Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный и амиодарон-индуцированный тиреоидит)

ID:

621_3

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

E06.0, E06.1, E06.2, E06.4, E06.5, E06.9

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

18.10.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Российская ассоциация эндокринологов

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АИТ – аутоиммунный тиреоидит

АТ – антитела

АТ-рТТГ – антитела к рецептам тиреотропного гормона

АТ-ТГ – антитела к тиреоглобулину

АТ-ТПО – антитела к тиреопероксидазе

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ГК – глюкокортикоиды

дРФП – диагностические радиофармацевтические средства

КТ – компьютерная томография

НППП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

ОАК – общий (клинический) анализ крови

ОТ – острый тиреоидит

ПТ – подострый тиреоидит

РЙТ – радиойодтерапия

СТ3 – свободный трийодтиронин

СТ4 – свободный тироксин

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

Т3 – трийодтиронин

Т4 – тироксин

ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия

ТР – тиреоидит Риделя

ТТГ – тиреотропный гормон

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЩЖ – щитовидная железа

HLA – человеческий лейкоцитарный антиген

IgG4 – иммуноглобулин G4

Термины и определения

Компрессионный синдром – совокупность симптомов сдавления окружающих органов и тканей. Компрессионный синдром вследствие значительного увеличения щитовидной железы протекает с нарушением глотания и дыхания, приводящих к развитию механической асфиксии и дыхательной недостаточности.

Мультифокальное фиброзирующее расстройство – прогрессирующее развитие плотной фиброзной соединительной ткани неизвестной этиологии, захватывающее многие органы и ткани.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Тиреоидиты – это группа заболеваний ЩЖ, различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям.

В связи с тем, что эта группа заболеваний чрезвычайно гетерогенна, для удобства прочтения авторский коллектив вынужден был внести незначительные изменения в структуру клинических рекомендаций, представив вначале классификацию, а затем описав каждую нозологическую форму в отдельности.

АИТ, амиодарон-индуцированный тиреоидит в настоящих клинических рекомендациях не рассматривается. Безболевой (молчащий), а также послеродовый тиреоидит как варианты АИТ в настоящих клинических рекомендациях не описаны.

Острый тиреоидит (ОТ, острый гнойный тиреоидит, бактериальный тиреоидит, острый струмит) – острое воспаление ЩЖ, вызванное бактериальной инфекцией.

Острый негнойный тиреоидит – воспалительное заболевание ЩЖ в результате лучевого воздействия (РЙТ), травмы или кровоизлияния в ЩЖ.

Подострый тиреоидит (ПТ, гранулематозный тиреоидит, тиреоидит де Кервена, вирусный тиреоидит, гигантоклеточный тиреоидит) – это заболевание ЩЖ воспалительного характера, предположительно вирусной этиологии, длящееся от одной недели до нескольких месяцев, в разгар заболевания чаще всего проявляющееся выраженной болезненностью в области ЩЖ и лихорадкой, иногда с присоединением симптомов тиреотоксикоза; имеющее склонность к рецидивированию.

Цитокин-индуцированные тиреоидиты – заболевания ЩЖ деструктивного характера (чаще всего), возникающие в результате использования иммуностимуляторов.

Тиреоидиты в результате применения препаратов лития – группа заболеваний, сопровождающихся дисфункцией ЩЖ, возникших в результате применения препаратов лития.

Тиреоидит Риделя (ТР) – редкое заболевание, характеризующееся обширным фиброзом, часто поражающим, помимо ЩЖ, окружающие структуры.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Различны в зависимости от заболевания.

Острый тиреоидит. У взрослых заболевание преимущественно вызвано Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolytica, Streptococcus pneumoniae или анаэробными стрептококками, которые встречаются более чем в 80% случаев.

У детей α- и β-гемолитический стрептококки и разнообразные анаэробы обнаруживаются приблизительно в 70% случаев, тогда как смешанные болезнетворные микроорганизмы выявляются у 50% больных и более.

Среди других возбудителей ОТ описаны: Salmonella brandenberg, Salmonella enteritidis, Actinomyces naeslundii, Actinobacillus actinimycetemcomitans, Brucella melitensis, Clostridium septicum, Eikenella corrodens, Enterobacter spp., Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Acinetobacter baumanii и Staphylococcus non-aureus, также в литературе описаны случаи грибкового, туберкулезного, паразитарного и сифилитического поражения ЩЖ.

Прослеживается отчетливая связь появления ОТ c перенесенным острым инфекционным заболеванием ЛОР-органов (например, тонзиллит, синусит, отит) и пневмониями, преимущественно у пациентов с ослабленной иммунной системой (пациенты с ВИЧ, лимфомой Ходжкина, после аутотрансплантации органов, после химиотерапии, злоупотребляющие алкоголем и др.). Инфицирование происходит гематогенным или лимфогенным путем, либо в результате прямого попадания инфекции в ЩЖ при травме или ранении, а также в результате инвазивных медицинских манипуляций (например, пункционной биопсии, склеротерапии, лазерной фотокоагуляции, радиочастотной термоабляции). Преимущественно поражается одна доля ЩЖ. Воспалительный процесс в ЩЖ проходит все стадии: альтерации, экссудации, пролиферации.

Частой причиной рецидивирующих тиреоидитов (преимущественно встречается в детском возрасте) является наличие сообщения (фистулы) доли ЩЖ с грушевидным синусом. Отличительной особенностью этой детской патологии является поражение только левой доли ЩЖ.

Пути инфицирования, предрасполагающие к развитию ОТ:

Подострый тиреоидит. Обычно ПТ развивается после перенесенной вирусной инфекции (чаще всего вирусной инфекции верхних дыхательных путей). В пользу вирусной этиологии свидетельствуют длительный продромальный период, эпидемический характер заболеваемости, сезонное (осенью-зимой) увеличение случаев заболеваемости. Предполагаемые возбудители: вирус эпидемического паротита, вирус Коксаки, аденовирусы, ЕСНО-вирусы, вирусы гриппа (в том числе H1N1), вирус Эпштейна–Барр, а с недавних пор и коронавирус-2 – SARS-CoV-2. Вирус эпидемического паротита культивируется непосредственно из ткани ЩЖ, вызванной ПТ, по-видимому, являясь особым этиологическим фактором. Кроме того, ПТ был ассоциирован с другими вирусными заболеваниями, такими как инфекционный мононуклеоз, ВИЧ и др..

