- ID:
- 80_2
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- C58
- Возрастная категория:
- Взрослые
- Год утверждения:
- 2025
- Пересмотр не позднее:
- 2027
- Дата размещения КР:
- 15.04.2026
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Общероссийская общественная организация «Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы»
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
в/в – внутривенный
в/м – внутримышечный
ЗТО – злокачественные трофобластические опухоли
ИПЗ – инвазивный пузырный занос
ПЗ – пузырный занос
ППЗ – полный пузырный занос
ЧПЗ – частичный пузырный занос
ТБ – трофобластическая болезнь
ГТБ – гестационная трофобластическая болезнь
Г-КСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (L03AA Колониестимулирующие факторы)
ТН – трофобластические неоплазии
ТО – трофобластические опухоли
ПТО – персистирующие трофобластические опухоли
ТОПЛ – трофобластическая опухоль плацентарного ложа
ЭТО – эпителиоидная трофобластическая опухоль
ХК – хориокарцинома
УЗИ – ультразвуковое исследование
МРТ – магнитно-резонансная томография
ХГЧ – хорионический гонадотропин человека (хорионический гонадотропин (общий, бета-субъединица ХГЧ) в сыворотке крови
b-ХГЧ – бета-субъединица ХГЧ
КТ – компьютерная томография
ПЭТ-КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП
ЭКГ – регистрация электрокардиограммы
ЛФК – лечебная физическая культура
МКБ-10 – Международная классификация 10-го пересмотра
Термины и определения
Трофобластическая болезнь (синонимы: трофобластические опухоли, трофобластические неоплазии, гестационная трофобластическая болезнь) – это различные по гистологической структуре формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль, которые всегда ассоциированы с нормальной или патологической предшествующей беременностью.
Персистирующие трофобластические опухоли – результат циркуляции в организме женщины элементов трофобласта и их малигнизации после перенесенного пузырного заноса.
Резистентность ЗТО – лекарственная устойчивость опухоли к стандартной химиотерапии 1-й линии.
Предреабилитация (prehabilitation) – это реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).
I этап реабилитации – это реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.
II этап реабилитации – это реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.
III этап реабилитации – это реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций).
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Понятие «трофобластическая болезнь» (далее – ТБ) (синонимы: трофобластические опухоли (далее – ТО), трофобластические неоплазии (далее – ТН), гестационная трофобластическая болезнь (далее – ГТБ)) включает этиологически связанные между собой различные по морфологической структуре формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос (ПЗ), инвазивный пузырный занос (далее – ИПЗ), хориокарциному (далее – ХК), трофобластическую опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ) и эпителиоидную трофобластическую опухоль (ЭТО). Источником гестационной трофобластической болезни являются компоненты хориона человека.
ЗТО составляют 1 % от всех онкогинекологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста. ЗТО характеризуются высокой агрессивностью, быстрым отдаленным метастазированием и при этом высокой частотой излечения только с помощью химиотерапии даже при наличии отдаленных метастазов. Репродуктивная функция после лечения сохраняется у большинства женщин, в том числе после проведения многокомпонентной химиотерапии, хотя проведение противоопухолевого лечения может вызывать преждевременное развитие менопаузы.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Развитие ТО всегда ассоциировано с предшествующей нормальной или патологической беременностью. Наиболее часто предшественником злокачественных ТО (ЗТО) является пузырный занос (ПЗ), полный или частичный. ПЗ - аномальная беременность с патологией эмбрионального развития в результате генетических нарушений, чаще встречается среди женщин моложе 16 и старше 45 лет. После перенесённого пузырного заноса риск повтора ПЗ составляет 1 %, после двух ПЗ – 15-20 %, риск не снижается при смене партнера. ЗТО могут возникать спустя месяцы и годы после перенесенной беременности. Выделяют два вида ПЗ: полный пузырный занос (далее – ППЗ) и частичный пузырный занос (далее – ЧПЗ). ППЗ целиком несет отцовский геном, чаще всего является диплоидным и содержит 46ХХ кариотип (результат дупликации гаплоидного генома одного сперматозоида), в 5 % случаев может иметь кариотип 46 ХY (результат диспермического оплодотворения яйцеклетки). Ядерная материнская ДНК утрачена, однако сохраняется митохондриальная материнская ДНК. При ППЗ отсутствуют элементы плода. ППЗ характеризуется диффузным отеком ворсин, различной степенью пролиферации трофобласта (от незначительной до выраженной). После эвакуации ППЗ в 15-20 % наблюдений происходит персистенция в организме матери и опухолевая трансформация элементов трофобласта с развитием персистирующих ТО.
У некоторых пациенток могут встречаться рецидивирующие пузырные заносы с диплоидным набором двуродительских хромосом, что обусловлено наличием специфических генетических нарушений, в т.ч. мутациями в генах NLRP7 и KHDC3L. Описаны случаи наследственной предрасположенности к развитию ТО, связанные с данными генетическими нарушениями. Достижение нормальной беременности у этих женщин без использования вспомогательных репродуктивных технологий невозможно. Нередко самопроизвольный выкидыш малого срока беременности с хромосомной аномалией следует дифференцировать с пузырным заносом путем определения в тканях ядерного материнского белка Р57 с помощью молекулярного генотипирования, либо проточной цитометрии (исследование клеточного цикла и плоидности клеток биологического материала методом проточной цитофлуориметрии (ДНК-цитометрия), либо методом гибридизации in situ (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением метода флюоресцентной гибридизации in situ (FISH). Генотипирование полезно и при подозрении на наличие мутаций у женщин с рецидивирующими ПЗ.
