевая гипоксия, оксидативный стресс, хроническое воспаление ткани ПЖ и др.. Совокупность действия указанных факторов приводит к сдвигу тканевого равновесия в ПЖ в сторону пролиферации. Морфологически это проявляется неопролиферацией стромальной и железистой ткани с формированием новых железистых структур и представляет собой местный процесс, характеризующийся узлообразованием.

Исследования показали, что рост ДГПЖ начинается в периуретральной и транзиторной зонах ПЖ, где образуются первичные узелки гиперплазии. Это может быть связано с тем, что периферическая зона ПЖ развивается и регулируется под контролем андрогенов, тогда как центральная зона более чувствительна к влиянию эстрогенов. Пролиферация железистого эпителия вторична и индуцируется предшествующими стромальными изменениями.

Все клеточные элементы нормальной ПЖ могут принимать участие в развитии узловой гиперплазии. В зависимости от преобладающей тканевой композиции доброкачественную гиперплазию подразделяют на железистую, стромальную и смешанную. Нередко узлы различных гистологических типов сосуществуют в одной ПЖ.

Важно отметить, что одного увеличения предстательной железы часто недостаточно для возникновения клинически значимой обструкции мочевых путей. Чтобы бессимптомная ДГПЖ переросла в клинически манифестную, необходимо участие дополнительных факторов: воспалительного процесса, нарушения кровообращения (вплоть до инфаркта) и конгестии.

Одно из центральных положений патогенеза ДГПЖ касается роли 5α-редуктазы (5α-

R) и дигидротестостерона (ДГТ). Основанием для разработки этой концепции стало наблюдение случаев псевдогермафродитизма, обусловленного врожденным отсутствием фермента 5α-R. На фоне нормальных показателей тестостерона сыворотки крови у этих мужчин было отмечено значительное снижение уровня ДГТ, сопровождавшееся недоразвитием или практическим отсутствием ПЖ. При ДГПЖ отмечают повышение активности 5α-R и нарушение гормонального равновесия, связанного с ДГТ: внутритканевая концентрация последнего в 5 раз превышает уровень в нормальной ткани ПЖ, причем в транзиторной зоне его содержание в 2 - 3 раза выше, чем в других областях органа.

Однако, одни андрогены не вызывают избыточного роста ПЖ. Возникновение ДГПЖ происходит под действием андрогенов только в присутствии эстрогенов.  Их биологическая роль в мужском организме заключается в стимулирующем влиянии на интерстициальные клетки половых желез, гладкие мышцы, соединительную ткань и эпителий, что имеет значение для развития ДГПЖ. Важную роль в регуляции ПЖ играют другие гормональные факторы: в ней обнаружены рецепторы к прогестерону, глюкокортикоидам, гормону роста, инсулину.

В нормальной ПЖ процессы пролиферации и гибели клеток (апоптоз) находятся в динамическом равновесии, которое обеспечивается балансом влияния стимулирующих и ингибирующих факторов. Подчеркивают значение стромы и стромально-эпителиальных взаимоотношений для индукции простатического роста при ДГПЖ. Взаимное влияние стромы и эпителия друг на друга, существовавшее в период эмбрионального развития ПЖ, и в дальнейшем продолжает оказывать воздействие как на процесс регуляции нормального роста железы, так и на возникновение в ней патологических процессов. Развитие, дифференциация, пролиферация и поддержание жизнеспособности простатических  клеток регулируются тонкими взаимодействиями стимулирующих и ингибирующих факторов роста. Множество подобных факторов (пептидов и протеинов) было выделено из ПЖ и к большинству из них идентифицированы специфические рецепторы. Факторы роста синтезируются в клетках и могут действовать на рецепторы внутри собственной клетки аутокринным, рецепторы соседних клеток паракринным или на рецепторы отдаленных клеток эндокринным способом. Клеточный рост стимулируют: эпителиальный фактор роста (EGF), трансформирующий фактор роста альфа (TGF-α) и основной фактор роста фибробластов (bFGF). Их эффект уравновешивается ингибирующим влиянием трансформирующего фактора роста бета (TGF-β). Это состояние поддерживается необходимым уровнем андрогенных стероидов. В ситуации поломки гормональной регуляции органа наблюдается гиперэкcпрессия факторов стимуляции роста на фоне снижения экспрессии или уменьшения способности простатических клеток к реакции на ингибирующие факторы. Сбой в системе регуляции нормального роста ведет к чрезмерному увеличению ПЖ, то есть к развитию и прогрессированию ДГПЖ.

Возникновение и развитие обструкции при ДГПЖ определяется двумя составляющими: статической - в результате механического сдавления уретры гиперплазированной тканью ПЖ и динамической - обусловленной гиперактивностью a1- адренорецепторов (a1-AR) мочевого пузыря, его шейки, простатического отдела уретры и ПЖ. Именно эти два механизма и лежат в основе ИВО у больных ДГПЖ.

Прогрессирование ДГПЖ может вызвать драматические изменения во всех отделах мочевого тракта. Со стороны мочеиспускательного канала они проявляются сдавлением, деформацией и удлинением его простатической части. Шейка мочевого пузыря приподнимается и деформируется, просвет ее становится щелевидным. Мочевой пузырь также претерпевает глубокие изменения. Его реакция на нарастание ИВО проходит три стадии: раздражение, компенсация и декомпенсация. На возникновение обструкции мочевой пузырь отвечает усилением сокращений детрузора, что позволяет временно сохранить функциональный баланс и обеспечить полную эвакуацию мочи. Прогрессирование обструкции приводит к компенсаторной гипертрофии стенки мочевого пузыря, при этом она приобретает трабекулярный вид за счет утолщения и выбухания мышечных пучков. Появляется остаточная моча. В дальнейшем происходит разобщение гипертрофированных мышечных элементов с формированием так называемых ложных дивертикулов, стенки которых постепенно истончаются от повышенного внутрипузырного давления. Такие дивертикулы часто бывают множественными, а иногда достигают значительных размеров. В результате длительной обструкции развивается хроническая задержка мочи (вплоть до парадоксальной ишурии), возникают необратимые морфологические изменения стенки мочевого пузыря, которые не устраняются даже после оперативного лечения.

Выраженная ИВО приводит к повышению давления в мочевом пузыре, нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей, возникновению пузырно-мочеточниковых, почечных рефлюксов, пиелонефрита и, как результат обструктивной уропатии – к хронической почечной недостаточности (ХПН). Своевременное устранение обструкции и восстановление нормального пассажа мочи благоприятствуют нормализации функции почек у большинства больных ДГПЖ.

