- ID:
- 567_2
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- A84, A84.0, A84.1, A84.8, A84.9
- Возрастная категория:
- Взрослые
- Год утверждения:
- 2025
- Пересмотр не позднее:
- 2027
- Дата размещения КР:
- 23.10.2025
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского (НАСИБ)
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
ВВИГ – внутривенные иммуноглобулины
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ВКЭ – вирус клещевого энцефалита
ГКС – глюкокортикостероиды
ДЭТА – диэтилтолуамид
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
д.м.н. – доктор медицинских наук
ИФА – иммуноферментный анализ
к.м.н. – кандидат медицинских наук
КТ – компьютерная томография
КЭ – клещевой энцефалит
ЛФК – лечебная физическая культура
МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
МКБ – международная классификация болезней
НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК – общий анализ крови
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РН – реакция нейтрализации
РНК – рибонуклеиновая кислота
СМП – спинномозговая пункция
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС – центральная нервная система
ЭЭГ – электроэнцефалография
IgG – иммуноглобулин класса G
IgM – иммуноглобулин класса М
Тх1 – Т-лимфоциты-хелперы 1-го типа
TBEV – Tick-borneencephalitisvirus (вирус клещевого энцефалита)
Термины и определения
Алиментарный механизм передачи инфекции – механизм передачи инфекции, при котором проникновение возбудителя в восприимчивый организм происходит через рот, главным образом при употреблении сырого молока коров и коз (алиментарный путь).
Вирусемия, виремия – медицинское понятие, обозначающее состояние организма, при котором вирусы попадают в кровоток и могут распространяться по всему организму.
Инкубационный период – отрезок времени от момента попадания возбудителя в организм до проявления симптомов болезни.
Спинномозгова́я жидкость (лат. liquor cerebrospinalis, цереброспина́льная жидкость, ли́квор) – жидкость, постоянно циркулирующая в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном (подпаутинном) пространстве головного и спинного мозга.
Трансмиссивный механизм передачи инфекции – механизм передачи инфекции, при котором возбудитель инфекции находится в кровеносной системе и лимфе, передается при присасывании специфических и неспецифических переносчиков: кровососущего членистоногого (насекомого или клеща). Необходимо, чтобы переносчик переносил возбудителя непосредственно от источника инфекции к восприимчивому организму.
Энцефали́т (лат. encephalitis – воспаление мозга) – группа заболеваний, характеризующихся воспалением головного мозга.
Природно-очаговые болезни – это четко очерченная группа заболеваний, характеризующаяся специфическими чертами эпидемического процесса. Это болезни диких животных, возбудители которых обладают полипатогенностью и могут передаваться человеку, вызывая у него заболевания.
Природный очаг болезни – это территория определенного ландшафта, где имеются восприимчивые теплокровные позвоночные, возбудитель, переносчики и при наличии благоприятных факторов окружающей cреды осуществляется циркуляция возбудителя. Природные очаги существуют независимо от человека. В составе природного очага могут быть возбудители нескольких болезней, а также разные виды восприимчивых к этим болезням животных.
Антропургические очаги – (созданные человеком) очаги, как сочлены природных очагов на территориях, освоенных человеком в пределах городов, деревень и других поселений.
Вирусофорность – количественное выражение зараженности вирусом популяции переносчика в определенный отрезок времени.
Изоляты (микробиол.) – культура вирусов или других микроорганизмов, изолированная из какого-либо конкретного источника.
Цитокины – группа полипептидных медиаторов, участвующих в формировании и регуляции защитных реакций организма (интерлейкины, интерфероны, колониестимулирующие факторы, хемокины, трансформирующие ростовые факторы и др.). К главным свойствам цитокинов, объединяющих их в самостоятельную систему регуляции, относится плейотропизм и взаимозаменяемость биологического действия, индуцибельный (в основном) характер синтеза, отсутствие антигенной специфичности действия, саморегуляция продукции и формирование цитокиновой сети.
Микроглия – специализированный тип глиальных клеток центральной нервной системы, которые выполняют функции фагоцитов и играют важную роль в иммунном ответе и поддержании гомеостаза в мозге.
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Клещевой вирусный энцефалит – природно-очаговая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией и поражением серого вещества головного мозга (энцефалит) и/или оболочек головного и спинного мозга (менингит и менингоэнцефалит).
Заражение человека происходит трансмиссивным путём посредством присасывания вирусофорных клещей. Возможна алиментарная передача инфекции при употреблении в пищу сырого молока и молочных продуктов инфицированных коз и коров.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Вирус клещевого энцефалита (ВКЭ) относится к роду Flavivirus (группа В), входящему в семейство тогавирусов экологической группы арбовирусов.
По современным представлениям в пределах нозоареала выделяют три основных субтипа ВКЭ – возбудителя этой инфекции: дальневосточный, европейский (или западный) и сибирский. В последние годы описано еще два предполагаемых субтипа ВКЭ – Байкальский и Гималайский. Генотипы 4, 5 представлены не группами, а одиночными штаммами – 178-79 и 886-84. Все штаммы данной группы выделены на территории Восточной Сибири, в районах, где регистрируются тяжелые формы КЭ и отвечают критериям выделения в отдельные генотипы, установленным на основании степени геномных отличий. Согласно данным литературы, генотип 1 (дальневосточный субтип) встречается повсеместно на территории РФ, но преобладает на Дальнем Востоке. В Европе за пределами РФ штаммы генотипа 1 не выявлены. Штаммы генотипа 2 (европейский субтип) выявляются преимущественно в зарубежной Европе, Центральной и Северо-Западной частях России, на Алтае, в Приуралье, редко в Восточной Сибири, не обнаруживаются на Дальнем Востоке. Наиболее генетически гетерогенным и географически распространенным является сибирский генотип. Сибирский подтип вируса КЭ отличается от дальневосточного и европейского наличием аминокислоты лейцин (Leu, или L) в позиции 206 гена Е. В позиции 234 гена Е штаммы сибирского генотипа также имеют маркерные аминокислоты: гистидин (Нis, или H) или глутамин (Gln, или Q), что делит их на две подгруппы (азиатскую и восточноевропейскую) с прототипными штаммами Васильченко и Заусаев. Установлено, что сибирский подтип ВКЭ устойчиво циркулирует в восточно-европейских регионах с 1943 года, а на Урале и в Сибири – с 1960 г..
Вирионы ВКЭ имеют сферическую форму диаметром 50–60 нм. Внутренним компонентом является нуклеокапсид. Он окружен наружной липопротеидной оболочкой, в которую погружены шипы, состоящие из гликопротеида, обладающего гемагглютинирующими свойствами. Нуклеокапсид содержит однонитчатую РНК.
Вирус длительное время сохраняется при низких температурах (оптимальный режим минус 60°С и ниже), хорошо переносит лиофилизацию, в высушенном состоянии сохраняется много лет, но быстро инактивируется при комнатной температуре. Кипячение инактивирует его через 2 мин., а в горячем молоке при 60°С вирус погибает через 20 мин. Инактивирующим действием обладают также формалин, фенол, спирт и другие дезинфицирующие вещества, ультрафиолетовое излучение.
