- ID:
- 162_3
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- G44, G44.2, G44.3, G44.4, G44.8, G90.8
- Возрастная категория:
- Взрослые
- Год утверждения:
- 2024
- Пересмотр не позднее:
- 2026
- Дата размещения КР:
- 28.10.2024
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Всероссийское общество неврологов, Межрегиональная общественная организация "Российское общество по изучению головной боли", Общероссийская общественная организация "Союз реабилитологов России"
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
АГБ – абузусная головная боль
БОС – биологическая обратная связь
ВАШ – визуальная аналоговая шкала
ГБ – головная боль
ГБН – головная боль напряжения
ДПМ – дисфункция перикраниальных мышц
КН – коморбидные нарушения
КПТ – когнитивно-поведенческая терапия
ЛИГБ – лекарственно-индуцированная (абузусная) головная боль
ЛФК - лечебная физкультура
МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра
МКГБ-3 – Международная классификация головных болей 3-го пересмотра
МРТ - магнитно-резонансная томография
МТС – мышечно-тонический синдром
МФС – миофасциальный синдром
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты (АТХ нестероидные
противовоспалительные и противоревматические препараты)
РКИ – рандомизированные клинические исследования
СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ХГБН – хроническая головная боль напряжения
ХМ – хроническая мигрень
ЭГБН – эпизодическая головная боль напряжения
Термины и определения
Абузусная головная боль (АГБ) - см. лекарственно-индуцированная головная боль.
Виновные препараты (препараты, которыми злоупотребляют) – препараты, которые при избыточном приеме могут приводить к развитию лекарственно-индуцированной головной боли (все классы анальгетиков).
Вторичные головные боли (ГБ) - ГБ, являющиеся симптомом другого заболевания (симптоматические) ГБ, возникающие denovo в тесной временной связи с другим (причинным) заболеванием, которое согласно по научным данным может быть причиной ГБ.
Головная боль напряжения (ГБН) - одна из наиболее распространенных форм первичной ГБ, проявляющаяся болевыми эпизодами продолжительностью от 30 минут до нескольких суток.
Дисфункция перикраниальных мышц (ДПМ) - болезненное напряжение мышц головы, лица и шеи.
Ингибиторные антиноцицептивные механизмы - система нисходящего противоболевого или антиноцицептивного контроля.
Коморбидные нарушения (КН) - одно или несколько патологических состояний, наблюдающихся у одного больного, этиопатогенетически связанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого их них.
Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) – клиническая разновидность вторичной хронической ГБ, развивающаяся у пациентов с первичными ГБ (мигренью и ГБН) при избыточном применении препаратов для купирования ГБ.
Лекарственный абузус (ЛА) - избыточное применение лекарственных препаратов для купирования ГБ, обладающих обезболивающим действием.
Первичные головные боли - идиопатические (доброкачественные) ГБ, которые не связаны с органической патологией головного мозга, церебральных сосудов, любых структур головы и шеи и системными заболеваниями.
Периферическая сенситизация – повышенный ответ возбужденных ноцицептивных нейронов периферической нервной системы на обычную и/или подпороговую стимуляцию.
Триггеры головной боли - эндогенные и экзогенные факторы, способные спровоцировать приступ/эпизод ГБ.
Факторы хронизации головной боли - генетические, метаболические, средовые, поведенческие и/или психические факторы, способствующие учащению имеющейся ГБ.
Хронизация головной боли - постепенное увеличение числа дней с ГБ в месяц.
Хронические головные боли - ГБ, которые возникают 15 и более дней в месяц в течение >3 месяцев.
Центральная сенситизация (ЦС) - усиление нервных импульсов в центральной нервной системе, что приводит к гиперчувствительности организма к болевым ощущениям. ЦС отражает повышенную активность систем восприятия боли, сниженную активность нисходящих ингибирующих боль путей и в результате нарушение эндогенного контроля боли.
Цефалгия – головная боль (синоним).
1. Краткая информация
1.1 Определение
Головная боль напряжения (ГБН) — одна из наиболее распространенных форм первичной головной боли (ГБ), проявляющаяся двухсторонней ГБ давящего или стягивающего характера, слабой или умеренной интенсивности продолжительностью от 30 минут до нескольких суток. ГБ не усиливается при обычной физической активности и не сопровождается тошнотой, но могут наблюдаться снижение аппетита, фото- или фонофобия.
1.2 Этиология и патогенез
В происхождении ГБН принимают участие как периферические, так и центральные ноцицептивные (болевые) механизмы. Периферические механизмы связаны с болезненным напряжением мышц головы и шеи, гипоксией мышц и выделением в кровь болевых провоспалительных медиаторов. В результате повышается возбудимость ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга. Основной центральный механизм ГБН заключается в снижении активности ингибиторной антиноцицептивной системы ствола мозга, что облегчает передачу болевых импульсов и приводит к формированию центральной сенситизации (ЦС), что в свою очередь способствует хронизации ГБН. При эпизодической ГБН (ЭГБН) существенную роль играют периферические патологические факторы, при хронической ГБН (ХГБН) – центральные, связанные с развитием ЦС. Аффективные нарушения (депрессия и тревога) способствуют хронизации имеющегося болевого синдрома.