ЧПЗ встречается значительно реже. ЧПЗ включает как материнский, так и отцовский генетический материал, поэтому ЧПЗ почти всегда триплоидны. Чаще возникает кариотип 69ХХХ, редко – 69ХХY. При ЧПЗ обязательно присутствуют элементы плода или фетальные эритроциты. На ранних сроках беременности установить диагноз сложно. В отличие от ППЗ локальная пролиферация трофобласта выражена слабо. Частота малигнизации при ЧПЗ – 3–7 %.
Частичный пузырный занос может сосуществовать с нормально развивающимся плодом. Полный пузырный занос может иметь место при многоплодной беременности и сосуществовать с нормально развивающимся вторым плодом. Существует возможность доносить такую беременность до рождения жизнеспособного ребенка, не подвергаясь риску малигнизации. Пролонгирование таких беременностей требуют мультидисциплинарного подхода.
Самой частой формой ЗТО является персистирующая ТБ, которая развивается после ПЗ и характеризуется сохранением пролиферативной активности элементов трофобласта, что сопровождается повышенным или растущим уровнем бета-хорионического гонадотропина (b-ХГЧ). Проявления болезни в матке, влагалище, легких и других локализациях обнаруживаются не всегда. Морфологически персистирующие ТО могут быть представлены ИПЗ, хориокарциномой, ЭТО или ТОПЛ.
ГТБ, являясь результатом генетических нарушений развития эмбриона, характеризуется двумя различными биологическими процессами: персистенцией в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен, наиболее часто встречается после ЧПЗ или ППЗ) и трофобластической малигнизацией (ИПЗ, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль). Заболевание может сопровождаться специфическими паранеопластическими нарушениями, возникающими в результате гиперэкспрессии и секреции гормонов беременности, в частности хорионического гонадотропина человека (далее – ХГЧ). Этиология ГТБ включает не только хромосомные аномалии в развитии эмбриона, но и нарушения дифференцировки и пронуклеарного расщепления, децидуальной имплантации и инвазии миометрия, а также иммунной толерантности организма матери. Злокачественная трансформация элементов трофобласта (цито-, синцитиотрофобласта, промежуточных клеток) может встречаться как во время беременности (нормальной и эктопической), так и после ее завершения (роды, аборт), но наиболее часто развивается после полного пузырного заноса.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
Простой пузырный занос (полный и частичный) относится к «предраковым» состояниям трофобласта, встречается в 1-3 случаях на 1000 беременностей в странах Европы, в Азиатских странах заболеваемость выше, однако в настоящее время наблюдается тенденция к росту заболеваемости в европейской популяции. В 15-20 % после полного пузырного заноса и в 3-7 % после частичного пузырного заноса происходит малигнизация и развитие персистирующих трофобластических опухолей, требующих проведения химиотерапии. Частота встречается «редких» форм ЗТО неизвестна.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
Все эти состояния трофобласта являются патологическими и предшествуют злокачественным новообразованиям плаценты, поэтому их все в целом зачастую объединяют в группу «гестационная трофобластическая болезнь», что соответствует коду С58 по международной классификации болезней (злокачественное новообразование плаценты).
1.5 Классификация заболевания или состояния
Морфологическая классификация проводится с использованием Международной морфологической классификации ВОЗ (IARC, 5-е издание, Лион, 2020), представленной в Таблице 1, подходы к стадированию и определению риска развития резистентности к противоопухолевой лекарственной терапии – в Таблице 2.
Таблица 1. Морфологическая классификация трофобластических опухолей
Источник | Гистологический тип | Морфологический код (МКБ-О)* | МКБ-10 |
|---|---|---|---|
Ворсины хориона | Полный пузырный занос | 9100/0 | O01 |
| Частичный пузырный занос | 9103/0 | O01 |
| Инвазивный / метастатический пузырный занос | 9100/1 | D39 |
| Атипичный ворсинчатый хорион |
|
|
Промежуточный трофобласт | Хориокарцинома | 9100/3 | C58 |
| Трофобластическая опухоль плацентарного ложа | 9104/1 | D39 |
| Гиперэргическая реакция плацентарного ложа | - | - |
| Эпителиоидная трофобластическая опухоль | 9105/3 | C58 |
| Узел плацентарного ложа/ атипический узел плацентарного ложа | - | - |
| Смешанные трофобластические опухоли | - | - |
* Цифра под дробью “/” означает: 0 — доброкачественная (опухоль), 1 — пограничная (опухоль), 3 — злокачественная (опухоль).
Примечание: для уточняющей диагностики, в т.ч. уточнения диагноза ЧПЗ, дифференциальной диагностики гестационных и негестационных хориокарцином может потребоваться генотипирование 24.
Таблица 2. Классификация трофобластических новообразований FIGO 2000 (объединенная классификация FIGO и WHO, 2000 г.)
Стадия | Локализация новообразования | |||
|---|---|---|---|---|
I | Опухоль локализована в матке | |||
II | Опухоль распространяется за пределы матки, но ограничена половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище) | |||
III | Метастазы в легких с поражением половых органов или без него | |||
IV | Другие отдаленные метастазы | |||
Количество баллов | ||||
Показатель | 0 | 1 | 2 | 4 |
Возраст | < 40 лет | > 40 лет | – | – |
Исход предшествующей беременности | Пузырный занос | Аборт | Роды | – |
Интервал* | < 4 мес. | 4–6 мес. | 7–12 мес. | > 12 мес. |
Уровень b-ХГЧ (мЕд/мл) | < 103 | 103–10 4 | 104–105 | > 105 |
Размер наибольшей опухоли, включая опухоль матки | < 3 см | 3–5 см | > 5 см | – |
Локализация метастазов | Легкие | Селезенка, почки | Желудочно-кишечный тракт | Печень, головной мозг |
Количество метастазов | 0 | 1–4 | 5–8 | > 8 |
Предыдущая химиотерапия (количество препаратов) | – | – | 1 | > 2 |
Примечания. * – Интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии – низкий уровень ХГЧ может быть при трофобластической опухоли на месте плаценты; нормальный уровень b-ХГЧ в сыворотке крови – 5 мЕд/мл.