ВКЭ чаще всего переносится клещами вида I. persulcatus и I. ricinus. В некоторых очагах ВКЭ переносится клещами H. concinna, D. silvarum, D. pictus и др.. Считается, что еще до 14 видов клещей являются носителями вируса в природе, но их эпидемическая роль невелика. Основным резервуаром вируса в природе являются его главные переносчики - иксодовые клещи. Возможность трансовариальной передачи ВКЭ поддерживает постоянный уровень вирусофорности этих членистоногих. Дополнительным природным резервуаром вируса служат прокормители инфицированных клещей: многочисленные грызуны (полевая мышь, бурундук, заяц и др.), другие дикие и домашние животные, птицы. В природе вирус поддерживается постоянной циркуляцией по замкнутой цепи: клещи — прокормители (животные) – клещи. Инфицирование человека для ВКЭ является биологически тупиковым направлением, поскольку вирус дальше не передается к другому организму и выходит из природной циркуляции.
Для КЭ характерна строгая весенне-летняя сезонность забоеваемости, связанная с сезонной активностью переносчиков.
Инфицирование человека ВКЭ происходит во время кровососания голодных вирусофорных клещей. Наибольшее эпидемиологическое значение в передаче ВКЭ человеку имеют половозрелые особи (имаго) и меньшее - нимфальная стадия метаморфоза иксодовых клещей. При полном насыщении, при питании на резервуарных хозяевах, самка иксодовых клещей увеличивается в 80–120 раз. В настоящее время доказано, что репликация ВКЭ происходит в организме питающихся переносчиков, в связи с чем вирусофорность клещей, снятых с населения, всегда выше, чем вирусофорность клещей, снятых с лесных биотопов эндемичных регионов. Кровососание самцов длится обычно несколько часов и иногда остается незамеченным. Передача ВКЭ может происходить в первые минуты присасывания вирусофорного клеща к человеку.
Также наблюдается алиментарный путь заражения при употреблении сырого, содержащего вирус, молока инфицированных коз, коров, овец.
Удаление клеща при сохранении «цементирующей пробки», содержащей вирус, по-видимому, полностью не устраняет передачу инфекции. При присасывании клеща происходит репликация вируса в месте внедрения (в эндотелии сосудов, п/к в клетчатку) развивается местная ограниченная воспалительная реакция (гиперемия, отек, некроз ткани). При местной реакции происходит расширение сосудов, способствующее распространению вирусов.
Через 12-18 часов после присасывания вирус попадает в кровеносное русло, это первая волна виремии, она кратковременна, ее называют резорбтивной. Затем вирус проникает в ткани РЭС, где происходит его размножение. Это соответствует инкубационному периоду болезни (нет никаких клинических проявлений).
Диссеминация вируса в организме происходит лимфогенно, гематогенно и периневрально. Возникновение менингеальных и менингоэнцефалитических синдромов происходит при гематогенном распространении возбудителя, а полиомиелитических – при лимфогенном. Поражение нервной системы возможно при центростремительном невральном распространения вируса через обонятельный тракт без стадии виремии.
ВКЭ тропен ко многим тканям организма, но излюбленной локализацией является нервная система. Широкая дисперсия вируса по ЦНС приводит к бурному развитию воспалительного процесса в нервной системе с определённым сгущением его в стволовой части и шейном отделе спинного мозга.
На пути продвижения вируса препятствием для него могут служить мозговые оболочки. Существенную защитную роль играет гематоэнцефалический барьер. В настоящее время теоретически и экспериментально обоснована морфологическая организация ГЭБ, включающая несколько уровней клеточных систем. Первый уровень – двухмембранный слой эндотелиоцитов, второй – базальная мембрана, имеющая фибриллярные и клеточные компоненты (перициты), третий – астроцитарная муфта, покрывающая 85-90% поверхности ГЭБ и образованная отростками астроцитов. Эндотелий ГЭБ разграничивает различающиеся как морфологически, так и фукционально кровь и нервную ткань мозга.
При преодолении защитных барьеров вирус может поражать:
– оболочки головного мозга;
– кору головного мозга;
– подкорковые узлы;
– кору мозжечка;
– двигательные ядра продолговатого мозга;
– моста мозга;
– наиболее интенсивное поражение происходит в двигательных мотонейронах спинного мозга.
Таким образом, при поражении нескольких структур ЦНС, морфологически КЭ представляет собой панэнцефаломиелит (поражаются все уровни ЦНС).
Предполагается, что гетерогенность антигенных свойств субтипов ВКЭ может определять преобладание того или иного пути попадания в ЦНС. Процесс репликации ВКЭ в ЦНС происходит преимущественно в нервных клетках, как в нейронах, так и в клетках глии. Размножение вируса сопровождается распадом и редукцией органелл клеток, вакуолизацией цитоплазмы, что в дальнейшем сопровождается деструкцией клеток с выходом органелл и вируса в межклеточное пространство. Кроме цитопатических механизмов гибели нейронов также наблюдают явления вирусиндуцированного апоптоза.
Ведущую роль в цепи патофизиологических процессов играют индуцированные возбудителем реакции, реализующие иммунные и воспалительные механизмы. В ответ на внедрение вируса происходит запуск систем клеточного иммунитета, в процессе которого активируются макрофаги, натуральные киллеры, антиген-специфичные цитотоксические Т-лимфоциты, и в ответ на антиген выделяются цитокины. При активации гуморального иммунитета происходит синтез антител B-лимфоцитами в плазме крови в ответ на появление чужеродных антигенов.
При КЭ очень рано вырабатываются специфические антитела, но они не могут проникать через гематоэнцефалический барьер, и персистенция вируса может продолжаться.
Ведущую защитную роль играет именно клеточный иммунитет (Т-лимфоциты, в том числе Т-лимфоциты-хелперы 1-го и 2-го типа). На этом основании Т-хелперы получили название “дирижеры иммунного ответа”. Т-лимфоциты-хелперы 1-го типа (Tx1) продуцируют (секретируют) ИЛ-2, гамма-интерферон (γ-ИНФ) и другие провоспалительные цитокины, обладающие противовирусной активностью. Выделенные Tx1 цитокины активируют: макрофаги, которые, активируясь, также вырабатывают провоспалительные цитокины, усиливая воспалительный процесс, что способствует уничтожению внутриклеточных патогенов.
Активная иммунная реакция клеточного типа ведет к элиминации вируса. Но, с другой стороны, вирус приводит к повреждению лимфоидной ткани, подавлению защитных сил. Таким образом, формируется вторичный иммунодефицит, на фоне которого прогрессирует воспалительная реакция в ЦНС.
Ранний дисбаланс продукции Th1/Th2 цитокинов, направленный в сторону Th2-цитокинов, является серьезной предпосылкой формирования выраженной иммуносупрессии, которая приводит к развитию очаговых форм КЭ. Исследованиями д.м.н. Э.А. Кветковой было также отмечено, что КЭ в острый период заболевания в большинстве случаев сопровождается выраженным Т-дефицитом, глубина которого прямо коррелирует с тяжестью клинического течения.
