Патологические переломы, осложняющие остеопороз

ID:

614_3

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

M80, M80.0, M80.1, M80.2, M80.3, M80.4, M80.5, M80.8, M80.9

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

15.12.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация травматологов-ортопедов России, Российская ассоциация эндокринологов, Ассоциация ревмоортопедов

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АР — Ассоциация ревмоортопедов

АТОР — Ассоциация травматологов–ортопедов России

ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения

ДПИД — дезоксипиридинолин

ЗГТ — заместительная гормональная терапия

КТ — компьютерная томография

ЛФК — лечебная физическая культура

МДРК — мультидисциплинарная реабилитационная команда

МПК — минеральная плотность кости

МРТ — магнитно-резонансная томография

НПВП — нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

НЯ — нежелательные явления

РАЭ — Российская ассоциация эндокринологов

РЕМС — радиочастотная эхографическая мультиспектроскопия

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СТХ-s — маркер резорбции, продукт деградации коллагена 1 типа

ТГВ — тромбоз глубоких вен

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

ФРМ — физическая реабилитационная медицина

DASH — Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure, англ. — оценка удовлетворенности пациентом верхней конечностью в повседневной жизни

DXA — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

FDPS — фарнезил- дифосфат синтетаза

FRAX — алгоритм оценки индивидуальной 10-летней вероятности переломов

IGF-I — инсулиноподобный фактор роста-1

IGF-II — инсулиноподобный фактор роста-2

ISCD — Международное общество по клинической денситометрии

P1NP — N-терминальны пропептид проколлагена 1-го типа, маркер костеобразования

RANKL — рецептор лиганда ядерного фактора каппа-бета

TGF-β — трансформирующий ростовой фактор бета

VAS — визуально-аналоговая шкала

# — лекарственный препарат для медицинского применения, используемый в несоответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата

** — препарат введен в список жизненно важных средств

Термины и определения

Патологический перелом — это перелом, который возникает на фоне структурных и количественных изменений костной ткани, снижающих ее прочность, поэтому происходит при незначительной травме или даже без нее.

Остеопороз — метаболическое заболевание скелета, характеризующееся уменьшением массы кости в единице объема, нарушением структурных и прочностных характеристик костной ткани и, как следствие, увеличением риска развития переломов.

По международной классификации остеопороз включен в группу болезней XIII класса, подгруппу М80–82. 

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Патологический перелом при остеопорозе — перелом, который осложняет течение остеопороза и возникает при низкоэнергетической травме или спонтанно при кашле, чихании, подъеме тяжести.

Наиболее часто встречающиеся при остеопорозе патологические низкоэнергетические переломы относят к переломам–маркерам заболевания.

Переломы–маркеры остеопороза — патологические переломы проксимального отдела бедренной кости (ПОБК), дистального метаэпифиза лучевой кости, проксимального отдела плечевой кости, перелом тел(а) позвонков.

На фоне остеопороза возможны также патологические переломы ребер, костей таза, большеберцовой кости.

Переломы лодыжек, костей кисти и стопы в настоящее время не относят к патологическим переломам, характерным для остеопороза, хотя их риск при заболевании увеличивается.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Перелом на фоне остеопороза возникает при незначительной травме не только из-за снижения количества костной ткани, но и из-за ее структурных нарушений. Уменьшение массы кости, как основной характеристики остеопороза, не всегда сопровождается снижением механической прочности кости. Установлено, что качество костной ткани (микроархитектоника трабекул, накопление микропереломов трабекул, увеличение порозности кортикальной кости) влияет на прочность независимо от массы кости. По некоторым данным, на долю минеральной плотности кости (МПК) приходится только 40 % прочности кости, 60 % определяется нарушением качества и структуры костной ткани.

Вероятность возникновения перелома у лиц с низкой массой кости во многом определяется наличием таких факторов риска, как:

• пожилой возраст;

• склонность к падениям;

• курение;

• наличие более 3 хронических заболеваний в анамнезе;

• предшествующие переломы;

• прием препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани (глюкокортикоиды, противоэпилептические, противоопухолевые препараты, антидепрессанты).

В свою очередь причины, увеличивающие вероятность падений, можно разделить на внешние и внутренние.

Внутренние причины обусловлены физическим состоянием пациента: астенией, деменцией, ортостатическими нарушениями, снижением подвижности суставов, слабым зрением, снижением слуха, низкой физической активностью, а также употреблением некоторых медикаментов, влияющих на неврологический статус.

К внешним причинам относятся бытовые и ситуационные факторы: недостаточное освещение, скользкая неровная поверхность и др.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Во всем мире остеопороз является причиной более 8,9 млн переломов ежегодно. Анализ госпитализаций женщин старше 55 лет в клинику Meyo за период с 2000 по 2011 г. показал, что на долю пациентов с переломами на фоне остеопороза приходится 40 % и их больше, чем госпитализированных с инфарктом миокарда, инсультом и раком молочной железы (соответственно 1124 против 668, 687 и 151 на 100 000 человек в год). Хотя остеопороз чаще встречается у женщин, по некоторым   данным, в России каждый третий патологический перелом на фоне остеопороза – это перелом у мужчин. По прогнозам, ожидается дальнейшее увеличение количества переломов, что связывают в том числе и со старением популяции. По данным Международного фонда остеопороза (IOF), в европейских странах к 2025 г. частота переломов ПОБК и тел позвонков вырастет значительнее, чем переломов дистального отдела предплечья, — на 32%, 27% и 21 % соответственно.  Увеличится количество переломов на фоне остеопороза и у мужчин: в 2025 г. число переломов бедренной кости у них будет аналогичным числу переломов, имевших место у женщин в 1990 г., а к 2050 г. увеличится по сравнению с 1990 г. на 310 %, тогда как у женщин прирост составит 240 %, одновременно будут расти материальные и моральные затраты. В России на основании анализа инцидентности переломов в двух городах (Ярославль и Первоуральск) рассчитано, что частота переломов ПОБК составляет 279 на 100 000 населения у женщин и 176 — у мужчин, и, по прогнозам, 1 из 14 женщин старше 50 лет на протяжении оставшейся жизни перенесет перелом этой локализации, а в течение последующих 25 лет число переломов увеличится на 40 %.