Инфекция мочевых путей значительно осложняет течение заболевания. Пиелонефрит и почечная недостаточность составляют до 40% причин смерти больных ДГПЖ. Инфекция попадает в почку восходящим путем из мочевого пузыря, хроническое воспаление которого наблюдают примерно у одной трети больных ДГПЖ.

Большое значение в формировании клинической картины ДГПЖ играет сопутствующее хроническое воспаление в ПЖ, частота которого составляет 70%. Предпосылками этого являются: венозный стаз, ишемия, компрессия выводных протоков ацинусов гиперплазированной тканью, конгестия. Сопутствующий хронический простатит клинически может проявляться дизурией, что требует дифференциальной диагностики с нарушениями мочеиспускания, обусловленными собственно ДГПЖ. Кроме того, его наличие ведет к росту числа ранних и поздних послеоперационных осложнений, в связи с чем, необходимо целенаправленное выявление и лечение хронического простатита на этапе предоперационной подготовки.

Еще одно осложнение ДГПЖ - макрогематурия. Ее источником становятся расширенные варикозно измененные вены шейки мочевого пузыря. Камни мочевого пузыря при ДГПЖ образуются вторично вследствие нарушения опорожнения мочевого пузыря. Они могут быть единичными или множественными и обычно имеют правильную округлую форму.

Частым осложнением ДГПЖ является острая полная задержка мочеиспускания (ОЗМ), которая может возникнуть при любой стадии заболевания. В одних случаях - это кульминация обструктивного процесса в сочетании с декомпенсацией сократительной способности детрузора, в других - ОЗМ развивается внезапно на фоне умеренно выраженных симптомов нарушенного мочеиспускания, а иногда - становится первым клиническим проявлением ДГПЖ. Провоцирующими факторами ОЗМ могут быть: нарушение диеты, прием алкоголя или продуктов с большим количеством пряностей, переохлаждение, запор, несвоевременное опорожнение мочевого пузыря, стрессовые состояния, прием некоторых лекарств (антихолинергические  препараты, антидепрессанты, диуретики, антагонисты ионов кальция и др.) и инфаркт ПЖ. В начальной стадии ОЗМ внутрипузырное давление повышается за счет усиления сократительной активности детрузора. Последующая декомпенсация делает разрешение ОЗМ маловероятной.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Несмотря на большое число проведенных исследований, истинную распространенность ДГПЖ определить трудно из-за неточности клинического определения заболевания. ДГПЖ – состояние, неразрывно связанное со старением, оно часто встречается у пожилых мужчин и может проявляться в возрасте уже после 40 лет. В связи с отсутствием единых критериев ДГПЖ, применявшихся в эпидемиологических исследованиях, данные о распространенности заболевания различаются. В последние годы все большую популярность получает термин СНМП, объединяющие разнообразные расстройства мочеиспускания, возникающие вследствие целого ряда причин, в том числе и ДГПЖ. Распространенность СНМП у мужчин составляет, в среднем, 62,5%. У большинства пожилых мужчин выявляют не менее одного СНМП. У мужчин симптомы фазы накопления встречаются, в среднем, у 51,3%, симптомы фазы опорожнения – у 25,7%, а постмиктурические – у 16,9%. Необходимо иметь в виду, что СНМП – неспецифичны для ДГПЖ и не всегда вызваны заболеваниями ПЖ. Различные типы дисфункции мочевого пузыря и другие структурные или функциональные изменения мочевыводящих путей и окружающих тканей могут проявляться СНМП. Воспаление также может сопровождаться СНМП. Кроме того, многие неурологические состояния способны внести вклад в развитие СНМП, особенно ноктурии. Корреляция между выраженностью симптомов по шкале IPSS, показателями урофлоуметрии и объемом остаточной мочи слабая. Важно также иметь в виду, что зависимость между симптомами, размером ПЖ и скоростью мочеиспускания крайне низка.

Наиболее точное представление дают патоморфологические исследования. При аутопсиях у мужчин моложе 40 лет ДГПЖ встречается крайне редко, достигая 88% -  после 80 лет. Пальпируемое увеличение ПЖ выявляют у 20% мужчин 60-70 лет и у 43% в возрасте 80-90 лет. Согласно результатам популяционного исследования, умеренные и выраженные симптомы нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП) наблюдали у 13% мужчин в возрасте 40-49 лет и у 28% - после 70 лет. Другие исследования демонстрируют похожие результаты. Наличие СНМП и увеличения ПЖ, определенное ультразвуковым методом, выявили у 14% мужчин 40-49 лет и у 43% - 60-69 лет. При профилактических обследованиях мужчин старше 50 лет ДГПЖ выявляют у 10-15%, а при ультразвуковом сканировании - у 30-40% в той же возрастной группе.

Считают, что ДГПЖ у чернокожих мужчин наблюдают несколько чаще, чем у белых. Более низкий уровень распространённости ДГПЖ у жителей восточных стран, в первую очередь Японии и Китая, связывают с генетическими факторами, а также особенностями местного пищевого рациона, содержащего большое количество фитостеролов.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

N40 Гиперплазия предстательной железы.

1.5 Классификация заболевания или состояния

В настоящее время общепризнанная клиническая классификация ДГПЖ отсутствует. На практике иногда применяют трехстадийную классификацию Guyon, согласно которой в клиническом течении ДГПЖ выделяют стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации):

• в I стадии заболевания у больных возникают расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря;

• во II стадии значительно нарушается функция мочевого пузыря и появляется остаточная моча;

• в III стадии наступают полная декомпенсация функции мочевого пузыря и парадоксальная ишурия, развиваются осложнения со стороны почек и верхних мочевых путей.

Недостаток данной классификации заключается в привязке к объему остаточной мочи. Рядом последующих исследований показано, что наличие остаточной мочи не всегда связано с ДГПЖ, поэтому актуальность этой классификации невелика.

В клинической практике для характеристики ДГПЖ используют четыре показателя (выраженность СНМП по вопроснику IPSS, объем простаты, количество остаточной  мочи и наличие/отсутствие осложнений), не классифицируя заболевание постадиям.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

ДГПЖ - медленно прогрессирующее заболевание, клиническая картина которого характеризуется «волнообразным» течением и может сопровождаться периодами симптоматического ухудшения, стабилизации или улучшения. Индивидуальные особенности клинической картины зависят от изменения размеров и конфигурации узлов гиперплазии, характера дисфункции мочевого пузыря, степени ИВО, присоединения вторичных застойных явлений, инфекции и развития осложнений.

