Рак щитовидной железы

ID:

74_2

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

C73

Возрастная категория:

Дети

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

20.01.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Российское общество детских онкологов и гематологов

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АРЩЖ – анапластический рак щитовидной железы

АТ к ТП – антитела к тиреопероксидазе

АТ к ТГ – антитела к тиреоглобулину

Bethesda – Bethesda System for Reporting Thyroid Cytology 

ГТЭ – гемитиреоидэктомия

ГИ – гистологическое исследование

ДЛТ – дистанционная лучевая терапия

ДРЩЖ – дифференцированный рак щитовидной железы

МЗ РФ – Министерство Здравоохранения Российской Федерации

МРТ – магнитно-резонансная томография

МРЩЖ – медуллярный рак щитовидной железы (С клеточный рак)

МЭН – синдром множественных эндокринных неоплазий (нарушений)

МЭН2А – синдром множественных эндокринных неоплазий 2А типа

МЭН2Б – синдром множественных эндокринных неоплазий 2Б типа

ЛУ – лимфатические узлы

ЛТ – лучевая терапия

ПРЩЖ – папиллярный рак щитовидной железы

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ/КТ– позитронно-эмиссионная томография + компьютерная томография

РЩЖ – рак щитовидной железы

РЙТ – радиойодтерапия

РЭА – раково-эмбриональный антиген

СОД – суммарная очаговая доза

СВТ – сцинтиграфия всего тела

СГТ – супрессивная гормональная терапия

ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия

ТПАБ – тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия

Т₄ – тироксин

Т₃ – трийодтиронин

ТГ – тиреоглобулин

ТТГ – тиреотропный гормон гипофиза

ТЭ – тиреоидэктомия

TI-RADS – thyroid image reporting data system

УЗИ (УЗВТ) – ультразвуковое исследование

ФРЩЖ – фолликулярный рак щитовидной железы

¹⁸ФДГ – флудезоксиглюкоза [18F]

ЦИ – цитологическое исследование

ЩЖ – щитовидная железа

ЩФ – щелочная фосфатаза

Термины и определения

Анализ выживаемости (от анг. Survival analysis) – это класс статистических моделей, позволяющих оценить вероятность наступления события.

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Рак щитовидной железы – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов железистого эпителия щитовидной железы.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

У пациентов детского возраста РЩЖ встречается реже, чем у взрослых, и при этом имеет более агрессивный характер течения особенно у детей, не вступивших в период полового созревания. РЩЖ преобладает у лиц женского пола, у детей соотношение девочек и мальчиков составляет от 2:1 до 6:1. РЩЖ у детей чаще диагностируется на более поздних стадиях, чем у взрослых.

У подростков заболеваемость раком щитовидной железы в 10 раз выше, чем у детей младшего возраста.

Наиболее часто у детей и подростков встречается папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) в 70-99%, в среднем 80% от всех форм рака. Для данного варианта РЩЖ характерен высокий процент регионарного метастазирования в лимфатические узлы (ЛУ) шеи (80-90%), высокая частота внутрижелезистой диссеминации от 30 до 81%, наличие «скрытых» форм, метастазы иногда являются единственным проявлением заболевания. У детей значительно выше, по сравнению со взрослыми пациентами, процент не инкапсулированных карцином, наличие капсулы у детей до 10 лет определяется в 13% наблюдений, у детей 11-15 лет в 21%. Отдалённые метастазы развиваются у 30-35% детей и подростков, как правило в лёгких. Костные метастазы у детей встречаются очень редко. Поражение центральной нервной системы и других органов встречается в единичных случаях. Дифференцированный рак ЩЖ у детей отличается в группах детей препубертатного и пубертатного возраста. Чем меньше возраст ребенка, тем агрессивнее течение болезни, чаще наблюдается экстратиреоидное распространение, регионарное метастазирование и метастазы в легких.

Вторым по частоте встречаемости у детей является фолликулярный рак (ФРЩЖ), он составляет от 5% до 12% случаев. У детей, в отличие от взрослых, ФРЩЖ имеет доброкачественное и медленное течение.

Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) у детей возникает как спорадически, так и при семейном эндокринном синдроме и составляет от 2 до 25% (чаще от 2 до 5%) от всех случаев РЩЖ, в 30% это спорадические случаи заболевания и в 70%-семейный вариант.

Семейные формы МРЩЖ могут быть представлены в сочетании с множественными эндокринными неоплазиями (МЭН), либо как изолированный МРЩЖ:

• МЭН 2А (синдром Сиппла) – сочетание МРЩЖ с феохромоцитомой (в 10-60%), патологией паращитовидных желез (20-23%) и кожным лихеноидным амилоидозом (менее 5%).

• МЭН 2Б (синдром Горлина) – сочетание МРЩЖ с феохромоцитомой (50-60%), множественными невриномами слизистой полости рта, губ, век (100%), “морфаноидное” телосложение (100%).

• Семейный МРЩЖ (без МЭН).

Этиологическим фактором заболевания РЩЖ с развитием синдрома МЭН2 является наследуемая миссенс-мутация в проонкогене RET, локализованном на длинном плече хромосомы 10 (10q11.2). Описаны также случаи дифференцированного рака щитовидной железы при синдроме Беквитта-Видемана, синдроме Ли-Фраумени, синдроме Маккуна- Олбрайта, синдроме Петца-Джегерса.

Недифференцированный РЩЖ у детей описан в виде единичных случаев. У взрослых это также редкая опухоль, составляющая, по данным разных авторов, 0,5-2% от всех случаев РЩЖ.

Выделяют несколько факторов риска, связанных с развитием узловых образований в щитовидной железе у детей: дефицит йода, предшествующее облучение (особенно опасны малые дозы облучения), наличие в анамнезе заболеваний щитовидной железы у родственников, наличие у пациентов генетического синдрома.

ЩЖ детей и подростков является наиболее чувствительной к недостатку йода и радиационному воздействию. Распространенность эндемического зоба у детей центрального региона России в некоторых районах достигает 40%. Основную роль в гиперпластических процессах на фоне дефицита йода играют ростовые факторы, активизирующиеся под влиянием дефицита йодолактонов. В результате аварии на атомной станции Чернобыля, приведшей к выбросу радиоактивных веществ, отмечен катастрофический рост патологии ЩЖ у детей. По данным многих исследователей, частота РЩЖ у детей Белоруссии увеличилась более чем в 70 раз, что свидетельствует о прямом воздействии радиации.

Одной из групп высокого риска являются пациенты, ранее получавшие лучевую терапию на область шеи по поводу злокачественной опухоли (Лимфомы Ходжкина, опухоли ЦНС, лейкоза, нейробластомы, КСО при опухолях ЦНС, опухолей мягких тканей лица и шеи). Риск заболеваемости высок среди тех пациентов, кто получал лучевую терапию в раннем детском возрасте, особенно в возрасте до 1 года и в дозах до 20-29 Гр.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Доля РЩЖ в структуре всех злокачественных опухолей в возрасте до 18 лет составляет 1-1,5%. Ежегодный прирост заболеваемости РЩЖ в различных странах мира варьирует от 2 до 12%. РЩЖ у детей составляет от 2 до 6% всех опухолей и от 8 до 22 % злокачественных солидных опухолей головы и шеи. РЩЖ преобладает у лиц женского пола, у детей соотношение девочек и мальчиков составляет от 2:1 до 6:1, в среднем соотношении 3,6:1. Основной возраст пациентов на момент заболевания – 8-14 лет. Дети до 6 лет составляют 15-20% от всех наблюдений, зафиксированы редкие случаи возникновения РЩЖ у детей до 3 лет жизни (около 3% наблюдений). Наибольшее количество детей (61%) заболевает в возрасте 11-14 лет, т.е. в пубертатный период, при этом соотношение девочек к мальчикам составляет 4,6:1. В возрасте 15-19 лет дифференцированный рак ЩЖ является восьмым по частоте встречаемости рака у юношей и вторым среди девушек, у которых регистрируется в 5 раз чаще, чем у юношей этого возраста.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической

C73 – Злокачественное новообразование щитовидной железы

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Злокачественные опухоли щитовидной железы (в соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей ЩЖ, пятый пересмотр, 2022) 

Карциномы щитовидной железы из фолликулярного эпителия

Папиллярный рак 8260/3

– Фолликулярный гистотип, в том числе диффузный фолликулярный 8340/3

– Инкапсулированный тип 8343/3

– Столбчатоклеточный тип 8344/3

– Онкоцитарный тип 8342/3

– Высококлеточный тип

- Диффузный склерозирующий тип

- Папиллярная карцинома с фиброматозной (фасциитоподобной) стромой

- Солидный/трабекулярный тип

- Веретеноклеточный тип

- Светлоклеточный тип 

- Уортин-подобный тип

- Папиллярный рак из выступающих (hobnail) клеток

Фолликулярная карцинома, неспецифическая 8330/3

1.1.1 Фолликулярная карцинома, малоинвазивная 8335/3

1.1.2 Фолликулярная карцинома, инкапсулированная ангиоинвазивная 8339/3

1.1.3 Фолликулярная карцинома, широко инвазивная 8330/3

1.1.4 Онкоцитарная карцинома 8290/3

Неанапластическая карцинома из фолликулярных клеток с высоким потенциалом злокачественности (High grade)

1.1.5 Низкодифференцированная карцинома 8337/3

1.1.6 Низкодифференцированная онкоцитарная карцинома 8290/3

1.1.7 Высокодифференцированная карцинома с высоким потенциалом злокачественности (high grade)

1.1.8 Анапластическая карцинома 8020/3

Карциномы щитовидной железы по слюнному типу (salivary-type):

Мукоэпидермоидная карцинома 8430/3

Секреторная карцинома 8502/3

Карцины щитовидной железы с неопределенного гистогенеза:

Склерозирующая мукоэпидермоидная карцинома с эозинофилией 8430/3

Криброформно-морулярная карцинома 8201/3

Медуллярная карцинома 8345/3

Медуллярная карцинома

Медуллярная карцинома, high grade

Смешанные с медуллярной карциномой опухоли:

Смешанная медуллярная и фолликулярная карцинома 8346/3

Смешанная медуллярная и папиллярная карцинома 8347/3

Группа других опухолей: инкапсулированные опухоли щитовидной железы с фолликулярным паттерном

1. Неинвазивная фолликулярная опухоль с ядерными изменениями, схожими с таковыми в папиллярном раке (NIFTP) 8349/1

2. Опухоли щитовидной железы неопределенного злокачественного потенциала: в т.ч.

а) Фолликулярная опухоль с неопределенным злокачественным потенциалом 8335/1

б) Хорошо дифференцированная опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности 8348/1

1.1.9 3. Гиалинизирующая трабекулярная опухоль 8336/1

1.1.10 Опухоли тимуса в щитовидной железе:

1.1.11 Тимома 8580/3

1.1.12 веретенообразная эпителиальная опухоль с тимусподобными элементами 8588/3

1.1.13 интратиреоидная карцинома тимуса 8589/3

1.1.14 Эмбриональные новообразования щитовидной железы

1.1.15 Тиробластома

Международная гистологическая классификация опухолей ЩЖ четвертого пересмотра (ВОЗ, 2017 г., 4-е издание)

Папиллярный рак 8260/3

– Фолликулярный вариант папиллярного рака 8340/3

– Инкапсулированный вариант папиллярного рака 8343/3

– Папиллярная микрокарцинома 8341/3

– Столбчатоклеточный вариант папиллярного рака 8344/3

– Онкоцитарный вариант папиллярного рака` 8342/3

– Диффузно-склерозирующий вариант папиллярного рака

Папиллярный рак из высоких клеток

Крибриформно-моруллярный вариант папиллярного рака

Вариант папиллярного рака с ядрами типа «шляпок гвоздей»

Папиллярная карцинома с фиброматозной (фасциитоподобной) стромой

Солидный/трабекулярный вариант

Веретеноклеточный вариант папиллярного рака

Светлоклеточный вариант папиллярного рака

Вартин-подобный вариант папиллярного рака

Фолликулярная карцинома, неспецифическая 8330/3

– Фолликулярная карцинома минимально инвазивная 8335/3

– Фолликулярная карцинома, инкапсулированная с сосудистой инвазией 8339/3

– Фолликулярная карцинома широко инвазивная 8330/3

– Гюртлеклеточная карцинома 8290/3

– Плохо-дифференцированная карцинома 8337/3

– Анапластическая карцинома 8020/3

– Плоскоклеточная карцинома 8070/3

Медуллярная карцинома 8345/3

Смешанная медуллярная и фолликулярная карцинома 8346/3

Мукоэпидермоидная карцинома 8430/3

Склерозирующая мукоэпидермоидная карцинома с эозинофилией 8430/3

Муцинозная карцинома 8480/3

Группа других опухолей: инкапсулированные опухоли щитовидной железы с фолликулярным паттерном

