- ID:
- 921_1
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- C00-C14, C15, C16, C17, C18, C19, C20, C21, C22, C23, C24, C25, C26, C30, C31, C32, C43, C51, C52, C53, C60.9, C63.2, C69.0, C77, C78, C79, D03
- Возрастная категория:
- Взрослые, Дети
- Год утверждения:
- 2025
- Пересмотр не позднее:
- 2027
- Дата размещения КР:
- 02.07.2025
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Ассоциация специалистов по проблемам меланомы, Ассоциация онкологов России, Российское общество детских онкологов и гематологов, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
AJCC – Американский объединенный комитет по раку
ASCO – Американское общество клинической онкологии
SNO – Общество нейроонкологии
ASTRO – Американское общество радиационной онкологии
CTCAE – Общие терминологические критерии неблагоприятных эффектов
ECOG – Восточная объединенная группа онкологов
GPA – шкала поэтапной прогностической оценки
МАРК – митоген-активируемый протеинкиназный путь
RECIST – Критерии ответа солидных опухолей на терапию
UICC – Международный союз по борьбе с раком
в/в – внутривенный
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
Гр – Грей
ИПК – ингибиторы протеинкиназы (код АТХ-классификации: L01E)
ИПИ 3/ НИВО 1 – Ипилимумаб** 3 мг/ кг (в один день с ниволумабом** 1 мг/ кг)
ИПИ 1/НИВО 3 – Ипилимумаб** 1 мг/ кг (в один день с ниволумабом** 3 мг/ кг)
ИПИ 1/ПЕМБРО 200 – Ипилимумаб** 1 мг/ кг (в один день с пембролизумабом** 200 мг)
КТ – компьютерная томография
ЛФК – лечебная физкультура
МКА – моноклональные антитела (код АТХ-классификации: L01XС)
МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЭТ/КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
РОД – разовая очаговая доза
СОД – суммарная очаговая доза
СРТ – стереотаксическая радиотерапия
СРХ – стереотаксическая радиохирургия
УЗИ – ультразвуковое исследование
ОВГМ – облучение всего головного мозга
** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)
Термины и определения
BRAF - человеческий ген (протоонкоген), который кодирует серин-треониновую протеинкиназу BRAF.
Ингибиторы BRAF (ингибиторы протеинкиназы BRAF, ИПК BRAF) - лекарственные средства, блокирующие активность серин-треониновую протеинкиназы BRAF (L01EC Ингибиторы B-Raf серин-треонинкиназы (BRAF)).
KIT - человеческий ген, кодирующий рецептор фактора роста тучных и стволовых клеток (SCFR) или белковая тирозинкиназа KIT (CD117) - рецепторная тирозинкиназа, продукт гена KIT.
Ингибиторы KIT (ингибиторы протеинкиназы KIT, ИПК KIT) - лекарственные средства, блокирующие активность рецептора KIT (L01EA Ингибиторы BCR-ABL-тирозинкиназы).
MEK - внутриклеточная сигнальная молекула, протеинкиназа, также известная как MAPK/ERK-киназа.
Ингибиторы MEK (ингибиторы протеинкиназы MEK, ИПК MEK) - лекарственные средства, блокирующие активность протеинкиназы MEK (L01EE Ингибиторы митоген-активированной протеинкиназы (MEK)).
CTLA4 - антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4-го типа, также известен как СD152. Выполняет функции рецептора, лигандом служит молекула B7.1 или B7.2.
PD1 - рецептор программируемой смерти 1.
Ингибитор CTLA4 ( Ингибитор CTLA4 (также в тексте МКА-блокатор CTLA4, блокатор CTLA4, анти-CTLA4 ) - L01FX Прочие моноклональные антитела) - моноклональное антитело, блокирующее тормозные сигналы каскада CTLA4.
Блокатор PD1 (также в тексте МКА-блокатор PD1, анти-PD1, МКА-блокатор aPD1, МКА-блокаторами PD1 / PDl1) - L01FF Ингибиторы PD-1 / PDL-1 (белок запрограммированной гибели клеток 1 / лиганд запрограммированной смерти 1) - моноклональное антитело, блокирующее взаимодействие между рецептором программируемой смерти (PD-1) и его лигандами.
Второй этап реабилитации - реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.
Врожденные меланоцитарные невусы (ВМН) представляют собой доброкачественную пролиферацию меланоцитов, происходящих из нервного гребня и возникающую в утробе матери. Основным критерием для классификации ВМН является их размер. Поскольку размер ВМН увеличивается в детском возрасте пропорционально росту ребенка, ВМН обычно классифицируют в соответствии с максимальным размером, которого, как ожидается, невус достигнет к взрослому возрасту. Большие размеры ВМН связаны с большим риском развития меланомы кожи.
Инцизионная панч-биопсия - метод получения образца тканей кожи на всю его толщину, при этом латеральные края резекции могут содержать элементы опухоли (или невуса). Выполняется при помощи специальной панч-иглы (диаметром от 1 до 5 мм). Применяется в исключительных случаях, когда эксцизионная биопсия не может быть применена.
Меланоцитарный невус - доброкачественное новообразование кожи, патогенез которого лежит в дефекте развития эпидермальных и дермальных меланоцитов, синтезирующих пигмент меланин. Основные различия между обычными меланоцитами, которые находятся в базальном слое эпидермиса и клетками невуса, заключаются в том, что клетки невуса группируются наподобие гнезд либо на уровне эпидермиса, либо в дерме, тогда как эпидермальные меланоциты равномерно распределяются между базальными кератиноцитами как самостоятельные единицы. Клетки невуса не имеют дендритных отростков.
Первый этап реабилитации - реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.
Плоскостная (бритвенная) резекция новообразований кожи - способ удаления экзофитных и плоских новообразований кожи в плоскости кожи при помощи бритвенного лезвия или скальпеля. В случае подозрений на меланому кожи является субоптимальным методом диагностики, так как не позволяет гарантированно определить толщину новообразования и тем самым правильно стадировать заболевание.
Предреабилитация (prehabilitation) - реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).
Радиологическая оценка ответа на лечение - оценка ответа на лечение с использованием результатов радиологических исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, рентгенографии и т.д.) в сравнении с результатами ранее проведенных радиологических исследований в соответствии с одной или несколькими системами оценки ответа (такими как RECIST или ВОЗ).
Резектабельная меланома кожи и/или резектабельные метастазы меланомы кожи - меланома кожи или ее метастазы (как правило, метастазы в регионарные лимфатические узлы), которые могут быть подвергнуты радикальному хирургическому удалению R0. На оценку резектабельности могут влиять такие факторы, как объем (количество и размеры) метастатического поражения лимфатических узлов, соотношение с магистральными сосудами, наличие сателлитов и транзитных метастазов, лимфангоита и др. Оценка резектабельности процесса весьма субъективна и может варьировать от учреждения к учреждению и от хирурга к хирургу.
Третий этап реабилитации - реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций).
Эквивалент клинической стадии - оценка распространенности болезни в соответствии с международной классификацией UICC/AJCC TNM безотносительно анамнеза течения болезни. Иначе говоря, поражение регионарных лимфоузлов является эквивалентом III стадии (IIIA, B, C, D - соответственно распространенности), поражение висцеральных органов или нерегионарных лимфоузлов - эквивалент IV стадии (IV M1a - кожа или нерегионарные лимфоузлы, M1b - легких, M1c - других внутренних органов, кроме легких, M1d - поражение ЦНС). Здесь и далее в рекомендации подходы к диагностике и лечению пациентов будут ориентированы именно на эквивалент стадии (т.е. актуальную в настоящий момент распространенность болезни).
