Воспалительные заболевания челюстей. Одонтогенный остеомиелит челюсти.

ID:

1049_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

K10.2

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2026

Пересмотр не позднее:

2028

Дата размещения КР:

19.06.2026

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии»

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АБТ – антибактериальная терапия

ВУЗ – высшее учебное заведение

КТ – компьютерная томография

ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛФК – лечебная физкультура

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МП – медицинская помощь

НПВП – группа «Противовоспалительные и противоревматические препараты»

НР – нежелательная реакция

ОИВЗ – острое инфекционно-воспалительное заболевание

ОПН – острая почечная недостаточность

СНР – серьёзная нежелательная реакция

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЧЛО – челюстно-лицевая область

ЧЛХ – челюстно-лицевая хирургия

ЭОД – электроодонтодиагностика

ЭЭГ – электроэнцефалография

ЭХО КГ – эхокардиография

** – наименование лекарственного препарата выделяется двумя звёздочками (**) в случае, если тезис-рекомендация относится к лекарственному препарату для медицинского применения, внесённому в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.

Термины и определения

• Секвестр (одонтогенного или иного характера) - отграниченный воспалительно-некротический очаг в костной ткани, сопровождающийся гибелью и отторжением участков костной ткани челюсти с формированием секвестральной капсулы и последующим ремоделированием костной ткани.

• Зубо-альвеолярный сегмент - условная единица объёма альвеолярной части челюсти для оценки распространенности инфекционно-воспалительного процесса. Нижней границей зубо-альвеолярных сегментов бокового отдела нижней челюсти является канал нижней челюсти (canalis mandibule), переднего отдела – виртуальная горизонтальная плоскость, соединяющая подбородочные отверстия (foramen mentalae dex. et sin.). Верхней границей зубо-альвеолярных сегментов верхней челюсти является дно полости носа и верхнечелюстных синусов. Вертикальными границами являются условные линии, проведённые через стенки зубных альвеол соседних зубов.

• Острый или обострение хронического периостита - острый или обострение хронического инфекционно-воспалительного процесса в челюсти в пределах одного зубо-альвеолярного сегмента.

• Острый одонтогенный периостит - это острое одонтогенное серозно-гнойное или гнойное воспаление периоста (надкостницы), при котором зона первичного инфекционно-воспалительного процесса в челюсти ограничена пределами одного зубо-альвеолярного сегмента, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителей заболевания, с образованием поднадкостничного абсцесса.

• Острый одонтогенный остеомиелит - это острый одонтогенный инфекционно-воспалительный процесс, при котором зона поражения в челюсти распространяется за пределы зубо-альвеолярного сегмента, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителя заболевания, на пародонт соседних зубов или тело челюсти.

• Феномен вторичного иммунного воспалительного ответа - феномен сенсибилизации организма повторными контактами с антигеном (описанный в начале ХХ века Артюсом), учитывающий роль сенсибилизации организма в развитии ОИВЗ ЧЛО.

• Реабилитация - это система государственных, социальных, экономических, медицинских, профессиональных и других мероприятий, направленных на предупреждение развития заболеваний и осложнений, ведущих к временной или стойкой утрате трудоспособности и на возвращение больных и инвалидов (взрослых и детей) в общество, к общественно-полезному труду.

• Периостотомия - вскрытие и дренирование поднадкостничного очага воспаления.

• Секвестрэктомия - удаление секвестрировавшегося участка кости.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

• Периостит – это воспалительное заболевание, которое характеризуется распространением воспалительного процесса из одонтогенного или неодонтогенного очага в челюсти в пределах одного зубо- альвеолярного сегмента, включая надкостницу альвеолярного отростка.

• Острый одонтогенный периостит – это острое одонтогенное серозно-гнойное или гнойное воспаление периоста (надкостницы), при котором зона первичного инфекционно-воспалительного процесса в челюсти ограничена пределами одного зубо - альвеолярного сегмента, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителей заболевания, с образованием поднадкостничного абсцесса.

• Хронический периостит челюсти – хроническое воспаление надкостницы альвеолярного отростка челюсти.

• Хронический одонтогенный периостит – это хроническое одонтогенное воспаление периоста (надкостницы), при котором зона первичного инфекционно- воспалительного процесса в челюсти ограничена пределами одного зубо-альвеолярного сегмента, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителей заболевания.

• Остеомиелит челюсти – гнойно-некротическое воспалительное заболевание костной ткани челюстной кости (одновременно всех ее структурных компонентов) инфекционно-аллергической природы одонтогенного или неодонтогенного происхождения.

• Острый одонтогенный остеомиелит – это острый одонтогенный инфекционно-воспалительный процесс, при котором зона поражения в челюсти распространяется за пределы зубо-альвеолярного сегмента, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителя заболевания, на пародонт соседних зубов или тело челюсти.

• Хронический остеомиелит – гнойное деструктивное или пролиферативное воспаление костной ткани, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к спонтанному выздоровлению и нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и периосте.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология.

Периостит развивается на фоне острого или обострения хронических одонтогенных заболеваний, чаще всего — хронического периодонтита, реже — пародонтита, перикоронита.

Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой локализации, в том числе и костной ткани, возникают вследствие их инфицирования микробиотой, которая  вегетирует в полости рта, на кожных покровах.

Современные микробиологические исследования выявили, что типы бактерий, вызывающие одонтогенные инфекции, включают широкий спектр факультативных и строго анаэробных микроорганизмов, которые считаются представителями условно-патогенной микробиоты полости рта человека. При периостите микробиота может быть представлена: Peptcoccus niger, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Prevotella oralis, Prevotella mela-ninogenica, Streptococcus anginosus, Porphiromonas gingivalis. Микробный состав у лиц пожилого возраста представлен преимущественно факультативными анаэробами в комбинации из 2-3 видов, тогда как в молодом возрасте преобладают облигатные формы микроорганизмов в моновиде. Для хронического периостита характерно наличие длительно существующего очага одонтогенной инфекции с частыми рецидивирующими обострениями на фоне иммунодефицитных состояний организма. Рарефицирующий периостит возникает как следствие хронической травмы и возникает чаще всего в центральном отделе нижней челюсти.

Возбудителями одонтогенного остеомиелита также является условно-патогенная микробиота полости рта. По данным А.И. Яременко (2007), в 50 % случаев воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации (ЧЛЛ), выявляется золотистый стафилококк в сочетании с анаэробами. По данным Т.Г. Робустовой и В.В. Шулакова (2016) 65-75 % микробиоты приходится на неспоробразующие анаэробы. Реже обнаруживаются актиномицеты, вейлонеллы; 35 % составляют факультативно-анаэробные и аэробные бактерии. Микробиота при остеомиелитах челюстей может быть представлена: Streptococcus pp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Actinomyces israelii, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus. По данным Яременко А.И. с соавт. (2019), при воспалительных заболеваниях челюстей состав микробиоты включает Candida albicans – 5,6 %, Candida krusei – 1,4 %, Candida spp. – 1,4 %, Enterobacter spp. – 1,4 %, Enterococcus faecalis – 2,8 %, Klebsiella pneumonia – 9,9 %, Proteus mirabilis  –  1,4 %, Pseudomonas aeruginosa – 1,4 %, Staphylococcus aureus – 4,2 %, 26,8 %, Staphylococcus saprophyticus – 2,8 %, Streptococcus spp. – 9,9 %, Streptococcus viridians group – 31 %. По мере стихания воспаления микробиота становится более разнообразной и при хроническом течении остеомиелита состав её приближается по составу к микробиоценозу пародонтального кармана.

