- ID:
- 859_1
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- S42.2, S42.7, S42.8, S42.9, S43.0, S43.4, S43.5, S46.0, T92.1
- Возрастная категория:
- Взрослые, Дети
- Год утверждения:
- 2024
- Пересмотр не позднее:
- 2026
- Дата размещения КР:
- 19.12.2024
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Ассоциация травматологов-ортопедов России
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
АВФ – аппарат внешней фиксации
АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis)
ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения
ДТП – дорожно-транспортное происшествие
КТ – компьютерная томография
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛФК – лечебная физическая культура
МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
МРТ – магнитно-резонансная томография
НМГ – низкомолекулярный гепарин
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
ПОПК – проксимальный отдел плечевой кости
ПСС – противостолбнячная сыворотка
ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин
ПХО – первичная хирургическая обработка раны
СКТ – спиральная компьютерная томография
ТИА – транзиторная ишемическая атака
ФР – факторы риска
ФРМ – физическая и реабилитационная медицина
ФС – функциональный статус
ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция
ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика
LCP – locking compression plate – пластина с угловой стабильностью
ORIF – open reduction internal fixation – открытая репозиция с внутренней фиксацией
ТЕН – стержень интрамедуллярный для детей
СК – спица Киршнера
Термины и определения
Внутренний фиксатор — ортопедический имплантат, устанавливаемый в ходе хирургического вмешательства и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов.
Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе.
Открытый перелом – нарушение целостности кости, которое сопровождается повреждением кожных покровов в зоне перелома и повреждением окружающих мягких тканей.
АВФ – аппарат внешней фиксации: ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента.
Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически).
Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков.
Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними.
Абсолютная стабильность – отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации металлоконструкцией.
Миграция фиксирующих элементов - потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы).
Консолидация перелома - взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации.
Нарушение консолидации - изменения в репаративной регенерации костной ткани, проявляющиеся в снижении скорости или прекращении неоостеогенеза, приводящее к невозможности осуществления механической функции кости.
Посттравматическая деформация - консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками.
Аутотрансплантат - фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта).
Аллотрансплантат - фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило - трупный, прошедший процедуру консервации.
Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе.
Вращательная манжета плеча – функциональная группа из четырёх мышц и их сухожилий, расположенных в глубине вокруг плечевого сустава и служащих для стабилизации и вращения плечевой кости. В состав вращательной манжеты входят: надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы.
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Переломы проксимального отдела плечевой кости – это внеклассификационное понятие, объединяющее внесуставные и внутрисуставные переломы верхней трети плечевой кости. Данные переломы представляют собой нарушение целостности плечевой кости в области проксимального метаэпифиза вследствие травматического воздействия. Данные повреждения могут носить внесуставной или внутрисуставной характер, у детей особый тип перелома это зпифиолиз и остеоэпифилиз. По количеству отломков переломы ПОПК делятся на простые и оскольчатые
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Переломы ПОПК возникают в результате воздействия внешнего травматического агента большой силы. По механизму травмы различают прямое и непрямое воздействие. При прямом механизме травмы сила прилагается непосредственно к месту перелома. Непрямой механизм травмы характеризуется тем, что травмирующая сила прилагается вдали от места перелома. По энергии повреждения различают высокоэнергетические и низкоэнергетические переломы. Первые являются, как правило, результатом прямой травмы и сопровождаются значительным повреждением окружающих мягких тканей. Низкоэнергетические переломы имеют непрямой механизм травмы и происходят у пациентов со сниженной минеральной плотностью костной ткани. Переломы ПОПК в большинстве случаев являются следствием низкоэнергетической травмы и возникают вследствие непрямого воздействия травмирующего агента. Наиболее частыми причинами являются падения с высоты собственно роста на отведенную верхнюю конечность. Высокоэнергетические травмы ПОПК происходят значительно реже и часто характеризуются сложным характером перелома с повреждением суставной поверхности плечевой кости. У новорожденных детей причиной перелома – эпифизиолиза проксимального конца плечевой кости является родовспоможение и называется родовым эпифизиолизом проксимального конца плечевой кости.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
Переломы ПОПК являются третьими (4-10% от всех переломов) по частоте встречаемости после переломов проксимального отдела бедренной кости и переломов дистального отдела лучевой кости. Данной травме наиболее подвержены женщины и пожилые люди – средний возраст пострадавших 71 год. Частота встречаемости переломов ПОПК составляет от 31 до 250 случаев на 100 000 населения в год, при этом отмечается увеличение частоты в связи с ростом доли пожилого населения.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
МКБ-10:
S42.2 – перелом верхнего конца плечевой кости.