Эксцизионная биопсия новообразования кожи - метод получения образца тканей кожи, при котором новообразование удаляется тотально (целиком) с небольшим (1-3 мм) захватом прилежащих здоровых тканей. Такой способ получения морфологического материала является предпочтительным при подозрении на меланому кожи.
Эпилюминесцентная микроскопия (дерматоскопия) - неинвазивная техника исследования кожи при помощи дерматоскопа, который обычно состоит из лупы (× 10), неполяризованного источника света, прозрачной пластины и жидкой среды между инструментом и кожей. Современные дерматоскопы могут работать с использованием жидкой среды или вместо этого применяют поляризованный свет, чтобы компенсировать отражения поверхности кожи. Когда получаемые изображения или видеоклипы записываются либо обрабатываются цифровым способом, прибор можно называть цифровым эпилюминесцентным дерматоскопом.
Также в таблице А3-1 приведены термины, описывающие процедуры в клинической рекомендации и возможные (наиболее близкие) термины из действующей номенклатуры медицинских услуг.
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Меланома кожи – злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, исходящая из меланоцитов (пигментных клеток) кожи. В некоторых случаях при наличии отдаленных метастазов первичный очаг на коже (или в других органах) не может быть обнаружен (например, вследствие так называемой спонтанной регрессии первичной опухоли или удаления очага во время медицинской или косметологической манипуляции без морфологического исследования) – такую болезнь следует называть метастазами меланомы без выявленного первичного очага. С учетом того, что меланоциты в норме представлены в различных органах (включая слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, половых путей, мозговые оболочки, сосудистую оболочку глаза и др.), первичная опухоль (меланома) может возникнуть в любом из этих органов. В этом случае опухоль следует называть меланомой соответствующего органа, например, меланомой слизистой оболочки подвздошной кишки или меланомой сосудистой оболочки глаза.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Не существует единого этиологического фактора для развития меланомы. Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290–320 нм) и типа А (длина волны 320–400 нм). При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1-й и 2-й отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5-й и 6-й – наименьшей. Другими факторами риска также считают наличие более 10 диспластических невусов, наличие более 100 обычных приобретенных невусов, рыжие волосы (как правило, сопряжено с I фототипом кожи), интенсивное периодически повторяющееся воздействие солнечного ультрафиолета (солнечные ожоги) в детстве. Эпидемиологические данные показывают, что риск меланомы, связанный с ультрафиолетовым облучением, самый высокий у людей с прерывистым воздействием солнца и солнечными ожогами в детстве. Также следует отметить такие факторы риска, как наличие гигантского или крупного врожденного невуса (площадью более 5 % площади поверхности тела), семейный анамнез меланомы кожи, личный анамнез меланомы кожи, синдром диспластических невусов, использование PUVA-терапии (по поводу псориаза и других хронических дерматозов), пигментная ксеродерма, врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммунносупрессоры). Факторы риска меланомы других локализаций (например, меланомы слизистых оболочек, меланомы акральных локализаций, увеальной меланомы) изучены недостаточно.
Большинство случаев меланомы у детей являются спорадическими, чаще связаны с ультрафиолетовым излучением (УФ), и по своим биологическим характеристикам этот вариант меланомы наиболее близок к меланоме у взрослых.
Этиология меланомы кожи у детей является предметом обсуждений. Вполне вероятно, что существует взаимодействие наследуемых факторов и факторов окружающей среды. Есть, однако, несколько известных факторов риска у детей, к которым, в том числе, относят и врожденный гигантский меланоцитарный невус (ВГМН), ретинобластому, пигментную ксеродерму и случаи семейной меланомы, врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммунносупрессоры).
Например, в исследовании подростков в возрасте 15–19 лет было выявлено, что риск развития меланомы в 34 раза выше у детей с наличием 100+ невусов на коже и в 15 раз выше у детей с наличием 10+ крупных невусов диаметром > 5 мм. В исследовании, проведенном в Австралии, были обследованы дети младше 15 лет. В этом исследовании Whiteman et al. обнаружили, что наличие многочисленных невусов, веснушек на лице, повышенная чувствительность к ультрафиолетовому воздействию кожных покровов и меньшая способность к загару свидетельствуют о более высокой частоте развития меланомы.
Меланома у детей традиционно подразделяется на три основные варианта, которые отличаются друг от друга этиологически, механизмами канцерогенеза и клиническим течением:
1) Меланома, возникшая на фоне ВГМН – редкий вариант меланомы с наиболее неблагоприятным прогнозом;
2) Спитцоидная (Spitzoid) меланома – на ее долю приходится примерно половина случаев всех меланом у подростков, и она характеризуется благоприятным течением;
3) Меланома кожи, возникшая de novo – порядка 40-50 % всех меланом кожи у детей, характеризуется узловым типом роста и агрессивным течением, по своим биологическим и молекулярно-генетическим характеристикам близка к меланоме кожи взрослых. Различие между этими подтипами важно для понимания, потому что существуют свои факторы риска и морфологические характеристики.
Меланома кожи, возникшая de novo, демонстрирует генетическое сходство с меланомой кожи у взрослых и в 40-60 % случаев встречается мутация в гене BRAF. Меланома, возникающая на фоне ВГМН, имеет более низкую частоту, связанных с ультрафиолетом, мутаций.
Некоторые механизмы канцерогенеза при меланоме были изучены in vitro и in vivo: способность ультрафиолетового излучения индуцировать и стимулировать рост меланомы также была показана на нескольких моделях животных. Ультрафиолетовое излучение может способствовать меланомагенезу через различные пути. Мутации, характерные для ультрафиолетового облучения (особенно мутации, индуцированные ультрафиолетовым излучением типа B), встречаются в генах, участвующих в развитии меланомы. Ультрафиолетовое излучение инактивирует белок-супрессор опухолей p16INK4A, тем самым способствуя прогрессированию меланомы. Ультрафиолетовое излучение уменьшает экспрессию E- и P-кадгерина как на нормальных, так и на злокачественных меланоцитах, повышая передачу сигналов B-катенина, что способствует появлению злокачественного фенотипа у меланоцитов, а также нарушает клеточную адгезию, что, в свою очередь, позволяет клеткам меланомы отсоединяться от соседних кератиноцитов, тем самым способствуя инвазивному фенотипу.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
В 2023 г. в Российской Федерации меланомой кожи заболело 13270 человек. В 2023 г. грубый показатель заболеваемости (оба пола) составил 9,07 на 100 000 населения (в 2019 – 6,94), стандартизованный – 5,15 на 100 000 населения (в 2019 - 4,89). Стандартизованный показатель заболеваемости составил 4,94 и 5,47 на 100 000 населения у мужчин и женщин соответственно. В структуре заболеваемости меланома кожи в 2023 г. составила 1,7 % у мужчин и 2,2 % у женщин. Среднегодовой темп прироста грубого показателя заболеваемости за 10 лет составил 3,28 % у мужчин и 2,61 % у женщин. Средний возраст заболевших оказался равным 61,9 года (оба пола), 61,5 года (мужчины), 62,1 года (женщины).
В 2023 г. от меланомы кожи в России умерло 1539 мужчин и 1552 женщины, грубый показатель смертности (оба пола) – 2,09 на 100 000 населения (2,45 – в 2019), стандартизованный – 1,13 на 100 000 населения (1,44 у мужчин и 0,94 у женщин). Среднегодовой темп прироста смертности на интервале 2013-2023 годы оказался отрицательными -1,33 % (снижение смертности на 12,3 % за 10 лет – грубый показатель и 24,93 % стандартизованный показатель).
Средний возраст умерших – 65,6 года (оба пола), 64,4 года (мужчины), 66,7 года (женщины).
В 2023 г. было зарегистрировано следующее распределение заболевших по стадиям: стадия I – 42,5 %, стадия II – 37,8 %, стадия III – 10,8 %, стадия IV – 7,9 %, стадия не установлена у 1,0 %. Среди впервые заболевших активно заболевание выявлено у 27,8 %. Летальность на 1-м году составила 6,9 % (в сравнении с 12,3 % в 2013 г.).
Под наблюдением на конец 2022 г. состояли 106 061пациента (72,7 на 100 000 населения), из них 5 лет и более наблюдались 65 123 пациентов (61,4 %). Индекс накопления контингентов составил 10,0, а летальность – 2,8 % (в сравнении с 4,3 % в 2011 г.). При этом, согласно имеющимся отчетным формам, в 2022 г. 88,5 % пациентов меланомой кожи (среди тех, кто подлежал радикальному лечению) получили только хирургическое лечение.
Меланома является одной из самых агрессивных форм опухолей кожи и является второй по значимости причиной ЗНО у подростков и молодых людей в возрасте 15–29 лет. Заболеваемость меланомой резко возрастает с возрастом с 1,1 на миллион в возрасте от 1 до 4 лет до 10,4 на миллион в возрасте от 15 до 19 лет. С 1970-х годов заболеваемость меланомой у детей увеличилась со среднегодовым процентным изменением на 2–2,9 %. Однако обновленные анализы базы данных SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) демонстрируют снижение общих тенденций в период с 2000 по 2010 год. По данным базы SEER, ежегодно в США заболевает 4 ребенка на 1 миллион населения, и большинство детей находится в возрасте старше 10 лет. Кэмпбелл и соавторы отметили снижение заболеваемостью меланомой у детей на 11,6 % в год в возрасте до 20 лет в период с 2004 по 2010 годы. Существуют также различия по полу: у лиц женского пола наблюдается несколько более высокий уровень заболеваемости. У девочек старше 4 лет чаще встречается меланома нижней части туловища, а у мальчиков старше 10 лет - меланома в области головы и шеи.
В 2022 г. в Российской Федерации меланомой кожи до 19 лет (0-19 лет) заболели – 35 пациентов, при этом до 14 лет – только 4 пациента (2 девочки и 2 мальчика) – см. также (Таблица 1). В структуре заболеваемости меланома кожи в 2023 г. составила менее 1 % и мальчиков и у девочек в обеих возрастных группах, и только в группе подростков 15-19 лет составила 2,3 %.
У 2023 году в возрасте 0-19 лет от меланомы кожи умерло 4 пациентов (3 мальчиков и 1 девочка), при этом в возрасте до 5 лет не было зарегистрировано ни одной смерти от меланомы. В таблице ниже (см. Таблица 2) приведены данные по заболеваемости меланомой у детей в России в 2023 году.
Таблица 1. Заболеваемость меланомой кожи в России по полу и возрасту среди детей в 2023 году
Пол/возраст | 0-4 | 5-9 | 10-14 | 15-19 |
|---|---|---|---|---|
Оба пола | 1 (0,01 на 100 тыс.) | 0 (0,00 на 100 тыс.) | 3 (0,03 на 100 тыс.) | 31 (0,4 на 100 тыс.) |
Мальчики | 0 (0,00 на 100 тыс.) | 0 (0,00 на 100 тыс.) | 2 (0,00 на 100 тыс.) | 14 (0,38 на 100 тыс.) |
Девочки | 1 (0,03 на 100 тыс.) | 0 (0,00 на 100 тыс.) | 1 (0,02 на 100 тыс.) | 21 (0,56 на 100 тыс.) |
Таблица 2. Смертность от меланомы кожи в России по полу и возрасту среди детей в 2023 году
Пол/возраст | 0-4 | 5-9 | 10-14 | 15-19 |
|---|---|---|---|---|
Оба пола | 0 (0,01 на 100 тыс.) | 1 (0,01 на 100 тыс.) | 1 (0,01 на 100 тыс.) | 2 (0,03 на 100 тыс.) |
Мальчики | 0 (0,00 на 100 тыс.) | 0 (0,00 на 100 тыс.) | 1 (0,02 на 100 тыс.) | 2 (0,05 на 100 тыс.) |
Девочки | 1 (0,03 на 100 тыс.) | 1 (0,02 на 100 тыс.) | 0 (0,00 на 100 тыс.) | 0 (0,05 на 100 тыс.) |
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ-10) такие опухоли классифицируются в соответствии с органом первичного происхождения, например, меланома подвздошной кишки будет иметь код С17.2, меланома сосудистой оболочки глаза – С69.3, меланома кожи – С43.
Злокачественная меланома кожи (С43, C51, C60.9, C63.2):
C43.0 Злокачественная меланома губы;
C43.1 Злокачественная меланома века, включая спайку век;
C43.2 Злокачественная меланома уха и наружного слухового прохода;
C43.3 Злокачественная меланома других и неуточненных частей лица;
C43.4 Злокачественная меланома волосистой части головы и шеи;
C43.5 Злокачественная меланома туловища (включая кожу перианальной области, ануса и пограничной зоны, грудной железы);
C43.6 Злокачественная меланома верхней конечности, включая область плечевого сустава;
C43.7 Злокачественная меланома нижней конечности, включая область тазобедренного сустава;
C43.8 Злокачественная меланома кожи, выходящая за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;
C43.9 Злокачественная меланома кожи неуточненная;
С51 Злокачественное новообразование вульвы;
C60.9 Злокачественные новообразования полового члена неуточненной локализации;
C63.2 Злокачественные новообразования мошонки;
C69.0 Злокачественное новообразование конъюнктивы.
Метастазы меланомы без выявленного первичного очага:
C77 Вторичное и неуточненное злокачественное новообразование лимфатических узлов (для случаев впервые выявленных метастазов меланомы в лимфатические узлы без выявленного первичного очага);
C78 Вторичное злокачественное новообразование органов дыхания и пищеварения;
C79 Вторичное злокачественное новообразование других локализаций.
Меланома слизистых оболочек:
C00–С14 Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки;
С15–С26 Злокачественные новообразования органов пищеварения;
С30–С32: Злокачественное новообразование полости носа и среднего уха, Злокачественное новообразование придаточных пазух, Злокачественное новообразование гортани;
С51–С53 Злокачественные новообразования женских половых органов;
C60.9 Злокачественные новообразования полового члена неуточненной локализации.
Меланома in situ:
D03.0 Меланома in situ губы;
D03.1 Меланома in situ века, включая спайку век;
D03.2 Меланома in situ уха и наружного слухового прохода;
D03.3 Меланома in situ других и неуточненных частей лица;
D03.4 Меланома in situ волосистой части головы и шеи;
D03.5 Меланома in situ туловища;
D03.6 Меланома in situ верхней конечности, включая область плечевого пояса;
D03.7 Меланома in situ нижней конечности, включая тазобедренную область;
D03.8 Меланома in situ других локализаций;
D03.9 Меланома in situ неуточненной локализации.
1.5 Классификация заболевания или состояния
1.5.1. Международная гистологическая классификация
Международная гистологическая классификация меланоцитарных опухолей кожи:
Меланоцитарные опухоли кожи, эпизодически подвергающейся солнечному воздействию:
меланома на коже с низким кумулятивным солнечным повреждением (поверхностно-распространяющаяся меланома): 8743/3
простое лентиго и лентигинозный меланоцитарный невус 8742/0 (новый код)
пограничный невус 8740/0
сложный невус 8760/0
дермальный невус 8750/0
диспластический невус 8727/0
пятинстый невус (nevus spilus) 8720/0
невус особых локализаций (молочной железы, подмышечной области, волосистой части головы и уха):
гало-невус 8723/0
невус Мейерсона 8720/0
рецидивирующий невус
глубокопенетрирующий невус 8720/0
пигментированная эпителиодная меланоцитома 8780/1 (новый код)
комбинированный невус, включая невус/меланоцитому с инактивацией BAP1 8720/0
Меланоцитарные опухоли, возникающие на коже, подвергаемой хронической инсоляции:
меланома по типу злокачественного лентиго 8742/3
десмопластическая меланома 8745/3
Спицоидные опухоли:
злокачественная опухоль Спитц (Спитц-меланома) 8770/3
Спитц-невус 8770/0
пигментированный веретеноклеточный невус (невус Рида) 8770/0
Меланоцитарные опухоли, возникающие на коже акральной локализации:
акральная меланома 8744/3
акральный невус 8744/0 (новый код)
Меланоцитарные опухоли гениталий и слизистых оболочек:
меланомы слизистых оболочек (гениталии, полость рта, пазухи носа): 8720/3
лентиго-меланома слизистых оболочек 8746/3
узловая меланома слизистых оболочек 8721/3
генитальный невус 8720/0
Меланоцитарные опухоли, происходящие из голубого невуса:
меланома из голубого невуса 8780/3
голубой невус, без дополнительного уточнения 8780/0
клеточный голубой невус 8790/0
монгольское пятно
невус Ито
невус Ота
Меланоциатрные опухоли из врожденных невусов:
меланома из гигантского врожденного невуса 8761/3
врожденный меланоцитарный невус 8761/0
пролиферативные узелки во врожденном невусе 8762/1
Меланоцитарные опухоли глаза:
увеальная меланома
эпителиодноклеточная меланома 8771/3
веретеноклеточная меланома, тип А 8773/3
веретеноклеточная меланома, тип В 8774/3
меланома конъюнктивы
меланома, без дополнительного уточнения 8720/3
конъюнктивальный первичный приобретенный меланоз с атипией/меланома in situ 8720/2
конъюнктивальный невус 8720/0
Узловая, невоидная и метастатическая меланома:
узловая меланома 8721/3
невоидная меланома 8720/3
метастатическая меланома 8720/6
1.5.2. Стадирование
Стадирование меланомы кожи по классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2017 г.). Для процедуры стадирования меланомы гистологическое подтверждение обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра, инструментальных исследований и процедуры биопсии сторожевого лимфатического узла.
Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли. Классификация по критерию Т возможна только после удаления первичной опухоли и ее гистологического исследования (Таблица 3).
Таблица 3. Критерий Т (первичная опухоль)
Критерий T | Толщина опухоли по Бреслоу | Изъязвление первичной опухоли |
|---|---|---|
Тx: толщина первичной опухоли не может быть определена (например, при удалении опухоли кюретажем, бритвенной биопсии или частичной регрессии меланомы) | Неприменимо | Неприменимо |
Т0: нет признаков первичной̆ опухоли (например, не выявлен первичный̆ очаг или полная регрессия меланомы) | Неприменимо | Неприменимо |
Tis: меланома in situ (уровень инвазии по Кларку I) (атипическая меланоцитарная гиперплазия, тяжелая меланоцитарная дисплазия, неинвазивная злокачественная опухоль) | Неприменимо | Неприменимо |
T1 | ≤ 1,0 мм | Неизвестно или не определено |
T1a | < 0,8 мм | Без изъязвления |
T1b | < 0,8 мм | C изъязвлением |
0,8–1,0 мм | C изъязвлением или без него | |
T2 | > 1,0 и ≤ 2,0 мм | Неизвестно или не определено |
T2a | > 1,0 и ≤ 2,0 мм | Без изъязвления |
T2b | > 1,0 и ≤ 2,0 мм | C изъязвлением |
T3 | > 2,0 и ≤ 4,0 мм | Неизвестно или не определено |
T3a | > 2,0 и ≤ 4,0 мм | Без изъязвления |
T3b | > 2,0 и ≤ 4,0 мм | C изъязвлением |
T4 | > 4,0 мм | Неизвестно или не определено |
T4a | > 4,0 мм | Без изъязвления |
T4b | > 4,0 мм | C изъязвлением |
Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (Таблица 4).
Для опухолей, расположенных преимущественно на одной стороне тела (левой или правой), регионарными лимфатическими узлами следует считать:
голова, шея: ипсилатеральные околоушные, подчелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы;
грудная стенка: ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы;
верхняя конечность: ипсилатеральные локтевые и подмышечные лимфатические узлы;
живот, поясница и ягодицы: ипсилатеральные паховые лимфатические узлы;
нижняя конечность: ипсилатеральные подколенные и паховые лимфатические узлы;
край ануса и кожа перианальной области: ипсилатеральная паховые лимфатические узлы.
В случае расположения опухоли в пограничных зонах лимфатические узлы с обеих сторон могут считаться регионарными.
Таблица 4. Критерий N (поражение регионарных лимфатических узлов)
Критерий N (соответствует pN) | Количество пораженных лимфатических узлов | Транзитные, сателлитные или микросателлитные метастазы |
|---|---|---|
Nх1 | Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены | Неприменимо |
N0 | Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов | Отсутствуют |
N1 | Один пораженный регионарный лимфатический узел или наличие транзитных, сателлитных либо микросателлитных метастазов | |
N1а | Один пораженный клинически не определяемый регионарный лимфатический узел (т. е. выявленный по данным биопсии сторожевого лимфатического узла) | Отсутствуют |
N1b | Один пораженный клинически определяемый регионарный лимфатический узел | Отсутствуют |
N1c | Нет метастазов в регионарных лимфатического узлах | Присутствуют |
N2 | Два или три пораженных регионарных лимфатических узла или один пораженный регионарный лимфатический узел в сочетании с наличием транзитных, сателлитных или микросателлитных метастазов | |
N2а | Два или три пораженных клинически не определяемых регионарных лимфатического узла (т. е. выявленных по данным биопсии сторожевого лимфатического узла) | Отсутствуют |
N2b | Два или три пораженных клинически определяемых регионарныих лимфатического узла | Отсутствуют |
N2c | Один пораженный клинически не определяемый или определяемый регионарный лимфатический узел | Присутствуют |
N3 | Четыре и более пораженных регионарных лимфатических узла или два и более пораженных регионарных лимфатических узла в сочетании с наличием транзитных, сателлитных или микросателлитных метастазов | |
N3а | Четыре и более пораженных клинически не определяемых регионарных лимфатических узла (т. е. выявленных по данным биопсии сторожевого лимфатического узла) | Отсутствуют |
N3b | Четыре и более пораженных регионарных лимфатических узла, среди которых хотя бы один определяется клинически, или наличие конгломератов лимфатических узлов | Отсутствуют |
N3c | Два или более клинически не определяемых или определяемых регионарных лимфатического узла, или конгломераты регионарных лимфоузлов | Присутствуют |
1 В соответствии с правилами классификации UICC для оценки состояния регионарных узлов допускается клинический или радиологический метод, в то время как правила AJCC строго рекомендуют выполнять морфологическую оценку состояния регионарных лимфатических узлов и указывать Nx всегда, когда биопсия сторожевого лимфатического узла не выполнялась или регионарные лимфатические узлы ранее удалены по иной причине). Исключение: морфологическое стадирование не требуется для меланомы с категорией̆ Т1, следует использовать клинические данные.
Примечание. Сателлитами называют опухолевые отсевы или узелки (макро- или микроскопические) в пределах 2 см от первичной опухоли. Транзитными метастазами называют метастазы в кожу или подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не распространяющиеся за пределы регионарных лимфатических узлов.