Симптомы со стороны нижних мочевых путей (СНМП) ранее обозначали как симптомы ДГПЖ (аденомы предстательной железы) или «простатизм». Доказано, что их возникновение связано не только и не столько с заболеванием ПЖ, сколько с изменениями функции мочевого пузыря. Эти симптомы примерно с одинаковой частотой встречаются у пожилых мужчин и женщин. СНМП подразделяются на симптомы фаз накопления и опорожнения мочевого пузыря.

Симптомы фазы накопления ранее называли ирритативными. Они возникают в фазе накопления (хранения) мочи. К ним относят: частое мочеиспускание малыми порциями, ночная поллакиурия, императивность позывов (ургентность), чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и неудержание мочи. Подобные симптомы часто встречаются у пожилых мужчин и женщин. Помимо ДГПЖ, они могут сопутствовать ряду других патологических процессов: хроническому простатиту и раку ПЖ, воспалительным заболеваниям и новообразованиям мочевого пузыря, инфекции органов мочевой системы. Однако наиболее часто эти симптомы являются проявлением гиперактивности мочевого пузыря - ГАМП, которая может развиться вторично на фоне инфравезикальной обструкции (ИВО), но в ряде случаев может быть обусловлена другими причинами: «старением» мочевого пузыря, неврологическим статусом, сопутствующими заболеваниями. Распространенность ГАМП у мужчин старше 40 лет, в среднем, составляет 15,6% и увеличивается с возрастом. Это состояние примерно одинаково часто встречается как у пожилых мужчин, так и у женщин. Ноктурию регистрируют, в среднем, у 48,6% мужчин, а ургентность – у 10,8%. Ноктурию два и более раз, которая начинает вызывать беспокойство, наблюдают у 30% мужчин 50-54 лет и у 60% 70-78 лет. Показано, что значительная дизурия, проявляющаяся мочеиспусканием малыми объемами в дневное и ночное время, достоверно коррелирует с выраженностью симптомов по шкале IPSS и показателем качества жизни.

Симптомы фазы опорожнения связаны с актом мочеиспускания. Ранее их обозначали как обструктивные. Это затрудненное и/или прерывистое мочеиспускание, слабая струя мочи, необходимость натуживаться при мочеиспускании, отделение мочи по каплям и парадоксальная ишурия. Установлено, что такие симптомы могут быть обусловлены не только ИВО, но и снижением сократительной способности мышцы мочевого пузыря.

Наличие морфологических признаков ДГПЖ, равно как и ее увеличение, определяемое при пальпации или УЗИ, далеко не всегда соотносится со степенью клинических проявлений заболевания и ИВО. Только у 50% мужчин с наличием морфологических признаков ДГПЖ определяют пальпируемое увеличение предстательной железы и в дальнейшем только у половины из них наблюдают клинические проявления заболевания, требующие лечения. При этом величина ПЖ может не соответствовать степени нарушения акта мочеиспускания и выраженности клинических симптомов.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

В клинической картине ДГПЖ различают симптомы, связанные с патофизиологическими изменениями в нижних мочевыводящих путях, симптомы, обусловленные вторичными изменениями в почках и верхних мочевых путях, а также наличием осложнений заболевания. Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на нарушение мочеиспускания. Дисфункция мочевого пузыря и сужение мочеиспускательного канала - основной фактор, определяющий клинические проявления заболевания. Она может проявляться ИВО, гиперактивностью или гипотонией.

При анализе жалоб больного, в зависимости от фазы мочеиспускания, можно выделить группы симптомов фазы накопления, фазы опорожнения и постмиктурические. Типичные симптомы фазы  опорожнения: уменьшение силы струи мочи, затрудненное мочеиспускание, затруднение начала мочеиспускания; необходимость напрягать брюшную стенку при мочеиспускании, увеличение времени мочеиспускания, прерывистость мочеиспускания, отделение мочи «по каплям», «парадоксальная ишурия». Типичные симптомы фазы накопления: учащенное мочеиспускание малыми порциями, повелительные позывы к мочеиспусканию (ургентность), императивное недержание мочи, ночная поллакиурия (ноктурия).

Постмиктурические симптомы: подкапывание мочи в конце или после мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

• Рекомендуется всем мужчинам с симптомами нижних мочевых путей для оценки характера и выраженности основных СНМП использовать заполняемую самостоятельно шкалу IPSS (Приложение Г1).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Международная шкала простатических симптомов IPSS состоит из восьми вопросов, включающих семь вопросов по симптомам и один по качеству жизни - QoL. Выраженность симптомов градируют по степени нарушений, как: отсутствие (0 баллов), легкая степень (1–7 баллов), умеренная степень (8–19 баллов) и тяжелая степень (20–35 баллов). С помощью шкалы IPSS можно провести количественную оценку СНМП, определить их преобладающий тип, оценить качество жизни пациента. Шкала обладает высокой чувствительностью (79%) и специфичностью (83%). В то же время шкала IPSS не позволяет верифицировать пациентов с ИВО. Ограничения шкалы IPSS также связаны с отсутствием оценки беспокойства по каждому из симптомов, а также недержания мочи и постмиктурических симптомов.

• Пациентам с учащенным дневным и/или ночным мочеиспусканием рекомендуется заполнение «Дневника мочеиспусканий» (Приложение А3).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: пациент заполняет дневник в течение не менее 3х суток и включает в него информацию о времени каждого мочеиспускания, объеме выделенной мочи, объеме и характеристике потребляемой жидкости, наличии ургентных позывов к мочеиспусканию, эпизодов недержания мочи и необходимости прерывать сон для опорожнения мочевого пузыря. Параметры, которые позволяет оценить дневник мочеиспусканий, включают частоту мочеиспускания, общий объем диуреза, объем каждой порции мочеиспускания, а также соотношение долей дневного и ночного диуреза. Объем суточного диуреза может значительно варьировать. Влияние обстоятельств и индивидуальные вариации обусловливают различия в параметрах дневника мочеиспускания. Дневник мочеиспусканий особенно важен при ноктурии и позволяет дифференцировать состояние пациента. Он прост в заполнении, не требует материальных затрат и дополняет клиническую картину, позволяя объективизировать жалобы больного, например, отличить ноктурию от ночной полиурии.

Шкала IPSS и дневники мочеиспускания позволяют оценить функцию мочеиспускания и снижают субъективность при опросе.

