Реактивный артрит

ID:

942_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

M02.8, M02.9

Возрастная категория:

Дети

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

11.09.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация детских ревматологов

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АКР – Американская коллегия ревматологов

АКРпеди – Педиатрические критерии Американской коллегии ревматологов

АЛТ – Аланинаминотрансфераза

АНФ – Антинуклеарный фактор

АНЦА – Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (антитела к цитоплазме нейтрофилов)

АСТ – Аспартатаминотрансфераза

АЦЦП – Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду

ГИБП – Генно-инженерные биологические препараты (Код АТХ L01XC – моноклональные антитела)

ГК – Глюкокортикоиды (Код АТХ: H02AB)

ГГТ – Гамма-глютамилтрансфераза

ДНК – Дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт

КТ – Компьютерная томография

ЛФК – Лечебная физкультура

МКБ – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем

МРТ – Магнитно-резонансная томография

НПВП – Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (Код АТХ M01A)

ОРИ – Острая респираторная инфекция

РеА – Реактивный артрит

РФ – Ревматоидный фактор

СОЭ – Скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

УЗИ – Ультразвуковое исследование      

ЦМВ – Цитомегаловирус

ЩФ – Щелочная фосфазатаза

ЭГДС – Эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ – Электрокардиография

ЭхоКГ – Эхокардиография

Ig G, М, А – Иммуноглобулин G, М, А

ILAR – International League of Associations for Rheumatology (Международная Лига Ревматологических Ассоциаций)

Per os – Через рот, перорально

…^** – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения;

…^# – «сведения о способе применения лекарственного препарата и дозе, длительности его приема с указанием ссылок на клинические исследования эффективности и безопасности применяемого режима дозирования при данном заболевании либо ссылок на соответствующие источники литературы в случае если тезис-рекомендация относится к лекарственному препарату для медицинского применения, используемому в не соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата» (off label);

Термины и определения

Ювенильный [лат. Juvenīlis – молодой, юный] – свойственный молодёжи; молодой, юношеский.

Идиопатический [idiopathicus; идио- + греч. pathos страдание, болезнь] – возникающий без видимых причин, характеризующийся неясным происхождением.

Интерлейкины (ИЛ) – группа цитокинов, опосредующих активацию и взаимодействие иммунокомпетентных клеток в процессе иммунного ответа, а также регулирующих процессы миело- и эритропоэза.

Антинуклеарный фактор (АНФ) – аутоантитела, направленные против растворимых компонентов клеточного ядра (рибонуклеопротеинов), составляют целое семейство (более 200 разновидностей) антинуклеарных (антиядерных) антител (АНА).

Ревматоидный фактор (РФ) – аутоантитела, реагирующие в качестве аутоантигена с собственными иммуноглобулинами G, подвергшимися изменениям под влиянием какого-либо агента (например, вируса)

HLA (Human Leukocyte Antigens) – человеческие лейкоцитарные антигены, или система тканевой совместимости человека – группа антигенов гистосовместимости, главный комплекс гистосовместимости у людей.

Молекулы главного комплекса гистосовместимости I класса (A, B, C) – представляют пептиды из цитоплазмы на поверхности клетки (включая вирусные пептиды при их наличии). Эти пептиды представляют собой фрагменты белков, разрушенных в протеасомах. Длина пептидов в среднем около 9 аминокислот. Чужеродные антигены привлекают Т-киллеры (также называемые CD8-положительными или цитотоксическими Т-клетками), которые уничтожают клетку-носитель антигена. Молекулы этого класса присутствуют на поверхности всех типов клеток, кроме эритроцитов и клеток трофобласта.

Молекулы главного комплекса гистосовместимости II класса (DP, DM, DOA, DOB, DQ, DR) – представляют антигены из пространства вне клетки T-лимфоцитам. Некоторые антигены стимулируют деление Т-хелперов, которые затем стимулируют B-клетки для производства антител к данному антигену. Молекулы этого класса находятся на поверхности антигенпредставляющих клеток: дендритных клеток, макрофагов, B-лимфоцитов. Молекулы главного комплекса гистосовместимости III класса кодируют компоненты системы комплемента, белков, присутствующих в крови.

Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных суставов и/или позвоночника с потенциальным исходом их в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов

Увеит – воспалительное заболевание сосудистой оболочки глаза.

Увеит передний (иридоциклит) – воспалительное поражение передних отделов увеального тракта.

Энтезит – воспаление entheses, в определенной точке, где сухожилия и связки прикрепляются к кости.

Синдром Рейтера – заболевание, характеризующееся воспалительным поражением мочеполового тракта, суставов и глаз. Синдром Рейтера относится к группе реактивных артритов – негнойных «стерильных» воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата, спровоцированных внесуставным инфекционным процессом, главным образом мочеполового или кишечного тракта.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – группа лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами. Подразделяются на селективные (с-НПВП) и неселективные (н-НПВП) ингибиторы фермента циклооксигеназы.

1. Краткая информация

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Реактивный артрит – спондилоартропатия, развивающаяся в ответ на внесуставную кишечную или урогенитальную инфекцию, характеризуется конъюнктивитом, уретритом и артритом, часто ассоциирован с HLAB27.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиологические факторы РеА представлены в табл. 1.

Таблица 1. Возбудители артритогенных инфекций.