Изолированные опухолевые клетки, которые представляют собой отдельные клетки или кластеры клеток не более 0,2 мм в наибольшем измерении и которые могут быть обнаружены при помощи рутинного окрашивания гематоксилином и эозином или иммуногистохимического окрашивания, выявляемые в регионарных лимфатических узлах, классифицируются как метастазы (N1, N2 или N3 в зависимости от количества пораженных лимфатических узлов).
Ниже приведены анатомические ориентиры для определения пограничных зон шириной 4 см (Таблица 5).
Таблица 5. Анатомические ориентиры пограничных зон для определения регионарных лимфатических бассейнов
Области | Линия границы (шириной 4 см) |
|---|---|
Левая и правая половины тела | Срединная линия тела |
Голова и шея/грудная стенка | Ключица – акромион – верхний край плеча |
Грудная стенка/верхняя конечность | Плечо – подмышечная впадина – плечо |
Грудная стенка/живот, поясница или ягодицы | Спереди: середина расстояния между пупком и реберной дугой; сзади: нижняя граница XII грудного позвонка (поперечный отросток) |
Живот, поясница или ягодицы/нижняя конечность | Паховая складка – большой вертел – ягодичная борозда |
При обнаружении метастазов в лимфатических узлах за пределами указанных регионарных зон метастазирования следует классифицировать их как отдаленные метастазы.
Критерий М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов (Таблица 6).
Таблица 6. Критерий М (отдаленные метастазы)
Критерий М | Анатомическая локализация метастазов | Уровень активности лактатдегидрогеназы в крови |
|---|---|---|
М0 | Нет признаков отдаленных метастазов | Неприменимо |
M1 | Есть отдаленные метастазы | – |
M1a | Отдаленные метастазы в кожу, мягкие ткани (включая мышечную) и/или нерегионарные лимфатические узлы | Не указан или не определен |
M1a(0) | Не повышен | |
M1a(1) | Повышен | |
M1b | Отдаленные метастазы в легкие с метастазами, соответствующими локализациям М1a, или без них | Не указан или не определен |
M1b(0) | Не повышен | |
M1b(1) | Повышен | |
M1c | Отдаленные метастазы во внутренние органы, за исключением центральной нервной системы, с метастазами, соответствующими локализациям М1a и m1b, или без них | Не указан или не определен |
M1c(0) | Не повышен | |
M1c(1) | Повышен | |
M1d | Отдаленные метастазы в центральную нервную систему | Не указан или не определен |
M1d(0) | Не повышен | |
M1d(1) | Повышен |
Группировка критериев для определения стадии меланомы представлена ниже (Таблица 7).
Таблица 7. Группировка критериев TNM для определения стадии меланомы кожи
T | N | M | Стадия |
|---|---|---|---|
Tis | N02 | M0 | 0 |
T1a | N0 | M0 | IA |
T1b | N0 | M0 | IA |
T2a | N0 | M0 | IB |
T2b | N0 | M0 | IIA |
T3a | N0 | M0 | IIA |
T3b | N0 | M0 | IIB |
T4a | N0 | M0 | IIB |
T4b | N0 | M0 | IIC |
T0 | N1b, N1c | M0 | IIIB |
T0 | N2b, N2c, N3b или N3c | M0 | IIIC |
T1a/b–T2a | N1a или N2a | M0 | IIIA |
T1a/b–T2a | N1b/c или N2b | M0 | IIIB |
T2b/T3a | N1a–N2b | M0 | IIIB |
T1a–T3a | N2c или N3a/b/c | M0 | IIIC |
T3b/T4a | Любая категория N ≥ N1 | M0 | IIIC |
T4b | N1a–N2c | M0 | IIIC |
T4b | N3a/b/c | M0 | IIID |
Любая T, Tis | Любая категория N | M1 | IV |
2 При стадии Tis или T1 не требуется морфологическая верификация состояния лимфатических узлов. Допускается использовать клиническую оценку состояния лимфатических узлов для патологического стадирования.
Метастазы меланомы кожи без выявленного первичного очага в периферические лимфатические узлы одного региона следует стадировать как III стадию (IIIB (T0N1b, T0N1c) или IIIC (T0N2b, N2c, N3b или N3c)).
Онлайн-калькулятор для определения стадии pTNM по классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра доступен на сайте http://melanoma.pro/site/calctnm.
Стадирование меланомы верхних дыхательных и пищеварительных путей (С00–06, C10–14, C30–32) по классификации TNM UICC 8-го пересмотра (2017 г.).
Для процедуры стадирования меланомы гистологическое подтверждение обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований.
Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли:
Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли (включая случаи спонтанной регрессии опухоли, а также ошибки при хирургическом удалении опухоли);
Т0 – отсутствие первичной опухоли;
Тis – критерий неприменим;
Т1 – критерий неприменим;
Т2 – критерий неприменим;
Т3 – опухоль ограничена только эпителием и/или подслизистым слоем (болезнь слизистой оболочки);
Т4а – опухоль прорастает в подлежащие мягкие ткани, хрящ, кость или прилежащую кожу;
Т4b – опухоль прорастает в любую из следующих структур: головной мозг, твердая мозговая оболочка, основание черепа, черепно-мозговые нервы основания черепа (IX, X, XI, XII), жевательную клетчатку, превертебральноую клетчатку, средостение.
Меланома слизистых оболочек является агрессивной опухолью, поэтому критерии T1 и Т2 пропущены, как и стадия I и II.
Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах:
Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет;
N1 – наличие метастазов в регионарных лимфатического узлах.
Критерий М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов:
М0 – отдаленных метастазов нет;
М1 – наличие отдаленных метастазов.
Ниже приведена группировка критериев TNM для определения стадии меланомы слизистых оболочек (Таблица 8).
Таблица 8. Группировка критериев TNM для определения стадии меланомы слизистых оболочек верхних отделов дыхательных и пищеварительных путей
Стадия | Т | N | M |
|---|---|---|---|
III | Т3 | N0 | M0 |
IVA | Т4a Т3, Т4a | N0 N1 | M0 M0 |
IVB | Т4b | Любая | M0 |
IVС | Любая | Любая | M1 |
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
В большинстве случаев клиническая диагностика первичной меланомы кожи не вызывает затруднений у подготовленного специалиста.
Выделяют 4 наиболее распространенные клинические формы меланомы: поверхностно-распространяющуюся, узловую, лентиго-меланому и акрально-лентигинозную.
Поверхностно-распространяющаяся меланома составляет около 70 % случаев меланомы кожи и в целом имеет относительно благоприятный прогноз, что связано с присутствием 2 фаз в ее развитии. Для фазы радиального роста характерен низкий потенциал метастазирования (II уровень инвазии по Кларку), и она может продолжаться в течение нескольких лет. Затем меланома переходит в фазу вертикального роста, которая характеризуется инвазией клеток опухоли в ретикулярный и подкожно-жировой слои и высоким потенциалом метастазирования. Поверхностно-распространяющаяся форма меланомы развивается на внешне неизмененной коже – de novo или на фоне пигментного невуса в виде небольшого плоского узелка темного, почти черного цвета, диметром 1–3 мм, с постепенным развитием уплотнения и изменением границ; поверхность его становится неровной, очертания неправильными, легко травмируется и кровоточит. Нередко рост опухоли сопровождается субъективными ощущениями в виде зуда и дискомфорта («ощущения опухоли»).
Узловая (нодуляpная) меланома характеризуется первично вертикальным ростом и считается самым неблагоприятным в плане прогноза типом опухоли. Узловой вариант меланомы представлен плотным узлом с бугристой поверхностью различных размеров, поверхность ее изъязвляется, кровоточит и покрывается корками.
Лентиго-меланома, как и поверхностно-распространяющаяся меланома, в своей эволюции претерпевает двухфазность процесса, причем фаза радиального роста при этом типе опухоли может длиться гораздо дольше – 10 лет и более. Условно можно выделить 2 стадии в фазе радиального роста: 1-я стадия не является инвазивной и соответствует злокачественному лентиго – облигатному предраку. Далее начинается инвазивный рост и переход злокачественного лентиго в лентиго-меланому; скорость инвазии в данном случае менее выражена, чем при меланоме поверхностно-распространяющегося типа. Вертикальный рост в глубину дермы и подкожно-жирового слоя характерен и для лентиго-меланомы, однако может реализоваться в течение ряда лет, а не месяцев, как при меланоме поверхностно-распространяющегося типа, что объясняет отсутствие заметных изменений в биологическом течении опухоли и низкий риск развития метастазов. Прогноз при этой форме меланомы более благоприятный, чем при поверхностно-распространяющейся.
Акрально-лентигинозная меланома локализуется на дистальных участках конечностей – коже кистей и стоп, в области ногтевого ложа и проксимального околоногтевого валика. Для нее также свойственна двухфазность развития: фаза горизонтального роста, что соответствует биологическому поведению лентиго-меланомы, и фаза вертикального инвазивного роста. Этот тип опухоли отличается более агрессивным характером течения, чаще и раньше метастазирует, кроме того, специфическая локализация затрудняет визуализацию опухоли, и в большинстве случаев она диагностируется уже на стадии инвазивного роста.
При клинико-анамнестическом анализе картина поверхностно-распространяющейся меланомы кожи лучше всего описывается классической аббревиатурой ABCDE:
А (asymmetry) – поверхностно-распространяющаяся меланома кожи имеет вид пигментного пятна, характеризующегося асимметрией: если провести через образование воображаемую линию, одна его половина по форме не будет соответствовать другой.
B (border) – границы меланомы кожи имеют неравномерный характер: они могут быть неровными, нечеткими, иметь «географические» очертания.
С (color) – для поверхностно-распространяющейся меланомы кожи характерна полихромия – наличие нескольких цветов в одном образовании.
D (diameter) – размеры поверхностно-распространяющейся меланомы кожи чаще всего превышают 0,5 см. E (evolution или elevation – эволюция или возвышение) – для меланомы кожи всегда характерна какая-либо эволюция с течением времени.
Правило ABCDE неприменимо для меланомы малых размеров (менее 0,5 см), а также для узловой меланомы, поскольку формирующийся узел на первых порах может быть симметричным, с ровными границами, гомогенного черного или сине-черного цвета, диаметр может быть любым. Симптом эволюции образования, тем не менее, остается актуальным – пациенты отмечают рост узелка с течением времени, иногда – чувство боли или жжения, появившееся в области опухоли. Более редкие клинические формы меланомы (меланома по типу злокачественного лентиго, акрально-лентигинозная меланома, подногтевая меланома, беспигментная форма опухоли и др.) могут вызывать затруднения в клинической диагностике, в связи с чем рекомендованы дополнительные неинвазивные методы диагностики (дерматоскопия), применяемые подготовленными специалистами, при этом в случае затруднения интерпретации полученных данных или неоднозначности дерматоскопической картины показано выполнение биопсии новообразования (см. раздел 2.5).
Другим приемом клинической диагностики меланомы кожи является внутрииндивидуальный сравнительный анализ (симптомы «гадкого утенка» и «красной шапочки»). Симптом «гадкого утенка» основан на общей оценке всех имеющихся новообразований кожи и явном отличии меланомы от имеющихся доброкачественных пигментных новообразований. Другим вариантом симптома «гадкого утенка» является обнаружение единственного изменяющегося с течением времени новообразования в определенной топографической области, особенно если динамические изменения противоречат стереотипным эволюционным и возрастным особенностям течения доброкачественных пигментных опухолей кожи. Симптом «красной шапочки» характеризуется дерматоскопическими отличиями злокачественного новообразования от доброкачественных невусов при клинически однотипной картине.
В некоторых случаях меланома манифестирует с увеличения лимфатических узлов, которые на первом этапе неверно расцениваются как лимфаденит, лимфома или метастазы рака без выявленного первичного очага. Своевременно проведенная тонкоигольная биопсия или core-биопсия (иногда с последующим иммуногистохимическим или иммуноцитохимическим анализом) увеличенного лимфатического узла позволяет отличить другие причины лимфаденопатии от метастазов меланомы.
При локализации меланомы на слизистых оболочках полости носа и околоносовых пазухах самыми частыми симптомами бывают заложенность носа и носовые кровотечения. Реже встречаются диплопия, экзофтальм, боли и деформация контуров лица. При локализации меланомы на слизистых оболочках полости клинически заболевание на ранних стадиях протекает бессимптомно, на поздних стадиях появляются такие симптомы, как боль, изъязвление и кровоточивость.
Особенности клинической картины меланомы кожи у детей.
Cordoro и соавт. обнаружили, что у 60 % детей в возрасте до 10 лет и 40 % подростков клиническая картина меланомы не соответствовала традиционным критериям ABCDE. У детей встречалась симметричность новообразования, ровные границы, однородный цвет и диаметры ≤ 6 мм. Таким образом, Кордоро и соавторы предложили следующие критерии, более специфичные для детской меланомы: A = амеланотичность; B = кровоточивость, узел; C = однородность цвета; D = de novo, любой диаметр; E = эволюция образования. Меланомы у детей имеют тенденцию быть беспигментными и узловыми, представляя собой быстро растущую опухоль, которая может имитировать пиогенную гранулему, келоидный рубец или бородавку, а не меняющийся невус.
Еще одно мнемоническое правило – это CUP, которое включает в себя однородность цвета (розовый, красный) (С - color uniformity (pink/red)), наличие изъязвления и вертикального утолщения (U - ulceration and upward thickening), наличие признаков пиогенной гранулемы и появление de novo (P - pyogenic granuloma–like lesions and pop-up of new lesions).
Особую проблему у детей вызывает клиническая и инструментальная дифференциальная диагностика невуса Спитц и меланомы из невуса Спитц.
Существует широкий спектр атипичных меланоцитарных новообразований, и различие между невусом Спитц (Spitz), атипичной опухолью Спитц (Spitz), спитцоидной (Spitzoid) меланомой и меланоцитарными опухолями с неопределенным злокачественным потенциалом является спорным с небольшим диагностическим согласием среди дерматопатологов. Многие из этих меланоцитарных образований исходно были диагностированы неправильно как доброкачественные и только позже признаны злокачественными после их рецидива. В одном исследовании 35% случаев, первоначально классифицированных как невус Спитц, после дополнительной проверки были отнесены к эпителиоидной или веретеноклеточной меланоме кожи. Из-за трудности дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных меланоцитарных новобразований у детей, все гистологические препараты должны быть оценены врачами-патологоанатомами (дерматопатологами), которые имеют большой опыт в диагностике таких образований.
Невус Спитц — это особый тип доброкачественного меланоцитарного новообразования, который чаще всего развивается у детей. Невус Спитц классически представляет собой одиночную розовую, красную или коричневую папулу, чаще всего на лице (особенно у маленьких детей) или нижней конечности. Первоначальный рост имеет тенденцию быть быстрым, что может вызывать тревогу у родителей и врачей. Поверхность может быть гладкой или покрытой бороздками, в связи с чем невус обычно ошибочно диагностируется как вульгарная бородавка, пиогенная гранулема, дерматофиброма или ювенильная ксантогранулема.
Особая клиническая картина, до крайности затрудняющая раннюю диагностику, наблюдается при возникновении меланомы во врождённом гигантском меланоцитарном невусе. Врожденные меланоцитарные невусы классически определяются как присутствующие при рождении. Множественные недавние клинические исследователи свидетельствуют, что ВМН встречаются приблизительно у 2-3 % новорожденных вне зависимости от этнической принадлежности. Хотя малые и средние ВМН относительно распространены, большие или гигантские ВМН встречаются только приблизительно в 1 случае на 20 000 – 50 000 новорожденных. Врожденные невусы классифицируют по их размерам во взрослом возрасте, которых они могут достичь по мере роста ребенка: малые врожденные невусы (менее 1,5 см); средние врожденные невусы (от 1,5 до 20 см), большие врожденные невусы (от 20 до 40 см) и гигантские врожденные невусы (от 40 до 60 см и более 60 см). Риск развития меланомы в малом и среднем ВМН составляет < 1 % в течение жизни. На основании нескольких крупных перспективных и ретроспективных когортных исследований риск появления меланомы (кожной или внекожной), связанной с крупным или гигантским ВМН, считается 5 % или более. Развитие меланомы наиболее вероятно у пациентов с ВМН, у которых размер предполагаемого невуса взрослого человека превышает 40-60 см в диаметре, что составляет около 75 % ВМН-ассоциированных меланом, при этом меланомы чаще возникают глубоко в дерме или подкожной клетчатке и проявляются в виде растущего узелка.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с целью выявления факторов риска и факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: ключевые факторы риска развития меланомы кожи приведены в подразделе 1.2 «Этиология и патогенез».
Чаще всего пациент обращается с жалобой на то, что «родинка» начала изменяться – отмечается рост, изменение конфигурации границ, появление в пределах новообразования разных цветовых оттенков. Одной из нередких жалоб является жалоба на появление зуда, жжения или субъективного дискомфорта в области существующего или появившегося de novo новообразования.
У детей изменение невуса не должно использоваться в качестве единственного критерия для его удаления. Естественная эволюция доброкачественных пигментных поражений у детей в определенный момент может соответствовать критериям диагностики меланомы, в частности алгоритму «ABCDE» (асимметрия, неравномерность границы, изменчивость цвета, диаметр > 6 мм, эволюция). Следует помнить, модификацию правила ABCDE для детской меланомы: A = амеланотичность; B = кровоточивость, узел; C = однородность цвета; D = de novo, любой диаметр; E = эволюция образования. Меланомы у детей имеют тенденцию быть беспигментными и узловыми, представляя собой быстро растущую опухоль, которая может имитировать пиогенную гранулему, келоидный рубец или бородавку, а не меняющийся невус.
2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется при первом обращении всех пациентов с жалобами на пигментное новообразование кожи расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек, включая волосистую часть головы, ногтевые пластинки, кожу стоп и кистей, слизистые оболочки полости рта, половых органов и конъюнктивы в целях выявления других подозрительных новообразований кожи.
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1) - для взрослых.
Уровень убедительности рекомендаций – 3 (уровень достоверности доказательств – С) - для детей.
Комментарий: существует значительная вариация и неопределенность в отношении диагностической точности визуального осмотра, частота ошибок при визуальном осмотре достаточно высока, для обеспечения точной диагностики злокачественных новообразований кожи необходимо также использовать другие методы диагностики. Также необходимо отметить, что первично-множественные синхронные опухоли (меланомы и немеланомные опухоли кожи) могут быть обнаружены у 5–10 % пациентов.
Наибольшую сложность в дифференциальной диагностике меланоцитарных образований у детей представляют собой спитцоидные образования (доброкачественные и атипические).
Пигментированные невусы (невус Рида) дерматоскопически имеют характерную симметричную структуру, напоминающую «взрыв звезды». Такая структура состоит из центральной темной, однородной пигментированной бесструктурной области, окруженной периферическими радиальными линиями (псевдоподиями) или многоуровневыми глобулами. Непигментированные невусы Шпиц могут дерматоскопически демонстрировать точечные сосуды и негативную сеть (белые линии) и представляют наибольшую диагностическую сложность Последовательная цифровая дермоскопическая визуализация включает фиксацию и оценку последовательных дермоскопических изображений одного или нескольких меланоцитарных очагов, разделенных интервалом времени, для выявления подозрительных изменений.
Рекомендуется осмотр пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи проводить врачам, имеющим навыки ранней диагностики злокачественных новообразований кожи (включая навыки дерматоскопии), с целью оценки всех кожных покровов и лимфатических узлов и выявления подозрительных образований.
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется в рамках осмотра пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии) кожного покрова, ногтевых пластин, доступных для исследования участков слизистых оболочек, так как она повышает точность неинвазивной диагностики и уменьшает потребность в выполнении биопсии, но может быть рекомендована к применению только обученным этому методу специалистам.
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1) - для взрослых.
Уровень убедительности рекомендаций – 5 (уровень достоверности доказательств – С) - для детей.
Комментарий: специфические для поверхностно распространяющейся меланомы признаки включают атипичную пигментную сеть, участки регресса, точки и глобулы неправильной формы, полосы и полихромию, распределенные асимметрично. Дополнительные критерии, такие как бело-голубые структуры и полиморфные сосуды, часто встречаются при инвазивной меланоме.
Амеланотическая меланома может представлять диагностическую сложность. Типичным для нее является полиморфный сосудистый паттерн, либо диагноз устанавливается методом исключения при отсутствии типичных меланоцитарных и немеланоцитарных дерматоскопических признаков.
Для злокачественного лентиго характерно наличие ромбовидных структур, псевдосети, точечных кровеносных сосудов, серых кругов и незавершенных фолликулов.
Отличительными дерматоскопическими признаками инвазивной акральной меланомы являются параллельный гребешковый паттерн и диффузная нерегулярная пигментация.
Рекомендуется для первичной диагностики меланомы применение последовательной (динамической) цифровой фотодерматоскопии у пациентов с подозрением на злокачественное новообразование кожи, которые не имеют специфических дерматоскопических критериев злокачественности.
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1) - для взрослых.
Уровень убедительности рекомендаций – 4 (уровень достоверности доказательств – С) - для детей.
Комментарий: последовательная цифровая дермоскопическая визуализация включает фиксацию и оценку последовательных дермоскопических изображений одного или нескольких меланоцитарных очагов, разделенных интервалом времени, для выявления подозрительных изменений. Возможно проведение краткосрочного цифрового мониторинга (в течение 1,5–4,5 мес.) для контроля подозрительных меланоцитарных новообразований и долгосрочного мониторинга для наблюдения (обычно с интервалами 6–12 мес.). Долгосрочный цифровой мониторинг обычно используется для наблюдения за пациентами группы высокого риска, как правило, с множественными атипичными невусами. Динамическая цифровая дерматоскопия может быть очень полезна у детей с невусами Спитц, трудно отличимыми от беспигментной меланомы. Так, по данным Argenziano и соавт.. в течение 25 месяцев полному регрессу подверглись 80 % невусов Спитц (51/64); данный процесс не зависел от пола, возраста и локализации элементов. Фотографирование всего тела может быть полезно для раннего выявления меланомы кожи у пациентов с высоким риском возникновения меланомы кожи (например, у пациентов с синдромом диспластических невусов, FAMM-синдромом (Famial Atypic Mole Melanoma Syndrome) и т. д.).
Рекомендуется включить в физикальное обследование также оценку состояния регионарных лимфатических узлов у пациентов с подозрением на злокачественное новообразование кожи с целью исключения метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: необходимо отметить, что пальпация лимфатических узлов у пациентов не исключает необходимость проведения УЗИ лимфатических узлов у пациентов с установленным диагнозом, так как физикальное обследование лимфатических узлов не обладает достаточной точностью.
Рекомендуется по результатам анализа жалоб, анамнеза и данных физикального обследования пациента на приеме принять решение о целесообразности инвазивной диагностики (биопсии) новообразования с целью морфологической верификации диагноза и составления дальнейшего плана обследования и лечения (см. приложение Б, рис. 1).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
2.3 Лабораторные исследования
Не рекомендуется проведение пациентам до морфологического подтверждения диагноза лабораторных диагностических исследований, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии, так как диагноз устанавливается на основе результатов иных диагностических методов (см. подразделы 2.4 и 2.5), а результаты лабораторной диагностики влияют на прогноз у пациентов с уже установленным диагнозом.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: повышенное соотношение нейтрофилов к лимфоцитам, а также высокий уровень лактатдегидрогеназы могут быть предикторами плохого прогноза у пациентов с меланомой III-IV стадии, но именно уровень лактатдегидрогеназы является критерием, необходимым для установления стадии у больных метастатической меланомой.
При подтверждении диагноза при подготовке к проведению дальнейшего этапа лечения рекомендуется выполнять общий клинический и биохимический общетерапевтический анализы крови (а именно, определение уровня лактатдегидрогеназы в крови и соотношение нейтрофилов и лимфоцитов) в целях оценки прогноза меланомы (см. также таблицу 7).
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: также в рамках подбора оптимального алгоритма лечения пациента с установленным диагнозом необходима лабораторная диагностика в объеме, позволяющем выявить риски неблагоприятного ответа на лечения и противопоказания к различным видам терапии.
2.4 Инструментальные исследования
Рекомендуется при наличии соответствующих показаний (симптомов метастазирования) проводить инструментальные диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания для своевременного выявления метастазов меланомы.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано после установления диагноза в отсутствие любых жалоб и симптомов для выявления скрытых метастазов выполнять диагностические исследования различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и патолого-анатомического исследования биопсийного или операционного материала), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов, суммированные в таблице 7.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Не рекомендуется до морфологического подтверждения диагноза инструментальная диагностика, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: план лечения и обследований не следует составлять до получения данных патолого-анатомического исследования.
Рекомендуется после установления диагноза выполнять ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) регионарных лимфатических узлов пациентам с 0-IV стадией в целях выявления метастазов в лимфатические узлы.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Рекомендуется с целью оценки распространённости опухолевого процесса пациентам с клинической стадией IIA-IV после установления диагноза выполнять для оценки состояния органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза – компьютерную томографию (далее – КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Внутривенное контрастирование следует проводить во всех случаях, если не выявлены противопоказания к введению йодсодержащих контрастирующих препаратов - в этом случае КТ с в/в контрастированием допускается заменить на МРТ с в/в контрастированием. Альтернативной может быть позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (далее ПЭТ/КТ) с флудезоксиглюкозой [18F] в режиме «все тело».
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1) - для взрослых.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) - для детей.
Комментарий: если оптимальный вариант лучевой диагностики не может быть проведен в течение 4 недель после установки диагноза, КТ органов грудной полости допускается заменить на обзорную в двух проекциях рентгенографию органов грудной клетки, а КТ органов брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием – на УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастированием:
пациентам с меланомой IIB-IV стадии для скрининга бессимптомных метастазов в головной мозг,
пациентам с неврологической симптоматикой независимо от стадии заболевания,
пациентам с метастазами меланомы в головном мозге после локального и системного лечения для оценки эффективности проведенного лечения.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1) - для взрослых.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2) - для детей.
Комментарии: МРТ головного мозга рекомендуется выполнять в следующих режимах: до внутривенного введения контрастного средства в режимах Т1в аксиальной проекции (толщина среза 1-1,5 мм), Т2, ДВИ, FLAIR (толщина среза 3-5 мм). После внутривенного введения контрастного вещества: Т1 в аксиальной проекции (толщина среза 1-1,5 мм), 3D T1 взвешенные изображения высокого разрешения в аксиальной (или сагиттальной) плоскости с захватом всей головы с применением технологии изотропного воксела (1мм × 1мм × 1мм). Проведение компьютерной томографии (КТ) с контрастированием для диагностики метастатического поражения головного мозга возможно только при наличии противопоказаний к проведению магнитно-резонансной томографию.
Рекомендуется всем пациентам с меланомой анального канала или прямой кишки выполнять ректороманоскопию и биопсию с целью точного измерения расстояния от анокутанной линии до нижнего полюса опухоли и получения материала для гистологического исследования.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3) - для взрослых.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) - для детей.
Комментарий: точное определение локализации нижнего полюса опухоли необходимо при планировании хирургического лечения, в особенности при решении вопроса о возможности выполнения сфинктеросохраняющей операции у пациентов с меланомой прямой кишки. Выполнение биопсии необходимо для дифференциальной диагностики меланомы и рака прямой кишки. Макроскопической картины опухоли недостаточно для постановки диагноза. До 30 % случаев меланомы анального канала и прямой кишки представлены беспигментными меланомами, которые макроскопически могут быть интерпретированы как полипы или внутренние геморроидальные узлы.
Рекомендуется после установления диагноза всем взрослым пациентам с аноректальной локализацией меланомы выполнить колоноскопию для оценки распространенности опухолевого поражения со стороны слизистой оболочки с биопсией из очагов, подозрительных в отношении меланомы.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется с целью определения распространенности заболевания выполнить МРТ малого таза всем пациентам с меланомой анального канала или прямой кишки перед определением тактики лечения.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: МРТ малого таза позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов. Несмотря на отсутствие исследований о роли МРТ малого таза в диагностике меланомы анального канала и прямой кишки, принципы планирования хирургического лечения схожи с таковыми для рака прямой кишки, что позволило экстраполировать показания для данного метода диагностики.
Рекомендуется указывать в протоколе заключения МРТ малого таза при меланоме анального канала или прямой кишки у всех пациентов с целью оптимального составления плана лечения следующую информацию: размеры опухоли, глубину инвазии в стенку прямой кишки, минимальное расстояние от края опухоли до мезоректальной фасции, количество и размеры лимфатических узлов параректальной клетчатки, наличие МР-признаков их злокачественного поражения, наличие вовлечения мезоректальной фасции потенциально поражёнными лимфатическими узлами, наличие венозной инвазии, количество и размеры экстрафасциальных лимфатических узлов, наличие МР-признаков их злокачественного поражения; для рака нижнеампулярного отдела прямой кишки – наличие инвазии внутреннего сфинктера/межсфинктерного пространства/наружного сфинктера/мышц поднимающих задний проход.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) - для взрослых.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) - для детей.
Комментарий: современные режимы МРТ с использованием диффузно-взвешенных изображений могут повысить информативность проводимого исследования. Внутривенное контрастирование не повышает информативность оценки распространённости опухоли. Окончательное принятие решение о тактике лечения пациентов раком прямой кишки возможно только по результатам МРТ-исследования.
Рекомендуется после установления диагноза выполнить пациентам биопсию очагов метастазирования под контролем УЗИ или КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения, с целью морфологического подтверждения метастатического процесса.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется у пациентов детского возраста использовать седацию, общую анестезию или альтернативные методики (такие как «кормление-сон», игровая терапия и т.д.) для получения качественных диагностически значимых изображений во время МРТ или КТ или ПЭТ-КТ или других инструментальных методов исследования.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).