ID:: 723_2
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:: O22.0, O22.1, O22.2, O22.3, O22.4, O22.5, O22.8, O22.9, O87.1, O87.2, O87.3, O87.8, O87.9, O88.2, O88.8
Возрастная категория:: Взрослые, Дети
Год утверждения:: 2025
Пересмотр не позднее:: 2027
Дата размещения КР:: 20.10.2025
Статус:: Действует
Статус применения:: Применяется
Статус одобрения НПС:: Да
Разработчик клинической рекомендации:: Российское общество акушеров-гинекологов, ООО "Ассоциация анестезиологов-реаниматологов (ААР)", Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АВК – антагонисты витамина К

АТ – антитромбин

АФС – антифосфолипидный синдром

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии

ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения

ГИТ – гепарин-индуцированная тромбоцитопения

ИМТ – индекс массы тела

КПК – Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]**

MHO – международное нормализованное отношение

МСКТ – Компьютерно-томографическая ангиография легочных сосудов

НМГ – низкомолекулярные гепарины (АТХ группа: Группа гепарина)

НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

НФГ** – Гепарин натрия**

ППК – перемежающаяся пневмокомпрессия

ПТС – посттромботический синдром

РКИ – рандомизированное клиническое испытание

СГЯ – синдром гиперстимуляции яичников

СКВ – системная красная волчанка

СЗП – свежезамороженная плазма

ТГВ – тромбоз глубоких вен

ТПВ – тромбофлебит поверхностных вен

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

ЭхоКГ – Эхокардиография сердца

rs – обозначение всех полиморфизмов по референсному сиквенсу человека

Термины и определения

Тромбофилия – нарушение свертываемости крови, характеризующееся предрасположенностью к патологическому тромбообразованию в кровеносных сосудах разной локализации (преимущественно вен) вследствие нарушений состава и свойств крови

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных и глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию

Тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) – наличие тромба в поверхностной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением

Тромбоз глубоких вен – наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию.

Тромбоэмболия легочных артерий (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) – попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов – эмболов, которые мигрировали из вен большого круга.

Посттромботическая болезнь – хроническое заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза. Проявляется нарушением венозного оттока из пораженной конечности.

Хроническая постэмболическая легочная гипертензия – патологическое состояние, вызванное хронической окклюзией или стенозом легочного артериального русла после тромбоэмболии легочных артерий, чреватое развитием хронического легочного сердца.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ВТЭО может возникнуть при нарушении кровообращения (застой крови), повреждении эндотелия сосудистой стенки, повышенной способности крови к образованию тромба (гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза), а также при сочетании этих причин. Ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов свертывания крови, приводящая к образованию фибрина. Предпосылки к ВТЭО во время беременности: повышение активности факторов свертывания крови (VII, VIII, IX, I, XII), снижение уровня естественных антикоагулянтов, нарушение венозного оттока из вен нижних конечностей и таза из-за сдавления вен беременной маткой, снижение тонуса венозной стенки и вазодилатация, врожденные или приобретенные тромбофилии, дегидратация. Опасность ВТЭО сохраняется еще 6 недель после родоразрешения.

Вероятность венозного тромбоза повышается, если у пациентки имеется врожденная или приобретенная тромбофилия. С наличием тромбофилии могут быть связаны случаи внезапного развития венозного тромбоза и ТЭЛА (например, у лиц молодого возраста, не имеющих клинических факторов риска или факторов риска, обусловленных условиями или образом жизни). Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, малоподвижность, постельный режим, т.е. состояния, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением тонуса сосудов и гормонального фона.

Источником ТЭЛА в 90% случаев служат тромбы, локализующиеся в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных и нижней полой венах. Тромботическое поражение правых отделов сердца и магистральных вен верхних конечностей крайне редко осложняются ТЭЛА. Эмболизация легочного артериального русла возникает при наличии флотирующего тромба, свободно расположенного в просвете вены и прикрепленного к венозной стенке лишь в зоне его основания. Изменения венозного кровотока (при ходьбе, повышении внутрибрюшного давления во время кашля, дефекации и т. д.) способствуют отрыву и миграции тромба в легочную артерию. В зависимости от величины тромбоэмболов могут быть полностью или частично окклюзированы артерии различного калибра: от сегментарных ветвей до легочного ствола.

Внезапное увеличение постнагрузки правых отделов сердца и нарушения газообмена являются основными причинами гемодинамических и дыхательных расстройств, обусловленных массивной ТЭЛА. Она приводит к снижению сердечного и ударного индексов, подъему конечного диастолического и систолического давления в правом желудочке. Одновременно из-за нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений, шунтирования крови и ускорения легочного кровотока падает напряжение кислорода в артериальной крови. Гипертензия в правых отделах сердца и гипотензия в левых снижают аортокоронарно-венозный градиент, что уменьшает кровоснабжение сердца. Артериальная гипоксемия усугубляет кислородную недостаточность миокарда, что может осложниться развитием левожелудочковой недостаточности.

Тромбоэмболия периферических ветвей легочных артерий обычно не сопровождается расстройствами гемодинамики и дыхания, но она может вызывать инфаркт легочной ткани и вторичную инфарктную пневмонию.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Венозная тромбоэмболия встречается в 0,5-2,2 случаев на 1000 родов.

Примерно одна треть акушерских эпизодов ВТЭО представлена легочными эмболиями, из которых 2% со смертельным исходом. Около 75-80% случаев ВТЭО во время беременности приходится на ТГВ, а 20-25% случаев на ТЭЛА. Во время беременности и в послеродовом периоде, риск ВТЭО увеличивается в 4-5 раз по сравнению с небеременными женщинами сопоставимого возраста. Наибольший ежедневный риск развития ВТЭО в течение первых 3-6 недель после родов, однако риск ВТЭО сохраняется до 12 недель после родов.

Примерно каждый четвертый случай ВТЭО во время беременности или в послеродовом периоде – это ТЭЛА.. От одной трети до половины случаев ВТЭО происходит в послеродовом периоде, когда риск в 3-5 раз выше, чем в антенатальном периоде. Не менее половины ВТЭО происходит в первых двух триместрах беременности, что подчеркивает важность раннего консультирования и оценку факторов риска на ранних сроках беременности у всех женщин. Частота материнской смертности, ассоциированной с эмболическими осложнениями, составляет от 0,4 до 1,6 на 100 000 беременностей в развитых странах и является одной из наиболее частых причин материнской смерти.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Класс ХV: Беременность, роды и послеродовый период;

Блок (O20-O29) Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью;

O22 Венозные осложнения и геморрой во время беременности:

O22.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности;

O22.1 Варикозное расширение вен половых органов во время беременности;

О22.2 Поверхностный тромбофлебит во время беременности

O22.3 Глубокий флеботромбоз во время беременности;

O22.4 Геморрой во время беременности;

O22.5 Тромбоз церебральных вен во время беременности;

O22.8 Другие венозные осложнения во время беременности;

O22.9 Венозное осложнение во время беременности неуточненное;

Блок (O85-O92) Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом

O87 Венозные осложнения и геморрой в послеродовом периоде

Включено: во время родов, родоразрешения и в послеродовом периоде:

O87.1 Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде

O87.2 Геморрой в послеродовом периоде

O87.3 Тромбоз церебральных вен в послеродовом периоде

O87.8 Другие венозные осложнения в послеродовом периоде

O87.9 Венозные осложнения в послеродовом периоде неуточненные

O88 Акушерская эмболия:

Включено: легочная эмболия во время беременности, родов и в послеродовом периоде

O88.2 Акушерская эмболия сгустками крови

O88.8 Другая акушерская эмболия

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Венозные тромбоэмболические осложнения:

Тромбоз глубоких вен
Тромбоэмболия легочной артерии.