Общими предрасполагающими факторами развития остеомиелита служат: анатомо- топографические особенности строения и кровоснабжения участка кости, снижение общей неспецифической и иммунной резистентности, фоновая общесоматическая патология (сахарный диабет, заболевания крови, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность или печеночно-почечная, воздействие ионизирующего облучения или приём антирезорбтивных препаратов.

Патогенез. Серозный периостит рассматривают как реактивный воспалительный процесс в надкостнице, который сопутствует обострившемуся хроническому периодонтиту.

При гнойном периостите экссудат из тканей воспалённого периодонта проникает под надкостницу через фолькмановские и гаверсовы каналы, по лимфатическим сосудам или через ранее образовавшуюся узуру в стенке лунки. Вслед за фазой отёка и экссудации следует фаза инфильтрации, вызывая развитие инфекционно-аллергического воспаления с последующим выпотом экссудата под периост челюсти. В возникновении острого одонтогенного периостита челюстей основным предрасполагающим фактором является микробная сенсибилизация к стафилококку, частота и выраженность которой коррелируют с тяжестью и распространённостью процесса.

При хроническом периостите воспалительный процесс чаще начинается в надкостнице нижней челюсти и отличается местной гипергической воспалительной реакцией. Такое течение наблюдают у больных с первичными или вторичными иммунодефицитными заболеваниями или состояниями, и носит чаще всего первично-хронический характер. Для хронического периостита характерно наличие хронического воспалительного очага в периодонте, который вызывает вялотекущее локализованное воспаление надкостницы с образование фиброзной ткани (фиброзный периостит) и преобладанием продуктивного компонента в подлежащей кортикальной кости. При простом хроническом периостите вновь образованная остеоидная ткань после лечения подвергается обратному развитию. При длительном течении в результате остеобластической реакции происходит превращение молодой костной ткани в зрелую, высокосклерозированную, воспалительный процесс заканчивается гиперостозом. Рарефицирующий периостит характеризуется поверхностной субпериостальной резорбцией костной ткани. В результате травмы надкостницы образуется гематома, а её организация ведёт к уплотнению надкостницы с выраженными резорбтивными явлениями по краю кортикальной кости и перестройкой костных структур.

В патогенезе одонтогенного остеомиелита решающая роль отводится нарушению иммунного баланса, в основе которого лежит сенсибилизация на фоне длительно существующих множественных и хронических очагов одонтогенной инфекции, усиливающаяся при обострении, и снижение общей реактивности организма. Постоянное воздействие микроорганизмов на костный мозг нарушает его структуру, клеточную реактивность и репаративные возможности. Расширение множества мелких кровеносных сосудов в околоверхушечной части альвеолы при обострении создаёт благоприятные условия к распространению инфекции непосредственно в костномозговые пространства альвеолярного отростка и тела челюсти. В основе микроциркуляторных расстройств лежит феномен аллергии 2,3,4 типов. Повышение проницаемости сосудов, происходящее как следствие активации клеток, участвующих в аллергических реакциях (тучные клетки, базофилы, макрофаги и др.), и выброса ими огромного количества медиаторов аллергии и воспаления, приводят к нарушению свёртываемости и фибринолитической активности, образованию микротромбов в сосудах костного мозга и их гнойному расплавлению. Питательные каналы остеона подвергаются гнойному расплавлению, в поражённом участке кости формируется зона некроза без демаркационного воспаления. Скопление гноя в костномозговых пространствах приводит к внутрикостной гипертензии и вовлечению экстраоссальных сосудов. Развивается коллатеральный отёк надкостницы, гнойное расплавление её и выход гноя в околочелюстные мягкие ткани с развитием одонтогенных флегмон. Увеличению объёма повреждения и некроза кости при остеомиелите способствуют такие вторичные механизмы, как расстройство кровообращения в очаге и усиление гипоксии в результате развития венозного полнокровия и лимфостаза; повреждение системы экстраоссальных сосудов при отслаивании надкостницы из-за экссудации, либо при дренировании очага, особенно на нижней челюсти.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Периостит челюстей встречается у 5,2-5,4 % пациентов, находящихся на лечении в поликлинике. По данным А.А. Тимофеева (2010) у 20-23 % пациентов, находившихся на стационарном лечении с воспалительными заболеваниями, наблюдаются осложнённые формы периостита. В острой форме периостит протекает в 94-95 % случаев, а в хронической - в 5-6 %. Воспалительный процесс при периостите локализуется на одной стороне челюсти, чаще с вестибулярной поверхности, у 93,4 % пациентов. По данным литературы, периостит развивается в области нижней челюсти у 61,3 % пациентов, в области верхней челюсти - у 38,7 %.

Остеомиелит челюсти одонтогенного происхождения составляет до 74,2 % всех других остеомиелитов челюстей. Заболевание встречается преимущественно у мужчин среднего возраста. По локализации «причинного» зуба при остеомиелите на нижней челюсти первое место занимает первый нижний моляр, второе - нижний «зуб мудрости», вокруг которого возникает не только периапикальный, но и маргинальный воспалительный процесс, третье - нижний второй моляр. У госпитализированных пациентов поражение нижней челюсти регистрируется в 85 % случаев от общего числа пациентов с остеомиелитом челюстей, а на амбулаторном поликлиническом приёме - с остеомиелитом верхней челюсти.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

К10.2 Воспалительные заболевания челюстей.

Остеит челюсти (острый) (хронический) (гнойный)

Остеомиелит (неонатальный) челюсти (острый) (хронический) (гнойный)

Остеонекроз (медикаментозный) (радиационный) челюсти (острый) (хронический) (гнойный)

Периостит челюсти (острый) (хронический) (гнойный)

Секвестр челюстной кости

1.5 Классификация заболевания или состояния

Периостит челюсти

Различают следующие формы периостита челюсти:

Классификация периоститов челюстей у взрослых:

1. Острый периостит:

1.1. Серозная форма.

1.2. Гнойная форма: ограниченный, диффузный.

2. Хронический периостит:

1.1. Простой.

1.2. Оссифицирующий.

1.3. Рарефицирующий.

Остеомиелит челюсти.

Различают следующие классификации остеомиелита челюстей:

1. Классификация остеомиелитов в зависимости от этиологического фактора и пути про никновения инфекции:

1. Одонтогенный.

2. Гематогенный.

3. Травматический, в том числе, и огнестрельный.

4. Контактный остеомиелит, возникающий при переходе воспаления на кость с прилежащих тканей или органов. 

2. Классификация Лукьяненко В.И. (1968).

3. Классификация одонтогенного остеомиелита по А.Г. Шаргородскому (2002):

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

4. Клинико-рентгенологическая классификация остеомиелитов Соловьева М.М. (2016), в основу которой была положена классификация Соловьева М.М. и Худоярова И. (1979).