S42.7 – множественные переломы ключицы, лопатки и плечевой кости
S42.8 – перелом других частей плечевого пояса и плеча
S42.9 – перелом неуточненной части плечевого пояса
S43.0 – вывих плечевого сустава
S43.4 –растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата плечевого сустава
S43.5 – растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата акромиально-ключичного сустава
S46.0 – травма мышцы и сухожилия вращательной манжеты плеча
T92.1 – последствия перелома верхней конечности, исключая запястье и кисть
1.5 Классификация заболевания или состояния
Для точного определения анатомической локализации перелома необходимо определить его центр. Для простого перелома центр – это средняя точка косой или спиральной линии перелома, для переломов с наличием клина – это наиболее широкая часть клина или средняя точка фрагментированного клина после репозиции, для сложных переломов центр определяется после репозиции с восстановлением длины кости как середина между проксимальной и дистальной границами перелома.
Все метаэпифизарные переломы делятся на внесуставные и внутрисуставные. Внутрисуставные переломы, в свою очередь, подразделяются на неполные, при которых часть суставной поверхности остаётся интактной и сохраняет связь с неповреждённым диафизом, и полные, при которых повреждается весь поперечник метафизарной кости, при наличии зоны роста у детей перелом проходит по зоне роста и называется эпифизиолизом.
Кодирование диагноза начинается с определения анатомической локализации перелома: кости и сегмента. Согласно классификации АО, плечевая кость имеет номер 1. ПОПК кости кодируется как 11. Затем определяется морфологическая характеристика перелома. Она заключается в определении типа, группы и подгруппы перелома. Все переломы подразделяются на 3 типа: А, В и С.
11-А – внесуставной двухфрагментарный перелом ПОПК
11-А1 – перелом бугорка плечевой кости (большого или малого)
11-А2 – перелом хирургической шейки плечевой кости
11-А3 – вертикальный перелом
11-В – внесуставной трехфрагментарный перелом ПОПК с переломом хирургической шейки
11-В1 – перелом хирургической шейки в сочетании с переломом бугорка (большого или малого)
11-С – внутрисуставной или четырехфрагментарный перелом ПОПК
11-С1 – перелом анатомической шейки ПОПК
11-С3 – перелом анатомической шейки в сочетании со сложным переломом метаэпифизарной части или с распространением на диафиз
Четырехфрагментарная классификация переломов ПОПК по Neer подразумевает выделение в ПОПК на 4 фрагмента: диафиз плечевой кости, большой бугорок, малый бугорок и суставная поверхность головки плечевой кости. Деление на категории основано на количестве смещенных фрагментов ПОПК с дополнительными категориями для переломовывихов и внутрисуставных переломов. Смещение определяется как расхождение отломков более чем на 1 см или ротационные смещения отломков относительно друг друга более чем на 45 градусов.
Классификация Neer:
Однофрагментарный перелом – ни один из отломков не отвечает критериям смещения. В данном случае независимо от количества или расположения линий переломов ПОПК перелом классифицируется как однофрагментарный.
Двухфрагментарный перелом – один из фрагментов смещен, это может быть большой бугорок, малый бугорок или фрагмент с суставной поверхностью с линией перелома на уровне хирургической или анатомической шейки.
Трехфрагментарный перелом – перелом одного из бугорков в сочетании с переломом хирургической шейки плечевой кости с ротационным смещением отломков.
Четырехфрагментарный перелом – переломы со смещением с образованием 4 фрагментов (оба бугорка, суставная поверхность и диафизарная часть). Обычно суставная поверхность головки плечевой кости смещается латерально и вывихивается. Данная травма сопровождается высоким риском аваскулярного некроза.
Четырехфрагментарный перелом с вальгус-импакцией – перелом характеризуется тем, что головка плечевой кости вколачивается между бугорками и принимает вальгусное положение. Данная категория добавлена Neer в связи с тем, что при таком типе перелома суставная поверхность ПОПК сохраняет конгруэнтность с суставной впадиной лопатки, что предопределяет прогноз и лечение отличные от классического четырехфрагментарного перелома.
Переломовывихи и переломы суставной поверхности головки плечевой кости – данный тип травмы выделен в отдельную категорию в связи с тем, что характеризуется высоким риском аваскулярного некроза и гетеротопической оссификации. Переломы суставной поверхности подразделяются на переломы по типу раскола и переломы с импрессией суставной поверхности.
Для открытых переломов ПОПК применяется классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) в модификации R.B. Gustilo, R.M. Mendoza и D.N. Williams (1984):
Тип I – открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см;
Тип II – открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи;
Тип IIIA – открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны;
Тип IIIB – открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны;
Тип IIIC – открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей.