Патогенез

Реактивный артрит преимущественно развивается у носителей HLA-B27. С HLA-B28 ассоциированы частота и выраженность суставной боли при РеА, сопряженном с кишечными инфекциями (Yersinia, Salmonella, Shigella). Роль HLA-B27 в патогенезе РеА до конца не изучена. Показано сходство последовательностей аминокислот бактерий и HLA-B27. Согласно артритогенной пептидной гипотезе, молекула HLA-B27 связывает бактериальный или собственный антигенный пептид, который затем презентируется цитотоксическим (CD8+) Т-лимфоцитам. Взаимодействие (CD8+) Т-лимфоцитов с бактериальными эпитопами приводит к воспалению и повреждению тканей. Согласно гипотезе нарушения образования вторичной и третичной структуры белка, в эндоплазматическом ретикулуме накапливаются тяжелые цепи HLA-B27. Это приводит к активации ядерного фактора kB и синтезу провоспалительных цитокинов. Те же процессы отвечают за отложение β2-микроглобулина в синовиальной оболочке и, возможно, в других тканях, что приводит к воспалению. Для РеА, ассоциированного с HLA-B27, характерно длительное персистирование бактерий в клетке. Частота выявления HLA-B27 при РеА варьирует. При РеА, связанном с хламидийной инфекцией, а также при нетяжелых формах заболеваний, обусловленных Yersinia и Campylobacter, частота носительства HLA-B27 соответствует популяционному значению, при других вариантах РеА составляет 60%. Артритогенная инфекция (Yersinia, Salmonella, Shigella) поражает слизистую оболочку кишечника и реплицируется в полимофно-ядерных лейкоцитах и макрофагах. У детей с РеА в клетках синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки определяются компоненты артритогенных бактерий (липополисахарады, ДНК и РНК).

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Реактивный артрит (РеА) развивается у 5-10% детей, перенесших иерсиниоз, у 20% перенесших диарею, вызванную Salmonella typhimurium. Чаще болеют мальчики в возрасте 8-12 лет. Реактивный артрит, ассоциированный с кишечными инфекциями, развивается в любом возрасте; связанный с хламидийной инфекцией – в подростковом у сексуально активных подростков. В период пандемии COVID-19 было зарегистрировано несколько случаев развития острого артрита после перенесенной вирусной инфекции, которые классифицировались как РеА.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ)

В МКБ реактивный артрит кодируется в разделе «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99)».

М02.8 Другие реактивные артропатии

М02.9 Реактивная артропатия неуточненная

Примеры диагнозов:

Пример №1. Постдизентерийный реактивный артрит правого коленного сустава.

Пример №2. Реактивный артрит левого голеностопного сустава, дактилит одного пальца левой стопы, двусторонний конъюктивит, хламидийный.

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

• урогенитальный

• постэнтероколитический

• вирусный

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Артрит, как правило, развивается через 1-4 нед после перенесенной инфекции.

При кишечной инфекции, вызванной Shigella, острый период (лихорадка с водянистой диарей или без нее, схваткообразные боли в животе) длится 48-72 ч. Артрит развивается через 7-21 день. Он характеризуется острым началом, проявляется немигрирующим олигоартритом с поражением коленных и голеностопных суставов продолжительностью от нескольких недель до 3-4 мес. Для постановки диагноза РеА необходимы данные, подтверждающие перенесенную инфекцию: выявление агглютининов к Shigella flexneri cеротипов 2 или 2а и (или) возбудителя в фекалиях.

После кишечной инфекции, вызванной S. typhimurium или Salmonella enteritidis, через 1-3 нед развивается олигоартрит с поражением коленных и голеностопных суставов, сопровождающийся субфебрильной температурой. Бактериологическое исследование фекалий выявляет возбудителя даже на поздних стадиях болезни; сероконверсия наблюдается у 50% пациентов.

Кишечная инфекция, вызванная Yersinia enterocolitica, у детей раннего возраста обычно протекает в форме гастроэнтерита; у детей старше 5 лет – в псевдоаппендикулярной форме (синдром правой подвздошной области). У 1/3 больных артрит может длиться от 3 до 22 мес (в среднем 6,5 мес). HLA-B27 выявляется у 85% заболевших.

Урогенитальная инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis, как правило, протекает бессимптомно, но может сопровождаться дизурией, частым мочеиспусканием, выделениями из уретры и (или) влагалища. В редких случаях РеА развивается после перенесенной респираторной инфекции, обусловленной C. Pneumoniae.

Поражение суставов

Варианты дебюта:

• острый артрит с выраженной болью, в ряде случаев с гиперемией кожи над пораженными суставами;

• артрит с незначительной или умеренно выраженной болью и отеком суставов в течение нескольких недель;

• изолированный энтезит или в сочетании с артритом или теносиновитом;

• артралгии с последующим разитием артрита.

Поражаются, как правило, коленные и голеностопные суставы, реже – метатарзофаланговые, проксимальные и дистальные межфаланговые суставы стоп. В процесс вовлекаются 2 или 3 сустава одного или более пальцев, развиваются теносиновит и бурсит. У пациентов, перенесших иерсиниоз или сальмонеллез, могут поражаться мелкие суставы кистей рук. В периферических суставах выражены экссудативные проявления; пролиферативный синовит наблюдается редко. Могут развиться воспалительные явления в суставах осевого скелета и сопровождаться болью в спине, крестцово-подвздошных сочленениях, скованностью и нарушением функции в шейном и поясничном отделах позвоночника.

Внесуставные проявления. У носителей HLA-B27 развиваются иридоциклит и классическая триада симптомов: артрит, конъюнктивит, уретрит. В остром периоде РеА наблюдаются лихорадка, снижение массы тела, слабость, мышечная слабость, которые могут сочетаться с полиартралгией, миалгией и утренней скованностью в пораженных суставах.

