Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода

ID:

396_4

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

C18, C19, D01.0

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

11.07.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Российское общество специалистов по колоректальному раку , Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России"

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

БДУ – без дополнительного уточнения

в/в – внутривенно

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

КТ – компьютерная томография

ЛФК – лечебная физкультура

МКА – моноклональные антитела

МКБ – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем

МКБ-О – Международная классификация онкологических заболеваний, специальное тематическое расширение МКБ

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

РЭА – раковый эмбриональный антиген

УЗИ – ультразвуковое исследование

BRAF – онкоген, который кодирует серин-треониновую протеинкиназу B-Raf.

ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group, Восточная объединенная онкологическая группа МЕК – ген киназы митоген-активированной протеинкиназы (mitogen-activated protein kinase).

MSI – микросателлитная нестабильность

RAS – семейство генов NRAS и KRAS.

** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

# – препараты, назначаемые не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (off-label, офф-лейбл)

Термины и определения

Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

Уровни достоверности доказательств – отражают степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинской технологии является истинным. Согласно эпидемиологическим принципам достоверность доказательств определяется по 3 основным критериям: качественной, количественной характеристикам и согласованности доказательств.

Уровни убедительности рекомендаций – в отличие от уровней достоверности доказательств отражают степень уверенности не только в достоверности эффекта вмешательства, но и в том, что следование рекомендациям принесут в конкретной ситуации больше пользы, чем негативных последствий.

I этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания;

II этап реабилитации – реабилитация в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений заболевания в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации);

III этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационные периоды, период остаточных явлений заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций), кабинетах логопеда (учителя-дефектолога).

FOLFIRI – режим химиотерапии: иринотекан** (180 мг/м² в виде 90-минутной инфузии в 1-й день), кальция фолинат** (400 мг/м² в/в в течение 2 ч) с последующим болюсным введением фторурацила** (400 мг/м² в/в струйно) и 46-часовой инфузией фторурацила** (2400 мг/м², по 1200 мг/м² в сутки). Начало очередного курса – на 15-й день.

mFOLFOX6 (далее по тексту – FOLFOX) – режим химиотерапии: оксалиплатин** (85 мг/м² в виде 2-часовой инфузии в 1-й день), кальция фолинат** (400 мг/м² в/в в течение 2 ч) с последующим болюсным введением фторурацила** (400 мг/м² в/в струйно) и 46-часовой инфузией фторурацила** (2400 мг/м², по 1200 мг/м² в сутки). Начало очередного курса – на 15-й день.

FOLFOXIRI – режим химиотерапии: иринотекан** (165 мг/м² в виде 90-минутной инфузии в 1-й день), оксалиплатин** (85 мг/м² в виде 2-часовой инфузии в 1-й день), кальция фолинат** (200 мг/м² в/в в течение 2 ч) с последующей 46-часовой инфузией фторурацила** (3200 мг/м²). Начало очередного курса – на 15-й день.

FLOX – режим химиотерапии: оксалиплатин** (85 мг/м² в течение 2 ч в 1, 15 и 29-й дни каждого цикла), кальция фолинат** (250 мг/м² в/в струйно) с последующим болюсным введением фторурацила** (500 мг/м² еженедельно в течение 6 нед с последующим 2-недельным перерывом) или оксалиплатин** (85 мг/м² в течение 2 ч в 1-й день, кальция фолинат** (60 мг/м² в/в струйно) с последующим болюсным введением фторурацила** (500 мг/м²) в 1 и во 2-й день 1 раз в 2 недели.

Nordic FLOX – Оксалиплатин** в дозе 85 мг/м² в/в в течение 2 ч 1 день + кальция фолинат** в дозе 60 мг/м² в/в струйно с последующим болюсным введением фторурацила** в дозе 500 мг/м²  в 1 и 2-й дни. Начало очередного курса – на 15-й день

XELOX – режим химиотерапии: оксалиплатин** (130 мг/м² внутривенно капельно в 1-й день), капецитабин** (1000 мг/м² 2 раза в сутки в 1-14-й дни). Начало очередного курса – на 22-й день.

XELIRI – режим химиотерапии: ^#иринотекан** в виде 90-минутной инфузии (180-200 мг/м² в 1-й день), ^#капецитабин** (1600-1800 мг/м² в сутки внутрь в 1-14-й дни). Начало очередного курса – на 22-й день.

IFL – комбинация иринотекана** с болюсными введениями кальция фолината** и фторурацила**

1. Краткая информация

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела – группа злокачественных опухолей, исходящих из слизистой оболочки толстой кишки.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

У 3-5% пациентов развитие рака ободочной кишки связано с наличием известных наследственных синдромов, наиболее распространенные из которых – синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MUTYH-ассоциированный полипоз, редкие гамартомные полипозные синдромы. У остальных пациентов рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела носит спорадический характер. Как факторы риска развития данной патологии рассматриваются хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), курение, употребление алкоголя, преобладание в рационе красного мяса, сахарный диабет, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность.

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела среди других злокачественных опухолей занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности. В 2022 г. в России зарегистрировано 44 349 новых случаев рака ободочной кишки, 23 364 пациента умерли от этого заболевания.