1.3 Эпидемиология
В происхождении ГБН принимают участие как периферические, так и центральные ноцицептивные (болевые) механизмы. Периферические механизмы связаны с болезненным напряжением мышц головы и шеи, гипоксией мышц и выделением в кровь болевых провоспалительных медиаторов. В результате повышается возбудимость ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга. Основной центральный механизм ГБН заключается в снижении активности ингибиторной антиноцицептивной системы ствола мозга, что облегчает передачу болевых импульсов и приводит к формированию центральной сенситизации (ЦС), что в свою очередь способствует хронизации ГБН. При эпизодической ГБН (ЭГБН) существенную роль играют периферические патологические факторы, при хронической ГБН (ХГБН) – центральные, связанные с развитием ЦС. Аффективные нарушения (депрессия и тревога) способствуют хронизации имеющегося болевого синдрома.
1.4 Провоцирующие факторы
G44 Другие синдромы головной боли
G44.2 Головная боль напряженного типа
G44.3 Хроническая посттравматическая головная боль
G44.4 Головная боль, вызванная применением лекарственных средств, не классифицированная в других рубриках
G44.8 Другой уточненный синдром головной боли
G90.8 Другие расстройства вегетативной [автономной] нервной системы
1.5 Кодирование по МКБ-10
В соответствии с последней версией Международной классификаций расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (МКГБ-3, 2018), ГБН относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям (часть I, МКГБ-3), которые не связаны с органическим поражением головного мозга, мозговых сосудов и других структур, расположенных в области головы и шеи, а также системными заболеваниями (таб.1).
Таблица 1. Оглавление Международной Классификации Головной Боли-3 (2018)
Часть I. Первичные головные боли |
|---|
1. Мигрень |
2. Головная боль напряжения |
3. Тригеминальные вегетативные цефалгии |
4. Другие первичные ГБ |
Часть II. Вторичные головные боли |
5. ГБ, связанные с травмой или повреждением головы и/или шеи |
6. ГБ, связанные с поражением сосудов головного мозга и шеи. |
7. ГБ, связанные с не сосудистыми внутричерепными поражениями |
8. ГБ, связанные с различными веществами или их отменой |
9. ГБ, связанные с инфекциями |
10. ГБ, связанные с нарушениями гомеостаза |
11. Головные и лицевые боли, связанные с патологией структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица |
12. ГБ, связанные с психическими расстройствами |
Часть III. Болевые краниальные невропатии, другие лицевые и головные боли |
13. Болевые краниальные невропатии и другие лицевые боли |
14. Другие ГБ |
В соответствии с МКГБ-3 выделяют две основные формы ГБН: эпизодическую (ЭГБН), возникающую не более 15 дней в месяц (или 180 дней в течение года) и хроническую (ХГБН) - более 15 дней в месяц (или более 180 дней в течение года). ЭГБН в свою очередь подразделяют на частую и нечастую ЭГБН (с последней формой пациенты как правило не обращаются за медицинской помощью).
В зависимости от наличия или отсутствия мышечной дисфункции различают ЭГБН и ХГБН «без напряжения» и значительно чаще встречаемую - «с напряжением перикраниальных мышц». При невыполнении одного из критериев ГБН может быть поставлен диагноз «Возможная головная боль напряжения» (табл. 2).
Таблица 2. Классификация головной боли напряжения (согласно Международной классификации головной боли-3, 2018)
2. Головная боль напряжения |
|---|
2.1. Нечастая эпизодическая головная боль напряжения (ЭГБН) |
2.1.1. Нечастая ЭГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц |
2.1.2. Нечастая ЭГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц |
2.2.Частая эпизодическая головная боль напряжения (ЭГБН) |
2.2.1. Частая ЭГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц |
2.2.2. Частая ЭГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц |
2.3. Хроническая головная боль напряжения (ХГБН) |
2.3.1. ХГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц |
2.3.2. ХГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц |
2.4. Возможная головная боль напряжения |
2.4.1. Возможная нечастая ЭГБН |
2.4.2. Возможная частая ЭГБН |
2.4.3. Возможная ХГБН |
1.6 Классификация
ГБН проявляется повторяющимися эпизодами двусторонней диффузной сжимающей непульсирующей ГБ по типу «каски» или «обруча» в лобной, височной, теменной, возможно затылочной области или во всей голове слабой или умеренной интенсивности (4-7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) (см. Приложение Г2). ГБ не усиливается при выполнении обычной физической нагрузки; напротив, прогулка и легкая физическая нагрузка могут облегчить ГБН. Сопровождающие симптомы не характерны, однако возможно возникновение легкой тошноты и снижение аппетита. Фотофобия и фонофобия при ГБН отмечаются редко и не развиваются одновременно, как при мигрени.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Основными жалобами пациента с ГБН являются повторяющиеся эпизоды двусторонней диффузной сжимающей и непульсирующей ГБ по типу «каски» или «обруча» в лобной, височной, теменной, возможно затылочной области или всей головы слабой или умеренной интенсивности (4-7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) (Приложение Г2). ГБ не усиливается при выполнении обычной физической нагрузки; для ГБН не характерны сопутствующие симптомы, однако возможна легкая тошнота и снижение аппетита. Фотофобия и фонофобия при ГБН отмечаются редко и не развиваются одновременно, как при мигрени. Эпизоды ГБ имеют продолжительность от 30 минут до нескольких дней; при ХГБН возможно присутствие ГБ на протяжении всего дня с периодическими усилениями и облегчениями боли.