Поражения слизистых оболочек и кожи сочетаются с артритом и развиваются в остром периоде болезни. Поражение слизистых оболочек проявляется безболезненными бессимптомными неглубокими язвами на слизистой оболочке полости рта; в ряде случаев – афтозным стоматитом. Уретрит, цервицит развиваются редко, преимущественно у сексуально активных подростков с РеА хламидийной этиологии. Поражение урогенитального тракта нетяжелое, у девочек протекает бессимптомно, выявляется по наличию стерильной пиурии. Диарея возникает в результате инфекции, но может быть проявлением генерализованного мукозита.

Поражение кожи проявляется узловатой эритемой (чаще при иерсиниозном РеА), баланопоститом, кератодермией с или без конъюнктивита, или уретрита. Кератодермия при РеА клинически и гистологически схожа с псориазом.

Поражение глаз. У 2/3 больных в дебюте заболевания развивается конъюнктивит. При иерсиниозном РеА он может быть гнойным, течение – тяжелое. Также развиваются острый иридоциклит и передний увеит. Для острого иридоциклита характерны острое течение, наличие клеток в передней камере глаза, мелкие преципитаты в роговице, клетки в стекловидном теле, фибринозный экссудат, задние синехии, отек желтого пятна. Острый иридоциклит может быть одно- и двусторонним. Острый передний увеит чаще наблюдается при РеА, ассоциированном с S. Typhimurium.

2. Диагностика

2.1. Обследование пациентов с подозрением на реактивный артрит

• Рекомендуется провести анализ жалоб у всех пациентов с подозрением на РеА с целью разработки плана обследования. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: пациенты могут жаловаться на: при РеА могут быть жалобы на потерю массы тела, слабость, усталость. На боль и/или припухлость, и/или ограничение движений в суставах, нарушение походки.

При поражении глаз дети могут предъявлять жалобы на раздражение глаз и болевой синдром, снижение и (или) затуманивание зрения, появление плавающих пятен перед глазами, покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение. Но чаще всего при поражении глаз (увеите) жалоб либо нет, либо родители обращают внимание на то, что зрачок у ребенка деформировался, и он натыкается на предметы, что связано со снижением остроты зрения.

Как правило, увеит протекает бессимптомно. По локализации увеит может быть передним (ирит, передний циклит, иридоциклит) – воспаление радужной оболочки и (или) цилиарного тела; периферическим (задний циклит) с вовлечением цилиарного тела, периферических отделов собственно сосудистой оболочки; задним (хориоидит, хориоретинит) – воспаление собственно сосудистой оболочки. Также может развиться панувеит. В зависимости от течения увеит может быть острым, подострым и хроническим (вялотекущий или рецидивирующий). В зависимости от числа пораженных глаз – односторонним и двусторонним.

• Рекомендуется провести анализ гинекологического и акушерского анамнеза матерей всех пациентов с подозрением на РеА с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: выяснение наличия урогенитальных и других инфекций (хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической, Эпштейна-Барр вирусной и др.), которые могут быть триггерами РеА у ребенка, до и во время беременности. Данные о течении предыдущих беременностей. Данные о течении настоящей беременности (вредности, с которыми мать имела дело во время беременности, гестозы первой и второй половины, угрозы прерывания на ранних и поздних сроках, анемия беременных, перенесенные заболевания во время беременности). Данные о течении родов (своевременность родов, длительность безводного промежутка, длительность первого и второго периодов родов, характер околоплодных вод, своевременность отделения плаценты и ее качество).

• Рекомендуется провести анализ анамнеза жизни всем пациентам с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: особое внимание необходимо обратить на клинические проявления инфекций: конъюнктивит, омфалит, баланит, баланопостит, инфицированные синехии крайней плоти (у мальчиков), цистит, вульвовагинит, вульвит, асимптомная лейкоцитурия, дизурические явления, цистит (у девочек), частые отиты, бронхиты, пневмонии, наличие герпетических высыпаний на лице, частые ОРИ, кишечные инфекции. Необходимо обратить внимание на наличие аллергических реакций, а также реакций на профилактические прививки, наличие животных, птиц в доме.

• Рекомендуется провести анализ наследственного анамнеза всем пациентам с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: необходимо установить, есть ли у пациента родственники первой или второй линии родства, страдающие следующими заболеваниями: ревматоидным артритом, острой ревматической лихорадкой, системной красной волчанкой, дерматомиозитом, склеродермией и др., болезнью Рейтера, болезнью Бехтерева, болезнью Крона, язвенным колитом, псориазом.

• Рекомендуется провести анализ анамнеза заболевания всем пациентам с целью выявления особенностей течения патологического процесса. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: оценить характер дебюта (острый или подострый, с поражением или без поражения глаз). Необходимо выяснить, что предшествовало развитию болезни (травма, ОРИ, бактериальная инфекция, урогенитальная, кишечная инфекция, конъюнктивит, бронхолегочная инфекция, отит), получал ли пациент антибактериальные препараты и/или глюкокортикоиды: какие, какова была их доза и продолжительность приема.

2.2. Критерии установления диагноза «Реактивный артрит»

• Рекомендуется проводить термометрию общую всем пациентам с целью оценки выраженности и характера лихорадки. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при РеА температура тела как правило, субфебрильная, редко фебрильная.

• Рекомендуется провести оценку общего состояния всем пациентам с целью последующего динамического мониторинга. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: общее состояние, как правило, средней тяжести, редко тяжелое. Часто пациенты отмечают утреннюю скованность, болевой синдром в суставах и мышцах.