У детей применяется общая классификация переломов при наличии зоны роста по Salter-Harris.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Жалобы: на боли в области плеча и/или плечевого сустава, нарушение функции верхней конечности, деформация в области верхней трети плеча или плечевого сустава, боли в области ран (при открытых переломах).
Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. Чаще механизм травмы непрямой – падение с высоты собственного роста на отведенную руку. В редких случаях подобная травма может встречаться у пациентов с судорожным синдромом. При высокоэнергетических травмах (в случае ДТП или падения с высоты) повреждения характеризуются большей тяжестью, могут сочетаться с повреждениями других сегментов или областей тела, в связи с этим необходимо тщательно собрать жалобы пациента и произвести объективный осмотр.
Объективно: отек области плечевого сустава, сглаженность контуров, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, вынужденное положение конечности, при переломовывихах ПОПК возможно изменение контуров плечевого сустава, появление западения мягких тканей в области субакромиального пространства, при пальпации отмечается выраженная болезненность в верхней трети плеча, при пассивных движениях возможна крепитация костных отломков.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина»
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
2.2 Физикальное обследование
Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина»
Оценку нижеследующих параметров рекомендуется провести не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в истории болезни результатов:
- Оценки соматического статуса;
- Визуальной и пальпаторной оценки местного статуса.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Измерения АД;
- Измерения температуры тела;
- Оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, развивающегося компартмент-синдрома и открытых переломов.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При принятии решения о проведении хирургического лечения перелома у взрослых пациентов ПОПК, рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин <1,0 ммоль/л, у женщин - <1,2 ммоль/л и/или триглицеридов> 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин). Под установленным заболеванием сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии.
Всем взрослым пациентам, направляемым на плановое оперативное лечение перелома ПОПК, рекомендуется оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом вида планируемого оперативного лечения перелома ПОПК вне зависимости от наличия сопутствующей патологии.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: При проведении хирургического лечения по экстренным (менее 6 часов) и неотложным (6-24 часа) показаниям периоперационная оценка риска не проводится.
Малые ортопедические операции сопровождаются низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции - менее 1%). Большие ортопедические операции сопровождаются промежуточным (умеренным) риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции – 1-5%).
Для оценки риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений у взрослых пациентов рекомендуется использовать специальный алгоритм (Приложение Г2).
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).
Проведение планового оперативного лечения перелома ПОПК рекомендуется без дополнительного обследования взрослым пациентам, у которых риск сердечно-сосудистых осложнений определен как низкий. У взрослых пациентов с промежуточным или высоким периоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется оценка функционального статуса.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
2.3 Лабораторные исследования
Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома проксимального отдела плечевой кости, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью:
- общий (клинический) анализ крови;
- общий (клинический) анализ мочи;
- анализ крови биохимический общетерапевтический;
- определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор);
- поверхностный антиген вируса гепатита В (австралийский антиген, HBsAg);
- антитела к вирусу гепатита С (Anti-HCV);
- определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови,
- исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови;
- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза);
- определение международного нормализованного отношения (МНО).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
При принятии решения об оперативном лечении перелома ПОПК у взрослых пациентов рекомендуется исследование уровня NT-proBNP в крови в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе (см. Приложение Б2).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
2.4 Инструментальные исследования
Пациентам с переломом ПОПК рекомендуется выполнение рентгенографии верхней конечности и плечевого сустава в двух проекциях (плеча и плечевого сустава в двух проекциях с захватом локтевого сустава) с диагностической целью.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Выполнение рентгенографии плеча с захватом двух суставов необходимо для установки диагноза перелома ПОПК, определения характера перелома и степени смещения отломков, а также для исключения повреждения сегмента на других уровнях. В рамках рентгенологического обследования необходимо выполнение рентгенограмм в истинной прямой проекции (при которых пациент повернут в сторону поврежденного плеча на 30 градусов), Y-проекций лопатки (пациент расположен поврежденной стороной к кассете рентген-аппарата, спиной к лучу аппарата, угол между фронтальной плоскостью и лучом аппарата составляет 30 градусов), аксиальной проекции. После подтверждения перелома ПОПК методами лучевой диагностики, пациент должен быть по показаниям госпитализирован в стационар, при отсутствии показаний к госпитализации пациент может быть выписан для амбулаторного лечения по месту жительства.
В случае отказа пациента от стационарного лечения, причина его отказа должна быть зафиксирована в истории болезни ПО с личной подписью больного или его опекунов (в случае юридически установленной недееспособности пациента).