Таким образом, иммуногенез определяет различие форм течения КЭ, поэтому прогностически неблагоприятным является дефицит Т-лимфоцитов, длительная циркуляция антител класса IgМ и отсутствие или низкий титр антител класса IgG. После перенесенной болезни остается иммунитет, продолжительность которого зависит от многих факторов, в частности, от иммунного статуса пациента.
В патогенезе хронического течения имеют значение два основных процесса: персистенция вируса с сохранением репликации возбудителя на фоне вирусиндуцированных или генетически детерминированных нарушений механизмов иммунитета и развитие реактивных и аутоиммунных процессов. Методами молекулярной биологии доказана интеграция генома ВКЭ в геном мозговых клеток и его длительная, в течение многих лет, персистенция. ВКЭ проявляет пантропные свойства и персистирует в тех же отделах ЦНС и лимфатических узлах, где размножается в начальном периоде на этапе висцеральной и невральной фаз патогенеза. В настоящее время доказана персистенция вируса на фоне выраженного гуморального иммунитета, в основе которой лежит механизм нарушения финальных этапов сборки вирионов и расстройство естественного механизма сероконверсии. Длительное пребывание вируса, как правило, формирует латентное течение инфекции, протекающее без процессов репликации и цитопатогенного действия. Сохранение и распространение ВКЭ в ЦНС больного происходят в результате его репликации, при делении зараженных клеток и через межклеточные контакты. В настоящее время доказана способность штаммов, относящихся к двум субтипам (сибирскому и дальневосточному), вызывать хронический процесс.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
В 2022 году уровень заболеваемости КЭ в Российской Федерации вырос по сравнению с предыдущим годом почти в 2 раза, составив 1,34 на 100 тыс. населения (в 2021 г. – 0,69 на 100 тыс. населения). Заболевание зарегистрировано в 48 субъектах, 60 смертей, что на 43 больше по сравнению с 2021 г.. Основная масса заболеваний приходится на Уральский, Западно-Сибирский и Восточно-Сибирский регионы. В этих регионах регистрируется 93 % всех случаев заболевания КЭ в Российской Федерации. В последнее время заболевания КЭ стали выявляться и среди населения ранее благополучных по этой инфекции Пензенской, Ярославской, Магаданской областей, Камчатского края, республики Коми и других территорий. Последнее время заболеваемость КЭ чаще стала регистрироваться среди городского населения. Расширился ареал распространения переносчиков КЭ на городские территории (парки, скверы, кладбища, новые жилые массивы). Численность больных хроническим КЭ официально до сих пор не регистрируется.
Из общего числа заболевших КЭ до 75–80 % больных составляют жители городов, заражение которых происходит в антропургических очагах (пригородной зоне) во время поездок по бытовым причинам, связанным со сбором грибов, ягод, работой и отдыхом на природе, дачных участках. Присасывание клещей на человека может происходить не только в лесу, но и в домашних условиях. Клещи заносятся в дом на рабочей одежде, с домашними животными, букетом полевых цветов и т.д. Возможно переползание клещей среди пассажиров городского транспорта. В последнее время рост заболеваемости КЭ в России связан, возможно, не только с ростом численности неиммунного населения городов, часто контактирующего с природой, а также в какой-то степени объясняется и ростом показателей зараженности клещей вирусом.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
A84 Клещевой вирусный энцефалит
А84.0 Дальневосточный клещевой энцефалит [русский весенне-летний энцефалит]
А84.1 Центральноевропейский клещевой энцефалит
А84.8 Другие клещевые вирусные энцефалиты
А84.9 Клещевой вирусный энцефалит неуточненный
1.5 Классификация заболевания или состояния
Общепринятой клинической классификации КЭ нет. «Методические указания по клинике, диагностике и лечению клещевого энцефалита» содержат последний пересмотр классификации острого периода КЭ вместе с Методическими указаниями «По лабораторной диагностике клещевого энцефалита», «По эпидемиологии и профилактике клещевого энцефалита».
Классификация острого периода КЭ представлена А.П. Иерусалимским в виде следующих форм:
Лихорадочная;
Менингеальная;
Менингоэнцефалитическая (очаговая или диффузная);
Полиоэнцефалитическая;
Полиоэнцефаломиелитическая;
Полиомиелитическая;
Двухволновое течение с указанием формы второй волны.
Комментарии: полагаем, что полирадикулоневритическая форма, которая ранее была включена в классификацию КЭ, в настоящее время с большей долей вероятности может быть отнесена к широко распространенному в РФ клещевому боррелиозу. Считаем, что с современных позиций классификация может быть дополнена включением инаппарантной формы КЭ. Под этой формой, которая в литературе обозначается как латентная или субклиническая, понимается отсутствие клинических проявлений при обнаружении в крови РНК вируса методом ПЦР, антигена вируса или специфических антител методом ИФА. Именно эта форма возникает у подавляющего большинства первично инфицированных, определяя основной путь «проэпидемичивания» и формирования иммунитета. Иногда не выявленные формы инфекции могут завершаться длительной персистенцией вируса с последующим развитием первично- и вторично прогредиентного течения. Целесообразность выделения инаппарантной формы болезни обосновывается возможностью проведения специфической профилактики и прогнозирования неблагоприятного течения КЭ.
Все клинические манифестные формы принято разделять на очаговые и неочаговые. К неочаговым относят лихорадочную и менингеальную форму, к очаговым – менингоэнцефалитическую, полиоэнцефалитическую, полиоэнцефаломиелитическую, полиомиелитическую. По степени тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы, по течению – острое, прогредиентное и хроническое.
Из многочисленных классификаций хронического КЭ наиболее полной, отражающей все варианты его течения, является классификация К.Г. Уманского, В.Н. Коваленко, А.В. Субботина, Е.П. Деконенко (1984 г.).
Классификация хронических форм клещевого вирусного энцефалита
1. Клинические формы
1.1. Гиперкинетическая (синдромы: эпилепсия Кожевникова, миоклонус-эпилепсия, гиперкинетический);
1.2. Амиотрофическая (синдромы : полиомиелитический, энцефалополиомиелитический, рассеянного энцефаломиелита, бокового амиотрофического склероза);
1.3. Редко встречающиеся синдромы, не относящиеся к формам 1.1 и 1.2.
2. Степень тяжести синдрома
2.1. Легкая (трудоспособность сохранена);
2.2. Средняя (инвалидность 3 группы);
2.3. Тяжелая (инвалидность 1 и 2 групп).
3. По времени возникновения хронического процесса
3.1. Инициальный прогредиентный (непосредственное продолжение острого КЭ);
3.2. Ранний прогредиентный (возникает в течение первого года после острого КЭ);
3.3. Поздний прогредиентный (возникает спустя год и более после острого КЭ);
3.4. Спонтанный прогредиентный (возникает без отчетливого острого КЭ).
