- ID:
- 3_2
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- C30, C31
- Возрастная категория:
- Взрослые
- Год утверждения:
- 2024
- Пересмотр не позднее:
- 2026
- Дата размещения КР:
- 24.01.2025
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи», Некоммерческая организация "Ассоциация онкологических организаций Сибири и Дальнего Востока, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Общероссийская общественная организация "Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи"
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
БТ – брахитерапия
Гр – Грей
ДЛТ – дистанционная лучевая терапия
ЗНО – злокачественные новообразования
ИТ – иммунотерапия
ИХТ – индукционная химиотерапия
КТ – компьютерная томография
ЛАЭ – лимфаденэктомия
ЛТ – лучевая терапия
ЛУ – лимфатический узел
ЛФК – лечебная физическая культура
МАТ – моноклональное антитело
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПФ – неблагоприятные прогностические факторы
ПХТ – полихимиотерапия
ПЭГ – чрескожная (перкутанная) эндоскопическая гастростома
ПЭТ-КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
УЗ – ультразвуковой
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФЛС – фиброларингоскопия
ФДТ – фотодинамическая терапия
ФС – фотосенсибилизатор
ХБС – хронический болевой синдром
ХЛТ – химиолучевая терапия
ХТ – химиотерапия
ЭФГДС – эзофагогастродуоденоскопия
AUC* (area under the curve) – фармакокинетический параметр, определяющий концентрацию препарата. Необходим для расчета дозы препарата в зависимости от клиренса креатинина.
Cf-252 – радионуклиды калифорний-252
CTV – (Clinical Target Volume) клинический объем мишени
CPS – combined positive score
ECOG – шкала оценки общего состояния пациента, разработанная Восточной Кооперативной Группой Исследования Рака
ENE – экстранодальное распространение опухоли в лимфатических узлах (extranodalextension)
GTV – (Gross Tumor Volume) макроскопический объем опухоли PTV – (Planning Target Volume) планируемый объем мишени
IMRT – ротационное объёмно-модулированное облучение
Ir-192 – радионуклиды иридий-192
PD-L1 – лиганд программируемой клеточной гибели, который экспрессируется опухолевыми клетками
R – символ, означающий край резекции, R0 – чистый край резекции, R1 – опухоль по краю резекции
TNM – (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития раковых опухолей
VMAT – лучевая терапия с модуляцией интенсивности
Термины и определения
Адъювантная химиолучевая терапия – вид химиолучевой терапии, проводимый после полного удаления первичной опухоли для устранения возможных метастазов.
Адъювантная лучевая терапия – вид лучевой терапии, проводимый после полного удаления первичной опухоли для устранения возможных метастазов.
Верхняя стенка полости носа – представлена сетевидной пластинкой, передней стенкой основной пазухи, передними клетками решетчатого лабиринта.
Внутренняя стенка полости носа – представлена перегородкой носа.
Задняя стенка полости носа – представлена хоанами.
Курс химиотерапии – период времени, исчисляемый с первого до последнего дня введения цитостатиков.
Наружная стенка полости носа – представлена медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи.
Передняя стенка полости носа – представлена грушевидное отверстие.
Прогрессирование болезни – появление нового опухолевого очага и/или рост первичного опухолевого очага, метастатических очагов более чем на 25%.
Радикальная операция (R0) – удаление пораженного органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования без остаточных проявлений опухолевого процесса.
Симптоматическое лечение – комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение наиболее тягостных проявлений опухолевого процесса либо на лечение осложнений или коррекцию последствий, связанных с противоопухолевым лечением.
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Рак полости носа и придаточных пазух – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов слизистой полости носа и придаточных пазух.
1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Основными этиологическими факторами развития злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух являются:
Хронические воспалительные заболевания (хронические синуситы, вазомоторный ринит, бронхиальная астма, инвертированная папиллома)
Неблагоприятные факторы внешней среды
Воздействие канцерогенных веществ физической и химической природы, особенно в группе лиц, связанных с вредным производством.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух составляют 1,4% среди всех злокачественных опухолей. В 2021 году в России зарегистрировано 1012 новых случаев рака полости носа и придаточных пазух.