Пациентам с переломом ПОПК рекомендуется выполнение компьютерной томографии сустава (плечевого) при наличии или подозрении на внутрисуставной характер перелома ПОПК с целью уточнения диагноза и характера смещения отломков.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: СКТ предоставляет травматологу дополнительную информацию о характере перелома, степени смещения отломков, выраженности повреждения суставной поверхности, тем самым позволяя существенно повысить качество предоперационного планирования.
Пациентам с переломом ПОПК рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) плеча при наличии или подозрении на повреждения плечевого сплетения (исключая плексопатию), а также других мягких тканей, таких как разрывы вращательной (ротаторной) манжеты.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Пациентам с переломом ПОПК рекомендуется выполнение компьютерно-томографической ангиографии сосудов верхней конечности) (плеча) с внутривенным контрастированием или артериографии плеча (ангиография артерий верхней конечности), если при физикальном обследовании после проведения рентгенографии плеча и плечевого сустава заподозрено повреждение сосудов.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Пациентам с переломом ПОПК рекомендуется дополнительное выполнение ультразвуковой доплерографии сосудов (артерий и вен) верхней конечности при подозрении на повреждение сосудов верхней конечности.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Взрослым пациентам с переломом ПОПК рекомендуется выполнение ЭКГ с целью исключения острого коронарного синдрома, нарушений ритма и проводимости сердца.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется регистрация ЭКГ всем пациентам старше 65 лет, а также всем лицам, имеющим факторы риска или установленное сердечно-сосудистое заболевание, вне зависимости от возраста, если планируется оперативное лечение перелома ПОПК с промежуточным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (большая ортопедическая операция).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
Рекомендуется регистрация ЭКГ ежедневно в течение 48 часов после экстренного или неотложного оперативного лечения перелома ПОПК всем пациентам старше 65 лет, а также лицам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием вне зависимости от возраста.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Рекомендуется регистрация ЭКГ ежедневно в течение 48 часов после планового оперативного лечения перелома ПОПК всем взрослым пациентам в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента, если перед операцией не определялся уровень NT-proBNP или его значение превысило 300 пг/мл (см. Приложение Б2).
Рекомендуется проведение эхокардиографии перед планируемым хирургическим лечением перелома ПОПК у взрослых пациентов с низким функциональным статусом, повышением уровня NT-proBNP, систолической дисфункцией левого желудочка, кардиомиопатиями, пороками сердца, впервые выявленными сердечными шумами и подозрением на наличие заболевания сердечно-сосудистой системы.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
2.5 Иные исследования
- консультации нейрохирурга: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга, у детей в условиях многопрофильного стационара;
- консультации невролога у детей: при повреждении или подозрении на повреждение нерва или сочетанной травме головного мозга;
- консультация хирурга: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота;
- консультация детского хирурга для детей: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота и/или груди;
- консультация сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов для многопрофильного стационара;
- консультация педиатра: при наличии сопутствующих заболеваний педиатрического профиля (по данным анамнеза у детей);
- консультация терапевта: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Перед оперативным лечением перелома ПОПК рекомендуется консультация терапевтом /кардиологом или анестезиологом-реаниматологом для исключения острых или нестабильных сердечно-сосудистых состояний и проведения оценки периоперационного сердечно-сосудистого риска.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Перед оперативным лечением перелома ПОПК рекомендуется консультация кардиологом пациентов с патологическим изменениями на ЭКГ и/или повышенным уровнем NT-proBNP, если для них определен высокий периоперационный риск и низкий функциональный статус.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
При выявлении острых или нестабильных клинических состояний рекомендуется отложить плановое оперативное лечение перелома ПОПК до улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента, показан перевод пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Пациентам с переломами ПОПК при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении:
обеспечение пациенту температурного комфорта;
полноценное обезболивание;
иммобилизация поврежденной верхней конечности;
коррекция волемических и электролитных нарушений.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется применение консервативного метода в случаях перелома ПОПК без смещения отломков, вколоченного перелома, перелома ПОПК со смещением у пациентов старше 75 лет с низкой двигательной активностью и снижением минеральной плотности костной ткани или при добровольном отказе пациента от операции, а также при переломах ПОПК без смещения или с допустимым смещением костных отломков у детей с учетом возраста.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: В 84% случаев пострадавшие с переломами ПОПК не требуют хирургического лечения.
Рекомендуется в случае выбора консервативного метода лечения осуществлять иммобилизацию поврежденной конечности лонгетной гипсовой повязкой, косыночной повязкой, повязкой Дезо.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на важности ранних функциональных движений в суставах поврежденной конечности, при этом необходимо контролировать отсутствие вторичных смещений отломков.
При иммобилизации косыночной повязкой верхнюю конечность следует располагать в нейтральном положении ротации, так как в таком положении снижается риск смещения костных отломков и, как следствие, пациенты демонстрируют лучшие функциональные результаты.
Рекомендуется в рамках консервативного метода лечения выполнять регулярные контрольные рентгенограммы поврежденного сегмента (рентгенография плечевой кости /головки плечевой кости) в двух проекциях с целью контроля процесса консолидации перелома и положения костных отломков.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Обезболивание
С целью адекватного обезболивания пациентам с переломом ПОПК рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать НПВП из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения, при невозможности её назначения — мономодальную.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии:
Необходимо обеспечить полноценное обезболивание пациенту с переломом до выполнения любых манипуляций и на весь период лечения перелома, продолжительность которого существенно варьируется в зависимости от выбранной тактики ведения пациента. При проведении обезболивания в стационаре необходимо учесть назначения, выполненные на этапе оказания неотложной медицинской помощи. В остром периоде травмы с целью обезболивания необходимо обеспечить пациенту надлежащую иммобилизацию отломков при помощи вакуумной шины, вакуумного матраса или аппарате внешней фиксации.
Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетических препаратов (опиоидных и неопиоидных) из группы N02 (Анальгетики) с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды.
В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА можно использовать однократное введение #дексаметазона** в периоперационный период, который дает значимое снижение болевого синдрома.
Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.
При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.
При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.
У детей с переломами ПОПК с целью анальгезии рекомендовано использование парацетамола** и ибупрофена**.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
При выраженном болевом синдроме и отсутствии эффективности парацетамола** и ибупрофена** у детей рекомендовано использование других нестероидных и наркотических анальгетиков при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
Рекомендуется выполнение местной блокады или регионарной анестезии, как части послеоперационного мультимодального режима.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Рекомендуемые анальгетические препараты приведены в Приложениях А3.1-А3.3.
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
Не рекомендуется рутинное проведение фармакологической профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), пациентам, оперированным по поводу переломов ПОПК под местной или региональной анестезией.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется рассмотреть возможность периоперационной профилактики ВТЭО в случаях продолжительности общего наркоза или турникета более 90 мин. при вмешательствах на верхней конечности, а также если операция может существенно затруднить двигательную активность пациента или при наличии эпизодов ВТЭО в анамнезе.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Частота ВТЭО составляет 0,64% после операций по поводу переломов проксимального отдела плечевой кости (открытое вправление и внутренняя фиксация или гемиартропластика), что позволяет считать рациональным назначение фармакологической профилактики пациентам с высоким риском ВТЭО. С учетом роста в популяции числа носителей геномно-обусловленных тромбофилий (дефицит антитромбина III, протеина С, S, лейденовской мутации V фактора свёртываемости крови, мутация протромбина G20210А и др.), широкого, часто неконтролируемого использования эстрогенов, старения популяции, роста заболеваемости диабетом и другими метаболическими расстройствами, повышающими риск ВТЭО, фармакологическая тромбопрофилактика может быть целесообразна при лечении пациентов с дополнительными факторами риска развития ВТЭО по поводу переломов плеча и предплечья, а также обширной травмы мягких тканей верхних конечностей. Окончательное решение принимает лечащий врач с учетом объема повреждения, характера предполагаемого вмешательства и дополнительных факторов риска ВТЭО со стороны пациента. Возможно, периоперационное назначение этой категории пациентов НМГ по схемам и в дозировках, приведенных в приложении А 3.4 на срок 7-10 дней (до выписки из стационара) либо в течение нескольких дней до восстановления обычной/ожидаемой двигательной активности.
Рекомендуемые лекарственные препараты и режимы тромбопрофилактики приведены в Приложении А3.4.
Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. и рекомендациях российских экспертов 2023 г..
Особенности тромбопрофилактики у пациентов детского возраста
Госпитализированным пациентам старше 6 месяцев рекомендуется проводить оценку рисков кровотечений и ВТЭО в течение 24 часов после госпитализации и периодически во время пребывания в стационаре.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Валидированных шкал оценки риска ВТЭО у пациентов детского возраста не разработано, как и оценки риска кровотечения на фоне приема антикоагулянтов, поэтому при принятии решения о назначении профилактики ВТЭО следует учитывать отдельные факторы риска кровотечения (Приложение А3.5), факторы риска ВТЭО (Приложение А3.6) и соотношение риска и пользы.
Для профилактики ВТЭО у детей применяют механические и медикаментозные методы.
Пациентам детского возраста с высоким риском ВТЭО рекомендуется рассмотреть возможность назначения профилактических доз НФГ или НМГ.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: Для пациентов детского возраста предпочтительно применение НМГ из группы B01AB (предпочтительно #Эноксапарин), но в России в настоящее время применение всех НМГ у детей противопоказано, поэтому их назначение возможно только по решению врачебной комиссии (назначение “ off label”). В некоторых зарубежных рекомендациях есть указания о применении прямых оральных антикоагулянтов (#ривароксабана**) для профилактики ВТЭО у детей, однако в настоящее время нет достаточных клинических доказательств их эффективности и безопасности у этой категории пациентов.
Для принятия решения о фармакологической профилактике ВТЭО рекомендуется консультация врача-педиатра или врача-гематолога, имеющего опыт лечения тромбозов у детей. При назначении антикоагулянтов детям целесообразно провести контроль показателей общеклинического анализа крови в течение 48 часов после начала лечения эноксапарином или гепарином. По показаниям уровень анти-Ха следует определить через 4-6 часов после введения #эноксапарина натрия**(целевой уровень анти-Ха 0,1-0,3 ЕД/мл.). Рутинный контроль уровня анти-Ха не рекомендуется. Можно рассмотреть возможность повторной проверки анти-Ха, при развитии активного кровотечения или признаках почечной дисфункции во время терапии #эноксапарином натрия**. При назначении антикоагулянтов детям рассчитывается скорость клубочковой фильтрации по упрощенной формуле Шварца (http://nephron.com/peds_nic.cgi).
Хирургическая антибиотикопрофилактика
При хирургическом лечении пациентов с закрытыми переломами ПОПК рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.
Рекомендуется использовать в качестве основных препаратов для хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибиотиков – антибиотики гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**).
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков следует назначить комбинацию ванкомицина** с одним из фторхинолонов (ципрофлоксацин**, #левофлоксацин**), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибиотик с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибиотика. При длительных вмешательствах или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибиотика (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибиотика после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.
Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг — 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии, ципрофлоксацин** 400 мг, #левофлоксацин** 500 мг..
Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу в соответствии с прилагаемой инструкцией к препарату : цефазолин** 30-50 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, при этом применение фторхинолонов в период формирования костно-суставной системы при наличии не закрытых зон роста противопоказано в связи с риском развития артропатии.
Рекомендуется пациентам с открытыми переломами проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны.
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: В случае открытых переломов профилактическое введение антибиотиков эффективно для предупреждения ранней инфекции. При этом АБ следует вводить как можно скорее после травмы антибиотиком выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов; сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибиотиков за счет Гр (-) возбудителей. В таких случаях возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина**(в дозе 6 мкг/кг 1 раз в сутки). Альтернативой указанной комбинации у взрослых может быть #ампициллин+сульбактам** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 суток), последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибиотики не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны.
Кровесберегающие технологии
Рекомендуется всем пациентам с риском кровотечения при хирургическом лечении перелома ПОПК периоперационное применение транексамовой кислоты** (раствор для внутривенного введения) с целью профилактики кровотечений.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Транексамовая кислота** эффективно снижает кровопотерю и приводит к меньшему снижению уровня гемоглобина в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших операцию по поводу переломов проксимального отдела плечевой кости. Этот эффект наблюдается как при выполнении остеосинтеза перелома, так и при эндопротезировании плечевого сустава. Рандомизированные клинические исследования у взрослых демонстрируют эффективность локального субфасциального введения #транексамовой кислоты** (1,0 г в 10 мл) в область послеоперационной раны, сопоставимую с внутривенным введением аналогичной дозы препарата. Детям транексамовая кислота назначается в соответствии с инструкцией по применению в возрасте старше одного года при операциях с ожидаемой кровопотерей не менее 10% от объема циркулирующей крови.
Рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу переломов, назначение препаратов железа в послеоперационном периоде при лабораторно подтвержденной железодефицитной анемии с целью коррекции общего состояния.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Систематические обзоры и мета-анализы демонстрируют, что периоперационное применение внутривенных препаратов железа, в частности железа карбоксимальтозата**, у пациентов травматолого-ортопедического профиля, особенно в послеоперационном периоде, является эффективной альтернативой переливанию крови, т.к. уменьшает долю пациентов, которым было выполнено переливание крови, снижает объем эритроцитарной массы при переливании, приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, но не приводит к изменению уровня смертности.
На детской популяции получены доказательства эффективности внутривенных препаратов железа для коррекции железодефицитной анемии в предоперационном периоде при плановых ортопедических вмешательствах. Данные о применении этих препаратов у детей в послеоперационном периоде при травматологических вмешательствах отсутствуют.
3.2 Хирургическое лечение
- переломов со смещением (согласно классификации Neer расхождение отломков более чем на 1 см и угловая деформация более чем на 45 градусов);
- внутрисуставных переломов с расколом головки плечевой кости;
- переломов в сочетании с нейро-сосудистыми нарушениями;
- открытых переломов;
- нестабильных переломов с повреждением медиального кортикального слоя;
- флотирующего плеча;
- переломов ПОПК в составе политравмы;
- невправимых переломовывихов ПОПК;
- у детей переломы по типу эпифизиолоиза и остеоэпифизиолиза со смещением после проведения однократной неудачной закрытой репозиции.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
3.2.1 Интрамедуллярный остеосинтез
Рекомендуется применение интрамедуллярного остеосинтеза при двухфрагментарных переломах ПОПК со смещением отломков с применением стержня интрамедуллярного плечевого, стерильного***, стержня интрамедуллярного плечевого, нестерильного***, винтов костных ортопедических, нерассасывающихся, стерильных***, винтов костных ортопедических, нерассасывающихся, нестерильных*** , также этот метод допустим у подростков с низким потенциалом или закрытием зон роста.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Интрамедуллярный остеосинтез является малоинвазивной методикой хирургической фиксации переломов ПОПК. Его применение возможно в случае, если возможна закрытая репозиция костных отломков и их удержание в анатомичном положении в течение операции. Данная техника позволяет минимизировать травму мягких тканей и нарушение локального кровоснабжения. Современные интрамедуллярные металлоконструкции для ПОПК позволяют в отдельных случаях выполнять остеосинтез трех- и четырехфрагментарных переломов ПОПК, однако традиционным показанием остаются переломы хирургической шейки плечевой кости у молодых пациентов.
У детей допустимо использовать интрамедуллярные эластичные тены с проведением через зону роста с последующим их удалением через 3-6 месяцев, также возможно для стабилизации отломков использовать спицы Киршнера.
Не рекомендуется применение интрамедуллярного остеосинтеза при внутрисуставных переломах ПОПК с расколом головки плечевой кости, при трех- и четырехфрагментарных переломах ПОПК со смещением отломков.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.2.2 Чрескожный остеосинтез
Рекомендуется применение чрескожного остеосинтеза при переломах ПОПК с помощью спицы с резьбой у взрослых и детей.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Показаниями к чрескожной фиксации перелома ПОПК являются двухфрагментарные переломы хирургической шейки плечевой кости, большого или малого бугорков, трехфрагментарные переломы в сочетании с повреждением одного из бугорков, четырехфрагментарные вколоченные вальгус-переломы. Условием стабильной чрескожной фиксации является удовлетворительное положение отломков при закрытой репозиции, хорошее качество кости и сохранность медиального кортикального слоя. Данный метод остеосинтеза требует наблюдения за пациентом в ближайшем послеоперационном периоде и контроля за иммобилизацией конечности.
Остеосинтез выполняется спицами с резьбой, проведенными в различных направлениях для фиксации костных отломков.
Биомеханические исследования показали, что чрескожная фиксация обеспечивает меньшую стабильность костных отломков по сравнению с открытой репозицией и внутренней
фиксацией (ORIF), однако это можно исправить использованием спиц большего диаметра, увеличением количества спиц, проведенных в различных направлениях. Вероятно, данное обстоятельство обуславливает более высокую долю осложнений (28,4%), отмеченную в случае применения чрескожной фиксации по сравнению с альтернативными методиками хирургического лечения переломов ПОПК (от 11,3% до 18,9%).
Не рекомендуется применение чрескожного остеосинтеза при внутрисуставных переломах ПОПК с расколом головки плечевой кости, при сложных переломах ПОПК с утратой стабильности медиального кортикального слоя.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.2.3 Накостный остеосинтез
Рекомендуется применение накостного остеосинтеза при переломах ПОПК с применением пластины накостной для фиксации переломов винтами, нерассасывающейся, стерильной***, пластины накостной для фиксации переломов винтами, нерассасывающейся, нестерильной***, винтов костных ортопедических, нерассасывающихся, стерильных***, винтов костных ортопедических, нерассасывающихся, нестерильных*** , также допустимо использовать с учетом активности зоны роста и возраста ребенка.