4. По характеру течения хронического КЭ
4.1. Рецидивирующий;
4.2. Непрерывно прогрессирующий;
4.3. Абортивный.
5. Стадии заболевания
5.1. Начальная;
5.2. Нарастание (прогрессирование);
5.3. Стабилизация;
5.4. Терминальная.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Клинические проявления КЭ характеризуются выраженным полиморфизмом, что обусловлено нейротропным, висцеротропным, ангиотропным свойствами вируса и его способностью к длительной персистенции.
Заболевание характеризуется острым, подчас внезапным началом со стремительным нарастанием общеинфекционных, общемозговых, менингеальных и реже очаговых симптомов и последовательностью проявлений патологических симптомов (стадийностью).
Стадийность соответствует следующим фазам развития болезни в острой стадии:
первая – этап заражения;
вторая – инкубационный период;
третья – продромальный период;
четвертая – лихорадочный период;
пятая – период ранней реконвалесценции;
шестая – восстановительный период.
Склонность ВКЭ к длительной персистенции определяет развитие хронических прогредиентных форм заболевания.
Инкубационный (постэкспозиционный) период (от момента присасывания клеща до начала заболевания) варьирует от 1 до 35 дней, в большинстве случаев 7-12 дней. Просматривается четкая зависимость между продолжительностью инкубационного периода, клинической формой и тяжестью течения КЭ. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Более длительный инкубационный период регистрируется у пациентов, которым с целью постэкспозиционной профилактики вводили иммуноглобулин против клещевого энцефалита**.
У части больных началу заболевания предшествует короткий продромальный период, проявляющийся слабостью, недомоганием, разбитостью, головной болью. В большинстве случаев продромальный период остается незамеченным. Заболевание начинается остро с появления озноба, сильной головной боли, головокружения, подъема температуры до 38-39˚С, тошноты, рвоты. Одновременно появляются боли в мышцах шеи, спины, поясничной области, конечностях. В этом же периоде могут наблюдаться фибрилляции и фасцикулярные подергивания в отдельных мышечных группах. Почти одновременно появляется общая мышечная слабость, чувство онемения чаще в какой-то одной конечности без видимых признаков двигательных нарушений. Возникают типичные признаки раздражения мозговых оболочек в виде ригидности затылочных мышц и симптома Кернига. Весьма характерны для начального периода вегетативные дисфункции, проявляющиеся быстрой сменой окраски кожи, гипергидрозом, стойким разлитым дермографизмом, гидрофильностью кожи, лабильностью пульса и перепадами артериального давления. Брадикардия в начале заболевания более свойственна тяжелому течению болезни.
Больные апатичны, вялы, сонливы, заторможены. У части больных отмечаются боли в животе, кратковременная диарея. Язык часто покрыт густым белым налетом. Это затрудняет в начальном периоде КЭ дифференциальную диагностику с острыми кишечными инфекциями.
Высокая температура держится обычно 5-8 дней, снижаясь полностью к 8-10 дню, иногда с последующим в течение 2-3 недель субфебрилитетом. Лихорадочный период может быть и значительно короче – до 2-3- дней, что свойственно более легкому течению заболевания. У части больных преимущественно при алиментарном инфицировании наблюдается двухволновая лихорадка. В этих случаях первая волна характеризуется подъемом температуры в течение 2-3 дней, затем следует период апирексии продолжительностью от 3 до 10 дней, после чего возникает вторая волна, отличающаяся повторным подъемом температуры до более высоких цифр, чем при первой волне, и длительностью до 5-10 дней. Вторая волна в большинстве случаев протекает более тяжело за счет поражения ЦНС. При наиболее тяжелых формах КЭ заболевание может начинаться внезапной потерей сознания, появления бреда, резкого психомоторного возбуждения, судорожного синдрома или эпилептического припадка генерализованного или фокального типа.
Лихорадочная форма
Развитие лихорадочной формы обусловлено висцеротропными свойствами вируса. Эта форма встречается в 30-50 % случаев. Внезапный подъем температуры до 38-39˚С, общее недомогание и другие симптомы интоксикации делают эту форму КЭ сходной с рядом инфекционных заболеваний. Иногда интоксикация сопровождается явлениями менингизма, при этом воспалительные изменения в спинномозговой жидкости отсутствуют. Лихорадка продолжается от 1 до 6 дней. Эта форма заболевания является наиболее благоприятной по течению и прогнозу, и, как правило, заканчивается полным выздоровлением. Однако, у некоторых пациентов после выписки может сохраняться длительный астеновегетативный синдром.
Диагноз устанавливается на основании эпидемиологических данных, наличия общеинфекционных проявлений болезни и лабораторного подтверждения.
Менингеальная форма
В структуре заболеваемости КЭ менингеальная форма составляет 50-60 %. Клиническая картина характеризуется сочетанием ведущих синдромов, присущих для менингитов с острым течением: синдрома интоксикации, менингеального, гипертензионного, изменений в спинномозговой жидкости. Начальные проявления при этой форме почти не отличаются от наблюдающихся при лихорадочной. При одноволновом течении менингеальный синдром развивается на 1-5 день лихорадки, при двухволновом – может возникать уже на первой температурной волне и усиливаться на второй. Выраженность менингеальных симптомов зависит от степени тяжести заболевания. В клинической картине характерна головная боль различной интенсивности и локализации, боль в глазных яблоках, тошнота, рвота. С первых дней заболевания определяются ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. У части больных появляются нарушения сознания в виде сомнолентности и психомоторного возбуждения, а также возможна очаговая симптоматика в виде лицевой асимметрии, незначительной девиации языка, легкого недоведения глазного яблока кнаружи, оживления сухожильных рефлексов, анизорефлексии свидетельствует о прогрессировании поражения ЦНС и развитии энцефалита. Регрессирует менингеальный симптомокомплекс к 8-20 дню, но может наблюдаться до 2 месяцев, сопровождаться длительной церебрастенией и внутричерепной гипертензией.
Изменения в спинномозговой жидкости характеризуются повышением внутричерепного давления от 250 до 300 мм вод.ст., также определяются воспалительные изменения, характерные для серозного менингита. Плеоцитоз преимущественно лимфоцитарный, колеблется от нескольких десятков до нескольких сотен клеток, чаще в интервале от 30 до 600 в 1 мкл.. В первые дни заболевания плеоцитоз смешанный или нейтрофильный, но к концу 1 недели приобретает лимфоцитарный характер. Содержание белка умеренно повышено – до 0,66 г/л. Уровень глюкозы нормальный. В редких случаях наблюдаются гипергликорахия и гипохлоридорахия. Санация спинномозговой жидкости наблюдается к 3-5 неделе, иногда патологические изменения могут сохраняться до нескольких месяцев.