Эпизоды ГБ провоцируются психическим или позным напряжением головы и шеи, а облегчаются в состоянии психологической релаксации и/или при расслаблении перикраниальных мышц. Поэтому частота болевых эпизодов может увеличиваться в периоды эмоционального напряжения и интенсивной работы, связанной с перенапряжением мышц головы, лица и шеи, и напротив, снижаться при положительных эмоциях, психологическом и мышечном расслаблении.
Рекомендуется у пациентов с ГБН выявлять сопутствующие коморбидные нарушения (КН), которые могут поддерживать мышечное напряжение и существенно ухудшать качество жизни пациентов с ГБН.. Анализ наличия коморбидности проводится в рамках в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации врача-невролога (B01.023.002) на основании анамнеза и жалоб пациента (A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга, A01.02.001 Сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях мышц, A01.03.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии костной системы, A01.07.003.001 Пальпация при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевой области, A01.30.009 Сбор анамнеза и жалоб терапевтический, A01.29.001 Сбор жалоб и анамнеза (объективный и субъективный) в психиатрии)).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: коморбидные нарушения способствуют учащению эпизодов (хронизации) ГБН и требуют терапевтической коррекции. Наиболее частыми КН у пациентов с ГБН являются депрессия, тревожные расстройства (в том числе, панические атаки), соматоформные и сенесто-ипохондрические расстройства, нарушение ночного сна и другие болевые синдромы (в том числе, фибромиалгия).
2.2 Физикальное обследование
Клиническая диагностика ГБН наряду с анализом жалоб и анамнеза включает неврологический осмотр.
Рекомендуется у всех пациентов с ГБН исследование неврологического статуса с целью исключения органической неврологической симптоматики и возможной симптоматической природы ГБН в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002) на основании: A01.23.002 Визуального исследования при патологии центральной нервной системы и головного мозга, A01.23.004 Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при типичном течении ГБН не обнаруживается патологических изменений в неврологическом статусе. Может отмечаться снижение настроения, признаки повышенной тревожности, вегетативные нарушения (гипервентиляция, ладонный гипергидроз, признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости в виде симптома Хвостека I - III степени), неспособность пациента к психологическому и мышечному расслаблению.
Рекомендуется у всех пациентов с ГБН провести пальпацию перикраниальных мышц с целью выявления болезненного мышечного напряжения в одной или более мышечных группах в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002) на основании: A01.23.002 Визуального исследования при патологии центральной нервной системы и головного мозга, A01.23.003 Пальпации при патологии центральной нервной системы и головного мозга.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: синонимы мышечного напряжения: дисфункция перикраниальных мышц (ДПМ), мышечно-тонический синдром (МТС), мышечный спазм. Пальпацию следует проводить мелкими вращательными движениями вторым и третьим пальцами при надавливании с обеих сторон в области височных, жевательных, грудино-ключично-сосцевидных, трапециевидных мышц, а также в области задней группы мышц шеи (ременных, нижних косых). При выявлении болезненного напряжения в одной или более мышечных группах следует поставить соответствующий диагноз, например: «ХГБН с напряжением перикраниальных мышц».
Рекомендуется при выявлении болезненного напряжения в одной или более мышечных группах поставить соответствующий диагноз, например: «ХГБН с напряжением перикраниальных мышц» с целью выбора правильной тактики лечения (коррекция мышечной дисфункции).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
2.3 Лабораторные исследования
Поскольку диагностика ГБН является клинической, лабораторные методы не являются обязательными.
Не рекомендуются пациентам с ГБН при типичной клинической картине и нормальных данных неврологического осмотра лабораторные методы исследования в связи с их не информативностью.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: лабораторные методы исследования не информативны в диагностике ГБН, поскольку не выявляют специфических для этого заболевания изменений.
Рекомендуются лабораторные исследования при атипичной клинической картине ГБН, имеющей хотя бы один настораживающий симптом, указывающий на наличие другого заболевания, которое может быть причиной ГБ, и/или при выявлении одного или более «сигналов опасности»: B03.016.002 Общий (клинический) анализ крови, B03.016.001 Комплекс исследований для оценки общевоспалительных реакций, B03.005.006 Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5).