• При сборе анамнеза у пациентов с СНМП рекомендуется выявлять сопутствующие заболевания, в том числе системные и неврологические; необходимо получить информацию о принимаемых пациентом лекарственных препаратах, перенесенных ранее хирургических операциях, факторах, связанных с образом жизни, вредных привычках, эмоциональном и психическом состоянии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: цель сбора анамнеза – выявить возможные причины СНМП и клинически значимые сопутствующие заболевания, в том числе системные и неврологические. Кроме того, необходимо получить информацию о принимаемых пациентом лекарственных препаратах, перенесенных ранее хирургических операциях, факторах, связанных с образом жизни, вредных привычках, эмоциональном и психическом состоянии. Важно отметить имевшие место эпизоды острой задержки мочеиспускания и гематурии. Необходимо выяснить, какое лечение проводилось или проводится в настоящее время по поводу СНМП / ДГПЖ. Уточняют характер сопутствующих заболеваний. При этом особое внимание уделяют состояниям, способным привести к нарушению мочеиспускания (рассеянный склероз, паркинсонизм, нарушения мозгового кровообращения, инсульт, заболевания спинного мозга, заболевания и травмы позвоночника, сахарный диабет, алкоголизм и т.п.). Кроме того, оценивают общее состояние здоровья пациента и степень его готовности к возможным оперативным вмешательствам.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется включать физикальное обследование в рутинное обследование пациентов с СНМП и подозрением на ДГПЖ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При физикальном обследовании больного СНМП / ДГПЖ следует осмотреть и пропальпировать надлобковую область для исключения переполнения мочевого пузыря, наружные половые органы, дать приблизительную оценку двигательным функциям и чувствительности кожи нижних конечностей с целью выявления признаков сопутствующих нейрогенных расстройств. Необходимо исключать выделения из уретры, фимоз, меатостеноз и рак полового члена.

• Рекомендуется всем мужчинам с СНМП при подозрении на ДГПЖ выполнять трансректальное пальцевое исследование (ПРИ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) дает возможность определить размеры, консистенцию и конфигурацию ПЖ, отметить ее болезненность (при наличии сопутствующего хронического простатита), изменения семенных пузырьков и выявить признаки рака предстательной железы (РПЖ). В одном исследовании авторы пришли к выводу, что ПРИ дает возможность дифференцировать больных с объемом ПЖ> или < 50 см куб. Во время ПРИ необходимо оценить тонус сфинктера прямой кишки и бульбо-кавернозный рефлекс, которые могут указать на наличие нейрогенных расстройств функции тазовых органов. ПРИ относят к обязательным методам обследования мужчин с ДГПЖ и СНМП [2,4,].

ПРИ способствует диагностике РПЖ, описаны способы контроля качества исследования. Большинство случаев РПЖ расположены в периферической зоне ПЖ и могут быть обнаружены методом ПРИ, когда объем опухоли ≥ 0,2 мл. В 18% случаев РПЖ удается выявить только в ходе ПРИ, независимо от уровня ПСА. Однако показано, что у мужчин, у которых во время ПРИ был заподозрен рак, он подтверждался только в одном из трех случаев.

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется всем мужчинам в возрасте старше 50 лет (а в случае семейного анамнеза РПЖ – старше 45 лет), исследование уровня простатоспецифического антигена общего в крови для исключения РПЖ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Условной границей нормы ПСА по-прежнему считают 4 нг/мл, хотя многие эксперты выступают за ее снижение. Вероятность наличия непальпируемого РПЖ, в том числе с показателем Gleason > 7, составляет: при ПСА 2,1- 3,0 нг/мл – 23,9% и 4,6%, а при ПСА 3,1-4,0 нг/мл – 26,9% и 6,7%, соответственно.

Уровень ПСА также зависит от возраста пациента и объема ПЖ. Кроме того, используют расчетные показатели плотности и скорости нарастания ПСА, времени его удвоения, а также соотношение свободного к общему ПСА. Определение последнего соотношения не стоит использовать при ПСА> 10 нг/мл. Пальцевое ректальное исследование выполняется любому урологическому пациенту при обследовании предстательной железы независимо от уровня ПСА. Наличие подозрительных изменений при пальцевом исследовании у пациентов с уровнем ПСА ≤ 2 нг/мл имеет положительное прогностическое значение в 5-30%. ПСА является лучшим предиктором РПЖ, по сравнению с ПРИ или трансректальным ультразвуковым исследованием. ПСА – орган-специфический, но не опухоль-специфический маркер, поэтому, он может быть повышен при ДГПЖ, простатите и других незлокачественных состояниях. При повышении ПСА и/или наличии пальпаторных признаков РПЖ дальнейшее обследование необходимо проводить согласно рекомендациям, посвященным РПЖ. Обобщенный анализ плацебо-контролируемых исследований ДГПЖ продемонстрировал, что уровень ПСА коррелирует с объемом ПЖ. Показано значение ПСА как достоверного предиктора клинической прогрессии ДГПЖ, риска развития ОЗМ и необходимости в оперативном лечении.

• Рекомендуется выполнять общий (клинический) анализ мочи при первичном обследовании пациентов с СНМП / ДГПЖ для выявления урологических инфекций и/или злокачественных новообразований мочевыводящих путей.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Общий (клинический) анализ мочи (с микроскопией осадка ( микроскопическое исследование осадка мочи) или с использованием тест-полосок) позволяет определить инфекцию мочевых путей, протеинурию, гематурию или глюкозурию, которые требуют дополнительного обследования с учетом рекомендаций по раку мочевыводящих путей и урологическим инфекциям. В большинстве руководств рекомендуют включать общий анализ мочи в программу первичной диагностики СНМП.

• Рекомендуется всем пациентам с СНМП исследование уровня креатинина в крови для уточнения суммарного функционального состояния почек и исключения почечной недостаточности.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: уровень креатинина определяют для уточнения суммарного функционального состояния почек и исключения почечной недостаточности. В одном исследовании почечная недостаточность была выявлена у 11% больных СНМП / ДГПЖ. В крупном эпидемиологическом исследовании наблюдали корреляцию между признаками и симптомами ИВО и хронической болезнью почек. В другой работе продемонстрировали, что максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) коррелирует со скоростью клубочковой фильтрации у мужчин среднего возраста с СНМП умеренной  и тяжелой степени. Гидронефроз, почечная недостаточность или задержка мочи чаще встречаются у пациентов с признаками и симптомами ИВО. Несмотря на то, что ИВО может частично вносить вклад в эти осложнения, не получено убедительных данных о том, что обструкция является первичной причиной. Наиболее вероятными основаниями для увеличения уровня креатинина у этих пациентов могут быть сахарный диабет и артериальная гипертензия. Так, у пациентов с СНМП снижение Qmax и  наличие в анамнезе артериальной гипертензии и/или сахарного диабета было связано с хронической болезнью почек. Опубликованы результаты исследования, согласно которым симптомы фазы опорожнения ненейрогенной этиологии не являются фактором риска повышенного уровня креатинина, а показатели шкал симптомов и качества жизни не коррелируют с уровнем креатинина крови. Тем не менее, у пациентов с почечной недостаточностью повышен риск развития послеоперационных осложнений, что делает включение определения креатинина крови в программу обследования пациентов с СНМП / ДГПЖ оправданной.