Очаговые неврологические симптомы обусловлены распространенными по всей нервной системе альтеративно-экссудативными и дегенеративно-пролиферативными изменениями, связанными с патогенным действием ВКЭ. Наиболее интенсивно поражаются моторные клетки передних рогов спинного мозга, двигательные ядра продолговатого мозга, коры головного мозга и мозжечка. Очаговые формы составляют сравнительно небольшую долю от всех форм заболевания, в большинстве случаев сочетаются с менингеальным синдромом. Эти формы, как правило, сопровождаются выраженным синдромом интоксикации и вегетативными расстройствами. Симптомы очагового поражения выявляются рано – при одноволновом течении на 1-4 день лихорадки, а при двухволновом – на 1-3 день второй волны. В отличие от других нейроинфекций (например, полиомиелит, лихорадка Западного Нила и т.д.) неврологическая симптоматика КЭ может нарастать 5-7 и более дней, а при раннем начале прогредиентности - в течение неопределенно долгого времени с постоянным или периодическими ремиссиями.
Менингоэнцефалитическая форма
Менингоэнцефалитическая форма КЭ - одна из наиболее тяжелых форм КЭ. Может протекать как с диффузным, так и с очаговым поражением мозга. При диффузном менингоэнцефалите превалируют токсико-инфекционные, общемозговые, судорожные симптомы, расстройства сознания различной степени, вплоть до комы. При быстро нарастающей коме и судорожном статусе летальный исход может наступить на 2-4 сутки заболевания.
Очаговый менингоэнцефалит отличается развитием двигательных расстройств: спастических гемипарезов, гиперкинезов, атаксии, акинетико-ригидного синдрома. В отличие от периферических двигательных расстройств, центральные парезы восстанавливаются полностью или с небольшим дефектом в конце острого периода. Наиболее тяжело протекают случаи, когда на фоне гемипареза появляются постоянные локальные миоклонии, постепенно распространяющиеся от дистальных отделов конечностей (чаще кистей) на проксимальные, затем на лицо и всю паретическую половину тела. Миоклонии периодически резко усиливаются и перерастают в локальный или общий эпилептический припадок. В редких случаях возникает амиостатический синдром в виде гипомимии, брадикардии, с дальнейшим регрессом в течение 4-6 недель.
В части случаев единственным проявлением менингоэнцефалитической формы могут быть мозжечковые расстройства, клинически проявляющиеся головокружением, рвотой, нистагмом, атаксией, мышечной слабостью, интенционным тремором.
Исходом менингоэнцефалитической формы являются остаточные явления в виде психических нарушений, длительной церебрастении, снижения памяти, интеллекта. Возможно формирование кожевниковской эпилепсии.
Полиоэнцефалитическая форма
Клиническая картина этой формы обусловлена преимущественным поражением стволовой части мозга, ядер черепно-мозговых нервов с участием мозжечка и его связей.
Клиническими особенностями этого варианта КЭ являются частое появление мозжечковых расстройств, бульбарного синдрома, характеризующегося дизартрией, дисфагией, дисфонией. Могут возникать фибрилляции языка, назолалия. Речь становится гнусавой, нечеткой, голос осиплым. При глотании наблюдается поперхивание, вытекание жидкой пищи через нос. При осмотре выявляется односторонний или двусторонний парез мягкого нёба. Реже развиваются глазодвигательные нарушения в виде брадикинезии взора, пареза взора, недостаточности конвергенции, анизокории, горизонтального нистагма.
Витальную опасность представляет поражение дорзальных ядер блуждающего нерва. Связанные с этим поражением расстройства сопровождаются выраженным нарушением дыхания по центральному типу с изменением ритма (дыхание Чейн-Стокса), развитием сосудистого коллапса, острой сердечной недостаточности, что является основными причинами смерти. Летальный исход, как правило, наступает в первые дни болезни. В тех случаях, когда жизненно важные центры не вовлекаются в патологический процесс, прогноз относительно благополучный, хотя прогредиентное течение свойственно и этой форме. Иногда длительно, в течение года, сохраняется астенический синдром.
Полиоэнцефалитическая форма КЭ редко протекает изолированно, чаще она сочетается с полиомиелитической.
Полиомиелитическая форма
Развивается вследствие избирательного поражения серого вещества передних рогов спинного мозга, двигательных нейронов его шейного и верхне-грудного отделов. Именно этой локализации поражения определяется типичная для КЭ клиническая картина, характеризующаяся развитием вялых параличей мышц шеи, преимущественно проксимальных отделов плечевого пояса и верхних конечностей. Поражение мышц шеи делает невозможным удержание головы в вертикальном положении. Этот синдром, получивший название синдрома «свисающей головы», является патогномоничным симптомом данной формы КЭ. При такой локализации поражения спинного мозга, нередко оказывается парализованной мускулатура диафрагмы, иннервируемой диафрагмальным нервом, берущим начало от мотонейронов передних рогов на уровне 4 шейного сегмента спинного мозга. Сочетанное поражение мышц шеи и диафрагмы приводит к нарушению дыхания по периферическому типу, что представляет серьезную угрозу для жизни. Клинически паралич диафрагмы проявляется частым поверхностным дыханием с парадоксальным втягиванием живота на вдохе втяжением межреберий в нижних отделах грудной клетки. Двигательные нарушения имеют все признаки, свойственные переднероговой локализации поражения спинного мозга и характеризуются атонией, снижением или полным выпадением сухожильных и периостальных рефлексов, рано наступающей и резко выраженной атрофии мышц. Параличи плечевого пояса и мышц шеи чаще бывают ассиметричными. В некоторых случаях наряду с поражением передних рогов спинного мозга появляются симптомы, указывающие на заинтересованность задних и боковых рогов на этом же уровне – нарушение болевой и тактильной чувствительности по сегментарному типу. Развиваясь на 1-4 день первой лихорадочной волны или на 1-3 день второй волны, двигательные нарушения в мышцах шеи и плечевого пояса могут нарастать в течение нескольких дней, а иногда и до двух недель, с характерным вышеописанным общеинфекционным и вегетативным синдромом. Именно при этой форме КЭ наблюдаются наиболее выраженные проявления продромального периода с периодически наступающими фибриллярными и фасцикулярными подергиваниями мышц шеи, конечностей, межреберных мышц, внезапное кратковременное возникновение слабости в какой-либо конечности с последующим развитием вялых параличей.
Течение болезни всегда тяжелое, улучшение общего состояния наступает весьма медленно, часто без полного восстановления двигательных функций и с сохранением мышечной атрофии. С этой клинической формой часто связано прогредиентное течение болезни.
Полиоэнцефаломиелитическая форма
Эта форма характеризуется очень тяжелым течением и высокой летальностью. Клиническая картина складывается из признаков, характерных для полиоэнцефалитического и полиомиелитического вариантов КЭ. При этом варианте КЭ преимущественная роль принадлежит поражению черепных нервов. Интенсивность их поражения в сочетании с параличом сердца и дыхания решает исход нейроинфекции. В редких случаях может развиться картина панэнцефаломиелита с тотальным многоуровневым поражением всех ядер черепных нервов, судорожным синдромом, атаксией. Заболевание протекает с высокой температурой в течение 7-8 дней с последующим длительным субфебрилитетом, и нарушением сознания различной степени. Острый период длится 4-6 недель. Регресс вялых параличей длительный и неполный, переход в хроническую прогредиентную форму наиболее частый. Летальность достигает 20-30 %.