– Фолликулярная опухоль с неопределенным злокачественным потенциалом 8335/1

– Хорошо дифференцированная опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности 8348/1

– Неинвазивная фолликулярная опухоль с ядерными изменениями, схожими с таковыми в папиллярном раке 8349/1

Классификация РЩЖ по системе символов TNM

Система ТNМ описывает распространение опухоли в самой щитовидной железе, ее размеры, распространение опухолевого процесса на окружающие органы и ткани (категория Т), наличие опухолевых клеток в регионарных лимфатических узлах шеи (категория N), и наличие метастазов в отдаленных органах (категория М).

Существует две классификации показателя «Т» – клиническая и патологоанатомическая.

Клиническая классификация основана на данных осмотра и результатах ультразвукового исследования и пункционной биопсии. Согласно ей, определяется лечебная тактика и, в частности, объем операции.

На дооперационном этапе не всегда удаётся установить истинную распространенность опухолевого процесса, более точно стадия определяется после хирургического удаления опухоли по результатам гистологического исследования (патологоанатомическая стадия). Послеоперационное стадирование позволяет стратифицировать риск для каждого пациента индивидуально, которое в итоге будет определять тип и частоту контрольных обследований в дальнейшем. Необходимо отметить, что если у пациента не выполнялась регионарная лимфодиссекция, стадия N должна быть классифицирована как Nx и не может быть точно установлена.

Первичная опухоль (Т).

Tх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли

T0 – опухоль в щитовидной железе не определяется

T1 – опухоль 2 см или меньше в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы:

Т1а – опухоль до 1 см включительно

Т1b – опухоль от 1 до 2 см включительно

T2 – опухоль более 2 см, но не превышает 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы

Т3а – опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы

Т3b – опухоль любого размера с прорастанием в грудино-щитовидную, грудино-подъязычную мышцы

T4а – опухоль любого размера, распространяющаяся за капсулу ЩЖ, вовлекающая подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв

T4b – опухоль, инфильтрирующая превертебральную фасцию, или случаи вовлечения сонной артерии или сосудов средостения

Регионарные лимфатические узлы (N).

Регионарные лимфатические узлы центральных отделов, латеральные, шейные и верхние медиастинальные.

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 – клеток рака в регионарных лимфатических узлах нет

N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

В этом случае выделяют две подгруппы в зависимости от локализации пораженных лимфатических узлов:

N1а – поражены лимфоузлы VI группы (паратрахеальные, претрахеальные, преларингеальные (дельфийские)), или метастазы в лимфатических узлах верхнего средостения (VII группа).

N1b – поражены лимфоузлы боковой клетчатки шеи с одной, двух или контрлатеральной стороны (уровни I, II, III, IV, V), ретрофарингеальные

IA – группа подбородочных лимфатических узлов

IB – группа подчелюстных лимфатических узлов (находятся спереди и сзади от подчелюстной слюнной железы).

II – лимфатические узлы в области верхней части добавочного нерва, верхние ярёмные, ярёмно- двубрюшные лимфатические узлы,

III – средние ярёмные ЛУ,

IV – яремно-лопаточно-подъязычные ЛУ, нижние ярёмные ЛУ,

V – лимфатические узлы в области нижней части добавочного нерва, поперечно-шейные ЛУ,

VI – переднего пространства шеи – пре- и паратрахеальные ЛУ, предгортанные (дельфийские) и околощитовидные ЛУ, включающие ЛУ вдоль возвратного гортанного нерва).

VII – лимфатические узлы верхнего средостения

Отдалённые метастазы (M).

Mх – отдалённые метастазы не могут быть обнаружены

M0 – нет отдалённых метастазов

M1 – есть отдалённые метастазы

Определение стадии заболевания в группах пациентов с папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы (дифференцированный рак), медуллярным и анапластическим раком щитовидной железы производится раздельно.

Для пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы в возрасте до 45 лет существует только две стадии – первая и вторая. Различие между первой и второй стадией только в наличии отдаленных метастазов рака щитовидной железы (в легких, костях).

Пациенты младше 45 лет:

I стадия – опухоль любого значения Т и N, нет отдаленных метастазов – М0.

II стадия – опухоль любого значения Т и N, есть отдаленные метастазы – М1.

Примечание: Метастазы РЩЖ в регионарных ЛУ, выявленные в первые три месяца после первичного хирургического лечения, расцениваются как первично диагностированные.

Отдаленные метастазы РЩЖ, выявленные в первые полгода после хирургического вмешательства, приравниваются к первично установленным. Все прочие случаи обнаружения опухолевого процесса после указанных сроков расцениваются как рецидив заболевания.

Для медуллярного рака щитовидной железы (все возрастные группы)

I стадия – Т1N0M0

II стадия – Т2N0М0, Т3N0М0

III стадия – Т1, Т2, Т3 , N1аМ0

IV А стадия – Т1, Т2, Т3, N1b, М0

IV В стадия – Т4, любая N, нет отдаленных метастазов (М0)

IV С стадия – любые стадии Т и N, при наличии отдаленных метастазов

Для анапластического (недифференцированного) рака щитовидной железы

Любой случай анапластического рака оценивается, как IV стадия заболевания.

IV А стадия – Т4а, любая стадия N, М0

IV В стадия – Т4b, любая стадия N, М0

IV С стадия – любая стадия Т, любая N, М1

Т4a – опухоль резектабельна; Т4b-опухоль не резектабельна.

Используя систему классификации ТNM, пациентов разделяют на три группы риска по возникновению рецидива заболевания или появлению отдалённых метастазов.

1. Группа с низким уровнем риска.

Опухоль ограничена щитовидной железой(T1-T2), отсутствует поражение лимфатических улов (N0), или наличие микрометастазов (замещение опухолевыми клетками не более 15% от среза лимфоузла)  не более чем в 3-х лимфатических узлах VI уровня (N1a).

2. Группа среднего уровня риска.