В некоторых исследованиях выявлена тенденция к увеличению частоты переломов проксимального отдела плечевой кости в возрастной группе старше 70 лет. Переломы чаще отмечаются у женщин, причем у лиц старше 60 лет с ожидаемой продолжительностью жизни до 82 лет риск перелома плечевой кости достигает 8 %. Некоторые исследователи отмечали экспоненциальный рост числа переломов проксимального отдела плечевой кости с 50-летнего возраста. Есть точка зрения, что в период 2020–2030 гг. количество переломов проксимального отдела плечевой кости увеличится в геометрической прогрессии.

Число госпитализаций с переломами на фоне остеопороза также растет и в ряде стран достигает 70 % случаев от всех, госпитализированных с патологией опорнодвигательного аппарата. В России, несмотря на отмеченную тенденцию к увеличению частоты переломов ПОБК на фоне остеопороза, госпитализация пациентов с переломами этой локализации в ряде регионов страны, как и сообщалось ранее, остается недостаточной.

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости вместе с переломами проксимального отдела плечевой кости на фоне остеопороза составляют более 30 % причин экстренных госпитализаций в травматологические отделения стационаров, а затраты на хирургическое лечение этих пациентов в среднем в 2 раза выше, чем при консервативном лечении. Инцидентность перелома дистального отдела лучевой кости в России в зависимости от региона у лиц старше 50 лет колеблется от 195 до 320 у мужчин и от 790 до 186 у женщин на 100 000 населения. Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости — не только маркер остеопороза, но и в 32 % случаев предиктор перелома ПОБК в течение последующих 5 лет. В то же время этот тип перелома у пожилых пациентов с клиническими факторами риска остеопороза редко служит основанием для проведения скрининга на предмет его выявления и начала лечения для профилактики повторных переломов.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

M80 — остеопороз с патологическим переломом

М80.0 — постменопаузный остеопороз с патологически переломом;

M80.1 — остеопороз с патологическим переломом после удаления яичников;

M80.2 — остеопороз с патологическим переломом, вызванный обездвиженностью;

M80.3 — постхирургический остеопороз с патологическим переломом, вызванный нарушением всасывания в кишечнике;

M80.4 — лекарственный остеопороз с патологическим переломом;

M80.5 — идиопатический остеопороз с патологическим переломом;

M80.8 — другой остеопороз с патологическим переломом;

M80.9 — остеопороз с патологическим переломом неуточненный.

1.5 Классификация заболевания или состояния

Классификация переломов проксимального отдела бедренной кости

Для переломов ПОБК, осложняющих остеопороз, используют те же классификации, как и при посттравматических переломах этого отдела скелета: переломы шейки бедренной кости, или внутрикапсульные (медиальные), и вертельные, или внекапсульные (латеральные).

В классификации Pauwels учитывается угол между отломками: первая степень соответствует углу менее 30°, вторая — углу от 30 до 50° и третья — углу более 50°.

В классификации Garden учитывается: степень и характер смещения отломков:  

I тип – неполные, вколоченные, вальгусные переломы;

II тип – вальгусные, завершенные, стабильные;

III тип – варусные переломы с небольшим смещением;   

IV тип – варусные переломы со значительным смещением.

В классификации AO внутрикапсульные переломы ПОБК разделяются на 3 подгруппы по тяжести перелома и по прогнозу лечения: 31В1, 31В2, 31В.

Вертельные, или латеральные (внекапсульные), переломы различаются как:

а) межвертельные переломы — плоскость перелома проходит вблизи межвертельной гребешковой линии;

б) чрезвертельные переломы — плоскость перелома проходит через массив большого и малого вертелов. Эти переломы могут быть с отрывом и без отрыва малого вертела.

Внекапсульные (чрезвертельные и подвертельные) переломы по классификации АО также подразделяются на 3 подгруппы: 31А1, 31А2, 31А3 и 32А/В/С (1-3).

Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости

При переломах проксимального отдела плечевой кости используются классификации АО/ASIF и Neer.

Анализ структуры переломов проксимального отдела плечевой кости показал, что большинство из них являются стабильными.

Классификация компрессионных переломов тел позвонков

В основе классификации лежит степень снижения высоты тела позвонка:

I степень — снижение высоты тела на 20%;

II степень — снижение высоты тела на 20-40%;

III степень — снижение высоты тела более 40%. 

Классификация переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

Различают стабильные и нестабильные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости.

По классификации АО/ASIF нестабильные переломы шифруют как В2–3, С1–3.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина перелома проксимального отдела бедренной кости

Пациенты указывают на боль в области ПОБК, невозможность оторвать выпрямленную ногу от плоскости пола или кушетки, нарушение опороспособности конечности.

Клиническая картина перелома проксимального отдела плечевой кости

Особенностью переломов проксимального отдела плечевой кости при остеопорозе является минимальное смещение отломков (отмечается у 80–85 % пациентов), что обусловлено особенностями анатомической структуры области: капсула, надкостница, ротаторная манжета, мягкие ткани. При легкой ротации конечности и согнутом локтевом суставе проксимальный отдел нередко пальпируется как единое целое.

Переломы проксимального отдела плечевой кости могут осложниться повреждением n. axillaris или его ветвей, иннервирующих дельтовидную мышцу: верхний конец нижнего отломка плечевой кости может сдавить, а иногда и повредить сосудистонервный пучок в подмышечной впадине. Сдавление сосудисто-нервного пучка вызывает отек, венозный застой, расстройство чувствительности и параличи верхней конечности.