2.4 Инструментальные исследования

Инструментальные методы обследования включают методы визуализации, функциональной и эндоскопической диагностики.

• Рекомендуется всем пациентам при обследовании по поводу СНМП / ДГПЖ выполнять ультразвуковое исследование предстательной железы, трансабдоминальное и ультразвуковое исследование мочевого пузыря для оценки состояния тканей исследуемых органов, выявления злокачественных новообразований и других сопутствующих заболеваний, выбора метода лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: В ходе исследования оценивают размеры (объем), конфигурацию, эхографические тканевые характеристики ПЖ, внутриорганные образования (узловые структуры, кисты, камни) и включения. Обращают внимание на наличие средней доли и внутрипузырной протрузии ПЖ. Некоторые специалисты раздельно рассчитывают объем ПЖ и объем узлов гиперплазии. Ультразвуковое исследование позволяет заподозрить наличие РПЖ и хронического простатита. Регистрируют изменения со стороны стенки мочевого пузыря, ее трабекулярность, наличие дивертикулов или псевдодивертикулов. Метод дает возможность выявить камни мочевого пузыря и сопутствующие новообразования мочевого пузыря. Корреляция между величиной IPSS и объемом ПЖ - отсутствует. Оценка размера ПЖ важна для выбора метода хирургического лечения, например, открытой аденомэктомии, энуклеации, трансуретральной резекции или малоинвазивных методов. Размер ПЖ также важен перед назначением ингибиторов 5-АР. Размер ПЖ позволяет прогнозировать прогрессирование симптомов и риск осложнений.

• Рекомендуется при обследовании пациентов с СНМП / ДГПЖ для уточнения состояния ПЖ выполнять ТРУЗИ по показаниям: при подозрении на РПЖ; перед планируемым оперативным лечением; при наличии грубых изменений ПЖ, выявленных при ультразвуковом исследовании предстательной железы, трансабдоминальном.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: ТРУЗИ дает возможность детально оценить состояние и направление роста ПЖ, произвести точные измерения ее размеров и объема (в том числе по зонам), отдельно рассчитать объем узлов гиперплазии, выявить ультразвуковые признаки РПЖ, хронического простатита, склероза ПЖ. ТРУЗИ превосходит трансабдоминальное УЗИ в измерении объема ПЖ. Результаты исследования могут быть использованы при планировании тактики консервативного или оперативного лечения. Выявление увеличения средней доли ПЖ имеет принципиальное значение, так как быстрое прогрессирование ИВО у этих больных делает применение консервативных методов лечения малоперспективным.

• Рекомендуется всем пациентам с СНМП ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи для оценки эвакуаторной функции мочевого пузыря и исключения хронической задержки мочи.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Объем остаточной мочи (ООМ) можно установить по данным трансабдоминального УЗИ или катетеризации. Наличие остаточной мочи не всегда связано с ИВО, поскольку повышенный ООМ может быть следствием, как обструкции, так и плохой сократимости детрузора (гипоактивность детрузора). При объеме 50 мл положительная и отрицательная прогностическая ценность ООМ в определении ИВО составляет 63% и 52% соответственно. Большой ООМ не считается противопоказанием к динамическому наблюдению или медикаментозной терапии, хотя он может отражать дисфункцию мочевого пузыря и прогнозировать плохой ответ на лечение. В ряде исследований большой исходный ООМ коррелировал с повышенным риском ухудшения симптоматики. Оценка изменения ООМ позволяет выявить пациентов с риском ОЗМ. Это особенно важно при лечении больных, получающих М- холиноблокаторы. Напротив, исходный ООМ обладает низкой прогностической ценностью в определении риска инвазивного лечения у пациентов, получающих α1- адреноблокаторы. Однако, из-за большой вариабельности результатов повторных исследований, порог ООМ для принятия решения о том или ином виде лечения еще не установлен.

• Рекомендуется выполнять трансабдоминальное ультразвуковое исследование почек при первичном обследовании пациентов по поводу СНМП / ДГПЖ при наличии большого объема остаточной мочи, гематурии или мочекаменной болезни.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Исследование позволяет визуализировать почки и верхние мочевые пути, определить размеры почек, состояние их паренхимы, наличие в почках патологических изменений (камни, опухоли и др.), выявить расширение чашечно- лоханочной системы. В международных рекомендация предписано выполнять ультразвуковое исследование почек по показаниям: при большом объеме остаточной мочи, гематурии или мочекаменной болезни. Это связано с тем, что у мужчин с СНМП риск злокачественных образований верхних мочевыводящих путей или других изменений не превышает показатели в общей популяции. Ряд аргументов высказывается в пользу проведение УЗИ вместо экскреторной урографии. УЗИ дает более качественное описание образований почки, возможность исследования печени и забрюшинного пространства и одновременную оценку мочевого пузыря, ООМ и ПЖ, наряду с более низкой стоимостью, частотой осложнений и отсутствием лучевого воздействия. Учитывая современное состояние отечественного здравоохранения и большое число недостаточно обследованных пациентов пожилого возраста, решено включить в программу первичного обследования больных с СНМП / ДГПЖ выполнение ультразвукового исследования почек и верхних мочевых путей.