Первичная опухоль Т3. Поражение опухолью лимфатических узлов N1a, или минимальное количество (не более 3) пораженных узлов N1b.

3. Группа с высоким уровнем риска.

Первичная опухоль Т4. Поражение опухолью лимфатических узлов N1b. Наличие М1 или без метастазов.

Таблица №2 Факторы прогноза для фолликулярной карциномы

Таблица №3 Факторы прогноза для ПРЩЖ

МРЩЖ характеризуется агрессивным течением, что проявляется в высоком проценте метастазирования в лимфатические узлы шеи (от 60% при спорадической до 90% при наследственной форме), представлен двумя клиническими вариантами заболевания – спорадический и наследственный. Наследственный вариант характеризуется многофокусностью и билатеральностью поражения.

Недифференцированная карцинома у детей встречается в виде казуистических случаев и прогноз заболевания очень неблагоприятный.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина РЩЖ у пациентов детского возраста, как правило, очень скудна. Единственными клиническими проявлениями заболевания являются деформации и асимметрии в области шеи (выявленное или визуально определяемое узловое поражение ЩЖ или увеличенные лимфатические узлы шеи). Наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов (ЛУ) является вторым по частоте симптомом РЩЖ. Наиболее часто поражаются шейные ЛУ, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка. В некоторых случаях, при длительном течении заболевания, у детей появляется затруднение дыхания, что обусловлено врастанием опухоли в трахею. В других наблюдениях метастатическое поражение легочной ткани при диссеминации процесса может привести к развитию дыхательной недостаточности. Прорастание опухолью возвратного нерва может вызывать изменения голоса от его осиплости до афонии (чрезвычайно редкое проявление заболевания). Метастатическое поражение регионарных ЛУ шеи отмечается в 84% наблюдений, в 54% из них регионарные метастазы визуально определяются раньше, чем изменения в ЩЖ.

Тактика диагностики и лечения РЩЖ аналогична тактике у взрослых, но у детей РЩЖ имеет ряд существенных отличий. У детей и подростков не бывает клинически латентных карцином ЩЖ, так как в этом возрасте злокачественная опухоль ЩЖ, даже очень малого размера, потенциально опасна и может давать регионарные и отдалённые метастазы. Термин «микрокарцинома ЩЖ», как опухоль с низким потенциалом агрессивности, у пациентов детского возраста не применяется. Необходимо отметить, что детский возраст как фактор, активирующий потенциал опухолевой агрессии, проявляется при любом гистологическом типе РЩЖ и риск тем выше, чем меньше возраст ребёнка. В детском и подростковом возрасте пролиферативные изменения в тканях имеют гораздо более высокую интенсивность по сравнению с взрослыми. Наибольшей активности эти процессы достигают в пубертатном возрасте в органах эндокринной системы. В это же время активно формируется и совершенствуется иммунная система растущего организма, в том числе и антиканцерогенный иммунитет. Этим реактивным физиологическим состоянием вероятно и объясняются высокие показатели частоты и обширности опухолевой диссеминации, и как следствие бурное и агрессивное течение РЩЖ в детском и подростковом возрасте. Метастазы в лёгких у детей, как правило, определяются в виде мелкоочаговой диссеминации, в связи с этим они редко выявляются рентгенологически, и в подавляющем проценте случаев диагностируются при исследовании с ¹³¹I (скрытые метастазы). Метастазы у детей функционально более активны, чем у взрослых, что обеспечивает более высокую эффективность радиойодтерапии у пациентов детского и подросткового возраста. Функциональная активность клеток ПРЩЖ неодинакова в опухолях различного строения. Она выше при ПРЩЖ фолликулярного строения и ниже у клеток солидного варианта. Эти клинико-анатомические особенности следует учитывать при планировании тактики лечения.

2. Группа среднего уровня риска.

2.1 Жалобы и анамнез

В начальном периоде заболевания жалоб пациент не предъявляет. По мере роста узлового образования в щитовидной железе у пациента появляется дискомфорт в области шеи при глотании, изменение тембра голоса, кашель, наличие пальпируемого узлового образования в проекции щитовидной железы и увеличение лимфатических узлов на шее. У пациентов подросткового периода часто на первый план выходят жалобы на недомогание, головную боль, нарушение менструального цикла у девочек, избыточный вес, что заставляет пациентов обратиться к врачу.

На начальных стадиях рак щитовидной железы может быть представлен одиночным узловым образованием плотно-эластичной консистенции, смещаемым при глотании. По мере роста опухоли и выхода за переделы капсулы органа опухолевое образование становится малоподвижным, не смещается при глотании, спаяно с окружающими мягкими тканями. Рак щитовидной железы, возникающий на фоне АИТ, особенно сложен для диагностики, т.к. ЩЖ и лимфатические узлы увеличены, что затрудняет диагностику заболевания.

Существуют варианты клинического течения, когда опухоль имеет быстрый и агрессивный рост с выходом за капсулу ЩЖ, с инфильтрацией и прорастанием окружающих тканей и обширным регионарным или отдалённым метастазированием. Чем меньше возраст ребёнка, тем более агрессивно протекает заболевание (распространение за пределы ЩЖ, отдаленное  метастазирование). Наиболее часто вовлекаются в процесс глубокие яремные ЛУ, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи, поражение этой группы ЛУ выявляется у 98% пациентов с метастазами, отдаленные метастазы выявляются у 20-22% детей, при дифференцированных раках в легких, при медуллярном – в легких, печени, костях, головном мозге. у большинства в легких и очень редко в костях. Особый интерес представляют пациенты детского возраста со скрытым РЩЖ, когда имеется небольших размеров опухолевое поражение ЩЖ, не выявленное возможными доступными методами исследований, а первым клиническим признаком служит “хроническая шейная лимфаденопатия” и причиной подобных “лимфаденопатий” может быть РЩЖ.

Анамнез дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ).

Зачастую ребенок лечится у врачей-педиатров или врачей-детских хирургов по поводу предполагаемых шейных лимфаденитов различной этиологии и только спустя длительный период времени, составляющий порою два года и более, устанавливают диагноз первичного ракового поражения ЩЖ и метастатического поражения шейных ЛУ.

Анамнез медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ).

Сбор анамнеза при подозрении на МРЩЖ проводится по схеме для ДРЩЖ с дополнительными обследованиями. Дополнительно проводится сбор анамнестических данных о наличии у ближайших родственников МРЩЖ, патологии околощитовидных желез (частые переломы костей, наличие камней в почках и др.), феохромоцитомы (случаи гипертонических кризов и инсультов в молодом возрасте); выяснение сопутствовала ли патологии ЩЖ диарея.

Сбор анамнеза: опрос родителей и пациента (если позволит возраст); учет жалоб ребенка, места жительства до появления признаков заболевания, случаев онкологических заболеваний среди родственников, вредные воздействия на организм матери во время беременности и на ребенка, предшествовавшую противоопухолевую терапию, указаний на врожденный характер заболевания.

• Рекомендован всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразования ЩЖ прием (осмотр, консультация) врача-детского онколога (первичный), врача-детского эндокринолога (первичный).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на случаи РЩЖ в семье и у ближайших родственников, случаи внезапной смерти. При осмотре и опросе пациента необходимо обратить внимание на наличие сопутствующей эндокринологической патологии, необычность внешнего вида. При расспросе родителей и пациента необходимо обратить внимание на время появления деформации шеи, скорость внешних изменений, наличие жалоб.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразование ЩЖ проведение наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития в целях оценки общего состояния пациента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразования ЩЖ провести пальпацию ЩЖ, ЛУ шеи, брюшной полости, аускультацию легких в целях оценки общего состояния пациента и первичной диагностики заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется обратить внимание на наличие и выраженность нарушения голосовой функции, затруднения дыхания, глотания, одышки в покое и при физической нагрузке у всех пациентов с подозрением на злокачественное новообразования ЩЖ в целях оценки распространенности процесса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: данные признаки могут свидетельствовать о выходе опухоли ЩЖ за её пределы, а также о поражении лёгочной ткани.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

На этапе постановки диагноза «рак щитовидной железы»:

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразование ЩЖ, а также перед проведением радиойодтерапии выполнить следующие исследования для уточнения общего состояния пациента и возможности проведения лечения:

  • общий (клинический) анализ крови развернутый, с подсчетом лейкоцитарной формулы;

  • биохимический анализ крови общетерапевтический (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, натрий, калий, хлор, фосфор, кальций общий и ионизированный);

  • общий (клинический) анализ мочи

  • исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (СТ4), тиреоглобулина, кальцитонина (при наличии узлов, подлежащих ТАБ), определение содержания антител к тиреопероксидазе и к тиреоглобулину в крови

  • исследование уровня тиреоглобулина или кальцитонина в смывах иглы после пункционной биопсии измененных регионарных лимфоузлов.

  • определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антигена вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: полноценная лабораторная диагностика даёт информацию о состоянии внутренних органов. Для диагностики опухолевых заболеваний и оценки функционального состояния ЩЖ применяются иммунохемилюминесцентное, а также тандемное масс-спектрометрическое определение маркеров и уровня тиреоидных гормонов (ТТГ, свободного Т₄, уровень АТ к ТП, АТ к ТГ, ТГ). После проведения ТЭ по поводу папиллярного или фолликулярного рака отмечается нормализация уровня тиреоглобулина, при появлении рецидива и метастазов он вновь повышается.

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на МРЩЖ исследование уровня кальцитотина в крови (базального и стимулированного).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: стимулированный кальцитонин определяется через 2 минуты и 5 минут после введения #кальция глюконата** из расчета 0,27 мг/кг веса тела пациента. Повышенный уровень кальцитонина служит маркером медуллярного рака.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Диагностика ДРЩЖ:

• Всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразование ЩЖ, а также перед проведением радиойодтерапии рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование ЩЖ и паращитовидных желез, ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона) шеи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и ультразвуковое исследование забрюшинного пространства.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: УЗИ – является основным методом количественной и качественной оценки изменений в ЩЖ. Метод позволяет оценить локализацию, размеры, структуру, количество очагов (узлов) в ЩЖ, характер кровоснабжения узла, наличие кальцинатов. Оценивается целостность капсулы узла и самой ЩЖ, связь опухоли с гортанью, трахеей. При осмотре лимфатического коллектора шеи проводится детальный анализ всех групп ЛУ шеи, оценивается структура ЛУ, наличие или отсутствие включений, связь с сосудами и окружающими тканями. Для оценки плотности опухолевого образования щитовидной железы выполняется ультразвуковая эластография в режиме реального времени.

Для классификации узлов щитовидной железы и стратификации риска злокачественности Horvathet.Al. (2011) предложена специально разработанная программа TI-RADS (thyroid image reporting data system). Эта классификация отражает риск злокачественности узлового образования щитовидной железы, выраженный в процентах (табл.4).

Классификация TI-RADS

Классификация EU-TIRADS

Использование TI-RADS способствует чёткому определению степени риска развития рака щитовидной железы в выявленных узлах и показаний к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии для определения целесообразности хирургического вмешательства. Пункционной биопсии подлежат узловые образования с TI-RADS 3 по TI-RADS 5 диагностические категории.

Узловые образований TI-RADS 3 подлежат пункции при размерах узлового образования 1 см и более, При узловых образованиях менее 1 см, и отсутствии: изменённых лимфатических узлов, пареза голосовой складки, не являющегося следствием травматического или ятрогенного генеза, принадлежности ребенка к группе высокого риска развития РЩЖ (лучевая терапия на область головы/шеи или проведение I-131-МЙБГ в анамнезе, наследственных синдромов, предрасполагающие к развитию неоплазий ЩЖ, радиационного облучения в анамнезе).

При УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства обязательно оценивается печень, поджелудочная железа, надпочечники (исключение феохромоцитомы), яичники у девочек, при необходимости, проводится исследование яичек у мальчиков. При диагностике МРЩЖ обязательно выполняется УЗИ надпочечников.

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразование ЩЖ, а также перед проведением радиойодтерапии выполнить компьютерную томографию органов грудной полости для исключения метастатического поражения легких с шагом 1 мм.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется при подозрении на врастание опухоли в трахею, пищевод, загрудинном расположении опухоли или опухолевом поражении лимфатических узлов верхнего средостения выполнить КТ и/или МРТ шеи с внутривенным контрастированием для определения распространенности опухолевого поражения перед планированием хирургического вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: МРТ позволяет получить точную оценку местной и регионарной распространённости опухолевого процесса. С помощью МРТ с контрастным усилением можно определить объёмное образование в щитовидной железе размером от 1-2 мм, оценить его контуры, наличие капсулы, определить прорастание опухоли в окружающие органы (гортань, трахею, пищевод, отношение опухоли к магистральным сосудам шеи и верхнего средостения). МРТ позволяет выявить метастатическое поражение ретротрахеальных узлов, лимфатических узлов верхнего средостения.

• Рекомендуется пациентам с неясными данными УЗИ или с признаками вовлечения органов брюшной полости и забрюшинного пространства по данным УЗИ выполнение МРТ с контрастом для исключения поражения органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам с подозрением на злокачественное новообразование ЩЖ, а также перед проведением радиойодтерапии выполнить сцинтиграфию щитовидной железы и лимфатических узлов шеи.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: метод сцинтиграфии основан на различиях в поглощении радионуклидов опухолевой и здоровой тканью щитовидной железы, он позволяет определить распространённость опухолевого процесса. В подавляющем проценте случаев рак щитовидной железы визуализируется как «холодный» узел. Сцинтиграфия показана при определении причин тиреотоксикоза с наличием узла в щитовидной железе для исключения автономии, которая встречается также при РЩЖ.

Сцинтиграфия с #натрия йодидом [131I] (V09FX03 согласно классификации АТХ) и #натрия йодидом [123I] (V09FX02 согласно классификации АТХ) используется для оценки радикальности проведённого хирургического лечения и в случае подозрения на рецидив заболевания.

• Рекомендуется при медуллярном и анапластическом РЩЖ выполнить сцинтиграфию костей всего тела для исключения или подтверждения метастатического поражения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на РЩЖ и с установленным диагнозом выполнить ларингоскопию перед оперативным лечением для подтверждения явных или для исключения скрытых парезов и параличей голосовых складок, оценки объема движения надгортанника.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при нарушении фонации, затруднении дыхания обязательно проведение ларингоскопии, обнаруживающей в ряде случаев вовлечение в процесс возвратного нерва или повреждение его во время предыдущих операций, врастание опухоли в стенку трахеи. При подозрении на врастание опухоли в стенку трахеи или пищевода показано применение трахеоскопии и эзофагоскопии.

• Рекомендуется в случае подозрения на рецидив при медуллярном и дифференцированном раке выполнить позитронную эмиссионную томография всего тела, совмещенную с компьютерной томографией, с туморотропными РФП.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: основным показанием к проведению ПЭТ является рост уровня тиреоглобулина или кальцитонина в динамике при отсутствии накопления по данным сцинтиграфии с I¹³¹.

• Пациентам, у которых МРЩЖ представлен в сочетании с синдромом МЭН 2Б (см. раздел 1.2 данных рекомендаций), рекомендуется выполнение эзофагогастро- и колоноскопии для исключения неврином слизистой оболочки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

2.5 Иные диагностические исследования

• Рекомендован всем пациентам с РЩЖ при подозрении на наследственную форму заболевания, а также всем пациентам с МРЩЖ прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный при подозрении на наследственную природу заболевания и проведение молекулярно-генетических исследование мутаций в гене Ret в крови, молекулярно-генетическое исследование мутации V600 BRAF, молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене TP53 в крови для уточнения патогенеза заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: молекулярно-генетическое исследование должно быть обязательно выполнено при подозрении на наследственную природу заболевания. Особенно это важно при подозрении на семейную форму МРЩЖ, и тогда генетическая диагностика проводится не только пациенту, но и всем членам его семьи (его братьям, сёстрам и родителям). Необходимо помнить о редких семейных вариантах папиллярного рака щитовидной железы, синдроме Гарнера, синдроме Коудена. Скрининговое обследование родственников пациентов с МРЩЖ, с использованием одних клинических методов, позволяет выявить уже манифестировавшие случаи заболевания. Скрининг с использованием молекулярно-биологического исследования позволяет выявлять носителей Ret мутаций.

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественное образование ЩЖ выполнить пункцию щитовидной железы вне зависимости от его размера с последующим цитологическим исследованием микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии для постановки цитологического диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Обязательным методом диагностики является подтверждение злокачественности процесса методом ТПАБ с последующим цитологическим исследованием аспирата узла(ов) ЩЖ и увеличенных ЛУ шеи.

На цитологическом исследовании базируется клинический диагноз.

Результаты цитологического исследования классифицируются в соответствии с –Bethesda System for Reporting Thyroid Cytology 2023 г..

В последней версии классификации выделяют 6 диагностических категорий (табл.3).

При неопределенном цитологическом заключении, несоответствующему клиническим данным, необходимо повторить ТАБ. Показаниями к повторному цитологическому исследованию будет являться изменение структуры узла в процессе динамического наблюдения, которое необходимо проводить не реже, чем 1 раз в 3 месяца.

• Рекомендуется пациентам при подозрении на опухолевое поражение лимфатического узла выполнить пункцию лимфатического узла под контролем ультразвукового исследования с последующим исследованием уровня тиреоглобулина или кальцитонина в смыве из иглы для уточнения распространенности опухолевого процесса.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: исследование пунктата из лимфатического узла на тиреоглобулин и кальцитонин позволит сделать заключение о метастатическом поражении лимфатического узла.

• Рекомендовано всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразование ЩЖ выполнить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей щитовидной железы и лимфоузлов для верификации диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: плановое гистологическое заключение должно включать: а) макроскопическое описание материала (размеры удаленной железы, плотность, цвет, наличие капсулы у них; участки звездчатого втяжения и др. особенности железы необходимо отметить); б) микроскопическое исследование всех узловатых образований: описание гистологического типа строения (папиллярный, фолликулярный, трабекулярный, альвеолярный, солидный, сочетание разных типов (обратить внимание на наличие псаммомных телец), кальцификатов, фокусы некроза, склероза, плоскоклеточную метаплазию, лимфоплазмоцитарную инфильтрацию);описание пролиферирующих клеток (размеры, форма, тинкториальные свойства цитоплазмы: светлая, «пустая», оксифильная, зернистая. Характеристика ядер с описанием их размеров, формы, контуров, состояния хроматина. Наличие внутриядерных цитоплазматических включений, ядрышка, расположенной по длинной оси ядра бороздки митотической активности); описание капсулы узла, очагов периферического склероза. Необходимо отметить степень выраженности инвазии капсулы от микроинвазии до выхода опухоли за пределы капсулы узла или железы, обратить внимание на васкулярную инвазию, имея в виду сосуды в/или вне капсулы узла; при исследовании ткани ЩЖ, окружающей узел, обратить внимание на наличие очагов опухолевого роста, лимфоплазмоцитарную инфильтрацию; описание состояния ЛУ (метастаз, гиперплазия лимфоидной ткани).

При выполнении биопсии и/или хирургического вмешательства в условиях непрофильной медицинской организации целесообразно выполнить повторное патолого-анатомическое биопсийного (операционного) материала врачом-патологоанатомом в профильной медицинской организации.

3. Группа с высоким уровнем риска.

Методами лечения РЩЖ у пациентов детского возраста, являются: хирургический, лучевой (радиойодтерапия и дистанционная лучевая терапия), лекарственный и их комбинация.

Цель лечения: полное выздоровление.

Показания к госпитализации: проведение хирургического лечения, проведение радиойодтерапии

Основным методом лечения РЩЖ, у пациентов детского возраста, является хирургический.

3.1. Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство у пациентов детского возраста при раке щитовидной железы следует выполнять радикально, но в то же время максимально органосохраняющим, по отношению к другим жизненно важным анатомическим структурам.

• Всем пациентам детского возраста с раком щитовидной железы при проведении хирургического лечения (оперативного вмешательства) рекомендуется использовать интраоперационный нейромониторинг.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Хирургическое лечение детей с РЩЖ следует проводить в специализированных стационарах, обладающих наибольшим опытом операций на щитовидной железе и регионарном коллекторе шеи у детей, минимальной частотой п/о осложнений, а также мультидисциплинарной командой врачей-специалистов.  

Перед проведением хирургического лечения рекомендуется необходимо получить:

1. Согласие родителей (законных опекунов) на проведение хирургического лечения или самого пациента, при достижении ребенком возраста 15 лет.

2. Заключение врача-детского онколога и/или врача-детского эндокринолога о наличии у пациента диагноза «рак щитовидной железы» или «подозрение на рак щитовидной железы».

3. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.

4. Отсутствие признаков течения тяжелой инфекции.

5. Отрицательный тест на беременность у девушек старше 12 лет.

6. Отсутствие аллергической реакции на препараты для местной анестезии и общего наркоза.

Показаниями к проведению хирургического лечения при ДРЩЖ являются:

1. Пациенты III диагностической категории по системе Bethesda, при размерах узлового образования более 1 см, тенденции к росту образования, наличии изменённых лимфатических узлов, пареза голосовой складки, не являющегося следствием травматического или ятрогенного генеза, принадлежности ребенка к группе высокого риска развития РЩЖ (лучевая терапия на область головы/шеи или проведение I-131-МЙБГ в анамнезе, наследственных синдромов, предрасполагающие к развитию неоплазий ЩЖ, радиационного облучения в анамнезе) выполняется диагностическая ГТЭ. При размерах узла менее 1 см, повторная ТПБ (через 3-6 мес).

2. IV, V и VI категории цитологического заключения по международной цитологической классификации (фолликулярная неоплазия, или подозрение на фолликулярную неоплазию, подозрение на злокачественное образование, злокачественное новообразование (Bethesda Thyroid Classification Cytology, 2023 г.);

3. наличие метастатического поражения лимфатического узла шеи при диагностической пункции,

4. наличие отдалённых метастазов рака щитовидной железы

Подход к решению вопроса об объеме хирургического вмешательства на ЩЖ зависит от морфологического строения опухоли (форма и вариант РЩЖ), стадии заболевания, локализации и количества узлов в ЩЖ и возраста ребенка. Все операции на ЩЖ проводятся экстракапсулярно.

• Минимальным объемом вмешательства рекомендовано считать гемитиреоидэктомию (ГТЭ) с резекцией перешейка.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Объем операции при папиллярной карциноме у детей до пубертата – тиреоидэктомия, кроме Т1aN0M0.

Гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка с центральной лимфодиссекцией шеи выполняется у пациентов при размерах злокачественного новообразования до 1 см, при отсутствии опухолевого поражения лимфатических узлов или наличии не более 3-х микрометастазов в лимфатических узлах паратрахеальной и претрахеальной области со стороны поражения, при указании общего количества удалённых лимфатических узлов (Ст. Т1аN(0-1а)M0).

Допустимо выполнение гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка с центральной лимфодиссекцией шеи при Ст. Т1вN(0-1а-микрометастазы, не более чем в 3-х лимфатических узлах, при указании общего количества удалённых лимфатических узлов)M0, при условии интратиреоидной локализации опухоли с интактной капсулой железы, благоприятным морфологическим вариантом опухоли, доказанным по УЗИ односторонним поражением щитовидной железы, отсутствия изменённых ЛУ, отсутствие наследственного анамнеза  и лучевого воздействия.

У детей с временным интервалом более 10 лет после радиационного воздействия, при Ст. Т1аN(0)M0 показано выполнение гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка.

При стадии выше Т1вN(0-1а)M0 показано выполнение тиреоидэктомии  с центральной лимфодиссекцией шеи.

Если диаметр первичного очага при ПРЩЖ не превышает 1,0 см, но выявлена многофокусная опухоль или до операции обнаружены метастазы, то показано необходимо сразу же производить ТЭ.

После ТЭ вторичные поражения легко могут быть выявлены при измерении количества ТГ, при этом подходе риск рецидива низок и редко превышает 3-4%. При этом становится возможным проведение радиойодтерапии, а также возможность контроля за появлением рецидива или метастазов опухоли на фоне супрессивной гормональной терапии. Риск смерти от РЩЖ при данной тактике может быть уменьшен до 1-2% и степень серьезных осложнений до 1-2%. В результате наблюдения была отмечена 100% 15-и летняя выживаемость после ТЭ у пациентов с инвазивным ПРЩЖ против 74,2% при меньшем объеме операции. Еще одним аргументом в пользу ТЭ является возможность лечения ¹³¹I.

Недооценка регионарной метастатической диссеминации РЩЖ приводит к нерадикальности хирургического лечения, высокой частоте рецидива и прогрессирования. Объем хирургического вмешательства на лимфатическом коллекторе шеи зависит от морфологии опухоли ЩЖ и распространённости метастатического процесса. Так, при ПРЩЖ у пациентов детского возраста наблюдается очень частое регионарное метастазирование, поэтому необходимо обязательно у всех пациентов удалять превентивно центральную (паратрахеальную, претрахеальную и преларингеальную) клетчатку шеи с ЛУ. Удаление других групп ЛУ необходимо выполнять, основываясь на результатах предоперационного обследования, ревизии лимфатического коллектора шеи во время операции, с возможным морфологическим исследованием (цитологическим и гистологическим). В процессе операции определяется объем вмешательства – от центральной лимфодиссекции (VI уровень) до боковой лимфодиссекциии (удаление II-VI уровни) и/или удаление других уровней лимфатических узлов (I, VII) с одной или с обеих сторон.

• Учитывая преобладание у пациентов детского возраста в группе фолликулярного рака минимально-инвазивного варианта, характеризующегося благоприятным течением без регионарного и отдалённого метастазирования, при Т1-Т3N0M0 рекомендуется возможно выполнение хирургического вмешательства в объёме гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка с центральной лимфодиссекцией шеи.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• В случае метастатического поражения лимфатических узлов шеи (N1) рекомендовано выполнение тиреоидэктомии с центральной лимфодиссекцией шеи, с боковой лимфодиссекцией в зависимости от уровня поражения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• При ФРЩЖ у пациентов детского возраста удаление ЛУ и клетчатки шеи рекомендуется необходимо проводить только при доказанном метастатическом поражении.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Превентивное удаление центральной клетчатки шеи с лимфатическими узлами не проводится, в виду очень редкого метастазирования в ЛУ шеи.

При спорадическом МРЩЖ – подход к объему вмешательств на регионарном коллекторе аналогичен ПРЩЖ.

При наследственных формах МРЩЖ, особенно связанных с синдромом МЭН, рекомендовано выполнять тиреоидэктомию с центральной лимфодиссекций, при подозрении на метастазы – боковую лимфодиссекцию на стороне поражения.

• На интраоперационном этапе, при отсутствии дооперационной гистологической верификации, для уточнения формы РЩЖ оперирующий врач-хирург должен оперирующему врачу-хирургу рекомендуется:

- изучить удаленный макропрепарат для выявления наличия или отсутствия собственной капсулы у опухолевого узла, прорастания опухолью собственной капсулы, капсулы ЩЖ, окружающих тканей, а также определить наличие или отсутствие дополнительных очагов опухолевого роста в ткани железы и ЛУ шеи;

- произвести маркировку опухолей: отметить их количество, размеры и топографию;  

- при III, IV, V диагностических категориях по системе Bethesda, в случае обнаружения подозрительных на опухолевое поражение лимфатических узлов центральной клетчатки шеи показано выполнение выполнить СГИ  для определения объёма хирургического вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: на первом этапе на стороне поражения проводится гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, биопсия ЛУ при подозрении на метастатическое поражение, материал направляется на срочное гистологическое исследование. В случае метастатического поражения лимфатических узлов (при размерах патологического образования >1 см) объём операции расширяется до ТЭ с центральной лимфодиссекцией (VI уровень). Показаниями к проведению интраоперационного гистологического исследования могут быть: подозрение на РЩЖ по данным цитологического исследования (V диагностическая категория по системе Bethesda), либо по данным интраоперационой ревизии обнаружение подозрительных на опухолевое поражение лимфатических узлов центральной клетчатки шеи (при III, IV диагностических категориях по системе Bethesda). Чувствительность методики колеблется от 32 до 92%, специфичность – от 97 до 100%, точность – от 87 до 97%. Эффективность исследования во многом зависит от опыта морфологов в интерпретации результатов исследования. Кроме того, эффективность исследования сильно различается при диагностике различных гистологических вариантов рака. Чувствительность срочного гистологического исследования (СГИ) в выявлении классического варианта ПРЩЖ достигает 94-98%, инкапсулированная форма фолликулярного варианта ПРЩЖ и ФРЩЖ могут быть выявлены в 26-55%. СГИ позволяет выполнить на первом этапе радикальное хирургическое вмешательство и снизить количество повторных операций.

• Рекомендовано пациентам с ПРЩЖ или ФРЩЖ, выполнять хирургическое лечение в зависимости от морфологического строения опухоли и от распространенности опухолевого процесса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: пациентам с солитарной папиллярной карциномой стадия T1а-T1b N0-N1а-микрометастазы не более чем в 3-х лимфатических узлах, при указании общего количества удалённых лимфатических узлов M0) требуется выполнение экстрафасциальной гемитиреоидэктомии с удалением перешейка, удалением паратрахеальной, претрахеальной и преларингеальной групп лимфатических узлов со стороны поражения (VI уровень)

Пациентам с папиллярной карциномой стадии от T1а до Т3аN1аM0 показано выполнение экстрафасциальной тиреоидэктомии с удалением лимфатических узлов VI-уровня. При стадиях от Т1а до Т4 с категорией N1b требуется выполнение экстрафасциальной тиреоидэктомии с удалением лимфатических узлов с I по VI уровни (боковая лимфодиссекция) с одной или двух сторон в зависимости от распространённости поражения.

При фолликулярной карциноме без признаков инвазии по данным предоперационного УЗИ исследования (стадия T1-Т3а, N0, M0, ТNM 2017г.) показано выполнение экстрафасциальной гемитиреоидэктомии с удалением перешейка.

При ФРЩЖ при стадии T1-Т3а при наличии микрометастазов, не более чем в 3-х лимфатических узлах, при указании общего количества удалённых лимфатических узлов  показано выполнение экстрафасциальной гемитиреоидэктомии с удалением перешейка с центральной лимфодиссекцией шеи со стороны  поражения. При поражении лимфатических узлов N1а-N1b показано выполнение экстрафасциальной тиреоидэктомии с удалением лимфатических узлов VI- уровня и боковой клетчатки шеи с зависимости от уровня  поражения.

При отсутствии клинических или эхографических признаков метастатического поражения ЛУ вмешательство на лимфоколлекторе выполняется только на VI уровне на стороне поражения. При любой другой распространенности ДРЩЖ, проводится ТЭ с удалением ЛУ центральной зоны шеи (VI уровень: преларингеальных, претрахеальных и паратрахеальных ЛУ и VII уровень: ЛУ передневерхнего средостения при поражении). Это делает возможным, после хирургического вмешательства, выполнение абляции ¹³¹I и последующего адекватного мониторинга заболевания.