Клиническая картина перелома тел позвонков

Из-за бессимптомного течения три четверти пациентов с переломами тел позвонков не обращаются за медицинской помощью в момент их возникновения, а боль в последующем объясняют наличием дегенеративных изменений в позвоночнике. В то же время эти болевые ощущения обусловлены прежде всего переломом, так как его наличие ведет к дополнительной перегрузке фасеточного сустава и, как следствие, перерастяжению капсульно-связочного аппарата сустава и развитию дегенеративного артрита.

Боль при переломе тела позвонка, в отличие от остеохондроза, появляется только при статической нагрузке, что связывают с реакцией чувствительных нервных волокон на микропереломы трабекул, число которых на фоне дефицита МПК и снижения прочности оставшихся костных структур в компримированном позвонке увеличивается.

В случаях, когда пациенты связывают боль в позвоночнике с возникшим переломом тела позвонка, она появляется внезапно среди полного здоровья, и пациенты могут указать на обстоятельства, предшествовавшие появлению боли. Чаще всего это подъем тяжести, иногда просто наклон туловища или резкий поворот, нередко указания на травмирующий момент отсутствуют. Боль в этих случаях ощущается на уровне поврежденного позвонка и при локализации в грудном отделе может носить опоясывающий характер, что требует проведения дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда, плевритом, острым заболеванием органов брюшной полости.

Острая боль при переломе тела позвонка обусловлена периостальным кровоизлиянием, чрезмерным количеством одновременно возникших микропереломов трабекул, увеличением натяжения связок вследствие этих изменений, спазмом мышц спины. Причиной боли может стать и натяжение связок за счет снижения роста и развития артрита межпозвонковых суставов, укорочения и нарастающего спазма мышц спины из-за снижения роста. Некоторые пациенты при множественных переломах тел позвонков указывают на боль «во всех костях», которая появляется при любых сотрясениях. В то же время пальпация остистых отростков позвонков при остеопорозе чаще безболезненна, также может быть отрицательной проба с осевой нагрузкой (надавливание на голову), но сдавление грудной клетки в сагиттальной плоскости может быть болезненным. Эти пробы должны проводиться осторожно во избежание новых переломов тел позвонков.

При переломах тел поясничных позвонков возможно появление ограничений движений в поясничном отделе позвоночника, и пациенты в таких случаях поддерживают туловище в вертикальном положении с помощью рук или трости, особенно во время свежих болевых атак.

С возрастом у некоторых пациентов изменяется восприятие боли, что может быть обусловлено изменением болевого порога у пожилых людей.

При неправильном или полном отсутствии лечения переломов тел позвонков в остром периоде формируется хронический болевой синдром. Он отмечен у 66 % женщин, при этом 26 % пациентов испытывают ежедневную боль продолжительностью свыше 10 часов. В этом случае стимулом раздражения болевых рецепторов становится не только перелом трабекул, но и их растяжение и сжатие. Усугубляется болевой синдром миофасциальными нарушениями, изменениями диско-теловых соотношений и развитием нарушений биомеханики из-за деформаций позвоночного столба.

Хроническая боль при переломах тел позвонков становится причиной формирования у пациентов с остеопорозом фобии. Особенностью хронической боли при переломах тел позвонков является ее интермиттирующий характер: через 3–4 мес. ее интенсивность даже без лечения снижается, но затем неизбежно следует обострение. Прогрессирование деформации позвоночного столба (усиливается грудной кифоз, формируется или, наоборот, выпрямляется гиперлордоз поясничного отдела позвоночника) приводит к возобновлению боли.

Компенсацией кифотической деформации грудного отдела позвоночника является развитие гиперлордоза шейного отдела с напряжением мышц шеи и болью в области затылка.  В последующем из-за укорочения торса и давления ребер на гребни подвздошных костей (реберные дуги «садятся» на крылья тазовых костей) образуются выраженные кожные складки на боковой поверхности грудной клетки и появляются боли в боковых отделах туловища. Из-за перерастяжения капсульно-связочного аппарата фасеточных суставов локализация боли не всегда соответствует уровню перелома. Выраженный грудной кифоз, как следствие переломов тел позвонков грудного отдела позвоночника, формируется постепенно и сопровождается нарастающей слабостью мышц межлопаточной и паравертебральной областей, что может стать причиной прогрессирования поясничного сколиоза и снижения роста на 10–15 см.

Клиническая картина перелома дистального метаэпифиза лучевой кости

Пациент указывает на боль в области дистального отдела предплечья, появление припухлости или деформации в зоне перелома, нарушение функции лучезапястного сустава и пальцев кисти.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Патологический перелом, осложняющий течение остеопороза, в остром периоде, как и посттравматический, характеризуется появлением боли (шкала ВАШ для ее оценки представлена в приложении Г1) на уровне перелома, деформацией, нарушением функции конечности. Особенностями таких переломов являются их возникновение при низкоэнергетической травме или без нее (переломы тел позвонков) и возможное указание на низкоэнергетические переломы в анамнезе; при некоторых локализациях перелом может клинически не проявляться.

В анамнезе необходимо уточнять факторы, которые могут указывать на связь патологического перелома с остеопорозом:

– наличие перелома-маркера в анамнезе (перелом ПОБК, перелом лучевой кости в типичном месте, перелом проксимального отдела плечевой кости, перелом тела позвонка);

– наличие факторов риска остеопороза, (возраст старше 55 лет, семейный анамнез остеопороза, терапия препаратами, влияющими на костную ткань (глюкокортикоиды, противоэпилептические препараты, антидепрессанты), низкая масса тела, курение, злоупотребление алкоголем, ранняя менопауза, аменорея, гипогонадизм, длительная иммобилизация, недостаточное потребление кальция, дефицит витамина D, склонность к падениям.