1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификаций болезней и проблем, связанных со здоровьем
Кодирование по МКБ-10
Злокачественное новообразование полости носа и среднего уха (C30):
C30.0 – Злокачественное новообразование полости носа
C30.1 – Злокачественное новообразование среднего уха
Злокачественное новообразование придаточных пазух (C31):
C31.0 – Злокачественное новообразование верхнечелюстной пазухи
C31.1 – Злокачественное новообразование решетчатой пазухи
C31.2 – Злокачественное новообразование лобной пазухи
C31.3 – Злокачественное новообразование клиновидной пазухи
C31.8 – Поражение придаточных пазух, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C31.9 – Злокачественное новообразование придаточной пазухи неуточненное
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Степень распространенности злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух представлена в классификации TNM (8-е издание, 2017) г. (за исключением меланомы слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух)
Символ Т указывает на первичную опухоль и содержит следующие градации:
Tx T0 | Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется |
Тis | Преинвазивная карцинома (рак in situ) |
| Верхнечелюстная пазуха: |
T1 | Опухоль ограничена слизистой оболочкой без эрозии или деструкции кости |
T2 | Опухоль вызывает эрозию или разрушает кость, включая твердое небо и/или средний носовой ход, исключая распространение на заднюю стенку верхнечелюстной пазухи или крыловидные отростки |
T3 | Опухоль распространяется на любую из следующих структур: заднюю стенку гайморовой пазухи, подкожную клетчатку, дно или медиальную стенку орбиты, крыловидную ямку, клетки решетчатого лабиринта |
Т4а | Опухоль распространяется на следующие структуры: передний край орбиты, кожу щеки, крыловидные отростки, подвисочную ямку, сетевидную пластинку, основную или лобную пазухи |
T4b | Опухоль распространяется на следующие структуры: купол орбиты, твердую мозговую оболочку, головной мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы за исключением верхнечелюстной ветви тройничного нерва, носоглотку, скат основания черепа (clivus) Полость носа, клетки решетчатого лабиринта: |
Т1 | Опухоль ограничена одной стороной полости носа или клеток решетчатого лабиринта с эрозией/без эрозии кости |
|
|
Т2 | Опухоль распространяется на две стороны полости носа и прилежащие участки в пределах полости носа и клеток решетчатого лабиринта с эрозией/без эрозии кости |
|
|
Т3 | Опухоль распространяется на медиальную стенку или дно орбиты, верхнечелюстную пазуху, небо, клетки решетчатого лабиринта |
|
|
Т4а | Опухоль распространяется на любую из следующих структур: передние структуры орбиты, кожу носа или щек, минимально на переднюю черепную ямку, крыловидные отростки, основную или лобную пазуху |
T4b | Опухоль распространяется на следующие структуры: купол орбиты, твердую мозговую оболочку, головной мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы за исключением верхнечелюстной ветви тройничного нерва, носоглотку, скат основания черепа (clivus). |
Символ pN указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (ЛУ) по данным планового патолого-анатомического исследования операционного материала:
Nx | Недостаточно данных для оценки состояния регионарных ЛУ |
N0 | Нет признаков метастатического поражения регионарных ЛУ |
N1 | Метастазы в одном ЛУ на стороне поражения до 3 см (и менее) в наибольшем измерении, экстракапсулярная инвазия (ENE) отсутствует |
N2 | Метастазы в одном ЛУ на стороне поражения до 3 см (и менее) и ENE+, более 3 см и менее 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует; или метастазы в нескольких ЛУ шеи на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует; или с обеих сторон либо с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует |
N2a | Метастазы в одном ЛУ на стороне поражения до 3 см (и менее) и ENE+; или более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении, ENE отсутствует |
N2b | Метастазы в нескольких ЛУ на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует |
N2c | Метастазы в ЛУ шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует |
N3 | Метастазы в ЛУ более 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует; или в одном ипсилатеральном ЛУ более 3 см и ENE+; или множественные ипсилатеральные, контралатеральные или билатеральные метастазы с ENE+; или единственный контралатеральный метастаз любых размеров с ENE+ |
N3a | Метастазы в ЛУ более 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует |
N3b | Метастаз в одном ипсилатеральном ЛУ более 3 см и ENE+; или множественные ипсилатеральные, контралатеральные или билатеральные метастазы с ENE+; или единственный контралатеральный метастаз любых размеров и ENE+ |
Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов:
M0 | Отдаленных метастазов нет |
M1 | Наличие отдаленных метастазов |
Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов
М0 – отдаленных метастазов нет.
М1 – наличие отдаленных метастазов.