• Рекомендуется провести осмотр кожных покровов всем пациентам с целью выявления сыпи и признаков васкулита. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: высыпания не характерны для РеА.

• Рекомендуется провести осмотр и пальпацию лимфатических узлов всем пациентам с целью выявления их поражения. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при РеА в большинстве случаев выявляется увеличение практически всех групп лимфатических узлов до 1,5-2 см в диаметре. Лимфатические узлы, как правило, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями, мягко- или плотноэластической консистенции.

• Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр, перкуссию и пальпацию органов сердечно-сосудистой системы всем пациентам с целью выявления физикальных признаков ее поражения. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: поражение сердечно-сосудистой системы не характерно для пациентов с РеА.

• Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр, перкуссию и пальпацию органов дыхательной системы всем пациентам с целью выявления физикальных признаков ее поражения. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: в ряде случаев ребенок может жаловаться на кашель, затруднение дыхания, одышку. Поражение легких у детей с РеА наблюдается редко. Визуально при осмотре пациента признаки поражения легких могут не выявляться, в ряде случаев развивается дыхательная недостаточность, проявляющаяся одышкой, втяжением уступчивых мест грудной клетки, эпигастральной области, мест прикрепления диафрагмы к реберной дуге; цианозом. Перкуторный звук может быть нормальным, с коробочным оттенком; с притуплением в задненижних отделах легких; при аускультации могут выявляться разнокалиберные влажные и крепитирующие хрипы, шум трения плевры, ослабление дыхания в задненижних отделах легких.

• Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр, перкуссию и пальпацию органов пищеварительной системы всем пациентам с целью выявления физикальных признаков ее поражения. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: пациенты с РеА часто жалуются на боли в эпигастральной области, диспепсические явления. Боли в околопупочной области могут быть связаны с увеличением мезентериальных лимфатических узлов.

При осмотре могут выявляться дефицит массы тела, обложенность языка, вздутие живота; при перкуссии брюшной полости – увеличение размеров печени и селезенки. При пальпации может выявляться болезненность в эпигастрии в точках проекции желчного пузыря, 12-перстной кишки, поджелудочной железы, увеличение размеров печени и селезенки; при поражении кишечника – болезненность в илеоцекальном углу, а также по ходу толстой кишки.

У большинства детей с РеА развивается воспаление верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), связанное с применением НПВП.

При наличии жалоб на частый жидкий стул с примесью слизи и/или крови, и/или зелени, боли в илеоцекальном углу, вздутие живота позволяет заподозрить воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) и продолжить проведение дифференциальной диагностики.

• Рекомендуется провести осмотр суставов всем пациентам с целью выявления активного артрита. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: поражаются, как правило, коленные и голеностопные суставы, реже – метатарзофаланговые, проксимальные и дистальные межфаланговые суставы стоп. В процесс вовлекаются 2 или 3 сустава одного или более пальцев, развиваются теносиновит и бурсит. У пациентов, перенесших иерсиниоз или сальмонеллез, могут поражаться мелкие суставы кистей рук. В периферических суставах выражены экссудативные проявления; пролиферативный синовит наблюдается редко. Могут развиться воспалительные явления в суставах осевого скелета и сопровождаться болью в спине, крестцово-подвздошных сочленениях, скованностью и нарушением функции в шейном и поясничном отделах позвоночника.

• Рекомендуется провести определение объма движения во всех суставах: определение объема пассивного движения одного сустава в одной плоскости. определение объема активного движения одного сустава в одной плоскости с целью выявления функциональной недостаточности. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: в случае отсутствия болезненности в суставах при обычной амплитуде движений необходимо оценить появление боли (защитного напряжения мышц, сопротивления) при максимальной амплитуде движений.

Оценивают объем движений:

— Шейный отдел позвоночника. Попросить: забросить голову назад (разгибание в норме – 50-60°), достать подбородком до грудины (сгибание в норме – 45°), повернуть голову вправо, влево (ротация в норме 60-80°), положить голову на правое и левое плечо (боковое сгибание – 40°).

— Челюстно-височные суставы. Попросить: открыть рот, выдвинуть вперед и назад нижнюю челюсть, произвести боковые движения нижней челюстью из стороны в сторону.

— Плечевые суставы. Попросить: поднять руки через стороны вверх, достать правое и левое ухо через затылок, достать правую и левую лопатку противоположной кистью сзади, снять самостоятельно рубашку, майку, причесаться.

— Локтевые суставы. Попросить: положить кисти на плечи (в норме угол сгибания не более 20°), разогнуть руку в локтевом суставе (в норме – не менее 180°), проверить пронацию и супинацию (в норме 90°).

— Лучезапястные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме – 70°), ладонное сгибание (в норме – 90°).

— Мелкие суставы кистей рук. Попросить: собрать пальцы в кулак (кулак должен быть плотным), снять самостоятельно носки и колготки, расстегнуть и застегнуть пуговицы.

— В норме пальцы легко касаются ладони.

— Тазобедренные суставы: проверить отведение (не менее 140°), приведение (должен коснуться бедрами и коленями груди), ротация наружная и внутренняя (в норме – не менее 40-45°).

— Проба на внутреннюю ротацию в тазобедренных суставах. При этом ребёнок лежит на спине с согнутыми под углом 90° тазобедренными и коленными суставами. Держа колени вместе, поворачивают голени кнаружи.