2.2 Физикальное обследование

• Для выявления клинических признаков патологического перелома независимо от его локализации рекомендуется физикальный осмотр, включающий пальпацию этой области, оценку оси конечности, ее деформацию, при переломах тел позвонков-измерение роста, оценка выраженности кифоза и наличия складок кожи на боковой поверхности туловища.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Лабораторные исследования

• Лабораторные исследования, включая общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием таких биохимических параметров крови как исследование уровня общего кальция в крови и/или исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом  СКФ), исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, кальций и фосфор суточной мочи (Таб.1) рекомендуются всем пациентам с патологическими переломами для дифференциальной диагностики остеопороза с другими метаболическими остеопатиями или заболеваниями, которые также могут осложняться патологическими переломами.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при остеопорозе клинический анализ крови, общий (клинический) анализ мочи   и показатели гомеостаза кальция не имеют каких-либо отклонений от нормы. В случае выявления гиперкальциемии и гиперкальциурии потребуется исключение гиперпаратиреоидной остеодистрофии, онкологической патологии; гипокальциемии- остеомаляции; отклонения уровня паратгормона – гипер или гипопаратиреоза различного генеза; повышения СОЭ или отклонений в формуле крови – исключения патологии костного мозга. По усмотрению врача может быть назначено исследование уровня 25-OH витамина Д в крови, исследование уровня общего белка в крови и белковых фракций или проведены другие исследования (исследование уровня альбумина в крови, определение альбумин/глобулинового соотношения в крови, определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, определение соотношения белковых фракций методом высокочувствительного капиллярного электрофорез). 

• Для подбора индивидуальной дозы препаратов кальция и колекальциферола** /альфакальцидола** (базисная терапия перелома любой локализации, осложняющего течение остеопороза), оценки реакции на лечение и исключения противопоказаний к назначению этих препаратов рекомендуется оценка биохимических показателей крови (исследование уровня ионизированного и/или общего кальция, исследования  уровня  неорганического фосфора, исследования уровня креатинина в крови) исследования уровня кальция в суточной моче до начала лечения и в динамике.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: персонифицированный подход к выбору дозы препаратов базовой терапии патологического перелома при остеопорозе основан на оценке уровня кальция крови исходно и в динамике через 1 месяц, в последующем с кратностью повторных лабораторных исследований раз в 3 месяца. Контроль показателей кальция крови в динамике позволяет избежать возможности передозировки препаратов базисной терапии.

• В случае нарушений срока консолидации патологического перелома и решения вопроса о назначении дополнительно к базовым препаратам (препараты кальция и #колекальциферол**) антирезорбтивной (бисфосфонаты (АТХ M05BA) и деносумаб**) или стимулирующей костеобразование (терипаратид**) терапии остеопороза или ее коррекции (если перелом произошел на фоне уже проводимого лечения остеопороза) рекомендуется оценка (Таблица 1) маркеров резорбции (исследование уровня дезоксипиридинолина в моче или исследование уровня бета-изомеризованного С-концевого телопептида коллагена 1 типа (β-CrossLaps) в крови) и/или маркеров костеобразования (исследование уровня N-терминального пропептида проколлагена 1-го типа (P1NP) в крови или исследование уровня остеокальцина в крови).

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: целесообразность оценки маркеров ремоделирования при назначении патогенетической терапии остеопороза рассматривается прежде всего с позиции оценки реакции данного пациента на лечение, комплаентности лечения. В то же время есть точка зрения, что патогенетическая терапия остеопороза, имеющая своей целью нормализацию метаболизма костной ткани, назначается только после исследования уровня маркеров ремоделирования. Оправдано исследование уровня маркеров костного ремоделирования исходно и через 3 мес. терапии, так как к этому сроку в случае эффективности назначенной патогенетической терапии ожидается 30 % изменение уровня маркеров относительно исходных значений. При нарушении срока консолидации патологического перелома может быть нарушено либо костеобразование, либо резорбция или оба эти механизма. С учетом такой возможности в этих случаях оценку маркеров ремоделирования целесообразно проводить до назначения патогенетической терапии остеопороза.

Таблица 1. Лабораторные исследования, рекомендуемые для пациентов с патологическими переломами — маркерами остеопороза

П р и м е ч а н и е. * — выполняются при поступлении для назначения базисной терапии патологического перелома и проведения дифференциального диагноза остеопороза с другими метаболическими остеопатиями;

** — выполняются в динамике для персонализации дозы препаратов кальция и колекальциферола**/альфакальцидола**;

*** — выполняются в случае замедленной консолидации перелома для назначения патогенетической терапии остеопороза, направленной на коррекцию нарушений либо резорбции, либо -костеобразования и контроля за эффективностью назначенной патогенетической терапией.

**** — выполняется по усмотрению врача в случае гиперкальциемии или гипокальциемии для исключения первичного или вторичного гиперпаратиреоза или гипопаратиреоза.

† — лабораторные исследования в динамике предпочтительно выполнять в одной и той же лаборатории.

2.4 Инструментальные исследования

Рентгенологические проявления патологического перелома проксимального отдела бедренной кости

• При стабильных переломах ПОБК в случае сомнительной визуализации линии перелома на стандартной рентгенографии в двух проекциях рекомендуется для уточнения диагноза магнитно-резонансная томография костной ткани или компьютерная томография (одна область).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: некоторые стабильные ПОБК могут быть выявлены только при МРТ исследовании, поэтому если есть клиническое подозрение на перелом бедренной кости при нормальной рентгенологической картине Т (1) взвешенная МРТ является методом выбора для идентификации перелома.

Рентгенологические проявление патологического перелома проксимального отдела плечевой кости

• Для диагностики перелома проксимального отдела плечевой кости, кроме стандартной рентгенографии плечевого сустава, рекомендуется «эполетный» снимок. При неясной рентгенологической картине — КТ верхней конечности в области проксимального отдела плеча (для выявления сложных многофрагментарных переломов) и МРТ верхней конечности в области проксимального отдела плеча (для определения повреждения мягкотканных структур).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: рентгенологические критерии стабильного перелома проксимального отдела плечевой кости:

- нет значительного смещения большого бугра;

- не более 3 отломков;

- перелом не сочетается с вывихом;

- перелом вколоченный;

- хороший контакт отломков.

Рентгенологические проявление патологического переломов тел позвонков

• При наличии жалоб на боли в спине и указаниях на снижение роста (даже без боли) рекомендуется рентгенография позвоночника в двух проекциях (рентгенография грудного отдела позвоночника, рентгенография поясничного отдела позвоночника, рентгенография поясничного и крестцового отдела позвоночника, рентгенография позвоночника, вертикальная) для исключения патологических переломов тел позвонков на фоне остеопороза, в сомнительных случаях для  визуализации перелома  и  снижения высоты тела - выполнение магнитно-резонансной томографии позвоночника или компьютерной томографии  (один отдел) в отделах, соответствующих  локализации данных симптомов.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

- рентгенографию позвоночника в боковой проекции необходимо выполнять в положении лежа «строго на боку»;

- при необходимости использовать специальные валики для коррекции сколиотической деформации;

- деформация тела позвонка расценивается как компрессионный перелом при снижении его высоты в переднем, среднем или заднем отделе на 20 % и более по сравнению с выше- и нижележащими телами позвонков.

В качестве альтернативы рентгенологическому исследованию при подозрении на перелом тела позвонка исходно может быть выполнена компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника Th4-L5 с прицельным анализом высоты тел позвонков. Кроме того, при наличии программного обеспечения возможно проведение рентгеновской морфометрии в ходе остеоденситометрии для первичной оценки наличия патологических переломов тел позвонков.

В рамках первичного скрининга морфометрический алгоритм ИИ может быть эффективным инструментом для оппортунистического выявления компрессионных деформаций и переломов тел позвонков у пациентов старше 50 лет.

Рентгенологическое проявление патологического перелома дистального метаэпифиза лучевой кости

• Для лучевой диагностики перелома дистального метаэпифиза лучевой кости рекомендуется рентгенография в двух проекциях, при вколоченных переломах — КТ верхней конечности в области дистального отдела предплечья, для уточнения повреждения капсульно-связочного аппарата,сопровождающего повреждение костей – магнитно-резонансная томография верхней конечности.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: критерии нестабильности перелома дистального метаэпифиза лучевой кости:

– угол дорсального смещения дистального метаэпифиза лучевой кости более 20°;

– оскольчатый характер перелома тыльного кортикального слоя дистального метаэпифиза лучевой кости;

– внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости;

– сопутствующий перелом локтевой кости;

– оскольчатый перелом ладонного кортикального слоя дистального метаэпифиза лучевой кости;

– возраст старше 60 лет.

Роль рентгеновской денситометрии в подтверждении связи низкоэнергетических переломов с остеопорозом

Низкоэнергетические переломы костей (бедренной, плечевой, лучевой, тел(а) позвонков) у лиц старше 50 лет независимо от результатов денситометрии (ввиду низкой чувствительности метода) или FRAX (при исключении таких заболеваний костей, как остеомаляция, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, болезнь Педжета, миеломная болезнь, метастатическое поражение) расцениваются как патологические переломы на фоне остеопороза.

• Двухэнергетическая рентгеноденситометрия рекомендуется для подтверждения диагноза остеопороза при низкоэнергетических переломах любой локализации (у мужчин до 50-летнего возраста и у женщин до наступления менопаузы используется Z-критерий).

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: международное общество клинической денситометрии рекомендует проводить рентгеновскую денситометрию в трех сегментах скелета. Оптимальным является исследование в зоне L1–4 и проксимальном отделе бедренной кости (шейка бедренной кости и Total hip). Основанием для диагноза остеопороза может быть снижение МПК даже в одной из зон исследования. Минеральная плотность кости в нижней трети лучевой кости оценивается в том случае, если по какой-то причине нельзя измерить МПК в L1–4 или проксимальном отделе бедренной кости, или при подозрении на гиперпаратиреоз.

У лиц обоего пола старше 50 лет при низкоэнергетических переломах — маркерах остеопороза денситометрия не является обязательной, тем не менее оценка МПК в этих случаях повышает приверженность к лечению, проводимому для профилактики повторных переломов (позволяет пациенту контролировать прирост или стабилизацию потери МПК).

Для диагностики остеопороза в настоящее время предлагается также радиочастотная эхографическая мультиспектроскопия (РЭМС)- ультразвуковой метод определения минеральной плотности кости (МПК) и индекса хрупкости костей. Помимо минеральной плотности костной ткани, анализ спектра отраженного ультразвукового сигнала позволяет оценить склонность костной ткани к переломам с помощью индекса хрупкости, который считается независимым от МПК предиктором риска переломов.

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику патологического перелома на фоне остеопороза с патологическим переломом на фоне других метаболических остеопатий или опухолей, которые могут осложняться патологическими переломами.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При патологических переломах тел позвонков у лиц старше 50 лет до назначения лечения остеопороза рекомендуется исключить миеломную болезнь.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: рентгенологическая картина перелома тела позвонка при миеломной болезни часто идентична картине перелома при остеопорозе. Частота миеломной болезни, как и остеопороза, увеличивается с возрастом, поэтому при наличии низкоэнергетического перелома тела позвонка у лиц старше 50 лет требуется исследование крови и мочи на парапротеины и М-градиент, в некоторых случаях - биопсии тела позвонка под КТ-контролем. При выявлении положительных для миеломы тестов пациент нуждается в наблюдении у гематолога.

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

В настоящее время общепризнана целесообразность междисциплинарного подхода к лечению переломов, осложняющих течение остеопороза. Так как составляющей частью лечения является фармакотерапия, направленная на нормализацию нарушенного метаболизма костной ткани, лечить такого пациента должны одновременно врач — травматолог-ортопед и врач-гериатр (врач-терапевт, врач-эндокринолог или любой другой специалист, который занимается лечением остеопороза). Мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с такими переломами предложен EULAR/EFORT, что согласуется и с Российскими рекомендациями по лечению остеопороза.

Однако реальная клиническая практика и данные зарубежных исследований показывают, что пациент до заживления перелома остается под наблюдением только травматолога-ортопеда и его обращение к врачу другой специализации, который мог бы назначить лечение остеопороза, либо вообще не случается, либо происходит спустя 6–12 мес. с момента перелома. Отсутствие лечения остеопороза в этих случаях чревато такими осложнениями, как замедленная консолидация или формирование ложного сустава, развитие асептической нестабильности имплантата.

• Независимо от вида, хирургического или консервативного (репозиция и иммобилизация) лечения патологического перелома, осложнившего течение остеопороза, для обеспечения консолидации в срок (типичный для данной локализации у лиц без остеопороза), профилактики формирования ложных суставов, асептической нестабильности металлоконструкций и повторных переломов рекомендуется фармакологическая коррекция нарушенного метаболизма костной ткани.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5) 

Комментарии: увеличение срока консолидации перелома или увеличение частоты осложнений после консервативного и хирургического лечения переломов, возникших на фоне остеопороза, чаще всего связано с отсутствием лечения последнего. Есть данные, что только у 24 % женщин 55 лет и старше, перенесших перелом дистального метаэпифиза лучевой кости, было начато лечение одним из препаратов, применяемых для лечения остеопороза (заместительная гормональная терапия (ЗГТ), бисфосфонаты (АТХ M05BA) или кальцитонин**). 

Отмечено, что лечение, назначенное травматологом-ортопедом сразу после случившегося перелома, соблюдается лучше, чем рекомендации других специалистов. 

3.1.1. Базисная фармакотерапия как основа консервативного лечения патологических переломов

• В качестве базисной терапии при патологических переломах, осложняющих течение остеопороза, с первых дней после выявления перелома и независимо от его локализации рекомендуется ежедневный прием соединений кальция (A02AC) или Остеогенона (ТН), которые следует комбинировать с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки, или  применять комбинированные препарат кальция карбонат + колекальциферол  или альфакальцидол + карбонат кальция.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: основополагающим при лечении патологического перелома любой локализации является назначение препаратов кальция и колекальциферола** альфакальцидола** — базисной терапии для своевременного формирования прочной костной мозоли. Уникальная роль кальция в обеспечении структуры костной ткани и регуляции внутриклеточных процессов при формировании костной мозоли показана в многочисленных экспериментальных и клинических работах, а необходимость дополнительного назначения кальция при патологических переломах, осложняющих остеопороз, обусловлена известными данными о дефиците его поступления с пищей у 80 % населения России.

При назначении препаратов кальция учитывается количество соли, содержащей 1000 мг Ca⁺⁺ (табл. 2) поэтому наиболее широко в комплексном лечении используется кальция карбонат + колекальциферол.

Таблица 2. Содержание кальция в 1 г соли кальция

Всасывание карбоната кальция снижается при ахлоргидрии, одновременном приеме с тетрациклином**, бисфосфонатами (АТХ M05BA), препаратами железа (АТХ B03A), кортикостероиды системного действия (АТХ H02A), в то время как тиазидные диуретики (тиазиды) (АТХ C03A) увеличивают реабсорбцию кальция почками.

• В первый год после перелома в качестве препарата кальция (соединения кальция, АТХ A02AC) рекомендуется использовать комплексный препарат Остеогенон (ТН).

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: быстрый подъем уровня кальция в течение первых часов после приема карбоната кальция может стать причиной отложения кальция в сосудах и почках. Альтернативой соли карбоната кальция в таком случае может быть остеогенон, в котором кальций находится в виде гидроксиапатита (кальций 178 мг и фосфор 82 мг), всасывание кальция в этом случае идет без скачкообразного подъема уровня ионизированного кальция. Остеогенон, кроме того, содержит оссеин, представленный неколлагеновыми пептидами и белком: TGF-b (трансформирующий ростовой фактор бета), IGF-I (инсулиноподобный фактор роста-1), IGF-II (инсулиноподобный фактор роста-2), остеокальцином и коллагеном I типа. Проведены сравнительные исследования остеогенона и карбоната кальция при изучении влияния препаратов на сохранение МПК, в эксперименте — на формирование костной мозоли. Отмечена эффективность использования Остеогенона (ТН) по сравнению с карбонатом кальция у женщин с сенильным остеопорозом, для нормализации срока сращения переломов трубчатых костей у пациентов с переломами на фоне остеопороза или остеопении и у пациентов, имеющих нарушения метаболизма костной ткани (замедленная консолидация после хирургического лечения псевдоартозов, осложненных регионарным остеопорозом). Срок сращения при псевдоартрозе бедренной кости сокращался в среднем на 34,3 % по сравнению с группой контроля (р<0,05).

Опасения о повышении частоты сердечно-сосудистых заболеваний на фоне длительного приема кальция не нашли подтверждения, хотя показано, что риск общей смертности, смертности в результате сердечно-сосудистого заболевания и инсульта увеличивается при суточном потребления кальция в целом (с пищей и препаратами) более 1400 мг.

• Пациентам с патологическими переломами, осложняющими течение остеопороза, рекомендуется назначение альфакальцидола** 0,5–1,0 мкг в сутки, доза которого определяется исходными показателями гомеостаза кальция.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: дефицит или недостаточность D-гормона (в литературе нередко используется термин витамин D) часто встречается у пациентов с остеопорозом, особенно у лиц старшего и пожилого возраста (оценивается его транспортная форма- 25OHD3). Недостаток D-гормона приводит к гипокальциемии и, как следствие, к вторичному гиперпаратиреозу, при котором необходимое количество кальция мобилизуется из кости за счет активации остеокластов, разрушающих кость, что снижает ее прочностные свойства и повышает риск переломов. Эти нарушения являются основанием для назначения #колекальциферола** 10–20 мкг в сутки в комбинации с препаратами кальция, что улучшает формирование и качество костной мозоли.

При остеопорозе (а значит и при переломах на его фоне) назначение колекальциферола** не всегда может быть эффективным из-за возможного снижения синтеза D-гормона (кальцитриола) в почках и костях или уменьшения плотности рецепторов D-гормона (VDR) и/или снижения аффинности этих рецепторов к D-гормону в органах-мишенях, риск этих нарушений увеличивается с возрастом. Альфакальцидол** в таких случаях модулирует экспрессию и активацию самих VDR-рецепторов. D-гормон, кроме того, ингибирует 1α-гидроксилазу и активирует 24-гидроксилазу, что способствует образованию 25(OH)2D. Этот минорный активный метаболит витамина D имеет важное значение для заживления микропереломов и формирования микроскопических костных мозолей.

Среди преимуществ альфакальцидола** перед колекальциферолом** следует отметить следующие:

- достоверно увеличивает МПК;

- безопаснее даже при наличии нарушений функции почек;

- у пациентов с исходно восполненным уровнем 25(ОН)D (при нарушении метаболизма 25ОНD3) приводит к увеличению активных форм D-гормона;

- снижается риск развития гиперкальциемии по сравнению с кальцитриолом, ** так как действие препарата отсрочено из-за необходимости гидроксилирования в печени;

- контролируемое (показатели кальция в крови и моче) лечение альфакальцидолом** не увеличивает риск камнеобразования в почках;

- являясь пролекарством, D-гормон активируется в печени и других органах-мишенях, в том числе в костной ткани, поэтому дефицит D-гормона может быть эффективно восполнен в обход природной почечной системы регуляции;

- преимущество альфакальцидола** перед колекальциферолом** отмечено и при его назначении в комбинации с бисфосфонатами (АТХ M05BA) у пациентов с постменопаузальным остеопорозом.

Дозировки препаратов базисной терапии (Остеогенон (ТН)/альфакальцидол**) для лечения патологического перелома, осложняющего течение остеопороза, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Начальные дозы препаратов кальция (соединения кальция, АТХ A02AC)/ Остеогенона (ТН) и альфакальцидола** (базисная терапия) при патологических переломах, осложняющих течение остеопороза, в зависимости от исходного уровня кальция крови 

Примечание. В случае использования колекальциферола** доза препарата 800МЕ.

3.1.2. Особенности консервативного лечения патологических переломов проксимального отдела бедренной кости

• При переломах ПОБК на фоне остеопороза для обеспечения консолидации перелома в обычные сроки (или стабильности при эндопротезировании), снижения смертности и профилактики повторных переломов независимо от пола спустя 1–2 мес. после операции и только на фоне базисной терапии остеопороза (соединений кальция, АТХ группы A02AC / Остеогенон (ТН), в комбинации с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки, или кальция карбонат + колекальциферол или альфакальцидол + карбонат кальция (комбинированные препараты)), проводимой с первых дней после травмы, рекомендуются антирезорбтивные препараты (бисфосфонаты, АТХ M05BA).

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

• При переломах ПОБК на фоне остеопороза для обеспечения консолидации перелома в обычные сроки (или стабильности при эндопротезировании), снижения смертности и профилактики повторных переломов независимо от пола спустя 1–2 мес. после операции  и только на фоне  базисной терапии остеопороза (соединения кальция, АТХ группы A02AC / Остеогенон (ТН), в комбинации с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки или кальция карбонат + колекальциферол  или альфакальцидол + карбонат кальция (комбинированные препараты)), проводимой с первых дней после травмы, рекомендуется антирезорбтивный препарат деносумаб** 60  мг). 

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: у пациентов с переломами ПОБК, осложняющих остеопороз, необходимо учитывать возможность значительного усиления резорбции, обусловленной как самой травмой, так и наличием металлоконструкции, что становится причиной потери прилежащей к ней  костной ткани, задерживает формирование костной мозоли в обычные сроки, может стать причиной формирования ложного сустава, развития асептического некроза головки бедренной кости, асептической нестабильности имплантата и даже его перелома. Использование антирезорбтивных препаратов (бисфосфонатов (АТХ M05BA) и деносумаба**) предотвращает потерю костной ткани, прилежащей к имплантату. Применение бисфосфонатов (АТХ M05BA) у пациентов с патологическими переломами ПОБК имеет наибольшую доказательную базу.

В рандомизированных исследованиях показано отсутствие неблагоприятного влияния бисфосфонатов (АТХ M05BA) на консолидацию перелома, тем не менее, многие врачи травматологи-ортопеды не решаются назначать их пациентам с низкоэнергетическими переломом шейки бедренной кости до выписки из стационара, хотя их назначение в стационаре повышает приверженность лечению.

В последние годы появились публикации о таких осложнениях при назначении бисфосфонатов (АТХ M05BA), как фибрилляция предсердий, атипичный перелом бедренной кости, некроз челюсти, рак пищевода. Однако четкой причинной связи этих осложнений с приемом бисфосфонатов (АТХ M05BA) не установлено. Эпидемиологические исследования показали, что риск получить перестроечный перелом бедренной кости на фоне приема бисфосфоната (АТХ M05BA) гораздо меньше, чем получить перелом этой локализации без лечения, — соответственно 1/1000 в год против 15/1000 в год.

• #Золедроновую кислоту**, учитывая кратность введения (1 раз в год, 5 мг), рекомендуется рассматривать как наиболее перспективный препарат из группы бисфосфонатов (АТХ M05BA) для пациентов с патологическими переломами ПОБК с целью обеспечения консолидации перелома в обычные сроки или формирования биологической стабильности при эндопротезировании.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: показано, что #золедроновая кислота** 5 мг у пациентов с переломами ПОБК после операции остеосинтеза или эндопротезирования снижает риск повторных переломов на 35 %, а смертности — на 28 %, причем результат не зависит от исходной величины дефицита МПК.  