Классификация тромбоза глубоких вен нижних конечностей:

✔ дистальный тромбоз – тромбоз вен голени дистальнее подколенной вены, наиболее часто встречаемая локализация тромбоза, нередко протекает бессимптомно, связана с малым риском клинически значительной ТЭЛА. При отсутствии адекватной терапии может распространяться в проксимальный тромбоз;

✔ проксимальный тромбоз – тромбоз подколенной, бедренных, подвздошных вен и нижней полой вены, обычно с выраженной симптоматикой, нередко является источником массивной ТЭЛА при флотирующей проксимальной части тромба;

Классификация по характеру проксимальной части тромба:

✔ Неэмболоопасные:

- окклюзивный – тромботические массы полностью заполняют просвет вены;

- пристеночный – верхушка тромба прикреплена к стенке сосуда, распространяется в проксимальном направлении, не перекрывая полностью просвет вены.

✔ Эмболоопасные:

- флотирующий – свободно расположенная в кровотоке проксимальная часть тромба, фиксированная лишь своим основанием. Эта форма тромбоза может вызвать ТЭЛА.

Классификация ТЭЛА (МКБ-10):

Тромбоэмболия мелких ветвей – тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий с суммарным поражением менее 30%.
Субмассивная – локализация тромбоэмболов в нескольких долевых легочных артериях, либо многих сегментарных (окклюзия от 30 до 50% артериального русла легких).
Массивная – поражение легочного ствола и/или главных легочных артерий (окклюзия более 50% артериального русла легких).

Классификация тромбофилии¹:

Врожденная тромбофилия:

- мутация гена фактора V (мутация Лейден – F5 G1691A);

- мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А;

- дефицит АТ;

- дефицит протеина С

- дефицит протеина S.

✔ Приобретенная тромбофилия. Антифосфолипидный синдром (АФС).

Классификация тромбофилии по степеням риска:

✔ Тромбофилия высокого риска:

- АФС

- гомозиготная мутация гена фактора V (мутация Лейден F5 G1691A) или rs 6025 (далее – мутация F5);

- гомозиготная мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А или rs 179996 (далее – мутация F2);

- сочетание гетерозиготных мутаций факторов V (Лейден) и II (протромбина);

- дефицит АТ;

- дефицит протеина С

- дефицит протеина S.

✔ Тромбофилия низкого риска

- гетерозиготная мутация гена фактора V (мутация Лейден F5 G1691A);

- гетерозиготная мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина тромбоза зависит от распространенности и локализации процесса, степени окклюзии пораженной вены, а также от компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения.

В топографическом отношении различают тромбофлебиты поверхностных и флеботромбозы глубоких вен. Эти группы различаются между собой и по клинической картине. Клиническое течение различных форм отграниченного локализованного тромбофлебита имеет много общих черт. Состояние больных обычно удовлетворительное, температура держится в пределах 37-38,5°, пульс учащен (нередко до 100 ударов в минуту и более). В начале заболевания, при его ухудшении или переходе процесса на другую вену может наблюдаться озноб.

Для тромбофлебита вен таза характерно вздутие живота, дизурия, тенезмы, появление ноющих болей в области таза, субфебрильная температура тела.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является наиболее распространенным и потенциально опасным для жизни заболеванием. Тромбоз магистральных вен бедра и таза может быть обусловлен первичным поражением глубоких вен голени или подвздошных и бедренных вен. В первые 3-4 дня тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, что может привести к его отрыву с последующей тромбоэмболией ветвей легочного ствола. Через 5-6 дней течения заболевания к патологическому процессу присоединяется воспаление внутренней оболочки сосудистой стенки, способствующее фиксации тромба.

Клинические проявления ТГВ нижних конечностей зависят от локализации и распространенности тромбоза, степени нарушения проходимости вен (стеноз или обтурация просвета), развития венозных коллатералей. ТГВ нижних конечностей нередко протекает бессимптомно, когда нет препятствия венозному оттоку. Часто эта ситуация остается нераспознанной и наблюдается при тромбозе только одной из вен голени или при наличии флотирующего тромба в подвздошной и нижней полой вене. В таких случаях тромбоэмболия легочных артерий может быть первым проявлением бессимптомно протекающего тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Клинические признаки ТЭЛА многообразны и малоспецифичны. Во многом наличие и выраженность того или иного симптома определяется размерами, локализацией эмболов и исходным кардиореспираторным статусом пациента. К наиболее частым клиническим проявлениям ТЭЛА относят внезапно возникшие одышку, потерю сознания, коллапс, тахикардию, боли за грудиной.

При осмотре пациента выявляют бледность или цианоз кожных покровов, набухание шейных вен, тахипноэ и тахикардию, возможно снижение артериального давления. Трудность клинической диагностики ТЭЛА заключается в том, что в половине случаев в момент развития эмболии (даже массивной) венозный тромбоз протекает бессимптомно, т.е. легочная эмболия служит первым признаком проявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей или таза.

Клиническая картина зависит от массивности эмболии и может варьировать от минимальных проявлений (при эмболии мелких ветвей легочных артерий) до возникновения стойкой артериальной гипотензии, шока и признаков дисфункции правого желудочка (при массивной ТЭЛА). Также могут наблюдаться кашель, плевральные боли, кровохарканье, которые являются поздними проявлениями эмболии периферических легочных артерий, появляясь через несколько дней.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез:

Основными жалобами при возникновении тромбофлебита являются: боль по ходу тромбированных вен, гиперемия и уплотнение в области тромбофлебита, дискомфорт при ходьбе.

Для венозного тромбоза характерны жалобы на отек конечности или её части, распирающие боли в ней, цианоз стопы, нарушение функции конечности.

При сборе анамнеза у пациентов с ВТЭО необходимо обратить внимание на наличие варикозной болезни, перенесенные в ближайшее время оперативные вмешательства (за последний год), родоразрешение; прием оральных контрацептивов (первые 3-6 месяцев), отягощенный семейный анамнез (наличие у родственников первой степени родства хотя бы одного эпизода ВТЭО).

Клиническая картина ТГВ у беременных, может иметь свои особенности, что обуславливает сложности в диагностике этого заболевания.

В 85% случаев ТГВ развивается на левой нижней конечности, что может быть обусловлено сдавлением левой общей подвздошной вены в месте ее пересечения с правой общей подвздошной артерией.

В 72% случаев развивается проксимальный тромбоз, который часто осложняется ТЭЛА. Около 71% ТГВ у беременных начинается в подвздошных венах, зачастую ограничиваясь ими без распространения на вены голени. Из них 64% случаев составляют тромбозы подвздошных и/или бедренных вен. Подобная особенность локализации обусловливает нетипичность клинических проявлений.

2.2. Физикальное обследование

При тромбозах поверхностных и глубоких вен рекомендовано провести осмотр и пальпацию нижних конечностей с целью верификации диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: для флеботромбоза поверхностных вен характерны следующие клинические признаки:

боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности,
полоса гиперемии в проекции поражённой вены,
при пальпации – шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж;
местное повышение температуры кожных покровов,
в ряде случаев отмечается гипертермия не выше 38,0°С, недомогание, озноб.

При тромбозе глубоких вен выявляют:

отёк всей конечности либо ее части;
цианоз кожных покровов,
усиление рисунка подкожных вен;
наличие распирающей боли в конечности, которая усиливается при опущенной конечности;
боль при пальпации икроножных мышц и по ходу сосудисто-нервного пучка.

Рекомендовано при ТГВ определение симптомов, позволяющих заподозрить наличие венозного тромбоза: Хоманса, Мозеса, Ловенберга, Лискера с целью верификации диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При физикальном обследовании у ряда пациентов можно выявить определенные симптомы, которые не являются патогномоничными, но позволяют заподозрить наличие ТГВ. Симптом Хоманса заключается в появлении резкой боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы. О наличии симптома Мозеса свидетельствует болезненность при сдавлении голени в передне-заднем направлении, он схож с симптомом Ловенберга, характеризующимся появлением боли в икроножных мышцах. Более редким является симптом Лискера, выражающийся появлением костных болей, вызываемых постукиванием пальцем по передней поверхности голени медиально от гребня большеберцовой кости.