В последние несколько лет отмечается рост распространенности ПТ, что, бесспорно, связано с пандемией коронавирусной инфекции-2019 (COVID-19). Интересно, что до данной пандемии о коронавирусах, как о возможных причинах ПТ, не сообщалось. Причинами ПТ считается прямое воздействие SARS-CoV-2 на клетки ЩЖ через рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2 типа (АПФ-2), последующей воспалительной реакцией и разрушением тиреоцитов впоследствии.

На протяжении десятилетий считалось, что наиболее частые жалобы пациентов с ПТ – боли в передней области шеи, иррадиирующие в челюсть и верхнее средостение, а также боль при глотании. Однако клиническая картина заболевания с 2019 года существенно изменилась. Сообщается о росте количества случаев безболевой формы ПТ, частота которой достигала 6,25% в 2019 году (до появления SARS-CoV-2), но выросла практически до 90% с начала пандемии. Данные изменения клинического течения ПТ можно объяснить широким применением НППП и ГК.

Существует генетическая предрасположенность к ПТ, так как заболеваемость выше у лиц с HLA-BW35. В одной из работ риск развития рецидива ПТ был HLA-зависимым, а определяющим фактором было совместное присутствие HLA-B * 18: 01 и -B * 35. Авторы полагают, что у таких пациентов необходим режим лечения с применением высоких доз ГК и медленное их снижение. В другом исследовании с участием 60 пациентов с ПТ и 1023 здоровых лиц из группы контроля, в дополнение к ранее описанной связи ПТ с HLA-B * 35, генетическая восприимчивость к ПТ была связана с наличием HLA-B * 18: 01, DRB1 * 01 и C * 04: 01, аллели HLA-B * 18: 01 и DRB1 * 01 были независимыми факторами риска ПТ.

Проникая внутрь клетки, вирус вызывает образование атипичных белков, на которые организм реагирует воспалительной реакцией. Воспалительный процесс в ЩЖ приводит к деструкции фолликулярных клеток и фолликулов, потере фолликулами коллоида. Отмечается инвазия ЩЖ полинуклеарными лейкоцитами, лимфоцитами, образуются гранулемы, которые содержат гигантские многоядерные клетки. Наряду с деструктивными изменениями наблюдается пролиферация тиреоидных клеток и образование новых фолликулов. Все содержимое поврежденного фолликула ЩЖ попадает в кровеносное русло (тиреотоксикоз без гиперфункции ЩЖ).

Цитокин-индуцированные тиреоидиты. Нередко для лечения злокачественных новообразований (таких как множественная миелома, саркома Капоши, меланома, волосатоклеточный лейкоз, хроническим миелолейкоз, почечно-клеточная карцинома, фолликулярная (неходжкинская) лимфома и др.), вирусных (гепатит В и С, остроконечная кондилома и др.) и демиелинизирующих заболеваний (рассеянный склероз) используются препараты из группы иммуностимуляторов, которые модулируют иммунный ответ.

Цитокины представляют собой небольшие растворимые белки, секретируемые клетками иммунной системы и другими клетками, являются частью межклеточной системы связи, отвечающей за иммунный ответ. Эти белки, связывая специфические клеточные рецепторы, либо индуцируют, либо ингибируют регулируемые ими гены. Во время вирусной инфекции различные цитокины играют роль как в вирусном клиренсе, так и в повреждении тканей.

При наличии вируса гепатита С в организме вирион может инфицировать фолликулярные клетки у иммунокомпетентных пациентов, что, вероятно, является потенциальным механизмом развития дисфункции ЩЖ.

Однако механизм цитокин-индуцированной дисфункции ЩЖ до конца не ясен.

Тиреоидиты, возникшие в результате применения препаратов лития. Пациенты, принимающие препараты лития, использующиеся в психиатрической практике, имеют повышенный риск развития дисфункции ЩЖ: диффузного и узлового зоба, гипотиреоза и реже тиреотоксикоза.

Развитие гипотиреоза объясняют несколькими механизмами: прямым ингибированием фермента, ответственного за регуляцию пролиферации тиреоцитов, нарушением захвата йода и высвобождения тиреоидных гормонов, а также снижением чувствительности рецепторов к ТТГ. Из-за выявленной способности препаратов лития угнетать функциональную активность тиреоцитов ранее его применение рассматривалось в качестве одной из возможных терапевтических мер при тиреотоксикозе. Развитие зоба объясняется скорее не влиянием повышения уровня ТТГ по обратной связи, а непосредственным влиянием на внутриклеточные механизмы пролиферации. Данный вывод следует из результатов исследования, подтвердившего большую частоту развития зоба на фоне терапии препаратов лития, а также отсутствие связи между структурными изменениями ЩЖ и уровнем тиреоидных гормонов.

Кроме того, отмечено, что прием препаратов лития может интенсифицировать развитие имеющегося тиреоидита, увеличивая титр циркулирующих АТ-ТПО. Вместе с тем доказательств способности препаратов лития индуцировать синтез АТ-ТПО de novo получено не было. Кроме того, не было выявлено связи между приемом препаратов лития и уровнем АТ-рТТГ.

Одна из форм тиреоидита, связанного с приемом препаратов лития, характеризуется преходящим трехфазным течением с возможным исходом в гипотиреоз, аналогичным таковому при безболевом тиреоидите. Однако результаты гистологических исследований пациентов с литий-индуцированным «молчащим» тиреоидитом представляют картину отличную от безболевого, выявляя разрушения клеток в отсутствие лимфоцитарной инфильтрации.

Отсутствие подтверждений связи между приемом препаратов лития и уровнем АТ-рТТГ вместе с результатами гистологических исследований свидетельствуют скорее в пользу непосредственного цитотоксического воздействия препаратов лития, нежели об аутоиммунном механизме повреждений. Разрушение клеток с высвобождением тиреоидных гормонов рассматривается как наиболее вероятная причина транзиторного тиреотоксикоза при приеме препаратов лития. Тем не менее, клинически они неотличимы.