1.4. Особенности кодирования по МКБ-10 заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

C18 Злокачественное новообразование ободочной кишки

С18.0 Злокачественное новообразование слепой кишки

С18.1 Злокачественное новообразование червеобразного отростка

С18.2 Злокачественное новообразование восходящей ободочной кишки

С18.3 Злокачественное новообразование печеночного изгиба ободочной кишки

С18.4 Злокачественное новообразование поперечной ободочной кишки

С18.5 Злокачественное новообразование селезеночного изгиба ободочной кишки

С18.6 Злокачественное новообразование нисходящей ободочной кишки

С18.7 Злокачественное новообразование сигмовидной кишки

С18.8 Поражение ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С18.9 Злокачественное новообразование ободочной кишки неуточненной локализации

C19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения

D01.0 Карцинома in situ ободочной кишки

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 2019)

Эпителиальные опухоли

I. Доброкачественные опухоли:

8211/0 Тубулярная аденома

8261/0 Ворсинчатая аденома

8263/0 Тубулярно-ворсинчатая аденома

8220/0 Аденоматозный полип

8213/0 Зубчатая дисплазия

II. Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника:

8148/2 Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени

8148/0 Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени

III. Рак:

8140/3 Аденокарцинома, БДУ

8213/3 Зубчатая аденокарцинома

8262/3 Аденомоподобная аденокарцинома

8265/3 Микропапиллярная аденокарцинома

8480/3 Муцинозная (слизистая) аденокарцинома

8490/3 Рак с диффузным типом роста.

8490/3 Перстневидно-клеточный рак

8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак.

8510/3 Медуллярный рак

8220/3 Недифференцированный рак, БДУ

8033/3 Рак с саркоматоидным компонентом

8240/3 Нейроэндокринная опухоль, БДУ.

8240/3 Нейроэндокринная опухоль, G1.

8249/3 Нейроэндокринная опухоль, G2.

8249/3 Нейроэндокринная опухоль, G3.

8246/3 Нейроэндокринный рак, БДУ

8041/3 Мелкоклеточный рак.

8013/3 Крупноклеточный нейроэндокринный рак.

8154/3 Смешанное нейроэндокринно-ненейроэндокринное новообразование

Согласно Классификации ВОЗ (2019), гистологическая градация аденокарциномы толстой кишки становится двухступенчатой вместо ранее используемой 4-ступенчатой шкалы (G1-G4):

- аденокарцинома низкой степени злокачественности (включает высоко- и умеренно дифференцированные карциномы G1-G2),

- аденокарцинома высокой степени злокачественности (включает низкодифференцированные карциномы G3).

Гистологической градации подлежат только аденокарцинома кишечного типа и слизистая аденокарцинома. Гистологическая градация зубчатой аденокарциномы, микропапиллярной аденокарциномы, диффузного рака, перстневидноклеточного рака, саркоматоидного рака, недифференцированного рака не проводится в связи с тем, что данные опухоли всегда имеют высокую степень злокачественности.

Гистологическая градация аденомоподобной аденокарциномы и медуллярного рака не проводится в связи с тем, что данные опухоли отличаются благоприятным прогнозом.

Действующая гистологическая классификация приведена в сокращенном варианте.

 Аденокарцинома кишечного типа, без дополнительного уточнения. По степени дифференцировки (и соответствующей степени злокачественности) опухоли делятся на высокодифференцированные/G1 (96-100% эпителиальных элементов инвазивной опухоли представлено железистыми структурами), умеренно дифференцированные/G2 (50-95% эпителиальных элементов инвазивной опухоли представлено железистыми структурами), низкодифференцированные/G3 (0-49% эпителиальных элементов инвазивной опухоли представлено железистыми структурами).

 При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с микросателлитной нестабильностью высокого уровня (MSI).

 Нозологическая единица впервые введена комитетом Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer) и ВОЗ в МКБ-О в 2019 г.

 Диагноз устанавливается, если >50% объема опухоли представлено внеклеточной слизью, допустимо наличие перстневидноклеточных элементов (<50% всех клеток инвазивной опухоли). Оценка степени дифференцировки аналогична таковой при типичной аденокарциноме. При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с MSI.

 Диагноз устанавливается, если >50% клеток опухоли представлено перстневидноклеточными элементами. При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с MSI.

При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с MSI.

 Является диагнозом исключения: устанавливается только по результатам дополнительных исследований (иммуногистохимическое исследование при выполнении патолого-анатомического исследования, электронной микроскопии).

 Нозологическая единица впервые введена комитетом Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer) и ВОЗ в МКБ-О в 2019 г. Является диагнозом исключения, соответствует G3-G4.

 Диагноз устанавливается только по результатам дополнительных исследований (иммуногистохимическое исследование при выполнении патолого-анатомического исследования, электронной микроскопии).

 Диагноз устанавливается только по результатам дополнительных исследований: смешанное нейроэндокринно-ненейроэндокринное новообразование является диморфным раком, сочетающим компоненты аденокарциномы и нейроэндокринного рака/опухоли (доля любого компонента должна составлять не менее 30%).

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Заболевание может манифестировать симптомами нарушения функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, запоры, метеоризм, отсутствие аппетита, боли в животе), анемии, снижения веса, слабости, лихорадки, выделения крови и слизи с калом. Также заболевание может начинаться с картины острой или частичной кишечной непроходимости.

1.6.1. Стадирование рака ободочной кишки по системе TNM-8 (2017)

Для рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки используется единая классификация.

Символ Т содержит следующие градации:

Т – первичная опухоль.

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Тis – преинвазивный рак (интраэпителиальная инвазия или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки).

Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки.

Т2 – опухоль распространяется в мышечный слой.

Т3 – врастание в субсерозу или неперитонизированную околокишечную клетчатку.

В отношении опухолей, расположенных в ректосигмоидном отделе ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 применяется для обозначения распространения до субсерозы (опухоль не прорастает в серозную оболочку).

Т4 – прорастание опухоли в окружающие органы и ткани или прорастание опухоли в висцеральную брюшину.

Т4а – опухоль прорастает в висцеральную брюшину.

Т4b – опухоль прорастает в другие органы и структуры.

N – вовлечение регионарных лимфатических узлов:

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах.

N1a – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.

N1b – метастазы в 2-3 регионарных лимфатических узлах.

N1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов.

N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.

N2a – поражено 4-6 регионарных лимфатических узлов.

N2b – поражено 7 и более регионарных лимфатических узлов.

M – отдаленные метастазы:

М0 – отдаленных метастазов нет.

М1 – наличие отдаленных метастазов.

М1a – наличие отдаленных метастазов в 1 органе.

М1b – наличие отдаленных метастазов более чем в 1 органе.

M1c – метастазы по брюшине.

Группировка по стадиям представлена в таблице 1.

Таблица 1. Стадии рака толстой кишки

Определение регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли представлено в таблице 2.

Таблица 2. Расположение регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации первичной опухоли

1.6.2. Стадирование по Kikuchi раннего рака ободочной кишки

При планировании местного иссечения рака ободочной кишки Т1 рекомендовано уточнять стадию заболевания на основании данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) и колоноскопии в сочетании с одновременной оценкой степени инвазии ультразвуковым методом по нижеследующим критериям.

Т1sm1 – глубина инвазии опухоли в подслизистый слой до 1/3 его толщины.

Т1sm2 – умеренная глубина инвазии опухоли в подслизистый слой – до 2/3 его толщины.

T1sm3 – полная инвазия опухоли в подслизистый слой – на всю его толщину.

Окончательное стадирование проводится по результатам патолого-анатомического исследования операционного материала. Стадирование по Kikuchi или Haggitt возможно только при наличии в удаленном макропрепарате мышечного слоя кишечной стенки.

1.6.3. Стадирование по Haggitt малигнизированных полипов ободочной кишки

Для определения тактики лечения малигнизированных полипов ободочной кишки рекомендовано стадирование по результатам морфологического исследования.

Уровень 0 – отсутствие инвазивной карциномы.

Уровень I – инвазия в «головку» полипа.

Уровень II – инвазия в «шейку» полипа.

Уровень III – инвазия в «ножку» полипа.

Уровень IV – инвазия в «основание» полипа.

Уровни I-III соответствуют T1sm1, а уровень IV может соответствовать T1sm1-T1sm3.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

• Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза (сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях толстой кишки) пациентов с раком ободочной кишки с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у 3-5% пациентов с раком ободочной кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространенные из них – синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MUTYH-ассоциированный полипоз.

• Рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям Amsterdam II (приложение Г1), рекомендациям Bethesda (приложение Г2) и критериев НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих (Приложение Г) у всех пациентов с раком ободочной кишки.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: При соответствии анамнеза пациента критериям Amsterdam II, НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих или рекомендациям Bethesda целесообразно провести исследование его опухолевого образца на наличие дефицита белков системы репарации неспаренных оснований иммуногистохимическим (ИГХ) методом, а при  обнаружении данного дефекта в дальнейшем провести секвенирование соответствующего (только одного) гена системы MMR для поиска наследственного патогенного варианта. Если же у пациента проводится поиск микросателлитной настабильности в образце опухоли, и она обнаруживается, а возможности провести исследование дефицита белков системы репарации неспаренных оснований ИГХ методом – нет, то необходимо провести секвенирование всех 4 генов системы MMR. Если при секвенировании генов MMR патогенный вариант не обнаружен, то желателен поиск крупных вставок/делеций методом MLPA.

В случае, когда пациент не соответствует указанным критериям, но в его образце обнаружена микросателлитная нестабильность/дефицит белков системы репарации неспаренных оснований, возможно рассмотреть дальнейшее исследование генов системы MMR.

2.2. Физикальное обследование

• Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуются тщательный физикальный осмотр (включающий трансректальное пальцевое исследование) с целью исключения синхронных опухолей прямой кишки и оценка нутритивного статуса с целью определения потенциальной переносимости противоопухолевого лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется определение функционального статуса пациента по шкале ECOG или по шкале Карновского перед началом любого противоопухолевого лечения с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется всем больным раком ободочной кишки до начала лечения провести общий (клинический) анализ крови и анализ крови биохимический общетерапевтический, составить коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: коагулограмму обязательно выполняют у пациентов, которым назначено хирургическое лечение, у остальных – при наличии клинических показаний. Исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови (РЭА) показано всем пациентам на этапе первичного стадирования. Перечень параметров биохимического анализа крови и коагулограммы лечащий врач должен определять для каждого пациента индивидуально, с учетом его особенностей.

• Рекомендуется выполнять молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций в генах KRAS, NRAS (с указанием мутации – приложение A4), BRAF (с указанием класса мутации – приложение А5) и определение микросателлитной нестабильности в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или ИГХ исследование для выявления дефицита белков системы репарации неспаренных оснований (A08.30.040), экспрессии или амплификации Her2 (A08.30.013.001, A08.30.036, A08.30.037), если обнаружены отдаленные метастазы, что может повлиять на выбор таргетного агента для лечения метастатического процесса. Если мутации в генах KRAS, NRAS, BRAF определялись методом ПЦР и они не были обнаружены, то возможно проведение дальнейшего генетического поиска методом секвенирования, что может дополнительно выявить альтерации у 14-17% пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Молекулярно-генетический анализ возможно выполнять как на биопсийном материале опухоли, так и в циркулирующей опухолевой ДНК как методом ПЦР, так и секвенированием следующего поколения. Анализ циркулирующей опухолевой ДНК может быть использован при невозможности проанализировать опухолевый образец и может не отражать весь спектр молекулярных изменений в опухоли. При невозможности выполнения анализа на оптимальный спектр мутаций в генах RAS, необходимо рассмотреть возможность обращения в референсный центр. При метастатическом раке толстой кишки с микросателлитно нестабильным фенотипом возможно определение транслокаций генов NTRK, ROS1 (Молекулярно-генетическое исследование транслокаций гена ROS1), ALK (Молекулярно-генетическое исследование транслокаций гена ALK), RET (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене RET в биопсийном (операционном) материале) в связи с относительно высоким шансом их наличия и наличия таргетных препаратов, нацеленных на данные мутации. В отсутствии микросателлитной нестабильности при метастатическом раке возможно рассмотреть определение соматических мутаций в генах POLD1 и POLE, при этом в заключении необходимо указывать только клинически значимые. Пациентам, которым планируется проведение химиотерапии с включением аналогов пиримидина, возможно рассмотреть определение 4 основных вариантов гена DPYD: c.1905+1G>A (rs3918290), c.2846A>T (rs67376798), c.1679T>G (rs55886062) и c.1236G>A (rs56038477), ассоциированных с токсичностью данного класса препаратов (Определение полиморфизма гена DPYD методом ПЦР). При этом наличие гетерозиготных мутаций не всегда является отражением клинически значимого дефицита фермента дигидропиримидиндегидрогеназы, то есть при интерпретации результата нужно учитывать роль аллельного баланса в проявлении фенотипического признака. Однако редкость гомозиготных вариантов данных мутаций не позволяет назначать данный анализ в рутинной практике всем пациентам. Пациентам, которым планируется проведение химиотерапии с включением иринотекана**, возможно рассмотреть определение мутаций гена UGT1A1 (Определение полиморфизма гена UGT1A1), ассоциированных с токсичностью данного класса препаратов. При местнораспространенном раке ободочной кишки (cT3N1-2M0, cT4N0-2M0) до начала лечения желательно выполнять определение микросателлитной нестабильности в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или ИГХ исследование для выявления дефицита белков системы репарации неспаренных оснований, что может повлиять на выбор тактики ведения пациента в плане рассмотрения возможности назначения неоадъювантной системной терапии.

• Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:

  1.1. Подозрение на синдром Линча – секвенирование генов MLH1, MSH2, MSH6 и PMS2 и поиск крупных делеций/вставок методом MLPA (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 в крови):

  - при соответствии пациента критериям Amsterdam II (приложение С), НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих или рекомендациям Bethesda (приложение Г) и (или) наличии в его опухолевом образце MSI/dMMR

  2. Подозрение на семейный аденоматоз – секвенирование гена АРС и поиск крупных делеций/вставок методом MLPA (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене APC в крови):

  - при наличии у пациента более 100 полипов кишечника или

  - при наличии у пациента родственника 1 линии с установленным диагнозом семейного аденоматоза толстой кишки (при наличии родственника с выявленным патогенным вариантом гена APC).

  3. Подозрение на наличие аттенуированной формы семейного аденоматоза (от 20 до 100 полипов) – секвенирование гена АРС (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене APC в крови). MUTYH-ассоциированный полипоз – секвенирование гена MUTYH – пациенты, у которых выявлено более 20 полипов толстой кишки, но с отрицательным анализом на патогенный вариант АРС:

  - пациенты, у которых в семье прослеживается рецессивное наследование семейного аденоматоза;

  - пациенты, у которых полипы выявляются в более позднем возрасте (34-44 лет).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: за исключением MUTYH-ассоциированного полипоза и синдрома Блума, все наследственные синдромы, связанные с развитием колоректального рака, носят аутосомно-доминантный характер. При наличии яркого семейного анамнеза злокачественных заболеваний пациентам с исключенными семейным аденоматозным полипозом и синдромом Линча показана консультация врача-генетика для потенциального выявления более редких заболеваний: синдромов Пейтца-Егерса, Ли-Фраумени, Блума, Коудена, ювенильного полипоза, олигодонтии и колоректального рака, NTHL1-ассоциированного полипоза, POLD1 и POLE-ассоциированных полипозов, PTEN-гамартомных опухолевых синдромов [https://www.insight-group.org/syndromes/]. Учитывая разнообразие наследственных синдромов и сложность их диагностики наиболее оптимальным является применение мультигенных панелей NGS или полноэкзомного секвенирования. При наличии сегментарного поражения толстой кишки множественными полипами необходимо проводить дифференциальную диагностику с воспалительными полипами на фоне язвенного колита. При отсутствии врача-генетика в регионе необходимо рассмотреть направление пациента в федеральный центр.

• Рекомендуется всем пациентам с целью постановки диагноза проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: В макроскопическом описании удаленного препарата следует отразить следующие параметры:

1) Длина удаленного отрезка кишки (см).

2) При наличии в макропрепарате первичной опухоли смежных органов перечислись их, указав размеры (см).

3) Размеры опухоли (см).

4) Наличие признаков перфорации серозной оболочки кишечной стенки вблизи опухоли.

5) Расстояние от опухоли до проксимального и дистального краев резекции (см).

6) При наличии двух и более первичных опухолей, отразить пункты 5-8 для каждого новообразования отдельно.

В микроскопическом описании удаленного препарата следует отразить следующие параметры для определения прогноза заболевания и тактики дальнейшего лечения:

1) Гистологический тип инвазивной опухоли (Классификации ВОЗ, 2019 г.).

2) Степень злокачественности опухоли (после проведения неоадъювантной терапии не оценивается).

3) Гистологические тип прединвазивной опухоли-предшественника (при наличии).

4) Глубина инвазии (рТ).

5) Наличие микрососудистой инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

6) Наличие интрамуральной венозной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

7) Наличие экстрамуральной венозной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

8) Указать общее число исследованных лимфатических узлов.

9) Указать число лимфатических узлов с метастазами (рN+).

10) Указать число лимфатических узлов с микрометастазами (рN+).

11) Указать число лимфатических узлов с изолированными опухолевыми клетками (рN0).

12) Наличие периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

13) Гистологическая градация инвазивного фронта опухоли (tumor-budding) по 3-ступенчатой схеме International Tumor Budding Consensus Conference (после проведения неоадъювантной терапии не оценивается).

14) Наличие в периколярной жировой ткани изолированных опухолевых депозитов без предсуществующих структур лимфатического узла (иначе следует относить к метастазу), сосудистых структур (иначе следует относить к сосудистой инвазии) или нервов (иначе следует относить к периневральной инвазии).

15) Наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).

16) Наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).

17) Поражение наиболее удалённого от опухоли лимфатического узла вдоль сосудистого пучка – лимфатический узел маркирован врачом-хирургом (отрицательный результат также должен быть констатирован).

18) При наличии предшествующей неоадъювантной терапии указать степень регрессии опухоли и название использованной шкалы по оценки регрессии опухоли (предпочтительно использование шкал Mandard или Ryan).

Скопления опухолевых клеток в лимфатическом узле в наибольшем измерении 0,2-2 мм.

Скопления опухолевых клеток в лимфатическом узле в наибольшем измерении менее 0,2 мм.

• Рекомендуется в случае показаний к определению биомаркеров и их выполнении с помощью иммуногистохимически реакций при микроскопическом описании при патологоанатомическом исследовании операционного материала указывать результаты дополнительных исследований:

  1) Статус белков системы восстановления ДНК, дефицит/профицит MMR (антитела к белкам MLH1, PMS2, MSH2 и MSH6, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2021/13285, РЗН 2020/13154, РЗН 2020/13153, РЗН 2021/13312).

  2) Наличие в опухоли мутации BRAFV600E может быть определено и с помощью иммуногистохимического теста (рекомендовано к использованию антитело BRAFV600E клон VE1, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2020/13032).

  3) Наличие в опухоли экспрессии Her2 (рекомендовано к использованию антитело Her2, клон 4B5, интерпретация результатов может быть выполнена в соответствие с результатами валидационного исследования или с применением шкалы для аденокарциномы желудка).

  4) Наличие в опухоли экспрессии NTRK (рекомендовано к использованию антитело pan-TRK, клон EPR17341, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2021/14900).

  5) Наличие в опухоли экспрессии ALK (рекомендовано к использованию антитело ALK, клон D5F3, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2020/9786).

  6) Наличие в опухоли экспрессии ROS1 (рекомендовано к использованию антитело ROS1, клон SP384, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2021/13902).

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

2.4. Инструментальные диагностические исследования

• Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять колоноскопию с биопсией (Биопсия ободочной кишки эндоскопическая) с целью определения локализации опухоли, степени опухолевого стеноза, исключения синхронных злокачественных новообразований и полипов толстой кишки, получения материала для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить забор нескольких (3-5) образцов тканей стандартными эндоскопическими щипцами.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: план лечения не следует составлять до получения данных патолого-анатомического исследования биопсийного материала. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной биопсии. Чувствительность и специфичность метода возрастают при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики). При выявлении синхронных полипов толстой кишки показано их удаление (Удаление полипа толстой кишки) до начала лечения рака ободочной кишки с целью исключения случаев синхронного рака на фоне полипов.

• Пациентам с установленным диагнозом рака ободочной кишки при невозможности выполнения тотальной колоноскопии рекомендуется с целью исключения синхронных опухолей провести ирригоскопию или КТ-колонографию (Компьютерно-томографическая колоноскопия) до начала лечения, либо тотальную колоноскопию в течение 3-6 мес после операции.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: в 4-5% случаев встречаются синхронные образования, которые могут быть пропущены при пальпаторной ревизии во время операции. Ввиду этого полное обследование толстой кишки рекомендуется всем пациентам до хирургического лечения, при технической невозможности – не позднее чем через 6 мес после него. КТ-колонография по сравнению с ирригоскопией характеризуется большей чувствительностью в выявлении полипов, особенно в проксимальных отделах толстой кишки.

• Больным раком ободочной кишки до начала специфического противоопухолевого лечения рекомендуется выполнять компьютерную томографию (Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием) или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием для оценки местной распространенности опухоли и исключения метастатического поражения органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием с использованием неионных йодсодержащих препаратов в большинстве развитых стран является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки. МРТ обладает большей, чем КТ, чувствительностью и специфичностью в выявлении метастатического поражения печени, однако уступает КТ в оценке локальной распространенности опухоли ввиду более низкого пространственного разрешения. В протоколе КТ или МРТ следует отражать: расстояние от края опухоли до наиболее близкого анатомического ориентира (купола слепой кишки, печеночного/селезеночного изгиба или анального отверстия), протяженность опухоли вдоль кишечной стенки, наличие инвазии в мезоколон и ее глубину, наличие инвазии в брюшину, наличие лимфатических узлов мезоколона и забрюшинного пространства с признаками метастатического поражения и их размеры, наличие отдаленных метастазов, локализованных по брюшине и во внутренних органах.

• Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять компьютерную томографию органов грудной полости с целью исключения метастатического поражения органов грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при раке ректосигмоидного отдела и раке дистальной трети сигмовидной кишки толстой кишки до начала лечения выполнять магнитно-резонансную томографию органов малого таза с внутривенным контрастированием либо КТ малого таза с внутривенным контрастированием с целью оценки распространения опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: МРТ малого таза предпочтительнее, так как позволяет осуществить более детальную предоперационную оценку местного распространения опухолевого процесса. Внутривенное контрастирование при МРТ малого таза для оценки местного распространения не требуется. При направлении на МРТ необходимо четко сформулировать цель исследования и указать предполагаемую локализацию опухоли для выбора корректного протокола сканирования.

• Всем больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять регистрацию электрокардиограммы с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется оценивать резектабельность метастазов в печени по данным МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием или компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием с использованием рентгеноконтрастных средств, содержащих йод. Рекомендуется выполнять МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием при планировании резекции печени в случаях, когда КТ c внутривенным контрастированием не позволяет в полной мере оценить распространенность процесса в печени.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: для оценки резектабельности метастазов колоректального рака в печени предпочтительна МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. У пациентов с противопоказаниями к использованию внутривенного контрастирования возможно выполнение МРТ в режиме DWI. МРТ позволяет у 10-20% пациентов выявить не определяемые по данным УЗИ метастазы и сократить количество эксплоративных операций и операций в объеме R2. Пациентам с противопоказаниями к проведению МРТ рекомендуется выполнение КТ с внутривенным контрастированием или позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с КТ (ПЭТ-КТ) с 18-фтор-дезоксиглюкозой и внутривенным контрастированием (Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием). МРТ обладает наиболее высокой чувствительностью по сравнению с другими диагностическими методами, в особенности в отношении метастазов размером <1 см, при этом предпочтение следует отдавать МРТ с парамагнитными контрастными средствами (гадоксетовой кислотой**), так как они позволяют повысить чувствительность метода в отношении мелких метастазов в печени. Не допускается планирование резекции метастазов на основании только данных УЗИ печени или КТ без внутривенного контрастирования.

• Рекомендуется при сомнительном подозрении на метастатическое поражение печени выполнять биопсию очаговых образований под контролем УЗИ, если их верификация принципиально меняет тактику лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется выполнять остеосцинтиграфию (Сцинтиграфия костей всего тела) или ПЭТ/КТ (Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП) при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется биопсию лимфатических узлов, подозрительных в отношении метастатических очагов, выполнять под контролем УЗИ или КТ, если их верификация принципиально меняет тактику лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется выполнять ПЭТ-КТ (Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП) при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ, если подтверждение их наличия принципиально меняет тактику лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: метаанализ данных рандомизированных исследований, посвященных оценке необходимости выполнения ПЭТ-КТ для исключения экстрапеченочных метастазов при решении вопроса о проведении метастазэктомии печени, показал, что данный метод обследования меняет тактику лечения у 8% пациентов и не влияет на общую выживаемость.

• Рекомендуется выполнять лапароскопию (Лапароскопия диагностическая) при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине, если ее выявление принципиально меняет тактику лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется выполнять МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

2.5. Иные диагностические исследования

• Рекомендуется пациентам с подозрением на рак ободочной кишки при сомнительном результате биопсии выполнять ее повторно для исключения или подтверждения наличия рака ободочной кишки.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам с подозрением на рак ободочной кишки при отрицательном результате повторной биопсии (диагноз новообразования не верифицирован) для определения тактики лечения принимать решение о необходимости выполнения очередной биопсии индивидуально, с учетом наличия признаков злокачественного роста по данным эндоскопических и рентгенологических исследований.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению, выборе алгоритма лечения и оценке функционального статуса пациента выявлять сопутствующие заболевания и проводить необходимые диагностические исследования в соответствии с клиническими рекомендациями по данным заболеваниям, состояниям.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: проводятся эхокардиография, холтеровское мониторирование сердечного ритма, исследование функции внешнего дыхания (Бодиплетизмография), ультразвуковая допплерография сосудов шеи (Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий) и нижних конечностей, (Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей) консультации врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога и других профильных специалистов.

• Рекомендуется рассматривать возможность применения программ машинного обучения (истусственного интеллекта) в патомофрологических, молекулярно-генетеичсеких исследованиях, средствах визализации злокачесвтенных опухолей в рамках научных работ.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

3. Лечение

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем в конкретной клинической ситуации оно определяется инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с учетом описанных в инструкциях мер предосторожности; также возможна коррекция доз в зависимости от состояния пациента. Отклонения от инструкции должны быть оправданы клинической ситуацией и подтверждены решением врачебной комиссии медицинской организации. Смена режимов химиотерапии, изменение доз препаратов в схеме не подразумевает проведения для этого онкологического консилиума, а определяется лечащим врачом. Лечение нейроэндокринных опухолей и нейроэндокринного рака ободочной кишки или ректосигмоидного перехода рассматривается в специализированном разделе клинических рекомендаций.

Порядок и рекомендации по обезболиванию при раке ободочной кишки  или ректосигмоидного перехода соответствуют рекомендациям, представленным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».

Специальных рекомендаций по диетотерапии, отличных от таковых при других формах злокачественных новообразований, не требуется. При наличии симптомов кишечной непроходимости врач индивидуально дает рекомендации по питанию и ограничению определенных продуктов.

• Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком ободочной кишки или ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: по показаниям дополнительно проводится адъювантная/неоадъювантная химиотерапия.

• При раннем раке ободочной кишки 0-I стадии (Tis-T1N0M0) рекомендуется рассмотреть возможность применения высокоэффективных органосохраняющих и функционально-щадящих способов лечения (эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое (Эндоскопическая резекция слизистой толстой кишки)).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: при определении тактики лечения следует учитывать прогностические факторы. Предпочтение следует отдавать методике эндоскопической подслизистой диссекции. При выявлении после эндоскопического удаления факторов неблагоприятного прогноза выполняют резекцию соответствующего участка ободочной кишки.

Факторы неблагоприятного прогноза:

• ≥G3,

• поражение краев резекции,

• лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия,

• IV уровень инвазии (вовлечение подслизистой оболочки толстой кишки).

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки допускается при инвазивных формах рака ободочной кишки (уровни I-III по классификации Haggitt) при отсутствии факторов неблагоприятного прогноза. Выявление по данным патолого-анатомического исследования биопсийного материала низкой степени дифференцировки опухоли и/или определение при эндоскопическом исследовании уровня IV по классификации Haggitt и/или глубины инвазии >uT1sm1 (при эндоскопическом УЗИ) является абсолютным противопоказанием к выполнению эндоскопической резекции слизистой оболочки (требуется удаление сегмента кишки). Наличие инвазивного рака в полипах на широком основании (≥T1sm1) приравнивается к уровню IV по классификации Haggitt и требует резекции соответствующего участка ободочной кишки. Остальные факторы неблагоприятного прогноза (поражение краев резекции, лимфатическая, сосудистая, периневральная инвазия) определяются после эндоскопической резекции. При их выявлении осуществляют дополнительную резекцию соответствующего сегмента кишки.

• При резектабельном локализованном и местно-распространенном раке ободочной кишки I-III стадий (Т1sm2-4N0-2M0) рекомендуется при отсутствии абсолютных противопоказаний на 1-м этапе проводить хирургическое лечение; объем операции определяется локализацией и местным распространением опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при резектабельном местно-распространенном раке ободочной кишки II стадии (T4N0M0) или III стадии (T3-4N1-2M0) левосторонней локализации и отсутствии MSI/dMMR возможно рассмотреть проведение в течение 6-12 недель химиотерапии по схеме FOLFOX или XELOX при отсутствии абсолютных противопоказаний и невозможности проведения на 1-м этапе хирургического лечения. Проведение неоадъювантной химиотерапии снижает риск резекции других органов при стадии T4b и не подразумевает добавления таргетных препаратов или интенсификации режима лечения до FOLFOXIRI. При резектабельном местно-распространенном раке ободочной кишки III стадии (T1-4N1-2M0) независимо от локализации, при наличии MSI/dMMR возможно рассмотреть проведение в течение 12-27 недель терапии пембролизумабом** или ниволумабом** или #пролголимабом** или комбинацией ипилимумаба** и ниволумаба** при отсутствии абсолютных противопоказаний и невозможности проведения на 1-м этапе хирургического лечения.

• При нерезектабельном раке ободочной кишки (сТ4N0–2M0) рекомендуется направлять пациентов в крупные медицинские организации, в которых имеется опыт лечения данной группы пациентов, для повторной оценки возможности удаления опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при нерезектабельном раке ободочной кишки (Т4bN0-2M0) рекомендуется проведение индукционной химиотерапии на основе оксалиплатина** и фторипиримидинов (6-12 недель) с последующим направлением пациентов в крупные хирургические центры для повторной оценки возможности удаления опухоли. У пациентов с MSI рекомендуется проведение предоперационной иммунотерапии (пембролизумабом**, ниволумабом**, #пролголимабом** или комбинацией ниволумаба** с ипилимумабом**) на протяжении до 12-27 нед. при отсутствии прогрессирования и до 12 мес. при сохраняющейся нерезектабельности. При невозможности хирургического лечения в объёме R0-1 операции возможны только при высоком риске развития кишечной непроходимости и ограничиваются формированием обходных анастомозов/колостомы/илеостомы. В дальнейшем пациентам показана противоопухолевая лекарственная терапия по принципам лечения метастатического колоректального рака. При раке толстой кишки  у функционально неоперабельного пациента (на фоне тяжелой сопутствующей патологии) рекомендуется проведение паллиативного противоопухолевого лекарственного лечения либо симптоматической терапии (см. раздел 3.3). Возможно стентирование опухоли или формирование разгрузочной кишечной стомы, если риск, связанный с проведением операции, превышает риск, связанный с прогрессированием онкологического заболевания. Решение о наличии противопоказаний к хирургическому лечению может приниматься только на консилиуме с участием врача-хирурга, врача-терапевта, врача-анестезиолога-реаниматолога.

• При генерализованном раке ободочной кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печени или легких (М1а) рекомендуется при исходной возможности выполнения R0-резекции метастазов рака ободочной кишки в печени или легких, а также при переходе метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапевтического лечения проводить резекцию указанных органов с метастазами (Резекция печени атипичная, Резекция сегмента (сегментов) печени, Гемигепатэктомия, Радиочастотная абляция, термоабляция, криодеструкция опухолей печени, «Резекция легкого (более одной доли»), Удаление новообразования легкого (атипичная резекция) видеоторакоскопическое).

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется тактику лечения всех пациентов с изолированным метастатическим поражением печени/легких на врачебном консилиуме обсуждать совместно с врачами-торакальными хирургами или абдоминальными врачами-хирургами, или врачами-хирургами, специализирующимися на хирургии печени, с целью корректной и своевременной оценки резектабельности метастатических очагов.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: тактика лечения зависит от исходной резектабельности метастатических очагов. Наилучших результатов можно добиться при достижении края резекции ≥1 мм. Операцию необходимо выполнять, как только метастазы станут резектабельными. Пролонгация химиотерапии может приводить к повышению частоты токсических поражений печени, а также к «исчезновению» части метастазов, что затруднит их идентификацию хирургом во время резекции. При наличии симптомной первичной опухоли (при угрозе кишечной непроходимости или кровотечения) на 1-м этапе проводится хирургическое удаление первичной опухоли с лимфодиссекцией. Радиочастотная абляция метастазов в печени или стереотаксическое лучевое воздействие может стать как дополнением к резекции печени для достижения радикальности вмешательства, так и самостоятельным методом лечения при невозможности хирургического удаления. Применение локальных методов лечения метастазов может рассматриваться как при олигопрогрессировании, так и при олигометастатическом поражении органов и во второй и последующих линиях системного лечения. Внутриартериальная химиотерапия остается экспериментальным методом и не рекомендована к рутинному применению в 1-й линии терапии.

• При исходно резектабельных метастатических очагах рекомендуется их хирургическое удаление, при этом в случае функциональной переносимости предпочтение отдается одномоментным хирургическим вмешательствам.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

• При исходно резектабельных метастатических очагах после успешного проведения резекции в объеме R0 или R1 рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии (6 мес. лечения по схеме FOLFOX, XELOX, применение аналогов пиримидинов в монорежиме).

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: альтернативой немедленному хирургическому лечению является проведение периоперационной системной химиотерапии (FOLFOX, XELOX). Данный вариант стратегии следует выбрать при высоком риске прогрессирования заболевания (например, при высоком риске по классификации Fong или любой другой). После 8-12 недель терапии выполняется одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли, а после операции продолжается проводимая ранее химиотерапия до достижения суммарной продолжительности 6 мес. Добавление моноклональных антител (МКА) к химиотерапии при резектабельных метастазах в печени не показано, так как оно может ухудшить отдаленные результаты. При низком риске прогрессирования заболевания (например, при низком риске по классификации Fong или любой другой), возможна опция и наблюдения, если хирургическое удаление метастазов выполнялось на первом этапе.

• При потенциально резектабельных метастатических очагах рекомендуется проведение максимально активной химиотерапии, цель которой – достижение объективного эффекта и переход нерезектабельных метастазов в резектабельные (FOLFOX, XELOX или FOLFIRI, XELIRI, FOLFOXIRI).

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: оптимальной опцией для повышения резектабельности является применение «тройной» комбинации FOLFOXIRI. После 4-6 циклов следует повторно оценить резектабельность, при отсутствии прогрессирования осуществляют одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли. Далее проводится адъювантная химиотерапия по программе FOLFOX или XELOX до достижения суммарной продолжительности 6 мес. (с учетом предоперационной химиотерапии). В случае прогрессирования метастатических очагов или невозможности их удаления лечение проводят в соответствии с принципами, которые указаны в пункте, описывающем лечение пациентов с нерезектабельными метастазами.