• Рекомендуется при обследовании выполнять измерение скорости потока мочи (урофлоуметрию) всем пациентам с СНМП / ДГПЖ для оценки характеристик мочеиспускания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Определение скорости мочеиспускания – это широко распространенный базовый неинвазивный и недорогой уродинамический метод, позволяющий объективно оценить характеристики мочеиспускания. Метод основан на графической регистрации изменений объемной скорости мочеиспускания. Наиболее часто для оценки данных УФМ используют показатели максимальной скорости потока мочи (Qmax), средней скорости потока (Qave), выделенного объема мочи (Vcomp) и тип урофлоуметрической кривой (нормальный, обструктивный, необструктивный, неоднозначный). Показатели УФМ зависят от объема мочеиспускания, возраста больного, условий проведения исследования и могут варьировать. Для получения более достоверных данных, УФМ рекомендуют проводить не менее двух раз, в условиях функционального наполнения мочевого пузыря (150-350 мл), при возникновении естественного позыва к мочеиспусканию. Значения Qmax превышающие 15 мл/сек для пациентов с ДГПЖ считают нормальными. Уменьшение Qmax до 10-15 мл/сек расценивают, как умеренное нарушение, а ниже 10 мл/сек - как значительное. В то же время, только по  результатам УФМ невозможно достоверно судить о наличии или отсутствии ИВО. Особенно это касается группы пациентов с Qmax 10-15 мл/сек, где число больных с ИВО и без такового оказалось примерно поровну. Низкая Qmax может быть следствием ИВО, гипоактивности детрузора или недостаточного наполнения мочевого пузыря. Диагностическая точность УФМ в выявлении ИВО значительно варьирует и в большой степени зависит от выбранных пороговых показателей. При пороге Qmax 10 мл/с специфичность метода в отношении ИВО составляет 70%, положительная прогностическая ценность – 70%, а чувствительность – 47%. Специфичность при пороговом значении Qmax 15 мл/с составляет 38%, положительная прогностическая ценность – 67%, а чувствительность – 82%. Даже если Qmax составляет более 15 мл/с, нельзя полностью исключить ИВО, учитывая возможные физиологические компенсаторные процессы. В связи с этим ценность УФМ как диагностического  метода ограничена, поскольку она не позволяет выявить причину снижения Qmax. УФМ следует проводить до назначения медикаментозного или хирургического лечения и в последующем использовать для оценки его эффективности. Целесообразно после урофлоуметрии проводить определение объема остаточной мочи ультразвуковым методом.

• Рекомендуется выполнение КУДИ пациентам с СНМП и увеличением ПЖ по следующим показаниям: возраст пациента моложе 50 лет; объем мочеиспускания при УФМ менее 150 мл; объем остаточной мочи 300 мл и более; Qmax - 15 мл/с и более при жалобах на наличие СНМП; подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря и/или наличие нейропатии; сохранение СНМП после оперативного лечения ДГПЖ; отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При СНМП / ДГПЖ у мужчин наиболее широко применяемые методы – это цистометрия наполнения и исследование «давление/поток». Основные задачи КУДИ включают изучение функциональных механизмов СНМП и выявление возможных факторов риска неблагоприятных исходов лечения (для принятия информированного решения). При обследовании пациентов с СНМП возможно выявление следующих основных типов уродинамических нарушений со стороны нижних мочевых путей: механическая ИВО (обусловленная ростом ДГПЖ); динамическая функциональная обструкция (обусловленная спазмом гладкомышечных элементов шейки мочевого пузыря, ПЖ и простатического отдела уретры); снижение сократительной способности детрузора; гиперактивность детрузора; нейрогенная детрузорная гиперактивность. Исследование отношения давление/поток является единственным способом, позволяющим отделить мужчин с низкой максимальной скоростью потока мочи, обусловленной нарушением функции детрузора, от пациентов с истинной ИВО.

Показания к КУДИ: возраст пациента моложе 50 лет; объем мочеиспускания при УФМ менее 150 мл; объем остаточной мочи 300 мл и более; Qmax - 15 мл/с и более при жалобах на наличие СНМП; подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря и/или наличие нейропатии; сохранение СНМП после оперативного лечения ДГПЖ; отсутствие эффекта консервативной терапии. Выполнение КУДИ целесообразно при планировании оперативного лечения мужчинам с наличием в анамнезе клинической или подозрением на субклиническую патологию центральной и периферической нервной системы (диабетическая полинейропатия, нарушение мозгового или спинального кровообращения, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, изменения со стороны межпозвонковых дисков в пояснично-крестцовом отделе и т.п.). КУДИ позволяет дифференцировать причины расстройства мочеиспускания - ИВО, нарушение сократительной способности мочевого пузыря и сложные нейрогенные расстройства мочеиспускания, такие, как гиперактивность детрузора, нарушение чувствительности мочевого пузыря, гипоактивность детрузора, детрузорно-сфинктерная диссинергия, и т.д. Исследование «давление/поток» дает возможность диагностировать ИВО, которая характеризуется повышением давления детрузора и снижением скорости потока мочи при мочеиспускании. ИВО при доброкачественной простатической обструкции необходимо дифференцировать от гипоактивности детрузора, которая проявляется снижением давления детрузора при мочеиспускании в сочетании со снижением скорости мочеиспускания. Описана корреляция между ИВО и гиперактивностью детрузора. У мужчин с СНМП, связанными с доброкачественным увеличением ПЖ, гиперактивность детрузора наблюдают в 61% случаев. Показатель независимо коррелирует со степенью ИВО и возрастом. Распространенность гипоактивности детрузора у мужчин с СНМП составляет примерно 11 – 40%. Считают, что сократимость детрузора при длительном течении ИВО достоверно не снижается, а хирургическое устранение ИВО не улучшает сократимость. В литературе нет опубликованных рандомизированных контролируемых исследований описывающих мужчин с СНМП и возможной ИВО, в которых бы сравнивали стандартные методы исследования (УФМ и определение ООМ) с исследованием «давление/поток». Проведение КУДИ до операции влияет на тактику лечения, позволяя снизить число хирургических вмешательств, но не уменьшает числа мужчин с сохраняющимися после операции СНМП. Особое значение уродинамические методы играют при обследовании пациентов, имеющих в анамнезе клиническую или субклиническую патологию ЦНС в сочетании с увеличением ПЖ. Детальное уродинамическое исследование у данной категории больных может помочь определить вклад имеющихся нейрогенных расстройств в симптоматику ДГПЖ. Тем не менее, сегодня не сформированы общепризнанные показания к КУДИ у пациентов с СНМП / ДГПЖ. В связи с инвазивным характером уродинамического исследования его, обычно, не проводят при первичном обследовании, а выполняют при необходимости изменения тактики лечения вследствие его недостаточной эффективности. Предлагают разные подходы к назначению исследования «давление/поток» мужчинам в возрасте > 80 и < 50 лет, что отражает отсутствие убедительных данных клинических исследований и согласованной позиции экспертов. Кроме того, не достигнуто консенсуса по вопросу выполнения КУДИ перед операцией мужчинам с преобладанием симптомов фазы опорожнения и Qmax> 10 мл/с. При этом, эксперты признают, что при Qmax < 10 мл/с наличие ИВО высоко вероятно и исследование «давление/поток» проводить не обязательно. Пациентов с сопутствующими неврологическими заболеваниями, включая больных после операций на органах таза, необходимо обследовать согласно рекомендациям по нейроурологии.