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

В силу отсутствия в России единой классификации остеомиелитов челюстей, в данных клинических рекомендациях предлагаем "сводную рабочую" классификацию остеомиелитов челюстей, в которой максимально полно учитываются этиологические особенности, основные звенья и механизмы патогенетических процессов в костной ткани челюстей, а также разделение на стадии и фазы процесса в сопряжении с основными клиническими и рентгенологическими проявлениями, что позволяет определить лечебную тактику, в том числе и оперативную, на каждой стадии (фазе) воспалительного процесса.

*Следует указать, что в соответствии с представленной выше классификацией, принятой в ПСПбГМУ им. И.П. Павлова по М.М. Соловьёву и  Худоярову И., подострая фаза остеомиелита выделяется в отдельную стадию воспалительного процесса.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Одонтогенный периостит.

Клиническая картина острого одонтогенного периостита разнообразна и зависит от состояния иммунологической реактивности организма. В жалобах преобладает болевой синдром в области "причинного" зуба, отёк прилежащих околочелюстных мягких тканей. "Причинный зуб" может беспокоить умеренно. Общее состояние удовлетворительное или средней степени тяжести, температура тела повышена в пределах субфебрильных значений, реже – фебрильная. Возможны общая слабость, отсутствие аппетита, нарушение сна. Отмечается реакция со стороны регионарных лимфоузлов. Открывание рта, как правило, не затруднено или умеренно ограничено (I – II степени) из-за боли, при локализации в дистальных отделах нижней челюсти с одной стороны челюсти (вестибулярной или язычной) за счёт реакции жевательной или медиальной крыловидной мышц. Характерными местными признаками одонтогенного периостита являются наличие коллатерального отёка околочелюстных тканей, отёка, гиперемии и выбухания тканей по переходной складке в области "причинного" зуба и соседних с ним зубов только с одной стороны челюсти. Главным признаком является наличие воспалительного инфильтрата, определяемого при пальпации, в проекции верхушки корня «причинного» зуба, на стадии гнойного воспаления происходит расплавление надкостницы и формирование абсцесса только с одной стороны альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти, определяется положительный симптом флюктуации. Определяются «положительная» перкуссия разной интенсивности и подвижность "причинного" зуба, при этом соседние с «причинным» зубы безболезненны при перкуссии и устойчивы. При локализации воспалительного процесса с язычной стороны нижней челюсти – отмечается боль при глотании. При развитии нёбного абсцесса – выбухание слизистой нёба, резко болезненное соответственно проекции «причинного» зуба.

При нормергическом типе течения воспалительной реакции при периостите воспалительный инфильтрат плотный, но быстро отграничивается от здоровых тканей и формируется абсцесс. Для гиперергического течения воспаления характерно быстро нарастающая и резко выраженная воспалительная реакция, достаточно хорошо поддающаяся лечению. Гипоергическое течение более вялое, заболевание развивается медленно, но имеет тенденцию к упорному распространению со слабой тенденцией к демаркации, несмотря на проводимое лечение.

Для хронического периостита характерно отсутствие чётко выраженной клинической симптоматики. Как правило, резкой боли не бывает, предшествующий острый воспалительный процесс стихает медленно. Общее состояние удовлетворительное, температурная реакция тела отсутствует, иногда отмечается субфебрилитет. При наружном осмотре изменение конфигурации лица незначительное. Пальпаторно отмечается плотное безболезненное утолщение кости. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные, безболезненны или слабо болезненные. Слизистая оболочка полости рта в области "причинного" зуба отёчна, гиперемирована только с одной стороны челюсти.  

Одонтогенный остеомиелит.

Заболевание начинается с боли в зубе, которая вскоре утрачивает локализованный характер, распространяясь на соседние зубы с иррадиацией по всей половине челюсти и по ходу ветвей тройничного нерва. Часто беспокоит боль пульсирующего характера при смыкании зубов на стороне поражения. На нижней челюсти в том случае, если гнойно-воспалительный процесс в костной ткани распространяется из зоны зубо-альвеолярного сегмента на тело нижней челюсти ниже уровня нижнечелюстного канала, характерно появление симптома Венсана (снижение чувствительности по ходу нижнеальвеолярного нерва), возможно онемение кожи нижней губы, подбородка, передних зубов поражённой стороны. Общее состояние средней тяжести, отмечается вялость, бледность кожных покровов, лихорадка до 38°С и возможно выше, тахикардия. При внешнем осмотре определяется изменение конфигурации лица за счёт отёка мягких тканей челюстно-лицевой зоны. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации и поворотах головы. Открывание рта затруднено при вовлечении в процесс мышц жевательной группы.

В полости рта: перкуссия нескольких зубов поражённого участка челюсти резко болезненна, в то время как перкуссия "причинного" зуба может быть менее болезненной, выражена подвижность "причинного" зуба и, как минимум, 2-х соседних зубов. Переходная складка гиперемирована, сглажена, слизистая оболочка отёчна с обеих сторон челюсти, в том случае, если гнойно-воспалительный процесс в костной ткани на нижней челюсти распространяется из зоны зубо-альвеолярного сегмента не только вестибулярно, но и язычно, или вестибулярно и нёбно на верхней челюсти, при пальпации определяются признаки "муфтообразной" инфильтрации. При локализации гнойно-воспалительного процесса в зоне моляров верхней челюсти возможно развитие пристеночного отёка слизистой оболочки альвеолярной бухты в области дна верхнечелюстной пазухи над "причинным" зубом, что также следует расценивать как наличие "муфтообразного" инфильтрата.

Клинические проявления заболевания во многом зависит от варианта иммунологической реактивности. Нормергический вариант течения остеомиелита челюсти характеризуется умеренно выраженными общими и местными клиническими проявлениями, встречается редко. При гиперергическом типе воспаления характерно крайне острое и бурное начало (в течение 1-3 суток), гипертермия выше 38°С, появляются так называемые «ножницы» между температурой тела и пульсом. Воспалительный процесс проявляется выраженными местными признаками. При гипоергическом варианте воспаления имеет место вялое течение, умеренно выраженный болевой синдром и местная воспалительная реакция. Больные, как правило, обращаются через 3-5 суток от начала заболевания. Распространённость воспалительного процесса не соответствует общим проявлениям - температура тела не превышает 37,5°С, количественные показатели лейкоцитов соответствуют норме или могут быть ниже – 5-6 – 9 х 10⁹/л, СОЭ либо резко повышена (≥ 30 мм/ч), либо резко снижена (около 2 мм/ч).

Клиническая картина поражения нижней и верхней челюстей имеет существенные различия и обусловлено анатомо-физиологическими особенностями строения челюстей и прилежащих мягких тканей, особенностями кровоснабжения и иннервации. Остеомиелит верхней челюсти характеризуется более лёгким течением, быстрой реконвалесценцией, тенденцией к ограничению гнойно-некротического процесса костной ткани. Клиническая картина остеомиелита нижней челюсти в раннем периоде чаще всего проявляется утолщением края и нередко появлением симптома Венсана.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется проведение первичного приёма (осмотра, консультации) врачом-челюстно-лицевым хирургом и/или врачом-стоматологом-хирургом пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: проведение первичного приёма (осмотра, консультации) врачом-челюстно-лицевым хирургом и/или врачом-стоматологом-хирургом пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей, желательно не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар. При отсутствии в лечебном учреждении (стационаре) врача-челюстно-лицевого хирурга и/или врача-стоматолога-хирурга первичный приём (осмотр, консультация) может быть проведена врачом-хирургом с последующей маршрутизацией пациента.