2.4 Инструментальные исследования
Поскольку диагностика ГБН является клинической, инструментальные исследования не являются обязательными.
Не рекомендуются пациентам с ГБН при типичной клинической картине и нормальных данных неврологического осмотра инструментальные исследования и консультации специалистов.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: инструментальные исследования не информативны в диагностике ГБН, поскольку не выявляют специфических для этого заболевания изменений.
Рекомендуются при атипичной клинической картине ГБН или при выявлении одного или более «сигналов опасности» инструментальные исследования и консультации специалистов с целью исключения симптоматического характера ГБ (таб. 5), которые включают A05.23.009 Магнитно-резонансную томографию головного мозга, A05.12.007 Магнитно-резонансную ангиографию (одна область), A05.12.006 Магнитно-резонансную ангиографию с контрастированием (одна область), A05.12.005 Магнитно-резонансную венографию (одна область), а также при необходимости B01.029.001 прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, включая сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза (A01.26.001), B01.028.001 прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный, B01.034.001 прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта первичный).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: нетипичное течение ГБН определяется как невыполнение 2-х и более диагностических критериев МКГБ-3. Настораживающие симптомы перечислены в таблице 5. В случае отсутствия технической возможности или наличии медицинских противопоказаний для проведения МРТ, показано выполнение A06.23.004 Компьютерной томографии головного мозга, A06.12.056 Компьютерно-томографической ангиографии сосудов головного мозга, A06.23.004.007 Компьютерной томографии сосудов головного мозга с внутривенным болюсным контрастированием.
Таблица 5. Перечень настораживающих симптомов - «сигналов опасности» у пациентов с головной болью
1) ГБ, впервые возникшая после 50 лет, или ГБ, изменившая свое течение |
|---|
2) «Громоподобная ГБ» или ГБ, нарастающая до 10 баллов по визуальной аналоговой шкале за 1-2 секунды |
3) Строго односторонняя ГБ |
4) Прогрессивно ухудшающаяся ГБ без ремиссий |
5) Внезапно возникшая, необычная для пациента ГБ |
6) Атипичная мигренозная аура (с необычными зрительными, сенсорными или двигательными нарушениями и/или продолжительностью >1 часа) |
7) Изменения в сфере сознания (оглушенность, спутанность или потеря памяти) или психические нарушения |
8) Очаговые неврологические знаки и симптомы системного заболевания (повышение температуры тела, кожная сыпь, ригидность шеи, артралгии или миалгии) |
9) Признаки внутричерепной гипертензии (усиление ГБ при кашле, натуживании, физическом напряжении) |
10) Отек диска зрительного нерва |
11) ВИЧ-инфекция, онкологическое, эндокринное и другое системное заболевание или травма головы в анамнезе |
12) Дебют ГБ во время беременности или в послеродовом периоде |
13) Неэффективность адекватного проводимого лечения |
2.5 Иные исследования
2.5.1 Дневник головной боли
Для установления числа дней с ГБ в месяц (определение формы ГБН) и числа дней с приемом лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, целесообразно ведение пациентом дневника ГБ (Приложение A3.1). Ведение дневника ГБ в течение 1 - 3 месяцев помогает пациенту и врачу отличить один вариант ГБ от другого (например, приступ мигрени от эпизода ГБН), установить число дней с ГБ в месяц и число дней с приемом лекарственных препаратов с обезболивающим действием в месяц.
Рекомендуется использование дневника ГБ (Приложение A3.1) в специализированных центрах боли и головной боли у всех пациентов с подозрением на ГБН для облегчения дифференциальной диагностики с мигренью и для выявления лекарственного абузуса.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
2.5.2 Дифференциальная диагностика
Рекомендуется у пациентов с нетипичным течением ГБН дифференциальная диагностика с мигренью, реже с вторичными цефалгиями: ГБ, связанной с интракраниальной венозной дисфункцией, ГБ, связанной с изменением ликворного давления, миофасциальной дисфункцией перикраниальных мышц и с цервикогенной ГБ с целью установления более точного диагноза в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002), включая A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга, A01.23.002 Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга, A01.23.004 Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга; а также инструментальные исследования (A05.23.009 Магнитно-резонансную томографию головного мозга, A05.12.005 Магнитно-резонансную венографию (одна область), а также при необходимости B01.029.001 прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, включая сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза (A01.26.001).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: для облегчения дифференциальной диагностики ГБН с мигренью целесообразно ведение пациентом дневника ГБ. Для дифференциальной диагностики с перечисленными вторичными формами ГБ необходимы соответствующие дополнительные исследования. В случае отсутствия технической возможности или наличии медицинских противопоказаний для проведения МРТ, показано выполнение A06.23.004 Компьютерной томографии головного мозга.
