Доброкачественная дисплазия молочной железы

ID:

598_3

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

N60.0, N60.1, N60.2, N60.3, N60.4, N60.8, N60.9, N62, N63, N64.4

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

25.09.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Российское общество акушеров-гинекологов, Общероссийская общественная организация «Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы», ООО «Российская Ассоциация Маммологов» , Общероссийская общественная организация «Российское общество онкомаммологов»

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ДДМЖ – доброкачественная дисплазия молочной железы

ДИ – доверительный интервал

ЗНО – злокачественное новообразование

ИГХ – иммуногистохимическое исследование

ИМТ – индекс массы тела

КОК – комбинированные оральные контрацептивы (АТХ – Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации)

МГТ – менопаузальная гормональная терапия

МКБ 10 – международная классификация болезней десятого пересмотра

ММГ – маммография

МНО - международное нормализованное отношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из АТХ группы нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

ПТАБ – пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия

РМЖ – рак молочной железы

УЗИ – ультразвуковое исследование

УЭГ – эластография молочных желез

ФКБ – фиброзно-кистозная болезнь

ЦДК – цветовое допплеровское картирование

ЭДК – энергетическое допплеровское картирование

ADH – атипическая протоковая гиперплазия

ALH – атипическая дольковая гиперплазия

BI-RADS – Breast Imaging Reporting and Data System

FEA – плоская (flat) эпителиальная гиперплазия

LCIS – дольковый рак in situ

МП - маммографическая плотность 

Термины и определения

Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ) – это группа заболеваний, которая характеризуется широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с нарушением соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ) – это гетерогенная группа заболеваний, которая характеризуется широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с нарушением соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов.

Комментарии: Синонимы ДДМЖ: «мастопатия», «фиброзно-кистозная мастопатия» «фиброзно-кистозная болезнь», «дисгормональная гиперплазия молочных желез», «фиброаденоматоз»

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

К факторам риска развития ДДМЖ относятся: высокий социально-экономический статус, низкий индекс массы тела в детском и подростковом возрасте, быстрый темп роста в подростковом периоде, ожирение, чрезмерный прием животных жиров, мяса (более 3-х порций в день в подростковом возрасте), употребление алкоголя (в возрасте от 16 до 23 лет), кофеина, дефицит овощей, фруктов, орехов (арахис), пищевых волокон (в подростковом возрасте), гиподинамия, длительная комбинированная менопаузальная гормональная терапия (МГТ) более 8 лет, врожденные и приобретенные генетические изменения, высокая маммографическая плотность.

ДДМЖ является гормонозависимым заболеванием, обусловленным дисбалансом в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Среди всех органов репродуктивной системы, подверженных риску гормонально-зависимых гиперпластических процессов,  молочные железы страдают наиболее часто, первыми сигнализируя о расстройствах нейрогуморального гомеостаза. В основе патогенеза ДДМЖ лежит хроническая гиперэстрогения. Эстрогены вызывают пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы, что в том числе приводит к обтурации протоков и формированию кист. Прогестерон, напротив, противодействует этим процессам, обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности. В патогенезе ДДМЖ имеют значение такие факторы, как овариальная недостаточность (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, относительное преобладание эстрадиола и недостаток прогестерона), изменение рецепции к половым стероидным гормонам, активность пролиферации и апоптоза эпителия, изменение васкуляризации ткани молочной железы. Кроме того, отмечена связь между развитием ДДЗМ и гиперпролактинемией, что обусловлено способностью пролактина сенсибилизировать ткани молочной железы к эстрогенам и увеличивать в них число рецепторов к эстрадиолу (Таблица 1).

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Доброкачественная дисплазия молочных желез (ДДМЖ) – самое распространенное заболевание молочной железы. Статистический учет ДДМЖ не ведется, но по оценкам ряда авторов, ее частота в женской популяции составляет 50% и выше. Максимальная заболеваемость ДДМЖ регистрируется в возрасте 40-44 лет, достигая 200-400:100 000/год с последующим медленным снижением к 65 годам. Некоторые формы ДДМЖ ассоциированы с повышенным риском развития рака молочной железы РМЖ в будущем.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

N60: Доброкачественная дисплазия молочной железы:

N60.0 Солитарная киста молочной железы

N60.1 Диффузная кистозная мастопатия

Исключена: с пролиферацией эпителия (N60.3)

N60.2 Фиброаденоз молочной железы

Исключена: фиброаденома молочной железы (D24)

N60.3 Фибросклероз молочной железы (кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия)