Клещевой энцефалит с двухволновым течением
Этот особый вариант развития острой инфекции начинается остро, с озноба, появления головной боли, тошноты, рвоты, головокружения, болей в конечностях, нарушения сна, вегетативных расстройств и характеризуется двухволновой лихорадкой. Первая лихорадочная волна продолжается 3-7 дней, характеризуется легким течением. Отмечаются слабо выраженные оболочечные симптомы. Изменения в спинномозговой жидкости не определяются.
За первой волной следует период апирексии, продолжительностью 7-14 дней. Вторая волна лихорадки начинается также остро, как и первая. Появляется тошнота, рвота, легкие менингеальные и очаговые симптомы поражения ЦНС. Наиболее характерно для этого варианта КЭ развитие менингеальной и менингоэнцефалитической форм без грубых очаговых двигательных поражений с вполне благоприятным исходом.
Хроническое (прогредиентное) течение клещевого вирусного энцефалита
В учении о хроническом КЭ продолжает оставаться много спорных вопросов, касающихся терминологии, классификации и частоты хронизации. По срокам развития хронизации выделяют первично-прогредиентную форму (впервые выявленную при отсутствии в анамнезе какой-либо острой формы КЭ) и вторично-прогредиентную форму (как непосредственное продолжение любой острой формы КЭ либо в более поздний период после манифестной стадии).
Чаще всего прогредиентное течение развивается в первый год после острого периода, иногда уже в течение первых 2-6 месяцев. Трансформация в хроническую форму может возникать и много позже, через 5, 15 и даже 19 лет. Хроническое течение чаще развивается у лиц молодого возраста. Причиной такой трансформации по одним данным является длительная персистенция вируса КЭ, по другим - аутоимунные процессы в ЦНС. К факторам, провоцирующим возникновение прогредиентности, могут быть отнесены интеркуррентные инфекции, закрытые черепно-мозговые травмы, алкоголизм и др.
Примеры формулировки диагноза КЭ:
Клещевой энцефалит, лихорадочная форма, средняя степень тяжести.
Клещевой энцефалит, менингоэнцефалитическая форма, правосторонний гемипарез, тяжелое течение. Отек-набухание головного мозга. Продленная искусственная вентиляция легких.
Клещевой энцефалит, полиомиелитическая форма, вялый верхний монопарез слева, вялый парез мышц шеи, тяжелой степени тяжести.
Клещевой энцефалит, менингоэнцефалополиомиелитическая форма с развитием бульбарного синдрома, паралича глазодвигательных нервов, паралича мышц шеи, тетраплегии, тяжелое течение. Отек-набухание головного мозга.
Клещевой энцефалит, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени, хроническое течение. Синдром левостороннего гемипареза. Симптоматическая фокальная эпилепсия. Гиперкинетический синдром.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендуется обратить внимание на анамнестические данные об остром начале болезни: внезапном подъеме температуры тела до 38-39°С после присасывания клеща, или указаний на пребывание в лесопарковых зонах (от 1 до 30 дней, в среднем 7-14 дней), возможно наличие продромального периода 1-2 дня: слабость, недомогание, разбитость, легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области и чувство онемения, головная боль.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется обратить внимание на сведения эпидемиологического анамнеза о пребывание в эндемичном очаге по КЭ в весенне-летний период (апрель-октябрь), сведения о присасывании/снятии клеща с животных, раздавливании клеща, употреблении в пищу сырого молока коз, овец, коров
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
2.2 Физикальное обследование
Рекомендовано пациентам при подозрении на КЭ проведение физикального осмотра (прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный), с целью активного выявления основных клинических симптомов заболевания; осмотр начинают с оценки состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек: цвет (гиперемия лица, шеи), инъекция сосудов склер; обращают внимание на наличие общемозговой и/или очаговой симптоматики, наличие менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерова и др.), ассиметричных парезов черепных нервов, нистагма; дезориентацию в месте и во времени; наличие сомноленции или психомоторного возбуждения; тремора рук, парезов или параличей конечностей, наличие псевдобульбарных расстройств (нарушение дыхания в виде бради- или тахипноэ, по типу Чейн-Стокса и др.) для диагностики степени тяжести и характера течения заболевания. Тяжесть церебрального повреждения коррелирует с оценкой по шкале Глазго. Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS) – международно признанный инструмент для объективной оценки уровня сознания у пациентов с инфекциями ЦНС. Баллы по шкале позволяют отслеживать динамику состояния пациента и принимать решения о необходимости интубации, нейровизуализации или перевода в ОРИТ (Приложение Г1).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано оценить жизненно-важные показатели – измерение частоты дыхания, артериального давления на периферических артериях, частоты сердцебиения, исследование пульса, термометрии общей для определения степени тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Для оценки тяжести органной недостаточности у пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии используется Шкала SOFA – Sequential Organ Failure Assessment (Приложение Г2).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
2.3 Лабораторные исследования
2.3.1 Неспецифическая лабораторная диагностика
Рекомендовано выполнение общего (клинического) развернутого анализа крови с исследованием уровня эритроцитов, уровня лейкоцитов, уровня тромбоцитов в крови, с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) для диагностики, комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний всем пациентам с подозрением на КЭ.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления наличия почечной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний всем пациентам с подозрением на клещевой энцефалит.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
2.3.2 Специфическая лабораторная диагностика
Рекомендовано определение антител класса M (IgM) к вирусу клещевого энцефалита в крови (c 3-4 дня болезни) с целью своевременного назначения этиотропной терапии, определение антител класса G (IgG) к вирусу клещевого энцефалита в крови (после 5-7 дня от начала заболевания).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: анализ повторить в динамике через 10-14 дней от первого при отрицательном результате на определение антител класса G (IgG) к ВКЭ в крови для оценки сероконверсии.
Рекомендовано определение РНК ВКЭ (TBEV) в крови и ликворе методом ПЦР (в ранние сроки заболевания для верификации диагноза, для дифференциальной диагностики при невозможности исключить диагноз КЭ и при сомнительных результатах серологического скрининга (определения антител класса M (IgM) к вирусу клещевого энцефалита в крови и определения антител класса G (IgG) к вирусу клещевого энцефалита в крови) c диагностически значимой сероконверсией. С целью дифференциальной диагностики менингеального/ менингоэнцефалитического синдромов рекомендовано определение ДНК возбудителей инфекций, передающихся иксодовыми клещами (Определение ДНК возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови методом ПЦР, определение ДНК анаплазмы фагоцитофиллум (Anaplasma phagocytophillum) в крови методом ПЦР, определение ДНК эрлихии мурис и эрлихии чафенсис (Ehrlichia muris, Ehrlichia chaffeensis) в крови методом ПЦР).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: вирусологический метод исследования является наиболее достоверным, но достаточно трудоемким, в связи с чем его выполнение доступно вирусологическим лабораториям крупных научно-исследовательским учреждений. Вирусологическому исследованию подлежат сыворотка крови или 10 % суспензия сгустка крови в физиологическом растворе, а также спинномозговая жидкость.
2.3.3 Специальная лабораторная диагностика
Рекомендовано выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня общего белка в крови и исследование уровня альбумина в крови) у пациентов с КЭ для выявления наличия органной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний и развития осложнений.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: биохимический общетерапевтический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения имеют определенное прогностическое значение, влияют на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования.
Рекомендовано исследование кислотно-основного состояния и газов крови: исследование парциального давления кислорода в крови (PаO2), исследование уровня углекислого газа в крови (PаCO2), исследование уровня водородных ионов (pH) в крови , исследование уровня кислорода крови (рO2), определение степени насыщения кислородом гемоглобина (SO2), исследование уровня бикарбоната в крови (HCO3), исследование уровня молочной кислоты в крови у пациентов с дыхательной и церебральной недостаточностью для комплексной оценки степени тяжести болезни, диагностики осложнений, неотложных состояний и обострения хронических заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано проведение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза): активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), определение протромбинового времени (по Квику), определение тромбинового времени в крови, исследование уровня фибриногена в крови пациентам с проявлениями геморрагического синдрома для комплексной оценки степени тяжести болезни и назначения терапии.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано исследование электролитного состава крови (исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня кальция в крови, исследование уровня магния в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, исследование уровня хлоридов в крови) у пациентов с тяжелым и осложненным течением КЭ для комплексной оценки степени тяжести болезни, диагностики осложнений, неотложных состояний и обострения хронических заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
2.4 Инструментальные исследования
Рекомендовано выполнение спинномозговой пункции с последующим исследованием спинномозговой жидкости: общий (клинический) анализ спинномозговой жидкости, микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза), определение крови (эритроцитов) в спинномозговой жидкости, определение уровня белка в спинномозговой жидкости, исследование уровня хлоридов в спинномозговой жидкости, исследование уровня лактата, исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости при появлении менингеальных знаков и общемозговой симптоматики при любых формах клещевых инфекций, при двухволновом течении КЭ (на второй волне) и микст-инфекции; при очаговых формах КЭ (при отсутствии угрозы дислокации/вклинения головного мозга), для дифференциальной диагностики менингеальной/менингоэнцефалитической формы КЭ с другими менингитами/менингоэнцефалитами.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: спинномозговая пункция выполняется в течение первых суток от момента установления вероятного диагноза КЭ при отсутствии противопоказаний. При КЭ наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз (в первые дни заболевания плеоцитоз может быть смешанный или нейтрофильный), повышение белка до 0,66 г/л, содержание глюкозы нормальное.
Проведение спинномозговой пункции возможно только при отсутствии противопоказаний, при их наличии исследование проводится после стабилизации состояния больного и купирования отека головного мозга.
Предикторы тяжелого течения КЭ: высокий уровень плеоцитоза в сочетании с преобладанием полинуклеаров, белково-клеточная диссоциация.
Рекомендуется всем пациентам с КЭ при поражении оболочек и вещества головного мозга проведение повторной спинномозговой пункции с последующим проведением общего (клинического) анализа спинномозговой жидкости, цитологического исследования клеток спинномозговой жидкости и определение уровня белка в спинномозговой жидкости, исследование уровня хлоридов в спинномозговой жидкости, исследование уровня лактата, исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: выполнение спинномозговой пункции в динамике проводится на 7-10 сутки.
Рекомендуется проведение ультразвукового исследования глазного яблока для оценки ширины зрительного нерва при подозрении на внутричерепную гипертензию (отек головного мозга) при скрининге неотложного состояния.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: утолщение зрительного нерва с оболочками наблюдается при внутричерепной гипертензии, при прогрессировании которой визуализируется нарастание толщины нерва и сглаженность его очертаний, что совпадает с офтальмологическими признаками отека головного мозга. Мониторинг толщины зрительного нерва в динамике позволяет оценивать эффективность терапии, направленной на нормализацию внутричерепного давления и купирование отека головного мозга.
Рекомендуется пациентам с КЭ проведение офтальмоскопии при подозрении на вовлечение оболочек головного мозга в воспалительный процесс перед проведением спинномозговой пункции.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: исследование глазного дна при офтальмоскопии позволяет выявить косвенные признаки внутричерепной гипертензии и отека головного мозга.
Рекомендуется пациентам с менингоэнцефалитической или многоуровневой формой КЭ проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) для оценки функциональной активности головного мозга.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: ЭЭГ рекомендуется проводить пациентам с менингоэнцефалитической или многоуровневой КЭ в остром периоде заболевания. По оценке выраженности нарушений биоэлектрической активности головного мозга можно косвенно оценить признаки отека головного мозга; локальные изменения биоэлектрической активности указывают на очаговые нарушения в головном мозге; выявление паттернов эпилептиформной активности позволяет назначать/корректировать противосудорожную терапию. Выявление на ЭЭГ выраженной дезорганизации основного ритма, частых пароксизмов медленноволновой и эпилептиформной активности характерно для прогредиентного течения КЭ с формированием эпилепсии Кожевникова и может являться прогностически неблагоприятным симптомом.
Рекомендуется всем пациентам с очаговыми формами КЭ проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастированием.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: изменения на МРТ при КЭ представлены очагами воспалительной демиелинизации. Такие МРТ-паттерны, как воспалительные очаги в базальных ганглиях и, особенно, в таламусе характерны для КЭ. Локализация очагов помогает в проведении дифференциального диагноза с энцефалитами другой этиологии, в частности с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса типов 1/2. Их обнаружение позволяет определить локализацию и распространенность поражения ЦНС. Обнаружение очагов острой воспалительной демиелинизации помогает в проведении дифференциального диагноза с поражениями ЦНС невоспалительного генеза. Для острого периода болезни характерны единичные или множественные гиперинтенсивные очаги воспаления в Т2-режиме, в тяжелых случаях с перифокальным отеком и последующим развитием генерализованной или фокальной мозговой атрофии в периоде реконвалесценции и исходов заболевания.
Рекомендуется пациентам с КЭ проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга с внутривенным контрастированием.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: при отсутствии возможности проведения МРТ головного мозга, проводится МСКТ головного всем пациентам с очаговыми формами КЭ.
Рекомендуется выполнение пульсоксиметрии с измерением SpO2 пациентам с тяжелым течением КЭ для ранней диагностики респираторных нарушений, в том числе центрального генеза.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90%) целесообразно исследование кислотно-основного состояния и газов крови с определением парциального давления кислорода в крови (PаO2), исследование уровня углекислого газа в крови (PаCO2), исследования уровня водородных ионов (рH) в крови, исследования уровня бикарбоната в крови (HCO3), исследования уровня молочной кислоты в крови.
Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в стандартных отведениях пациентам при осложненном течении заболевания при наличии аускультативных изменений в сердце для уточнения нарушения функции проведения и трофики ткани сердца.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда назначаемых лекарственных препаратов.
2.5 Иные исследования
Рекомендуется консультация смежных специалистов пациентам в случаях подозрения на осложнения: прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный (при формах КЭ с поражением ЦНС) и при злокачественном течении судорожного синдрома и подозрении на Кожевниковскую эпилепсию, прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (офтальмоскопия) для оценки внутричерепной гипертензии и отека головного мозга.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный пациентам с КЭ при прогрессировании общемозговой и очаговой симптоматики для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
2.5.1. Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику при КЭ проводят с тремя группами заболеваний: другими трансмиссивными инфекциями, передающимися иксодовыми клещами; инфекционными заболевания с острым началом и выраженными общеинфекционными проявлениями; заболеваниями, сопровождающимися поражением нервной системы.
Дифференциальная диагностика КЭ представлена в Приложении А3.
3. Лечение
Рекомендовано проводить лечение пациентов с КЭ в условиях стационара с целью своевременной диагностики заболевания и оказания специализированной помощи.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется осмотр, консультация врача-невролога повторный всем пациентам с КЭ с целью оценки неврологического статуса и своевременного выявления поражений нервной системы.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется зондовое или парентеральное питание в соответствии с физиологическими потребностями у пациентов с КЭ, находящихся в условиях ОРИТ, при отсутствии сознания, и невозможности самостоятельного приема пищи.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: организация диетического лечебного питания пациентов с КЭ при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «O мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».
3.1. Этиотропное лечение
Этиотропное лечение включает в себя использование интерферонов, иммуноглобулинов специфических (АТХ код: J06BB), рибонуклеазы, противовирусных препаратов системного действия (код АТХ: J05). Для достижения максимальной эффективности требуется как можно более раннее их назначение.
Рекомендуется введение Иммуноглобулина против клещевого энцефалита** (код АТХ: J06BB12) при наличии симптомов виремии (лихорадочный синдром). При лихорадочной форме КЭ – в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела в/м в течение 3-5 дней до регресса общеинфекционного синдрома - улучшение общего состояния, исчезновение лихорадки. Курсовая доза препарата – не менее 21 мл.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: в Российской Федерации с лечебной целью длительное время использовался иммуноглобулин против клещевого энцефалита**, содержащий специфические антитела к ВКЭ в титрах 1/80-1/160. Однако его эффективность в н.в. остается недостаточной, а необходимость использования - дискуссионной. Имеются сведения об утяжелении течения КЭ при использовании иммуноглобулина против клещевого энцефалита**. Поэтому препарат может быть использован только на этапе виремии, так как не проникает через гематоэнцефалический, тканевые и клеточные барьеры. При очаговых формах, особенно при поражении ствола головного мозга, высока опасность прогрессирования иммунопатологических реакций. Объективный критерий виремии – определение РНК TBEV в крови методом ПЦР.
При использовании иммуноглобулина против клещевого энцефалита** в терапии КЭ необходимо строго учитывать наличие противопоказаний.
При ранней диагностике хорошие результаты дает применение препаратов интерферона (Иммуностимуляторы, код по АТХ: L03A) и других иммуностимуляторов (код по АТХ: L03AX).
Рекомендуется назначение препаратов группы Интерферонов (Интерферон альфа-2b**) всем пациентам с КЭ с целью подавления размножения ВКЭ (не позднее 7 суток от начала заболевания).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: при менингеальных формах применение иммуноглобулина против клещевого энцефалита** в комбинации с интерфероном альфа-2b** нецелесообразно, так как белки с молекулярной массой от 12,3-13,7 до 45-150 кД не способны проникать через ГЭБ, в эукариотические клетки и внеклеточные вирионы, следовательно, их возможное действие ограничивается поверхностями инфицированных клеток.
Интерферон альфа-2b ** лиофилизат для приготовления суспензии для приема внутрь при лихорадочной и менингеальных формах КЭ, дозирование согласно инструкции. При лихорадочной форме при наличии виремии (обнаружение РНК ВКЭ в крови методом ПЦР) в сочетании с иммуноглобулином против клещевого энцефалита**. При менингеальных и очаговых формах #Интерферон альфа-2b** 500 тыс. - 1 млн. ЕД в/м х 1-2 раза в сутки курсом до 10 дней.
Рекомендуется в комплексной терапии назначение противовирусных препаратов системного действия (#рибавирина**) всем пациентам с КЭ с целью подавления размножения ВКЭ (не позднее 7 суток от начала заболевания). #Рибавирин** по 400мг х 2р/д per os курсом до 10 дней.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: препарат #рибавирин** является ациклическим нуклеозидом, аналогом гуанозина. Широко используется как противовирусное средство при лечении геморрагическй лихорадки с почечным синдромом (монотерапия), других флавивирусных инфекций (гепатит С совместно с рекомбинантным интерфероном альфа-2b**),в нерандомизированных исследованиях по лечению лихорадки Западного Нила, желтой лихорадки, лихорадки Денге. Представители семейства Flaviviridae имеют схожую антигенную структуру, общность морфологии вирионов и стратегии репликации. Целесообразно использовать #рибавирин** в комбинации с интерфероном альфа-2b**.
Рекомендуется назначение иммуностимуляторов (Другие иммуностимуляторы, код АТХ: L03АХ) (Меглюмина акридонацетат**) пациентам с КЭ с целью подавления репродукции вируса.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: курс лечения, согласно инструкции, состоит из 12 инъекций препарата с интервалом между инъекциями 48 ч (через день), разовая доза составляет 250-500 мг (1-2 ампулы).
Рекомендуется назначение рибонуклеазы как препарата, обладающего протеолитической активностью, способного проникать внутриклеточно, деполимезировать РНК ВКЭ, задерживать репликацию ВКЭ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Рибонуклеаза по 25-30 мг 6 раз в сутки внутримышечно; применение рибонуклеазы прекращают через 2 суток после достижения апирексии.
При тяжелом течении менингеальной формы и при очаговых формах КЭ Рибонуклеазу целесообразно сочетать с интерфероном альфа-2b**, обладающими противовирусным действием.
Назначать Рибонуклеазу следует с учетом противопоказаний, указанных в инструкции по применению лекарственного препарата.
Рекомендуется пациентам с КЭ назначение антибактериальных препаратов системного действия (Код АТХ: J01) с целью лечения инфекционных/септических осложнений: цефалоспоринов третьего поколения для парентерального применения: цефотаксим** (Код АТХ: J01DD01), цефтриаксон** (Код АТХ: J01DD04 Цефтриаксон), цефоперазон + сульбактам** Код ATX: J01DD62 (Цефоперазон и ингибитор бета-лактамазы).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: пациентам при отсутствии очагов бактериальной инфекции назначение антибактериальных препаратов системного действия не показано. Антибактериальные препараты системного действия следует назначать только при клинико-лабораторном подтверждении коморбидного бактериального процесса, в случае микст-инфекции клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза.