Шигеллез

ID:

869_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

A03, A03.0, A03.1, A03.2, A03.3, A03.8, A03.9, A06.0

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

24.12.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского (НАСИБ), Международная общественная организация "Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням"

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

CDC – Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention)

Sd1 – Shigella dysenteriae 1

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ИТШ – Инфекционно-токсический шок

ИФА – Иммуноферментный анализ

КИЗ – Кабинет инфекционных заболеваний

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ОКОНХ – Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ОМС – Обязательное медицинское страхование граждан

ПМУ – Простая медицинская услуга

ПТИ – Пищевая токсикоинфекция

ПЦР – Полимеразная цепная реакция 

РАГА – Реакция агрегат-гемагглютинации

РИФ – Реакция иммунофлуоресценции

РКоА – Реакция коагглютинации

РЛА – Реакция латекс-агглютинации

УЗИ – Ультразвуковое исследование

ФЗ – Федеральный закон

** - входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского примененияCDC - Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention)

Sd1 – Shigella dysenteriae 1

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ИТШ – Инфекционно-токсический шок

ИФА – Иммуноферментный анализ

КИЗ – Кабинет инфекционных заболеваний

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ОКОНХ – Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ОМС – Обязательное медицинское страхование граждан

ПМУ – Простая медицинская услуга

ПТИ – Пищевая токсикоинфекция

ПЦР – Полимеразная цепная реакция 

РАГА – Реакция агрегат-гемагглютинации

РИФ – Реакция иммунофлуоресценции

РКоА – Реакция коагглютинации

РЛА – Реакция латекс-агглютинации

УЗИ – Ультразвуковое исследование

ФЗ – Федеральный закон

** - входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения

Термины и определения

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов

Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитнокомпенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Шигеллез (бактериальная дизентерия, shigellosis, dysenteria) - острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Shigella с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки.

Термином «дизентерия» Гиппократ обозначал клинический синдромокомплекс, характеризующийся поносом и болями в животе. Наиболее близок к современному определению дизентерии термин sekiri («красный понос»), который был распространен в Китае и Японии и которым обозначались заболевания, характеризующиеся необильным стулом с примесью слизи, крови и болями при дефекациях. Только в 1898 г. японский исследователь Kiyoshi Shiga выделил из испражнений больных бациллу, которая была признана возбудителем бактериальной дизентерии. Ввиду установления различной этиологии дизентерии, в первой половине ХХ столетия в медицинской литературе использовали термины «бациллярная» и «амебная» дизентерия. В настоящее время под дизентерией понимаются только заболевания, вызванные шигеллами. Относится к социально значимым диарейным болезням..

Амебная дизентерия (А06.0) – острый протозойный антропоноз, характерирующейся язвеным поражением толстой кишки и общеинтоксикацинной симптоматикой, в связи с чем входит в дифференциально-диагностический список заболеваний при подозрении на шигеллез.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Несмотря на разнообразие возбудителей шигеллеза, наибольшее эпидемическое значение для большинства стран мира имеют S. flexneri и S. sonnei. S. flexneri является основной причиной эпидемического шигеллеза развивающихся стран. В России, имеющей давние традиции массового производства и потребления молочных продуктов, и других промышленно развитых странах Северного полушария отмечается высокий уровень заболеваемости шигеллезом Зонне. Плохо контролируемый санитарно-гигиеническими методами, шигеллез Зонне заслужил определение «болезни цивилизации» из-за способности вызывать вспышки заболевания на современных предприятиях общественного питания и пищевой промышленности, школах и дошкольных детских учреждениях, элитных воинских подразделениях, среди компактно проживающих лиц гомосексуальной ориентации.

Возбудители шигеллеза - неподвижные грамотрицательные бактерии рода Shigella семейства Enterobacteriaceae, относящиеся к факультативным аэробам; хорошо растут на обычных питательных средах, образуя S- и R-колонии.

Идентификация шигелл осуществляется по их биохимическим и антигенным (О-антигенам) свойствам, в соответствии с чем выделяют четыре серогруппы (таблица 1):

Классификация бактерий рода Shigella 

Серогруппа A: S. dysenteriae (15 серотипов, из них: S. dysenteriae серотип 1 - шигеллы Григорьева-Шиги (продуцирует Шиги-токсин); S. dysenteriae серотип 2 - шигеллы Штуцера - Шмитца; S. dysenteriae серотип 3-7 - шигеллы Ларджа - Сакса);

Серогруппа B: S. flexneri (8 серотипов, из них:  S. flexneri  серотип 1-6 - S. newcastle; и 9 подсеротипов)

Серогруппа C: S. boydii (19 серотипов)

Серогруппа D: S. sonnei (серологически однородны)

Группы A-C физиологически подобны; S. sonnei может быть выделена на основании биохимических анализов метаболизма.

Общим и важнейшим свойством всех представителей рода Shigella является инвазивность - способность к внутриклеточному проникновению, размножению и паразитированию в клетках слизистой оболочки толстой кишки (преимущественно в дистальном отделе) и резидентных макрофагах собственной пластинки. Кроме инвазивности, шигеллы обладают колециногенией - способностью синтезировать колицины - вещества, вызывающие гибель родственных видов бактерий (отсюда - колицинотипирование и колицинотип шигелл, например, S. boydii P-I продуцирует колицин S1, S. sonnei Р-9 - колицин S3+ 1 и т.д.), а также продуцируют гиалуронидазу, фибринолизин и лецитиназу.

Различные виды шигелл резко отличаются по своим исходным биологическим свойствам, что, собственно, и определяет степень их вирулентности и патогенности для человека. Наиболее высокой вирулентностью обладают S. dysenteriae 1, продуцирующие не только эндотоксин, но и один из мощнейших экзотоксинов - Шиги-токсин, который необратимо ингибирует синтез белков рибосомами клеток кишечного эпителия, обладает свойствами энтеротоксина и нейротоксина. Предполагают, что Шиги-токсин способен разрушать эндотелий капилляров и вызывать ишемию в тканях кишечника, а следствием системной абсорбции этого экзотоксина может стать гемолитико-уремический синдром и тромботическая микроангиопатия.

Некоторые другие виды шигелл также способны продуцировать Шиги-подобные токсины, но с существенно более низкой активностью. Исключительно высокие вирулентные свойства S. dysenteriae 1 определяют крайне низкую инфицирующую дозу Sd1: от нескольких до 200 жизнеспособных микробных клеток. Для других видов шигелл инфицирующая доза на один-два порядка выше.