Тиреоидит Риделя. Этиология ТР неизвестна. Данное заболевание может быть очень редким вариантом хронического аутоиммунного тиреоидита Хашимото или проявлением системного фиброза, связанного с продукцией IgG4. Наличие АТ к ткани ЩЖ, эозинофильная инфильтрация и положительный эффект от лечения позволяют предположить аутоиммунный характер поражения. АТ-ТПО выявляются примерно у 90% пациентов с АИТ.

ТР может сочетаться с фиброзом орбит, первичным склерозирующим холангитом, фиброзом средостения и забрюшинного пространства, являться частью мультифокального идиопатического фиброзирующего расстройства.

Характерной особенностью ТР является замена ткани ЩЖ плотной фиброзной соединительной тканью. Фиброз может распространятся на соседние ткани: околощитовидные железы, мышцы шеи, гортанные нервы, кровеносные сосуды. Фиброзная ткань проникает в скелетные мышцы шеи, плотно спаивается с пищеводом и трахеей, вызывая их сужение. Заболевание имеет злокачественное течение. Агрессивный рост фиброзной ткани продолжается и после удаления зоба, прогрессирует и после повторных операций, направленных на освобождение трахеи от стенозирующих разрастаний грубой фиброзной соединительной ткани.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Приведена для каждого заболевания.

Острый тиреоидит – редкое заболевание. В структуре всей патологии ЩЖ распространенность составляет 0,1-0,7%. При этом у детей заболевание встречается в 92% случаев, остальные 8% – у взрослых, чаще всего в возрасте 20-40 лет. У мужчин и женщин заболевание встречается с равной вероятностью.

Подострый тиреоидит является относительно редким заболеванием с частотой выявления 4,9 случаев на 100 000 населения в год с преобладанием у женщин. Хотя болезнь описана во всех возрастах, она редко встречается у детей. Чаще болеют лица среднего возраста, однако встречаются случаи заболеваемости и у пожилых.

Доля ПТ в структуре заболеваний ЩЖ составляет 1–5%. Отмечается увеличение частоты заболеваемости в осенне-зимний период во время эпидемий вирусных заболеваний.

Цитокин-индуцированный тиреоидит. Проведение терапии Интерфероном альфа** у пациентов с вирусным гепатитом С повышает риск формирования дисфункции ЩЖ: у 5–20% пациентов манифестируют тиреопатии (первичный гипотиреоз в исходе АИТ, болезнь Грейвса и деструктивный тиреоидит). Редко встречается эндокринная офтальмопатия. При лечении злокачественных новообразований (по поводу солидных опухолей) Интерфероном альфа** заболевания ЩЖ встречаются у 2,4-31% пациентов.

Нарушение функции ЩЖ чаще возникает у женщин, чем у мужчин – 13% и 3% соответственно. По данным мета-анализа у 50% пациентов с АТ-ТПО до терапии Интерфероном альфа** возникало нарушение функции ЩЖ по сравнению с 5,4% пациентов исходно без АТ.

Тиреоидит, возникший в результате применения препаратов лития. Распространенность гипотиреоза, ассоциированного с приемом препаратов лития, варьирует в пределах от 6% до 52% по данным различных исследований. Недавний мета-анализ подтвердил, что пациенты, получающие препараты лития, имели значительно большую частоту развития литий-ассоциированного зоба по сравнению с теми, кто получал другие нормотимические средства (40% против 18%).

Развитие тиреотоксикоза на фоне приема препаратов лития является более редким явлением. В недавнем исследовании показано, что среди пациентов, направляемых в клинику по поводу тиреоидной патологии в течение 12 лет, только 1,4% (23 человека) имели ассоциированный с приемом препаратов лития тиреотоксикоз, представленный преимущественно болезнью Грейвса (47,8%). Другими заболеваниями были многоузловой зоб, молчащий и ПТ.

Тиреоидит Риделя является редким заболеванием. Распространенность составляет 1,06 случаев на 100 000 населения, что соответствует около 0,06% тиреоидэктомий. ТР чаще встречается у женщин.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Е06 Тиреоидит (исключен Е06.3 Аутоиммунный тиреоидит)

Е06.0 Острый тиреоидит;

Е06.1 Подострый тиреоидит;

E06.2 Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом;

Е06.4 Медикаментозный тиреоидит;

Е06.5 Другой хронический тиреоидит;

Е06.9 Тиреоидит неуточненный.

1.5 Классификация заболевания или состояния

Существует несколько вариантов классификации тиреоидитов.

I. По гистологической картине:

1. Острые:

- бактериальный (гнойный);

- грибковый (Candida, Aspergillus, Pneumocystis, Histoplasma);

- паразитарный (Echinococcosis, Cysticercosis);

- радиационно-индуцированный (после применения натрия йодида [131I]);

- посттравматический (после грубой пальпации, травмы, ранения шеи).

2. Подострые:

- тиреодит Де Кервена (гранулематозный тиреоидит, гигантоклеточный тиреоидит);

- подострый лимфоцитарный тиреодит (спорадический, безболевой, «немой» тиреоидит, послеродовой тиреоидит).

3. Хронические:

а) аутоиммунные:

- тиреоидит Хашимото;

- болезнь Грейвса;

- эутиреоз при наличии АТ;

- атрофический тиреоидит (первичная микседема);

- фокальный лимфоцитарный тиреоидит при папиллярной карциноме;

- ювенильный.

б) медикаментозные:

o вследствие применения антиаритмических препаратов, класса III – амиодарона**:

· амиодарон-индуцированные тиреоидиты:

- амиодарон-индуцированный гипотиреоз: субклинический / манифестный, транзиторный / постоянный;

- амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз:

- тип I (йодиндуциорованный);

- тип II (деструктивный);

- смешанного типа.

· вследствие применения рентгеноконтрастных средств, содержащих йод:

o вследствие цитотоксического действия препаратов:

- вследствие применения препаратов лития;

- тиреоидиты, вызванные применением некоторых антибактериальных препаратов системного действия (Миноциклин, Рифампицин**).

o цитокин-индуцированные тиреоидиты:

- вследствие применения интерферонов, интерлейкина-2;

- вследствие применения ингибиторов фактора некроза альфа (ФНО-альфа) (Инфликсимаб**);

- вследствие применения моноклональных АТ, ингибирующих контрольные точки иммунного ответа, также известные как чекпойнт ингибиторы (checkpoint inhibitor): блокирующие цитотоксический Т-лимфоцит-ассоциированный антиген 4 (CTLA-4) – Ипилимумаб**; блокирующие белок запрограммированной клеточной гибели-1 (PD-1) – Пембролизумаб**, Ниволумаб**, Пролголимаб**; блокирующие лиганд рецептора запрограммированной клеточной гибели (PD-L1) – Атезолизумаб**, Дурвалумаб**, Авелумаб**;

- вследствие применения моноклональных АТ, специфически связывающихся с гликопротеином CD52 (Алемтузумаб**).

o вследствие ишемического действия препаратов:

- ингибиторы протеинкиназы (Сорафениб**, Ленватиниб**, Регорафениб**).

в) фиброзный тиреоидит (Зоб Риделя):

- с отсутствием компрессионного синдрома;

- с наличием компрессионного синдрома. 

II. По функциональному состоянию щитовидной железы:

1. Деструктивные тиреоидиты:

- подострый, гранулематозный тиреоидит (тиреоидит де Кервена);

- подострый спорадический лимфоцитарный тиреоидит (безболевой, «немой»);

- послеродовой тиреоидит;

- амиодарон-индуцированный тиреоидит 2-го типа;

- цитокин-индуцированный тиреоидит;

- тиреоидит, ассоциированный с применением препаратов лития;

- тиреоидит вследствие применения рентгеноконтрастных средств, содержащих йод;

- тиреотоксическая фаза хронического АИТ;

- радиационно-индуцированный тиреоидит;

- посттравматический тиреоидит;

- тиреоидит, вызванный воздействием Pneumocystis jiroveci.

2. Недеструктивные тиреоидиты – другие тиреоидиты, в течении которых нет фазы тиреотоксикоза.

3. Специфические и неспецифические тиреоидиты:

- возникающие при туберкулезе, амилоидозе, саркоидозе, однако данные состояния с нашей точки зрения целесообразно осветить в клинических рекомендациях, посвященных соответствующим заболеваниям;

- тиреоидит Риделя.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Следует отметить, что сразу несколько разновидностей тиреоидита: острый (гнойный), подострый, некоторые виды лекарственного тиреоидита (наряду с безболевым (молчащим) тиреоидитом, травматическим тиреоидитом, послеродовым тиреоидитом) могут приводить к деструкции ткани ЩЖ, в связи с чем классическим их проявлением служит тиреотоксикоз, чаще всего временный, протекающий как часть классического трехфазного течения (тиреотоксикоз, гипотиреоз, эутиреоз). В целом дисфункция ЩЖ, вызванная деструкцией, возникающей вследствие тиреоидита, менее выражена, чем при других формах эндогенного тиреотоксикоза.

Симптоматика острого гнойного тиреоидита проявляется клинической триадой:

- гипертермия (39-40° С) с гектическим характером температурной кривой;

- болевой синдром в области шеи с иррадиацией в челюсть, ухо, плечо со стороны поражения;

- локальные проявления воспаления в области шеи (гиперемия, отек, боль при пальпации, повороте головы, глотании).

При остром негнойном тиреоидите основными клиническим жалобами выступают: болевой синдром различной интенсивности, дискомфортные ощущения в области шеи, симптомы тиреотоксикоза.

Подострый тиреоидит клинически протекает как типичное воспалительное заболевание. В начале развития ПТ пациенты могут иметь продромальные признаки: общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных значений, симптомы фарингита, утомляемость, миалгию. В разгар заболевания ПТ проявляется умеренной или сильной болью в ЩЖ, часто иррадиирующей в околоушную область, шею, затылок, челюсть или горло, иногда отмечается боль при глотании и поворотах головы. Боль может начаться очагово и распространяться от одной стороны железы к другой в течение нескольких недель. В редких случаях болезнь может достигать своего пика в течение 3-4 суток и исчезать в течение недели, но, как правило, ПТ характеризуется постепенным развитием. ПТ является распространенной причиной боли в ЩЖ.

В развитии собственно ПТ выделяют 4 стадии (фазы):

1 – тиреотоксическая (3–10 недели по разным данным). Тиреотоксическая фаза заканчивается, когда запасы сформированного гормона в ЩЖ истощаются;

2 – эутиреоидная (1–3 недели);

3 – гипотиреоидная (от 2 до 6 месяцев);

4 – выздоровление. Вместо выздоровления возможно развитие постоянного первичного гипотиреоза. Этот феномен наблюдается приблизительно у 5-25% пациентов. В 1-4% случаев наблюдается рецидив заболевания.

Клиническая картина цитокин-индуцированных тиреоидитов весьма вариабельна и зависит от функционального статуса ЩЖ. В 50-70% случаев встречается деструктивный тиреоидит. Как правило, он характеризуется трехфазным течением: короткая фаза транзиторного тиреотоксикоза сменяется более длительной фазой гипотиреоза, далее возможно восстановление эутиреоидного состояния. Особенно важным с клинической точки зрения является то, что манифестация цитокин-индуцированных тиреоидитов возможна на любом этапе лечения (от первых 3-х месяцев – наиболее часто и до отдаленного периода – реже). У подавляющего большинства пациентов с исходно существовавшим АИТ его проявления усугубляются на фоне лечения основного заболевания.

Клиническая картина тиреопатий, возникших в результате применения препаратов лития, вариабельна и зависит от конкретного синдрома.

Тиреоидит Риделя проявляется обструктивными симптомами, такими как одышка, дисфагия, хрипота из-за поражения близлежащих органов и тканей ЩЖ. Одышка возникает из-за поражения трахеи, дисфагия связана с вовлечением пищевода, стридорозное дыхание развивается при поражении возвратного гортанного нерва, тромбоз венозного синуса из-за вовлечения сосудистой сети. При поражении мышц глазного яблока и ретробульбарных тканей возникает вторичный экзофтальм.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Описание представлено в разделе «1.6. Клиническая картина».

В рамках сбора анамнестических данных целесообразно уточнить сведения о перенесенной вирусной инфекции, проводимой или не проводимой терапии специфическими препаратами (например, препараты лития и пр.).

• При подозрении на ТР рекомендуется обратить внимание на следующие жалобы: дисфагия, кашель, огрубение голоса, нарушение дыхания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: данные симптомы возникают из-за сдавления фиброзной тканью близлежащих органов и тканей. При вовлечении в патологический процесс околощитовидных желез возможно развитие судорог.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется пальпация ЩЖ и лимфатических узлов шеи пациентам, у которых есть жалобы на неприятные ощущения, боль в области ЩЖ для оценки ее структуры, болезненности, подвижности.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при выявлении ТР пальпируется твердая ЩЖ, которая может не смещаться при глотании из-за спаянности с окружающими тканями. Положительные симптомы Хвостека и Труссо указывают на развитие вторичного гипопаратиреоза.

• Рекомендуется пациентам, которым планируется или уже назначен препарат из группы иммуностимуляторов или препараты лития, проводить стандартный осмотр на предмет выявления типичных признаков гипотиреоза или тиреотоксикоза, а также пальпацию ЩЖ для оценки ее структуры.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: пациентам, получающим терапию препаратом из группы иммуностимуляторов или препараты лития, и тем, кому планируется их назначение, необходимо проводить оценку функционального состояния ЩЖ и ее структуры для выявления исходной тиреоидной патологии для прицельного дальнейшего мониторинга ввиду возможного развития индуцированных тиреопатий. Классические признаки тиреоидной патологии могут быть выявлены уже на этапе осмотра. Следует обращать внимание на типичные признаки гипотиреоза (например, сухая, бледная и холодная кожа, зябкость, ухудшение внимания, отечный синдром, замедленная речь, слабость, интеллектуальная заторможенность) и тиреотоксикоза (например, тремор, необъяснимое снижение веса, миопатия, обострение аритмии или стенокардии, тепловая непереносимость).

2.3 Лабораторные исследования

2.3.1 Острый тиреоидит

• Рекомендуется проведение ОАК с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) и исследование скорости оседания эритроцитов с целью диагностики у пациентов с подозрением на ОТ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в ОАК выявляется значительное повышение уровня лейкоцитов за счет нейтрофильного звена лейкопоэза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Кроме того, отмечается нарастание СОЭ, результаты которого зависят от выраженности заболевания.

• Рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови только при наличии клинических признаков тиреотоксикоза у пациентов с подозрением на ОТ с целью верификации нарушения функции ЩЖ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с ОТ функция ЩЖ нарушается редко. Только при массивном поражении, захватывающем всю долю ЩЖ, могут появляться симптомы тиреотоксикоза деструктивного характера.

2.3.2 Подострый тиреоидит

• Рекомендуется проведение ОАК с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) и исследование скорости оседания эритроцитов с целью диагностики у пациентов с подозрением на ПТ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при ПТ отмечается ускорение СОЭ > 40-60 мм/час (а в некоторых случаях > 100 мм/час). При этом уровень лейкоцитов и лейкоцитарная формула чаще в пределах референсного интервала, но в редких случаях может встречаться лейкоцитоз.

• Рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови при подозрении на ПТ с целью верификации тиреотоксикоза в тиреотоксическую фазу.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: около 50% пациентов с ПТ имеют начальную тиреотоксическую фазу из-за нерегулируемого высвобождения тиреоидных гормонов из поврежденных тиреоцитов (деструктивный характер тиреотоксикоза). При тиреотоксикозе может выявляться пониженный уровень ТТГ в сочетании с повышенными уровнями СТ4 и СТ3. В начальной стадии заболевания уровень ТТГ может быть нормальным. При определении содержания антител к тироглобулину в сыворотке крови их уровень у большинства пациентов может быть повышен в течение нескольких недель после появления симптоматики. Через несколько месяцев АТ исчезают. Однако это обстоятельство не несет дополнительного диагностического значения. Кроме того, приблизительно у 25% пациентов уровень АТ может быть нормальным.

• Рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови пациентам с установленным диагнозом ПТ с целью верификации гипотиреоза и принятия решения о необходимости коррекции терапии в гипотиреоидную фазу.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при гипотиреозе, который чаще имеет транзиторный характер, выявляется повышенный уровень ТТГ в сочетании с нормальным при субклиническом гипотиреозе или сниженном при манифестном гипотиреозе уровне СТ4. В начальной стадии заболевания уровень ТТГ может быть нормальным

2.3.3 Цитокин-индуцированный тиреоидит

• Рекомендуется проведение лабораторного мониторинга функционального статуса ЩЖ (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови, определение содержания антител к тироглобулину в сыворотке крови) пациентам, получающим специфическое курсовое лечение (особенно при лечении вирусного гепатита С препаратами из группы иммуностимуляторов).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: пациентам, которым показана терапия препаратами из группы иммуностимуляторов (интерферонов), исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови и АТ (определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови и определение содержания антител к тироглобулину в сыворотке крови) для исключения патологии ЩЖ до начала лечения и осуществлять мониторинг функционального состояния ЩЖ (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови) во время проводимого лечения. В случае выявления отклонений рекомендуется проведение дообследования для уточнения этиологии заболевания

• Рекомендуется динамическое (каждые 2-3 месяца) исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови при выявлении базового (до проведения терапии препаратами из группы иммуностимуляторов) уровня ТТГ в пределах референсного лабораторного интервала, с частотой, зависящей от наличия или отсутствия повышенного титра антител.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: если уровень базового ТТГ в пределах референсного лабораторного интервала, а при определении содержания антител к тиреопероксидазе и тироглобулину в крови не выявлен повышенный титр антител, то рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови каждые 3 месяца до завершения курса терапии.

Если уровень базового ТТГ в пределах референсного лабораторного интервала, но при определении содержания антител к тиреопероксидазе и тироглобулину в крови выявлен повышенный титр антител, рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови каждые 2 месяца до завершения курса терапии.

2.3.4 Тиреоидиты в результате применения препаратов лития

• Рекомендуется пациентам, которым показана терапия препаратами лития, исследовать уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, а также определить содержание антител к тиреопероксидазе в крови для исключения патологии ЩЖ до начала лечения. Оосуществлять мониторинг функционального состояния ЩЖ (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови через 6-12 месяцев после назначения препаратов лития при отсутствии повышения антител к тиреопероксидазе в крови или каждые 3 месяца при наличии повышения содержания антител к тиреопероксидазе в крови). В случае выявления отклонений рекомендуется дообследование для уточнения этиологии заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: риск развития тиреоидной патологии возрастает при длительном применении препаратов лития. Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики между возможными формами нарушений (аутоиммунным, безболевым, ПТ, диффузным/узловым, тиреотоксикозом) описаны в соответствующих разделах. 

2.3.5 Тиреоидит Риделя

• Рекомендуется всем лицам с подозрением на ТР исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови с целью оценки функции ЩЖ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется в сомнительных случаях лицам с подозрением на системный фиброз исследование IgG4 крови с целью дифференциальной диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальные исследования

2.4.1 Острый тиреоидит

• Рекомендуется проведение ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез всем пациентам с подозрением на ОТ с целью оценки структуры ЩЖ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез проводится линейным датчиком с частотой 7,5-10 Гц. При начальной стадии заболевания выявляется снижение эхогенности ткани и размытость контуров доли ЩЖ за счет локального отека. В более поздних стадиях выявляются признаки абсцесса – гипоэхогенное образование с жидкостным содержимым. Также ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез позволяет оценить реакцию лимфатических узлов шеи.

• Рекомендуется проведение сцинтиграфии ЩЖ с натрия пертехнетатом [99mТс] при ОТ только при подтвержденном тиреотоксикозе с целью дифференциальной диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при ОТ отмечается выраженное снижение накопления дРФП в ЩЖ, обусловленное нарушением функции ЩЖ в результате воспаления.

• Рекомендуется проведение компьютерной томографии мягких тканей шеи пациентам с ОТ с целью дифференциальной диагностики с гнойно-воспалительными заболеваниями шеи, при массивном поражении с целью диагностики осложнений: медиастинита, флегмоны шеи и свищей с трахеей. МРТ мягких тканей шеи показано только при противопоказаниях к лучевым методам диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: компьютерная томография мягких тканей органов шеи менее информативна, чем ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез, особенно на начальном этапе заболевания. Однако при абсцедировании КТ позволяет диагностировать распространенность процесса, наличие формирующихся или имеющихся свищей. При подозрении на наличие медиастинита и флегмоны КТ органов шеи является обязательным методом исследования.

2.4.2 Подострый тиреоидит

• Рекомендуется проведение ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез всем пациентам с подозрением на ПТ с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЩЖ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при ПТ при проведении ультразвукового исследования щитовидной железы и паращитовидных желез можно обнаружить увеличение объема ЩЖ, диффузную гетерогенность или очаговые «облаковидные» зоны пониженной эхогенности в одной или обеих долях без четких контуров. При динамическом наблюдении возможны миграция этих зон: появление их в других участках ЩЖ. При дуплексном сканировании сосудов щитовидной железы (A04.12.017) отмечается снижение или нормальная интенсивность кровотока, в отличие от усиления васкуляризации при болезни Грейвса. Применение новых технологий, таких как эластография щитовидной железы (A04.22.001.001), при ПТ способно продемонстрировать заметно сниженную эластичность (повышенную жесткость) при ПТ.

• Рекомендуется проведение сцинтиграфии ЩЖ с натрия пертехнетатом [99mТс] в сомнительных случаях диагностики с целью оценки индекса захвата дРФП и подтверждения деструктивного характера тиреотоксикоза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: отмечается снижение, а иногда и отсутствие захвата дРФП во время тиреотоксической фазы ПТ.

2.4.3 Цитокин-индуцированный тиреоидит

• Рекомендуется проведение ультразвукового исследования щитовидной железы и паращитовидных желез всем пациентам с подозрением на цитокин-индуцированный тиреоидит.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется проведение сцинтиграфии ЩЖ с натрия пертехнетатом [99mТс] при выявлении тиреотоксикоза для дифференциальной диагностики тиреотоксической фазы деструктивного тиреоидита и болезни Грейвса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при деструктивном тиреоидите будет выявлено снижение или полное отсутствие накопления натрия пертехнетата [99mТс], а при болезни Грейвса – значительное повышение захвата дРФП. 

2.4.4 Тиреоидит в результате применения препаратов лития

• Рекомендуется проведение ультразвукового исследования щитовидной железы и паращитовидных желез всем пациентам, которым назначена или планируется терапия препаратами лития.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: у пациентов, принимающих препараты литий, чаще выявляется диффузное увеличение ЩЖ, а также ее фокальные изменения размерами более 1,0 см. 

2.4.5 Тиреоидит Риделя

• Рекомендуется проведение ультразвукового исследования щитовидной железы и паращитовидных желез всем пациентам с подозрением на ТР.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: определяется гипоэхогенная, гиповаскулярная ткань, вовлекающая соседние ткани и иногда сонные артерии; при сцинтиграфии ЩЖ данные образования чаще всего выявляются в виде «холодных» узлов.

• Рекомендуется для диагностики ТР проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей ЩЖ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: ткань имеет серый цвет и каменистую плотность; отсутствует характерное дольчатое строение; выявляется плотное гиалинизированное межклеточное вещество со скудным коллоидом и характерной эозинофильной клеточной инфильтрацией; злокачественные и гигантские клетки отсутствуют; нередко встречается окклюзирующий флебит (окончательный диагноз ТР может быть установлен только на основании данных гистологического исследования послеоперационного материала).

2.5 Иные исследования

2.5.1 Острый тиреоидит

• Не рекомендуется проведение ТАБ пациентам с ОТ только для дифференциальной диагностики, основная цель проведения ТАБ – лечебная как метод пункционного дренирования при малых очагах поражения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: острый гнойный тиреоидит не требует подтверждения пункционной биопсией. Однако в сложных диагностических случаях с целью дифференциального диагноза с ПТ, анапластической карциномой результаты пункционной биопсии позволяют уточнить диагноз. При ПТ выявляются гигантские клетки (полинуклеарные макрофаги), при анапластической карциноме – клетки злокачественной опухоли. Основная роль пункционной биопсии при ОТ – лечебная. Следует подчеркнуть, что пункционное дренирование применяется только при небольших очагах локального расплавления ЩЖ в результате инфекционного процесса, параллельно с антибактериальной и симптоматической терапией.

2.5.2 Подострый тиреоидит

• Рекомендуется пациентам с подозрением на ПТ в тиреотоксическую фазу (при отсутствии противопоказаний к приему преднизолона**) на этапе постановки диагноза, в сомнительных случаях проведение теста Крайля, который заключается в назначении 20-30 мг преднизолона**/сутки (по 10 мг на 2-3 приема/сутки), после чего через 1-3 суток проводят оценку болезненности в области шеи.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в случае подтверждения ПТ через указанное время должно наступить уменьшение болевого синдрома и постепенное снижение СОЭ.

• Рекомендуется в спорных случаях проводить исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови пациентам при ПТ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: в отличие от других форм эндогенного тиреотоксикоза при деструктивном тиреотоксикозе уровень общего Т3 может быть в норме.

• Не рекомендуется проведение ТАБ рутинно всем пациентам с ПТ с целью постановки диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: однако в литературе описана серия клинических случаев сочетания боли в области шеи с повышением СОЭ (разной степени выраженности) в общем (клиническом) анализе крови, с отсутствием эффекта либо непродолжительным эффектом на консервативное лечение, оказавшихся впоследствии анапластическим раком или метастазами рака других локализаций. Данные формы злокачественных новообразований являются чрезмерно агрессивными: промедление на 1-2 недели может существенно повлиять на прогноз пациента. Показания для ТАБ необходимо формулировать на основании данных ультразвуковой картины. При истинном ПТ в цитологическом материале на фоне макрофагов, лейкоцитов, лимфоидных элементов, разрушенных фолликулов отмечается наличие гигантских многоядерных клеток.

2.5.3 Тиреоидит Риделя

• Рекомендуется проведение компьютерной томографии шеи с внутривенным болюсным контрастированием при подозрении на вовлечение в патологический процесс окружающих тканей.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: определяется гиподенсная масса, не накапливающая контрастное вещество.

• Рекомендуется в особых случаях проведение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными РФП (ПЭТ/КТ) при подозрении на вовлечение в патологический процесс других органов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: определяется интенсивное поглощение в зоне воспаления, особенно информативно для диагностики очагов фиброза других органов.

3. Лечение

3.1 Острый тиреоидит

3.1.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется проводить лечение пациентов с ОТ в условиях круглосуточного стационара.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: рекомендация обусловлена выраженностью клинической картины и быстрой скоростью развития заболевания.

• Рекомендуется преимущественно консервативное лечение пациентам с острым гнойным тиреоидитом до развития абсцесса: антибактериальная терапия, симптоматические средства.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: начальная стадия заболевания успешно лечится без применения хирургического лечения. Однако следует отметить редкость обращения пациентов на начальном этапе развития ОТ. Основным методом консервативного лечения является антибиотикотерапия препаратами широкого спектра – бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины, другие бета-лактамные антибактериальные препараты (цефалоспорины), макролиды. В качестве симптоматического лечения применяются препараты группы НППП, а при развитии деструктивного тиреотоксикоза – бета-адреноблокаторы. При кровоизлияниях с целью декомпрессии иногда применяется пункционное дренирование под контролем УЗИ в асептических условиях. 

3.1.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется пункционное дренирование под контролем УЗИ только при малых очагах поражения и только совместно с антибактериальной терапией пациентам с острым гнойным тиреоидитом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при начале лизиса участков ткани ЩЖ параллельно с антибактериальной терапией эффективно использовать пункционное дренирование. Метод используется только при малых очагах поражения не более 1,0-1,5 см в диаметре. Под контролем УЗИ методом «free-hand» проводится пункция, дренирование гнойного очага иглой 21G. Любые сомнения в эффективности пункционного дренирования (персистирование абсцесса после 2 пункционных дренирований) должны быть решены в пользу хирургического вмешательства (гемитиреоидэктомии). Параллельно с пункционным дренированием используется оговоренная выше антибактериальная терапия и симптоматическое лечение.

• Рекомендуется применение хирургического лечения пациентам с ОТ при абсцедировании и/или наличии осложнений (свищи, медиастинит). Объем хирургического лечения определяется распространенностью поражения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в подавляющем большинстве случаев объем оперативного вмешательства – гемитиреоидэктомия (А16.22.001, А16.22.001.002). Хирургическое лечение проводится в экстренном порядке, под общим обезболиванием, позволяющим выполнить адекватную санацию очага поражения. Гемитиреоидэктомия (А16.22.001, А16.22.001.002) выполняется типичным образом, по возможности, не вскрыв полость абсцесса с наименьшей травматизацией окружающих тканей и фасциальных пространств. Рана обязательно промывается растворами антисептиков и дезинфицирующих средств (гидроксиметилхиноксалиндиоксид, хлоргексидин**), устанавливается сторожевой дренаж, который выводится через контрапертурное отверстие. Рана на шее ушивается. В случае осложнений, таких как медиастинит, оперативное лечение дополняется санацией и дренированием средостения. При свищах ЩЖ с трахеей дефект ушивается после экономного иссечения пораженных тканей. При наличии фистулы левой доли ЩЖ с грушевидным синусом в детском возрасте обязательным является иссечение фистулы и ушивание грушевидного синуса.

• Рекомендуется использование нейромониторинга во время оперативного вмешательства у пациентов с ОТ с целью профилактики осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при ОТ ткани шеи, окружающие абсцедированную долю ЩЖ, крайне инфильтрированы. В такой ситуации поиск и идентификация возвратного гортанного нерва со стороны поражения может быть осложнен воспалительной инфильтрацией. Использование постоянного нейромониторинга  позволяет снизить вероятность пареза возвратно-гортанного нерва.

Как правило, после операции продолжается антибактериальная терапия, особенно в случаях осложненного течения. Также используется симптоматическая и инфузионно-дезинтоксикационная терапия. 

3.2 Подострый тиреоидит

Лечение ПТ в подавляющем большинстве случаев консервативное.

3.2.1 Консервативное лечение

Классическими препаратами для лечения ПТ являются НППП и ГК.

• Рекомендуется на первом этапе пациентам с легким течением в тиреотоксическую фазу назначать бета-адреноблокаторы и НППП с целью купирования основных клинических проявлений (тахикардия, боль, лихорадка).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: бета-адреноблокаторы рекомендуются, по мере необходимости, пациентам с симптоматическим тиреотоксикозом, особенно пожилым и пациентам с ЧСС > 90 уд./минуту в состоянии покоя, а также лицам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (за исключением противопоказаний; с осторожностью при бронхиальной астме). Доза индивидуальна, чаще всего используется 40-120 мг/сутки пропранолола**. НППП обеспечивают облегчение боли у пациентов с легкими симптомами и должны рассматриваться как терапия первой линии. При применении НППП медиана времени разрешения боли составляет 5 недель (возможный диапазон 1-20 недель). Исторически в качестве НППП применялась ацетилсалициловая кислота**, однако имеются данные о ее способности вытеснять Т4 из связи с белком, в связи с чем предпочтительно использовать другие препараты. Возможно применение ибупрофена**, но наиболее предпочтительным является препарат пролонгированного действия: напроксен. Режим применения и дозы напроксена: 500-1000 мг/сутки в 2 приема (утром и вечером) во время еды с возможным переходом в режим поддерживающей дозы – 500 мг/сутки в 1 или 2 приема.

• Рекомендуется назначать терапию ГК (преднизолон** 20-30 мг/сутки в 2-3 приема) пациентам с ПТ при отсутствии эффекта от приема НППП в течение нескольких суток (в среднем 5-7 суток) или пациентам с ПТ тяжелой или средней степенью тяжести (предъявляющим жалобы на умеренную или сильную боль в области шеи, а также имеющим тяжелые или средней степени тяжести симптомы тиреотоксикоза).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: пациентам, у которых отсутствует ответ на лечение полными дозами НППП в течение нескольких суток, должны быть назначены ГК. Стандартные рекомендации заключаются в использовании преднизолона** в дозах 20-30 мг/сутки, причем критерием снижения дозы ГК служит уменьшение или исчезновение боли в ЩЖ (через 1-3 суток), нормализация СОЭ (контроль должен быть осуществлен через 2 недели от начала лечения). Отсутствие клинического эффекта от применения ГК в течение 2 недель может быть диагностическим признаком иного характера патологического процесса в ЩЖ. Однако при выраженной тяжести симптомов возможно также назначение преднизолона** 40 мг/сутки в течение 1-2 недель с последующим постепенным снижением дозы в течение 2-4 недель или дольше в зависимости от клинического ответа. Результаты одного из исследований продемонстрировали, что более низкая начальная суточная доза: 15 мг преднизолона** с уменьшением на 5 мг каждые 2 недели была эффективной. Однако 20% пациентов потребовалось более 8 недель, чтобы прекратить прием ГК. Данный вид терапии можно рекомендовать в качестве альтернативной схемы в особых случаях. На фоне лечения ГК отмечается уменьшение объема ЩЖ, положительная эхографическая динамика. Нормализация эхографической картины ЩЖ у больных запаздывает по сравнению с нормализацией клинико-лабораторных данных.

• Не рекомендуется назначение антитиреоидных препаратов (тиреостатиков) пациентам с ПТ с целью коррекции тиреотоксикоза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: рекомендация обусловлена тем, что характер тиреотоксикоза при ПТ – деструктивный, назначение антитиреоидных препаратов не обосновано.

• Не рекомендуется назначение антибиотикотерапии пациентам с ПТ с лечебной целью.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: назначение антибиотикотерапии неэффективно, так как этиология заболевания, предположительно, вирусная.

• Рекомендуется назначение левотироксина натрия** пациентам с ПТ на этапе гипотиреоидной фазы на срок 3-6 месяцев с последующей его отменой и оценкой функции ЩЖ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: левотироксин натрия** может быть использован во время гипотиреоидной фазы, но должен быть отменен через 3-6 месяцев, когда в типичном случае наступает восстановление нормальной функции ЩЖ, что подтверждается лабораторными тестами. Доза подбирается индивидуально в зависимости от выраженности гипотиреоза. 

3.2.2 Хирургическое лечение

В литературе описаны единичные случаи ПТ, устойчивого к длительному лечению высокими дозами преднизолона** (50 мг/сутки и выше), при этом авторы рассматривают возможность тиреоидэктомии. Однако утверждение является спорным, кроме того, в данном случае особое значение приобретает тщательная дифференциальная предоперационная диагностика. 

3.3 Цитокин-индуцированные тиреоидиты

3.3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется динамическое наблюдение пациентов без назначения антитиреоидных препаратов во время тиреотоксической фазы деструктивного тиреоидита.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: цитокин-индуцированный тиреотоксикоз наиболее часто является транзиторным и самостоятельно купируется. В качестве симп­томатической терапии могут быть использованы бета­-адреноблокаторы. Антитиреоидные препараты могут вызвать гепатотоксический эффект, что может усугубить основное заболевание, по поводу которого проводится терапия препаратами из группы иммуностимуляторов, и патогенетически не обоснованы.

• Рекомендуется проведение заместительной терапии левотироксином натрия** во время гипотиреоидной фазы деструктивного тиреоидита в течение 1 года с последующей попыткой отмены препарата.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: поскольку у большинства пациентов гипотиреоз является транзиторным через год целесообразно осуществить попытку отмены левотироксина натрия**.

При развитии у паци­ента болезни Грейвса лечение проводится по общим принципам лечения данного заболевания и описана в соответствующих клинических рекомендациях.

Схема ведения пациентов с цитокин-индуцированным тиреоидитом представлена в приложении Б. 

3.4 Тиреоидиты, возникшие в результате применения препаратов лития