— Почти при всех заболеваниях тазобедренных суставов в первую очередь изменяется внутренняя ротация.

— Коленные суставы. Попросить: согнуть ноги в коленных суставах (должен достать пяткой до ягодицы), сесть на колени и опустить ягодицы на пятки, разогнуть коленные суставы (угол 180°), присесть на корточки.

— Проверить симптом баллотации надколенника.

— Нижние конечности сгибают в коленных суставах. Обычно касание пятками ягодиц происходит без труда. Максимально разгибают нижние конечности в коленных суставах в положении ребёнка на спине.

• Рекомендуется оценить походку всем пациентам с целью выявления характера ее нарушения. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: варианты походки:

— с быстрым переносом массы тела с больной ноги на здоровую (поражение коленных, тазобедренных суставов, стоп). Больной встает на всю стопу или носок (поражение пятки),

— «утиная» – переваливающаяся (двустороннее поражение тазобедренных суставов).

Наблюдение за походкой при ходьбе и беге: хромота у пациента – это важный диагностический ключ для выявления боли или скованности.

• Рекомендуется провести осмотр скелетно-мышечной системы всем пациентам с целью выявления характера ее поражения. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: для РеА характерны слабость мышц вокруг пораженных суставов, атрофия и укорочение мышц и сухожилий, что приводит к развитию сгибательных контрактур в суставах. При наличии активного артрита развивается атрофия мышц проксимальнее пораженного сустава.

• Рекомендуется у всех пациентов, особенно с моноартритом, перед назначением противоревматической терапии исключить заболевания, которые могут протекать с похожей клинической симптоматикой. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: заболевания, которые необходимо исключить в случае развития моноартрита: энтезит-ассоциированный артрит, псориатический артрит, септический артрит, онкологические заболевания, лейкоз, нейробластома, гемофилия, травма, вило-нодулярный синовит, саркоидоз, туберкулез, болезнь Лайма (системный клещевой боррелиоз), гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари-Бамбергера).

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью определения активности болезни и нежелательных эффектов НПВП. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: в ранней воспалительной фазе – небольшое снижение уровня гемоглобина, гематокрита, умеренный лейкоцитоз и нейтрофилез, тромбоцитоз, повышение СОЭ. У пациентов с тяжелым течением РеА (с полиартритом, полиэнтезитом, лихорадкой, потерей массы тела, слабостью, мукозитом или дерматитом) – выраженная гипохромная анемия (80-100 г/л), тромбоцитоз (>400*10⁹/л), значительное повышение СОЭ.

• Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма- глютамилтрансферазы в крови,  определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови всем пациентам с целью выявления патологических изменений. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: повышение уровня ферритина, триглицеридов, активности АЛТ, АСТ, ЛДГ может наблюдаться при вторичном/первичном ГФС, а также токсическом влиянии лекарственных препаратов, онкологическом заболевании, гемобластозе, лимфопролиферативном заболевании, другом ревматическом заболевании, сепсисе, что является основанием для продолжения проведения дифференциального диагноза.

• Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка  в сыворотке крови всем пациентам с целью определения выраженности воспалительного процесса. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: у большинства пациентов с РеА уровень С-реактивного белка в сыворотке крови повышается.

• Рекомендуется определение антистрептолизина-O в сыворотке крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфицированности β гемолитическим стрептококком группы А. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: повышение уровня антистрептолизина-O в сыворотке крови свидетельствует об острой или хронической стрептококковой инфекции и никак не исключает наличие РеА.

• Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови всем пациентам с частыми эпизодами инфеекционных заболеваний для оценки состояния иммунного статуса. (УДД 4, УУР С)

• Рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК; определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови, определение содержания антител к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-ССР) в крови всем пациентам для исключения других ревматчиеских заболеваний. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение основных групп по системе AB0, определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) всем пациентам перед проведением инвазивных исследований (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с биопсией, биопсия кости). (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови пациентам с подозрением на септический артрит и с лихорадкой с целью выявления/исключения сепсиса. (УДД 1, УУР В)

• Рекомендуется проведение определения антигена HLA-В27 методом проточной цитофлуориметрии всем пациентам с целью исключения заболеваний, ассоциированных с HLA-B27. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: наличие HLA-B27 ассоциировано с развитием спондилоартропатий, в том числе РеА.

• Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с целью подтверждения/исключения и/или определения степени поражения почек. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: микро- макрогематурия может быть следствием токсического влияния НПВП. Обычно, при РеА изменений в моче нет.

• Рекомендуется всем пациентам проведение очаговой пробы с туберкулином (реакция Манту, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении**) или исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфицированности микобактериями туберкулеза. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci) в крови; определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови, определение антител к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфекционного процесса, который может быть причиной РеА. (УДД 4, УУР С)

• Рекомендуется определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови, определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови, определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфекционного процесса, который может быть причиной РеА. (УДД 4, УУР С)

• Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boydii) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле дизентерии (Shigella dysenteriae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella sonnei) в крови, определение антител классов M,G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella flexneri) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфекционного процесса, который может быть причиной РеА. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусами герпетической группы. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР качественное исследование всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусами герпетической группы. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусами герпетической группы. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной цитомегаловирусной инфекции. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления /исключения заболеваний, вызванных вирусом Эпштейна-Барр. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусом Эпштейна-Барр. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусом Эпштейна-Барр. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусом простого герпеса. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение антител классов M (IgM) и G (IgG) к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови, пациентам, у которых есть анамнестические данные о походе в лес, проживании в районах, эндемичных по распространению клеща, укусе клеща. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы всем пациентам с целью выявления/исключения контаминации носоглотки патогенной и условно-патогенной флорой. (УДД 5, УУР С)