• Рекомендуется при проведении дифференциальной диагностики между различными нозологическими формами процесса у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей учитывать следующие жалобы: 1) локализацию боли: только в области одного «причинного» зуба или в нескольких зубах, и/или челюсти; её характер; 2) наличие иррадиации боли по ходу ветвей тройничного нерва; 3) подвижность только в одного «причинного» зуба или 2-х рядом расположенных или нескольких соседних зубов; 4) наличие отёка слизистой оболочки и околочелюстных мягких тканей, его локализацию и распространённость; 5) наличие парестезии губы, зубов, кожи анатомической области; 6) возможно некоторое ограничение открывания рта (из-за наличия отёка); 7) возможно умеренно выраженные боли при глотании, жевании, движении языком; 8) возможно наличие свищевых ходов на слизистой оболочке полости рта и на коже околочелюстных мягких тканей; 9) возможно деформацию челюстей; 10) наличие симптомов интоксикации организма (общую слабость, головную боль, нарушение сна, потерю аппетита, озноб, быструю утомляемость, повышенную раздражительность или апатию) для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: для правильной постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики между периоститом и остеомиелитом челюсти, необходимо чётко представлять их характерные, типичные, так называемые «патогномоничные» симптомы. При остром серозном периостите челюсти пациенты чаще предъявляют жалобы на боли в области только "причинного" зуба, усиливающиеся при накусывании на него, при дотрагивании языком или зубом-антагонистом, пациенты отмечают ощущение «выросшего» зуба. При остром гнойном периостите отмечаются жалобы пациентов на интенсивную боль в области только одного «причинного» зуба, которая постепенно ослабевает, а усиливается при пальпации по переходной складке и при дотрагивании до смежных зон на лице. Пациенты предъявляют жалобы на наличие отёка мягких тканей челюстно-лицевой зоны, слизистой оболочки полости рта; наличие симптомов интоксикации организма (общую слабость, повышенную утомляемость, головную боль, потерю аппетита и т.д.) проявляются в зависимости от реактивности организма и вирулентности микробиоты. При хроническом периостите пациенты могут предъявлять жалобы на наличие утолщения челюсти в зоне воспаления, как со стороны кожных покровов, так и со стороны полости рта.

При острой или обострении хронической формы остеомиелита челюсти больного беспокоят острые, пульсирующего характера, нарастающие по интенсивности боли в области вначале только одного "причинного" зуба, затем ряда соседних зубов и далее участка челюсти, иррадиирующие по ходу ветвей тройничного нерва. Пациенты отмечают наличие отёка мягких тканей челюстно-лицевой зоны в проекции локуса поражения в челюсти и слизистой оболочки полости рта. Также жалобы могут быть на ограничение (из-за наличия отёка) и болезненность открывания рта, боль при глотании, разговоре, движении языком, заложенность или гнойные выделения из носа при развитии эмпиемы верхнечелюстного синуса в случае локализации первичного одонтогенного «очага» воспаления в области премоляров или моляров верхней челюсти. Пациенты отмечают постепенное появление подвижности зубов в зоне гнойно-воспалительного процесса, гнойное отделяемое из пародонтальных карманов или свищевых ходов. Может отмечаться снижение или потеря чувствительности нижней губы, кожи подбородка (симптом Венсана) или подглазничной области и зубов верхней челюсти соответствующей стороны. Кроме того, наблюдаются значительная слабость, потеря аппетита, нарушения сна, лихорадка, головные боли.

При подостром остеомиелите челюсти пациенты отмечают незначительно выраженные болевой симптом в области нескольких зубов и/или сегмента (половины) челюсти, подвижность зубов, наличие отёка околочелюстных мягких тканей в проекции поражённого участка челюсти, гнойное отделяемое из раны. Отмечается некоторое купирование симптомов интоксикации, однако, полного выздоровления не происходит. Может определяться наличие свищевых ходов в области лунки удалённого «причинного» зуба и/или послеоперационных рубцов в полости рта с гнойным отделяемым и/или выделение мелких секвестров.

При хроническом остеомиелите челюсти пациенты могут предъявлять жалобы на незначительные, периодические боли в области «причинного» и соседних зуба или челюсти, подвижность зубов в очаге воспаления. Может определяться деформация лица за счёт утолщения челюсти или наличие послеоперационных рубцов или свищевых ходов как со стороны кожных покровов, так и в полости рта, которые формируются в сроки, превышающие 4- 5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса или после выполненного ранее, в подострую фазу, оперативного вмешательства (секвестрэктомии). Жалобы могут быть на периодическое повышение температуры тела в пределах субфебрильных значений, приступы общей слабости, недомогание, повышенную потливость.

• Рекомендуется тщательный сбор анамнеза заболевания у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определения тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при гнойно-воспалительном заболевании челюсти для дальнейшего планирования комплексного лечения врачу необходимо в первую очередь установить взаимосвязь между возникновением данного воспалительного процесса в челюсти и предшествующими заболеванию симптомами. С этой целью врач выясняет: предшествовало ли заболевание зубов данному воспалительному процессу, характеристика боли (только в "причинном" зубе или ещё и соседних зубов), их подвижность; или проводилось удаление зуба; имелись ли проявления неврита нижнеальвеолярного нерва (симптом Венсана); отмечал ли пациент переохлаждение или перенесённое простудное заболевание, физическое или эмоциональное перенапряжение; установить, с чем сам пациент связывает начало заболевания; динамику изменений клинической картины и проводимое лечение или его отсутствие: необходимо выяснить субъективную оценку эффективности проводимого лечения на догоспитальном этапе.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется при физикальном обследовании пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей проводить общеклинический осмотр (с оценкой цвета кожных покровов, слизистых оболочек, роговиц; частоты сердечных сокращений; показателей артериального давления; частоты дыхательных движений; характеристик пальпации живота и т.п.) для уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определения тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: общее состояние у пациентов с острым периоститом челюсти, чаще всего, удовлетворительное или, реже, средней степени тяжести, температура тела может быть повышена в пределах субфебрильных значений, реже – фебрильная; в редких случаях отмечается общая слабость, отсутствие аппетита, нарушение сна. Общее состояние пациентов при хронической форме периостита, как правило, не нарушено, крайне редко возможно повышение температуры тела.

Острый остеомиелит челюсти характеризуется более выраженным нарушением общего состояния пациента за счёт более выраженной интоксикации, повышения температуры тела до 38,2-38,5 при нормергическом типе течения воспаления, а при гиперерергическом типе до 39^оС (со значительными колебаниями в течение суток), наличия тахикардии, нередко сопровождается повышением артериального давления, учащением дыхания. Кожные покровы больного бледные, влажные. У пациентов отмечается снижение аппетита, головные боли. При подострой стадии остеомиелита общее состояние пациента улучшается, снижается температура тела, уменьшаются её колебания в течение суток. Хронический одонтогенный остеомиелит характеризуется удовлетворительным общим состоянием пациента, температура тела, чаще всего, снижается до нормы, либо находится в пределах субфебрильных значений.