При подозрении на ТЭЛА рекомендовано провести общий осмотр, измерение частоты сердцебиений, измерение артериального давления на периферических артериях, осмотр и пальпацию вен нижних конечностей с целью верификации диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при осмотре пациента выявляют:

бледность или цианоз кожных покровов,
набухание шейных вен,
тахипное и тахикардию,
возможно снижение артериального давления,
признаки венозного тромбоза

Легочный инфаркт, который включает плевральные боли, кашель, кровохарканье, плевральный выпот, развивается не всегда. Он относится к поздним проявлениям эмболии периферических легочных артерий, появляясь через несколько дней. Может регистрироваться и при массивной ТЭЛА.

У пациенток с подозрением на наличие ТЭЛА ее вероятность рекомендовано оценить с помощью модифицированной шкалы Geneva с целью верификации диагноза (Приложение Г1).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Шкала Geneva не была изучена и подтверждена в популяции беременных женщин. Основной вклад в балльную оценку вносят такие показатели как ЧСС, АД, мужской пол, пожилой возраст, наличие активного онкологического процесса. Физиологические особенности беременности имеют свои отличительные черты, что делает применение этой шкалы неоднозначным.

С целью оценки клинической вероятности ТЭЛА у беременных женщин рекомендуется также использовать адаптированный для беременных алгоритм YEARS (Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm). (Приложение Г5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Алгоритм YEARS, продемонстрировавший высокую чувствительность и специфичность. Применение алгоритма позволяет объективно оценить наличие показаний для проведения компьютерно-томографической ангиографии легочных сосудов с целью достоверного исключения легочной эмболии у беременных.

Для оценки прогноза для женщин во время беременности или в послеродовом периоде и определения вероятности смерти при ТЭЛА в ближайшие 30 суток рекомендовано использовать индекс PESI (Приложение Г2).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Рекомендовано направлять всех беременных на исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (B03.005.006) при первом визите и перед родами (после 37 недель беременности) с целью оценки системы гемостаза (принято в отечественной практике, но не имеет доказательной базы).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Скрининговое исследование гемостаза необходимо в первую очередь для исключения геморрагических заболеваний. Надежная доказательная база необходимости данного исследования отсутствует, но оно принято в отечественной практике. Исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) включает: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме и исследование уровня тромбоцитов в крови.

Всем пациенткам, планирующим беременность, с ВТЭО в анамнезе, возникшим без большого фактора риска (операция, тяжелая травма), рекомендовано проведение обследования на врожденные и приобретенные тромбофилии (молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови и определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение волчаночного антикоагулянта с целью диагностики врожденных и приобретенных нарушений системы гемостаза).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: В популяционном исследовании было доказано, что риск рецидива ВТЭО у беременных женщин, не получающих антикоагулянтную терапию, зависит от того, была ли предшествующая эмболия связана с условно управляемыми факторами риска (например: беременность, прием гормональных контрацептивов системного действия, содержащих эстрогены) или неуправляемыми (например: переломы, хирургическое вмешательство, длительная иммобилизация) факторами риска (4,5% против 2,7%; ОР 1,71; 95% ДИ 1,0-2,8). Врожденная тромбофилия увеличивает этот риск в разной степени в зависимости от типа тромбофилии.

Проведение скрининга на тромбофилии, обусловленные дефицитом естественных антикоагулянтов (определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови), после эпизода ВТЭО рекомендовано до наступления беременности, через 12 недель после эпизода ВТЭО, при отсутствии антикоагулянтной и гормональной терапии с целью диагностики врожденных форм нарушения гемостаза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: обследование до беременности требуется в связи с тем, что сама беременность может повлиять на результат тестирования (в частности, на оценку уровня протеина S и С), кроме того, это позволит принять решение о тромбопрофилактике до наступления беременности. Исследования вне беременности показали, что наличие генетических тромбофилий не играет важную роль в возникновении повторных ВТЭО, но является важным фактором в первом эпизоде ТГВ или ТЭЛА.

При отсутствии проведенного скрининга на тромбофилии после эпизода ВТЭО вне беременности, при наступлении беременности рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови с целью диагностики врожденных форм нарушения гемостаза (Приложение А3.1).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: исследование на дефицит протеина S (Определение активности протеина S в крови) следует проводить вне беременности, которая влияет на уровень данного белка. Во время беременности нет точных данных, какое значение количества протеина S является диагностически значимым, но могут использоваться пороговые значения свободного протеина S менее 30% и менее 24% во втором и третьем триместрах, соответственно.

При возникновении ВТЭО во время беременности рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина в крови с целью диагностики врожденных форм нарушения гемостаза (Приложение А3.1)..

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Не рекомендовано во время беременности исследование полиморфизма генов метилентетрагидрафолатредуктазы (MTHFR) и уровня гомоцистеина, так как нет данных об их роли в клинически значимом повышении риска развития ВТЭО и больших акушерских синдромов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

При возникновении случая ВТЭО во время беременности не рекомендовано исследование на волчаночный антикоагулянт, но необходимо выполнить определение содержания антител к кардиолипину и антител к бета-2-гликопротеину в крови 1.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: женщинам с ВТЭО во время беременности рекомендовано обследование на АФС, т.к. это может повлиять на выбор дозы препаратов для тромбопрофилактики, а также длительность проведения антикоагулянтной терапии.

При наличии противоречивых факторов риска (геморрагических и тромботических) или развитие геморрагического синдрома на фоне антикоагулянтной терапии по поводу диагностированного тромбоза возможно включать тест генерации тромбина, тромбоэластографии, тромбодинамики для углубленного исследования системы гемостаза.

Не рекомендуется использовать Д-димер в качестве основного биомаркера для диагностики ВТЭО в период беременности и в послеродовом периоде, а также для коррекции антикоагулянтной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Определение концентрации Д-димера в крови является стандартным критерием отсутствия ВТЭО при низкой клинической вероятности в общей практике. Беременность сопровождается прогрессивным увеличением уровня Д-димера в норме и при акушерской патологии, что практически полностью нивелирует его диагностическую значимость. Нет достоверных результатов исследований применения уровня Д-димера как критерия назначения антитромботических средств или коррекции их дозы в акушерской практике.

Пациенткам при проведении антикоагулянтной терапии НМГ в лечебных дозах рекомендовано исследование уровня тромбоцитов в крови и провести контроль уровня через неделю от начала терапии для исключения гепарин – индуцированной тромбоцитопении.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: профилактические и лечебные дозы НФГ** (Приложение А3.2).

При использовании #гепарина натрия** в лечебных дозах для достижения терапевтического эффекта рекомендовано определение АЧТВ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: профилактические и лечебные дозы НФГ** (Приложение А3.2).

У пациенток с ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде, получающих антикоагулянтную терапию в профилактических дозах не рекомендуется измерение анти-Ха активности (В03.005.007 Лабораторный контроль за терапией лекарственными препаратами (прямыми антикоагулянтами) с целью коррекции дозировки антитромботических средств.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: исключение составляют пациентки с массой тела менее 50 кг и более 90 кг, а также другими осложняющими факторами (почечная недостаточность или рецидив ВТЭО).

При назначении терапевтических доз НМГ не рекомендовано рутинное определение анти-Xа активности (В03.005.007 Лабораторный контроль за терапией лекарственными препаратами (прямыми антикоагулянтами)) в сыворотке крови (A09.05.186) и показано в исключительных случаях (рецидивирующих ВТЭО, почечной недостаточности и ожирении) с целью коррекции дозировки антитромботических средств.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при решении вопроса о необходимости мониторинга начальная доза должна быть рассчитана по весу с целевым уровнем анти-Ха активности (В03.005.007 Лабораторный контроль за терапией лекарственными препаратами (прямыми антикоагулянтами)) 0,6-1,0 единиц/мл, измеренной через 4 часа после третьей-четвертой инъекции. Не было доказано, что коррекция доз антитромботических средств во время беременности повышает безопасность или эффективность использования НМГ. Постоянная оценка уровня анти-Ха не требуется и должна выполняться в особых случаях: рецидивирующих ВТЭО, почечной недостаточности и ожирении.

2.4 Инструментальные диагностические исследования:

У беременных и родильниц с ТПВ рекомендовано дуплексное сканирование вен (A04.12.015) с целью уточнения диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: В стандартный объём ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен не только поражённой, но и контралатеральной конечности для исключения симультанного тромбоза, часто протекающего бессимптомно. Следует соблюдать предельную осторожность при трактовке клинического значения «флотирующих» тромбов, выявляемых в поверхностных венах при сканировании на современных ультразвуковых аппаратах с высокой разрешающей способностью. На сегодняшний день отсутствуют какие-либо указания на возможность развития легочной тромбоэмболии при изолированном флотирующем тромбе поверхностных вен без вовлечения в патологический процесс глубокой венозной системы. Поэтому обнаружение подобных тромботических масс в поверхностных венах не должно служить поводом к выбору более агрессивной тактики лечения пациента.

При подозрении на ТЭЛА для диагностики ТГВ рекомендовано триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Обязателен осмотр подкожных и глубоких вен обеих нижних конечностей, так как существует вероятность контралатерального тромбоза, который часто протекает бессимптомно. У пациенток с симптомами ТЭЛА и отсутствием ультразвуковых признаков ТГВ магистральных вен конечностей, таза и НПВ, следует осмотреть гонадные, печеночные и почечные вены.

При распространении тромбоза на илеокавальный сегмент в случае невозможности определения его проксимальной границы и характера по данным триплексного сканирования вен (A04.12.015) рекомендовано выполнение флебографии нижней полой вены (A06.12.021), или спиральной компьютерной томографии органов малого таза у женщин с внутривенным болюсным контрастированием для верификации диагноза (A06.20.002.002).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

У пациенток с клиническими признаками или симптомами ТГВ рекомендовано триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) для верификации диагноза (A04.12.015.001).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: по сравнению с небеременными женщинами, у которых ТГВ чаще дистальный, систематические обзоры показывают высокую частоту илеофеморального (64%) и подвздошного (17%) тромбоза у беременных с подтвержденным ТГВ.

Когда подозревается бессимптомный или сомнительный тромбоз подвздошных вен (отек пораженной конечности, с или без боли в пальцах, ягодицы, спине) дополнительно рекомендовано выполнить триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001) для верификации диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Если при подозрении на тромбоз подвздошных вен результаты диагностики отрицательны, то рекомендовано повторить исследование (триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001)) через 3 и 7 дней для уточнения диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Регистрация электрокардиограммы (A12.10.001) рекомендована для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений ТЭЛА.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: ЭКГ-признаки неспецифичны и у многих больных изменения отсутствуют и не являются критерием постановки или исключения диагноза ТЭЛА.

Проведение рентгенографии легких (A06.09.007) рекомендовано для дифференциальной диагностики, выявления состояния сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений ТЭЛА.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

Комментарий: Рентгенологические признаки неспецифичны и у многих больных изменения отсутствуют и не являются критерием постановки или исключения диагноза ТЭЛА.

Эхокардиографию (A04.10.002) рекомендовано использовать для стратификации риска смерти у больных с ТЭЛА и определения состояния сердца и сосудов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: У пациенток с нормальным уровнем артериального давления выполнение ЭхоКГ для диагностики ТЭЛА не рекомендуется, поскольку отрицательный результат не исключает ТЭЛА, а признаки перегрузки или дисфункции правого желудочка неспецифичны. При артериальной гипотензии или шоке отсутствие перегрузки или дисфункции правого желудочка позволяет практически исключить ТЭЛА. В редких случаях при ЭхоКГ выявляют подвижные тромбы в правых отделах сердца, что позволяет подтвердить диагноз ТЭЛА. С повышенным риском смерти при ТЭЛА сопряжены признаки дисфункции правого желудочка, наличие сброса крови справа-налево из-за открытого овального окна, выявление тромбов в правых отделах сердца.

В качестве дополнительного обследования при подозрении на ТЭЛА рекомендована компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией (с обязательным выполнением нативного исследования легких) с целью верификации диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Данный метод является информативным и наиболее распространенным методом диагностики ТЭЛА (предпочтителен для беременных в отличии от компьютерно-томографической ангиографии легочных сосудов в связи с меньшей лучевой нагрузкой). Обладает широкими возможностями визуализации просвета легочных артерий, характера поражения сосудистого русла, выявления признаков дисфункции правого желудочка, инфарктов легкого, а также проведения дифференциального диагноза. Наличие ТЭЛА является несомненным при выявлении тромбов в ветвях легочных артерий.

В ряде случаев при подозрении на ТЭЛА и трудности диагностики рекомендовано выполнение ангиографии легочной артерии и ее ветвей с целью верификации диагноза (A06.12.010).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1)

Комментарий: ангиография легочной артерии и ее ветвей является информативным методом диагностики ТЭЛА. Позволяет определить характер и объем эмболического поражения. Нормальная легочная ангиограмма позволяет исключить ТЭЛА. Сцинтиграфия легких перфузионная или компьютерно-томографическая ангиография легочных сосудов обладают низким уровнем радиационной нагрузки для плода.

При подозрении на тромбоз глубоких вен сосудов малого таза рекомендовано выполнить спиральную компьютерную томографию органов малого таза у женщин с болюсным контрастированием (A06.20.002.002).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Подозрение на тромбоз глубоких вен малого таза может возникнуть при таких клинических признаках как распространение отека на всю нижнюю конечность или (и) боли в ягодицах и ряд других.

2.5 Иные диагностические исследования.

Не проводятся.

3. Лечение

3.1 Консервативные методы лечения

Всем беременным с диагностированным случаем острого тромбоза рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный и госпитализация в стационар III уровня. Нахождение под амбулаторным наблюдением в течение не менее 2-х недель от момента постановки диагноза возможно только после заключения врача-сердечно-сосудистого хирурга.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

При ВТЭО во время беременности первой линией терапии рекомендованы антитромботические средства, препаратами выбора являются НМГ (дозы согласно инструкции препаратов).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Риски и преимущества проведения антикоагулянтной терапии необходимо прежде всего обсудить с пациентом перед началом терапии, чтобы женщина могла выбрать режим лечения, что повышает комплаентность. Ни #гепарин натрия**, ни НМГ не проникают через плаценту и могут быть безопасны к использованию во время беременности. НМГ столь же эффективны, но более безопасны по сравнению с #гепарином натрия** для профилактики ВТЭО при беременности. Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) при использовании НМГ существенно ниже, чем при применении НФГ**. Продолжительное применение НФГ** во время беременности может привести к остеопорозу и переломам, а при использовании НМГ этот риск очень невелик. Противопоказания и меры предосторожности НМГ (см. Приложение А3.3).

При ВТЭО рекомендовано использование терапевтических доз НМГ, рассчитанных на текущий вес пациентки (Приложение А3.2).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется для оценки эффективности и безопасности #гепарина натрия** использовать определение активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АПТВ, АЧТВ, aPPT).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2, 117)

Комментарий. Дозы соответствуют инструкции к препарату #гепарина натрия**. Мониторинг дозы #гепарина натрия** представлен в Приложение Б2.

При возникновении ВТЭО во время беременности рекомендован курс лечения НМГ (при отсутствии осложнений при введении препарата) с момента выявления показаний до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения. Дальнейший курс лечения будет определяться динамикой течения ВТЭО и имеющимися факторами риска.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: после эпизода ВТЭО при положительной динамике в лечении и отсутствии клинической картины перейти на промежуточную или профилактическую дозу НМГ до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения. При рецидивирующем ТГВ или ТЭЛА, установка венозного фильтра – неопределенно долго.

Не рекомендовано назначать антикоагулянтную терапию при повышении уровня Д-димера и отсутствия других клинических и лабораторных признаков ВТЭО –

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендуется у пациенток в врожденным или приобретенным дефицитом уровня антитромбина (менее 70%) во время беременности назначение терапевтических доз НМГ с применением препарата антитромбин III по жизненным показаниям для коррекции уровня антитромбина непосредственно перед прерыванием беременности, родоразрешением и в послеродовом периоде.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: стартовая доза и дальнейшая частота введения препарата подбирается для каждого пациента индивидуально, принимая во внимание клинические данные и содержание антитромбина в плазме. Расчет необходимой дозы антитромбина III основан на эмпирических данных о том, что 1 международная единица (МЕ) антитромбина на килограмм массы тела повышает активность антитромбина в плазме примерно на 2%.

Начальная доза рассчитывается по следующей формуле:

необходимая доза концентрата антитромбина III (МЕ) = масса тела (кг) × (целевой уровень – исходный уровень активности [%]) × 0,5.

Целевым уровнем считать 80%. Препарат вводится внутривенно. Максимальная скорость введения составляет 5 мл/мин. При наличии острого ТГВ/ТЭЛА при дефиците антитромбина во время беременности доза концентрата антитромбина должна быть рассчитана исходя из целевых значений антитромбина сыворотки не менее 70%.

Не рекомендовано использовать НМГ у пациенток с почечной недостаточностью, при снижении клубочковой фильтрации меньше, чем 30 мл/мин, в этой ситуации рекомендовано назначение НФГ**.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Варфарин** не рекомендован для лечения и профилактики ВТЭО во время беременности.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: АВК проникают через плаценту и оказывают тератогенное действие, могут явиться причиной потери беременности, развития кровотечения у плода и нарушения развития нервной системы. Женщинам, планирующим беременность, рекомендовано заменить АВК на НМГ.

Назначение антагонистов витамина К, таких как #варфарин**, рекомендовано рассмотреть в исключительных случаях женщинам с механическими клапанами сердца из-за высокого риска тромбоза даже при терапии НМГ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: При использовании антагонистов витамина К (#варфарин**) рекомендуется для оценки эффективности и безопасности использовать определение международного нормализованного отношения (МНО, INR).

Дозы соответствуют инструкции к антагонистам витамина К (#варфарин**).

В этих случаях терапия #варфарином** с 6 недели до 13 недель меняется на терапию НМГ или #гепарином натрия**, с последующим возобновлением терапии #варфарином**. Пациенты, которые ранее не принимали варфарин**: начальная доза – 5 мг/сутки (2 табл. в день) в течение первых 4 дней. На 5-й день лечения определяется MHO и в соответствии с этим показателем назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата – 2,5-7,5 мг/сутки (1-3 табл. в день). Пациенты, которые ранее принимали варфарин**: рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2 дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем.

Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда., а с 29 недели беременности рассмотреть вопрос о переходе на НМГ в связи с большей их безопасностью в процессе родоразрешения. В послеродовом периоде на 2-3 сутки с постепенным переходом на варфарин**.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

У пациенток, получающих #варфарин** (в случаях отсутствия перехода на терапию НМГ), при развитии родовой деятельности или необходимости проведения экстренной операции КС (высокий риск кровотечения) рекомендовано оценить уровень МНО и при необходимости провести реверсию дефицита витамина К препаратами протромбинового комплекса, (МНН: Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]**) при его отсутствии СЗП.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Риск кровотечения у плода и новорождённого у женщин с терапией #варфарином** высокий, особенно во время родов через естественные родовые пути.

Не рекомендуется применение пероральных форм прямых ингибиторов тромбина и ингибиторов фактора Xа во время беременности и в период грудного вскармливания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Указанные группы препаратов противопоказаны во время беременности и грудного вскармливания в соответствии с инструкциями к препаратам. Женщины, планирующие беременность, или беременные должны исключить пероральные прямые ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Xa. Эти препараты могут проникать через плаценту и репродуктивные риски на данный момент неизвестны.

Существующие данные не позволяют заключить, что эти препараты могут безопасно применяться во время беременности и в послеродовом периоде.

Если у пациентки обнаруживается непереносимость препаратов из группы гепарина или гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), то рекомендовано назначить Фондапаринукс натрия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Фондапаринукс натрия проникает через плаценту в небольших количествах. Были опубликованы данные об успешном применении Фондапаринукса натрия у беременных, но только со второго триместра или позднее.

Рекомендуется для своевременной диагностики гепарин-индуцированной тромбоцитопении (снижение более чем на 50% от исходного) определять количество тромбоцитов на старте и на 3-5 сутки применения препаратов группы гепарина.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Рекомендовано производить оценку риска вероятности ГИТ с помощью шкалы 4Ts (Приложение Г6).

Не рекомендовано использовать ацетилсалициловую кислоту** для тромбопрофилактики во время беременности

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется при высоком риске кровотечения (инвазивные процедуры, операция, нейроаксиальная анестезия) или явном кровотечении на фоне применения #гепарина натрия** или НМГ использовать инактивацию протамина сульфатом** из расчета 1 мг протамина сульфата** на 100 ЕД НГ и НМГ, но не более 50 мг под контролем АЧТВ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Экстренная инактивация #гепарина натрия** и НМГ протамина сульфатом** соответствует инструкции к препарату.

Рекомендовано использование алгоритма обследования и лечения подозреваемой ТЭЛА во время беременности и в первые 6 недель после родов (Приложение Б1).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано проведение поддерживающего ингаляторного введения кислорода пациентам с ТЭЛА и SpO₂ <94% для беременных и SpO₂ <90% родильниц.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при нестабильной гемодинамике (например, остановка сердечной деятельности, критическое нарушение ритма и проводимости сердца, сопровождающиеся выраженной гипотонией, нарушением сознания и дыхания) и нарастании респираторной недостаточности следует начать проведение высокопоточной кислородотерапии через носовые канюли и/или искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), принимая во внимание, что коррекция гипоксемии невозможна и неэффективна без одновременного восстановления перфузии легких.

При возникновении острой правожелудочковой сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом рекомендовано проводить оптимизацию волемического статуса, вазопрессорную и инотропную терапию, а также механическую поддержку кровообращения. (Приложение А3.6)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: временное использование механической поддержки кровообращения, преимущественно веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), может помочь в ведении пациентов с ТЭЛА высокого риска и циркуляторным коллапсом или остановкой кровообращения. В настоящее время целесообразность применения ЭКМО в сочетании с антитромботическими средствами в качестве единственного метода лечения вызывает сомнения и целесообразно рассматривать только в сочетании с хирургической эмболтромбоэктомией.

При остановке сердечной деятельности, возможной причиной которой является ТЭЛА, рекомендовано соблюдать протоколы по поддержанию жизнеобеспечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при остановке кровообращения c наличием сердечного ритма, но без пальпируемого пульса, острая ТЭЛА является одним из состояний, не требующих электроимпульсной терапии. Как только антифибринолотическое средство введено, сердечно-легочную реанимацию следует выполнять не менее 60 мин.

Пациенткам с подозрением на ТЭЛА высокого риска рекомендовано немедленное введение препаратов #гепарина натрия**.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: ESC/ERS, PERT и NICE рекомендуют внутривенное введение #гепарина натрия** (или НФГ**) включая инъекцию болюса 80 Ед/кг, с последующей постоянной инфузией со скоростью 18 Ед/кг/ч.при гемодинамически нестабильной ТЭЛА, если рассматриваются расширенные методы лечения (например, тромбэкстракция, тромболизис или любое хирургическое вмешательство). Однако недавние данные продемонстрировали, что фиксированная доза низкомолекулярных гепаринов (НМГ) связана с более низкой частотой рецидивирующей венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и массивного кровотечения по сравнению с НФГ.

Во время беременности решение о проведении тромболизиса принимается на основе данных междисциплинарного консилиума: врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-акушера-гинеколога, врача-терапевта, с учетом риска для жизни женщины и риска осложнений процедуры как для матери, так и для плода и должно быть проведено только при жизнеугрожающей ТЭЛА, сопровождающейся развитием обструктивного кардиогенного шока или остановкой кровообращения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Вне беременности абсолютное показание для внутривенного введения лекарственных препаратов для тромболитической терапии – массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (обструктивный кардиогенный шок, остановка кровообращения). Относительное показание нормальное артериальное давление и промежуточно-высокий риск смерти (по данным шкалы PESI – Таблица Г3) в сочетании с признаками дисфункции правого желудочка (по данным ЭХОКГ чреспищеводной или результатам КТ) и повышенным уровнем маркеров повреждения (Тропонины) и дисфункции (Натрийуретический пептид) миокарда в крови.(Приложение Г7)

При положительном решении вопроса о применении внутривенного введения лекарственных препаратов для тромболитической терапии – начать терапию рекомендовано в течение первых 48 часов от момента постановки диагноза ТЭЛА.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты и исход для пациента. В то же время можно рассчитывать на положительный эффект и при введении препарата до 14 суток от начала заболевания.

Основные правила использования антитромботических средств в процессе тромболитической терапии у больных с ТЭЛА (Приложение А3.4).

№п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнена повторно оценка факторов риска ВТЭО – при поступлении беременной пациентки в стационар по любой причине или в случае возникновения у нее других интеркуррентных заболеваний	Да/Нет
2	Выполнено скрининга на тромбофилии, обусловленные дефицитом естественных антикоагулянтов (определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови) через 12 недель после эпизода ВТЭО вне антикоагулянтной и гормональной терапии.	Да/Нет
3	Выполнено триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) при подозрении на ТЭЛА для диагностики ТГВ	Да/Нет
4	Выполнено назначение НМГ для профилактики и лечения ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде	Да/Нет
5	Выполнено назначение НМГ при возникновении ВТЭО во время беременности (при отсутствии осложнений при введении препарата) с момента выявления показаний до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения.	Да/Нет
6	Выполнено стационарное наблюдение и лечение беременной с легочной тромбоэмболией	Да/Нет

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Не сравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Тромбофилия	Метод диагностики и референтное значение	Возможность исследования во время беременности	Возможность исследования на фоне острого тромбоза	Возможность исследования на фоне проведения антикоагулянтной терапии
Мутация F V Лейден	ДНК анализ, Активированный протеин C – резистентность по возможности. Реф. – отсутствие мутации	Да Да	Да Да	Нет Да
Мутация протромбина G20210A	ДНК анализ Реф. – отсутствие мутации	Да	Да	Да
Дефицит протеина C	Активность <65%**	Да	Нет	Нет
Дефицит протеина S	Количество <55%*	Нет	Нет	Нет
Дефицит АТ	Активность <60%**	Да	Нет	Нет

Если внутривенная инфузия #гепарина натрия** начата до проведения тромболитической терапии	- При применении #стрептокиназы (противопоказание – срок гестации до 18 недель) или #алтеплазу (только при заболеваниях, угрожающих жизни) остановить инфузию #гепарина натрия и начать тромболитическую терапию, не дожидаясь значений АЧТВ. Дозы #стрептокиназы: при ТЭЛА внутривенно капельно, 250 тыс. МЕ в течение 30 мин, затем 100 тыс. МЕ/ч в течение 24-72 ч. Суммарная доза #алтеплазы, составляющая 100 мг, должна быть введена в течение 2 ч. Наибольший опыт получен при использовании следующего режима дозирования: 10 мг в/в струйно в течение 1-2 мин; 90 мг в/в капельно в течение 2 ч. У пациентов с массой тела менее 65 кг суммарная доза не должна превышать 1,5 мг/кг. Вспомогательная терапия: после применения #алтеплазы в том случае, когда значения АЧТВ менее чем в 2 раза превышают ВГН, должно быть начато (или продолжено) инфузионное применение #гепарина натрия. Доза #гепарина натрия должна быть скорректирована для поддержания АЧТВ между 50-70 с (значения должны превышать исходные в 1,5-2,5 раза). - При применении ферментных препаратов можно либо продолжить инфузию #гепарина натрия**, либо остановить ее.
Если до проведения тромболитической терапии вводились фондапаринукс натрия или НМГ	- #гепарин натрия** во время тромболитической терапии не вводить.
#Гепарин натрия** во время тромболитической терапии	- Если инфузия #гепарина натрия** продолжается, корригировать дозу по АЧТВ.
#Гепарин натрия** после тромболизиса	Когда инфузия #гепарина натрия была прервана или не начиналась: - если АЧТВ после тромболизиса увеличено <2,5 раз от верхней границы нормы, возобновить инфузию без болюса с той же скоростью, что до тромболизиса; - если АЧТВ увеличено ≥2,5 раз от верхней границы нормы, определять его повторно каждые 4 часа, пока не уменьшится до <2,5. Если тромболитическая терапия проводится между инъекциями НМГ, которые выполнялись 2 раза в сутки: - начать инфузию #гепарина натрия без болюса через 12 часов от последней инъекции НМГ. Если тромболитическая терапия проводится между инъекциями НМГ или фондапаринукса натрия, которые выполнялись 1 раз в сутки: - начать инфузию #гепарина натрия** без болюса через 24 часа от последней инъекции НМГ или фондапаринукса натрия.
Переход с внутривенной инфузии #гепарина натрия** на НМГ или фондапаринукс натрия	Переход на НМГ или фондапаринукс натрия возможен через несколько часов после окончания тромболизиса, если нет кровотечений

Режим дозирования	Во время родов, оперативном родоразрешении	Во время родов, при срочном/неотложном родоразрешении	В послеродовом периоде
#гепарин натрия** профилактика (7500 единиц подкожно два раза в день или 10000 единиц подкожно два раза в день)	Отменить #гепарин натрия** за 12 часов до родов и оценить состояние системы гемостаза (АЧТВ должно быть в пределах референсных значений) перед проведением нейроаксиальной анестезии	Отменить #гепарин натрия** за 12 часов до родов и оценить состояние системы гемостаза (АЧТВ должно быть в пределах референсных значений) перед проведением нейроаксиальной анестезии. Однако в неотложных случаях с высоким риском проведения общей анестезии, может быть целесообразно проведение нейроаксиальной анестезии.	Необходимо выждать не менее 1 часа после проведения нейроаксиальной блокады и удаления катетера, прежде чем возобновить #гепарин натрия**
#гепарин натрия** (скоректированной дозой >10.000 единиц на дозу или > 20.000 единиц в день)	Отменить #гепарин натрия** за 24 часов до родов и оценить состояние системы гемостаза (АЧТВ должно быть в пределах референсных значений) перед проведением нейроаксиальной анестезии	Если за последние 24 часа после введения последней дозы #гепарина натрия**, АЧТВ в пределах допустимых значений или не определяется значение анти-Ха-активности, вероятно имеется низкий риск развития осложнений нейроаксиальной блокады	Необходимо выждать не менее 1 часа после проведения нейроаксиальной блокады или удаления катетера, прежде чем возобновить #гепарин натрия**
Профилактика низкими дозами НМГ	Отменить НМГ за 12 часов до проведения нейроаксиальной блокадой	Недостаточно данных, чтобы рекомендовать проведение нейроаксиальной блокады менее чем за 12 часов после введения НМГ. В ситуациях высокого риска, при которых требуется оперативное вмешательство, риски проведения общей анестезии могут перевешивать риски возникновения эпидуральной гематомы позвоночника.	Необходимо выждать не менее 12 часов после проведения нейроаксиальной блокады и не менее 4 часов после удаления катетера, для возобновления профилактики НМГ
НМГ промежуточная доза или скорректированная доза (терапевтическая)	Необходимо выждать 24 часа после введения последней дозы перед проведением нейроаксиальной блокады	Если прошло менее 24 часов, не рекомендуется проведение нейроаксиальной блокады	Рассмотреть возможность ожидания в течение 24 часов после проведения нейроаксиальной блокады и 4 часов после удаления катетера, для возобновления антикоагулянтной терапии.

Стратегия	Свойство и применение	Предостережение
Оптимизация волемического статуса
Водная нагрузка с осторожностью, Натрия хлорид (раствор для инфузий), или Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид], ≤500 мл в течение 15-30 мин	У пациентов с нормальным – низким уровнем ЦВД менее 60-120 мм водн. ст. (вследствие, например, сопутствующей гиповолемии)	Водная нагрузка может способствовать дилатации ПЖ, ухудшить межжелудочковое взаимодействие и снизить СВ
Адренергические и дофаминергические средства
Норэпинефрин**, 0,2-1,0 мкг/кг/минa	Усиление инотропной функции ПЖ и быстрое восстановление АД при его остром его снижении, улучшение межжелудочкового взаимодействия и восстановление перфузионного градиента коронарных артерий	Избыточная вазоконстрикция может ухудшить перфузию в тканях
Добутамин**, 2-20 мкг/кг/мин	Усиление инотропной функции ПЖ, снижение давление заполнения	Может усугублять гипотензию при монотерапии без сопутствующего применения адренергических и дофаминергических средств; может индуцировать или ухудшить нарушения ритма
Механическая поддержка кровообращения
Веноартериальная ЭКМО/экстракорпоральная мембранная оксигенация	Краткосрочная поддержка в сочетании с оксигенатором	Осложнения при длительном использовании (>5-10 дней) включают кровотечения, гемолиз. Нет клинических преимуществ при отсутствии хирургической эмбол/тромбэктомии. Требует наличия опыта в применении

Доза #гепарина натрия**	Способ введения	АЧТВ пациента/АЧТВ контроль
менее 20 тыс. ЕД/сутки	подкожно (2-3 введения)	мониторинг не требуется
20-30 тыс. ЕД/сутки	подкожно (2-3 введения)	1,2-1,5, определение перед очередным введением и через 4-6 ч
более 30 тыс. ЕД/сутки	внутривенно (прерывистое введение, 5-7,5 тыс. ЕД через 4 ч, 7,5-10 тыс. ЕД через 6 ч)	1,5-4,0, определение перед очередным введением
5-10 тыс. ЕД	Внутривенно (прерывистое через 3-4 ч)	2,0-2,5, поддерживать на уровне
0,5-1,0 тыс. ЕД/час	внутривенно (инфузия)	2,0-2,5, поддерживать на уровне

Параметры	Баллы
	Оригинальная версия	Упрощенная версия
Анамнез ТЭЛА или ТГВ	3	1
Частота сердечных сокращений
75-94 уд./мин	3	1
≥95 уд./мин	5	2
Хирургия или перелом за последний мес.	2	1
Кровохарканье	2	1
Активный рак	2	1
Односторонняя боль в конечности	3	1
Боль в нижней конечности при пальпации и односторонний отёк	4	1
Возраст >65 лет	1	1
Ключ: Клиническая вероятность
Трёхуровневая шкала
Низкий риск	0-3	0-1
Промежуточный риск	4-10	2-4
Высокий риск	≥11	≥5
Двухуровневая шкала
ТЭЛА маловероятна	0-5	0-2
ТЭЛА вероятна	≥6	≥3

	Число баллов
	Первоначальная версия	Упрощённая версия
Возраст	Значение возраста в годах	Не оценивается
Злокачественное новообразование	30	1
Хроническая сердечная недостаточность	10	1
Хроническое заболевание легких	10	1
ЧСС ≥110 ударов в 1 мин.	20	1
Систолическое АД <100 мм рт. ст.	30	1
ЧДД ≥30 в 1 мин.	20	Не оценивается
Температура тела <36° C	20	Не оценивается
Измененное сознание	60	Не оценивается
Насыщение артериальной крови кислородом <90%	20	1
Ключ: Сумма баллов и смертность в ближайшие 30 суток Класс I (≤65 баллов) – очень низкая ожидаемая смертность (0-1,6%) Класс II (66-85 баллов) – низкая ожидаемая смертность (1,7-3,5%) Класс III (86-105 баллов) – умеренная ожидаемая смертность (3,2-7,1%) Класс IV (106-125 баллов) – высокая ожидаемая смертность (4,0-11,4%) Класс V (>125 баллов) – очень высокая ожидаемая смертность (10,0-24,5%) 0 баллов – ожидаемая смертность 1,0% (95% ДИ 0-2,1%) ≥ 1 балла(ов) – ожидаемая смертность 10,9% (95% ДИ 8,5-13,2%)

Предсуществующие факторы риска	Отметка	Баллы
Предшествующее ВТЭО (за исключением однократного эпизода, связанного с большим хирургическим вмешательством)		4
Предшествующее ВТЭО, спровоцированное большим хирургическим вмешательством		3
Подтвержденное наличие тромбофилии высокого риска		3
Сопутствующие заболевания, например, онкологическое заболевание; пароксизмальная ночная гемоглобинурия, протезированные клапаны, сердечная недостаточность; активная системная красная волчанка, воспалительная полиартропатия или воспалительное заболевание кишечника; нефротический синдром; сахарный диабет I типа с нефропатией; серповидноклеточная анемия; наркомания с внутривенным введением наркотиков в настоящее время		3
Семейный анамнез неспровоцированной или связанное с воздействием эстрогена ВТЭО у родственника первой степени родства		1
Известная тромбофилия низкого риска (без ВТЭО)		1^a
Возраст (>35 лет)		1
Ожирение		1 или 2^b
≥3 родов		1
Курение		1
Варикозное расширение вен нижних конечностей тяжелой степени		1
Акушерские факторы риска
Преэклампсия во время текущей беременности		1
ВРТ/ЭКО (только антенатально)		1
Многоплодная беременность		1
Кесарево сечение в родах		2
Плановое, неотложное кесарево сечение		1
Вагинальное оперативное родоразрешение, в т.ч. с применением ротационных акушерских щипцов		1
Продолжительные роды (>24 часов)		1
Послеродовое кровотечение (>1 литра или переливание крови)		1
Преждевременные роды <37⁺⁰ недели при данной беременности		1
Мертворождение в настоящую беременность		1
Преходящие факторы риска
Любая хирургическая процедура во время беременности или послеродового периода, (за исключением наложения швов на промежность сразу после родов), например, аппендэктомия, послеродовая стерилизация		3
Неукротимая рвота		3
СГЯ (только первый триместр)		4
Системная инфекция в настоящее время		1
Ограничение подвижности, обезвоживание		1
ВСЕГО
Сокращения: ВРТ вспомогательная репродуктивная технология; ЭКО экстракорпоральное оплодотворение; СГЯ синдром гиперстимуляции яичников; ВТЭО венозные тромбоэмболические осложнения.
^a Если известная тромбофилия низкого риска имеется у женщины с семейным анамнезом ВТЭО у родственника первой степени родства, то послеродовая тромбопрофилактика должна продолжаться на протяжении 6 недель.
^b ИМТ ≥30 = 1; ИМТ ≥40 = 2 (ИМТ рассчитанный по начальному весу пациентки)

Очень высокий риск	Предшествующие ВТЭО на фоне долгосрочной пероральной антикоагулянтной терапии	Рекомендуется антенатальное применение высокой дозы НМГ, а также постнатальное применение НМГ, по меньшей мере, в течение 6 недель или вплоть до обратного перевода на пероральную антикоагулянтную терапию
	Дефицит антитромбина Антифосфолипидный синдром с предшествующим ВТЭО	Требуется наблюдение у специалистов в области гемостаза и беременности.
Высокий риск	Любое предшествующее ВТЭО (за исключением однократного ВТЭО, связанного с большим хирургическим вмешательством)	Рекомендовано антенатальное и 6-недельное постнатальное профилактическое применение НМГ
Промежуточный риск	Тромбофилия высокого риска без клинических проявлений, (гомозиготная мутация фактора V (мутация Лейден) или протромбина, сочетание гетерозиготных мутаций фактора V Лейден и протромбина). Дефицит протеина C или S	Направить к местному эксперту. Рассмотреть возможность антенатального применения НМГ Рекомендовать постнатальную профилактику НМГ на протяжении 6 недель
	Однократное предшествующее ВТЭО связанное с масштабным оперативным вмешательством без тромбофилии, семейного анамнеза или других факторов риска	Рассмотреть возможность антенатального применения НМГ (но без рекомендаций в рутинном порядке)
		Рекомендовано применение НМГ с 28 недели гестации и 6-недельное постнатальное профилактическое применение НМГ
Низкий риск	Тромбофилия низкого риска без клинических проявлений (гетерозиготная мутация гена протромбина или гетерозиготная мутация фактора V Лейден)	Рассматривать как фактор риска и соответствующим образом оценить в баллах.
Низкий риск		Рекомендовать 10-дневную продолжительность постнатального профилактического применения НМГ в случае наличия другого фактора риска после родов (или 6 недель в случае значимого семейного анамнеза)

Шкала «4Т»	Баллы
Тромбоцитопения
Снижение 50% или потеря числа тромбоцитов 20-100х10⁹/л	2
Снижение 30-50% или потеря числа тромбоцитов 10-19х10⁹/л	1
Снижение <30% или потеря числа тромбоцитов <10х10⁹/л	0
Время от начала снижения числа тромбоцитов
5-10 дней (или 1 день при применении гепарина в течение предыдущего месяца)	2
Начало тромбоцитопении после 10-го дня	1
Снижение <4 дней без дальнейшего прогрессирования	0
Тромбоз и другие осложнения
Вновь возникший (подтвержденный) тромбоз; некроз кожи; острая системная реакция после болюсного введения гепарина	2
Прогрессирование или рецидив тромбоза; повреждение кожи без некроза; подозрение на тромбоз	1
нет	0
Тромбоцитопения вследствие других причин
нет	2
возможно	1
да	0

Параметры	Оценка: 0	Оценка: 1	Оценка: 2	Оценка: 3	Оценка: 4
PaO2/FIO2	≥400 мм рт. ст. (53,3 кПа)	<400 мм рт. ст. (53,3 кПа)	<300 мм рт. ст. (40 кПа)	<200 мм рт. ст. (26,7 кПа) при наличии респираторной поддержки	<100 мм рт. ст. (13,3 кПа) при наличии респираторной поддержки
Тромбоциты	≥150×10³/мкл (≥150×10⁹/л)	<150×10³/мкл (<150×10⁹/л)	<100×10³/мкл (<100×10⁹/л)	<50×10³/мкл (<50×10⁹/л)	<20×10³/мкл (<20×10⁹/л)
Билирубин	<1,2 мг/дл (20 мкмоль/л)	1,2-1,9 мг/дл (20-32 мкмоль/л)	2,0-5,9 мг/дл (33-101 мкмоль/л)	6,0-11,9 мг/дл (102-204 мкмоль/л)	>12,0 мг/дл (204 мкмоль/л)
Сердечно-сосудистые (дозы препарата назначаются в течение ≥1 часа)	САД ≥70 мм рт. ст.	САД <70 мм рт. ст.	Дофамин** <5 мкг/кг/минута или Добутамин** в любой дозе	Дофамин** 5,1-15 мкг/кг/минута или Эпинефрин** ≤0,1 мкг/кг/минута или Норэпинефрин** ≤0,1 мкг/кг/минута	Дофамин** >15 мкг/кг/минута или Эпинефрин** >0,1 мкг/кг/минута или Норэпинефрин** >0,1 мкг/кг/минута
Оценка по Шкале комы Глазго*	15 баллов	13-14 баллов	10-12 баллов	6-9 баллов	<6 баллов
Креатинин	<1,2 мг/дл (110 мкмоль/л)	1,2-1,9 мг/дл (110-170 мкмоль/л)	2,0-3,4 мг/дл (171-299 мкмоль/л)	3,5-4,9 мг/дл (300-400 мкмоль/л)	>5,0 мг/дл (440 мкмоль/л)
Диурез	—	—	—	<500 мл/день	<200 мл/день
* Более высокий балл указывает на лучшее состояние неврологических функций.
FIO2 = фракция вдыхаемого кислорода; кПа = килопаскали; САД = среднее артериальное давление; PaO2 = парциальное давление кислорода артериальной крови.

Известное наличие нарушения свертываемости крови (напр., гемофилия, болезнь фон Виллебранда или приобретенная коагулопатия)
Активное антенатальное или послеродовое кровотечение
Женщины, у которых предполагается повышенный риск выраженного кровотечения (напр., предлежание плаценты)
Тромбоцитопения (количество тромбоцитов <75×10⁹/л)
Острый инсульт в течение предшествующих 4 недель (геморрагический или ишемический)
Тяжелая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] <30 мл/мин/1,73 м²).
Тяжелая болезнь печени (протромбиновое время выше верхней границы диапазона нормальных значений или известное наличие варикозного расширения коллатеральных вен)
Неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление >200 мм рт. ст. систолическое или >120 мм рт. ст. диастолическое)
Клинические и лабораторные пороговые значения взяты из руководств Министерства здравоохранения и основаны на научных доказательствах, полученных в популяции лиц без беременности.⁵

Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия

Список сокращений

Термины и определения

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез:

2.2. Физикальное обследование

2.3 Лабораторные диагностические исследования

2.4 Инструментальные диагностические исследования:

2.5 Иные диагностические исследования.

3. Лечение

3.1 Консервативные методы лечения

3.2 Хирургическое лечение

3.3 Анестезия и антикоагулянтная терапия

4. Реабилитация

5. Профилактика

5.1 Рекомендации по профилактике ВТЭО во время беременности.

5.2 Рекомендации по профилактике ВТЭО у женщин с наследственными и приобретенной тромбофилиями.

5.3 Тромбопрофилактика после родоразрешения

6. Организация оказания медицинской помощи

7. Дополнительная информация

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Приложение А3. Справочные материалы

Приложение А3.1. Возможность тестирования на наследственные тромбофилии при различных клинических ситуациях.

Приложение А3.2. Режим антикоагулянтной терапии #гепарином натрия** и оральными антитромботическими средствами

Приложение А3.3. Противопоказания к применению НМГ/меры предосторожности при их использовании.

Приложение А3.4. Использование антитромботических средств во время тромболитической терапии у больных с ТЭЛА.

Приложение А3.5. Время проведения нейроаксиальной анестезии при использовании антикоагулянтной терапии.

Приложение А3.6. Лечение правожелудочковой СН у пациентов с ТЭЛА высокого риска

Приложение Б. Алгоритм действия для врача

Приложение Б2. Рекомендуемая схема контроля за лечением #гепарином натрия**.

Приложение Б4. Алгоритм назначения #гепарина натрия** во время беременности и выбора метода анестезии при операции кесарева сечения.

Приложение Б5. Алгоритм назначения НМГ во время беременности и выбора метода анестезии при операции кесарева сечения.

Приложение В. Информация для пациента

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1.

Приложение Г2

Приложение Г3.

Приложение Г4.

Приложение Г5.

Приложение Г6 Шкала для определения клинической вероятности ГИТ (4Ts).

Приложение Г7.

Приложение Г8

Приложение Б2. Рекомендуемая схема контроля за лечением #гепарином натрия.**