Рекомендуется у пациентов с хронической ГБН дифференциальная диагностика с хронической мигренью, а также с новой ежедневной персистирующей ГБ в связи со схожестью клинической картины и с целью подбора дальнейшей дифференцированной терапии в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002) на основании A01.23.001 Сбора анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: трудности дифференциальной диагностики ХГБН и ХМ связаны с тем, что ведущими клиническими проявлениями ХМ являются как сохраняющиеся частые приступы М, так и ГБН-подобная «фоновая» боль. В этом случае следует опираться на данные раннего анамнеза: у пациентов с ХМ в отличие от ХГБН в начале заболевания отмечаются типичные приступы эпизодической мигрени и другие, характерные для мигрени признаки (наследственный анамнез, типичные триггеры приступов мигрени, облегчение ГБ во время беременности).
Рекомендуется при сочетании ГБН с другими формами первичных и вторичных цефалгий внести эти формы ГБ в диагноз.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: примеры сочетанных диагнозов: 1. «Эпизодическая ГБН с напряжением перикраниальных мышц. Мигрень с аурой», 2. «Хроническая ГБН с напряжением перикраниальных мышц. Мигрень без ауры. Лекарственно-индуцированная ГБ (комбинированные анальгетики)».
3. Лечение
Ведение пациентов с ГБН включает три подхода: поведенческую терапию, купирование болевых эпизодов и профилактическое (курсовое)лечение.
Основными целями лечения ГБН являются снижение частоты, интенсивности болевых эпизодов и повышение качества жизни пациентов. Стратегии лечения ГБН включают нормализацию эмоционального состояния пациента, устранение мышечного напряжения, коррекцию коморбидных нарушений, в первую очередь, психических расстройств, и при необходимости преодоление лекарственного абузуса/лечение ЛИГБ.
3.1. Поведенческая терапия
Рекомендуется пациентам с ГБН поведенческая терапия, направленная на разъяснение природы заболевания и необходимости модификации образа жизни пациента с ГБН в рамках индивидуального краткого профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.002) при первичном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.001); при повторном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.002) проводится индивидуальное углубленное профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.003).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: основные положения поведенческой терапии включают:
разъяснение пациентам доброкачественной природы ГБН и механизмов ее возникновения и разубеждение в наличии органической причины ГБ;
обоснование нецелесообразности дополнительных исследований (за исключением случаев подозрения на симптоматический характер ГБ);
разъяснение роли провокаторов эпизодов ГБН: эмоционального и мышечного напряжения, коморбидных эмоциональных расстройств (тревоги, депрессии и фобических нарушений);
разъяснение необходимости обучения психологическому и мышечному расслаблению;
обсуждение роли факторов риска учащения (хронизации) ГБН: лекарственного абузуса, мышечного напряжения, эмоциональных факторов; пациентам с ХГБН, злоупотребляющим лекарственными препаратами с обезболивающим действием, следует разъяснить необходимость отказа от приема этих препаратов;
разъяснение целей лечения, механизмов действия профилактических препаратов и пользы от использования немедикаментозных методов.
3.2 Купирование эпизодов головной боли
Для купирования эпизодов ГБН следует применять препараты с обезболивающим действием (таб.6).
Таблица 6. Лекарственные средства для купирования приступа ГБН
Вещество
| Разовая доза, мг | Уровень убедительности рекомендаций | Нежелательные явления |
|---|---|---|---|
Ибупрофен** | 400 | А | НПВП-гастропатия, риск кровотечения |
Кетопрофен** | 25 | А | То же |
Ацетилсалициловая кислота** | 500-1000 | А | То же |
Напроксен | 550 | В | То же |
#Диклофенак** | 12,5-25 мг | В | То же |
Парацетамол** | 1000 | С | Менее выражены, чем у НПВП |
Другие анальгетики и антипиретики, содержащие кофеин |
| B | См. комментарии* |
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Рекомендуется для купирования эпизодов ГБН как препарат выбора ацетилсалициловая кислота** 500 - 1000 мг
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: также часто применяется доза 500 мг однократно.
Рекомендуется для купирования эпизодов ГБН как препарат выбора #диклофенак** 12,5-25 мг в виде порошка для приготовления раствора для приема внутрь.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 1).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Не рекомендуются для купирования эпизодов ГБН любые препараты, содержащие метамизол натрия, в связи с высоким риском развития агранулоцитоза, агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны), опиоидные анальгетики, миорелаксанты, а также другие анальгетики и антипиретики, содержащие кодеин или барбитураты, в связи с высоким риском развития ЛИГБ.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: комбинация с кофеином повышает эффективность препаратов, содержащих ибупрофен и парацетамол, но, возможно, также увеличивает риск развития ЛИГБ у пациентов с ГБ. Поэтому комбинированные препараты, содержащие кофеин, имеют уровень рекомендаций B.