Вирулентность S. flexneri, особенно S. flexneri 2а, довольно высока. Дефицит вирулентности S. sonnei компенсируют их высокая биохимическая активность и скорость размножения в инфицированном субстрате (салатах, винегретах, вареном мясе, фарше, вареной рыбе, молоке и молочных продуктах, фруктовых компотах и киселях). Для накопления инфицирующей дозы S. sonnei в молоке при комнатной температуре требуется от 8 до 24 ч. В жаркое время года эти сроки резко сокращаются и не превышают 1-3 часов (для детей). В процессе размножения S. sonnei в продуктах накапливается термостабильный эндотоксин, способный вызывать тяжёлые поражения при отрицательных результатах бактериологического исследования инфицированных пищевых продуктов. S. sonnei отличает высокая антагонистическая активность по отношению к сапрофитной и молочнокислой микрофлоре. Важная особенность шигелл Зонне - устойчивость к антибактериальным препаратам.

Шигеллы относительно устойчивы к факторам внешней среды и способны длительно сохраняться на предметах домашнего обихода, в воде сохраняют свою жизнеспособность до двух-трех недель (в частности, S. flexneri и S. sonnei), а в высушенном и замороженном состоянии — до нескольких месяцев. Высокие же температуры, наоборот, способствуют быстрой их гибели: при температуре выше 60°С - в течение 10 мин, а при кипячении - мгновенно. Высокую чувствительность шигеллы проявляют к дезинфицирующим средствам, ультрафиолетовым и прямым солнечным лучам, особенно S. flexneri. В последние годы выделяют терморезистентные штаммы S. flexneri и S. sonnei (способны выживать при 59°С).

Амебиаз вызывается Entamoeba histolitica, широко распространенной в странах Юго-Востоыной Азии, Африки, Южной и Центральной Америки. В Российской Федерации эндемичными являюся юг Приморского края, Республика Дагестан. Возмжны завозы с территориии Грузии, Армении, Таджикистана, Киргизии. Источник инфекции – человек, выделяющий с фекклиями цисты дизентерийной амебы, механих мпередачи – фекально-оральный, факторы передачи – почва, сточные воды, вода открытых водоемов, предметы бытовой и производственной обстановки, фрукты, овощи, пищевые продукты, руки, загрязненные цистами Entamoeba histolitica.

Патогенез

Шигеллы обладают достаточно выраженными вирулентными свойствами, вследствие чего заболевание может развиваться и при невысокой инфицирующей дозе (в отличие от других энтеропатогенных бактерий, например, сальмонелл и кишечных палочек). Благодаря относительной резистентности к действию желудочного сока и желчных кислот, шигеллы, не теряя своей вирулентности, проходят через желудочный барьер и проксимальные отделы тонкой кишки.

В патогенезе шигеллеза выделяют тонко- и толстокишечные фазы, степень выраженности которых определяет вариант течения заболевания.

У больных с типичным, колитическим, вариантом острой дизентерии, тонкокишечная фаза клинически вообще не манифестируется, и заболевание изначально проявляется поражением дистального отдела толстой кишки.

Тонкокишечная фаза обычно бывает непродолжительной и ограничивается двумя-тремя днями. Первичная транслокация шигелл через эпителиальный барьер осуществляется специализированными М-клетками, способными транспортировать как сами бактерии, так и их антигены в лимфатические образования кишки (фолликулы, пейеровые бляшки) с последующим их проникновением в эпителиальные клетки и резидентные макрофаги. Высвобождаемые в процессе транслокации шигелл токсические субстанции (экзо- и эндотоксины, энтеротоксины и т. д.) инициируют развитие синдрома интоксикации, который при шигеллезе всегда предшествует развитию диарейного синдрома.

Ключевым фактором вирулентности шигелл является их инвазивность. Посредством макроцитопиноза шигеллы проникают в цитоплазму эпителиальных клеток, где очень быстро лизируют фагосомальную мембрану, что приводит к повреждению клеток и их гибели. Последующее распространение шигелл происходит через базолатеральные мембраны эпителиальных клеток. Повреждение и разрушение эпителиальных клеток сопровождаются развитием воспалительной инфильтрации полиморфно-ядерными лейкоцитами собственной пластинки, формированием язв и эрозий слизистой оболочки толстой кишки, что клинически проявляется развитием диареи экссудативного типа. Способность к инвазии и внутриклеточному размножению шигелл кодируется генетическими механизмами, экспрессия которых происходит только в условиях in vivo. Несмотря на инвазивность, шигеллы не способны к глубокому распространению, в силу чего системной диссеминации возбудителя при шигеллезах, как правило, не происходит (за исключением S. dysenteriae 1, особенно при тяжелом и крайне тяжелом течении).

Токсины шигелл обладают выраженным энтеротропным действием и приводят в первую очередь к местным нарушениям со стороны толстой кишки:

- действует на нервный аппарат кишки рефлекторно изменяет крово- и лимфообращение в ней;

- действует на мейснеровские и ауэрбаховские сплетения, что приводит к появлению спазма кишки, болевого синдрома, учащенного стула.

Общее действие токсина заключается в:

-  развитии интоксикационного синдрома, крайне степенью выраженности которого является развитие инфекционно-токсического шока;

-  поражение ЦНС, что приводит к возникновению очагов возбуждения в центрах вегетативной иннервации в ганглиях брюшной полости и сегментах спинного мозга:

-  угнетении симпато-адреналовой системы, развитии ваготонии, для которой свойственны гипотония вплоть до коллапса, и учащение дефекации;

-  блокировании клеточного дыхания, окислительного фосфорилирования, нарушении углеводного, белкового, жирового обмена.

Моторика кишечника является важным защитным механизмом, ограничивающим и препятствующим прикреплению и инвазии шигелл к эпителиальным клеткам, что наглядно демонстрируют затягивание и утяжеление инфекционного процесса у лиц, получающих препараты, подавляющие моторику кишечника.

Наблюдаемые у больных с шигеллезами дисбиотические изменения в составе нормальной микрофлоры толстой кишки оказывают существенное влияние на скорость репарации слизистой в стадии реконвалесценции и восстановление функциональной активности кишечника.

Патогенез амебной дизентерии: заражение происходит при попадании зрелых цист (четырехядерных) в пищеварительную систему человека, с последующим эксцистированием в тонкой кишке и образованием просветных форм амеб, которые локализуются в проксимальном отделе толстой кишки (слепой кишке). Патогенные формы амеб продуцируют трипсин, разрушающие эпительальные клетки слизистой оболочки. Тканевая форма амебы продуцирует гиалуронидазу, коллагеназу и фосфолипазу А, расплавляющие содединительную ткань слизистого, подслизистого и мышечного слоев. Размножаясь в стенке кишки, амеба обуславливает возникновение микроабсцессов, которые вскрываются в просквет кишки с образованием язв слизистой оболочки преимущественно слепой и восходящего отдела поперечно-ободочной кишки.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Шигеллез регистрируется повсеместно, однако наиболее распространен в развивающихся странах (99% всех зарегистрированных случаев) среди населения с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями жизни (низкое качество питьевой воды, употребление контаминированных продуктов питания, антисанитарные жилищные условия, обычаи и предрассудки, противоречащие элементарным санитарным нормам, низкий уровень общей и санитарной культуры и медицинского обслуживания населения, отсутствие безопасной утилизации отходов жизнедеятельности и др.). Распространению шигеллеза способствуют миграционные процессы, стихийные бедствия, военные конфликты и пр..

Ежегодно в мире регистрируется около 200 млн. случаев заболеваний шигеллезом, из которых 1,1 млн. больных умирает.  Однако, согласно проведенным исследованиям с применением методов математического моделирования, на каждый случай дизентерии, попадающий в поле зрения медицинской службы, приходятся 4 неустановленных случая. Еще более феномен "айсберга" выражен при шигеллезе, вызываемом S. flexneri - 1:10-1:15, и достигает максимальных показателей при дизентерии Зонне - 1:30-1:50.

В последние два десятилетия крупные вспышки, вызванные Shigella dysenteriae серотип 1 (Sd1), произошли в Африке, Южной Азии и Центральной Америки. В 1993-1995 гг. вспышки были зарегистрированы в нескольких центральных и южных африканских странах. В 1994 году во время "взрывной" вспышки среди Руандийских беженцев в Заире только в течение первого месяца от начала эпидемии погибли около 20 000 больных. В период 1999-2003 гг. вспышки были зарегистрированы в Сьерра-Леоне, Либерии, Гвинее, Сенегале, Анголе, центральноафриканской Республике и демократической Республике Конго. В 2000 году вспышки "кровавой" диареи (bloody diarrhoea), вызванной устойчивой к фторхинолонам Sd1, зафиксированы в Индии и Бангладеш. В Центральной Америке последний раз крупная эпидемия дизентерии длилась с 1969 по 1973 годы: более 500 000 случаев заболевших и 20 000 умерших.

В РФ в 90- годы ХХ-го столетия была зарегистрирована эпидемия шигеллеза Флекснера 2а и 3а, которая сопровождалась развитем тяжелых форм болезни и значительным числом летальных исходов .

Заболеваемость шигеллезом регистрируется в течение всего года, однако в странах с умеренным климатом пик приходится на летне-осенний период. Главную роль в сезонном повышении заболеваемости играют климатические факторы, увеличение потребления овощей, фруктов, купание в водоемах, загрязненных сточными водами, усиление миграции населения. Горожане болеют в 2-3 раза чаще сельских жителей.

Восприимчивость к шигеллезу всеобщая, но чаще (~ 70% случаев) заболевают и умирают (~ 60% случаев) от шигеллеза дети в возрасте до пяти лет. По данным ВОЗ, только около 1% из них лечатся в условиях стационара.  Высокий уровень заболеваемости и летальности среди взрослых в основном регистрируют в группах социально необеспеченного и неблагополучного населения.

После перенесенного заболевания развивается непродолжительный (до 6 мес-1 года) видо- и типоспецифический иммунитет. Для формирования более продолжительного напряженного иммунитета необходимо многократное повторное заражение шигеллами одного вида и серотипа. Лица, переболевшие дизентерией в результате первичного заражения, при повторном инфицировании гомологичным штаммом S. flexneri 2a болеют значительно реже. Защитная эффективность первичной инфекции (постинфекционного иммунитета после нее) составляет 64%. Возможно реинфицирование.

Шигеллез относится к антропонозам с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, реализующимся пищевым, водным и контактно-бытовым путем. Определённую роль в распространении инфекции играют насекомые-переносчики: мухи, тараканы.

Практическая реализация каждого из указанных путей передачи зависит от многих факторов и условий (вида шигелл, возраста больного, преморбидного фона и т. д.). Поскольку наибольшей вирулентностью обладают S. dysenteriae 1, именно для них в наибольшей степени характерен контактно-бытовой путь передачи инфекции, хотя этот путь может быть реализован и другими видами шигелл, особенно у детей, пожилых и ослабленных больных.

При групповых случаях заболеваний определенным видам шигелл соответствует свой, наиболее типичный путь передачи инфекции: контактно-бытовой путь - для группы А (S. dysenteriae), пищевой путь - для группы D (S. sonnei) и водный путь - для групп В (S. flexneri) и С (S. boydii).

В настоящее время распространение S.  flexneri происходит преимущественно вторичным пищевым путём через разнообразные продукты питания: срабатывает хронический децентрализованный пищевой путь передачи, реализуемый без предварительного накопления шигелл, отличающихся высокой вирулентностью и крайне низкой инфицирующей дозой. 

Источником инфекции является больной шигеллезом и бактериовыделитель (транзиторный или хронический). Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные легкой и стертой формами острого шигеллеза и реконвалесценты с длительным выделением шигелл, особенно по роду своей работы относящиеся к декретированной группе (работники, связанные с приготовлением пищи, хранением, транспортировкой и ее продажей; ЛПУ; образовательных учреждений всех видов и типов; водопроводных сооружений, связанные с подготовкой воды и обслуживанием водопроводных сетей и т.п.).

Эпидемическая роль реконвалесцентов и больных, выделяющих S. flexneri, несколько выше по сравнению с выделителями другого вида шигелл.

Заболеваемость амебиазом характеризуется весенне-летней сезонностью. Восприимчивость людей высокая, иммунитет нестерильный, после выздоровления специфические антитела в высоких титрах определяются в крови в течение 4-8 мес, вероятность повторной инвазии высокая.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

A03    Шигеллез

A03.0 Шигеллез, вызванный Shigella dysenteriae

A03.1 Шигеллез, вызванный Shigella flexneri

A03.2 Шигеллез, вызванный Shigella boydii

A03.3 Шигеллез, вызванный Shigella sonnei

A03.8 Другой шигеллез

A03.9 Шигеллез неуточненный

A06.0  Острая амебная дизентерия

1.5 Классификация заболевания или состояния

По типу:

1. Типичные.

2. Атипичные: стертая; бессимптомная; транзиторное бактерионосительство.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма (с преобладанием симптомов токсикоза; с преобладанием местных нарушений).

По течению:

А. По длительности:

1. Острое (до 1 мес).

Клинические варианты: колитический, гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический.

2. Затяжное (до 3 мес).

3. Хроническое (свыше 3 мес): непрерывное; рецидивирующее; длительное бактериовыделение при нормальном стуле.

Б. По характеру:

1. Гладкое.

2. Негладкое: с осложнениями; с обострениями и рецидивами; с наслоением вторичной инфекции; с обострением хронических заболеваний.

Клиническая классификация шигеллеза (В.И. Покровский, Н.Д. Ющук, 1994, 1996)

Критерии оценки тяжести течения шигеллеза

Критерием тяжести шигеллеза является степень выраженности:

синдрома интоксикации;

местных изменений;

синдрома обезвоживаания.

Оценка тяжести токсикоза при шигеллезе см. Приложение А3

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Является типичным (классическим) проявлением шигеллеза. Инкубационный период – от 1 до 7 дней (чаще 2-5 дней).

Продромальный период не характерен или проявляется легким ознобом, чувством дискомфорта в животе, головной болью.

Разгар болезни: острое начало, озноб, чувство жара, схваткообразные боли внизу живота или слева, в подвздошной области, иногда боли разлитого характера. Одновременно с болью – позывы на дефекацию, после дефекации кратковременное снижение интенсивности болей.

Испражнения сначала калового характера, затем объем их уменьшается до объема «ректального плевка», появляется слизь, затем кровь (в виде кровяных точек или прожилок). Появляются тенезмы (тянущая судорожная боль в ректальной области), ложные позывы на дефекацию (бесплодные позывы).

При манифестных формах шигеллеза наблюдается учащение стула от 3-5 раз до 10 раз с легким течением, до 20-30 раз в сутки и более при тяжелом течении шигеллеза. Дефекация, как правило, не приносит облегчения. Несмотря на многократность стула количество каловых масс, выделяемых больными за сутки, невелико и редко превышает 0,5-1 л. В первые часы стул довольно обильный, каловый, полужидкий или жидкий, часто слизистый. При его учащении испражнения теряют каловый характер. Стул состоит из густой, прозрачной слизи, к которой в дальнейшем присоединяются примесь крови, а позже и гноя («ректальный плевок»). Испражнения могут приобрести вид мясных помоев, в котором взвешены «саговые» комочки слизи. Явления гемоколита наблюдаются у 70-75% больных.

При дизентерии нарушаются функции всех отделов пищеварительного тракта. Угнетается слюноотделение, что обусловливает сухость во рту. Изменяется секреция желудочного сока - у большинства больных определяется пониженная кислотность до ахлоргидрии, падает протеолитическая активность желудочного содержимого, извращается моторика желудка. Нарушаются функции тонкого отдела кишечника, его моторика, секреция, страдают мембранный гидролиз и резорбция.

При пальпации органов брюшной полости определяется спазмированная, тонически напряженная толстая кишка, в более легких случаях лишь ее дистальный отдел - сигмовидная кишка. Последняя пальпируется в виде плотного инфильтрированного, малоподвижного, резко болезненного шнура. Часто пальпация усиливает спазм мышц кишечника и провоцирует позывы к дефекации

Интоксикация – лихорадка, повышение температуры тела от 37⁰С до максимальных цифр (38-40 С), держится на этом уровне от нескольких часов до 2-5 дней, снижается обычно по типу ускоренного лизиса, головная боль, слабость, апатия, анорексия, систолический шум, приглушенность тонов сердца, снижение АД, экстрасистолия. В самых тяжелых случаях может развиться инфекционно-токсический шок.

Длительность течения неосложненного шигеллеза не превышает 5-10 дней.

Для нейротоксикоза, опережающего кишечную дисфункцию, характерны энцефалитический, менингеальный, менингоэнцефалитический и гипертермический (злокачественная гипертермия) синдромы.

Колитический вариант с легким течением болезни: изменения в гемограмме незначительны. При ректороманоскопии можно обнаружить катаральный или катарально-геморрагический проктосигмоидит и сфинктерит.

Колитический вариант со средней тяжестью течения: в гемограмме ускорение СОЭ, умеренным лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз. При ректороманоскопии выявляется катарально-эрозивный проктосигмоидит.

При тяжелом течении колитического варианта дизентерии в крови выявляется лейкоцитоз или лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью в лейкоцитах. Иногда в случаях тяжелого течения появляются незначительная протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.  При тяжелом течении дизентерии Флекснера обнаруживают фибринозно-некротическое, фибринозно-язвенное и флегмонозно-некротическое поражение слизистой оболочки толстой кишки.

В периоде реконвалесценции происходят полное восстановление нарушенных функций органов и систем и освобождение организма от возбудителя. Однако, как показывают прижизненные морфологические исследования, анатомическое «выздоровление» задерживается и отстает от клинического на 2-3 недели. Поздняя госпитализация, неадекватная терапия, неблагоприятный преморбидный фон могут привести к переходу болезни в хроническую форму и чаще к развитию так называемых постдизентерийных состояний. Они проявляются функциональными нарушениями секреции, резорбции и моторики желудочно-кишечного тракта, астенией. В зависимости от тяжести и характера течения дизентерийного процесса клиническая картина может быть различной.

Гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический варианты

Имеют черты ПТИ с коротким инкубационным периодом, бурным началом болезни. Основными синдромами в начале заболевания является гастроэнтерит, признаки дегидратации и интоксикации. В дальнейшем начинают доминировать симптомы энтероколита.  Клинические проявления колита менее выражены. 

Стертое течение шигеллеза

Регистрируется примерно в 10% случаев и характеризуется легким течением без типичного для шигеллеза симптомокомплекса. Колит кратковременный и слабо выражен. Встречается как при типичном, так и при атипичном варианте болезни. больные чувствуют себя удовлетворительно, за медицинской помощью практически не обращаются. Испражнения полужидкие, без слизи и крови, не более 3-4 раз в день. Боли в животе незначительные и сохраняются в течение 1-2 дней. Температура тела нормальная, реже - субфебрильная. При пальпации живота отмечается болезненность, возможно, спазм нисходящего отдела толстой кишки. Диагноз чаще ставится на основании результата бактериологического исследования кала.

Субклиническое течение

Встречается относительно редко. Клинические симптомы болезни отсутствуют. Диагностируют, как правило, при обследовании по эпидпоказаниям. В испражнениях больного обнаруживают шигеллы, при копрологическом исследовании - повышенное количество лейкоцитов и слизи. При серологическом исследовании - динамика титра специфических антител. При ректороманоскопии изменения практически не выявляются, однако при исследовании биоптатов слизистой оболочки толстой кишки обнаруживают характерные для шигеллеза морфологические изменения.

Затяжное течение

Наблюдается при любом варианте шигеллезного процесса и встречается у 0,2-0,5% больных. Заболевание характеризуется сохранением симптомов обнаружением шигелл в кале более 2-х недель при легкой форме болезни, более 3-х недель - при среднетяжелой и более 4-х недель, но менее 3-х месяцев - при тяжелой форме болезни. Возможны периодические ремиссии.  Иногда затяжное течение проявляется длительным (1,5-3 мес) бактериовыделением с сохраняющимся затяжным поражением толстой кишки.

Затяжные формы острого шигеллеза, вызванного S. flexneri 2а, сопровождается, как правило, общим истощением со снижением иммунобиологической реактивности и тяжелым фибринозно-гнойным поражением толстой кишки и дистального отдела тонкой кишки. Присоединение вторичной инфекции, в том числе, анаэробной, сопровождается гектической лихорадкой и глубокими язвами в кишке.

Прогностическим признаком затяжного течения шигеллеза является отсутствие или слабо выраженная иммуноморфологическая реакция в слизистой оболочке кишки при гистологическом и гистохимическом исследовании ее биоптата в разгар болезни.

Хронический шигеллез

Протекает в виде непрерывного или рецидивирующего течения более 3-х месяцев с периодами обострения (рецидивы) или виде вялотекущего, без выраженной интоксикации процесса. При ректороманоскопии выявляются не резко выраженные воспалительные и атрофические процессы. Развивается редко - после острого шигеллеза Флекснера в 2-5 % случаев, дизентерии Зонне - в 1 % случаев. Клинические проявления шигеллеза зависят от ряда факторов: вида возбудителя, возраста больного, сопутствующих заболеваний. Обычно хронический шигеллез длится не более 1,5 - 2 лет.

При непрерывной форме хронического шигеллеза практически отсутствует ремиссия, патологический процесс неуклонно прогрессирует, состояние больного ухудшается. Симптомы общей интоксикации слабо выражены, в большей степени страдает нервно-психическая сфера (раздражительность, легкая возбудимость, плохой сон, потливость, лабильность вегетативных реакций и др.). Больные жалуются на озноб, субфебрилитет, дисфункцию кишечника, боли, вздутие и урчание в животе. Поносы отличаются упорством, стул до 5-6 раз в сутки, то жидкий, то оформленный, иногда с примесью слизи, гноя, реже - крови. Часто развивается дисбактериоз кишечника, анемия, гиповитаминоз. При ректороманоскопии обнаруживают полиморфные изменения слизистой оболочки толстой кишки, усиливающиеся во время обострений. Тотально в патологический процесс вовлекаются другие органы желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкая кишка, поджелудочная железа)

При рецидивном течении хронического шигеллеза обострения чередуются с периодами ремиссии, которые продолжаются от нескольких недель до 2-3 месяцев, иногда дольше. В период рецидива явления интоксикации и дисфункции кишечника выражены не так резко, как в остром периоде шигеллеза. Самочувствие больных существенно не нарушается, температура тела обычно нормальная, редко субфебрильная. Частота стула обычно не превышает 3-5 раз в сутки, кровь в испражнениях, как правило, отсутствует, в межрецидивный период состояние больных удовлетворительное. Стул может быть неустойчивым, особенно после приема обильной пищи, употребления молока, овощей, фруктов и физических нагрузок.

При бессимптомном течении хронического шигеллеза только при ректороманоскопии выявляются признаки хронического процесса в виде субатрофии слизистой, полипы, язвы, рубцы, эрозии, грануляции, рубцы и др.. 

Бактерионосительство

Представляет собой одну из форм инфекционного процесса, протекающего субклинически. Характерным отличием бактерионосительства от всех форм острой и хронической дизентерии является обнаружение шигелл в кале при отсутствии какой-либо дисфункции кишечника в период обследования и в течение предшествовавших ему 5-6 недель, максимум 3 месяца.

Диагноз бактерионосительства может быть поставлен на основании однократного выделения шигелл из кала пациента при отсутствии каких-либо клинических проявлений болезни, патологических изменений слизистой оболочки толстой кишки, отрицательных результатах иммунологического (РНГА) обследования в динамике и контрольного бактериологического исследования кала. При шигеллезе Зонне регистрируется в 24-25% случаев, шигеллезе Флекснера – в 6-7%.

Бактерионосителей следует четко отличать от:

• реконвалесцентов после перенесенной острой дизентерии с длительным последующим выделением шигелл, которое может затянуться до 2-4 недель, редко - дольше (реконвалесцентное бактерионосительство);

• больных острой дизентерией, протекающей в стертой форме;

• больных хронической дизентерией в стадии ремиссии.

При оформлении диагноза бактерионосительства дополнительно указывается вид выделенного возбудителя, например, бактерионосительство S. sonnei..

Особенности клинического течения шигеллеза, вызванного разными штаммами

S. dysenteriae 1 вызывает тяжелое течение болезни с выраженной интоксикацией, тяжелым поражением кишечника и эксикозом. Дизентерия Григорьева-Шиги характеризуется острым началом, интенсивными схваткообразными болями в животе, ознобом, лихорадкой до 40⁰С, тенезмами. Стул в первые сутки болезни имеет каловый характер с видимой кровью, затем объем испражнений уменьшается, появляется примесь гноя. Возможно развитие ИТШ, сепсиса, гемолитико-уремического синдрома. Гиповолемический синдром развивается при обильном стуле и раннем присоединении рвоты.

В отношении клинических проявлений шигеллеза, вызванного S. flexneri, нет единого мнения. Большинство исследователей отмечают среднетяжелую и тяжелую форму болезни с развитием симптомов токсикоза и эксикоза и выраженным синдромом дистального колита. Так, шигеллез, вызванный S. flexneri 2a, S. flexneri 3а, чаще протекает тяжело, с резко выраженными интоксикационным и колитическим синдромами. Чаще развиваются ИТШ и поражение внутренних органов (пневмония, миокардит, токсический гепатит, нефрит, полиартрит). Пневмония, как наиболее частое осложнение шигеллеза, может иметь тяжелое прогрессирующее течение, приводящее к острой легочно-сердечной недостаточности. Могут наблюдаться такие грозные осложнения, свойственные дизентерии в прошлом, как выпотные и перфоративные перитониты, инвагинация, аррозивные желудочно-кишечные кровотечения, тромбоэндокардит, тромбоэмболия легочной артерии.

Проявления шигеллеза, вызванного S. newcastle, сходно с течением шигеллеза Флекснера.

Клиническое течение болезни, вызванной S. sonnei, чаще регистрируется у детей старшего возраста и нередко манифестирует в виде гастроэнтероколического варианта  ПТИ с гладким течением, быстрой положительной динамикой и низкой летальностью. Много стертых форм и бактерионосительства.

Шигеллез, вызванный S. boydii напоминает шигеллез S. sonnei. Характерно легкое течение с незначительно выраженными симптомами интоксикации и колитическим синдромом.

У иммунокомпрометированных пациентов, больных шигеллезом, может отсутствовать выраженная лихорадка, но поражение толстой кишки носит, как правило, тотальный характер.

Течение и исход шигеллеза зависит от вида шигеллы, вызвавшей заболевание, со­стояния естественных факторов резистентности макроорганизма, связанное с образом жизни, питанием, возрастом, наличием сопутствующих заболеваний, особенно алкоголиз­ма, осложнений, своевременности и адекватности лечения. Состояние большинства больных улучшается в течение 48 часов, и полное выздоровление наступает через 7-10 дней (без осложнений).

В целом прогноз можно оценить как благоприятный при дизентерии Зонне, более серьезный - при дизентерии Флекснера и относительно неблагоприятный при дизентерии Григорьева - Шиги.

Летальность менее 1% среди пациентов, не относящихся к группе риска и не нуждающихся в стационарном лечении, и превышает 15% среди больных из групп риска, при поздно начатом лечении и неэффективности антимикробных препаратов

Осложнения шигеллеза

Наиболее высок риск развития осложнений у больных дизентерией, вызванной S. dysenteriae 1. Однако прослеживается отчетливая тенденция к увеличению тяжелых форм дизентерии Флекснера. К числу наиболее тяжелых осложнений относятся:

• инфекционно-токсический шок и смешанный шок (ИТШ + дегидратационный);

• прободение язв кишечника с развитием перитонита (от ограниченных серозно-фибринозных до разлитых гнойных форм), кишечным кровотечением;

• энцефалический синдром (синдром фатальной энцефалопатии или синдром Ekiri), который преимущественно развивается у детей и иммунокомпрометированных пациентов при дизентерии, обусловленной S. sonnei, S. flexneri;

• острая надпочечниковая недостаточность;

• бактериемия (выявляющаяся при дизентерии S. dysenteriae 1 в 8% случаев и крайне редко — при инфицировании другими видами шигелл у детей до года, ослабленных, истощенных и иммунокомпрометированных пациентов);

• гемолитико-уремический синдром (развивающийся через неделю от начала заболевания и характеризующийся микроангиопатической гемолитической анемией, тромбоцитопенией и острой почечной недостаточностью);

• острая сердечно-сосудистая недостаточность (при тяжелом течении);

• миокардит и тромбоэндокардит;

• отек легких и отек-набухание головного мозга;

• тромбоэмболия мелких и средних ветвей легочной артерии;

• сегментарный тромбоз верхней брыжеечной артерии.

Поражение кишечника при шигеллезе может осложниться кишечным кровотечением, геморрагическим пропитыванием стенки подвздошной кишки, токсической дилатацией толстой кишки, парезом, непроходимостью и инвагинацией кишечника, пролапсом прямой кишки, образованием кишечных или кишечно-пузырных свищей, гангреной стенки кишки, периколитом, пери- и парапроктитом, трещинами анального сфинктера, рубцовым стенозированием кишки и др.

Могут развиваться осложнения, связанные с активизацией вторичной микрофлоры (пневмонии, отиты, восходящая инфекция мочевыводящих путей, абсцессы печени и др.).

К числу редких, но вероятных осложнений, относятся реактивный артрит и синдром Рейтера (около 2% заболевших, экспрессирующих HLA B27). В последние годы обсуждается возможная роль шигеллеза в формировании синдрома раздраженного кишечника .

Острый кишечный амебиаз

Инкубационный период – от нескольких дней до нескольких месяцев. Общее состояние и самочувствие больного в начальном периоде заболевания остется удовлетворительным, лихорадка отсутствует. Первыми симптомами поражения ЖКТ являются вздутие живота и боль в правой подвздошной области, появление обильного, кашицеобразного стула, 3-5 раз в сутки, с незначительным количеством слизи и крови. Затем стул становится жидким, учащается до 15-20 раз в сутки, с большим количеством прозрачной стекловидной слизи, которая пропитана кровью и меет вид «малинового» желе.  Больной может испытывать мучительные тенезмы, жжение и боль с дистальном отделе толстой кишки, усиливающиеся при дефекации. Сигмовидная кишка спазмирована и пальпируется в видке уплотненного тяжа.

Типичные для амебиаза изменения слизистой оболочки кишки формируются в течение первых 2 недель. В начальном период заболевания при проведение эндоскопического исследования (ректороманоскопия, фиброколоноскопия) обнаруживаются воспалительные изменения в области прямой и сигмовидной кишок. На второй-третий день от начала болезни на фоне нормальной слизистой оболочки отмечаются участки гиперемии (диаметром 2-5 мм), некоторые возвышаются над уровнем неизмененных участков. С четвертого-пятого дня болезни на месте этих участков гиперемии выявляются мелкие узелки и язвы, вокруг – зона гиперемии. С 6-го по 14-й день болезни обнаруживаются язвы размером до 20 мм с подрытыми краями, заполненные некротическими массами.

Заболевание может протекать стерто, острый период длится не более 4-6 недель, затем наступает ремиссия, продолжительностью от нескольких недель до 1 мес и более. Основные осложнения  кишечного амебиаза – перфорация кишечника, перитонит или абсцесс брюшной полости, амебный аппендицит, амебные стриктуры кишечника, киешчное кровотечение, формироване амебомы.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендовано у пациентов с подозрением на шигеллез при сборе анамнеза учитывать: характер начала болезни, наличие и выраженность лихорадки, появлении слабости, недомогания, головной боли, боли внизу живота, наличие спазмов, ложных позывов, характер и частоту стула для определения длительности, основных синдромов и степени тяжести заболевания.

 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендовано у пациентов с подозрением на шигеллез при опросе обратить внимание на выяснение данных эпидемиологического анамнеза: пребывание в очаге острого диарейного заболевания, инкубационный период которого соответствует инкубационному периоду шигеллеза; соблюдение правил личной гигиены; употребления воды из открытых водоемов, изменение органолептических свойств водопроводной воды или наличие "водной" вспышки шигеллеза; сроки  и условия хранения употребленных в пищу молочных продуктов или наличие "пищевой" вспышки шигеллеза; сезонность (летне-осенний период в умеренном климате).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Заражение может произойти в результате употребления воды из открытых водоемов, водопроводной воды, контаминированной канализационными водами; употребления в пищу молочных продуктов с нарушенными условиями и сроками хранения; через загрязненные руки и предметы бытовой обстановки.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется у пациентов с подозрением на шигеллез при осмотре обратить внимание на наличие лихорадки, сухость языка, частоту пульса, АД для определения степени тяжести состояния.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется у всех пациентов с шигеллезом измерение массы тела для динамического контроля весовых параметров на фоне дегидратации

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется у всех пациентов в возрасте до 18 лет с подозрением на  шигеллез оценка степени дегидратации, в том числе с использованием шкалы СDS.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -5 ).

Комментарии: для гастроинтестинального  шигеллеза характерно развитие дегидратации различной степени.

• Рекомендуется у пациентов с подозрением на шигеллез пальпация всех отделов  толстой кишки для определения уровня поражения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при пальпации органов брюшной полости определяется спазмированная, тонически напряженная толстая кишка, в более легких случаях лишь ее дистальный отдел - сигмовидная кишка. Последняя пальпируется в виде плотного инфильтрированного, малоподвижного, резко болезненного шнура. Часто пальпация усиливает спазм мышц кишечника и провоцирует позывы к дефекации.

• Рекомендуется у пациентов с подозрением на шигеллез измерение артериального давления на периферических артериях, исследование пульса, измерение частоты дыхания, проведение пульсоксиметрии,  оценка состояния кожных покровов (сухость, бледность, холодные на ощупь, акроцианоз), объема диуреза (олигоурия, олигоанурия) с целью оценки степени обезвоживания и выявления признаков ИТШ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии:при тяжелом течении заболевания у пациентов с шигеллезом может развиваться ИТШ, а у детей может развиваться и синдром дегидратации

2.3 Лабораторные исследования

На этапе постановки диагноза:

• Рекомендуется всем госпитализированным пациентам с подозрением на шигеллез провести общий (клинический) анализ крови развернутый общий (клинический) анализ мочи для общей характеристики пациента, определения стадии заболевания, исключения наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Общий (клинический) анализ крови характеризуется умеренным лейкоцитозом, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, моноцитозом, умеренным ускорением СОЭ. В общем анализе мочи при тяжелом течении определяются незначительная протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.

• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на шигеллез провести копрологическое исследование для оценки функции пищеварения и наличия  признаков воспаления в дистальном отделе толстой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В копрограммах выявляют нормальную или щелочную рН иотсутствие детрита, а также слизь, гной, примесь лейкоцитов и эритроцитов.

• Рекомендуется провести анализ крови биохимический общетерапевтический с определением активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, амилазы, исследованием уровня мочевины, исследование уровня электролитов крови (калий, натрий, кальций), уровня С-реактивного белка в сыворотке крови пациентам с подозрением на шигеллез в средне-тяжелой и тяжелой форме для выявления наличия и степени нарушения функции внутренних органов осложнений и сопутствующих заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: отмечается повышение уровня амилазы, мочевины, гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия..

• Рекомендуется всем пациентам проведение микробиологического (культурального) исследования фекалий/ректального мазка, а при наличии гастритического синдрома - рвотных масс и/или промывных вод желудка, на микроорганизмы рода шигелла (Shigella spp.), сальмонелла (Salmonella spp.) для подтверждения этиологии заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: исследование проводится до начала антибактериальной терапии. Контрольное обследование пациентов с подтвержденным диагнозом дизентерии - однократное не ранее чем через 2 дня после окончания этиотропного лечения, для декретированных групп – двукратное обследование.

• Рекомендуется всем пациентам с симптоматикой гемоколита молекулярно-биологическое исследование (при возможности лаборатории) фекалий на микроорганизмы рода шигелла (Shigella spp.), EIEC (энтероинвазивные E coli), ЕНЕС (энтерогеморрагические E coli) и на патогенные кампилобактерии (Campylobacter jejuni/coli) для этиологической диагностики заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: известно, что по инвазивному типу могут протекать сальмонеллез, кампилобактериоз.

• Рекомендуется у всех пациентов для дифференциальной диагностики и выявления сочетанной этиологии ОКИ проведение молекулярно-биологического исследования фекалий на ротавирусы (Rotavirus gr. A) или определение РНК ротавирусов (Rotavirus gr.A) в образцах фекалий методом ПЦР; молекулярно-биологическое исследование фекалий на норовирусы (Norovirus II, I генотипа) или определение РНК калицивирусов (норовирусов) (Caliciviridae (Norovirus)) в образцах фекалий методом ПЦР;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при возможности лаборатории проведение      исследований на определение антибиотикорезистентности молекулярно-биологическими методами амплификации нуклеиновых кислот (MAHK) с определением генов антибиотикорезистентности в культуре микроорганизмови/или в биологическом материале от пациента для определения тактики антибиотикотерапии

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам с подозрением на шигеллез при отрицательных результатах бактериологических и молекулярно-биологических исследований на шигеллы определение уровня антител классов М, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boydii), к шигелле дизентерии (Shigella dysenteriae), к шигелле Зонне (Shigella sonnei), к шигелле Флекснера (Shigella flexneri) в крови для подтверждения этиологии заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Серологические методы используются для диагностики шигеллеза при отрицательных результатах бактериологического исследования и для эпидобследований. Не используются для ранней диагностики. Позволяют обнаружить специфические антитела в крови больного (суммарные или IgM, G к различным видам Shigella) . Диагностическим достоверным показателем является 4-х и более кратная динамика (повышение или снижение) тира специфических антител в крови больного при исследовании в парных сыворотках (первая проба крови забирается у больного на 6-8 день болезни, вторая - через 10 дней после первой). Однократное серологическое исследование крови больных не имеет диагностического значения, т.к. не позволяет дифференцировать острый процесс от других форм течения шигеллеза..

• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на шигеллез микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов и микроскопическое исследование кала на простейших для этиологической диагностики заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: простейшие и паразиты могут являться причиной диареи.

• Рекомендуется пациентам с подозрением на шигеллез и наличием в анамнезе указаний на посещение в последние 6 месяцев эндемичных территорий микроскопическое исследование кала на простейшие или молекулярно-биологическое исследование фекалий на амебу дизентерийную (Entamoeba histolytica) и других патогенных протистов для подтверждения этиологии заболевания. См. Приложение А3-дифференциальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Подтверждением диагноза служит выявление видовых маркеров Entamoeba histolytica или морфологическое подтверждение фагоцитоза эритроцитов тканевыми формами (отличающее патоген от авирулентного вида – морфологического двойника E dispar) .

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное) пациентам при подозрении на поражение органов и систем, на развитие генерализованных форм для выявления возможных изменений в органах и системах у пациентов в острый период заболевания с дифференциально-диагностической целью

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется проведение рентгенологического исследования: рентгенографии легких у пациентов с аускультативными изменениями в легких для выявления инфильтративных изменений в легких, дифференциальной диагностики с пневмонией и выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости у пациентов с подозрением на хирургическую патологию для выявления свободного газа в брюшной полости и своевременной консультации хирурга

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется проведение ректороманоскопии пациентам старше 18 лет при подозрении на хроническое течение шигеллеза, для выявления атипичных форм шигеллеза в очаге инфекции, пациентам из декретированной группы населения для объективной оценки характера поражения слизистой оболочки толстой кишки, дифференциальной диагностики и контроля эффективности выбранной тактики лечения с контрольным повторным исследованием по окончании лечения антибактериальными препаратами системного действия у пациентов из декретированной группы [1, 2, 3, 4, 5, 6 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется проведение электрокардиографического исследования (регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных) у пациентов  с шигеллезом  средней степени тяжести и тяжелым течением для выявления осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Исследование информативно для диагностики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

• Рекомендуется проведение колоноскопии, видеоколоноскопии у пациентов старше 18 лет  с болями в животе и признаками кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта с целью своевременного оказания специализированной помощи и проведения дифференциальной диагностики

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-анестезиолога-реаниматолога пациентам с наличием неотложных состояний для определений показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -5).

• Рекомендован прием (осмотр, консультация) врачом-хирургом пациентам с наличием интенсивных болей в животе  для исключения острой хирургической патологии и определений показаний к переводу в хирургическое отделение

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -5).

• Рекомендуются осмотр (консультация) врача физиотерапевта пациентам в периоде реконвалесценции при стихшем воспалительном процессе, но длительном спазме толстого кишечника для назначения физиотерапевтических процедур с целью ускорения процесса репарации слизистой толстого кишечника

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется пациентам с затяжным и хроническим шигеллезом исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови для уточнения причины иммунодефицита с целью коррекции  иммунного статуса

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется пациентам с хроническим шигеллезом исследование иммунологического статуса для исключения первичного/вторичного иммунодефицита  с целью коррекции данных состояний

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

3. Лечение

• Рекомендовано комплексное лечение больных острой дизентерией: охранительный режим; щадящее питание, тщательный гигиенический уход; воздействие на возбудителя; дезинтоксикация и восстановление гомеостаза; ликвидация структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии:  уход за детьми определяется их возрастом  и наличием коморбидных состояний.

3.1  Консервантивное лечение

3.1.1 Этиотропная терапия

• Рекомендуется у всех пациентов с шигеллезом эмпирическое этиотропное лечение назначать после установления клинического (клинико-эпидемиологического) диагноза, проводить терапию с использованием антибактериальных препаратов системного действия с учетом региональной антибиотикочувствительности шигелл и выбором препарата и схемы его применения с учетом варианта и тяжести течения болезни

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

Комментарии: комбинированная антибактериальная терапия применяется только для лечения больных с тяжелым течением шигеллеза (фторхинолоны и аминогликозиды; цефалоспорины и аминогликозиды); длительность антибактериальной терапии при среднетяжелой форме шигеллеза, как правило, в пределах 5 дней, тяжелой - 5-7 дней. Препараты назначаются с учетом возрастного ценза.

• Рекомендовано назначение антибактериальных препаратов системного действия взрослым пациентам первой линии для лечения шигеллеза, в том числе вызванного Shigella dysenterie:фторхинолоны (ципрофлоксацин** по 0,5 г 2 раза в день после еды; #офлоксацин** по 0,2–0,4 г 2 раза в день внутрь или в/в; пефлоксацин по 0,4 г 2 раза в день внутрь) в течение 3 дней или препаратов второй линии - цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон** - внутримышечно или внутривенно по 1,0–2,0 г один раз в сутки в течение 4-14 дней, рифаксимин 200 мг 3 раза или 400 мг 2–3 р/сут до 7 сут

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: В РФ S. flexneri и S. sonnei  резистентны к цефотаксиму** (96,6% и 94,2%, соответственно),  тетрациклину** (97,7% и 92,8%, соответственно), хлорамфениколу** (93,2% и 50,7%, соответственно), ампициллину** (95,5% и 26,1%, соответственно) и ампициллину+сульбактаму** (95,5% и 23,2%. соответственно). Резистентность не была выявлена к ципрофлоксацину**, норфлоксацину .

По данным ВОЗ (2005), большинство шигелл устойчивы к ампициллину**, ко-тримоксазолу **, хлорамфениколу **, тетрациклину**.

• Производные нитрофурана, аминогликозиды (гентамицин**, канамицин**), цефалоспорины I-II поколения (цефазолин**, цефалотин, цефокситин) и амоксициллин** плохо проникают через слизистую оболочку кишки

• Ципрофлоксацин** является препаратом выбора для лечения всех больных с "кровавой диареей" у взрослых пациентов.

• Ципрофлоксацин** и некоторые другие фторхинолоны и цефтриаксон** являются в настоящее время единственными противомикробными препаратами, обычно эффективными для лечения мультирезистентных штаммов Shigella, все прапараты назначаются с учетом возрастного ценза..

• Рекомендовано детям с шигеллезом назначение антибактериальных препаратов системного действия в острую и подострую фазу болезни.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при наличии показаний назначаются антибактериальные препараты системного действия или кишечные противомикробные препараты в соответствии с инструкцией  по применению лекарственного средства и с чувствительностью выделенных штаммов, к стартовым препаратам относятся #азитромицин** перорально 12мг/кг/сут в 1ый день, затем по 6мг/кг/сут – 4 дня, цефтриаксон**, цефотаксим**. При выделении чувствительных штаммов шигелл могут быть назначены  амикацин**, цефиксим; Сульфаметоксазол+Триметоприм**.

• Рекомендована замена АМП если в течение 48 часов от начала этиотропного лечения не наблюдается улучшение состояния больного шигеллезом (уменьшение частоты дефекации, уменьшение крови в стуле, снижение температуры тела,  уменьшение симптомов интоксикации, улучшение аппетита)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендовано  пациентам при микроскопически подтвержденой острой амебной дизентерии назначение метронидазола** у взрослых и детей старше 6 лет (детям от 6 до 15 лет – суточная доза 500 мг разделенная на 2 приема, взрослым суточная доза составляет 2250 мг (разделенная на 3 приема), в течении 7 дней (до прекращения симптомов), тинидазола (детям (c 12 лет) – 50-60 мг/кг 1 раз в день, в течение 3 дней, взрослым - 2 г/сут в 1 прием в течение 2-3 дней), секнидазола (дети (старше 3 лет) – 30 мг/кг однократно, курс лечения - 1 день, взрослым  -  однократно 2 г (2 табл.), курс лечения — 1 день).

Уровень убедительности рекомендаций  С (уровень достоверности доказательств - 5)