Для детской популяции - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Для взрослой популяции - Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: Развитие имплантатов для накостного остеосинтеза и появление пластин с угловой стабильностью винтов привело к тому, что данный метод хирургического лечения является на сегодняшний день методом выбора при лечении пациентов с двух-, трех- и четырхфрагментарными переломами ПОПК со смещением отломков. Применение имплантатов с угловой стабильностью винтов обеспечивает более надежную фиксацию отломков в случае снижения минеральной плотности костной ткани. Помимо этого, установка так называемого «калькарного» винта с угловой стабильностью (проходящего в головку плечевой кости в области медиального кортикального слоя) обеспечивает снижение риска варусной деформации и повышает уровень функциональных результатов. При установке пластины на кость необходимо следить за тем, чтобы имплантат не располагался слишком высоко, так как это может привести к развитию импинджмент-синдрома, слишком низкое же расположение пластины приводит к недостаточной фиксации головки плечевой кости и развитию нестабильности. Корректным положением пластины считается: 5-8 мм дистальнее верхушки большого бугорка; ось пластины параллельна оси диафиза плечевой кости; на 2-4 мм кзади от борозды сухожилия длинной головки бицепса.
3.2.4 Гемиартропластика
Рекомендуется применение гемиартропластики при переломах ПОПК у пациентов среднего и пожилого возраста с тяжелыми трех- и четырехфрагментарными переломами с использованием ножки эндопротеза проксимального отдела плечевой кости непокрытой***, эндопротеза головки плечевой кости, фиксируемого ножкой***, ножки эндопротеза проксимального отдела плечевой кости с "пресс-фит" фиксацией***, вкладыша для эндопротеза головки плечевой кости***, устройства для центрирования эндопротеза плечевой кости***, головки эндопротеза плечевого сустава с анкерным типом крепления***.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Гемиартропластика – технически сложная хирургическая операция. При сравнении с гемиартропластикой ORIF демонстрирует более высокие функциональные результаты и степень удовлетворенности пациента. Это справедливо преимущественно в отношении трехфрагментарных переломов. Как показали исследования Neer еще в 1970 г., в случае четырехфрагментарного перелома ПОПК фиксация пластиной оказывается несостоятельной в 100% случаев, однако в то время отсутствовали пластины с угловой стабильностью, обладающие лучшими фиксационными возможностями. В то же время гемиартропластика позволила авторам добиться хорошего и отличного результата у 96,9% и 73% пациентов с трех- и четырехфрагментарными переломами ПОПК соответственно. Стоит отметить также, что доля осложнений выше при накостном остеосинтезе сложных четырехфрагментарных переломов ПОПК, чем в случае эндопротезирования.
Залогом успешного исхода эндопротезирования ПОПК авторы называют сохранившуюся функцию вращательной манжеты плеча и анатомичное восстановление бугорков плечевой кости.
Рекомендуется применение гемиартропластики при переломах ПОПК у пациентов с тяжелыми внутрисуставными четырехфрагментарными переломами с расколом головки плечевой кости и перломовывихами с использованием ножки эндопротеза проксимального отдела плечевой кости непокрытой***, эндопротеза головки плечевой кости, фиксируемого ножкой***, ножки эндопротеза проксимального отдела плечевой кости с "пресс-фит" фиксацией***, вкладыша для эндопротеза головки плечевой кости***, устройства для центрирования эндопротеза плечевой кости***, головки эндопротеза плечевого сустава с анкерным типом крепления***.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Гемиартропластика показана в случае высокого риска ишемии поврежденных костных фрагментов и последующего аваскулярного некроза костной ткани. Факторами такого риска являются повреждение медиального кортикального слоя с расхождением отломков и четырехфрагментарные переломовывихи ПОПК.
Функциональные результаты лечения пациентов с переломами ПОПК методом гемиартропластики противоречивы. Mighell и соавторы докладывают о том, что 93% пациентов не отмечали боли в послеоперационном периоде и были удовлетворены результатом лечения. Однако ряд авторов отмечают обратное. Boileau и соавторы сообщают, что 42% пациентов после гемиартропластики продемонстрировали неудовлетворительные функциональные результаты. Boons и соавторы делают в своей работе вывод об отсутствии значимых различий в показателях функциональных результатов пациентов, перенесших гемиартропластику и пациентов с четырехфрагментарными переломами ПОПК, лечившихся с применением консервативного метода. В связи с этим хирург всегда должен помнить о потенциальном риске значительного снижения функции плечевого сустава у пациента после эндопротезирования.
Не рекомендуется применение гемиартропластики у пожилых пациентов с переломами ПОПК в сочетании с оскольчатыми переломами бугорков плечевой кости при невозможности восстановления вращательной манжеты плечевого сустава; у пациентов с переломами ПОПК, при наличии показаний к остеосинтезу; в случае значимого нарушения функции вращательной манжеты плеча