При назначении пациентам с ГБ лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, необходимо использовать следующие принципы:
выбор лекарственного препарата с обезболивающим действием должен быть сделан на основании их эффективности и возможных побочных эффектов;
НПВП более эффективны, чем ацетилсалициловая кислота**, которая, в свою очередь, более эффективна, чем парацетамол**;
более быстрый эффект достигается при применении растворимых форм лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием (ибупрофена**, кетопрофена**, ацетилсалициловой кислоты**).
применение НПВП возможно у пациентов с ЭГБН при частоте эпизодов ГБ не более 2 раз в неделю (до 10 болевых дней в месяц); при увеличении частоты использования этих средств их эффект снижается, и возникает риск развития ЛИГБ;
при использовании НПВП необходимо учитывать возможные побочные явления, в первую очередь, воздействие на желудочно-кишечный тракт и риск кровотечений;
использование комбинированных средств, содержащих ацетилсалициловую кислоту+кофеин+парацетамол более эффективно, чем монотерапия, однако при использовании этих препаратов более 8 дней в месяц возникает риск развития ЛИГБ.
3.3 Профилактическое лечение
Профилактическая терапия ГБН направлена на уменьшение частоты ГБ, уменьшение числа принимаемых обезболивающих препаратов и повышение качества жизни пациента.
Рекомендуется профилактическая терапия у пациентов с частой эпизодической и хронической формами ГБН с целью уменьшения частоты дней с ГБ в месяц профилактическое лечение пациентам с М, у которых наблюдается 3 и более тяжёлых дезадаптирующих приступа ГБ в месяц при адекватном купировании приступов М или ≥ 8 дней с ГБ в месяц, а также пациентам с пролонгированной аурой, даже при небольшой частоте приступов посредством A25.23.001 Назначения лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга и B04.070.003 Индивидуального углубленного профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) и/или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: общие рекомендации по ведению пациентов с ГБН включают:
следует разъяснить пациенту целесообразность терапии антидепрессантами, механизмы действия и возможные побочные эффекты назначаемых лекарственных средств, например, что антидепрессанты обладают не только антидепрессивным, но и противоболевым действием;
для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное (постепенное) увеличение дозы препаратов;
необходимо продолжительное использование выбранного профилактического средства в адекватно переносимой дозе на протяжении 6 - 12 месяцев;
при отсутствии эффекта в течение 3 месяцев следует отменить выбранное профилактическое средство и использовать другой препарат или комбинацию средств;
общая продолжительность профилактической терапии составляет при эпизодической ГБН от 3 до 6 мес и при хронической ГБН до 12 мес.
Рекомендуется у пациентов с частой эпизодической и хронической ГБН оценивать эффективность профилактического лечения через 3 месяца после начала приёма лекарственного средства в рекомендованной дозе в рамках A01.23.001 Сбора анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга на Приеме (осмотре, консультации) врача-невролога повторном (B01.023.002).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: через 3 месяца профилактической терапии число дней с ГБ в месяц при успешном лечении должно снизиться на 50% от исходного.
Рекомендуются у пациентов с частой эпизодической и хронической формами ГБН в качестве профилактических средств первого выбора антидепрессанты для уменьшения частоты дней с ГБ в месяц и повышения качества жизни пациентов (таб. 7).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Таблица 7. Лекарственные средства для профилактического лечения головной боли напряжения
Вещество
| Суточная доза, мг | Уровень убедительности рекомендаций |
|
|---|---|---|---|
#Амитриптилин** | 50-150 | А |
|
#Кломипрамин** | 75-150 | В |
|
#Венлафаксин | 150 | В |
|
#Миртазапин | 30 | С |
|
Комментарии: эффект антидепрессантов обусловлен их собственным противоболевым действием вследствие усиления активности антиноцицептивных систем. Анальгетическое действие наступает раньше, чем собственно антидепрессивный эффект и наблюдается при использовании антидепрессантов в меньших дозах.
Рекомендуется пациентам с частой эпизодической и хронической формами ГБН для профилактической терапии #амитриптилин** (50 - 150 мг в сутки внутрь) в качестве препарата первого выбора.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: лечение #амитриптилином** начинают с небольших доз (5 - 10 мг в сутки), затем каждую неделю суточную дозу увеличивают (титруют) на 5 - 10 мг в сутки до наступления клинического эффекта или появления нежелательных явлений; средняя эффективная доза #амитриптилина** составляет 50 - 75 мг в сутки (разброс от 25 до 150 мг в сутки). Для облегчения переносимости препарата и у пациентов с сопутствующими жалобами на нарушение ночного сна бóльшая часть дозы #амитриптилина** должна быть принята за 1 - 2 часа до сна. Важно разъяснить пациенту, что, хотя #амитриптилин** является антидепрессантом, он также обладает выраженным противоболевым действием и высокой эффективностью в лечении ГБН.