Таблица 1 – Группировка по стадиям
Стадия | Т | N | M |
0 | Is | 0 | 0 |
I | 1 | 0 | 0 |
II | 2 | 0 | 0 |
III | 3 | 0 | 0 |
| 1 | 1 | 0 |
| 2 | 1 | 0 |
| 3 | 1 | 0 |
IVA | 4a | 0 | 0 |
| 4a | 1 | 0 |
| 1 | 2 | 0 |
| 2 | 2 | 0 |
| 3 | 2 | 0 |
| 4a | 2 | 0 |
IVB | любое T | 3 | 0 |
| 4b | любое N | 0 |
IVC | любое T | любое N | 1 |
Степень гистологической дифференцировки
Gx – недостаточно данных для оценки степени дифференцировки
G1 – высоко дифференцированная
G2 – умеренно дифференцированная
G3 – плохо дифференцированная
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух в 70% случаев имеют эпителиальную природу. Из них в 80% – плоскоклеточный рак, 6% – аденокарцинома, в 10% случаев – эстезионейробластома, редко – меланома. Наиболее часто первыми клиническими проявлениями заболевания являются заложенность носа, выделения из полости носа, болевой синдром, экзофтальм при распространении опухоли в полость орбиты.
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
2.1. Жалобы и анамнез
Рекомендуется всем пациентам с предполагаемым раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
2.2. Физикальное обследование
Рекомендуются всем пациентам с предполагаемым раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа тщательный физикальный осмотр, включающий осмотр и пальпацию (бимануальную) очага поражения и регионарных ЛУ, оценка нутритивного статуса для оценки распространенности заболевания, планирования дальнейшей диагностики и оценки общего состояния.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
2.3. Лабораторные диагностические исследования
Рекомендуется всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа проводить патолого-анатомическое исследование операционного материала с целью оценки радикальности хирургического лечения и планирования дальнейшей тактики лечения и наблюдения.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: В плановом патолого-анатомическом исследовании должны быть отражены следующие параметры:
1. Размеры опухоли.
2. Глубина инвазии опухоли.
3. Гистологическое строение опухоли.
4. Степень дифференцировки опухоли.
1. Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).
2. Размеры и распространенность первичной опухоли (рТ).
1. Статус регионарных лимфатических узлов (рN) (с указанием общего числа исследованных и пораженных лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли).
1. Наличие поражения краев резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).
2.4 Инструментальная диагностика
Рекомендуется всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа выполнять биопсию слизистой оболочки полости носа.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при положительном результате патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей верхних дыхательных путей (злокачественная опухоль верифицирована) необходимо определить гистологический тип опухоли, при этом целесообразно установить степень дифференцировки. При сомнительном результате патологоанатомического исследования биопсийного материала (диагноз опухоли не верифицирован) тканей верхних дыхательных путей в обязательном порядке выполнить повторную биопсию в достаточном объеме для проведения патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей верхних дыхательных путей с применением иммуногистохимических методов. При повторно отрицательном результате патологоанатомического исследования биопсийного материала (диагноз опухоли не верифицирован) тканей верхних дыхательных путей повторная биопсия целесообразна при наличии убедительных клинических и/или рентгенологических признаков злокачественного новообразования
Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа для оценки распространенности опухолевого процесса КТ лицевого отдела черепа и шеи с внутривенным болюсным контрастированием и/или МРТ лицевого отдела черепа, шеи с внутривенным контрастированием.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа для оценки распространенности опухолевого процесса выполнение фиброларингоскопии и эзофагогастродуоденоскопии при наличии показаний.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа для оценки распространенности опухолевого процесса выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) лимфатических узлов шеи.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа для оценки распространенности опухолевого процесса выполнить ТАБ измененных л/у шеи под УЗИ или КТ навигацией.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа для оценки распространенности опухолевого процесса выполнить УЗИ органов брюшной полости (комплексное).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа для оценки распространенности опухолевого процесса до начала лечения с целью стадирования выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при невозможности выполнения КТ органов грудной полости рекомендуется возможно выполнение рентгенографии легких
Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа с местно-распространенным процессом (T3-T4 или N ≥1) выполнение позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) с туморотропным РФП или компьютерной томографии (КТ) органов грудной и брюшной полостей с внутривенным болюсным контрастированием.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при невозможности проведения ПЭТ-КТ или КТ, в целях стадирования опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения рекомендуdjется необходимо выполнить рентгенографияю легких и УЗИ органов брюшной полости (комплексное).
Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечного ритма, исследование показателей внешнего дыхания, ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, приемы (осмотры, консультации) врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога и т.п.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
2.4.2 Оценка эффективности противоопухолевого лечения
Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа через 2-3 месяца после проведения ЛТ/ХЛТ, для оценки эффекта от проведенного лечения первичной опухоли и зон регионарного метастазирования выполнить ПЭТ/КТ с флудезоксиглюкозой [18F] (ПЭТ-КТ с туморотропным РФП (флудезоксиглюкозой [18F]) с контрастированием) или МРТ с в/в болюсным контрастированием (МРТ лицевого отдела черепа, шеи с внутривенным контрастированием).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности – 2)
2.4.3 Динамическое наблюдение
Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа выполнение фиброларингоскопии и эзофагогастроскопии при наличии жалоб.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа выполнение УЗИ лимфатических узлов шеи с 2 сторон в течение первого года после лечения каждые 3 месяца, второй год после лечения 3-6 месяцев. 3-5 годы – периодичность контрольного обследования 1 раз в год.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа КТ органов грудной полости каждые 12 месяцев.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при невозможности выполнения КТ органов грудной полости проведение рентгенографии легких
Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа выполнение УЗИ органов брюшной полости (комплексное) в течение первого года после лечения каждые 3 месяца, второй год после лечения 3-6 месяцев. 3-5 годы – периодичность контрольного обследования 1 раз в 6 месяцев, 1 раз в год.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа выполнение КТ лицевого отдела черепа и шеи с внутривенным болюсным контрастированием и/или МРТ лицевого отдела черепа, шеи с внутривенным контрастированием в течение первого года после лечения каждые 3 месяца, второй год после лечения 3-6 месяцев. 3-5 годы – периодичность контрольного обследования 1 раз в 6 месяцев, 1 раз в год при наличии клинических показаний.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано всем больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа при наличии симптомов, свидетельствующих о рецидиве заболевания или установленном рецидиве заболевания, с целью оценки распространенности опухолевого процесса и выработки тактики лечения выполнение позитронной эмиссионной томографии совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными РФП с флудезоксиглюкозой [18F] [18F] или компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием + компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при невозможности выполнения ПЭТ-КТ или КТ органов грудной и брюшной полостей с в/в болюсным усилением рекомендуется проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости (комплексное)
2.5 Иная диагностика
Рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование операционного материала (хирургически удаленного опухолевого препарата), при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры
:
1. Размеры опухоли;
2. Глубина инвазии опухоли
3. Гистологическое строение опухоли;
4. Степень дифференцировки опухоли;
5. Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован)
6. рТ;
1. рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли);
1. Наличие поражения краев резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Общая концепция лечения
Рак полости носа, клеток решетчатого лабиринта
При Т1–Т2, первично выявленном, рекомендовано хирургическое лечение. После операции рекомендована ЛТ. Наблюдение рекомендовано только при стадии Т1 и благоприятных прогностических признаках («чистые» края резекции, отсутствие прилежания опухоли к ситовидной пластинке и медиальной стенке орбиты, высокодифференцированные опухоли)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
При Т3–Т4а, первично выявленном, рекомендовано хирургическое лечение на первом этапе или ЛТ/ХЛТ или индукционная ХТ с последующим оперативным вмешательством или сочетанной ХЛТ. В дальнейшем проводится послеоперационная ЛТ или одновременная ХЛТ (при наличии неблагоприятных прогностических факторов: опухолевые клетки в краях резекции и/или внутричерепное распространение) [5-7,9,,18,19,22,26,27]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
При Т4b N0-N3, M0 первично выявленном, или при отказе пациента от выполнения обширного хирургического вмешательства, или абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению рекомендуется включение пациента в клинические исследования или выбор метода лечения в зависимости от общего состояния, оцененного по шкале ECOG:
ECOG 0-1 Проведение одновременной ХЛТ или индукционной ХТ с последующей ЛТ или сочетанной ХЛТ.
ECOG 2 Проведение ЛТ +/- ХТ (в зависимости от общего состояния)
ECOG 3 Паллиативная ЛТ или монохимиотерапия или паллиативная помощь.
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: В большинстве случаев ранний рак решетчатого лабиринта диагностируется при морфологическом исследовании удаленного операционного материала после проведения вмешательств по поводу предполагаемых неопухолевых процессов (полипозный этмоидит, полипы полости носа и др.). Таким образом, морфологическая верификация, как правило, является результатом нерадикального вмешательства. Пациентам с нерадикальной операцией на первом этапе, которая фактически носит характер расширенной биопсии, в дальнейшем показаны такие же лечебные подходы, как и при впервые установленном диагнозе.
В случае если на этапе обследования выполнялось КТ/МРТ исследование, нерадикальная операция может быть дополнена одной радикальной ЛТ – при отсутствии распространения процесса на основание черепа, т.е. только при формальной Т1, T2 стадии. Необходимый радикальный объем хирургического вмешательства достигается выполнением резекции различного объема до получения «чистых» краев. Метастазы в региональные л/у шеи (N+) крайне редки при раке слизистой полости носа и клеток решетчатого лабиринта, однако в случае выявления требуют выполнения шейной лимфодиссекции с соответствующей последующей адьювантной терапией.
Если диагноз установлен после неполного удаления (полипэктомия и др.), и сохраняется остаточная опухоль, то рекомендовано хирургическое удаление или ЛТ либо конкурентная ХЛТ. После операции рекомендована ЛТ или одновременная ХЛТ при наличии неблагоприятных прогностических факторов: опухолевые клетки в краях резекции, прилежание опухоли к сетевидной пластинке, медиальной стенке орбиты, интракраниальное или внутриорбитальное распространение, неблагоприятная гистология (низкодифференцированные опухоли, аденокистозный рак), периневральная или лимфатическая инвазия.
Рекомендуется для синоназальной недифференцированной карциномы, низкодифференцированной эстейзеонейробластомы или синоназального нейроэндокринного рака включать в план лечения системную химиотерапию.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Если диагноз установлен после нерадикального удаления, клинически и по данным специальных методов обследования остаточная опухоль не определяется, то рекомендована ЛТ или хирургическое вмешательство. В послеоперационном периоде рекомендовано проведение ЛТ. Наблюдение только при стадии Т1 и благоприятных прогностических признаках (R0 резекция, центрально расположенные, высокодифференцированные опухоли, отсутствие периневральной и лимфатической инвазии).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рак верхнечелюстной пазухи (кроме меланомы, саркомы и лимфомы)
Т1–Т2, N0 (любая гистология кроме аденокистозного рака): Рекомендована радикальная хирургическая операция с последующим динамическим наблюдением. При периневральной, сосудистой или лимфатической инвазии – ЛТ или одновременная ХЛТ. При положительных краях – хирургическая резекция с последующей ЛТ, при повторной нерадикальной операции – одновременная ХЛТ.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)
Т1–Т2, N0, аденокистозный рак: Рекомендована радикальная хирургическая операция с последующей ЛТ. Динамическое наблюдение возможно при R0 резекции и отсутствии периневральной инвазии по данным гистологического исследования.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Т3–Т4а, N0. Рекомендована радикальная хирургическая операция. После операции ЛТ на первичный очаг или при наличии неблагоприятных прогностических факторов (опухолевые клетки в краях резекции) рекомендована одновременная ХЛТ.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Т1–Т4а, N+: Рекомендовано хирургическое удаление первичного очага и лимфаденэктомия шейная расширенная
.После операции ЛТ на первичный очаг и регионарные ЛУ или при наличии неблагоприятных прогностических факторов (опухолевые клетки в краях резекции, экстракапсулярное распространение метастаза в ЛУ) рекомендована конкурентная ХЛТ.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
При Т4b, N0-N3 M0 первично выявленном, или при отказе пациента от выполнения обширного хирургического вмешательства, рекомендуется включение пациента в клинические исследования или выбор метода лечения в зависимости от общего состояния, оцененного по шкале ECOG:
ECOG 0-1 Проведение одновременной ХЛТ или ИХТ с последующей ЛТ или одновременной ХЛТ.
ECOG 2 Проведение ЛТ +/- ХТ (в зависимости от общего состояния)
ECOG 3 Паллиативная ЛТ или монохимиотерапия или паллиативная помощь.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2)
Локальный рецидив или остаточная опухоль без предшествующей лучевой терапии. Рекомендовано хирургическое вмешательство или одновременная ХЛТ терапия или индукционная ХТ с последующей одновременной ХЛТ.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована показана одновременная ХЛТ, при положительных краях резекции – рекомендовано рассмотреть вопрос о повторном оперативном вмешательстве или проведении ЛТ.
Локальный рецидив или остаточная опухоль после ЛТ. Рекомендовано хирургическое вмешательство с обсуждением вопроса о повторной ЛТ или в случае невозможности выполнения оперативного вмешательства повторная ЛТ с последующей противорецидивной ХТ
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Локальный рецидив или остаточная опухоль с отдаленными метастазами M1 рекомендуется включение пациента в клинические исследования или выбор метода лечения в зависимости от общего состояния, оцененного по шкале ECOG:
ECOG 0-1 Проведение одновременной ХЛТ или индукционной ХТ с последующей ЛТ или одновременной ХЛТ.
ECOG 2 Проведение ЛТ +/- одновременная ХТ (в зависимости от общего состояния)
ECOG 3 Паллиативная ЛТ или монохимиотерапия или паллиативная помощь.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
3.1. Лучевая терапия
Введение:
Всех пациентов до лечения должен оценивать врач-радиотерапевт, предпочтительно специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность морфологической верификации, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность проведения ЛТ/ХЛТ. Для пациентов, которым проводится ХТ/ХЛТ, необходимо проработать тактику реализации противоопухолевой терапии в полном объеме и в оптимальные сроки.
Лучевая терапия в качестве основного или адъювантного лечения должна проводиться в специализированных учреждениях с соответствующим оснащением и опытом лечения больных раком полости и придаточных пазух носа.
Требуется глубокое понимание анатомии, клинической ситуации и визуализации специфических проявлений заболевания. Предпочтительно проведение ЛТ с применением высокопрецизионных способов – IMRT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности (volumetric modulated arc therapy)), VMAT (объемно-модулированная лучевая терапия (volumetric modulated arc therapy)). При значительных ограничениях дозы со стороны нормальных тканей рассматривается проведение протонной терапии. Также допустимо проведение 3D-конформной ЛТ.
Оптимальным подходом в клинической практике является подведение запланированных доз ионизирующего излучения в мишень наряду с максимальным снижением дозы на область органов риска. Допустимо обсуждение вопроса о сокращении объема за счет исключения из него жизненно важных структур, свободных от опухолевого поражения, на момент планирования ЛТ, в случае превышения предельно допустимой дозной нагрузки на них согласно критериям QUANTEC (практическое руководство для оценки дозолимитирующих параметров критических органов (quantitative analyses of normal tissue effects in the clinic)). Объем облучения до радикальных доз не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до ЛТ (после индукционной ПХТ), за исключением случаев прогрессии опухоли. Анатомические изменения в процессе проведения курса ЛТ (например, быстрое уменьшение размера опухоли, значительная потеря массы тела) могут потребовать повторной диагностической визуализации и повторного планирования (адаптации) лечения.
ЛТ в самостоятельном варианте. Рекомендовано: на первичную опухоль и клинически определяемые метастазы в л/у шеи 70 Гр (1,8-2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 7 недель; на клинически не измененные л/у 50 Гр (2.0 Гр/фракция).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Послеоперационная ЛТ: Рекомендовано: на первичный очаг: СОД 60-66 Гр (РОД 2 Гр). На ЛУ шеи: определяемые клинически метастазы в ЛУ – 60-66 Гр (РОД 2 Гр); при отсутствии клинических признаков поражения – 50 Гр (РОД 2,0 Гр).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Предпочтительный интервал после операции составляет <6 нед. и не должен превышать 3 мес.
Одновременная послеоперационная химио-лучевая терапия: рекомендуется одновременная послеоперационная ХЛТ больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа в следующем режиме: ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы (область высокого риска) в дозе 66-70 Грей (Гр) (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6-7 нед., на локорегионарную область, включая регионарные ЛУ (область промежуточного/низкого риска), – 46-54 Гр (1,8-2,0 Гр/фракция). Облучение проводится в два (46-54 Гр/66-70 Гр) или три (46-54/60/66-70 Гр) этапа с последовательным сокращением объема облучения.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Предпочтительна сочетанная ХЛТ с цисплатином** в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ либо в еженедельном режиме (#40 мг/м² в/в на фоне гипергидратации). Рекомендуемая суммарная доза цисплатина** за курс ЛТ – 300 мг/м2.
Комментарии: в качестве альтернативных вариантов, особенно при наличии этапа индукционной ХТ, возможно использование цетуксимаба** или карбоплатина** с учетом переносимости ХЛТ и соматического состояния пациента. Также возможно применение ЛТ в сочетании с карбоплатином** в дозе 70 мг/м2 в/в. AUC1,5-2 внутривенно еженедельно, до 7 введений [5.18.19,27,72,75]
При наличии сопутствующей патологии, препятствующей проведению одновременной ХЛТ с включением препаратов соединений платины (хроническая почечная недостаточность, скорость клубочковой фильтрации <50-60 мл/мин, возраст пациентов >65 лет, выраженная сопутствующая почечная, сердечно-сосудистая, неврологическая, печеночная патология и/или ослабленное состояние пациента (ECOG >1) предпочтительным является замена препаратов соединений платины на цетуксимаб** на фоне проведения ЛТ.
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2)
Паллиативная ЛТ рекомендована для облегчения или профилактики локорегионарных симптомов в случае невозможности проведения радикального лечения со стандартной ЛТ. Возможен выбор схемы ЛТ по индивидуальному плану с учетом минимизации токсичности лечения, в том числе в дозе 50 Гр (2,5 Гр/фракция) и 30 Гр (3 Гр/фракция).
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)
3.2. Лекарственное лечение
Выбор ХТ должен быть индивидуализирован в зависимости от характеристик пациента (общее состояние, цели лечения).
Индукционная ХТ с последующей одновременной ХЛТ
Рекомендованапроводится по схеме: Доцетаксел** + цисплатин** + фторурацил**, всего 2-3 курса ХТ с интервалом 3 недели.В случае синоназальной нейроэндокринной опухоли и низкодифференцированной эстейзеонейробластомы рекомендованы следующие режимы индукционной ПХT: карбоплатин** AUC 5-6+ #этопозид** 100 мг/м2 1-3 дни, цисплатин** 75 мг/м2 + #этопозид** 100 мг/м2 1-3 дни, #
циклофосфамид + доксорубицин** + #винкристин**цисплатин** 50 мг/м2 + доксорубицин** 50 мг/м2 + #циклофосфамид** 500 мг/м2 в 1‑й день каждые 3 недели
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2)
Одновременная ХЛТ. Рекомендуемые режимы химиотерапии – Цисплатин** (предпочтительно) или карбоплатин** или цетуксимаб** + ЛТ. ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция); Цисплатин** в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (суммарная доза во время ЛТ – 300 мг/м²) или возможно еженедельное введение карбоплатина** 1,5-2,0 AUC или цетуксимаба** 400 мг/м2 за неделю до начала лучевой терапии и 250 мг/м2 еженедельно во время проведения ЛТ
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)
Противорецидивная химиотерапия (при невозможности выполнения оперативного вмешательства и ЛТ) Для лечения рецидивных, первично-неоперабельных опухолей или метастатического опухолевого процесса, при отсутствии возможности проведения одновременной ХЛТ, рекомендуется поли- или монохимиотерапия для улучшения выживаемости пациентов. С учетом общего состояния пациента и/или целей лечения могут быть рекомендованы следующие комбинации препаратов (количество курсов определяется переносимостью лечения и эффективностью лечения):
Название режима | Схема проведения |
PF + Cet | Цисплатин** 75-100 мг/м2 в/в в 1-й день + #фторурацил** 1000 мг/м2/сут. в/в 96-часовая инфузия в 1-4-й дни, каждые 3 нед. + цетуксимаб** 400 мг/м2 (нагрузочная доза), далее – 250 мг/м2 в/в еженедельно. После 6 циклов ХТ завершается, и в случае отсутствия прогрессирования рекомендовано продолжить поддерживающую терапию цетуксимабом** 250 мг/м2 в/в еженедельно |
DС + Cet | #Доцетаксел** 75 мг/м2 в/в в 1-й день + цисплатин** 75 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 3 нед. + цетуксимаб** 400 мг/м2 (нагрузочная доза) в/в, далее – 250 мг/м2 в/в еженедельно. После 4 циклов ХТ завершается, и в случае отсутствия прогрессирования рекомендовано продолжить поддерживающую терапию цетуксимабом** 500 мг/м2 в/в 1 раз в 2 недели |
Цисплатин + Cet | Цисплатин** 75-100 мг/м2 1 раз в 3 недели (не более 6-8 введений) + цетуксимаб** 400 мг/м2 (нагрузочная доза) в/в в 1 день, далее – 250 мг/м2 в/в еженедельно до прогрессирования или непереносимой токсичности |
Pacli + Carbo + Cet | #Паклитаксел** 100 мг/м2 в/в + карбоплатин** AUC 2,5 в/в в 1-й и 8-й дни + цетуксимаб** 400 мг/м2 в/в (2-часовая инфузия) в 1-й день 1-го цикла (нагрузочная доза), далее – 250 мг/м2 в/в (1-часовая инфузия) еженедельно. Длительность цикла 21 день. После завершения 6 циклов ХТ в случае отсутствия прогрессирования рекомендовано продолжить поддерживающую терапию цетуксимабом** 250 мг/м2 в/в еженедельно |
Pacli + Carbo + Cet1 | #Паклитаксел** 80 мг/м2 в/в еженедельно + карбоплатин** AUC 2,0 в/в еженедельно + цетуксимаб** 400 мг/м2 в/в (2-часовая инфузия) в 1-й день 1-го цикла, далее – 250 мг/м2 в/в еженедельно. После завершения ХТ в случае отсутствия прогрессирования рекомендовано продолжить поддерживающую терапию цетуксимабом** 250 мг/м2 в/в еженедельно. Количество введений цитостатиков (L01: противоопухолевых препаратов) определяется индивидуально |
PF2 | Цисплатин** 75-100 мг/м2 в/в в 1-й день + фторурацил** 1000 мг/м2/сут. в/в 96-часовая инфузия в 1-4-й дни, каждые 3 нед. |
| Карбоплатин** AUC- 5 в/в в 1-й день + фторурацил** 1000 мг/м2 в/в 96-часовая инфузия в 1-4-й дни, каждые 3 нед. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8. |
Pacli +Carbo2 | #Паклитаксел** 175 мг/м2 в/в в 1-й день + карбоплатин** AUC- 5-6 в/в в 1-й день каждые 3 нед. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8. |
| #Паклитаксел** 60-80 мг/м2 в/в еженедельно + карбоплатин** AUC- 2 в/в еженедельно до прогрессирования или неприемлемой токсичности, но не более 18 недель. |
DС2 | #Доцетаксел** 75 мг/м2 в/в в 1-й день + цисплатин** 75 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 3 нед. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8. |
Ниволумаб3 | Ниволумаб** 3 мг/кг в/в 1 раз в 2 нед. или 240 мг 1 раз в 2 нед. или 480 мг 1 раз в 4 нед. 60-минутная инфузия (первое введение), далее – 30-минутная инфузия до прогрессирования или неприемлемой токсичности, но не более 2 лет. |
Пембролизумаб4 | Пембролизумаб** 200 мг в/в 1 раз в 3 нед. (30-минутная инфузия) или 400 мг 1 раз в 6 нед. до прогрессирования или неприемлемой токсичности, но не более 2 лет |
PF + Пембролиз- умаб5 | Пембролизумаб** 200 мг + карбоплатин** AUC 5 или цисплатин** 100 мг/м2 + ФУ 1000 мг/м2 1-4 дни 1 раз в 3 недели (6 циклов), далее пембролизумаб** 200 мг 1 раз в 3 недели или 400 мг 1 раз в 6 нед. Максимум – до 35 введений в целом |
Монотерапия для пациентов в общем состоянии по ECOG >2 баллов | |
| Цисплатин** 60-70 мг/м2 в/в 1 раз в 3 нед. Количество введений определяется индивидуально, но целесообразность длительности более 6-8 введений представляется сомнительной. |
| Карбоплатин** AUC 5-6 в/в 1 раз в 3 нед. или карбоплатин** AUC 2 в/в еженедельно. Количество введений определяется индивидуально. |
| #Паклитаксел** 175 мг/м2 в/в 1 раз в 3 нед. или паклитаксел** 80 мг/м2 в/в еженедельно. Количество введений определяется индивидуально. |
| #Доцетаксел** 70-75 мг/м2 в/в 1 раз в 3 нед. Количество введений определяется индивидуально. |
| #Капецитабин** 2000 мг/м2 внутрь в 2 приема в 1-14-й дни, перерыв 1 неделя или 2000 мг/сут. внутрь ежедневно в метрономном режиме. Длительность терапии определяется индивидуально. |
| #Метотрексат** 40 мг/м2 в/в еженедельно. Количество введений определяется индивидуально7. |
| Цетуксимаб** 400 мг/м2 в/в (2-часовая инфузия) в 1-й день 1-го курса, далее – 250 мг/м2 в/в еженедельно |
1 Для пациентов в общем состоянии по ECOG 2 балла.
2 Неоптимальные режимы лечения; возможны к применению только в случае абсолютных противопоказаний к назначению анти-EGFR МКА.
3 Во 2 и последующих линиях терапии при платино-резистентных опухолях. Может назначаться независимо от уровня экспрессии PD-L1.
4 В качестве 1 линии при наличии экспрессии PD-L1 CPS ≥1. При прогрессировании на фоне или после ХТ, включающей препараты платины (L01XA: Соединения платины), при уровне TPS ≥50%. Рекомендуемая длительность применения соответствует дизайну регистрационных исследований.
5 В качестве 1 линии при при CPS ≥1
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)