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется проведение ультразвукового исследования  органов брюшной полости (комплексного), ультразвукового исследования почек всем пациентам с целью выявления увеличения размеров и изменения паренхимы почек, печени, селезенки, лимфаденопатии. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется проведение эхокардиографии всем пациентам с целью оценки состояния сердца. (УДД 4, УУР С)

• Рекомендуется регистрация электрокардиограммы всем пациентам с целью оценки состояния функции сердца. (УДД 4, УУР С)

• Рекомендуется проведение ультразвукового исследования сустава всем пациентам с целью оценки выраженности выпота в полость сустава и состояния синовиальной оболочки, хряща. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при РеА выявляется утолщение синовиальной оболочки и связок, накопление синовиальной жидкости в полости сустава и в суставной сумке. УЗИ позволяет проводить динамическое наблюдение и оценку степени поражения суставов.

• Рекомендуется проведение рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава и/или рентгенографии межпозвоночных сочленений, и/или рентгенографии локтевого сустава, и/или рентгенографии лучезапястного сустава, и/или рентгенографии коленного сустава, и/или рентгенографии плечевого сустава, и/или рентгенографии тазобедренного сустава, и/или рентгенографии голеностопного сустава, и/или рентгенографии акромиально-ключичного сочленения, и/или рентгенографии грудинно-ключичного сочленения, и/или рентгенографии кисти и/или рентгенографии стопы в двух проекциях или компьютерной томографии  сустава с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с поражением суставов с целью выявления изменений костной ткани суставов, типичных и нетипичных для РеА. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: на ранних стадиях выявляются неспецифический отек мягких тканей, экстраартикулярная остеопения, реже – незначительная периостальная неровность в области прикрепления связок к костям. При тяжелом синовите – субхондральные кисты, эрозии в тазобедренных, проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей и стоп, реже – в лучезапястных суставах

• Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения с контрастированием пациентам со стойким суставным синдромом и/или клинической картиной, не типичной для РеА, с целью исключения травматического повреждения сухожильно-связочного аппарата, менисков, опухолей с целью выявления роста паннуса, патологических изменений синовиальной оболочки и хряща. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам при наличии жалоб со стороны желудочно-кишечного  тракта для исключения воспалительных, а также эрозивно-язвенных процессов. (УДД 4, УУР С)

• Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования биоптатов слизистой желудка хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) пациентам при наличии воспалительных и/или эрозивных, и/или язвенных изменений по данным эзофагогастродуоденоскопии с целью исключения патологии ЖКТ, связанной с Helicobacter pylori. (УДД 4, УУР С)

• Рекомендуется проведение колоноскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с биопсией толстой кишки с помощью эндоскопии и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала толстой кишки пациентам с лихорадочным синдромом и/или клиническими проявлениями поражения кишечника, и/или повышенным уровнем кальпротектина в кале с целью выявления/исключения ВЗК. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью выявления/исключения поражения легких и выявления/исключения других ревматических болезней, онкологических/онко-гематологических/ лимфопролиферативных заболеваний, туберкулеза. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется проведение биопсии кости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с патолого-анатомическимое исследованием биопсийного (операционного) материала костной ткани пациентам с очагами деструкции в костях и клинической картиной, не типичной для РеА, с целью выявления/исключения злокачественных, доброкачественных опухолей и метастатического поражения костей. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: для РеА деструкция костной ткани не характерна. Очаги деструкции характерны для мультифокального остемиелита, злокачественных новообразований, гемобластозов, при которых могут развиваться эпизоды фебрильной лихорадки с болевым синдромом в области живота, грудной клетки, в суставах и костях.

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога первичный всем пациентам с целью установления диагноза и определения тактики лечения (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный всем пациентам с высоким уровнем АСЛО с целью выявления очагов хронической инфекции ЛОР органов. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный всем пациентам с целью выявления/исключения увеита. (УДД 4, УУР С)

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный пациентам с положительными очаговыми пробами с туберкулином и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови и/или инфильтративными очагами в легких с целью исключения туберкулеза. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный пациентам с деструктивными изменениями, а также с деформациями в костях, не типичными для РеА. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный всем пациентам, которым планируется проведение поднаркозных исследований с целью оценки их состояния. (УДД 5, УУР С)

3. Лечение

• Рекомендуется назначение патогенетической терапии всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза РеА, в условиях ревматологического стационара или условиях дневного стационара или в амбулаторно-поликлинических условиях. (УДД 5, УУР С)

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется назначение НПВП (М01А) у пациентов с установленным диагнозом РеА с целью достижения противовоспалительного эффекта и купирования суставного синдрома. (УДД 4, УУР С)

• Рекомендуется назначение НПВП с целью достижения противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего эффекта. (УДД 5, УУР С)

Комментарии:

применяются следующие режимы назначения НПВП:

— диклофенак** (M01AB) в соответствии с инструкцией по применению препарата или

— нимесулид (M01AX) в соответствии с инструкцией по применению препарата или

— мелоксикам (M01AC) в соответствии с инструкцией по применению препарата, или

— ибупрофен** (М01АЕ01) в соответствии с инструкцией по применению препарата с целью достижения противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего эффекта.

Диклофенак** (M01AB) применяется у детей с 6 лет в таблетках и суппозиториях, в виде в/м инъекций (разрешен с 18 лет).