• Рекомендуется проведение внешнего осмотра пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой зоны с целью уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определения тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при остром периостите клиническими признаками являются наличие незначительного коллатерального отёка околочелюстных тканей или его отсутствие, отмечаются явления острого серозного регионарного лимфаденита.

При подостром периостите клиническими признаками также могут являться наличие незначительного коллатерального отёка околочелюстных тканей, наличие острого серозного регионарного лимфаденита.

При хроническом периостите при внешнем осмотре изменение конфигурации лица пациента, как правило, незначительное.

При осмотре определяется «утолщение» кости, чаще с вестибулярной поверхности (при локализации «очага» гнойного воспаления в области верхушки корня второго резца, первого премоляра, нёбных корней моляров, более вероятно формирование поднадкостничного абсцесса с нёбной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти или язычной поверхности альвеолярной части нижней челюсти), на уровне зубо-альвеолярного сегмента только одного «причинного» зуба, явившегося входными воротами для инфекции. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные, безболезненные или слабо болезненные.

При осмотре пациента в острой стадии одонтогенного остеомиелита челюсти часто выявляется нарушение конфигурации лица за счёт выраженного отёка мягких тканей, локализующегося в зоне воспалительного процесса кости. Кожа физиологической окраски или незначительно гиперемирована, в складку собирается. Определяется «утолщение» кости, распространяющееся за границы зубо-альвеолярного сегмента «причинного» зуба, явившегося «входными воротами» для инфекции, как минимум на 2 соседних зуба (возможно и более - на уровне нескольких соседних зубов, вплоть до половины нижней челюсти, соответствующей локализации первичного «очага» воспаления), с формированием, возможно, «муфтообразного» инфильтрата (при распространении воспалительного процесса в костных структурах челюсти в язычно-вестибулярном или язычно-нёбном направлении), или одностороннего, с вестибулярной поверхности (при локализации «очага» гнойного воспаления в области верхушки корня второго резца, первого премоляра, нёбных корней моляров, более вероятно формирование поднадкостничного абсцесса с нёбной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти или язычной поверхности альвеолярной части нижней челюсти). Определяются увеличенные, болезненные регионарные лимфатические узлы. Могут отмечаться признаки воспалительной контрактуры нижней челюсти при локализации гнойного процесса в области жевательных мышц. Приём пищи, глотание могут быть затруднены.

В подострую фазу остеомиелита воспалительные изменения незначительны: отёк мягких тканей и гнойное отделяемое из ран уменьшаются, раны гранулируют или формируются свищевые ходы. Регионарные лимфатические узлы незначительно увеличены, слабо болезненны, плотные. Однако, возможно появление гнойного отделяемого из лунки удалённого «причинного» зуба и/или послеоперационной раны по переходной складке. Возможно «волнообразное» течение процесса, со сменой периодов ремиссии и обострения, в сроки, не превышающие 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса, что требует определения показаний и срока выполнения контрольного рентгенологического исследования (при наличии технической возможности - компьютерной томографии челюстно-лицевой области или компьютерной томографии или компьютерной томографии лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием) с целью решения вопроса о завершённости процесса формирования секвестров и определения показаний для выполнения в конце подострой фазы оперативного вмешательства в объёме секвестрэктомии. Возможно формирование свищевых ходов в области лунки удалённого «причинного» зуба и/или послеоперационных рубцов в полости рта с гнойным отделяемым.                                                           

При внешнем осмотре пациентов с хроническим остеомиелитом челюстей определяется изменение конфигурации лица в результате незначительной инфильтрации окружающих мягких тканей и периостального утолщения челюсти, кожа в цвете не изменена. Характерно наличие свищевых ходов, идущих до кости, из которых выделялся гной или выбухают пышные кровоточащие грануляции, которые формируются в сроки, превышающие 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса или после выполненного ранее, в подострую фазу, оперативного вмешательства (секвестрэктомии). При зондировании свищевого хода можно определить подвижный участок костной ткани с неровной поверхностью. Ряд свищей может рубцеваться. Лимфатические узлы незначительно увеличены, плотные, слабо болезненные при пальпации.

• Рекомендуется проведение пальпации и осмотр органов полости рта у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определения тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов с предполагаемым диагнозом острого периостита определяются гиперемия слизистой оболочки и сглаженность переходной складки в области «причинного» зуба и соседних с ним зубов. Клиническим признаком является наличие болезненного воспалительного инфильтрата, определяемого при пальпации, в проекции верхушки корня «причинного» зуба и соседних с ним зубов, при гнойном – положительный симптом флюктуации. Характерным симптомом периостита является расположение воспалительного инфильтрата с одной стороны челюсти (вестибулярной или язычной/нёбной). При локализации очага гнойного воспаления с нёбной стороны верхней челюсти формируется нёбный абсцесс. При хроническом периостите в полости рта изменения незначительны: багрово-синюшная слизистая оболочка в области "причинного" зуба.

При остром остеомиелите при осмотре полости рта выявляется гиперемия слизистой оболочки, отёк десны, сглаженность тканей преддверия рта в проекции гнойно-воспалительного очага в челюсти. При пальпации определяется плотный, болезненный инфильтрат в проекции верхушки корня «причинного» зуба и как минимум 2-х соседних с ним (или более) зубов, возможно - двусторонний ("муфтообразный") инфильтрат, при распространении воспаления в костных структурах челюсти в язычно/нёбно-вестибулярном направлении, может быть положительным симптом флюктуации. Возможно развитие признаков неврита нижнеальвеолярного нерва (симптом Венсана) при распространении воспаления в костных структурах нижней челюсти в вертикальном направлении (от альвеолярной части нижней челюсти ниже уровня нижнечелюстного канала). При распространении воспаления в костных структурах верхней челюсти в вертикальном направлении (кверху от альвеолярного отростка верней челюсти в верхнечелюстную пазуху) возможно развитие клинических признаков верхнечелюстного синусита (чаще острого серозного, но в случае развития остеомиелита верхней челюсти с локализацией первичного «очага» гнойного воспаления в области премоляров или моляров, на фоне исходного хронического одонтогенного или смешанного генеза верхнечелюстного синусита, - обострения хронического гнойного синусита), что требует проведения консультации оториноларинголога и выполнения контрольного рентгенологического исследования придаточных пазух носа (при наличии технической возможности компьютерной томографии придаточных пазух носа, гортани или компьютерной томографии лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием),  с целью решения вопроса о показании к выполнению диагностической пункции пазухи.

При подостром остеомиелите отёк слизистой оболочки полости рта выражен незначительно. Однако, возможно появление гнойного отделяемого и/или  из лунки удалённого «причинного» зуба и/или послеоперационной раны по переходной складке, а также выделение мелких секвестров.

Возможно «волнообразное» течение процесса, со сменой периодов ремиссии и обострения, в сроки, не превышающие 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса, что требует определения показаний и срока выполнения контрольного рентгенологического исследования (при наличии технической возможности - компьютерной томографии челюстно-лицевой области или компьютерной томографии полости рта и зубов или компьютерной томографии лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием) с целью решения вопроса о завершённости процесса формирования секвестров и определения показаний для выполнения в конце подострой фазы остеомиелита хирургического вмешательства в объёме секвестрэктомии. При этом определяются свищевые ходы в области лунки удалённого «причинного» зуба и/или послеоперационных рубцов в полости рта с гнойным отделяемым или выделением мелких секвестров.

При хроническом остеомиелите слизистая оболочка в проекции поражённого участка челюсти рыхлая, гиперемированная или синюшная, иногда отёчна, как правило, имеется "муфтообразное" утолщение челюсти. Обострение хронического остеомиелита характеризуется ухудшением общего состояния, подъёмом температуры тела, нарастанием клинических признаков воспаления, формированием свищей с гнойным отделяемым, которые формируются в сроки, превышающие 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса или после выполненного ранее, в подострую фазу, оперативного вмешательства (секвестрэктомии).

• Рекомендуется определение степени открывания рта у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определения тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при периостите нижней челюсти ограничение открывание рта может быть обусловлено локализацией воспалительного процесса в области моляров, причём в большей степени за счёт развития коллатерального отёка околочелюстных мягких тканей, а при  дальнейшем распространении гнойно-воспалительного процесса в клетчаточные пространства - за счёт воспалительной контрактуры жевательных мышц. При острой стадии и подострой фазе остеомиелита в области нижней челюсти ограничение открывания рта также может быть связано с распространением воспаления на область жевательных мышц. При хроническом остеомиелите ограничение открывания рта может быть обусловлено локализацией воспалительного процесса в области угла и ветви нижней челюсти.

• Рекомендуется проведение перкуссии и определение патологической подвижности зубов на поражённом участке челюсти у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определения тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при остром периостите челюсти отмечается «положительная» перкуссия разной интенсивности и подвижность только "причинного" зуба.

При остром остеомиелите перкуссия болезненна не только «причинного» зуба, но и как минимум 2-х рядом стоящих зубов и/или группы соседних зубов. Отмечается нарастающая патологическая подвижность «причинного» зуба, 2-х или более соседних зубов, при этом «причинный» зуб, являющийся источником инфекции, подвижен больше других.

При подостром остеомиелите челюсти подвижность зубов в области поражённой кости сохраняется, зубы, стоящие по периферии, становятся менее подвижными.

При хроническом остеомиелите челюсти подвижность зубов в области пораженной кости значительна.

• Рекомендуется определить снижение или отсутствие чувствительности слизистой оболочки кожи нижней губы и подбородка или верхней губы и подглазничной области на стороне повреждения у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: одним из ранних, но не обязательных, местных симптомов при остром одонтогенном остеомиелите нижней челюсти является гипестезия участков мягких тканей, иннервируемых нервами, проходящими через поражённый участок челюстной кости. Гипестезия обусловлена тем, что в воспалительном очаге нерв находится в состоянии перераздражения, которое аналогично парабиозу (воспалительный неврит). Очень редко гипестезия наблюдается на верхней челюсти (в зоне иннервации подглазничного нерва), значительно чаще — на нижней (в зоне иннервации нижнелуночкового нерва). В последнем случае этот признак почти всегда подтверждает диффузный или очаговый характер поражения тела нижней челюсти и известен как симптом Vincent (Венсана).

• Рекомендуется проведение первичного приёма (осмотра, консультации) врача-терапевта у пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей при наличии в анамнезе сопутствующей (коморбидной) патологии с целью уточнения диагноза и определения лечебной тактики в периоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: врач-терапевт оценивает общесоматический статус больного, уточняет диагноз по поводу сопутствующих заболеваний, определяет показания к проведению дополнительных методов исследований с учётом технических возможностей лечебного учреждения (эхокардиографии, мониторирование электрокардиографических данных, холтеровское мониторирование сердечного ритма, суточное мониторирование артериального давления, дистанционное наблюдение за функциональными показателями внешнего дыхания (ФВД),  эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковая диагностика с учётом индивидуальной патологии у пациента (например, Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), Ультразвуковое исследование почек, Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей и т.д.), согласовывает схемы назначения лекарственных препаратов по поводу имеющейся/впервые выявленной сопутствующей (коморбидной) патологии и согласовывает с лечащим врачом-стоматологом протокол периоперационного ведения пациента.

• Рекомендуется у пациентов с остеомиелитом верхней челюсти в случае развития тотального или субтотального гнойно-некротического процесса с распространением на область глазницы проведение первичного приёма (осмотра, консультации) врача-офтальмолога.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: осмотр глазного дна является неинвазивным способом, позволяющим выявить признаки внутричерепной гипертензии. Врач-офтальмолог выявляет признаки атрофии зрительного нерва и отёка диска зрительного нерва, зрительные нарушения, которые могут свидетельствовать о развитии внутричерепных осложнений.

• Рекомендуется у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей при наличии неврологических нарушений проведение первичного приёма (осмотра, консультации) врача-невролога.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: врач-невролог оценивает неврологический статус, определяет показания к проведению ЭЭГ, МРТ головного мозга при подозрении на развитие неврологических осложнений (с учётом технических возможностей лечебного учреждения). При развитии невропатии ветвей тройничного нерва проводит дообследование, уточняет диагноз и назначает патогенетическое лечение.

• Рекомендуется у пациентов с одонтогенным остеомиелитом челюстей при локализации гнойного процесса в верхней челюсти и наличии признаков верхнечелюстного синусита проведение первичного приёма (осмотра, консультации) врача-оториноларинголога.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: врач-оториноларинголог оценивает стояние ЛОР-органов, уточняет диагноз, определяет показания к пункции верхнечелюстной пазухи, корректирует комплексное, в том числе, местное лечение, и/или согласовывает с лечащим врачом-стоматологом протокол лечения с целью предупреждения развития осложнений со стороны ЛОР-органов.

• Рекомендуется первичный осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей в случае проведения оперативного вмешательства с применением сочетанной  анестезии или комбинированного эндотрахеального наркоза, а также в случае наличия/выявления впервые тяжёлой сопутствующей (коморбидной) патологии - для проведения предоперационной подготовки и/или решения вопроса о показаниях к переводу в ОРИТ в периоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: выбор методики анестезии определяется общим состоянием больного и объёмом стоматологического вмешательства.

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется у пациентов с острыми одонтогенными воспалительными процессами челюстей в предоперационном периоде перед проведением экстренного оперативного вмешательства проведение комплекса диагностических лабораторных исследований с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: с целью уточнения диагноза и характера течения воспалительного процесса, определения объёма и согласования тактики проведения подготовки к оперативному вмешательству показано выполнение комплекса лабораторных исследований согласно медико-экономическому стандарту. Среди них при отсутствии у пациента сопутствующей (коморбидной) патологии, при нормергическом типе, благоприятном прогнозе течения воспалительного процесса, отсутствии рисков развития осложнённых форм ГВП, обязательными исследованиями являются: определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy; определение антител к антигенам системы Резус (при наличии подгруппы - определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, C, K, k и определение антиэритроцитарных антител); общий (клинический) анализ крови («развёрнутый») с исследование скорости оседания эритроцитов, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: аланинаминотрансферазы, мочевины, креатинина, глюкозы, электролитов: калия, натрия; коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза): АПТВ/АЧТВ, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, при приёме пациентом варфарина** - определение международного нормализованного отношения (МНО), исследование уровня фибриногена в крови. Сопоставление этих показателей с клинической картиной болезни позволяет объективно оценивать исходную выраженность интоксикации и реактивность организма. Следует учитывать, что выполняемый объём лабораторных исследований должен планироваться с учётом технического оснащения и возможностей лечебного учреждения.

При наличии у пациента сопутствующей (коморбидной) патологии, при гипо- или гиперергическом типе течения ГВП, сомнительном или неблагоприятном прогнозе течения воспалительного процесса, выявлении рисков развития осложнённых форм ГВП, показано проведение лабораторного исследования в «расширенном» объёме: определение групповой и резус-принадлежности крови; общий (клинический) анализ крови «развёрнутый» (с СОЭ), общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок и белковые фракции (альбумин), определение уровня аспартатаминотранферазы, аланинаминотрансферазы, билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, электролитов: калия, натрия, кальция, хлоридов); назначение «развёрнутой» коагулограммы с включением в объём исследования дополнительно: уровня D-димера (количественного), по показаниям – определение активности антитромбина III в крови. При нетипичном течении гнойно-воспалительных процесса, гипо- или гиперергической форме, рисках развитии осложнений показано определение уровня СРБ должно выполняться всем пациентам с ГВП, по показаниям – прокальцитонина (по согласованию с врачом-анестезиологом-реаниматологом).

Особенно важны данные «расширенного» объёма лабораторных исследований при несоответствии выраженности общей и местной клинической картины гнойно-воспалительных заболеваний челюстей, в случаях развития осложнений и для объективной оценки динамики лечения пациентов. Кроме того, при определении перечня лабораторных исследований необходимо учитывать не только наличие и характер сопутствующей (коморбидной) патологии, но и факт приёма лекарственных препаратов по поводу сопутствующей патологии, требующих проведения лабораторного контроля при их применении (например, Варфарин** (АТХ: B01AA03), гепарин натрия** (АТХ: C05BA03), Инсулин  растворимый (человеческий генно-инженерный) - АТХ: А10АВ01).

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей проведение рентгенологического исследования  челюстно-лицевой зоны  для уточнения первичного источника инфекции («причинного» зуба), характера поражения костной структуры челюсти в зависимости от локализации очага воспаления: внутриротовая контактная рентгенография, внутриротовая рентгенография «в прикус» (окклюзионная) интерпроксимальная рентгенография,  длиннофокусная рентгенография; внеротовая рентгенография: обзорная рентгенограмма челюсти,  прямая и боковая проекции рентгенографии челюсти, рентгенография черепа в полу- аксиальной и аксиальной проекции, по показаниям и с учётом технической оснащённости и возможностей лечебного учреждения - ортопантомография, компьютерная томография челюстно-лицевой области, конусно-лучевая томография, магнитно-резонансная томография лицевого отдела черепа.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при отсутствии технической возможности выполнения перечисленных видов рентгенологического исследования допустимо выполнение радиовизиографии в качестве скринингового исследования.

При отсутствии технической возможности выполнения перечисленных видов рентгенологического исследования допустимо выполнение радиовизиографии в качестве скринингового исследования.

При остром периостите челюсти рентгенологическая картина неспецифична и позволяет лишь выявить первичный одонтогенный источник инфицирования в виде хронического деструктивного очага периапикальных тканей, одонтогенной кисты, пародонтита, ретенции зуба. При хроническом периостите в начале заболевания по нижнему краю челюсти выявляется дополнительная тень фиброзно-утолщенной или оссифицированной надкостницы, под которой появляются признаки краевого утолщения костной ткани. По мере её перестройки она приобретает выраженную трабекулярную структуру. Выявляется первичный одонтогенный очаг. 

Рентгенологическое исследование больного в острой стадии одонтогенного остеомиелита челюстей также позволяет выявить «первичный» патологический очаг: хронический апикальный периодонтит, одонтогенная киста, пародонтит, ретенция зуба. Следует иметь ввиду, что в случае наличия у пациента множественных очагов одонтогенной хронической инфекции, в области соседних с «причинным» зубов, могут выявляться рентгенологические признаки хронических деструктивных очагов периапикальных тканей (хронический апикальный периодонтит,  одонтогенной кисты, пародонтита), что потребует проведения не только удаления «причинного» зуба и периостеотомии, но и удаления соседних зубов с периапикальными изменениями. На 10-14 сутки заболевания рентгенологическая картина остеомиелита проявляется признаками неравномерных участков резорбции костной ткани, по краю челюсти может определяться выраженная периостальная реакция в виде утолщения надкостницы. При гипоергической типе течения воспаления и/или диффузном поражении кости, и/или наличии у пациентов в анамнезе сопутствующей (коморбидной) патологии (особенно, сахарного диабета) и/или при приёме бисфосфонатов, клинические проявления местной картины гнойно-воспалительного процесса в челюсти могут продолжаться длительнее, и рентгенологические признаки чередования неравномерных участков резорбции костной ткани и выраженной периостальной реакции в виде утолщения надкостницы могут определяться до 21 суток. Рентгенологическая картина подострой формы остеомиелита при продолжении процесса свыше 21 суток от начала заболевания, но в сроки, не превышающие 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса, может характеризоваться формированием одного или несколько очагов резорбции кости, чаще неправильной формы, в центре которых определяются тени секвестров разнообразной формы. Важно, что отграничение секвестров с формированием зоны демаркации («секвестральной капсулы») обязательно должно завершиться в сроки, не превышающие 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса. Именно этот факт подтверждает завершённость воспалительного процесса в костных структурах с формированием и отграничением секвестров, образованием «секвестральной капсулы» в качестве демаркационной зоны, и, в сочетании с соответствующими клиническими признаками является критерием для определения хирургической тактики лечения пациента, а именно: определения срока выполнения оперативного вмешательства в объёме секвестрэктомии, проводимого в конце подострой стадии остеомиелита.

Рентгенологическая картина хронической формы остеомиелита характеризуется значительным многообразием: при секвестрирующем варианте (при формировании в сроки, превышающие 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти, в конце подострой стадии остеомиелита или после выполненного ранее, в подострую фазу, хирургического вмешательства (секвестрэктомии). На рентгенограмме можно увидеть один или несколько очагов резорбции кости, чаще неправильной формы, в центре которых определяются «тени» секвестров разнообразной формы. Наряду с отделением секвестров выявляются участки новообразования костной ткани. При гиперпластической форме продуктивные изменении характеризуются эндоостальной и периостальной перестройкой костной ткани.

• Рекомендуется пациентам с острым диффузным периоститом, субтотальным или тотальным острым, хроническим и обострением хронического остеомиелита челюсти, при наличии технической возможности, проведение компьютерной томографии челюстно-лицевой области (КЛКТ или МСКТ челюстей) с целью уточнения характера деструктивных процессов кости.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в комплексном обследовании для более точной диагностики при воспалительных заболеваниях челюстей и развитии их осложнений, по результатам КЛКТ или МСКТ-исследования возможно установить «первичный» одонтогенный очаг воспаления и определить изменения в костной ткани (например, определить завершённость процесса отграничения секвестра, формирования секвестральной капсулы, оценить состояние надкостницы). Данный метод исследования позволяет получить чёткое изображение кортикального слоя, оценить состояние окружающих мягких тканей, определить наличие секвестров и периостальных наслоений, детально визуализировать остеолиз кортикального слоя и костных балок. Важно учитывать, что лучевая нагрузка при выполнении КЛКТ челюстей не превышает подобную при выполнении ортопантомограммы.

• Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) тканей полости рта пациентам с предполагаемым диагнозом острого субтотального или тотального остеомиелита челюсти с целью уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики с другими стоматологическими заболеваниями и определения тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: метод УЗИ позволяет на ранней стадии заболевания выявить наличие отёка и инфильтративных изменений в мышцах, а также скопление жидкости/газа в тканях. Метод УЗИ успешно используется для проведения дифференциальной диагностики при остром гематогенном остеомиелите с абсцессами мягких тканей, инфекционными артритами височно-нижнечелюстного сустава и злокачественными новообразованиями костей.

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования  раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы из лунки удалённого "причинного" зуба, из свищевых ходов с целью определения видового состава микробиоты (аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов) с определением их чувствительности/резистентности к антимикробным химиотерапевтическим препаратам у всех пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей, находящихся на стационарном лечении.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при необходимости возможно производить взятие биоматериала из раны (биоптат) интраоперационно для изучения микробиоты и её чувствительности к антибактериальным препаратам и антисептикам с целью контроля проводимого лечения и последующей коррекции целенаправленной антибактериальной терапии в динамике. Особенно важны эти данные при несоответствии выраженности общей и местной клинической картины гнойно-воспалительных заболеваний челюстей, при нетипичном течении гнойно-воспалительного процесса, гиперергической формах течения, в случаях развития осложнений, а также для объективной оценки динамики лечения пациентов.

• Рекомендуется проведение цитологического исследования микропрепарата тканей полости рта и/или патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей полости рта у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей для уточнения диагноза и при необходимости проведения дифференциальной диагностики со специфическими заболеваниями (актиномикоз, туберкулёз, сифилис) или опухолями (саркома Юинга) или опухолеподобными образованиями с поражением челюстей.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: проведение морфологического исследования тканей, полученных при оперативном вмешательстве (биоптата), необходимо не только для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики с другими неспецифическими, специфическими воспалительными заболеваниями, новообразованиями ЧЛЛ. Гистологическое исследование биоптатов пораженных тканей было и остается «золотым стандартом» диагностики. Значительные изменения микроскопической техники в последние десятилетия позволяют говорить о возможности выполнения современных способов микроскопического исследования как о способе неинвазивной прижизненной диагностики при стоматологических заболеваниях.

• Рекомендуется проведение дифференциальной диагностики с другими стоматологическими заболеваниями у пациентов при остром периостите челюсти с целью уточнения диагноза.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: дифференциальная диагностика у пациентов при остром периостите челюсти проводится с острым периодонтитом, периапикальным абсцессом без свища, острым остеомиелитом, лимфаденитом неодонтогенного происхождения, нагноившимися кистами челюстей, абсцессами и флегмонами, саркомой Юинга.

• Рекомендуется проведение дифференциальной диагностики у пациентов с острым и хроническим остеомиелитом челюсти с целью уточнения диагноза.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: дифференциальная диагностика у пациентов с острым остеомиелитом челюсти проводится с острым периодонтитом, острым периоститом, лимфаденитом неодонтогенного происхождения, нагноившимися кистами челюстей, абсцессами и флегмонами, саркомой Юинга.

3. Лечение

Основные компоненты лечения пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей включают:

Этиотропное лечение:

• Хирургическое лечение (удаление причинного зуба, вскрытие и дренирование гнойного очага);

• Антибактериальная терапия: антибиотикотерапия, местное применение антисептиков (общее и местное лечение);

1. Патогенетическое лечение (воздействие на различные звенья патогенеза воспаления) - общее и местное лечение;

2. Симптоматическое лечение (устранение симптомов заболевания);

3. Терапия по поводу сопутствующей (коморбидной) патологии.

Консервативная терапия у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстей в большей степени направлена на подавление этиологического фактора, нормализацию основных звеньев патогенеза, снятие интоксикации и коррекцию иммунологической реактивности организма. Особое значение имеет восстановление нарушенного кровообращения, так как расстройство циркуляции крови влияет на состояние кислородо- и энергообеспечения, течение метаболических и иммунных реакций организма.

Цели лечения:

• Устранение источника воспаления (удаление причины заболевания, осуществляемое путём вскрытия и дренирования гнойного «очага» воспаления).

• Профилактика и лечение осложнений.

Лечение воспалительных заболеваний челюстей должно быть комплексным и иметь патогенетически обоснованную базу, которая учитывает возраст пациента, длительность заболевания, наличие сопутствующей патологии, функциональное состояние всех органов и систем организма, а также локализацию, стадии, формы и распространённость гнойно-некротического процесса в костной ткани.

• Рекомендуется решение вопроса о возможности проведения лечения пациентов с периоститом челюсти (но только у пациентов без наличия сопутствующей патологии в анамнезе, при нормергическом типе течения воспалительной реакции, отсутствии рисков развития осложнений) в условиях стоматологической поликлиники в режиме оказания неотложной помощи.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: оказание медицинской помощи при периостите челюсти в условиях стоматологической поликлиники показано в большинстве случаев пациентам "молодого" (от 18 до 45 лет) и «среднего» возраста (от 46 до 60 лет) по классификации ВОЗ (пересмотр 2017 года).

• Рекомендуется лечение пациентов с одонтогенными остеомиелитом челюсти осуществлять в условиях стационара в режиме оказания неотложной помощи.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при лечении пациентов с одонтогенным остеомиелитом верхней или нижней челюсти следует учитывать вероятность распространения воспалительного процесса на околочелюстные мягкие ткани (с развитием флегмоны). А в том случае, если «причинным» зубом являются премоляры или моляры, развитие одонтогенного верхнечелюстного синусита. В этой связи оказание медицинской помощи пациентам с одонтогенным остеомиелитом челюстей должно осуществляться в условиях многопрофильного стационара, где имеется возможность проведения при необходимости консультации врача-терапевта и узкопрофильных специалистов (врач-невролог, врач-оториноларинголог, врач-офтальмолог и т.п.), а при развитии гнойно-воспалительного процесса в околочелюстных мягких тканях и наличии показаний для оказания хирургического вмешательства в условиях общего обезболивания – врача-анестезиолога-реаниматолога.

• Рекомендуется лечение пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями, а именно, периоститом и остеомиелитом челюсти, протекающих на фоне декомпенсированных форм сопутствующей патологии, или при гипергическом типе течения воспалительной реакции, осуществлять в условиях многопрофильного стационара в режиме оказания неотложной помощи.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: оказание медицинской помощи пациентам с одонтогенным периоститом или остеомиелитом челюстей при наличии сопутствующей патологии должно осуществляться в условиях многопрофильного стационара, где имеется возможность проведения  первичного приёма (осмотра, консультации) узкопрофильных специалистов (врача-кардиолога, врача-пульмонолога, врача-невролога, врача-нефролога, врача-сердечно-сосудистого хирурга и т.п.), а при выявлении признаков декомпенсации – врача-анестезиолога-реаниматолога.