При сумме баллов ≤ 6 – низкий риск развития резистентности опухоли;
≥ 7 баллов – высокий.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
К основным клиническим симптомам полного пузырного заноса, которые чаще выявляются в сроке 10-18 недель, относятся: влагалищное кровотечение (более 90 %), несоответствие размеров матки сроку гестации: размеры матки больше срока беременности, двухсторонние тека-лютеиновые кисты, в т.ч. крупных размеров, явления токсикоза, тошнота, рвота, головокружения, явления гипертиреоза. Возможно развитие осложнений опухолевого процесса: артериальная гипертензия, преэклампсия, разрыв тека-лютеиновых кист, перекрут ножки кисты, инфекционные осложнения, трофобластическая эмболизация с острыми дыхательными нарушениями, маточное кровотечение, ДВС-синдром. При частичном пузырном заносе размеры матки могут быть меньше срока гестации, возможны кровянистые выделения из половых путей в I триместре беременности, явления спонтанного аборта, сердцебиение плода отсутствует. Возможно обнаружение УЗ-признаков пузырного заноса (многокамерные кистозные образования в проекции плаценты, тека-лютеиновые кисты яичников) при нормально развивающейся беременности. Инвазивный пузырный занос может встречаться одновременно с простым (полостным) пузырным заносом. Морфологическое подтверждение возможно лишь в удаленной матке или метастатическом очаге (признаки инвазии ворсинок в миометрий и др. ткани). ИПЗ характеризуется наличием отечных ворсинок хориона, отсутствием эмбриональных сосудов и вторжением пролиферирующих элементов цито- и синцитиотрофобласта в миометрий. Опухоль обладает способностью к быстрой и глубокой инвазии в миометрий и может вызывать массивное внутрибрюшное кровотечение. Возможны симптомы беременности: тошнота, головокружение, вкусовые нарушения. Спектр других возможных симптомов опухолевого процесса, связан с метастатическим поражением различных органов и систем.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациенток, обращая внимание на нарушение менструального цикла (аменорея, ациклические кровяные выделения, олигоменорея, маточные кровотечения различной интенсивности и продолжительности, выделения из влагалища пузырчатой ткани, боли внизу живота, одышка, тошнота, учащенное сердцебиение), возраст и др. для установления диагноза.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: возможны жалобы на боли внизу живота, в грудной клетке, кашель, кровохарканье, головную боль, различные проявления токсикоза беременных, явления тиреотоксикоза. В отдельных случаях пациентки самостоятельно обнаруживают метастазы во влагалище или опухоль в малом тазу, пальпируемую через переднюю брюшную стенку. Учитывается возраст пациентки, так как наиболее часто болезнь возникает у женщин репродуктивного возраста, хотя и может развиться у пациенток в перименопаузе. Обращается внимание на наличие беременности, завершенной родами, абортом (искусственным или самопроизвольным), в том числе и эктопическим. Опухоль может возникнуть и в период развивающейся беременности. Пациенткам, ранее перенесшим ПЗ, при любых нарушениях менструального цикла следует определить сывороточный уровень b-ХГЧ.
В период развивающейся беременности рекомендуется изучить жалобы, обратив внимание на влагалищные кровотечения различной интенсивности на фоне беременности, выделения из влагалища пузырчатой ткани, боли внизу живота, одышка, тошнота, учащенное сердцебиение, тремор рук, быстрое увеличение живота в объеме во время беременности, головные боли, раннюю артериальную гипертензию, оценить акушерский анамнез (наличие в анамнезе бесплодия, беременности, завершенной спонтанным абортом, неразвивающейся беременности, необъяснимые осложнения беременности). Пузырный занос может обнаруживаться и в период развивающейся беременности.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется в процессе первичного осмотра (приема, консультации) врача-онколога и/или врача-акушера-гинеколога провести тщательное физикальное обследование пациентки, включая, в т. ч. визуальный осмотр наружных половых органов, вагинальный осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование, выполнить забор цитологического материала с экто- и эндоцервикса (получение влагалищного мазка).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: часто можно обнаружить увеличение размеров матки, несоответствие сроку беременности, дню после родов, размягчение шейки матки, синюшный цвет слизистой влагалища, шейки матки, специфическую пузырьковую опухолевую ткань во влагалище, наличие характерной сосудистой опухоли в стенке или в куполе влагалища, в шейке матке, могут пальпироваться опухолевые образования. Осмотр органов малого таза при подозрении на трофобластическую опухоль должен быть очень бережным, чтобы не спровоцировать травматизацию опухоли и кровотечение. Патогномоничным признаком развития ТБ является наличие у пациентки тека-лютеиновых кист, часто больших размеров, что может привести к перекруту яичника, нарушению целостности стенки кисты с развитием клиники «острого живота.
2.3 Лабораторные исследования
Рекомендуется определить уровень хорионического гонадотропина (общего бета – субъединицы-ХГЧ) в сыворотке крови (Бета-ХГЧ) у всех пациенток для установления диагноза.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: в норме ХГЧ образуется в синцитиотрофобластических клетках плаценты, что обусловливает его высокий уровень у беременных. При этом первый триместр – период формирования, развития и прикрепления плаценты – характеризуется прогрессивным ростом уровня ХГЧ, а к концу первого триместра (11–12 недель) отмечается постепенное его снижение. Любое повышение уровня ХГЧ, не связанное с развивающейся беременностью, может свидетельствовать о возникновении ТО. Диагностическая чувствительность ХГЧ при трофобластической болезни близка к 100 %. Наличие у пациенток репродуктивного возраста нарушений менструального цикла и беременности в анамнезе требует исключения ТБ путем исследования уровня b-ХГЧ в сыворотке крови.