• Рекомендуется пациентам с СНМП и увеличением ПЖ выполнять уретроцистоскопию при наличии в анамнезе микро- или макрогематурии, стриктуры уретры, рака мочевого пузыря, длительно текущей инфекции мочевого пузыря или выявлении при УЗИ изменений со стороны стенки мочевого пузыря для исключения новообразования [2,4 54].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Уретроцистоскопия не относится к рутинным методам обследования пациентов с СНМП и подозрением на ДГПЖ. Ее считают показанной при наличии в анамнезе микро- или макрогематурии, стриктуры уретры, рака мочевого пузыря, длительно текущей инфекции мочевого пузыря или выявлении при УЗИ изменений со стороны стенки мочевого пузыря для исключения новообразования. Необходимость в эндоскопическом исследовании определяется в каждом случае, исходя из клинической ситуации. В ряде случаев, выраженные изменения детрузора, в результате его гипертрофии, трабекулярности, дивертикулеза или образования конкрементов – не позволяют исключить наличие опухоли мочевого пузыря, что является показанием к выполнению эндоскопического исследования. Выявлена зависимость между цистоскопической картиной (степень трабекулярности мочевого пузыря и обструкции уретры) и уродинамическими показателями, гиперактивностью детрузора низкой податливостью стенки мочевого пузыря. Однако следует отметить, что примерно у 15% пациентов с нормальными данными цистоскопии была диагностирована ИВО, а у 8% больных не было обструкции даже при наличии выраженной трабекулярности.

• Рекомендуется выполнение уретрографии восходящей пациентам с СНМП и увеличением ПЖ по специальным показаниям: при подозрении на стриктуру уретры.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Микционную цистоуретрографию не выполняют при рутинном обследовании мужчин с СНМП. Тем не менее, у отдельных пациентов микционная цистоуретрография позволяет диагностировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дивертикулы мочевого пузыря или патологические изменения уретры. Выполнение ретроградной уретрографии показано при подозрении на стриктуру уретры.

• Рекомендуется выполнять обзорную урографию и внутривенную урографию при обследовании пациентов с СНМП и увеличением ПЖ только при  наличии инфекции мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, оперативных вмешательств на мочевыводящих путях в анамнезе; подозрении на опухоль мочевыводящих путей, гематурии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Обзорную и экскреторную урографию не считают обязательными исследованиями у больных ДГПЖ и выполняют по показаниям при наличии инфекции мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, оперативных вмешательств на мочевыводящих путях в анамнезе; подозрении на опухоль мочевыводящих путей, гематурии.

• Рекомендуется выполнять компьютерную томографию почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием и магнитно- резонансную томографию органов малого таза с внутривенным контрастированием при обследовании пациентов с СНМП и увеличением ПЖ только при наличии показаний для исключения РПЖ, опухолей мочевыводящих путей и других заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Эти обследования назначают только в диагностически сложных случаях, для исключения РПЖ, опухолей мочевыводящих путей и других заболеваний.

2.5 Иные исследования

У большинства мужчин пожилого и старческого возраста, предъявляющих жалобы на учащенное и затрудненное мочеиспускание, вялую струю мочи и императивные позывы к мочеиспусканию, при выявлении увеличения ПЖ в ходе пальпации и УЗИ, диагноз ДГПЖ не вызывает сомнения. Однако у 16-20% больных подобные симптомы не связаны с гиперплазией ПЖ. Дифференциальная диагностика ДГПЖ должна осуществляться с обструктивными и необструктивными процессами другой этиологии, которые проявляются сходной клинической симптоматикой. Для симптомов фазы опорожнения это: стриктура уретры, склероз шейки мочевого пузыря и ПЖ, нарушение сократительной способности детрузора, РПЖ. Для симптомов фазы опорожнения это: мочевая инфекция, простатит, гиперактивность детрузора, рак мочевого пузыря, инородное тело (камень) мочевого пузыря, камень нижней трети мочеточника.

Тщательное изучение анамнеза и жалоб больного, а также методически- правильное применение рекомендованных методов исследования, позволяет провести дифференциальную диагностику и избежать диагностических ошибок.

Установлено, что у мужчин с СНМП риск злокачественных новообразований мочеполовых органов не превышает показатели в общей популяции. Тем не менее, предлагаемая программа обследования пациентов с СНМП позволяет диагностировать возможные сопутствующие онкологические заболевания. Так, при физикальном осмотре могут быть диагностированы РПЖ, новообразования мужских половых органов и прямой кишки. При ультразвуковом исследовании органов мочеполовой системы возможно выявление рака почки, рака мочевого пузыря и предстательной железы. Повышение уровня ПСА будет способствовать выявлению РПЖ, а наличие микрогематурии – рака мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почки.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Немедикаментозное лечение

3.1.1.1 Динамическое наблюдение

• Динамическое наблюдение (ДН) рекомендуется пациентам с неосложненными СНМ легкой/умеренной степени, которые не обеспокоены своими симптомами.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Многие мужчины с СНМ не настолько обеспокоены своими симптомами, чтобы им требовалась медикаментозное или хирургическое лечение. Всех пациентов с СНМ необходимо обследовать до назначения любого вида лечения для оценки тяжести СНМ и разделения между подавляющим большинством больных с так называемыми неосложненными СНМ, которые не несут угрозы жизни, и более редкими пациентами с осложненными СНМ. ДН считается приемлемым вариантом для многих мужчин с невыраженными симптомами, поскольку только у части из них на фоне отсутствия лечения может развиться ОЗМ и такие осложнения, как почечная недостаточность или камни, а у других мужчин симптоматика остается стабильной при наблюдении в течение года.

3.1.1.2 Поведенческая терапия

Поведенческая терапия включает обеспечение пациента необходимым объемом знаний о его заболевании и изменение образа жизни, способного привести к улучшению клинической картины заболевания.

• Рекомендуется включать поведенческую терапию в алгоритм лечения всех пациентов с ДГПЖ/СНМП, которым предполагается проведение любого нехирургического вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Поведенческая терапия проводится пациентам с умеренной симптоматикой как основной метод лечения или как дополнительный элемент к медикаментозной терапии. Изменение образа жизни  необходимо до начала терапии  или совместно с основной терапией. Контрольные обследования у уролога каждые 6–12 мес. Тактика выжидательного наблюдения при ДГПЖ заключается в повышении уровня образования пациента, динамическом наблюдении и рекомендациях по изменению образа жизни (поведенческая терапия).

• Пациенту рекомендуются следующие мероприятия при проведении поведенческой терапии:

– уменьшение потребления жидкости в определенные периоды для снижения частоты мочеиспускания в наименее приемлемое время (на ночь или перед походом в общественные места);

– избегание или коррекция потребления кофеина или алкоголя, которые могут оказывать диуретический и ирритативный эффект, тем самым увеличивая диурез и частоту мочеиспускания и усиливая ургентность и ноктурию;

– использование техники расслабленного и двойного мочеиспускания;

– массаж бульбозного отдела уретры для профилактики постмиктурического подкапывания;

– техники прерывания, например, сжатие головки полового члена, дыхательные упражнения, сдавление промежности и психологические приемы, чтобы не думать о мочевом пузыре и туалете, чтобы лучше контролировать накопительные симптомы;

– тренировка мочевого пузыря, которая помогает сдерживать позыв, когда появляется сенсорная ургентность, для увеличения вместимости мочевого пузыря и времени между мочеиспусканиями;

– пересмотр препаратов и оптимизация времени приема или замена препаратов на другие с меньшим числом побочных эффектов со стороны мочевыводящих путей; эти рекомендации особенно применимы к диуретикам.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

3.1.2 Медикаментозное лечение

3.1.2.1 Aльфа-адреноблокаторы

α1-блокаторы блокируют действие эндогенно выделяемого норадреналина на α1А- адренорецепторы гладкомышечных клеток ПЖ, и, тем самым, снижают тонус гладкомышечной стромы предстательной железы и уменьшают выраженность ИВО.

• Рекомендуется назначать альфа-адреноблокаторы как препараты «первой линии» у пациентов с умеренно выраженными с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: международные данные свидетельствуют об уменьшении балла IPSS на 30–40% и увеличении максимальной скорости потока мочи приблизительно на 20–25% при применении α1-блокаторов. Эти препараты могут уменьшать выраженность как симптомов фазы накопления, так и опорожнения. Эффективность α1-блокаторов не зависит от размера ПЖ и возраста пациента, но при длительном наблюдении их эффективность выше у пациентов с небольшим объемом железы.

Учитывая прогрессирующий характер данного заболевания, медикаментозную терапию СНМП следует проводить длительно (иногда в течение всей жизни пациента). В зависимости от превалирования симптомов фазы опорожнения или накопления, медикаментозная терапия может существенно различаться.

α1-блокаторы не оказывают неблагоприятного влияния на либидо, в небольшой степени улучшают эректильную функцию, но иногда приводят к нарушению эякуляции.

Эта группа препаратов представлена 5 медикаментами, эффективность которых при назначении в приведенных ниже дозах одинакова. Препараты различаются профилем безопасности — вероятностью развития побочных эффектов, наиболее частым из которых является снижение артериального давления. Эффективность их при назначении в адекватных (для титруемых препаратов – максимальных дозировках) – тождественна. В длительных исследованиях они не продемонстрировали способности предотвращать прогрессию ДГПЖ, не снижают вероятность развития острой задержки мочеиспускания, не влияют на объем простаты и не предотвращают постепенное увеличение предстательной железы в размерах.

• Тамсулозин** в дозе 0,4 мг/сут. Препараты на основе тамсулозина** обладают благоприятным профилем безопасности и удобством приема (не требуют подбора дозы, принимаются 1 раз в сутки).

• Алфузозин** назначается в дозе 10 мг/сут и также обладает высоким уровнем безопасности.

• Силодозин применяется в дозе 8 мг 1 раз в сутки. Препарат обладает большей избирательностью в отношении α1А -адренорецепторов предстательной железы по сравнению с α1В-адренорецепторами гладких мышц сосудов и  селективностью к рецепторам α1А-подтипа по сравнению с подтипами α1В и α1D. При назначении препарата следует учитывать тот факт, что на фоне лечения силодозином более 20% пациентов отмечают расстройства эякуляции. Эффект является преходящим, исчезает вскоре после отмены препарата и очень редко бывает причиной отказа от лечения у пациентов с СНМП, резвившимися на фоне ДГПЖ.

• Теразозин — α-адреноблокатор, на фоне которого может регистрироваться некоторое снижение артериального давления. Дозу препарата повышают постепенно с 1 до 10 мг/сут и принимают преимущественно перед сном.

• Доксазозин** также относится к препаратам, нуждающимся в титровании дозы. Препарат назначают, начиная с 1 мг/сут, постепенно увеличивая дозу до 8 мг/сут. При его назначении также следует контролировать уровень артериального давления.

Ингибиторы тестостерон-5-альфа-редуктазы Препараты этой группы блокируют фермент, способствующий переход тестостерона в предстательной железе в активную гормональную форму – дигидротестостерон, обладая, таким образом, периферическим антиандрогенным воздействием на ткань предстательной железы. Фермент 5-АР существует в виде двух изоформ: 5-АР 1-го типа, экспрессируемая в небольших количествах и малоактивная в ПЖ, но обеспечивающая основную часть активности фермента в других тканях, например в коже и печени; 5-АР 2-го типа, экспрессируемая   и действующая главным образом в предстательной железе.

• Рекомендуется назначать ингибиторы тестостерон-5-альфы-редуктазы пациентам с умеренными и тяжелыми СНМП и увеличенным объемом простаты (>40 см³) или повышенным значением ПСА (>1,4–1,6 нг/мл).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: при нормальной переносимости необходимо принимать эти препараты длительно или пожизненно, поскольку эффект от их применения начинает проявляться не ранее, чем через 6-12 мес после начала лечения. Применение коротких курсов ингибиторов тестостерон-5-альфы-редуктазы не оправдано. Ингибиторы тестостерон-5-альфы-редуктазы — единственная группа препаратов, уменьшающая объем предстательной железы. После 2–4 лет терапии ингибиторами 5-АР у пациентов с СНМП, вызванными увеличением ПЖ, выраженность симптоматики (по IPSS) снижает примерно на 15–30%, объем ПЖ – примерно на 18–28%, а максимальная скорость потока мочи повышается примерно на 1,5–2,0 мл/с.

При постоянном длительном приеме ингибиторы 5α-редуктазы снижают риск оперативного вмешательства и острой задержки мочеиспускания.

• Финастерид**  (ингибирует тестостерон-5-альфы-редуктазу первого типа) назначается в дозе 5 мг/сут

• Дутастерид (ингибирует тестостерон-5-альфы-редуктазу первого и второго типа) назначается в дозе 0,5 мг/сут

Наиболее часто встречающийся побочный эффект препаратов этой группы — ухудшение сексуальной функции. В недавних исследованиях было показано, что выраженность этого эффекта уменьшается после года непрерывного приема препаратов. Важно помнить, что ингибиторы тестостерон-5-альфы - редуктазы снижают концентрацию ПСА сыворотки крови в 2 раза, что имеет большое значение для диагностики рака простаты. На фоне терапии препаратами этой фармакологической группы следует для получения истинного значения ПСА увеличивать лабораторные показатели в 2 раза.