Переломы проксимального отдела бедренной кости

ID:

980_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

S72.0, S72.1, S72.2, T93.1

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

10.12.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация травматологов-ортопедов России, Общероссийская общественная организация "Российское научное медицинское общество терапевтов", Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров», Общероссийская общественная организация "Федерация анестезиологов и реаниматологов"

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

ASA – Американское общество анестезиологов (American Society of Anaesthesiologists);

BIS – биспектральный индекс;

DHS – динамический бедренный винт (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***);

АБ – антибиотик (АТХ J01 Антибактериальные препараты системного действия);

АД – артериальное давление;

АМ – антимикробной;

БК – бедренная кость;

ВРШ – вербальная рейтинговая шкала оценки боли;

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения;

ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения;

ИОХВ – инфекция области оперативного вмешательства;

КИ – клиническое исследование;

КР – клинические рекомендации;

КТ – компьютерная томография;

МКФ – Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья;

МО – медицинская организация;

НПВП – Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты;

ОС – остеосинтез;

ПАП – периоперационная антибиотикопрофилактика;

ПО – приемное отделение;

ППОБК – перелом проксимального отдела бедренной кости;

РКИ – рандомизированное клиническое исследование;

ТБС – тазобедренный сустав;

ТП – тромбопрофилактика;

ЭТСТ – эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное;

УДД – уровень достоверности доказательств;

УУР – уровень убедительности рекомендаций;

ФМСМ – функциональная многоканальная стимуляции мышц во время ходьбы;

ЦВД – центральное венозное давление;

ЦРШ – цифровая рейтинговая шкала оценки боли;

ШБК – шейка бедренной кости;

ЭП – эндопротезирование.

Термины и определения

Переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) – это внеклассификационное понятие, объединяющее переломы головки бедренной кости, переломы шейки бедренной кости, чрезвертельные, межвертельные и подвертельные переломы бедренной кости.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Диагностика и лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) – это внеклассификационное понятие, объединяющее принципы обследования и лечения больных переломами головки бедренной кости, переломами шейки бедренной кости, чрезвертельными, межвертельными и подвертельными переломами.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ППОБК подразделяют на низкоэнергетические и высокоэнергетические повреждения.

Низкоэнергетические повреждения возникают при незначительной травме (например, падение с высоты собственного роста). Причиной таких переломов может быть снижение количества костной ткани и изменение её качества при, например, остеопорозе, метастатических поражениях костной ткани и тому подобных процессах, сопровождающихся изменением микроархитектоники трабекул, накоплением их микропереломов, увеличением порозности кортикальной кости, в основном у пациентов старше 60 лет.

Высокоэнергетические ППОБК возникают вледствие передачи тканям большого количества кинетической энергии, что приводит к значительному повреждению мягких тканей и кости; такой тип переломов чаще встречается у пациентов молодого возраста.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

С ростом продолжительности жизни населения увеличивается доля пожилых людей, в том числе и с хронической соматической патологией, соответственно, растет количество регистрируемых ППОБК. Низкоэнергетические переломы БК происходят, как правило, вследствие падения с высоты роста на бок и встречаются преимущественно у людей в возрасте старше 60 лет. Ежегодно во всем мире регистрируется порядка 1700000 случаев ППОБК. К 2050 г. при сохранении основных демографических тенденций прогнозируется увеличение количества ППОБК до 6300000 случаев ежегодно. В России, по данным эпидемиологических исследований населения старше 50 лет, частота ППОБК составляет 174,78 случаев на 100 тысяч населения у мужчин и 275,92 - у женщин, и этот показатель неуклонно увеличивается.

Риск возникновения перелома в вертельной области в течение жизни у мужчин составляет 6%, а у женщин достигает 18%, в Норвегии в 2015 г. по данным национального регистра ППОБК, соотношение мужчин и женщин составило 3 к 7.

Средний возраст пациентов с ППОБК, который в середине 1990-х составлял 81 год, вырос до 82 лет к 2015 г.. С возрастом риск получить ППОБК увеличивается: в 50 лет он составляет 1,8%, в 60 лет – 4%, в 70 лет – 18%, а в 90 лет – 24%. Кроме того, S.Berry сообщил, что у 15% людей с ППОБК в течение последующих 4-х лет жизни после этой травмы происходит перелом проксимального отдела контралатеральной БК.

В 2011 г. в г. Санкт-Петербурге на базе трех крупных городских многопрофильных стационаров было проведено мультицентровое исследование, посвященное изучению контингента больных с ППОБК, а также видам, объемам и результатам оказываемой им специализированной помощи. Как и во всём мире, большинство пациентов составили женщины (71,7%) против 28,3% мужчин; весомая доля приходилась на пациентов старшей возрастной группы - 70 и более лет (71,4%). Две другие большие группы составили пациенты в возрасте 60 – 69 лет (11,9%) и 50-59 лет (10,2%). Среди всех пациентов с ППОБК чуть больше половины составили пациенты с переломами ШБК (52,0%), с чрезвертельными переломами - 41,9%. Пациентов с подвертельными переломами было значительно меньше (5,3%), а с изолированным переломом большого вертела БК – менее одного процента (0,8%).

Исходя из расчётов, суммарная среднегодовая потребность в экстренном оперативном лечении при переломах проксимального отдела бедренной кости в г. Санкт-Петербурге составила 4098 операций в год, или 1 операцию на 1000 взрослого населения.

В г. Москве за 2018 г. суммарная среднегодовая потребность в экстренном оперативном лечении при ППОБК в клиниках, подведомственных Департаменту здравоохранения г. Москвы, составила 9883 операций в год, или 0.93 операции на 1000 взрослого населения [Годовой отчет по профилю «Травматология и ортопедия» Департамента здравоохранения г.Москвы за 2018 г., неопубликованные данные.

Переломы ПОБК у детей, особенно шейки бедра, представляют собой сложную хирургическую задачу из-за распространенности таких тяжелых осложнений как асептический некроз головки бедренной кости, формирование ложных суставов, укорочение нижней конечности, а также преждевременное закрытие проксимальной зоны эпифиза.

Среди всех переломов ПОБК у детей наиболее часто встречаются переломы шейки бедренной кости (ШБК), которые составляют от 0,3 до 1% в год от всех переломов в детском возрате. Пик частоты возникновения переломов ШБК приходится на возраст от 11 до 12 лет. Мальчики получают травмы в 1,3 - 1,7 раз чаще чем девочки. В отличие от остеопоротических переломов у пожилых людей, у лиц моложе 18 лет в 80% случаев переломы проксимального отдела бедренной кости вызваны высокоэнергетическим воздействием (дорожно-транспортные происшествия, кататравма).

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

S72.0 Перелом шейки бедра

Перелом в области тазобедренного сустава БДУ

S72.1 Чрезвертельный перелом

Перелом межвертельный

Перелом вертела

S72.2 Подвертельный перелом

T93.1 Последствия перелома бедра

1.5 Классификация заболевания или состояния

Переломы в метафизарных зонах делятся на внутрисуставные, когда линия перелома распространяется на суставную поверхность и внесуставные – переломы, отделяющие сустав от диафиза кости, но не распространяющиеся на суставную поверхность (могут быть внутрикапсульными).

ППОБК подразделяют на распространяющиеся на суставную поверхность (переломы головки БК); и не распространяющиеся на суставную поверхность (переломы ШБК и вертельной области БК). В зависимости от локализации линии перелома по отношению к линии прикрепления капсулы тазобедренного сустава, внесуставные переломы делятся на внутрикапсульные (переломы ШБК) и внекапсульные переломы (переломы вертельной области БК).

У детей выделяют эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) головки бедра, чресшеечные, межвертельные и чрезвертельные переломы, переломы (апофизеолизы) большого и малого вертелов, в том числе авульсивные.

Травматические проксимальные эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) встречаются у детей любого возраста, в то же время являются крайне редким повреждением.

Авульсивные переломы большого и малого вертела встречаются в основном у подростков, занимающихся спортом.

Классификация переломов головки бедренной кости

Для систематизации переломов головки бедренной кости, по данным литературы, наиболее часто используют классификацию Pipkin, согласно которой выделяют 4 типа переломов (Рис. 1):

• I тип – переломы головки БК, дистальнее ямки головки бедренной кости

• II тип – переломы головки БК, проксимальнее ямки головки бедренной кости

• III тип – переломы головки БК, сочетающиеся с переломом шейки бедренной кости

• IV тип – переломы головки БК, сочетающиеся с переломом вертлужной впадины

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

Рис. 1 Классификация переломов головки бедренной кости Pipkin.

Классификация переломов шейки бедренной кости

Для систематизации переломов ШБК в литературе наиболее широко используют классификации Garden и Pauwels, позволяющие, в зависимости от типа перелома, определить тактику лечения и прогнозировать его результаты.

Классификация переломов шейки бедренной кости Garden

В основе классификации переломов ШБК Garden лежит степень и характер смещения отломков (Рис. 2.).

• I тип – неполные, вколоченные, вальгусные переломы

• II тип – вальгусные, завершенные, стабильные

• III тип – варусные переломы с небольшим смещением

• IV тип – варусные переломы со значительным смещением

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава РоссииРисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

Рис.2.  Классификация переломов шейки бедренной кости Garden

Классификация переломов шейки бедренной кости Pauwels

В основе еще одной популярной классификации переломов ШБК, классификации Pauwels, лежит направление или угол линии перелома по отношению к горизонтальной плоскости (рис. 3):

• I тип – угол линии перелома с горизонталью до 30°

• II тип – угол линии перелома с горизонталью до 50°

• III тип – угол линии перелома с горизонталью до 70°

Рис. 3 Классификация переломов шейки бедренной кости Pauwels.

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

Переломы типа I или II, согласно классификации Garden (вальгусные или вколоченные без смещения), или I типа по классификации Pauwels характеризуются высокой степенью стабильности и минимальными нарушениями кровоснабжения головки БК, что является благоприятным с точки зрения прогноза консолидации перелома и обосновывает при определении тактики хирургического лечения остеосинтез, как метод выбора. Переломы типа Garden III-IV, Pauwels II-III имеют нестабильный характер, кровоснабжение проксимального отломка, как правило, полностью нарушено.

Классификация переломов шейки бедренной кости АО/OTA

По данным литературы, классификация АО/OTA используется реже, чем классификации Garden и Pauwels.

Согласно классификации АО/OTA, переломы ШБК имеют кодировку 31В и разделены на 3 типа - В1, В2, В3, которые, в свою очередь, в зависимости от тяжести перелома, подразделяются на 3 подгруппы (рис. 4).

• B1 тип – субкапитальный перелом

• B2 тип – тансцервикальный перелом

• B3 тип – базицервикальный перелом

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

* Для классификации переломов типа B2 используют дополнительный параметр, характеризующий величину угла между линией перелома и горизонтальной плоскостью:

p - Pauwels 1 (угол линии перелома с горизонталью <30°); q - Pauwels 2 (угол линии перелома с горизонталью 30–70°); r - Pauwels 3 (угол линии перелома с горизонталью >70°)

Рис.4. Классификация переломов шейки бедренной кости AO/ОТА.

Классификация переломов вертельной области бедренной кости

К внекапсульным переломам относят чрезвертельные, межвертельные и подвертельные переломы. Согласно классификации АО/OTA, чрезвертельные переломы имеют кодировку 31A и разделены на 3 типа - А1, А2, А3, которые, в свою очередь, в зависимости от тяжести перелома, подразделяют на 3 подгруппы (рис. 5).

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

*  n – перелом большого вертела; о – перелом малого вертела

Рис.5. Классификация переломов вертельной области по AO/ОТА.

Переломы типа 31А1 - простые (не оскольчатые) чрезвертельные переломы.

31А1.1n – изолированный перелом большого вертела;

31А1.1о – изолированный перелом малого вертела.

31А1.2 – двухфрагментарный чрезвертельный перелом. Плоскость перелома в этом случае может начинаться в любом месте большого вертела, и заканчиваться либо выше, либо ниже малого вертела. При этих переломах всегда имеется только два костных фрагмента, а медиальная кортикальная поверхность имеет лишь одну линию излома. Малый вертел, или так называемая медиальная опора, всегда интактен. Важнейшей особенностью этого типа переломов является то, что все они изначально стабильны, либо становятся таковыми после репозиции и фиксации костных отломков.

Перелом 31А1.3 – простой (не оскольчатый) чрезвертельный перелом с интактной латеральной стенкой (d > 20.5 мм).

Высота (толщина) латеральной стенки (d) определяется в мм длиной линии, идущей вверх под углом 135° к линии перелома от точки, расположенной 3 см дистальнее безымянного бугорка большого вертела (Рис. 6).

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

Рис.6 Определение высоты (толщины) латеральной стенки.

31А1.3 и 31А2.2-3 – нестабильные чрезвертельные переломы, плоскость перелома начинается латерально со стороны большого вертела и заканчивается на медиальной кортикальной поверхности БК, формируя две или более линии излома, а также перелом в области малого вертела. Потеря задне-медиальной опоры, в сочетании с многооскольчатостью в зоне латеральной стенки, делают лечение этих переломов сложной задачей.

Перелом 31А3 - межвертельный перелом, как простой, так и оскольчатый. Плоскость перелома проходит между двумя вертелами и над малым вертелом. При таких переломах повреждаются и латеральная, и медиальная кортикальная поверхность. Переломы подгруппы А3.1 называют реверсивными в связи с расположением плоскости перелома и типичным смещением костных отломков, связанным с особенностью прикрепления отводящих мышц бедра. Очень часто при этом типе перелома наблюдается раскол диафиза верхней трети БК, который не визуализируется на обычных рентгенограммах. Переломы подгруппы А3.2 и А3.3 имеют, в основном, поперечный характер и два и/или более фрагментов. Все переломы типа А3 нестабильны.

К подвертельным относятся переломы, локализующиеся в области между малым вертелом и линией, расположенной на 5 см ниже малого вертела, кодируются они по классификации АО/OTA как 32A/B/C (1-3).1.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ППОБК характеризуется болью в паховой области и/или области верхней трети бедра, болезненной пальпацией области тазобедренного сустава. Пациент, лежа на спине не способен, в том числе из-за боли, поднять выпрямленную нижнюю конечность (положительный симптом «прилипшей пятки»), может быть отмечено укорочение поврежденной конечности, ее приведение и/или наружная ротация.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

ППОБК характеризуется появлением боли на уровне перелома, деформацией, нарушением функции конечности после низко- или высокоэнергетического воздействия на область тазобедренного сустава

При подозрении на ППОБК всех пациентов необходимо эвакуировать в медицинскую организацию для верификации диагноза. За исключением случаев наличия абсолютных противопоказаний к транспортировке.

2.2 Физикальное обследование

• Для оценки степени повреждения мягких тканей рекомендуется выполнить визуальную и пальпаторную оценку местного статуса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при ППОБК характерны следующие симптомы: пациент, лежа на спине не способен поднять выпрямленную нижнюю конечность – положительный симптом «прилипшей пятки», укорочение конечности, приведение и/или ее наружная ротация;

Для определения общего состояния пациента требуется провести оценку соматического статуса и нижеследующих параметров не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в истории болезни результатов:

√ Измерения АД на периферических аритериях;

√Термометрия общая;

√ Оценки интенсивности болевого синдрома с использованием цифровой рейтинговой шкалы (Приложение Г4) или вербальной рейтинговой шкалы оценки боли (Приложение Г5);

√ Оценки риска тромбоза вен и риска ТЭЛА по шкале Каприни (Caprini) (Приложение Г3).

2.3 Лабораторные исследования

• Всем пациентам, которым поставлен диагноз ППОБК, рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови для определения степени анемии, исключения инфекционных заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

• Всем пациентам, которым поставлен диагноз ППОБК, рекомендуется исследование уровня креатинина в крови для оценки функции почек.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

• Всем пациентам, которым поставлен диагноз ППОБК, рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови для исключения сахарного диабета.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

• Не рекомендуется всем пациентам, которым поставлен диагноз ППОБК, рутинно выполнять коагулограмму (исследование на автоматическом коагулометре), рекомендуется выполнять коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) при наличии клинических показаний (например, прием варфарина**, установленная коагулопатия) для определения сроков проведения оперативного лечения и выбора метода анестезии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.4 Инструментальные исследования

• Всем взрослым пациентам с подозрением на ППОБК с целью формирования диагноза рекомендуется выполнение обзорной рентенографии таза, рентгенографии проксимального отдела БК (рентгенография головки и шейки бедренной кости) и тазобедренного сустава на стороне повреждения в прямой проекции в течение первых 45 минут после поступления в стационар. Большинство ППОБК могут быть безошибочно выявлены при стандартном рентгенологическом исследовании ввиду высокой (90%-98%) чувствительности этого метода.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: инструментальное обследование пациента с подозрением на ППОБК начинают с рентгенологического исследования – обзорной рентгенографии таза, а также рентгенографии проксимального отдела БК (рентгенография головки и шейки бедренной кости) и тазобедренного сустава на стороне повреждения в прямой проекции.

Тем не менее, отсутствие признаков перелома на рентгенограмме не исключает наличие этого перелома; в тех случаях, когда возникают сомнения относительно результатов инструментального исследования (например, при отсутствии признаков перелома на оцененной специалистом-врачом- рентгенологом рентгенограмме), но имеющемся характерном для низкоэнергетической травмы анамнезе (травма при падении с высоты роста на бок с последующим болевым синдромом) даже при отсутствии соответствующей симптоматики (пациент, лежа на спине не способен поднять выпрямленную нижнюю конечность – положительный симптом «прилипшей пятки», укорочение конечности, приведение и/или ее наружная ротация), должны быть применены альтернативные методы лучевого исследования. Частота рентгенонегативных переломов ШБК составляет 2-10%.

• Всем пациентам, c несоответствием клинических и рентгенологических данных, с целью верификации диагноза и определения тактики лечения рекомендуется Компьютерная томография тазобедренного сустава или Магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область), данные которых характеризуются высокой чувствительностью и специфичностью в отношении ППОБК.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При подозрении на перелом головки БК для формирования диагноза и определения тактики лечения всем взрослым пациентам рекомендуется выполнение Компьютерной томографии тазобедренного cустава или Магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав).

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для сокращения сроков установления диагноза и пребывания пациента в ПО целесообразно выполнить ренгенографию проксимального отдела БК (рентгенография головки и шейки бедренной кости, рентгенография диафиза бедренной кости) и тазобедренного сустава на стороне повреждения в прямой проекции в течение 45 минут после поступления в стационар.

После подтверждения ППОБК методами лучевой диагностики, пациент должен быть госпитализирован в стационар.

В случае отказа пациента от стационарного лечения, причина его отказа должна быть зафиксирована в истории болезни ПО с личной подписью больного, законного представителя ребенка или опекунов пациента (в случае юридически установленной недееспособности пациента).

• Всем взрослым пациентам рекомендуется выполнение регистрации электрокардиограммы с целью исключения острого коронарного синдрома, нарушений ритма и проводимости сердца, а также всем лицам, имеющим факторы риска или установленное сердечно-сосудистое заболевание, вне зависимости от возраста, если планируется оперативное лечение.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Информация о необходимости выполнения ЭКГ детям с ППОБК отсуствтует и остается на усмотрение лечащего врача.

• Взрослым пациентам эхокардиографию рутинно назначать не рекомендуется. Назначение эхокардиорафии рекомендуется лишь при наличии острой сердечно-сосудистой патологии (немотивированная одышка в покое; гипотензия, не купирующаяся инфузионной терапией, требующая назначения адренергических и дофаминергических средств; нарушения кровоснабжения миокарда по данным регистрации электрокардиограммы; подозрение на ТЭЛА) для определения лечебноой тактики, позволяющей выполнить максимально раннее оперативвное лечение.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: эхокардиографию выполняют только по назначению врача-терапевта и/или врача-кардиолога. Причина проведения эхокардиографии в обязательном порядке должна быть отражена в истории болезни.

• Дуплексное сканирование вен нижней конечности рекомендуется выполнить  взрослым пациентам в течение 48 часов после поступления пациента с ППОБК в стационар, кроме случаев обязательного выполнения УЗДГ при поступлении: давность травмы свыше 48 часов до поступления, ⩾12 баллов по шкале Каприни (Caprini) (Приложение Г3) - высокий риск ТЭЛА, для предотвращения тромбоэмболических осложнений. Информация о необходимости выполнения УЗДГ детям с ППОБК отсуствтует и остается на усмотрение лечащего врача.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

2.5 Иные исследования

Неотложные консультации специалистов в предоперационном периоде.

1. Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта, или врача-педиатра первичный для пациентов до 18 лет.

2. Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный.

3. Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный - при наличии неврологических нарушений (нарушение сознания, нарушение речи, парез или плегия конечностей).

Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный - при выявлении тромбоза сосудов нижней конечности или признаках артериальной недостаточности.

Диагностика переломов ПОБК у детей

Особенностью клинического исследования является то, что ребенок испытывает страх любого пассивного движения и не в состоянии двигаться активно.

• Всем пациентам детского возраста с подозрением на ППОБК с целью формирования диагноза рекомендуется выполнение рентгенографии проксимального отдела БК (рентгенография головки и шейки бедренной кости) и тазобедренных суставов на стороне повреждения и на здоровой стороне в прямой проекции, которая позволяет поставить правильный диагноз в большинстве случаев, за исключением стресс-переломов ШБК, которые крайне редки и требуют проведения дифференциальной диагностиики с такими заболеваниями как транзиторный или инфекционный синовит, болезнь Легга-Кальве-Пертеса, дисплазия тазобедренных суставов, злокачественное новообразование.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Детям с удовлетворительной амплитудой движений в поврежденной конечности, позволяющей выполнить дополнительные рентгенограммы, рекомендуется выполнить исследование в аксиальной проекции для проведения дифференциальной диагностики с различными заболеваниями тазобедренного сустава.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: инструментальное обследование пациента с подозрением на ППОБК при наличии выраженного болевого синдрома и ограничения движений поврежденной конечности начинают с рентгенологического исследования – рентгенографии проксимального отдела БК (рентгенография головки и шейки бедренной кости) и тазобедренного сустава на стороне повреждения и на здоровой стороне в прямой проекции. При этом, детям с сомнительным анамнезом, наличием слабовыраженного болевого синдрома и удовлетворительной амплитудой движений в поврежденном сегменте для проведения дифференциальной диагностики выполняется рентгенограмма в аксиальной проекции (проекция Лаунштейна).

Тем не менее, отсутствие признаков перелома на рентгенограмме не исключает наличие этого перелома; в тех случаях, когда возникают сомнения относительно результатов инструментального исследования (например, при отсутствии признаков перелома на оцененной специалистом врачом- рентгенологом рентгенограмме), но имеющемся характерном анамнезе и клинической картиной должны быть применены альтернативные методы лучевого исследования.

• Детям с подозрением на эпифизеолиз (остеоэпифизеолиз) без смещения, переломы большого и малого вертела с целью верификации диагноза и определения тактики лечения рекомендуется выполнение сравнительных рентгенограмм поврежденной и здоровой конечности в прямой проекции, т. к. на рентгенограммах можно отметить даже незначительное расширение ростковой зоны.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При подозрении на эпифизеолиз (остеоэпифизеолиз), переломы большого и малого вертела, в том числе авульсивные, а также при затруднении интерпретации рентгенограмм ПОБК или несоответствии  клинических и рентгенологических данных, с целью верификации диагноза и определения тактики лечения рекомендуется Компьютерная томография тазобедренного сустава или Магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область), данные которых характеризуются высокой чувствительностью и специфичностью в отношении ППОБК.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При подозрении на перелом головки БК для формирования диагноза и определения тактики лечения всем взрослым пациентам рекомендуется выполнение Компьютерной томографии тазобедренного cустава или Магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав).

При этом у детей с целью диагностики стресс-перелома ШБК рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

• У новорожденных в дифференциальной диагностике переломов проксимального отдела бедра рекомендовано проводить ультразвуковое исследование.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Классификации переломов ПОБК у детей

• У детей с целью оценки прогноза и оптимизации выбора тактики лечения рекомендуется использовать одну из классификаций:

  ᴑ классификацию AO Pediatric Comprehensive Classification of Long Bone Fractures (PCCF), она описывает локализацию и морфологию переломов, а также учитывает их тяжесть, которая делится на две категории: простая и многофрагментарная. Проксимальные метафизарные переломы бедренной кости можно разделить на три типа, которые обозначаются дополнительным кодом (I–III), учитывающим расположение перелома в проксимальном метафизе:

Среднешейный (тип I)

Базальная (тип II)

Транстрохантерный (тип III)

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

ᴑ классификацию M.P. Delbet в модификации PC Colonna для определения типа перелома и прогноза развития асептического некроза головки бедренной кости является.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

3.2. Экстренная медицинская помощь в приемном отделении

• Всем пациентам с подозрением на наличие ППОБК рекомендуется следующий минимальный объем помощи в приемном отделении:

  • Обеспечение пациенту температурного комфорта.

  • Полноценное обезболивание для обеспечения психоэмоционального комфорта и возможности смены позиции и транспортировки пациента (см. раздел 3.1.4 Анальгезия).

  • Коррекция волемических и электролитных нарушений (при невозможности проведения этой коррекции в ПО, она проводится в отделении травматологии или в отделении реанимации и интенсивной терапии).

  • Детям рекомендовано наложение транспортной иммобилизации шинами транспортными лестничными проволочными. Детям до 10 лет может применяться одна шина транспортная лестничная проволочная протяженностью от стопы включительно до поясничной области, а у детей старше 10 лет дополнительно к указанной накладывается U-образно накладывается шина транспортная лестничная проволочнаяот верхней трети внутренней поверхности бедра до наружной поверхности туловища на уровне поясницы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.3. Перевод пациента в травматологическое отделение или отделение реанимации и интенсивной терапии

• Всем пациентам с ППОБК рекомендуется своевременно и последовательно оказать медицинскую помощь в ПО с целью снижения риска дестабилизации состояния пациента и возникновения субкомпенсации сопутствующих заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: после обследования в ПО, выполнения обязательных консультаций специалистов и осмотра (консультации) врачом-анестезиологом-реаниматологом, пациента подают в операционную для выполнения оперативного вмешательства. При наличии потребности в дополнительной предоперационной подготовке, пациенты не позднее, чем через 2 часа с момента поступления в ПО, должны быть переведены в травматологическое отделение или, при необходимости проведения интенсивной предоперационной подготовки, - в отделение реанимации и интенсивной терапии.

3.4. Предоперационная иммобилизация

Скелетное вытяжение

• Пациентам с ППОБК старше 50 лет наложение скелетного вытяжения не рекомендуется (исключением являются подвертельные переломы (32А/В/С.1 АО/ОТА)) с целью снижения риска развития делирия, гипостатических и гиподинамических осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: ряд рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивались результаты лечения пациентов старше 50 лет с ППОБК, с применением и без применения скелетного вытяжения в предоперационном периоде, показали отсутствие каких либо различий в интенсивности болевого синдрома и преимуществ наложения скелетного вытяжения у пациентов с ППОБК старше 50 лет.

Важно отметить, что скелетное вытяжение провоцирует развитие делириозного синдрома у пожилых пациентов.

Внешняя фиксация

• При невозможности выполнить окончательную фиксацию подвертельного перелома в течение 12 часов после поступления в стационар, взрослым пациентам моложе 50 лет рекомендуется наложение стержневого аппарата внешней фиксации костей таза, бедренной кости с целью стабилизации костных фрагментов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

3.5. Обезболивание

• При наличии болевого синдрома для уменьшения его выраженности и снижения риска развития делирия всем пациентам с ППОБК рекомендуется обеспечить неотложную и полноценную анальгезию в максимально ранние сроки после поступления в стационар, и не позднее 30 минут после поступления.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: боль является одним из ведущих элементов, составляющих симптомокомплекс, развивающийся вследствии ППОБК. Кроме того, боль играет одну из ведущих ролей в патогенезе развития делириозного синдрома. Скорейшая стабильная фиксация костных фрагментов или эндопротезирование позволяют значительно уменьшить травмагенный болевой синдром. При этом в течение периоперационного периода обязательно проведение медикаментозной анальгезии с учетом выраженности болевого синдрома.

• Для измерения интенсивности боли пациентам с ППОБК рекомендуется использовать использовать Цифровую рейтинговую шкалу (Приложение Г4) и Вербальную рейтинговую шкалу (Приложение Г5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пожилые пациенты с ППОБК могут затрудняться определить интенсивность боли по шкале ЦРШ. В таком случае рекомендуется использовать вербальную рейтинговую шкалу (ВРШ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Оценка интенсивности боли у взрослых пациентов с когнитивными нарушениями, при остром делириозном синдроме или при неврологической патологии наиболее трудна, но это не означает, что эти больные не нуждаются в анальгезии. Таким пациентам рекомендуется превентивное обезболивание путем парентерального введения парацетамола**.  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: показатель интесивности боли по ЦРШ или ВРШ должен быть указан в истории болезни.

Знаком** обозначаются препараты входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

Шкалы для оценки боли у детей

У детей в возрасте до года используют «Шкалу оценки боли у новорожденных/детей до 1 года» (Neonatal Infant Pain Scale, NIPS) (Приложение Г7). Для детей в возрасте до трех лет – «Поведенческую шкалу» FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) (Приложение Г8). Для оценки боли у детей в возрасте от трех до семи лет используется «Рейтинговая шкала Вонга-Бейкера оценки боли по изображению лица» (Face scale) (Приложение Г9). У детей старше трех лет также может применяться Шкала рук (Hand scale) (Приложение Г10). Для детей старше 7 лет используется Визуально-аналоговая (ВАШ) (Приложение Г11).

• Оценку интенсивности болевого синдрома рекомендуется производить:

  - при поступлении;

  - через 30 минут после проведения первичных анальгезических мероприятий.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Адекватное обезболивание рекомендуется обеспечить каждому пациенту с подозрением на ППОБК до выполнения любых болезненных манипуляций, таких, как перекладывание пациента с каталки на каталку или с каталки на стол рентгеновского аппарата. Перед проведением диагностических мероприятий следует убедиться в достаточности анальгетического эффекта (например, безболезненности пассивной наружной ротации травмированной нижней конечности).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при решении вопроса о потребности в обезболивании необходимо ориентироваться на критерии максимально допустимой интенсивности боли (пороги вмешательства). В частности, максимально допустимая интенсивность боли в покое ― 3 балла по ЦРШ (слабая боль по ВРШ).

Принцип ступенчатой анальгетической терапии (подход при лечении боли, рекомендуемый ВОЗ) заключается в назначении при слабой боли - парацетамола**, НПВП; при умеренной боли — опиоидов (например трамадол** (трамадол** протвопоказан у пациентов младше 1 года); при болевом синдроме сильной интенсивности, не купируемом другими лекарственными средствами — морфин** 10 мг подкожно, максимальная суточная доза 50 мг (у детей максимальная суточная доза 15 мг).

• Всем пациентам, поступившим в стационар, рекомендуется применять парацетамол**.  

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

или НПВП для анальгезии при ППОБК.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: на сегодняшний день наиболее широко распространенным методом анальгезии при ППОБК является парентеральное введение парацетамола**. У детей применение парацетамола** в форме раствора для инфузии противопоказано в период новорожденности (до 1 мес.), в форме суппозиториев ректальных, суспензии для приема внутрь применяют от 3-х месяцев.

• НПВП рекомендуется применять с осторожностью у взрослых пациентов, особенно у пожилых пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: кроме НПВП могут применяться опиоиды, обладающие центральным действием, со средней (по сравнению с морфином**) анальгетической активностью, например, трамадол**, но их применение ограничено у пациентов пожилого возраста с когнитивными нарушениями ввиду угнетающего действия на нервную систему.

Следует учитывать, что применение опиоидов с целью анальгезии может иметь непредсказуемые последствия у пациентов с ППОБК вследствие отягощения преморбидной сосудистой патологии и когнитивного дефицита. Применение опиоидов может повлечь за собой нарушение дыхания, парез кишечника, запоры и, в более редких случаях, выраженную тошноту и рвоту в сочетании с неврологической патологией, что в некоторых случаях может привести к возникновению аспирационной пневмонии.

При сохранении болевого синдрома после применения НПВП у взрослых пациентов рекомендуется использовать препарат тирозил-d-аргинил-фенилаланил-глицин амида в качестве эффективного анальгетика, учитывая риски применения опиоидных анальгетиков у пожилых пациентов. Тирозил-d-аргинил-фенилаланил-глицин амид обладает выраженным анальгезирующим действием и эффективен для обезболивания после хирургических вмешательств разного объема и травматичности. Применение этого препарата ассоциируется с низкой частотой развития нежелательных реакций и отсутствием депрессии дыхания в спектре побочных эффектов, свойственных опиоидам.

Назначение опиоидов возможно лишь при неэффективности парацетамола** или НПВП.

На основании всего вышеизложенного, возможно рекомендовать следующую схему предоперационной анальгезии у пациентов с ППОБК в условиях стационаров РФ:

1- 3 балла по шкале ЦРШ (слабая боль по ВРШ) - анальгезия не требуется.

4 - балла по шкале ЦРШ (умеренная боль по ВРШ) – парацетамол** по 1 г внутривенно инфузионно в течение 15 мин. 2–3 раза в сутки.

5 - 6 баллов по шкале ЦРШ (сильная боль по ВРШ) – парацетамол** по 1 г внутривенно инфузионно в течение 15 мин. 3–4 раза в сутки и при болевом синдроме сильной интенсивности, не купируемом другими лекарственными средствами  опиоиды: трамадол** по 100 мг внутримышечно или внутривенно 2–3 раза в сутки  или тримеперидин** по 20 мг 2 раза в сутки внутримышечно. У пациентов детского возраста трамадол**, раствор для инъекций, назначается в разовой дозе из расчета 1–2 мг/кг массы тела ребенка. Необходимо подбирать минимальную эффективную дозу. Суммарная суточная доза трамадола** не должна превышать 8 мг/кг массы тела ребенка или не более 400 мг в сутки, расчет проводится по наименьшему значению. Тримеперидин** противопоказан у пациентов до 2 лет, у пациентов детского возраста старше 2 лет разовая доза 3-10 мг.

7 и более баллов по шкале ЦРШ (очень сильная и нестерпимая боль по ВРШ) - при болевом синдроме сильной интенсивности, не купируемом другими лекарственными средствами возможно применять морфин** 10 мг подкожно, максимальная суточная доза 50 мг (у детей максимальная суточная доза 15 мг).

Обезболивание в стационаре проводится с учетом анальгезии, выполненной службой скорой медицинской помощи.

• Пациентам с выраженными когнитивными нарушениями, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется ввести парацетамол** или НПВП в стандартной дозировке уже при поступлении в ПО.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с переломами ППОБК в периоперационном периоде рекомендуется выполнять периферические блокады нервов (введение лекарственных препаратов в область периферического нерва) в качестве компонента мультимодальной стратегии обезболивания.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) – для взрослых

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) – для детей

Комментарии: преимущества выполнения регионарных блокад (введение лекарственных препаратов в область периферического нерва) включают уменьшение интенсивности боли, риска делирия, риска респираторных инфекций и времени иммобилизации. Крупные исследования подтверждают сокращение продолжительности пребывания в стационаре без увеличения числа осложнений, связанных с регионарной аналгезией. В настоящее время имеется большая доказательная база в поддержку использования любого из трех основных периферических блоков (блок бедренного нерва (FB); блок подвздошной фасции (FIB); блокада перикапсулярной группы нервов (PENG block)).

Выбор того или иного метода должен зависеть от наличия или отсутствия противопоказаний, а также от особеностей реабилитации в послеоперационном периоде. Например, потенциал необходимой двигательной активности пациента в ближайшем послеоперационном периоде, а также технические аспекты выполнения блокад (введение лекарственных препаратов в область периферического нерва), такие как опыт врача-анестезиолога-реаниматолога или же наличие ультразвукового оборудования для обеспечения безопасности выполняемой пункции.

Периферические блокады нервов и межфасциальных пространств в поверхностных и сжимаемых локализациях считаются низкорисковыми для осложнений и не требуют прекращения антикоагулянтной поддержки пациента перед выполнением блока. Рекомендуется использовать ультразвуковую навигацию для снижения риска непреднамеренной пункции сосудов и повышении эффективности обезболивания. В обзоре Cochrane, включавшем более 3000 пациентов в 49 РКИ, было только одно сообщение о повреждении нерва после выполнения блокады. 

Таблица 1. Сравнение распространенных регионарных блокад при переломах проксимального бедра

3.6. Хирургическое лечение

3.6.1. Предоперационный период

• Длительность предоперационного периода рекомендуется минимизировать (у пациентов давностью травмы менее 24 часов наиболее оптимальна - 6-8 часов с момента поступления в стационар), но не превышать 48 часов. Необходимо учитывать, что выполнение эндопротезирования в ночное время приводит к увеличению числа осложений, поэтому операции эндопротезирования рекомендуется выполнять только в дневное время, подготовленными бригадами.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется приоритизация пациентов с ППОБК и проведение им оперативного вмешательства в максимально короткие сроки с момента поступления в стационар после полноценной их подготовки, что позволяет минимизировать частоту тромбоэмболических, гипостатических, дыхательных и кардиальных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется выполнение остеосинтеза при чрезвертельных, межвертельных, подвертельных переломах у пациентов старше 60 лет не позднее 48 часов после поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний), что позволяет минимизировать частоту тромбоэмболических, гипостатических, дыхательных и кардиальных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется выполнение остеосинтеза или эндопротезирования переломов ШБК у пациентов старше 60 лет не позднее 48 часов после поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний), что позволяет минимизировать частоту тромбоэмболических, гипостатических, дыхательных и кардиальных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: любая задержка хирургического лечения ведет к усугублению соматического состояния пациента и повышению риска возникновения интра- и послеоперационных осложнений, к росту внутрибольничной смертности и смертности в течение первого года после травмы. Таким образом, координация действий персонала ПО, травматолого-ортопедического отделения стационара, отделения интенсивной терапии, врачей-консультантов должна быть направлена на коррекцию имеющейся соматической патологии пациента и проведение экстренного хирургического лечения в максимально короткий срок с момента травмы. Кроме того, с удлинением предоперационного койко-дня растет общий и послеоперационный койко-день, а также показатель повторной госпитализации в течение месяца.

Фактически все пациенты с ППОБК старше 60 лет имеют сопутствующие заболевания разной степени компенсации; так до 70% пожилых пациентов с ППОБК могут иметь анестезиолого-операционный риск по ASA 3-4, поэтому при необходимости проведения интенсивной предоперационной подготовки пациенты должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Необходимо помнить, что операция, проведенная в максимально короткие сроки от момента поступления, позволяет снизить количество критических осложнений и значимо увеличить выживаемость в этой группе пациентов. Так, по данным Jean-Pierre P., операция, выполненная в первые часы после получения травмы, позволяет снизить летальность на 70-80%. Основная задача врача-анестезиолога-реаниматолога в процессе лечения больных с ППОБК лежит в оценке риска оперативного вмешательства и профилактике кардиальных, инфекционных и летальных осложнений при использовании результатов минимального обследования пациентов.

• Проведение анестезии всем пациентам рекомендуется по истечении 6 часов после приема пищи, и двух часов после приема жидкости (все окрашенные жидкости относятся к пище), с целью предотвращения аспирации содержимого желудка.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при сборе анамнеза необходимо выяснить обстоятельства получения травмы (если пациент сообщает, что падение произошло в результате потери сознания - необходимо исключить острую неврологическую или сердечно-сосудистую патологию). Необходимо обратить внимание на аллергоанамнез, длительный прием лекарственных средств; особое внимание должно быть уделено постоянному приему антитромботических средств так как это может отсрочить выполнение оперативного вмешательства или повлиять на выбор метода анестезии.

Отдельного внимания у пациентов старческого возраста заслуживает оценка белково-энергетической недостаточности (для чего необходима оценка концентрации общего белка в крови, определение индекса массы тела), что потребует повышенного внимания к данной группе больных в периоперационном периоде.

По итогам осмотра врач-анестезиолог-реаниматолог делает заключение о возможности выполнения оперативного вмешательства.

Степень анестезиолого-операционного риска определяется по ASA (Приложение Г2), с обязательным указанием ее в истории болезни.

Для решения вопроса о тактике лечения пациентов при нижеперечисленных состояниях показано:

- Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда) – прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный.

- Тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца (АВ блокада II-III ст., тахиформа фибрилляции предсердий свыше 120 в мин.) – перевод в отделение интенсивной терапии для стабилизации состояния.

- Декомпенсация сахарного диабета (глюкозурия, кетонурия) – перевод в отделение интенсивной терапии, прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный.

- Сенильные психозы (агрессия к окружающим, утрата навыков самообслуживания, галлюциноз, бредовые расстройства) – прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный.

- Наличие острой хирургической патологии – прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный.

- Венозные тромбозы с эпизодом ТЭЛА – прием (осмотр, консультация) врача сердечно-сосудистого хирурга первичный.

- Хроническая почечная недостаточность, требующая экстракорпоральной детоксикации – прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный для проведения операции в междиализный период (не ранее 6 часов от последней процедуры).

- Острая анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л – перевод в отделение интенсивной терапии, трансфузия (переливание) эритроцитсодержащих компонентов. При хронической анемии трансфузия (переливание) эритроцитсодержащих компонентов назначают только для коррекции дыхательной и/или сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленных анемией и не поддающихся основной патогенетической терапии [Приказ МЗ РФ от 02.04.2013 г. № 183н].

Консервативное лечение проводят при отказе пациента или, при юридически установленной недееспособности пациента, - его опекунов от оперативного вмешательства.

При функциональном классе анестезиологического риска IV-V по ASA, учитывая тяжесть сопутствующей патологии, высокую вероятность декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациента при отмене или переносе сроков операции, принимается решение об оперативном вмешательстве по жизненным показаниям. Решение об оперативном вмешательстве по жизненным показаниям принимается консилиумом в составе трех специалистов: врач-травматолог-ортопед, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-терапевт.

Противопоказания к операции или необходимость переноса сроков оперативного вмешательства должны определяться консилиумом в составе трех специалистов: врач-травматолог-ортопед, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-терапевт с четким и подробным отражением в истории болезни причин проведения консилиума. Острый инфаркт миокарда в анамнезе, в том числе перенесенный в ближайшие дни перед травмой после проведенной ангиографии со стентированием и ангиопластикой, не является противопоказанием к проведению оперативного лечения по срочным показаниям. В случае наличия у пациента с ППОБК острого нарушения мозгового кровообращения решение об оперативном вмешательстве принимается консилиумом исходя из прогноза течения инсульта и текущего состояния пациента.

3.6.2. Анестезия

• Взрослым пациентам с ППОБК рекомендуется использовать спинальную анестезию, так как этот метод обезболивания позволяет сниизить интраоперационную кровопотерю, избежать введения опиоидов, облегчить процесс ранней активизации пациента.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: анализ применения интратекальных методик показал снижение частоты развития не только тромбоэмболических, но и респираторных осложнений и летальных исходов в послеоперационном периоде.

Особое внимание уделяется пациентам, постоянно принимающим антитромботические средства, так как это может повлиять на выбор метода анестезии (см. Приложение А3.3). При наличии противопоказаний к спинальной анестезии выполняется общая анестезия.

• Взрослым пациентам, которым не может быть выполнена спинальная анестезия, для анестезиологического обеспечения операции рекомендуется проведение комбинированного эндотрахеального наркоза или тотальной внутривенной анестезии. На двухмесячную выживаемость пациентов не оказывает влияние выбор методики анестезии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: интраоперационно должен проводиться мониторинг.

Таблица 2. Интраоперационный мониторинг у пациентов с ППОБК.

Во время проведения оперативного вмешательства обязательно требуется катетеризация мочевого пузыря и оценка темпа диуреза. При составлении инфузионной программы нужно учитывать расстройства электролитного баланса. Необходима строгая коррекция эпизодов нарушения гемодинамики.

Обязателеньно исследование уровня общего гемоглобина в крови и его коррекция при HGB ≤70 г/л.