Рекомендуется после эвакуации пузырного заноса выполнить патолого-анатомическое исследование удаленных из полости матки тканей, биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности – 5).
Комментарий: при патолого-анатомическом исследовании возможна верификация ЗТО, что позволяет определить тактику лечения, однако следует помнить, что морфологическая верификация для подтверждения диагноза ЗТО не является обязательной. При наличии других критериев диагноза ЗТО следует воздержаться от морфологической верификации с целью снижения риска кровотечения и своевременного начала химиотерапии.
При выявлении ПЗ и развивающейся беременности (живого плода) рекомендуется: генетическое консультирование (прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный), пренатальная диагностика нарушений развития плода (комплексное исследование для пренатальной диагностики нарушений развития ребенка (внутриутробно), а при подозрении на хромосомные нарушения у плода рекомендуется определение кариотипа плода (исследование клеток крови для определения кариотипа методом дифференциальной окраски хромосом при различных генетических нарушениях.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: при выявлении ЧПЗ и жизнеспособного плода, настойчивом желании женщины пролонгировать беременность необходимо подтвердить нормальный кариотип плода, отсутствие пороков развития, оценить риск генетических нарушений плода. Оценивать акушерские риски вынашивания беременности, ассоциированной с ПЗ, следует с учетом данных акушерско-гинекологического анамнеза, сопутствующих заболеваний пациентки, клинических данных в динамике беременности с привлечением специалистов профильных медицинских организаций третьего уровня или выше для выработки общей тактики ведения беременности.
2.4 Инструментальные исследования
Рекомендуется всем пациенткам ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства, органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: УЗИ следует выполнять в день обращения пациентки. Метод позволяет обнаружить полный или частичный пузырный занос, наличие тека-лютеиновых кист. УЗИ, позволяет обнаружить как первичную трофобластическую опухоль матки, так и наличие метастазов. Первичная опухоль в матке может отсутствовать.
Рекомендуется всем пациенткам рентгенологическое исследование органов грудной полости с целью выявления метастазов. Оптимальным методом диагностики метастазов в легких является компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется проводить магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с контрастированием пациенткам с выявленными метастазами в легких в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования лечения.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
При рецидивах опухоли при планировании локального лечения рекомендуется позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП (ПЭТ-КТ с 18-ФДГ) для топической диагностики резистентной опухоли и выбора тактики лечения.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
3. Лечение
Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинической рекомендации, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.
3.1 Лечение полного и частичного ПЗ при нежизнеспособном плоде
Рекомендуется вакуум-эвакуация пузырного заноса (вакуум-аспирация эндометрия) с контрольным бережным кюретажем полости матки (раздельное диагностическое выскабливание полости матки) под УЗ-визуализацией (ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное) в условиях акушерско-гинекологического стационара с последующим патолого-анатомическим исследованием материала (A08.20.002.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки, придатков, стенки кишки с применением гистохимических методов). Пациенткам с резус-отрицательной кровью пузырным заносом необходимо ввести иммуноглобулин человека антирезус Rho[D]**.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: эвакуация пузырного заноса острым путем (кроме случаев ПЗ с большим сроком беременности, требующих выполнения плодоразрушающей операции), путем гистеротомии, либо гистерэктомии (тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) лапаротомическая, тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) с использованием видеоэндоскопических технологий) увеличивает риск метастазирования.
После эвакуации пузырного заноса необходимо дальнейшее тщательное наблюдение врачом-акушером-гинекологом в течение 1 года:
Еженедельное исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови до получения 3-х последовательных отрицательных результатов, затем – ежемесячно – до 1 года.
УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) – после эвакуации ПЗ, затем – через 2-4 недели, далее – в зависимости от динамики уровня b-ХГЧ и клинических симптомов.
Рентгенография (или компьютерная томография органов грудной полости) легких в течение первых 2 суток после эвакуации ПЗ.
Рекомендации пациентке соблюдать контрацепцию не менее 1 года от момента нормализации уровня b-ХГЧ (гормональные контрацептивы системного действия и контрацептивы для местного применения можно назначать только после нормализации b-ХГЧ и восстановления менструального цикла).
Рекомендации пациентке вести менограмму (менструальный календарь) не менее 3 лет, оптимально – весь репродуктивный период. При нарушениях менструального цикла – исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови.
Комментарий. В норме уровень b-ХГЧ после эвакуации пузырного заноса нормализуется через 6-8 недель. При динамическом снижении уровня ХГЧ допустимо наблюдение до 24 недель. Повышенный уровень ХГЧ более 16 недель требует повторного тщательного обследования пациентки в соответствии с алгоритмом в условиях медицинских организаций третьего уровня.
Показания к хирургическому лечению при ПЗ:
кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни пациентки;
нарушение целостности матки (перфорация опухолью);
перекрут яичника при наличии тека-лютеиновой кисты.
Оптимальный объем вмешательства: перевязка маточных артерий (подвздошной артерии), селективная эмболизация (эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях матки), ушивание повреждения стенки матки при перфорации, лапаротомическое, удаление кисты яичника/яичника. Необходимо максимально избегать выполнения радикальных хирургических вмешательств (гистерэктомия), особенно у пациенток репродуктивного возраста.
3.2 Тактика при ПЗ и развивающейся беременности
Сочетание ПЗ с развивающейся беременностью (бихориальная беременность, патология плаценты и др.) встречается крайне редко и требует совместного ведения пациентки врачом-онкологом и врачом-акушером-гинекологом.
