UpToDate, клинический справочник Wolters Kluwer

Как устроен справочник

Единицей контента здесь служит тема (topic), а не документ. Тема отвечает на конкретный клинический вопрос и содержит разделы от эпидемиологии до дозирования; крупные заболевания разбиты на несколько тем, где отдельно идут диагностика, отдельно начальная терапия, отдельно ведение рефрактерных случаев. Это авторский обзор, а не систематический обзор и не консенсус общества.

Редакционная схема одинакова для всех специальностей. У каждой из 25 специальностей есть главный редактор (deputy editor-in-chief) и секционные редакторы, которые подбирают авторов из практикующих врачей. Черновик проходит правку внутреннего врача-редактора, оценку секционного редактора, отдельный этап проверки силы рекомендаций редактором по градации; выборочные темы уходят на анонимное рецензирование. Компания заявляет более 7600 авторов, редакторов и рецензентов. Фамилии, аффилиации и раскрытие конфликта интересов печатаются в каждой теме, рекламы и спонсорских блоков в продукте нет.

Публикация непрерывная: фиксированных релизов и «изданий» нет, редакция ведёт постоянное наблюдение за литературой и вносит правки по мере поступления данных. Отслеживать изменения помогают два формата, What's New (свежие правки по каждой специальности) и Practice Changing UpDates (короткая подборка данных, меняющих практику).

Вокруг тем собрана инфраструктура: Graphics с таблицами, алгоритмами и изображениями, которые можно открыть отдельно от текста; калькуляторы; лекарственная часть UpToDate Lexidrug (прежнее название Lexicomp) с монографиями, дозированием и проверкой взаимодействий; материалы для пациентов двух уровней, The Basics и Beyond the Basics; мобильное приложение для iOS и Android с офлайн-режимом MobileComplete. За работу с темами автоматически начисляются кредиты CME/CE/CPD.

Как читать градацию рекомендаций

Справочник применяет подход GRADE в собственной, укороченной записи. Цифра обозначает силу рекомендации, буква качество доказательств, вместе получается шесть сочетаний от 1A до 2C.

• Grade 1 означает сильную рекомендацию, когда польза явно перевешивает риск и издержки либо наоборот. В тексте она вводится оборотом «We recommend». Применима к большинству пациентов, отклонение требует специальной причины.
• Grade 2 означает слабую рекомендацию, когда соотношение пользы и вреда неопределённое или близко к равновесию. Здесь используется оборот «We suggest». Разные пациенты при разных предпочтениях обоснованно выберут разное, и решение обсуждается с пациентом.
• A ставится при согласующихся данных качественно выполненных рандомизированных исследований либо убедительные доказательства иного рода; новые исследования вряд ли изменят оценку.
• B ставится при рандомизированных исследованиях с важными ограничениями либо исключительно сильных обсервационных данных; новые исследования могут повлиять на оценку.
• C ставится при обсервационных исследованиях без особых достоинств или рандомизированных с серьёзными дефектами; оценка эффекта весьма неопределённая.

Метка 2C это по существу мнение авторов при слабой доказательной базе, и приравнивать его к рекомендации нельзя. Важно и другое: градуирована лишь часть утверждений (компания заявляет более 10 000 таких рекомендаций на более чем 13 000 тем), всё остальное в тексте остаётся авторским изложением без формальной оценки.

Выйти на первоисточник из темы можно тремя путями. Первый из них это ссылки в списке References, где почти каждое утверждение снабжено номерной ссылкой с переходом в PubMed. Второй это раздел «Society guideline links», где собраны действующие рекомендации профессиональных обществ по теме; именно оттуда стоит брать документ для цитирования. Третий это служебные строки в начале и конце темы, дата последнего обновления и период, по который проанализирована литература; по ним видно, насколько текст свежий.

Справочник и клиническая рекомендация

Разница не в качестве, а в назначении. Клиническая рекомендация это коллегиальный документ организации-разработчика с описанной методологией, составом рабочей группы, процедурой утверждения и датой пересмотра; на неё ссылаются. Справочник для точки оказания помощи это инструмент, который экономит время у постели больного, он сводит воедино рекомендации, исследования и опыт авторов и даёт ответ на вопрос за минуту. Ссылаться в документации нужно на первоисточник, а не на справочник.

BMJ Best Practice служит ближайшим аналогом по назначению. Отличие в устройстве: там материал организован по заболеваниям в жёсткой единой структуре с вкладками, тогда как в UpToDate темы длиннее, ближе к обзорной статье и дробятся по клиническим вопросам. NICE CKS это тоже справочник, но бесплатный, коротких форматов и написан под первичное звено британской системы здравоохранения, поэтому его схемы направления и лекарственные назначения привязаны к NHS. Cochrane стоит на другом уровне: это источник доказательств, систематические обзоры, а не готовое решение у постели больного; на них ссылаются и справочники, и разработчики рекомендаций.

Рабочая связка выглядит так. Справочник нужен, чтобы быстро сориентироваться и найти нужные документы; рекомендация профессионального общества или национального разработчика, чтобы обосновать тактику; систематический обзор, чтобы разобрать спорный вопрос по существу.

Как искать

1. Точкой входа служит строка поиска. Запрос вводится как клинический вопрос; поиск понимает 16 языков, но открывшаяся тема будет на английском.
2. В открытой теме пользуйтесь оглавлением слева (Topic Outline), ведь темы длинные и нужный раздел обычно находится через него, а не прокруткой.
3. Проверяйте служебные строки: дату последнего обновления темы и период, по который проанализирована литература.
4. Раздел «Society guideline links» внутри темы даёт самый короткий путь к действующим рекомендациям обществ по вопросу.
5. Для отслеживания изменений используйте What's New по своей специальности и Practice Changing UpDates.
6. Институциональный доступ обычно даётся по IP-адресам организации; для мобильного приложения и работы вне сети нужен личный аккаунт, аффилиацию требуется подтверждать не реже одного раза в 90 дней.

Статус в России

Юридической силы в России UpToDate не имеет и иметь не может: обязательны клинические рекомендации из рубрикатора Минздрава (ст. 37 ФЗ-323). Справочник не является основанием для назначения; экспертиза качества помощи сверяет записи с российским документом, и формулировка «так написано в UpToDate» тактику не обосновывает. В медицинской документации ссылаться следует на первоисточник, то есть на клиническую рекомендацию или исследование, которое в теме процитировано.

Практическая польза при этом есть, и она в скорости: тема даёт структурированный ответ по редкому синдрому или нетипичной ситуации быстрее, чем поиск по первоисточникам, а разделы со ссылками на рекомендации обществ экономят время на поиск действующего документа. Отдельно ценна лекарственная часть при проверке взаимодействий и дозирования при почечной и печёночной недостаточности.

Ограничения обычные для зарубежного справочника. Схемы описаны под регистрацию препаратов в США: часть упомянутых лекарств в России не зарегистрирована или зарегистрирована по другим показаниям, дозы и формы выпуска могут не совпадать, а назначение вне инструкции требует решения врачебной комиссии. Не совпадают и организационные части, включая маршрутизацию, объём обследования и доступность методов.

По доступу из России открытых данных мало. Публичного заявления владельца об отдельных ограничениях для российских пользователей найти не удалось, подтверждённых сведений о национальной подписке тоже нет. Часть российских медицинских вузов оформляла институциональный доступ раньше, но проверить, действует ли он сейчас, по открытым источникам нельзя. Уточняйте у библиотеки или ИТ-службы своей организации.

Частые вопросы

Похожие источники