Нимесулид (M01AX) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 12 лет – в таблетках.

Мелоксикам (M01AC) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 15 лет в таблетках, в виде в/м инъекции разрешен с 18 лет.

Ибупрофен** (М01АЕ01) применяется у детей старше 3 мес. в суспензии, старше 6 лет в таблетках, интервалы между приемами препарата 6-8 ч.

• Рекомендуется назначение терапии антибактериальными препаратами системного действия (JO1), в зависимости от выявленного провоцирующего фактора РеА всем пациентам с целью купирования/предотвращения прогрессирования инфекционного процесса. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет. При РеА, вызванным C. trachomatis, рекомендуется лечение не только пациента, но и его родителей.

• Не рекомендуется назначение ГК (Н02АВ) перорально и/или внутривенно, и/или внутрисуставно, и/или иммунодепрессантов (#метотрексата**, #сульфасалазина**) до завершения полного лабораторно-инструментального обследования, исключения онкологических, онко-гематологических, инфекционных заболеваний и установления диагноза РеА (см. раздел 2). (УДД 5, УУР С)

Комментарии: применение ГК, иммунодепрессантов (#метотрексата** или #сульфасалазина**) при онкологических и онкогематологических заболеваниях, протекающих под маской РеА, значительно затруднит в дальнейшем верификацию диагноза, так как они обладают выраженным иммуносупрессивным эффектом, нивелируют клиническую и морфологическую картину злокачественных новообразований.

• Рекомендуется внутрисуставное введение бетаметазона** (H02AB) детям старше 3-х лет в соответствии с инструкцией по применению препарата при наличии активного моно- или олигоартрита не чаще 1 раза в 4 мес с целью быстрого купирования воспалительного процесса в суставах. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: в случае обострения артрита чаще, чем 1 раз в 4 мес. внутрисуставное введение ГК не проводится. Показания к внутрисуставному введению ГК – выраженный экссудативные изменения и болевой синдром в пораженных суставах.

#Бетаметазон** (H02AB) или #триамцинолон вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

• Рекомендуется назначение #сульфасалазина** (A07EC01) в дозе 2000 мг/сут пациентам с РеА с неэффективностью сочетания НПВП (М01А), терапии антибактериальными препаратами системного действия (JO1) и внутрисуставного введения ГК. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: длительность терапии #сульфасалазинлом** (A07EC01) при РеА 3-6 месяцев.

• Рекомендуется назначение местной терапии всем пациентам с увеитом, ассоциированным с РеА, после приема (осмотра, консультации) врача-офтальмолога первичный с целью индукции ремиссии увеита. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется проведение форсажа дексаметазоном** (H02AB02) в соответствии с инструкцией по применению препарата в комбинации с НПВП-содержащими каплями (диклофенак**) всем пациентам с острым течением увеита с целью индукции ремиссии. (УДД 5, УУР С)

Комментарий: режим назначения, снижения дозы и отмены дексаметазона** (H02AB02) и НПВП-содержащих капель определяет врач-офтальмолог.

• Рекомендуется проведение инстилляций дексаметазона** (H02AB02) в комбинации с инстилляциями НПВП-содержащих капель: пациентам с подострым и вялотекущем течением увеита с целью индукции ремиссии. (УДД 5, УУР С)

Комментарий: режим назначения, снижения дозы и отмены дексаметазона** (H02AB02) и НПВП-содержащих капель определяет врач-офтальмолог.

• Рекомендуется назначение #метотрексата** (L01BA) в дозе 10-15 мг/м²/нед перорально или подкожно 1 раз в неделю при неэффективности местного лечения увеита (недостижение ремиссии в течение 3 месяцев) или при тяжелом течении увеита (независимо от длительности местной терапии) с целью индукции ремиссии увеита, ассоциированного с РеА. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: подкожный способ введения #метотрексата** (L01BA) является предпочтительным, так как обеспечивает стабильную биодоступность.

При непереносимости #метотрексата** для подкожного введения назначается #метотрексат** для перорального приема.

• Рекомендуется назначение #фолиевой кислоты** (B03BB) в дозе 1 мг каждый день (кроме дня введения метотрексата) перорально в период приема #метотрексата** (L01BA) с целью предотвращения побочных эффектов применения #метотрексата** (L01BA). (УДД 5, УУР С)

Комментарии: #фолиевая кислота**(B03BB) вне возрастных показаний назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

3.2 Основные принципы лечения реактивного артрита

1. Главной целью лечения пациентов с РеА является отсутствие симптомов воспалительной активности.

2. Определение цели, выбор терапии должен базироваться на индивидуальных особенностях ребенка и согласовываться с родителем/пациентом.

3. Частота проведения контроля зависит от активности заболевания.

4. Терапия должна корректироваться до тех пор, пока цель не будет достигнута.

5. Мониторирование должно быть постоянным для обеспечения контроля сохранения ремиссии (цели).

6. При сохранении суставного синдрома и/или отсутствии ремиссии увеита на фоне терапии, необходима смена диагноза на юношеский артрит и лечение в соответствии с клиническими рекомендациями по юношескому артриту.

3.3 Немедикаментозное лечение

• Рекомендуется в периоды обострения заболевания ограничивать двигательный режим ребенка с целью обеспечения лечебно-охранительного режима. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: в периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Бег, прыжки, активные игры в период обстрения нежелательны. Полная иммобилизация не показана. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. После выздоровления полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце. Полная иммобилизация суставов с наложением лонгет противопоказана, поскольку способствует развитию атрофии мышечной ткани, развитию остеопороза.

4. Реабилитация

• Рекомендуется проведение (реализация услуг) медицинской реабилитации (Услуги по медицинской реабилитации пациента с системными поражениями соединительной ткани, воспалительными артропатиями, спондилопатиями) пациентам с РеА с нарушением функциональной активности ввиду суставного синдрома с целью восстановления функциональной активности. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется проведение физиотерапии всем пациентам с поражением суставов, мышечной атрофией, стероидной миопатией при достижении стадии неактивной болезни/ремиссии. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: разрабатывается план, формулируются цель и задачи применения физиотерапии у пациента с РеА при реализации индивидуальной программы реабилитации; методы физиотерапии механотерапия, методы и санаторно-курортного лечения (воздействие климатом, грязевые ванны, ванны минеральные лечебные) выбираются в зависимости от различных периодов течения заболевания.

5. Профилактика

5.1 Профилактика

Первичная профилактика не проводится.

• Рекомендуется проведение профилактики осложнений и обострений всем пациентам с РеА с целью предотвращения прогрессирования заболевания инвалидизации детей. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: обеспечивается охранительный режим (ограничиваются психо-эмоциональные и физические нагрузки, в период обострения дети обучаются на дому и посещают школу в стадии неактивной болезни/ремиссии, ограничиваются контакты с целью уменьшения риска развития инфекционных заболеваний); исключаются инсоляция, поездки в регионы с высоким уровнем инсоляции и применение УФО, обязательно используются солнцезащитные кремы, рекомендуется ношение одежды, максимально закрывающей кожу, головных уборов с полями; предупреждается переохлаждение; разрабатывается индивидуальный подход к вакцинации; исключается применение иммуномодуляторов.

5.2 Диспансерное наблюдение пациентов с реактивным артритом в условиях дневного стационара или в амбулаторно-поликлинических условиях

Обследование проводится 1 раз в 3-6 мес: через 3 и 6 мес. после назначения терапии; далее каждые 6 мес. с целью контроля эффективности и безопасности терапии, выявления осложнений заболевания, сопутствующей патологии.

Жалобы и анамнез – см. пункт 2.1.1.

Физикальное обследование – см. пункт 2.1.2.

• Рекомендуется проведение оценки эффективности лечения и безопасности противоревматической терапии пациентам с установленным диагнозом РеА, получающим иммуносупрессивную терапию, в условиях дневного стационара или в амбулаторно-поликлинчисеких условиях, через 3 мес после назначения терапии; через 6 мес после назначения терапии; далее каждые 6 мес с целью решения вопроса о продолжении/коррекции терапии. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: основная цель лечения – клиническая ремиссия, отсутствие симптомов воспалительной активности.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога первичный всем пациентам с РеА с выполнением оценки эффективности и безопасности терапии. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога повторный (с оценкой эффективности и безопасности терапии не реже 1 раза в мес. после инициации/коррекции терапии через 3 мес после назначения терапии; через 6 мес после назначения терапии; далее каждые 6 мес) с целью решения вопроса о продолжении/коррекции терапии. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-педиатра всем пациентам с целью обеспечения преемственности терапии. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра или диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра участкового пациентам с РеА при отсутствии врача-ревматолога по месту жительства не реже 1 раза в мес. после инициации/коррекции терапии через 3 мес после назначения терапии; через 6 мес после назначения терапии; далее каждые 6 мес с целью решения вопроса о продолжении/коррекции терапии с целью организации диспансерного наблюдения, оценки эффективности и безопасности терапии. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за детьми с ревматическими заболеваниями при отсутствии врача-ревматолога по месту жительства пациента, диспансерное наблюдение осуществляется врачом-педиатром участковым, врачом-педиатром или врачом общей практики (семейным врачом) медицинской организации.

• Рекомендуется исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведине дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови всем пациентам с целью выявления активности болезни и контроля безопасности противоревматических препаратов. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: показатели общего (клинического) анализа крови должны быть в пределах нормальных значений. Одно-, двух или трехростковая цитопения может быть нежелательным проявлением лечения иммунодепрессанта.

Лейкопения наиболее часто развивается при применении #сульфасалазина**, реже – на фоне #метотрекста**.

Тромбоцитопения может развиваться на фоне лечения любым иммунодепрессантом.

При наличии данных о повторных эпизодах развитии тромбоцитопении проводится коррекция терапии.

• Рекомендуется прекращение инъекций/приема иммунодепрессантов (в течение 7 дней) всем пациентам при снижении числа тромбоцитов ≤150>100×10⁹/л, числа нейтрофилов <1,5≥1,0×10⁹/л, в общем (клиническом) анализе крови с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется отмена иммунодепрессанта всем пациентам при снижении абсолютного числа нейтрофилов <1,0×10⁹/л и/или числа тромбоцитов <100×10⁹/л в общем (клиническом) анализе крови, с целью предотвращения прогрессирования цитопении. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: общий (клинический) анализ крови повторить через неделю.

• Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) в дозе 5-10 мкг/кг/сутки подкожно при лейкопении с абсолютным числом нейтрофилов ≤1,0×10⁹/л в течение 3-5 дней (при необходимости – дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) 5-10 мкг/кг/сутки подкожно в сочетании с антибактериальными препаратами системного действия (JO1) внутривенно при фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой) с абсолютным числом нейтрофилов ≤1,0×10⁹/л. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: лечение #филграстимом** (LO3AA) проводится в течение 3-5 дней (при необходимости – дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов.