Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Пагубное (с вредными последствиями) употребление

ID:

592_3

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

F10.1, F11.1, F12.1, F13.1, F14.1, F15.1, F16.1, F17.1, F18.1, F19.1

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

13.12.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Общественная организация "Российское общество психиатров"

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АлАТ – аланинаминотрансфераза(alanineaminotransferase)

АсАТ – аспартатаминотрансфераза (aspartateaminotransferase)

ВИЧ/СПИД – вирус иммунодефицита человека/синдром приобретенного иммунодефицита

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

Гамма-ГТ – гамма-глютамилтрансфераза (gamma-glutamiltransferase)

ИПП – индивидуальная психотерапевтическая программа

ИХА – иммунохимический анализ

КИ – краткосрочная интервенция (краткосрочное психотерапевтическое вмешательство)

КПТ – когнитивно-поведенческая психотерапия

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МИ – мотивационное интервью

МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

МП – мотивационная психотерапия

ПАВ – психоактивное вещество

ПП – психотерапевтический план

ПУ – пагубное (с вредными последствиями) употребление

СЗ – синдром зависимости

ТНС – тренинг навыков совладания

AUDIT – The Alcohol Use DisordersIdentificationTest (Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением алкоголя)

CDT – carbohydrate-deficienttransferrin (карбогидрат-дефицитныйтрансферрин)

DUDIT – Drug Use DisordersIdentification Test (Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением наркотиков)

SOCRATES – The Stages of Change Readinessand Treatment EagernessScale (Шкала стадий готовности к изменениям и готовности лечиться)

MCV – средний объем эритроцита

Термины и определения

Запрос пациента в психотерапии – субъективно воспринимаемая пациентом желаемая цель изменений, которых пациент намерен добиться в результате психотерапии.

Индивидуальная психотерапевтическая программа (ИПП) – комплекс оптимальных методов индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, а также мероприятий по созданию терапевтической среды с учетом личностных и психопатологических особенностей пациента. ИПП направлена на лечение пагубного употребления и связанных с ним коморбидных психических расстройств.

Когнитивная реабилитация (когнитивный тренинг) – поведенческий тренинг, ориентированный на достижение стойкого улучшения когнитивных процессов (внимания, памяти, исполнительных функций, социального познания и метапознания) и генерализацию полученных навыков в привычной среде.

Неспецифические терапевтические факторы – основные механизмы лечения, не зависящие от метода психотерапиии определяющие результаты психотерапии: экстратерапевтические (факторы пациента и окружения), факторы терапевта, эффект ожиданий, терапевтические отношения, факторы процесса психотерапии.

Психоактивное вещество – это вещество натурального или синтетического происхождения, способное вызывать при однократном приеме желательные с точки зрения пользователя эффекты, а при систематическом - психическую и физическую зависимость.

Психодиагностическое обследование – применение стандартизированных психодиагностических инструментов, структурированных и полуструктурированных интервью и пр. с целью оценки характерологических особенностей пациента, когнитивных функций, актуального эмоционального состояния, особенностей мотивационной сферы, наличия сопутствующих психических заболеваний, расстройств, связанных с употреблением ПАВ.

Психологическое консультирование – совокупность процедур, направленных на помощь человеку в разрешении проблем и принятии решений относительно профессиональной карьеры, брака, семьи, совершенствования личности и межличностных отношений.

Психотерапевтический контракт – взаимная договоренность между психотерапевтом и пациентом по поводу условий проведения психотерапии (количество сеансов, формат), по поводу самого терапевтического процесса (как будет проходить психотерапия), а также по поводу исхода психотерапии (какие изменения должны произойти).

Психотерапия – плановое и организованное воздействие, цель которого – влияние на поведение, настроение и эмоциональные паттерны реагирования на различные стимулы с помощью вербальных и невербальных психологических средств.

Психотерапия ПУ – целенаправленная профессиональная помощь в изменении и восстановлении здорового состояния организма психологическими средствами; направлена на устранение личностных, аффективных, поведенческих и иных расстройств, оптимизацию межличностных отношений пациента, усиление мотивов на участие в лечебной программе и отказ от употребления ПАВ.

Техники осознанности – техники, способствующие достижению внимательности и осознанности, т.е. способности безоценочно, предметно и буквально осознавать свой жизненный опыт и одновременно обладать осознанием, что переживаемые ощущения представляют внутренний психический образ опыта, а не являются объективной реальностью.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Пагубное (с вредными последствиями) употребление психоактивного вещества (ПАВ) – это модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, в случае возникновения гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (например, в случае возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжелой алкоголизации).

Синонимы: употребление ПАВ с вредными последствиями.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В настоящее время установлено, что ПАВ проявляют свое действие в трех основных направлениях:

1. Влияя на определенные системы и структуры мозга, вызывают зависимость;

2. ПАВ являются токсическими, т.е. способны поражать все органы и системы организма;

3. Зависимость родителей влияет на формирование зависимости у потомства и на развитие у них поведенческих расстройств типа агрессивности, аффективной патологии, девиантных форм поведения, а также снижает адаптационные возможности детей.

В формировании ПУ(пагубное (с вредными последствиями) употребление) как начального (чаще всего) проявления синдрома зависимости от ПАВ значимую роль играют биологические, генетические, личностные, семейные и средовые факторы (необходимо понимать, что разделение в определенной мере является условным, поскольку и генетические, и личностные, и семейные факторы являются также биологическими).

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ПУ находится на 5-ом месте среди причин преждевременной смерти и инвалидности в мире, причем эта смертность (около 2,5 миллионов смертей ежегодно) составляет 3,7% от общей смертности. Заболеваемость, связанная с ПУ алкоголя, составляет 4,4% от общей заболеваемости.

В 2020 г. специализированными учреждениями Министерства Здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) зафиксировано 1 766 065 пациента с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением ПАВ, т.е. 1,2% общей численности населения страны. Как и в предыдущие годы, большинство зарегистрированных пациентов – это пациенты с синдромом зависимости от алкоголя и ПУ алкоголя (77,6% от общего числа зарегистрированных пациентов).

Наркологической службой страны в 2020 г. зарегистрировано 181792 пациента с пагубным употреблением алкоголя, или 123,9 на 100 тыс. населения.

В целом, по сравнению с 2016 г., в 2020 г. все показатели, связанные с обращением по поводу алкогольных расстройств, снизились. Так, показатель обращаемости по поводу ПУ алкоголя снизился за этот период с 203,7 до 123,9 на 100 тыс. населения или на 39%.

В 2020 г. наркологическими учреждениями страны зарегистрировано 381505 больных наркоманией, или 260,0 на 100 тыс. населения (в 2019г. – 273,4). По сравнению с 2019г. этот показатель снизился на 4,9%. Из всего числа зарегистрированных пациентов в 2020г. количество пациентов с диагнозом «пагубное употребление наркотиков» составило 157388 человек или 107,3 на 100 тыс. населения (в 2016г – 138,8). По сравнению с 2016г. этот показатель снизился на 22,7%.

Наряду со снижением первичной заболеваемости наркоманией наблюдается и снижение обращаемости пациентов по поводу ПУ наркотиков: показатель за 2019 г. уменьшился на 16,1% (соответственно с 19,9 на 100 тыс. населения до 16,7).

Суммарный показатель обращаемости лиц, употребляющих ненаркотические ПАВ, в 2020 г. составил 9,4 на 100 тыс. населения. Кроме того, по поводу ПУ ненаркотических психоактивных веществ в амбулаторную наркологическую службу обратились 8412 (в 2015 г. – 16880) человек, что составило 5,7 пациента на 100 тыс. населения. Уровень обращаемости по поводу ПУ по сравнению с 2016 г. (9,4) снизился на 10,9%.

За период с 2016 по 2020гг. наблюдаются изменения структуры употребления наркотиков среди населения, в том числе употребления с вредными последствиями. В последние годы в России и в мире наблюдается снижение доли пациентов, употребляющих опиоиды, и увеличение доли пациентов, употребляющих психостимуляторы и различные сочетания наркотических препаратов. По данным Организации Объединенных Наций, в 2020 г. каннабис употребляли около 209 млн. человек в мире (4% населения); кокаин 21,5 млн. человек (0,4% населения); амфетамин остается вторым самым употребляемым наркотиком в мире. Увеличивается количество случаев пагубного употребления новых ПАВ. В 2020 г. Было зарегистрировано 548 новых ПАВ, причем 77 веществ были выявлены впервые.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

1.5 Классификация заболевания или состояния

Не применимо.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Не применимо.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача психиатра-нарколога, сбор жалоб, анамнеза у пациентов при подозрении на наличие психического и/или поведенческого расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ, обращать внимание на диагностические критерии пагубного употребления по МКБ-10 с целью корректной постановки диагноза [1; 5; 6; 7; 8; 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Учитываются следующие диагностические критерии пагубного употребления психоактивных веществ.

1. Употребление ПАВ нанесло (или в значительной мере усугубило) вред физическому состоянию или психике пациента, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение.

2. Употребление ПАВ может привести к инвалидности или иметь неблагоприятные последствия для межличностных отношений.

3. Причиной вреда должно быть употребление ПАВ.

4. Характер употребления ПАВ сохранялся, по меньшей мере, 1 месяц или периодически повторялся на протяжении 12 месяцев.

5. Расстройство не соответствует критериям какого-либо другого психического или поведенческого расстройства, связанного с употреблением того же психоактивного вещества в тот же период времени (за исключением острой интоксикации).

При диагностике физического и психического ущерба здоровью следует учитывать, что острая интоксикация сама по себе также не является достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза.

МКБ-10 указывает, что тот факт, что употребление ПАВ вызывает неодобрение со стороны другого лица или общества в целом или может привести к социально негативным последствиям, таким как арест или расторжение брака, ещё не является доказательством ПУ ПАВ (Таблица 1).

Таблица 1 - Критерии для постановки диагноза F1х.1

2.2 Физикальное обследование

Несмотря на то, что данные физикального обследования не являются специфическими при ПУ, тщательное медицинское обследование является дополнительным и подтверждающим клиническую диагностику инструментом, а также позволяет создать ориентиры в определении тяжести состояния. Например, при ПУ опиоидов можно выявить следы от внутривенных инъекций по ходу поверхностных вен, снижение болевой и тактильной чувствительности конечностей, сужение зрачков и их замедленную реакцию на свет. При ПУ алкоголя можно выявить инъекцию склер, замедленную реакцию зрачков на свет, тремор, увеличение размеров печени.

• Рекомендуется обследование соматического состояния: визуальное исследованиев психиатрии-наркологии, визуальное исследование глаз, визуальное исследование мышц, пальпация мышц, пальпация в психиатрии-наркологии, аускультация терапевтическая, измерение артериального давления на периферических артериях, исследование пульса, - всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациентов, исключения наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих специфического лечения [1; 8; 14; 15; 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется обследование неврологического состояния: исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы – всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациентов, исключения наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих специфического лечения [1; 8; 14; 15; 16; 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).

2.3 Лабораторные исследования

При установлении диагноза ПУ наиболее важна клиническая диагностика. Необходимость в лабораторной диагностике возникает в случаях затруднения определения ПАВ по клинической картине, при проведении дифференциального диагноза (Приложение А3.13), а также для подтверждения факта употребления ПАВ.

Лабораторные биомаркеры отражают факт потребления ПАВ, но не позволяют установить диагноз «Пагубное употребление». С другой стороны, они являются важным объективным показателем в дополнении к классической клинической диагностике.

Биомаркеры злоупотребления алкоголем можно разделить на прямые и непрямые.

1. Непрямые биомаркеры:

   • определение активности аспартатаминотрансферазы в крови(АсАТ);

   • определение активности аланинаминотрансферазы в крови(АлАТ);

   • определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови(гамма-ГТ);

   • качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза;

   • определение размеров эритроцитов (а именно, среднего корпускулярного объема эритроцита(MCV, СКОЭ));

   • другие.

2. Прямые биомаркеры(обладают 100% специфичностью):

   • количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в крови/моче иммунохимическим методом;

   • исследование уровня этанола, метанола в крови;

   • исследование уровня этанола в выдыхаемом воздухе;

   • количественное определение этилглюкуронида в моче;

   • количественное определение фосфадитил-этанола в крови.

• Рекомендуется определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, с целью диагностики хронического злоупотребления алкоголем, выявления связанных нарушений функции печени и желчевыводящих путей [18; 19; 20; 21; 22; 23; 24; 25].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: При ПУ алкоголя, у 50-90% обнаруживают изменение активности гамма-ГТ. Однако аналогичные сдвиги отмечают и у 10% здоровых лиц. Чувствительность и специфичность метода – 80%.

• Рекомендуется определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, с целью диагностики нарушений функции печени и миокарда, выявления соматических заболеваний, вызванных злоупотреблением психоактивными веществами [1; 18; 19; 20; 22; 23; 26; 27; 28: 29].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: АсАТ может быть умеренно чувствительным и специфичным тестом для определения лиц, употребляющих алкоголь с вредными последствиями. По данным отечественных исследователей, активность АсАТ при верхней границе нормы 40 Ед/л в группе лиц с клинически установленным бытовым пьянством в среднем составила 62,3±15,3 Ед/л, у пациентов в I стадии алкогольной зависимости - 46,3±2,2 Ед/л, во II стадии - 68,1±9,1 Ед/л, в III стадии - 92,6±14,5 Ед/л. Аналогичные особенности отмечают и зарубежные авторы [27; 28; 29]. Чувствительность метода достигает 56%, а специфичность – 80%.

Соотношение АсАТ/АлАТ (коэффициент де Ритиса) часто используются в клинической практике для выявления злоупотребления алкоголем(коэффициент де Ритиса в пределах нормальных значений составляет 0,91-1,75, значение коэффициента де Ритиса меньше 1 свидетельствует о поражении печени).

• Рекомендуется пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, проведение общего анализа крови для оценки уровня среднего корпускулярного объема эритроцита (MCV) с целью выявления заболеваний крови; исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня хлоридов в крови для выявления хронического злоупотребления алкоголем [1; 19; 23; 25; 26; 27; 29; 30].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Повышенный МСV также может указывать на ПУ алкоголя, но не обладает высокой специфичностью, так как встречается при нарушениях питания и других патологических состояниях [23; 25].

• Рекомендуется качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитноготрансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, с целью выявления хронического злоупотребления алкоголем в объеме более 60 г этанола в сутки [1; 18; 19; 20; 21; 23; 24; 26; 27; 28; 29; 30; 31; 32; 33].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Ежедневный приём алкоголя в дозе, превышающей 60 г этанола, в течение, по меньшей мере, недели сопровождается заметным повышением уровня CDT в плазме крови. В зарубежных исследованиях показано, что потребление алкоголя выше 50-80 г/сут в течение 2-3 недель проявляется увеличением уровня в сыворотке CDT. На основании результатов определения CDT, полученных в России и других странах [1; 30], исследователи рекомендуют использовать указанный тест для определения злоупотребления спиртными напитками, в том числе и ПУ алкоголя, при наблюдении за пациентами в процессе лечения и для контроля качества ремиссии. На сегодняшний день в лабораторной практике оценивается уровень CDT без привязки к полу. До 1,3% – норма, более 1,6% – пагубное употребление, в диапазоне 1,3-1,6% – требуется повторное исследование. Следует учитывать, что повышенный уровень CDT после последнего употребления алкоголя будет наблюдаться не сразу, а спустя 1,5-2 недели. Время, необходимое для нормализации показателя после прекращения употребления, составляет в среднем 4 недели.

При скрининге пагубного употребления или алкогольной зависимости, чувствительность/специфичность CDT, как правило, выше, чем АсАТ, АлАТ, гамма-ГТ [23; 29; 30].

Некоторые исследования показывают, что использование биомаркеров АсАТ, гамма-ГТ и CDTв комбинации является наиболее эффективным в качестве скринингового метода. Сочетанное использование гамма-ГТ и CDT показывает более высокую диагностическую чувствительность/специфичность, а также более сильную корреляцию с фактическими объемами потребления алкоголя. Этот подход является экономически эффективным, легок в применении, что делает его пригодным для рутинной клинической практики.

• Рекомендуется исследование уровня этанола, метанола в крови и/или исследование уровня этанола в выдыхаемом воздухе пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, для подтверждения факта употребления алкоголя иоценки безопасности дальнейшего лечения [1; 18; 23; 26; 35; 36; 37].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: При проведении исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя используются технические средства измерения, тип которых внесен в Федеральный информационный фонд по обеспечению единства измерений [38; 39].

Само по себе определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе подтверждает факт его употребления, но для постановки диагноза ПУ необходимо наличие и других диагностических критериев.

Определение уровня алкоголя в крови может быть полезным, если пациент находится в состоянии алкогольного опьянения, но отрицает злоупотребление алкоголем. Короткий период полувыведения алкоголя ограничивает его использование в качестве биомаркера. Уровень алкоголя в крови определяет употребление алкоголя в предыдущие несколько часов, что может не являться показателем хронического злоупотребления алкоголем, но может указывать на его употребление с вредными последствиями.

• Рекомендуется количественное определение этилглюкуронида в моче и/ или количественное определение фосфадитил-этанола в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, для подтверждения факта употребления алкоголя [23; 26; 35;36; 37; 40; 41; 42; 43; 44].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: После полного прекращения приема алкоголя этилглюкуронид определяется в моче в течение 5 дней после употребления алкоголя.

• Рекомендуется количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в моче иммунохимическим методом при первичном скрининге мочи пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, для выявления факта употребления психоактивных веществ, а также определения типа употребляемого вещества, а также проводить подтверждение результата методом газовой хроматографии [18; 23; 35; 37; 43;44; 45; 46; 47].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: В лабораторной диагностике ПАВ используют два основных типа тестирования: предварительный иммунохимический анализ (ИХА) (в частности иммунохроматографический с использованием тест-полосок) и газовую хроматографию в качестве подтверждающих методов.

Иммунохроматографический анализ используют в качестве первичного скрининга в связи с простотой его использования и малой затратностью. Хроматографию – в сложных диагностических случаях для подтверждения результатов иммунохроматографического анализа и для получения высокоточных результатов. Методы хроматографии являются высокоточными, но более дорогостоящими, сложными для выполнения и затратными по времени. В тоже время следует учитывать, что не все группы ПАВ возможно выявить предварительным методом ИХА (например, синтетические каннабиноиды, различные лекарственные препараты, использующиеся с немедицинскими целями и др.)

Положительные результаты предварительного ИХА должны сопровождаться подтверждающим тестированием с использованием газовой хроматографии.

• Рекомендуется определение суммарных антител классов М иG (anti-HCVIgG и anti-HCVIgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis C virus) в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью и входящим в группу риска по заражению вирусами гепатита В и С, а также вирусом иммунодефицита человека ВИЧ-1, с целью диагностики наличия вирусного гепатита С [48; 49; 50; 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется определение антител к ВИЧ (определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV1) и определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV2)) в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью и входящим в группу риска по заражению вирусами гепатита В и С, а также вирусом иммунодефицита человека, с целью диагностики ВИЧ-инфекции [51; 52; 53; 54; 55; 56; 57].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется определение антигена (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью и входящим в группу риска по заражению вирусами гепатита В и С, а также вирусом иммунодефицита человека ВИЧ-1, с целью диагностики вирусного гепатита В [58; 59; 60; 61; 62].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств –5).

Комментарии: Выявление инфекционного заболевания не является само по себе критерием для постановки диагноза ПУ, но зачастую может указывать на инъекционное употребление наркотика через чужой шприц. Это может дополнить клиническую картину и рассматриваться как непосредственный ущерб физическому состоянию потребителя.

2.4 Инструментальные исследования

Возможности использования инструментальной диагностики при ПУ ограничены, так как отсутствуют специфические физикальные и лабораторные признаки, характерные для ПУ. Инструментальные методы проводятся по клиническим показаниям.

Пагубное употребление ПАВ негативно влияет на центральную нервную систему (ЦНС), сопряжено с развитием множества сопутствующих заболеваний соматической сферы, поэтому может быть полезным проведение следующих исследований: ультразвуковое исследование внутренних органов, электроэнцефалография, эхоэнцефалография, рентгенография черепа, легких и др.

• Рекомендуется регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, до начала лечения для диагностики сопутствующей соматической патологии [1;14; 15;16; 64; 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 4).

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется для выявления лиц с пагубным употреблением алкоголя, а также с интервенционной целью преодоления анозогнозии, предлагать, по показаниям, пациентам, обращающимся за первичной медицинской (наркологической) помощью, пройти Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT).

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Тест AUDIT, рекомендованный ВОЗ (Приложение Г1), служит для выявления ПУ алкоголя и обоснования вмешательства (психотерапевтического и фармакологического), направленного на уменьшение или прекращение потребления алкоголя, чтобы тем самым снизить риск или избежать развития вредных последствий для здоровья (прогрессирования заболеваний и осложнений), предупредить развитие синдрома зависимости. Данный тест предназначен в первую очередь для врачей психиатров-наркологов, однако его могут использовать и другие специалисты, которые сталкиваются с лицами, у которых есть проблемы с алкоголем. Тест AUDIT заполняет пациент, затем врачом анализируются результаты и вырабатываются рекомендации. Результат в диапазоне 16-19 баллов – зона употребления алкоголя с вредными последствиями.

• Рекомендуется для выявления лиц с пагубным употреблением наркотиков, а также с интервенционной целью преодоления анозогнозии, предлагать, по показаниям, пациентам, обращающимся за первичной медицинской (наркологической) помощью, Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением наркотиков (DUDIT).

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Тест DUDIT(Приложение Г2) предназначен в первую очередь для врачей психиатров-наркологов, однако его могут использовать и другие специалисты, которые сталкиваются с лицами, у которых есть проблемы с наркотиками. Тест DUDIT заполняется пациентом, затем врачом анализируются результаты и вырабатываются рекомендации. Результат от 6 баллов для мужчин и от 2 баллов для женщин – зона употребления наркотиков с вредными последствиями. Результат 25 баллов и выше – высокая вероятность зависимости от наркотика.

3. Лечение

3.1. Медикаментозная терапия

3.1.1. Блокаторы опиатных рецепторов

#Налтрексон** и #налмефен у пациентов с ПУ алкоголя уменьшает эйфорию при употреблении алкоголя, соответственно снижаются вторичные показатели интенсивности употребления: частота употребления алкоголя, количество дней тяжелого пьянства.

• Рекомендуется пациентам с диагнозом ПУ алкоголя назначение блокаторов опиатных рецепторов – #налтрексона** с целью снижения вреда.

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Эффективность применения #налтрексона** при лечении ПУ алкоголя показана в рандомизированных контролируемых исследованиях: достоверно снижаются эйфоризирующий эффект алкоголя, количество дней тяжелого пьянства, частота употребления алкоголя, чрезмерное употребление алкоголя.

Начальная доза #налтрексона** для перорального приема составляет 25 мг в течение первых 4–5 дней, затем 50 мг в сутки. Длительность приема препарата составляет не менее 3 месяцев. В терапевтических дозах у пациентов, в организме которых не содержатся опиоиды, #налтрексон** обычно не вызывает серьезных побочных эффектов. Эффективность лечения возрастает в сочетании с психотерапией.

Наиболее сложные проблемы поддержания комплаенса и удержания пациента в терапевтической программе позволяют решить пролонгированные формы #налтрексона**. #Налтрексон** с длительным высвобождением (extended-release naltrexone) – форма, предназначенная для внутримышечного введения. Препарат вводится раз в месяц, длительность его действия составляет 4 недели. Продолжительность лечения – от 3 до 6 месяцев, после чего решается вопрос о возможном продлении приема препарата. Полное воздержание от алкоголя является целью лечения #налтрексоном** с длительным высвобождением, но его не следует выдвигать в качестве безусловного требования; если больной согласен лечиться, но продолжает периодически выпивать, это не означает, что лечение надо прекратить: некоторые больные, особенно на начальных этапах лечения, реагируют на #налтрексон** не прекращением, а лишь сокращением приема алкоголя.

Абсолютными противопоказаниями к назначению #налтрексона** являются печеночная недостаточность и острый гепатит. Относительные противопоказания – повышенный уровень билирубина, беременность, грудное кормление, подростковый возраст. В таких случаях решение принимает врач с оценкой ситуации по принципу «риск-польза».

• Рекомендуется пациентам с диагнозом ПУ алкоголя назначение модулятора опиоидной системы – #налмефенас целью снижения вреда.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Единственным зарегистрированным в РФ лекарственном средстве, принимаемом «по необходимости», предназначенном для сокращения потребления алкоголя, а не полного воздержания от него, является #налмефен. Три регистрационных исследования продемонстрировали высокую эффективность #налмефена в отношении уменьшения количества выпитого алкоголя и числа дней с массивным злоупотреблением, а также благоприятный профиль нежелательных явлений. Препарат сокращает количество дней тяжёлого пьянства в месяц на 64% в течение 1 года, и эффективен начиная с 1 месяца и на протяжении до 1 года. Режим дозирования –1 таблетка (18 мг) в день. Кроме того, можно использовать принцип дозирования «как потребуется» (по 1 таблетке за 1,5-2 часа до алкоголизации).

3.1.2.Противоэпилептические препараты

• Рекомендуется пациентам с диагнозом ПУ алкоголя назначение #топирамата** с целью медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний, отсутствии противопоказаний [360; 361].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Результаты многоцентровых и рандомизированных контролируемых исследований показывают, что #топирамат** снижает употребление алкоголя и злоупотребление алкоголем у людей с ПУ алкоголя, целью которых было бросить пить. При лечении пациентов с ПУ алкоголя целью лечения которых было снижение потребления алкоголя до безопасного уровня, #топирамат** значительно сократил количество дней тяжелого употребления алкоголя и увеличил количество дней воздержания по сравнению с плацебо. Пациенты, получавшие #топирамат**, также имели более низкие концентрации фермента γ-глутамилтранспептидазы и более низкие баллы по оценке связанных с алкоголем проблем, чем в группе плацебо. В под выборке европейцев и американцев эффект #топирамата** в дни тяжелого пьянства был значительно выше, чем эффект плацебо, только у гомозигот по С-аллелю rs2832407 [360; 361].

Рекомендованные дозы #топирамата** – 200-300 мг в сутки [360; 361]. Для всех пациентов с диагнозом ПУ не рекомендуется применение противоэпилептических препаратов при нарушении сердечной проводимости; поражении почек, печени; заболеваниях крови и костного мозга; водно-электролитных нарушениях; глаукоме; в сочетании с приемом ингибиторов МАО и в течение 2-х недель после их отмены; в I триместре беременности и в период лактации. С осторожностью следует назначать в пожилом возрасте, гипотиреозе, при простатите, больным, склонным к аллергическим реакциям.

3.2 Немедикаментозная терапия

При лечении ПУ акцент делается на использовании психотерапевтических программ. Лекарственные средства назначаются по строгим показаниям.

Цель терапии ПУ: достижение пациентом состояния выздоровления, которое оценивается в терминах снижения вреда, причиняемого привычным употреблением ПАВ; формирования значимого сокращения употребления либо отказа от ПАВ; воздержания от совершения психоактивных действий и объективного изменения поведенческих паттернов ПУ [75; 76].

Задача терапии: профилактика формирования синдрома зависимости.

Тактика терапии: проведение комплексного психотерапевтического и, по необходимости, медикаментозного лечения.

Алгоритм лечебных мероприятий включает в себя: (1) проведение психотерапии; (2) назначение фармакотерапии по показаниям; (3) назначение терапии, направленной на лечение соматических нарушений, по показаниям; (4) мониторинг состояния.

Необходимо соотносить показатель «вред-польза», поскольку вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений применения лекарственных средств существенно возрастает в связи с возможным наличием в организме ПАВ и их метаболитов.

Прагматические цели и задачи терапии определяются рядом факторов, наиболее значимыми из которых являются:

1. Характер пагубных последствий при потреблении ПАВ (острые/хронические);

2. Социодемографические характеристики пациента;

3. Уровень личностного и социального функционирования пациента (характерологические особенности; особенности эмоциональной и когнитивно-интеллектуальной сферы; особенности мотивационной сферы, волевые качества; особенности семейных и межличностных отношений);

4. Наличие коморбидных психических или соматических заболеваний;

5. Наличие суицидального риска;

6. Этап процесса изменения, на котором находится пациент, и соответствующий уровень мотивации и готовности к изменению;

7. Наличие особых проблемных зон, требующих первоочередной психотерапевтической проработки.

На основании указанных факторов выделяются мишени психотерапии – дисфункциональные феномены, подлежащие коррекции в рамках психотерапевтических отношений, то есть осознаваемые психотерапевтом цели взаимодействия (Приложение А3.1).

Психотерапия ПУ подразумевает обязательное формирование неспецифических терапевтических факторов лечения [80; 82; 83], которые не зависят от метода применяемой психотерапии (ПриложениеА3.2).

Под психотерапевтической помощью в лечении пациентов с ПУ подразумеваются: психодиагностическое обследование (клинико-психологическое психодиагностическое обследование); индивидуальная, групповая и семейная психотерапия; индивидуальное, групповое и семейное ПК (индивидуальное клинико-психологическое консультирование; групповое клинико-психологическое консультирование; семейное клинико-психологическое консультирование); психокоррекционная работа (индивидуальная клинико-психологическая коррекция; групповая клинико-психологическая коррекция)и когнитивная реабилитация(КР)(клинико-психологический тренинг; социально-реабилитационная работа; клинико-психологическая терапия средой); обучение техникам осознанности и релаксационным техникам (процедуры по адаптации к условиям микросреды; процедуры по адаптации к условиям макросреды) (Приложение А3.3). При этом, в основе психотерапии ПУ лежат краткосрочные психотерапевтические вмешательства (краткосрочные интервенции – КИ). По показаниям (наличие сочетанных психических и поведенческих расстройств, затрудняющих отказ от пагубного употребления ПАВ) и при наличии соответствующего запроса пациента ему может быть предоставлена расширенная психотерапевтическая помощь.

Психотерапевтическая помощь предоставляется в индивидуальном, парном (работа с семьей) и групповом формат (Приложение А3.4), которые обладают сравнимой эффективностью при лечении наркологических заболеваний (включая ПУ) и сходными неспецифическими факторами изменения [92; 93; 94].

Психотерапевтическая помощь пациентам с ПУ может предоставляться врачом-психотерапевтом, врачом психиатром-наркологом, медицинским психологом под руководством врача-психотерапевта (Приложение А3.5). В организации и проведении психотерапевтических мероприятий участвуют также специалисты по социальной работе, социальные работники, консультанты по химической зависимости под руководством врача (Приложение А3.5).

• Рекомендуется использование психотерапии в качестве основной формы наркологической помощи пациентам с пагубным употреблением [66–73; 84; 85; 88; 94–98].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Предполагается проведение от 2 до 15 сеансов психотерапии, направленной на профилактику и/или коррекцию пагубного употребления психоактивных веществ. Указанное число сеансов включает:

• 1-3 сеанса психотерапии, ориентированной на усиление мотивации к проводимой психотерапии и медикаментозной терапии последствий ПУ; и

• 1-3 сеанса психотерапии, ориентированной на усиление комплаенса к проводимой психотерапии и медикаментозной терапии последствий ПУ; и/или

• 1-3 сеанса личностно-ориентированной психотерапии для коррекции основных личностных факторов ПУ; и/или

• 1-3 сеанса психотерапии, ориентированной на формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом; и/или

• 1-3 сеанса психотерапии, для формирования навыков самоконтроля и произвольного торможения импульсивного поведения.

Общая длительность психотерапии зависит от выбранного метода; уровня владения специалиста, предоставляющего психотерапевтическую помощь, конкретными методами психотерапии; индивидуальных особенностей пациента, цели и задач психотерапии.

• Рекомендуется проведение психотерапии, ориентированной на усиление мотивации к психотерапии пагубного употребления психоактивных веществ и медикаментозной терапии его последствий, всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [99;100;101;102].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется проведение психотерапии, ориентированной на усиление комплаенса к проводимой медикаментозной терапии последствий пагубного употребления, для пациентов с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Последствия пагубного употребления психоактивных веществ включают ряд серьезных соматических заболеваний, включая: травмы, острые отравления, аспирационную пневмонию, эзофагит, гастрит, панкреатит, сердечную аритмию, нарушения мозгового кровообращения, миопатию, рабдомиолиз, болезни печени (гепатит; жировой гепатоз, цирроз), периферическую нейропатию, энцефалопатию, остеопороз, кожные заболевания, гипертензию, сексуальную дисфункцию, сепсис, вирусные гепатиты (В и С), ВИЧ-инфекцию и др. Лечение при данных заболеваниях требует непрерывного приема медицинских препаратов, однако режим лечения часто нарушается потребителями ПАВ, что приводит к усугублению имеющихся расстройств.

• Рекомендуется проведение личностно-ориентированной психотерапии для коррекции основных личностных факторов пагубного употребления психоактивных веществ всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [94; 112; 113; 114].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется проведение психотерапии, ориентированной на формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом с целью формирования здоровых стратегий совладания со стрессом, исключающих употребление психоактивных веществ, всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [115; 116; 117; 118; 119; 120; 121].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется проведение психотерапии для формирования навыков самоконтроля и произвольного торможения импульсивного поведения у пациентов с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ и имеющих выраженные проблемы с контролем импульсов и другие дефициты исполнительных функций [122; 123; 124; 125; 126; 127].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется проведение, как минимум, 1-5 сеансов семейной психотерапии и/или консультирования для профилактики дальнейшего потребления психоактивных веществ пациентамиc диагнозом пагубного употребления, либо находящимися в группе риска родственниками таких пациентов [128; 129; 130; 131; 132; 133].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Длительность психотерапии зависит от выбранного метода, особенностей семейной системы пациента, наличия у пациента с ПУ родственников, находящихся в группе риска развития ПУ, цели и задач психотерапии.

• Рекомендуется при применении любых методов психотерапии со всеми пациентами с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ формировать эмпирически обоснованные неспецифические факторы психотерапевтического лечения для обеспечения максимальной эффективности психотерапевтического воздействия [134; 135; 136; 137].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Указанные факторы включают терапевтический альянс; эмпатию, конгруэнтность и безусловное принятие со стороны специалиста; обратную связь (пациенту и со стороны пациента); эффект ожиданий; групповую сплоченность (в случае групповых форм работы). См. Приложение А3.2.

• Рекомендуется формировать терапевтический альянс в психотерапии пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [134; 135; 138-144; 147].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Построение терапевтического альянса в терапии пациентов с ПУ является значимой, но не приоритетной задачей, поскольку краткосрочный формат лечения ПУ может препятствовать установлению высококачественных, длительных терапевтических отношений. См. Приложение А3.2.

• Рекомендуется в психотерапии пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ использовать эмпатический стиль общения для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия и контроля отсева пациентов из лечения [145–153; 175].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: дефицит эмпатии и высоко конфронтирующий стиль приводят к возникновению ятрогенных эффектов психотерапии и снижению комплаенса пациентов с ПУ.

• Рекомендуется предоставлять пациентам с пагубным употреблением психоактивных веществ обратную связь по результатам скрининга моделей употребления психоактивных веществ для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [66; 101;153–157].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Рекомендации к проведению скрининга смотрите ниже в разделе «Рекомендации к организации психотерапевтического процесса в лечении ПУ: психодиагностическое обследование».

3.2.1 Психодиагностическое обследование

• Рекомендуется начинать психотерапевтическую работу с одного диагностического сеанса (клинико-психологическое психодиагностическое обследование), на котором проводится детальная оценка индивидуальных мишеней психотерапии у пациента с пагубным употреблением, для обоснованного выбора методов воздействия [175; 176].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии:

Предварительное диагностическое обследование включает в себя скрининг на употребление ПАВ с помощью валидизированных психометрических инструментов; оценку результатов лабораторных анализов; проведение анамнестического, клинико-диагностического и мотивационного интервью (МИ) с пациентом и его родственниками (по необходимости и с разрешения пациента) [80; 177]; исследование имеющейся медицинской документации для сбора информации о:

1. Истории заболевания:

   • Анамнез употребления ПАВ; последствия для психического, семейного и социального функционирование;

   • Общее медицинское и психиатрическое обследование (наличие предыдущих госпитализаций и результаты лечения);

   • Семейный и социальный анамнез;

   • Наличие сопутствующих соматических, психических и наркологических заболеваний.

2. Уровне развития и функционирования различных психологических и социальных функций, при необходимости с помощью стандартизированных инструментов [1; 178–180]:

   • Когнитивные функции (память, внимание, и др.);

   • Эмоциональные состояния (уровень тревожности, депрессия, и др.);

   • Мотивация (стадия готовности к изменениям, комплаенс и др.);

   • Аутоагрессия (суицидальный риск, несуицидальная аутоагрессия и др.)

   • Межличностные отношения (стиль привязанности, семейная система, способность к формированию терапевтического альянса и др.).

• Рекомендуется проводить скрининг употребления психоактивных веществ пациентам с диагнозом пагубного употребления с помощью стандартизированных инструментов с интервенционной целью – продемонстрировать пациенту рискованные уровни потребления им психоактивных веществ[10; 13; 84; 181-185].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Для этой цели могут применяться тесты AUDIT и DUDIT (Приложение Г1 и Г2).

• Рекомендуется оценка уровня мотивации к лечению и уровня готовности к изменениям у пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ для обеспечения эффективного выбора методов лечебного воздействия [87; 186; 187; 188; 189].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Оценка уровня мотивации к лечению и уровня готовности к изменениям основывается на данных МИ, проводимого с пациентом, а также данных стандартизированных опросников: например, Шкалы стадий готовности к изменениям иготовностилечиться“SOCRATES” (Приложение Г3) [190; 191].

• Рекомендуется проводить оценку личностных особенностей пациентов с пагубным употреблением для оптимального выбора мишеней психотерапии и оценки прогноза [112; 114; 192–198].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Оценка предполагает выявление различных типов личностной организации пациентов с ПУ (скрытые акцентуации характера (личностный стиль), акцентуации характера, расстройства личности) с целью конкретизации личностно-ориентированных мишеней психотерапии и разработки более четкого лечебного плана. Помимо клиническо-диагностического интервью, при необходимости могут использоваться различные стандартные психодиагностические инструменты и пр.

• Рекомендуется проводить оценку уровня суицидального риска и аутоагрессии у пациентов с пагубным употреблением с целью профилактики аутоагрессивного поведения.

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: оценка суицидального риска и типичных форм аутоагрессивного поведения может проводиться с помощью суицидальных полуструктурированных интервью и стандартизированных опросников суицидального риска (см. обзор).

• Рекомендуется проведение одного дополнительного диагностического сеанса в течение курса психотерапии всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ для определения динамики изменений и коррекции лечебного плана [175; 176; 212–214].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется включать в промежуточное психодиагностическое обследование оценку показателей комплаенса к фармакологическому лечению пагубных последствий употребления психоактивных веществ для коррекции основных мишеней психотерапии и оценки прогноза [107; 215–218].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Оценка включает диагностику уровня сформированного терапевтического альянса и комплаенса к фармакотерапии пагубных последствий употребления ПАВ, и особенно, тяжелых хронических заболеваний, таких как вирусные гепатиты и вирус иммунодефицита человека/синдром приобретенного иммунодефицита (ВИЧ/СПИД). Уровень комплаенса к воздержанию от употребления ПАВ измеряется с помощью объективных средств (лабораторных обследований на содержание ПАВ в организме пациента); фармакологический комплаенс измеряется также с помощью стандартизированных инструментов.

3.2.2 Планирование процесса немедикаментозного лечения

• Рекомендуется по итогам психодиагностического обследования направлять пациентов с пагубным употреблением и выявленными сопутствующими психическими расстройствами и/или суицидальным риском на специализированное медицинское лечение в целях вторичной профилактики выявленных заболеваний и аутоагрессивного поведения.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется по итогам психодиагностического обследования составлять индивидуальные психотерапевтические программы, максимально учитывающие факторы, влияющие на процесс выздоровления пациента с пагубным употреблением, для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [80; 81; 98; 102; 229; 230].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Составление ИПП предполагает отбор и адаптацию методов психотерапии с целью оказания максимально эффективной помощи пациентам с ПУ. При отборе методов психотерапии для включения в ИПП учитываются 4 основных типа факторов:

1. Факторы пациента:

   • Медицинский диагноз и тяжесть заболевания;

   • Стадия готовности к изменениям, на которой находится пациент;

   • Индивидуальные возможности и личностные особенности (возраст, пол, образование, интеллект, когнитивные особенности, способность к творческому мышлению и осмыслению, личностные особенности, внутриличностный темп психических процессов и т.д.; наличие системы поддержки);

   • Индивидуальные предпочтения и ценности (способность пациента принять ту или иную психотерапевтическую концепцию).

2. Факторы целеполагания (мишени, цели и задачи психотерапии).

3. Профессиональные предпочтения и образование психотерапевта.

4. Организационные факторы (связанные с организацией, предоставляющей психотерапевтические услуги, например, наличие компьютерных тренажеров когнитивных функций, благополучие организационного функционирования, способность организации обеспечить наличие терапевтической среды).

Таким образом, метод психотерапии выбирается на основании его возможного соответствия конкретному пациенту, а также профессиональной подготовки врача, а уровень убедительности рекомендаций носит относительно условный характер, являясь индикатором того, что указанный вид психотерапии относится к профессиональным, этичным и эффективным психотерапевтическим методам (Приложение А3.6). Специалист, проводящий психотерапию, может использовать как основные, так и вспомогательные методы психотерапии и разработанные в их рамках психотерапевтические техники, если он/она обладает соответствующей квалификацией и этого требует логика психотерапевтического процесса и состояние пациента.

• Рекомендуется по итогам психодиагностического обследования составлять психотерапевтический план для каждого психотерапевтического воздействия, включенного в индивидуальную психотерапевтическую программу, для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [68; 80; 98; 99; 229; 231; 232].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: по сравнению с ИПП, ПП представляет собой более узкий, конкретный план реализации определенного психотерапевтического воздействия, направленного на решение ограниченного числа целей и задач, сформулированных в ИПП. Психотерапевтический план строится с учетом таких же факторов, как и при построении ИПП, и может корректироваться в процессе психотерапии.

• Рекомендуется при постановке целей и задач в рамках индивидуальной психотерапевтической программы и психотерапевтического плана учитывать стадию изменений, на которой находится пациент, с целью дифференциации психотерапевтического воздействия.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Определение стадии изменений, на которой находится пациент, необходимо для избежания негативных эффектов психотерапии (например, преждевременного прекращения лечения, поведенческих отыгрываний, усиления дисфорических расстройств и т.д.) вследствие несвоевременного коррективного вмешательства специалиста. Несоответствие лечения этапу изменений, на котором находятся пациенты, приводит к отсеву 45% пациентов из терапевтических программ. Воздействия в зависимости от стадии готовности к изменениям см. Приложение А3.7.

• Рекомендуется осуществлять постановку целей и задач в рамках индивидуальной психотерапевтической программы и психотерапевтического плана непосредственно вместе с пациентом, учитывая его запрос, для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: В лечении пациентов с ПУ, как правило, различают два вида целей психотерапии: достижение полного отказа от употребления ПАВ и достижение контролируемого употребления. Хотя достижение полной трезвости является основной стратегической целью лечения ПУ, контролируемое употребление может быть мотивационной целью на начальных этапах психотерапии у пациентов с низкой мотивацией на лечение или стойкой установкой на достижение контролируемого употребления, конфронтация которой может привести к уходу пациентов из лечебной программы. Тем не менее, в случаях тяжелой соматической патологии либо состояниях, которые предполагают полное исключение потребления ПАВ (беременность, лактация, предоперационная подготовка), целью психотерапии является исключительно отказ от употребления ПАВ.