Рекомендуется мульдисциплинарный подход к ведению пациенток при ПЗ и развивающейся беременности с участием врача-акушера-гинеколога и врача-онколога, имеющего опыт в лечении трофобластической болезни.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Принятие решения о пролонгировании беременности, ассоциированной с пузырным заносом, возможно только консилиумом с привлечением специалистов медицинских организаций третьего уровня на основании результатов первого и второго акушерских скринингов, консультации врача-генетика, динамического контроля показателей опухолевых маркеров (ХГЧ, АФП, ПЛ), данных пренатальной неинвазивной диагностики (неинвазивное пренатальное тестирование (определение внеклеточной ДНК плода по крови матери)) и исключения признаков малигнизации.
Комментарий: пролонгирование беременности, ассоциированной с пузырным заносом, возможно при исключении пороков развития плода, его нормальном кариотипе, умеренных акушерских рисках, отсутствия признаков малигнизации, согласия пациентки. Риск малигнизации ПЗ одинаков как после родов, так и после прерывания беременности и ПЗ. При несоответствии срока беременности показателям мониторинга, развитии осложнений дальнейшая тактика определяется консилиумом специалистов. Родоразрешение целесообразно выполнять в клинике, имеющей соответствующий опыт. В послеродовом периоде необходимо патолого-анатомическое исследование плаценты и удаленных из полости матки тканей, еженедельный контроль концентрации β-ХГЧ, в первые 2 суток после родов выполнить ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) и рентгенографию легких для оценки клинической ситуации и определения последующей тактики лечения.
Не рекомендуется выполнять повторные раздельные диагностические выскабливания матки при наличии метроррагии в позднем послеродовом периоде без предварительного исследования уровня хорионического гонадотропина (общего бета-ХГЧ) в крови.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.3 Лечение злокачественных ТО
У пациенток со злокачественными трофобластическими опухолями целесообразно проведение противоопухолевой лекарственной терапии в соответствие с общими принципами, изложенными в «Практических рекомендациях по общим вопросам проведения противоопухолевой лекарственной терапии» Российского общества клинической онкологии (https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2024/2024-1_1-01.pdf).
3.3.1 Консервативное лечение
Основным методом лечения пациенток с ЗТО считается противоопухолевая лекарственная терапия. Химиотерапия позволяет достичь полного выздоровления большинства больных без применения дополнительных методов лечения.
Рекомендуется планирование химиотерапии 1-й линии для пациенток с ЗТО по результатам подсчета суммы баллов по шкале FIGO-WHO, 2000 (Приложение Г) с последующим определением принадлежности пациентки к группе риска резистентности – при сумме баллов ≤ 6 – низкий риск, 7-12 баллов – высокий риск, ≥ 13 баллов – сверхвысокий риск.
Выбор режима химиотерапии в соответствии с группой риска формирования лекарственной резистентности (табл. 2).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: пациентки с 5 или 6 баллами по шкале FIGO-ВОЗ могут характеризоваться повышенным риском формирования лекарственной резистентности, особенно при наличии отдаленных метастазов и/или гистологическом подтипе, представленной хориокарциномой. При лечении таких пациенток возможно использование многокомпонентной химиотерапии. Пациентки с ≥ 13 баллами могут быть отнесены к группе сверхвысокого риска лекарственной резистентности, в данной популяции пациенток наравне с режимом EMA-CO возможно использование платиносодержащих режимов химиотерапии (EMA-EP, EP-EMA, BEP) в качестве первоначального лечения.
Рекомендуется проведение стандартной химиотерапии первой линии (табл. 2), режим которой определяется принадлежностью пациентки к группе риска резистентности опухоли по шкале FIGO для достижения излечения.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводить одновременно с интенсивной гемостатической терапией. Неконтролируемое маточное кровотечение возможно купировать путем тугой тампонады влагалища (тампонирование лечебное влагалища), селективной эмболизации ветвей маточных артерий (эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях женских половых органов), либо перевязки маточных (подвздошных) артерий.
Рекомендуется при значительном распространении ЗТО с вовлечением паренхиматозных органов, головного мозга, при высоком риске профузного кровотечения из распадающейся опухоли, риске перфорации органа опухолью и других неотложных состояний, обусловленных массивным опухолевым поражением проводить индукционную низкодозную химиотерапию в режиме:# цисплатин** 20 мг/м2 в 1,2 дни + этопозид** 100 мг/м2 внутривенно капельно в 1, 2 дни, повторение цикла с 8 дня, всего рекомендуется 1-3 цикла с последующим переходом на стандартный режим химиотерапии для высокого риска резистентности (например, EMA-CO или EMA-EP).
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).