Рекомендуется для профилактической терапии ГБН #кломипрамин** (75 - 150 мг/сут внутрь) при наличии противопоказаний, плохой переносимости или недостаточной эффективности #амитриптилина**в качестве препарата второго выбора (таб. 7).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется для профилактической терапии ГБН #венлафаксин (150 мг/сут) при наличии противопоказаний, плохой переносимости или недостаточной эффективности #амитриптилина** в качестве препарата второго выбора.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется для профилактической терапии ГБН #миртазапин (30 мг/сут) при наличии противопоказаний или плохой переносимости #амитриптилина**в качестве препарата второго выбора.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии:
при отсутствии эффекта через 3 месяца приёма терапевтической дозы #амитриптилина** или при его плохой переносимости могут быть использованы кломипрамин**, #венлафаксин или #миртазапин. Эффективность других антидепрессантов в профилактике ГБН недостаточно доказана;
антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) обладают менее выраженными противоболевыми свойствами и не имеют достаточной доказательной базы в лечении ХГБН.
Рекомендуется для профилактики хронической ГБН при неэффективности или непереносимости антидепрессантов #габапентин (2400 мг/сут).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется пациентам с ГБН с выраженной дисфункцией перикраниальных мышц в качестве дополнительной терапии миорелаксант #тизанидин** (2 - 6 мг 3 раза в сутки).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: лечение #тизанидином можно начинать с 2 мг 3 раза в сутки, при необходимости постепенно повышая дозу до 4 мг 3 раза в сутки и 6 мг 3 раза в сутки.
Рекомендуется пациентам с ГБН с выраженной дисфункцией перикраниальных мышц в качестве дополнительной терапии миорелаксант #толперизон (450 мг в сутки внутрь).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: длительность терапии миорелаксантами составляет не более 2 месяцев (в среднем 3 - 4 недели). Поскольку клинический эффект этих лекарственных средств наступает быстрее, чем у антидепрессантов, назначение комбинированной терапии - применение антидепрессанта вместе с миорелаксантом - может способствовать увеличению приверженности пациентов лечению.
3.4 Особенности лечения ГБН, сочетающейся с лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ)
Пациентам с сочетанием хронической формы ГБН и лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ) необходимо проводить лечение ЛИГБ, которое включает поведенческую терапию, отмену препаратов злоупотребления, купирование ГБ отмены (детоксикацию) и профилактическое лечение ГБН.
Рекомендуется пациентам с частой эпизодической ГБН поведенческая терапия, состоящая в информировании их о негативной роли избыточного применения лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, в развитии ЛИГБ с целью ограничения приема анальгетиков для предотвращения формирования хронической формы ГБН в рамках индивидуального углубленного профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.004) при повторном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.002).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: пациенты с частой эпизодической ГБН (число дней с ГБ 8 и более в месяц и около 8-10 дней в месяц с приемом лекарственных препаратов с обезболивающим действием) представляют группу риска по развитию ЛИГБ. У пациентов группы риска предотвращение лекарственного абузуса с помощью поведенческой терапии более эффективно, чем лечение уже развившейся ЛИГБ.
Основные стратегии профилактики развития ЛИГБ в группе риска включают: информирование пациентов о безопасном режиме приема средств для купирования болевых эпизодов (не чаще 2 дней в неделю – не более 8 дней в месяц) и контроль других факторов риска хронизации ГБН (эмоциональный стресс, тревога, депрессия, напряжение перикраниальных мышц). Следует разъяснить пациенту, что злоупотребление препаратами для купирования эпизодов ГБН способствует учащению дней с ГБ, то есть, хронизации ГБН и развитию ЛИГБ, и что единственный путь к облегчению ГБ - это значительное сокращение или временная отмена препарата(ов) злоупотребления.
Поведенческая терапия (совет об ограничении/отмене «виновных» препаратов) недостаточно эффективна у пациентов с коморбидными психическими нарушениями (депрессия, тревога), злоупотребляющих опиоидами, анксиолитиками, барбитуратами или несколькими фармакологическими группами, оказывающими обезболивающее действие, одновременно, и у имеющих неудачные попытки отмены препаратов злоупотребления в анамнезе.
Рекомендуется пациентам с частой эпизодической и хронической формами ГБН и лекарственным абузусом существенное ограничение или отмена препарата(ов) злоупотребления с целью лечения ЛИГБ и уменьшения частоты ГБ.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: может применяться как полная, так и частичная отмена препарата(ов) злоупотребления. Число дней с приемом любых лекарственных препаратов с обезболивающим действием не должно превышать 2 в неделю (8 в месяц). Отмену анальгетиков можно проводить в амбулаторных условиях; отмену опиоидов, анальгетиков в комбинации с психотропными средствами, в том числе при сочетании со злоупотреблением производными бензодиазепина, - в условиях стационара/дневного стационара.
Рекомендуются пациентам с ЛИГБ в период отмены препаратов злоупотребления детоксикационные меры с целью лечения «рикошетной» ГБ и других клинических проявлений синдрома отмены.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: лечение ГБ и других клинических проявлений периода отмены (детоксикацию) следует проводить в первые две недели периода отмены. Выбор препаратов определяется клиническими проявлениями (например, при наличии рвоты целесообразно применение протоворвотных препаратов (АТХ Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта)).