В эксперименте на животных установлено, что оптимальным сроком для введения #золедроновой# кислоты** являются первые 2 недели после перелома: образуется более прочная и с лучшими механическими свойствами костная мозоль. Однако у людей, в отличие от животных, сроки введения препарата после операции отодвигаются из-за сопутствующих заболеваний или гипокальциемии, которая часто встречается при остеопорозе. В этой связи лечение бисфосфонатами (АТХ M05BA) предлагается начинать спустя 1–2 мес. после перелома ПОБК и только на фоне приема препаратов кальция (соединения кальция, АТХ A02AC)/Остеогенона (ТН) в комбинации с  #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки, или кальция карбонат + колекальциферол или альфакальцидол + карбонат кальция (комбинированные препараты).

• Деносумаб** 60 мг 1 раз в 6 мес. в качестве антирезорбтивного препарата для лечения остеопороза, осложненного переломом ПОБК, рекомендуется независимо от пола, ввиду особенностей фармакокинетики, пациентам с выраженной потерей кортикальной кости (шейка бедра, лучевая кость), с компрометированной функцией почек и пациентам с патологическим переломом, который произошел на фоне проводимого в течение года лечения остеопороза бисфосфонатами (АТХ M05BA) деносумаб** следует использовать только в сочетании с базисной терапией остеопороза (соединения кальция, АТХ группы A02AC / Остеогенон (ТН), в комбинации с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки или кальция карбонат + колекальциферол  или альфакальцидол + карбонат кальция (комбинированные препараты)), проводимой с первых дней после перелома.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: при переломах ПОБК, осложняющих остеопороз, в качестве препарата первой линии наряду с золедроновой кислотой 5 мг используется деносумаб** 60 мг, который обеспечивает больший прирост МПК, чем бисфосфонаты (АТХ M05BA), в том числе и за счет увеличения массы кортикальной кости и снижения ее порозности.

В сравнительном исследовании использования деносумаба** и золедроновой кислоты** отмечено, что на фоне приема деносумаба** прирост МПК оказался достоверно больше во всех исследуемых сегментах скелета — позвоночнике, шейке бедренной кости, лучевой кости. Что касается нежелательных явлений (НЯ), то в этом сравнительном исследовании было зафиксировано 3 случая, соответствовавших определению атипичного перелома бедра (2 и 1 случай при использовании деносумаба** и золедроновой кислоты**, соответственно); случаев остеонекроза челюсти, гипокальциемии и замедления заживления переломов не было. Безопасность влияния приема деносумаба** показана и другими исследованиями. Отсутствие его негативного влияния на консолидацию вневертебральных переломов, включая и перелом ПОБК, показано в исследовании FREEDOM.

Деносумаб** является препаратом выбора лечения остеопороза и перелома на его фоне в тех случаях, когда перелом происходит на фоне уже проводимой в течение года терапии бисфосфонатами. Это связано с тем, что часть пациентов с остеопорозом не отвечает на терапию бисфосфонатами (АТХ M05BA) из-за генетического полиморфизма в интроне 1 гена фарнезилпирофосфатсинтазы (FDPS), являющегося молекулярной мишенью аминобисфосфонатов (АТХ M05BA) в остеокластах.

• Терипаратид** 20 мкг в день в качестве анаболической терапии остеопороза, осложненного переломом ПОБК, рекомендуется при чрезвертельных переломах. Препарат назначается только в комбинации с базисной терапией остеопороза (соединений кальция, АТХ группы A02AC / Остеогенон (ТН), в комбинации с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки, или  кальция карбонат + колекальциферол  или альфакальцидол + карбонат кальция (комбинированные препараты)), проводимой с первых дней после травмы.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Терипаратид** 20 мкг в сутки в качестве анаболической терапии остеопороза, осложненного переломом ПОБК, рекомендуется при удлинении срока консолидации патологических чрезвертельных переломов (нет признаков сращения от 6 до 12 мес. после операции и при удовлетворительном стоянии отломков), рентгенологических или клинических признаках нестабильности металлоконструкци (длительность лечения для сращения перелома до 6 мес.). Препарат назначается только в комбинации с базисной терапией остеопороза (соединений кальция, АТХ группы A02AC / Остеогенон (ТН), в комбинации с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки, или  кальция карбонат + колекальциферол  или альфакальцидол + карбонат кальция (комбинированные препараты), проводимой с первых дней после травмы (ТН).

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: терипаратид** относится к препаратам, стимулирующим процесс костеобразования. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании c участием 158 пациентов с переломами шейки бедренной кости спустя 12 мес. не выявлено различий в сравниваемых группах: терипаратид** не уменьшал по сравнению с плацебо болевой синдром, не снижал риск повторных операций, не изменял сроки рентгенологического сращения перелома.

В то же время есть данные, что лечение терипаратидом** снижает риск невертебральных переломов и оказывает положительное влияние на толщину и качество кортикальной кости при выраженном остеолизе прилежащей к эндопротезу кости. Дополнение соединений кальция  в комбинации с #колекальциферолом**  терипаратидом** (сравнительное исследование) выявило достоверное сокращение, по сравнению с группой, получавшей только препараты кальция и колекальциферол**, срока консолидации межвертельных переломов, причем эффективность терипаратида** в этой комбинации недостоверно увеличивается, если до перелома лечение остеопороза проводилось алендроновой кислотой**. Что касается выраженности боли и функциональной активности, то преимущество назначения терипаратида** отмечено спустя 3 и 6 месяцев с момента операции. Спустя 9 и 12 месяцев различия между группами отсутствовали. Отмечено положительное влияние терипаратида** на срок консолидации перелома и риск такого осложнения, как нестабильность металлоконструкции, в случае его назначения с первых дней при межвертельных переломах и DHS-остеосинтезе. Назначение терипаратида** 20 мкг пациентам с остеопорозом, у которых наблюдается расшатывание бесцементного эндопротеза, может быть полезным адъювантом для восстановления костной ткани. 

Не доказаны возможность и безопасность использования при переломах ПОБК анаболических стероидов, белковых добавок и поливитаминов в комбинации с микроэлементами.