Таблица 3. Стандарты химиотерапии 1-й линии для пациенток ЗТО
Низкий риск | Высокий риск |
|---|---|
Mtx/FA Метотрексат** 1 мг/кг в/м в 1, 3, 5, 7-й дни. Кальция фолинат** 0,1 мг/кг в/м во 2, 4, 6, 8-й дни, через 30 часов от введения метотрексата** (округление до 5 мг) или 15 мг внутрь во 2, 4, 6, 8-й дни. Повторение курсов с 15-го дня химиотерапии
ИЛИ
Метотрексат** 0,4 мг/кг в/в в 1-5 дни каждые 14 дней (максимальная суточная доза 25 мг)
ИЛИ
Метотрексат** 50 мг в/м в 1-й, 3-й, 5-й, 7-й дни, кальция фолинат 15 мг внутрь во 2-й, 4-й, 6-й, 8-й дни через 24 часов после введения метотрексата**; повторение курсов — с 15-го дня, считая от 1-го дня предыдущего курса | EMA-CO Этопозид** 100 мг/м2 в/в кап. в 1-й, 2-й дни. Дактиномицин 500 мкг в/в в 1-й, 2-й дни. Метотрексат** 100 мг/м2 в/в струйно с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м2 в 1-й день (или 300 мг/м2 в течение 12-часовой инфузии в 1-й день)1 Кальция фолинат** 15 мг в/м через 24 часа от введения метотрексата**, затем – каждые 12 часов, всего 4 дозы. #Циклофосфамид** 600 мг/м2 в/в в 8-й день. Винкристин** 1 мг/м2 (максимум 2 мг) в/в струйно в 8-й день. Повторение курсов с 15-го дня химиотерапии (от 1-го дня химиотерапии) |
Монотерапия дактиномицином Дактиномицин 0,5 мг (500 мкг) в/в в 1-5-й дни. Повторение курсов с 15-го дня химиотерапии ИЛИ Дактиномицин 1,25 мг/м2 (максимум 2 мг) в/в в 1-й день. Повторение курсов с 15-го дня химиотерапии | Монотерапия дактиномицином, как правило, используется при индивидуальной непереносимости метотрексата**. Не следует использовать в качестве опции лечения при резистентности к метотрексату**, а также при верифицированных хориокарциномах |
1 Длительность инфузии метотрексата** не должна превышать 12 часов в силу меньшей эффективности более длительной инфузии. При метастазах в головном мозге рекомендуется увеличить дозу метотрексата** до 1000 мг/м2, увеличить продолжительность инфузии с 12 до 24 часов, дополнительно использовать кальция фолинат 15 мг внутрь каждые 6 часов, всего 12 доз, начиная через 32 часа после начала инфузии метотрексата**.
Рекомендуется оценка концентрации β-ХГЧ в плазме крови для клинической оценки эффективности проведения противоопухолевой химиотерапии:
для группы низкого риска контроль ХГЧ в 0, 14, 28-й дни и т. д. (перед началом каждого курса химиотерапии),
для группы высокого и ультравысокого риска контроль ХГЧ в 0, 7, 14, 22-й дни и т. д. (еженедельно).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: эффективное лечение соответствует динамическому прогрессивному снижению сывороточного уровня ХГЧ.
Рекомендуется проводить химиотерапию до нормализации уровня ХГЧ с последующими 3-4 консолидирующими курсами в аналогичном режиме либо до появления признаков резистентности опухоли. При низком риске развития лекарственной резистентности с 0-2 баллами возможно ограничиться 2 консолидирующими курсами химиотерапии.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: основным критерием излеченности от ЗТО является постоянный нормальный уровень b-ХГЧ. Критерии резистентности ЗТО включают: плато или снижение уровня ХГ менее 10 %, зафиксированное при 3 последовательных исследованиях в течение дней, увеличение уровня ХГЧ в период или по окончании химиотерапии, зафиксированное при 3-х последовательных исследованиях в течение 10 дней;
Рекомендуется при формировании резистентности ЗТО выполнить дополнительное обследование пациенток в соответствии с алгоритмом для планирования лечения, направленного на достижение ремиссии.
Для пациенток группы исходно низкого риска при развитии резистентности к монохимиотерапии следует произвести повторный подсчет суммы баллов по шкале FIGO (2000 г.) с учетом результатов обследования (см. табл. 2):
– ≤ 6 баллов соответствует низкому риску; в этой группе рекомендуется проводить химиотерапию 2-й линии дактиномицином (табл. 3) или проведение химиотерапии в режиме EMA-CO;
– ≥ 7 баллов соответствует высокому риску; в этой группе в качестве химиотерапии 2-й линии рекомендуется режим ЕМА-CO (табл. 3), при сверхвысоком риске возможно проведение терапии в режиме EMA-CO или EMA-EP, EP-EMA.
Для пациенток группы исходно высокого риска повторный пересчет баллов не производится. В этой группе рекомендуется проведение 2-й линии химиотерапии в режиме ЕМА-ЕР или использование других платиносодержащих режимов химиотерапии (табл. 3).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: доказательства превосходства какого-либо режима платиносодержащей химиотерапии отсутствуют. Наиболее часто применяется режим EMA-EP или EP-EMA, в качестве альтернативы во второй линии терапии возможно использование режима BEP.
Рекомендуется проводить оценку эффективности химиотерапии 2-й линии у пациенток аналогично таковой для 1-й линии (по динамическому снижению уровня ХГЧ).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: возникновение плато или увеличение уровня ХГЧ во время проведения химиотерапии 2-й линии свидетельствует о развитии множественной лекарственной резистентности опухоли и неблагоприятном прогнозе.
Таблица. Рекомендуемые режимы химиотерапии 2-й линии при резистентности злокачественных трофобластических опухолей
Исходно низкий риск резистентности | Исходно высокий риск резистентности |
|---|---|
Дактиномицин 500 мкг в/в струйно с 1-го по 5-й день Повторные курсы – с 15-го дня от начала предыдущего курса1
ИЛИ Дактиномицин 1,25 мг/м2 (максимум 2 мг) в/в в 1-й день. Повторение курсов с 15-го дня химиотерапии
Примечание: не следует использовать в качестве опции лечения при первичной резистентности к метотрексату**, а также при верифицированных хориокарциномах | EMA-EP 3 Этопозид** 100 мг/м2 в/в в 1 и 8-й дни. Дактиномицин 500 мкг в/в в 1-й день. Метотрексат** 100 мг/м2 в/в струйно с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м2 в 1-й день или 300 мг/м2 в/в в течение 12-часовой инфузии (1000 мг/м2 в/в инфузия в течение 24 часов– при метастазах в центральной нервной системе). Кальция фолинат** 15 мг в/м через 24 ч после начала введения метотрексата**, затем каждые 12 ч, всего 4 дозы (всего 12 доз, начиная через 32 ч после начала введения метотрексата** – при использовании дозы метотрексата** 1000 мг/м2). #Цисплатин** 75 мг/м2 в/в в 8-й день. Г-КСФ (короткого действия) 5 мкг/кг п/к с 3-го по 6-й и с 10-го по 13-й дни Повторные курсы – с 15-го дня от начала предыдущего курса1 |
ЕМА-CO (см. табл. 2)2 | ТР/ТЕ (режим используется при прогрессировании, EMA-EP, его непереносимости или невозможности проведения)1 1-й день: #Паклитаксел** 135 мг/м2 в/в капельно #Цисплатин** 60 мг/м2 в/в капельно в 1-й день 15-й день: #Паклитаксел** 135 мг/м2 в/в капельно в 1-й день Этопозид** 150 мг/м2 в 1-й день Повторные курсы – с 29-го дня от начала предыдущего курса |
| BEP #Блеомицин** 30 мг в/в в 1-й, 3-й, 5-й дни или в 1-й, 8-й, 15-й дни; Этопозид** 100 мг/м2 в/в в 1–5-й дни; #Цисплатин** 20 мг/м2 в/в в 1–5-й дни; Г-КСФ (пролонгированного действия) 6 мг в 8-й день или Г-КСФ (короткого действия) 5 мкг/кг п/к в 6–14-й дни. Повторение курсов каждые 3 нед., считая от первого дня предыдущего курса. Проводится не более 4 курсов химиотерапии с включением #Блеомицина**. |
| VIP Этопозид** 75 мг/м2 в/в в 1–5-й дни; #Ифосфамид** 1200 мг/м2 в/в в 1–5-й дни + Месна** 100 % от дозы #Ифосфамида** в/в болюсно за 15 мин. до введения #Ифосфамида**, затем — через 4 и 8 часов после введения #ифосфамида** в 1–5-й дни; #Цисплатин** 20 мг/м2 в/в в 1–5-й дни; Г-КСФ (пролонгированного действия) 6 мг в 8-й день или Г-КСФ (короткого действия) 5 мкг/кг п/к в 6–14-й дни. Повторение курсов каждые 3 нед., считая от первого дня предыдущего курса |
| TIP #Паклитаксел** 250 мг/м2 в/в в 1-й день. #Ифосфамид** 1500 мг/м2 в/в во 2–5-й дни + Месна** 100 % от дозы #Ифосфамида** в/в болюсно за 15 мин. до введения #Ифосфамида**, затем — через 4 и 8 часов после введения #Ифосфамида** во 2–5-й дни; #Цисплатин** 25 мг/м2 в/в в 2–5-й дни; Повторение курсов каждые 3 нед., считая от первого дня предыдущего курса. |
| Иммунотерапия #Пембролизумаб** 200 мг /в капельно каждые 3 нед. #Авелумаб** 800 мг в/в капельно каждые 2 нед. #Ниволумаб** 240 мг в/в капельно каждые 2 нед. |
\ | Дополнительные режимы для пациенток с резистентностью к полихимиотерапии и/или иммунотерапии: #Капецитабин** по 1250 мг/м2 2 раза в день внутрь в 1–14-й дни. Повторение курсов каждые 3 нед., считая от первого дня предыдущего курса; |
1 Лечение проводится до нормализации уровня ХГЧ, затем дополнительно проводятся 3 консолидирующих курса в аналогичном режиме (для пациенток с IV стадией – 4 курса).
2 Лечение в 1-й и 2-й дни проводится с обязательной гидратацией (не менее 2 л раствора натрия хлорида**), и противорвотной терапией.
3 Лечение в 1, 2 и 8-й дни проводится с обязательной гидратацией (не менее 2 л раствора натрия хлорида**), и противорвотной терапией. Для профилактики нейтропении возможно назначение Г-КСФ короткого действия (филграстим**) в дозе 5 мкг/кг подкожно в дни 3 - 6, 9 -12 в каждом цикле химиотерапии. Г-КСФ пролонгированного действия – пэгфилграстим.
Комментарий. Резистентность ЗТО к 2-м линиям стандартной химиотерапии у больных с исходно высоким риском является крайне неблагоприятным фактором прогноза.
3.4 Лечение больных с редкими формами ЗТО
Лечение больных с редкими формами ГТБ (эпителиоидная опухоль, опухоль плацентарного ложа) рекомендуется проводить с проведением дистанционных телемедицинских консультаций со специалистами профильных медицинских центров. Все пациентки с редкими формами ЗТО относятся к высокому риску лекарственной резистентности.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. Несмотря на относительно благоприятное течение ТОПЛ, прогноз может оказаться непредсказуемым, поскольку опухоль характеризуется невысокой чувствительностью к химиотерапии. Еще более сложным является прогноз при ЭТО. К наиболее важным факторам неблагоприятного прогноза относятся: возраст старше 40 лет, исход предшествующей беременности, стадия болезни (FIGO), длительность латентного периода (время от завершения предшествующей беременности до манифестации болезни), уровень ХГЧ и митотический индекс.
Тактика лечения определяется с учетом факторов прогноза и опыта клиники.
При наличии факторов неблагоприятного прогноза, диссеминированной болезни целесообразно начинать лечение с проведения химиотерапии в режиме ЕМА-ЕР (табл. 3).
Рекомендуется рассмотреть возможность хирургического лечения на первом этапе, особенно у пациенток с локализованными формами болезни и не заинтересованных в сохранении фертильности. Альтернативное хирургическое лечение (гистерорезектоскопия, тотальная гистерэктомия) рекомендуется рассматривать только при I стадии болезни и отсутствии факторов негативного прогноза. Принятие решения о хирургическом лечении и объеме операции должно осуществляться с обязательным участием специалистов медицинских центров третьего уровня.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: у пациенток, заинтересованных в сохранении фертильности, возможна попытка органосохраняющего лечения. Лечение начинают с неоадъювантной платиносодержащей химиотерапии. При развитии резистентности и возможности хирургического лечения проводится органосохраняющая операция с последующей адъювантной химиотерапией. Лечение следует проводить в центрах, обладающих опытом лечения таких пациенток.
При I стадии заболевания после выполнения гистерэктомии и в случае нормализации сывороточного уровня b-ХГЧ возможно отказаться от проведения адъювантной терапии при следующих условиях:
возможность строгого динамического контроля (b-ХГЧ, КТ/МРТ)
интервал от последней беременности менее 2 лет
поверхностная инвазия опухоли в стенку матки
отсутствие некрозов в ткани опухоли
количество митозов менее 5/10
Во всех остальных случаях показано проведение адъювантной химиотерапии
3.5 Лечение пациенток с церебральными метастазами
Рекомендуется противоопухолевое лечение пациенткам начинать в 1-е сутки от момента установления диагноза. При отсутствии неврологических нарушений рекомендуется интенсивная химиотерапия в режиме ЕМА-ЕР (см. табл. 3) с учетом рекомендаций врача-невролога или врача-нейрохирурга. Возможно, начало терапии со «стабилизирующих курсов» химиотерапии - индукционная низкодозная химиотерапия в режиме: #цисплатин** 20 мг/м2 в 1,2 дни + этопозид** 100 мг/м2 внутривенно капельно в 1, 2 дни. Повторение цикла с 8 дня. Всего рекомендуется до 3-х циклов с последующим переходом на стандартный режим химиотерапии.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: до начала лечения необходимо провести совместный консилиум с врачом-неврологом или врачом-нейрохирургом для оценки неврологического статуса пациентки и коррекции нарушений с помощью симптоматической терапии.
Рекомендуется рассмотреть возможность проведения стереотаксического облучения резистентных метастазов в головном мозге (A07.23.001.004 Дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.6 Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению:
– кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни пациентки;
– перфорация опухолью стенки матки;
– резистентность первичной опухоли (при неэффективности стандартной химиотерапии 1-й и 2-й линий и отсутствии отдаленных метастазов);
– резистентность солитарных метастазов опухоли (при отсутствии первичной опухоли и метастазов в других органах, наличии условий для одномоментного удаления всех резистентных очагов и возможности проведения химиотерапии после операции;
– локальный рецидив опухоли (после подтверждения с помощью ПЭТ-КТ (позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП).
Рекомендуется проводить пациенткам хирургическое лечение для достижения излечения (при ограниченном метастатическом поражении, в случае возможности радикального удаления всех очагов опухолевого роста):
– органосохраняющую гистерорезекцию;
– (гистерорезектоскопия, атипичная резекция матки, удаление новообразования) с иссечением опухоли в пределах здоровых тканей у пациенток репродуктивного возраста при множественной лекарственной резистентности;
– органосохраняющую гистеротомию с иссечением опухоли в пределах здоровых тканей у больных репродуктивного возраста при резистентности при невозможности адекватной гистероскопической резекции;
– резекцию пораженного органа (удаление новообразования легкого (атипичная резекция, удаление новообразования легкого (атипичная резекция) видеоторакоскопическое, резекция печени атипичная, лапароскопическая краевая (атипичная) резекция печени и др.) с резистентным метастазом в пределах здоровых тканей (возможно, эндоскопическим путем).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: хирургические вмешательства на матке следует выполнять лапаротомным доступом в целях сохранения абластичности вмешательства и предупреждения метастазирования высоко агрессивной опухоли. В отдельных ситуациях возможно выполнение операции лапароскопическим доступом (опухоли небольших размеров, локализация в верхнем сегменте матки, выполнение операции без маточного манипулятора). Имеющиеся данные ретроспективного исследования из крупного мирового центра по лечению трофобластических опухолей не показали ухудшения 5-летней выживаемости у пациенток, оперированных лапаросокпически по поводу ТО в сравнении с лапаротомным доступом. У пациенток репродуктивного возраста о целесообразно сохранение яичников при любых морфологических формах ЗТО. Наличие тека-лютеиновых кист не является показанием к овариэктомии.
3.7 Лечение рецидивирующей ЗТО
При рецидивирующем течении и/или формировании множественной лекарственной резистентности ЗТО к стандартным режимам рекомендуется назначение иммунотерапии: #Пембролизумаб** 200 мг в/в капельно в течение 30 минут каждые 3 недели ИЛИ #Авелумаб 800 мг в/в капельно каждые 14 дней ИЛИ #Ниволумаб** 240 мг в/в капельльно каждые 14 дней. Лечение проводится до нормализации уровня хорионического гонадотропина (общего бета- ХГЧ) в крови с последующими консолидирующими циклами (не менее 4-5). Для пациенток сверхвысокого риска лекарственной резистентности возможно тальнпроведение химиоиммуннотерапии с добавлением #Пембролизумаба** к стандартным схемам химиотерапии, например, EMA-CO, EMA-EP или TP-TE.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Пациенткам с наличием остаточных проявлений болезни после завершения химиотерапии рекомендуется проводить динамическое наблюдение при условии нормализации сывороточного уровня В-ХГЧ.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: на момент завершения консолидирующих курсов химиотерапии могут сохраняться остаточные «опухолевые узлы» в матке и других органах. Нормальный сывороточный уровень b-ХГЧ свидетельствует об отсутствии в них «живой» опухолевой ткани. У большинства пациенток они редуцируются через 6-12 месяцев и не требуют лечения. У ряда пациенток на месте редуцированной опухоли формируются сосудистые мальформации, которые при отсутствии жалоб со стороны пациентки также не требуют лечения. При локализации такой патологии в стенке матки у женщин репродуктивного возраста возможно развитие гиперполименореи, которая может быть купирована назначением комбинированных пероральных контрацептивов, (G03AA Гестагены и эстрогены фиксированные комбинации) а в случае их неэффективности возможно проведение селективной эмболизации.