Пациентам, злоупотребляющим опиоидами, производными бензодиазепина, барбитуратами, необходим мониторинг метаболических показателей крови, артериального давления и восполнение жидкости (в т.ч. обильное питье).
В период отмены препаратов злоупотребления у пациентов с сочетанием ГБН и ЛИГБ для лечения «рикошетной» ГБ и других клинических проявлений синдрома отмены могут применяться внутрь или парентерально кортикостероиды системного действия, селективные НПВП и анксиолитики (таб. 8).
Таблица 8. Лекарственные средства, рекомендованные для лечения ГБ отмены и других симптомов отмены у пациентов с ЛИГБ
Лекарственные средства | Дозы (разовая/суточная) и путь введения | Комментарий |
|---|---|---|
#Преднизолон** | 100 мг или 1мг на кг веса (в среднем 60 мг в сутки) перорально | Существуют 2 схемы: 100 мг 5 дней или 60 мг с постепенным снижением дозы на 5-10 мг каждые 3 дня в течение 1-2 недель вплоть до отмены препарата |
#Метилпреднизолон** | 125-500 мг на 250.0 -400.0 мл раствора натрия хлорида** внутривенно капельно 1 р/сут, 5 дней | Возможно сочетание с #диазепамом** 10 мг внутривенно капельно |
#Целекоксиб | 400 мг в сутки перорально 5 дней, затем снижение дозы по 100 мг каждые 5 дней |
|
Метоклопрамид** | 10 мг 1 р/сут перорально или внутримышечно 5-7 дней |
|
#Диазепам** | 10 мг на 250.0 мл раствора натрия хлорида** внутривенно капельно 1 р/сут, 5 дней | В протоколе совместно с #метилпреднизолоном** 125 мг и эзомепразолом 40 мг |
Рекомендуется у пациентов с сочетанием ГБН и ЛИГБ в период отмены анальгетиков для лечения «рикошетной» ГБ #преднизолон** продолжительностью 5 - 10 дней – см. комментарий).
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: для применения #преднизолона** существуют 2 схемы перорального приема: 100 мг 5 дней или 60 мг 2 дня, 40 мг 2 дня, 20 мг 4 дня.
Рекомендуется у пациентов с ГБН и ЛИГБ в период отмены анальгетиков для лечения «рикошетной» ГБ #метилпреднизолон**125 мг на 250,0 мл раствора натрия хлорида** внутривенно капельно в сочетании с #диазепамом** 10 мг и #эзомепразолом** 40 мг 1 р/сут. продолжительностью 5 дней).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется в период отмены анальгетиков у пациентов с ГБН и ЛИГБ селективный НПВП #целекоксиб перорально в дозе 400 мг/сут (200 мг 2 раза в сутки) в течение первых 5 дней, с последующим снижением дозы на 100 мг каждые 5 дней вплоть до отмены как альтернативный лекарственный препарат для лечения «рикошетной» ГБ.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: в период отмены привычных «виновных» анальгетиков в качестве альтернативных лекарственных препаратов с обезболивающим действием, могут применяться препараты тех классов, которыми пациент ранее не злоупотреблял. Например, при злоупотреблении опиоидными анальгетиками могут быть рекомендованы НПВП: #целекоксиб, напроксен, лорноксикам.
Рекомендуется пациентам с ГБН и ЛИГБ с выраженной тошнотой и рвотой в период отмены обезболивающих противорвотный препарат метоклопрамид** (10 мг 1 раз в сутки перорально или внутримышечно) в течение 5 - 7 дней.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам с ГБН и ЛИГБ с целью лечения симптомов отмены #диазепам** 10 мг на 250 мл раствора натрия хлорида** внутривенно капельно 1 р/сут в сочетании с #метилпреднизолоном** 125 мг и эзомепразолом** 40 мг) в течение 5 дней.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется пациентам с сочетанием ГБН и ЛИГБ наряду с лечением ЛИГБ профилактическая терапия ГБН (табл. 7).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: профилактическую терапию ХГБН, сочетающейся с ЛИГБ, предпочтительно начинать вместе с отменой препарата(ов) злоупотребления и лечением ГБ отмены, однако можно назначать ее и до отмены препаратов злоупотребления
Рекомендуется для профилактической терапии хронической ГБН, сочетающейся с ЛИГБ #амитриптилин** 50 - 150 мг в сутки в качестве препарата первого выбора.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: в клинической практике возможно использование и других антидепрессантов, но их эффективность при ЛИГБ не доказана.
Врачи общей практики, врачи-терапевты и врачи-неврологи, которые испытывают трудности ведения пациентов с ЛИГБ, должны коротко разъяснить пациенту негативную роль лекарственного абузуса в учащении ГБ, проинформировать его о необходимости полного или частичного отказа от приема препаратов злоупотребления и перенаправить пациента к специалисту по диагностике и лечению ГБ или в специализированный центр лечения боли (головной боли).