N60.4 Эктазия протоков молочной железы

N60.8 Другие доброкачественные дисплазии молочной железы

N60.9 Доброкачественная дисплазия молочной железы неуточненная

N62 Гипертрофия молочной железы

N63 Образование в молочной железе неуточненное

N64.4 Мастодиния

1.5 Классификация заболевания или состояния

Клинико-рентгенологическая классификация мастопатии

Степень выраженности дисплазии обозначается как маммографическая плотность (МП), которая подразделяется на 4 группы в зависимости от соотношения фиброзно-железистого и жирового компонентов. Количественная характеристика  МП   была впервые описана  в 1976 году доктором Джоном Вулфом.Wolfe J. N. использовал классификацию МП, основанную на четырех степенях - NI, P1, P2 и DY от самой низкой плотности жировой ткани и низким риском развития РМЖ до самой плотной структуры с наиболее высоким риском, что согласуется с современной классификацией американской коллегии радиологов ACR (American College of Radiology (ACR)) – типы плотности A, B, C, D и классификацией Н.И. Рожковой по процентному соотношению фиброзно-железистого и жирового компонентов:

Нерезко выраженная - МП <25%> ACR-A (N1)

Средней степени - МП <50%>   ACR-B (P1)

Выраженная - МП <75%> ACR-C (P2)

Резко выраженная - МП >75%-100%   ACR-D (DY)

Степень маммографической плотности молочной железы имеет прямую корреляцию с риском развития РМЖ (чем выше маммографическая плотность, тем больше риск развития РМЖ). 

Классификация ДДМЖ в зависимости от степени выраженности пролиферативных процессов в ткани молочной железы (Коллегия американских патологов).

• без пролиферации эпителия (непролиферативная форма);

• с пролиферацией эпителия (пролиферативная форма);

• с атипичной пролиферацией эпителия.

Относительный риск развития РМЖ при непролиферативной форме ДДМЖ составляет 1,17 (95% ДИ 0,94-1,47), при пролиферативной ФКБ без атипии – 2,07 (95% ДИ 1,58-1,95), при пролиферативной ФКБ с атипией – 3,93 (95% ДИ 3,24-4,76) (Таблица 2).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

ДДМЖ может иметь бессимптомное и симптомное течение. Клинические проявления ДДМЖ включают масталгию, уплотнения ткани в молочных железах и выделения из сосков.

Масталгия характеризуется субъективными болевыми ощущениями в молочных железах различной интенсивности и встречается у большинства пациенток с ДДМЖ. Выделяют циклическую и нециклическую масталгию. Циклическая масталгия – функциональное состояние, проявляющееся нагрубанием и болезненностью молочных желез в предменструальном периоде и самостоятельно исчезающее с наступлением менструации. Как правило, боли имеют тянущий характер. Истинная масталгия обычно билатеральна. Боль может быть асимметричной и более выраженной в квадрантах с развитой железистой тканью молочной железы (в верхненаружных квадрантах). Нециклическая масталгия не связана с менструальным циклом и чаще бывает односторонней и локальной. Причинами нециклической масталгии являются мастит, травма, тромбофлебит (болезнь Мондора), кисты и опухоли. Экстрамаммарная масталгия встречается при реберно-хрящевом синдроме (синдром Титце), травме грудной клетки, шейной и грудной радикулопатии, опоясывающем лишае. В ряде случаев боль в молочных железах могут вызывать ряд медикаментов: гормональные препараты, антидепрессанты, антигипертензивные средства и препараты для лечения заболеваний сердца.

Женщины с невыраженной и непродолжительной масталгией и отсутствием физикальных изменений молочных желез имеют тот же риск РМЖ (1,2%-6,7%), что и женщины без масталгии. При более выраженном и продолжительном болевом синдроме риск развития РМЖ возрастает.

Неоднородность ткани молочной железы при ДДМЖ может быть связана с различными уплотнениями. При диффузной форме ДДМЖ уплотнения не имеют четких границ и определяются в виде тяжей и мелкой зернистости. Узловые формы ДДМЖ отличаются уплотнениями с чёткими контурами и бугристой поверхностью.

Выделения из сосков могут быть односторонними и двусторонними, наблюдаются из нескольких протоков и имеют цвет от молозиво-подобного до темно-желтого, зеленого, бурого, алого.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендовано первичное обследование всех пациенток с целью уточнения жалоб, сбора анамнеза и выявление факторов риска РМЖ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При анализе жалоб и анамнеза необходимо обращать внимание на наличие таких симптомов, как боль, наличие образований и уплотнений в молочной железе, их локализацию, продолжительность и динамику симптомов с течением времени, а также наличие и цвет самопроизвольных выделений из сосков.

Сбор анамнеза должен включать следующие данные пациентки: возраст, наличие вредных привычек (курение, алкоголь), семейный анамнез, характер менструаций (возраст менархе и менопаузы, длительность и регулярность менструального цикла), акушерский анамнез (число беременностей и родов в анамнезе и их исход, возраст первых родов, продолжительность грудного вскармливания), перенесенные и имеющиеся гинекологические заболевания, хирургические  вмешательства на органах малого таза и молочных железах, перенесенные и имеющиеся соматические заболевания (в частности, заболевания щитовидной железы, гепатобилиарной системы и др.), аллергические реакции, принимаемые лекарственные препараты.

• При сборе анамнеза рекомендуется особое внимание уделить наличию факторов высокого риска развития рака молочной железы у пациентов с ДДМЖ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Среди данных факторов:

1) Наличие у ближайших родственников 1—2 й линии таких заболеваний, как рак молочной железы (в том числе и у мужчин), рак яичников, рак поджелудочной железы, рак предстательной железы) и их возраст на момент постановки диагноза.

2) Носительство патогенных вариантов в генах BRCA1/2, PALB2, TP53, CDH1, PTEN самих женщин с ДДМЖ или их ближайших родственников

3) Наличие облучения грудной клетки в анамнезе (медицинского или техногенного)

4) Наличие в анамнезе биопсии молочной железы или операции по поводу атипической гиперплазии молочной железы.

Пациенты с наличием факторов высокого риска развития РМЖ должны быть направлены на консультацию к врачу-онкологу с целью дообследования, подбора индивидуальной (селективной) программы скрининга онкологических заболеваний и проведения профилактических мероприятий.

Масталгия является наиболее частым симптомом ДДМЖ, встречающаяся в 45-70% случаев. При клиническом обследовании интенсивность болевого синдрома оценивается по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

^{Приказ №168н от 15 марта 2022 года «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» Министерства здравоохранения Российской Федерации.}

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендовано проведение визуального исследования молочных желез и пальпации молочных желез всем пациенткам с целью исключения патологии молочных желез.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Метод объективного обследования молочных желез имеет невысокую чувствительность (54%), но его специфичность составляет 94%. Хотя объективное обследование молочных желез при проведении скрининга не обеспечивает снижения смертности от РМЖ, тем не менее, доказано, что его использование позволяет диагностировать РМЖ на более ранних стадиях.

К непосредственным обязанностям врача-акушера-гинеколога относятся оценка риска и раннее выявление как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний молочных желез, а также оказание специализированной помощи при ДДМЖ, включающей лечебные и профилактические подходы.

Оптимальным сроком для физикального осмотра молочных желез у менструирующих женщин следует считать 5-16 дни менструального цикла (при возможности до 10 дня менструального цикла). Неменструирующие женщины могут быть обследованы в любое время.

Осмотр следует проводить в положении стоя, сначала с опущенными, а затем с поднятыми за голову руками. Оценивают симметричность и форму молочных желез, состояние сосков и кожного покрова. Пальпацию осуществляют в вертикальном положении пациентки, для получения дополнительной информации желательно и в горизонтальном положении на кушетке на спине и на боку. При пальпации определяют локализацию, размеры, контуры уплотнений, их поверхность и консистенция, а также смещаемость и взаимоотношение с окружающими тканями. Пальпаторно исследуют всю молочную железу - вокруг соска и последовательно по квадрантам до субмаммарной складки.

Узловые образования более четко определяются при клиническом обследовании пациенток в положении стоя. В положении пациентки лежа уплотнения могут терять очертания и сливаться с окружающей клетчаткой. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке оно перестает определяться (отрицательный симптом Кенига).

В медицинской документации необходимо указывать расположение, размер и консистенцию выявленных образований и уплотнений, связь с кожей и окружающими тканями, расстояние от края ареолы (Рисунок 8).

В ходе объективного обследования оценивается наличие признаков, характерных для РМЖ в целях дифференциальной диагностики с ДДМЖ (таблица 3).

Наличие скудных прозрачных выделений из сосков является проявлением физиологической нормы.

Самопроизвольные, односторонние выделения из одного протока серозного, серозно-геморрагического или геморрагического характера могут быть клиническим проявлением как доброкачественных внутрипротоковых разрастаний, так и злокачественного новообразования (ЗНО) и требуют более тщательного обследования.

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендовано с целью дифференциальной диагностики при галакторее выполнение теста на беременность (исследование уровня хорионического гонадотропина в крови), исследование уровня пролактина в крови и исключение приема препаратов, которые могут быть причиной галактореи.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Причиной молозивных выделений может быть прием таких медикаментов как антидепрессанты, домперидон, метоклопрамид**, метилдопа**, верапамил** и комбинированные оральные контрацептивы (по анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ) – Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации)).

2.4 Инструментальные исследования

• При гиперпролактинемии рекомендуется проведение МРТ головного мозга для исключения аденомы гипофиза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендованы для диагностики ДДМЖ маммография (рентгеновская) (ММГ) у пациенток с узловыми образованиями в молочных железах, а также в качестве скринингового метода от 40 до 75 лет; ультразвуковое исследование молочных желез (УЗИ) у пациенток молодого возраста (до 40 лет) с развитой железистой тканью, беременных и женщин в период лактации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: ММГ, позволяющая в 92-95% случаев своевременно распознать патологические изменения, рекомендована для объективной оценки состояния молочных желез. Диагностическая ценность ММГ зависит от соблюдения стандартов рентгенологического исследования молочных желез. Обязательными условиями выполнения ММГ являются: стандартное исследование обеих молочных желез в двух проекциях- прямой – кранио-каудальной и косой под 45 градусов; компрессия молочной железы; исследование обеих молочных желез. Чувствительность метода составляет 85-87%, специфичность – 91-92%. При повышенной маммографической плотности чувствительность ММГ существенно снижается.

• Рекомендовано при повышенной маммографической плотности С и D проведение дополнительных методов визуальной диагностики (УЗИ молочных желез, МРТ молочной железы с контрастированием или томосинтез молочных желез) для исключения объемных образований молочной железы.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Высокая маммографическая плотность (тип строения C и D по ACR) – самостоятельный фактор риска РМЖ, который может снижать чувствительность маммографии до 48%. Тип строения (плотности) молочной железы в соответствии с классификацией ACR указывается в протоколе маммографии как при диагностических, так и при скрининговых исследованиях, при асимметричной плотности тип строения указывается отдельно для каждой молочной железы.

• Рекомендована ММГ при наличии узловых образований в молочных железах независимо от возраста для верификации диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Подозрительные изменения в молочной железе при ММГ могут визуализироваться в виде объемного или узлового образования, участка нарушения архитектоники (в т. ч. радиальный рубец), сгруппированных микрокальцинатов, локальной асимметрии, изменении соска и кожи. Не все виды кальцинатов являются подозрительными в отношении РМЖ. Микрокальцинаты, подозрительные в отношении РМЖ: протоковые сегментарного и линейного распределения, ацинарные сгруппированные, с нарушением архитектоники. Согласно международным рекомендациям, при впервые обнаруженных пальпируемых образованиях в молочной железе проведение маммографии рекомендовано у женщин старше 30 лет, хотя в ряде случаев данное исследование может выполняться даже у женщин моложе 30 лет. Так в руководстве NCCN (2023) рассматривается возможность применения диагностической ММГ и цифрового томосинтеза молочных желез у женщин моложе 30 лет с впервые выявленными пальпируемыми образованиями в молочной железе при отсутствии изменений по данным ультразвукового исследования.

• Рекомендуется ультразвуковое исследование молочных желез у взрослых пациенток до 40 лет, пациенток старше 40 лет с развитой железистой тканью, беременных и женщин в период лактации для верификации диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: УЗИ является незаменимым методом инструментальной диагностики в маммологии и дополняет как маммографию, так и магнитно-резонансное исследование. В качестве дополнительных опций экспертного УЗИ могут применяться допплеровское картирование (ультразвуковое исследование молочных желез с допплеровским исследованием), эластография молочных желез (УЭГ).

• Выполнение МРТ молочной железы с контрастированием на первом этапе диагностики ДДМЖ не рекомендовано.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: МРТ молочных желез с контрастированием обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью, что приводит к большому числу ложноположительных результатов. Однако данный метод исследования позволяет получить дополнительную информацию в сложных клинико-диагностических ситуациях (молодой возраст, повышенная маммографическая плотность, «подозрительные» выделения из сосков, наличие эндопротезов в молочных железах, в случаях выявленной мутации генов BRCA 1 или 2).

• Рекомендовано применение при скрининговых и диагностических исследованиях системы BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) для адекватной трактовки  результатов инструментальных методов исследования, выработки единого диагностического алгоритма и последующей маршрутизации пациенток.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Категория BI-RADS едина для всех методов обследования (визуальная диагностика) молочной железы; в заключении исследования указывается отдельно для правой и левой м/желез (Приложение Г1 Таблица 4).

Врачи-акушеры-гинекологи должны получать заключение по системе BI-RADS:

0 -  Невозможно прийти к однозначному выводу по результатам визуализации (исследование плохого качества, неправильная укладка, недостаточно проекций). Необходимы дополнительные изображения или данные предыдущего обследования.

1 – Без патологических изменений. Вероятность злокачественности – 0%

2 – Доброкачественные изменения. Вероятность злокачественности – 0%

3 – Вероятно, доброкачественные изменения. Показано дополнительное исследование (прицельная ММГ, томосинтез, УЗИ молочных желез). Динамический контроль через 6 месяцев. Вероятность злокачественности 0-2%.

4 -  Изменения, требующие морфологической верификации (ПТАБ для жидкостных и трепан-биопсия для солидных образований)

4А - Вероятность злокачественности – 2-10%,

4B -  Вероятность злокачественности – 10-50%,

4C - Крайне подозрительные изменения, вероятность злокачественности – 50-95%.

5 – Выставляется в случае обнаружения изменений, имеющих все      признаки злокачественности. Вероятность злокачественности более 95%.

6 -  Морфологически верифицированный РМЖ.

При результатах BI-RADS 1, 2 пациентка находится под наблюдением врача-акушера-гинеколога, при остальных категориях BI-RADS (0, 3, 4 и 5) – необходим прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный для исключения или верификации диагноза, определения дальнейшей тактики ведения пациентки. Пациенты с признаками BI-RADS 6 проходят лечение и наблюдаются врачом-онкологом.

2.5 Иные исследования

(выполняются по рекомендации и являются ответственностью врача-онколога).

Женщины с выявленными комплексными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются к врачу-онкологу для верификации диагноза. Определение показаний, противопоказаний к применению инвазивных методов диагностики устанавливается врачом-онкологом, а сами вмешательства осуществляются в медицинских организациях, имеющих лицензию по профилю «Онкология».

Для уточняющей диагностики используется широкий спектр дополнительных технологий, включая пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию, толстоигольную биопсию (Пункция новообразования молочной железы прицельная пункционная под контролем ультразвукового исследования), вакуумную аспирационную биопсию под рентгенологическим (по НМУ - Биопсия новообразования молочной железы прицельная пункционная под контролем рентгенографического исследования), ультразвуковым (по НМУ - Пункция новообразования молочной железы прицельная пункционная под контролем ультразвукового исследования) или МРТ контролем или эксцизионную биопсию, дуктографию. После исключения злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача-акушера-гинеколога.

• Рекомендована трепан-биопсия солидного новообразования молочной железы (по НМУ - Биопсия молочной железы чрескожная) по данным визуальных методов исследования категории BI-RADS4-5 (выполняется врачом-онкологом для подтверждения или исключения РМЖ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано динамическое наблюдение при солидном образовании категории BI-RADS3 с целью выявления признаков его роста или трансформации.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Динамическое наблюдение подразумевает физикальный осмотр с ММГ и УЗИ 1 раз в 6 мес. в течение 1-2 лет. Если в процессе динамического наблюдения отмечается отрицательная динамика - изменение характеристик образования – пациентка повторно направляется на консультацию к врачу-онкологу.

• Рекомендовано динамическое наблюдение с контролем через 6 мес. при наличии простых кист по результатам УЗИ (BI-RADS2); при напряженных кистах, сопровождающихся болевыми ощущениями, необходим прием (осмотр, консультация) врача-онколога для решения вопроса о тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) под ультразвуковым контролем – по НМУ - Пункция новообразования молочной железы прицельная пункционная под контролем ультразвукового исследования.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: По данным УЗИ, простая киста представлена анэхогенным образованием округлой или овальной формы с четкими, ровными контурами, однородной структуры, с капсулой, чаще с артефактом дорсального псевдоусиления в серой шкале, без признаков васкуляризации в режимах ЦДК.

• Рекомендовано при осложненных кистах динамическое наблюдение в интервале 1 раз в 6 мес. при отсутствии жалоб (признаков воспаления, болевого синдрома), включающее физикальный осмотр в комбинации с УЗИ, по показаниям выполняется пункционная аспирационная биопсия (ТАБ) под УЗ контролем (по НМУ - Пункция новообразования молочной железы прицельная пункционная под контролем ультразвукового исследования) с эвакуацией содержимого кисты и цитологическим исследованием микропрепарата тканей молочной железы, при необходимости проводится маммография при УЗИ признаках BI-RADS3.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: По данным УЗИ, осложненная киста имеет большинство характеристик простой кисты, но с возможной визуализацией гиперэхогенных включений различных форм, размеров и структуры (перегородки, тканевой компонент, взвесь и т.д.) без признаков васкуляризации в цветокодированных режимах.

• Рекомендуется выполнение трепан-биопсии – по НМУ - Биопсия молочной железы чрескожная солидного компонента кисты при наличии комплексных (атипичных, сложных) кист по результатам УЗИ категорий BI-RADS4-5 с целью подтверждения или исключения диагноза (выполняется врачом-онкологом).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: По данным УЗИ, комплексная (атипичная, сложная) киста одновременно имеет анэхогенный (жидкостной) и гиперэхогенный (реже - гипоэхогенный) компоненты, которые могут быть представлены толстыми стенками или перегородками и/или тканевыми пристеночными разрастаниями с признаками васкуляризации.

• При наличии пальпируемых новообразований молочной железы, подозрительных на ЗНО, но без признаков злокачественного процесса по результатам УЗИ или ММГ для дифференциальной диагностики рекомендовано выполнение МРТ молочной железы с контрастированием.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано цитологическое исследование отделяемого из соска молочной железы , проведение дуктографии для определения причины секреции и топической диагностики у пациенток с самопроизвольными выделениями из соска серозного, серозно-геморрагического или геморрагического характера (выполняется врачом-онкологом).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендовано полипозиционное и полипроекционное ультразвуковое исследование протокового дерева (радиальная протоковая сонография) -  НМУ - ультразвуковое исследование молочных желез) при подозрении  на внутрипротоковое образование.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Не рекомендовано выполнение МРТ молочной железы и дуктографии при отсутствии данных за внутрипротоковые изменения по результатам цитологического исследования отделяемого (для уточнения диагноза) пациенткам с молозивоподобными выделениями из соска, относящимся к категории BI-RADS1-3.

Для взрослых: Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Для детей: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендована трепан-биопсия новообразования молочной железы (но НМУ - Биопсия молочной железы чрескожная) во всех случаях, когда имеются признаки или подозрения на наличие ЗНО (BI-RADS4-5) (выполняется врачом-онкологом) с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала молочной железы (при необходимости – с проведением иммуногистохимического исследования).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Трепан-биопсия является методом выбора при получении образцов ткани для гистологического и иммуногистохимического исследований.

• Рекомендовано выполнять пациентам с узловыми образованиями молочных желез пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию и трепан-биопсию под контролем лучевых методов визуализации – ММГ (стереотаксис – по НМУ - Пункция молочной железы стереотаксическая), УЗИ, МРТ для уточнения диагноза (выполняется врачом-онкологом).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендовано выполнение вакуумной аспирационной биопсии (по НМУ - Биопсия новообразования молочной железы аспирационная вакуумная под контролем рентгенографического исследования, Биопсия непальпируемых новообразований молочной железы аспирационная вакуумная под контролем ультразвукового исследования) или эксцизионной биопсии для получения большего по объему образца тканей для уточнения заболевания (выполняется врачом-онкологом).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Данные методы исследования выполняются в клинических ситуациях несовпадения результатов патологоанатомического исследования образцов, полученных при трепан-биопсии, с данными визуальной диагностики, а также при методических затруднениях выполнения трепан-биопсии (иногда при наличии эндопротезов молочных желез). Выполнение эксцизионной биопсии при непальпируемых образованиях молочной железы требует предварительной установки локализационных игл под контролем методов визуализации.

^{Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология»}

^{Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 02.06.2021 N 360н “Об утверждении профессионального стандарта “Врач-онколог»}

3. Лечение

3.1 Немедикаментозное лечение

• Рекомендована психологическая коррекция и релаксирующий тренинг для пациенток с масталгией с целью купирования болевого синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Только наблюдение и заверение пациентки в отсутствии угрозы ее здоровью помогают купировать болевой синдром у 86% женщин со средней интенсивностью боли и у 22% с острой болью. Приблизительно 61% женщин, ежедневно прослушивающие релаксирующие аудиокассеты в течение 4-х нед., отмечают уменьшение масталгии в сравнении с 25% женщин из группы контроля.

• Рекомендован подбор комфортного бюстгальтера, эффективно поддерживающего молочную железу для пациенток с масталгией с целью повышения эффективности лечения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Спортивный бюстгальтер наиболее эффективно поддерживает молочную железу и способствует уменьшению боли в молочной железе.

• Рекомендовано всем женщинам ограничение продуктов, содержащих метилксантины (кофе, чай, шоколад, какао, кола) или полный отказ от них у пациенток с масталгией с целью повышения эффективности лечения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Среди женщин, ограничивших в течение года употребление кофеина, у 61% наступило уменьшение, либо полное исчезновение боли в молочной железе.

• Рекомендовано взрослым пациенткам с масталгией употребление пищи с низким содержанием животных жиров и богатой клетчаткой с целью повышения эффективности лечения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Ограничение употребления продуктов, содержащих животные жиры, способствует уменьшению маммографической плотности.

3.2 Медикаментозное лечение

Врач-акушер-гинеколог назначает терапию только пациенткам с диффузными формами ДДМЖ.

• Рекомендовано использование препаратов на основе микронизированного прогестерона (по АТХ - Гестагены) пациенткам с ДДМЖ для купирования циклической масталгии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Клинические исследования трансдермального пути введения микронизированного прогестерона (по АТХ - Гестагены) показали уменьшение напряжения и болезненности молочных желез, регрессию кист по данным УЗИ молочных желез и маммографии, снижение маммографической плотности.

• Рекомендовано использование Прутняка обыкновенного плодов экстракт или мастодинона (МНН отсутствует) в комплексной терапии взрослых пациенток с ДДМЖ для купирования циклической масталгии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Указанные препараты приводят к регрессу патологических процессов в молочной железе.

• Рекомендованы препараты на основе индолкарбинола взрослым женщинам для лечения циклической масталгии при ДДМЖ.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: При лечении индолкарбинолом наблюдается уменьшение боли и чувства нагрубания молочных желез, а также уменьшение числа и/или размера кист молочных желез.

• Рекомендовано применение антиэстрогенов (#Тамоксифен** по 10 мг/сут. внутрь в течение 3-6 мес.) для купирования  масталгии у взрослых пациенток с ДДМЖ в качестве второй линии терапии или при высоком риске РМЖ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Использование селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (по анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств (АТХ) - антиэстрогенов) позволяет добиться терапевтического эффекта у 75%-97% пациенток с выраженной масталгией. Но ввиду частых побочных эффектов (приливы, усиленная потливость, тошнота, головокружение, сухость влагалища, тромбофлебиты и гиперплазия эндометрия) препараты из этой группы следует применять в качестве второй линии терапии ДДМЖ.

• Рекомендовано применение агонистов дофаминовых рецепторов с целью лечения масталгии и нормализации уровня пролактина.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Основной механизм действия агонистов дофаминовых рецепторов заключается в подавлении секреции пролактина посредством стимуляции рецепторов дофамина без влияния на нормальные уровни других гипофизарных гормонов. Назначение бромокриптина** сопровождается уменьшением/купированием болевого синдрома.

• Рекомендовано применение локальных нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) пациенткам с выраженной масталгией с целью купирования болевого синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Применение НПВП в терапии различных форм мастопатии обусловлено способностью препаратов этой группы ингибировать синтез простагландинов, которые играют одну из главных ролей в развитии отека, венозного стаза в молочных железах. Кроме того, препараты этой группы бывают эффективными при лечении экстрамаммарной масталгии, обусловленной патологией опорно-двигательного аппарата. Терапия НПВП не может быть длительной в связи с большим количеством побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, других органов и систем.

3.3 Применение гормональных контрацептивов при ДДМЖ.

• Рекомендовано классифицировать ДДМЖ как категорию 1 в соответствии с Национальными критериями приемлемости методов контрацепции (2023 г.) (состояние, при котором нет ограничений для использования контрацептивного метода) для применения КОК (по АТХ – гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации)).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Отсутствие рандомизированных исследований, сравнивающих разные комбинации эстрогена/прогестагена – по АТХ - Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации, не позволяет выделить преимущества какого-либо препарата в отношении влияния на риск развития ДДМЖ. У женщин со средним популяционным риском РМЖ по мере увеличения длительности приема КОК отмечено незначительное повышение риска РМЖ. Каждые дополнительные 10 лет применения КОК ассоциированы со значимым увеличением риска РМЖ на 14% (95% ДИ: 1.05-1.23). У женщин с наличием семейного анамнеза РМЖ и носительством патогенных вариантов в генах BRCA1 и BRCA2 риск РМЖ при использовании КОК соответствует общепопуляционному риску. Использование прогестагеновых контрацептивов (по АТХ - Гестагены), вне зависимости от способа доставки ЛС, связано с незначительным повышением риска РМЖ, сопоставимым с КОК.

• Рекомендовано рассматривать неуточненные образования в молочной железе как категория 2 (состояние, при котором преимущества превышают теоретический или доказанный риск) для всех типов КОК (по АТХ – гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации), с обязательным  дообследованием и уточнением диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Этот подход относится как к начальному выбору, так и к продолжению использования метода контрацепции при выявлении неуточненного образования молочной железы.

3.4 Применение средств МГТ при ДДМЖ.

ДДМЖ не является противопоказанием для назначения МГТ.

Для большинства женщин риск РМЖ является низким и требует индивидуальной оценки в каждом конкретном случае. Комбинированная эстроген-гестагенная МГТ ассоциирована с небольшим увеличением риска РМЖ, который в большей степени зависит от типа гестагенов в составе лекарственного препарата. В ряде исследований получены данные о меньшем риске развития РМЖ у пациенток, получавших в качестве гестагенного компонента комбинированной МГТ дидрогестерон**, дроспиренон (по АТХ – Дроспиренон  и эстроген) при длительном применении в сравнении с пациентками, получавшими МПА (по АТХ – Гестагены), НЭТА, ВМС-ЛНГ (по АТХ –  Пластиковые гестагенсодержащие ВМС) в составе комбинированной МГТ. Монотерапия эстрогенами, тиболоном, а также микронизированный прогестерон** в составе комбинированной МГТ у женщин в постменопаузе ассоциированы с отсутствием или небольшим повышением риска РМЖ.

На фоне применения МГТ дополнительный риск РМЖ является низким и не суммируется с другими факторами риска (возраст, семейный анамнез РМЖ, наличие генетического риска, ДДМЖ, персональные факторы риска РМЖ).

Риск РМЖ повышается с увеличением длительности применения МГТ и снижается через несколько лет после ее отмены. Установленный диагноз РМЖ является абсолютным противопоказанием как для назначения, так и для продолжения МГТ.

3.3 Хирургическое лечение

Определение показаний и противопоказаний к применению хирургических методов лечения при ДДМЖ является компетенцией врача-онколога. Хирургическое лечение осуществляется в медицинских организациях онкологического профиля.

• Рекомендуется выполнять резекцию молочной железы при подтверждении, по данным биопсии атипической протоковой гиперплазии (ADH), плоской (flat) эпителиальной гиперплазии (FEA), дольковой эпителиальной гиперплазии (ALH), долькового рака in situ (LCIS), радиального рубца с атипией с целью уточнения диагноза и лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендовано проведение хирургического лечения кист молочных желез при наличии пристеночных разрастаний, выраженной пролиферации эпителия выстилки кисты и атипии клеток по данным цитологического исследования микропрепарата тканей молочной железы содержимого полости, геморрагическом содержимом кисты.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендована резекция молочной железы пациентам с внутрипротоковой папилломой с целью ее полного удаления и последующего патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала молочной железы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

4. Реабилитация

Специфическая реабилитации при ДДМЖ не разработана.

5. Профилактика

5.1 Методы общей профилактики ДДМЖ

• Рекомендовано всем пациенткам поддержание оптимального ИМТ для снижения риска ДДМЖ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: ИМТ ≥25 в возрасте 18 лет ассоциирован с 33% снижением риска ДДМЖ.

• Рекомендовано ограничение продуктов, содержащих метилксантины (кофе, чай, шоколад, какао, кола) для снижения риска ДДМЖ.

Для взрослых: Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

Для детей: Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендовано всем женщинам ограничение употребления животных жиров и мяса для снижения риска ДДМЖ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано всем женщинам употребление в пищу продуктов, богатых клетчаткой для снижения риска ДДМЖ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендован отказ от приема алкоголя в возрасте от менархе до первых родов для снижения риска ДДМЖ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендована всем женщинам лечебная физкультура для снижения риска ДДМЖ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендована оптимизация длительности менопаузальной гормонотерапии женщинам в постменопаузе, получающих комбинированную МГТ для снижения риска развития ДДМЖ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Использование комбинированных препаратов для МГТ, содержащих эстрогены и синтетические прогестины (по АТХ - Гестагены), более 8 лет на 74% увеличивает риск ДДМЖ.

5.2 Методы профилактики РМЖ у пациенток ДДМЖ из группы высокого риска

Назначение профилактической медикаментозной терапии и определения показаний к риск-редуцирующим вмешательствам относится к компетенции врача-онколога.

• Рекомендовано оценить факторы риска РМЖ (Таблица 5).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано повышение физической активности с целью профилактики рака молочной железы.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендовано ограничение употребления животных жиров и мяса (не более 3-х порций в день) с целью профилактики рака молочной железы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендовано употребление в пищу продуктов, богатых клетчаткой с целью профилактики рака молочной железы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендовано грудное вскармливание всем пациенткам при отсутствии противопоказаний с целью профилактики ДДМЖ и РМЖ.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Каждые 12 месяцев кормления грудью ассоциированы со снижением относительного риска РМЖ на 4,3 %.

• Пациенткам с ДДМЖ старше 35 лет с атипической гиперплазией молочных желез рекомендуется прием риск-редуцирующих препаратов (антиэстрогены) с целью подавления пролиферативной активности, профилактики РМЖ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: У взрослых женщин с наличием в анамнезе атипической гиперплазии молочных желез использование #тамоксифена** в дозе 20 мг/сутки в течение 5 лет связано с сокращением риска развития РМЖ на 86%. Использование ингибиторов ароматазы (#эксеместан в дозе 25 мг/сутки или #анастрозол** 1 мг/сутки) в течение 5 лет у пациенток из группы высокого риска в менопаузе снижает риск РМЖ на 65%.

• Взрослым женщинам-носительницам патогенных вариантов в генах BRCA1,2 после обсуждения соотношения пользы и рисков рекомендована риск-редуцирующая мастэктомия (A16.20.043) в сочетании или без сальпинго-оофорэктомии при наличии изменений в молочных железах, сопровождающихся выраженной гиперплазией, атипией эпителия с целью снижения риска РМЖ.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Риск-редуцирующая мастэктомия на 93% снижает риск РМЖ.

Вопрос о риск-редуцирующей сальпингоовариоэктомии принимается решением врачебной комиссии.

5.3 Диспансерное наблюдение пациенток с ДДМЖ

Объем и кратность обследования пациенток с ДДМЖ регламентирована действующими документами (п. 6.1). При результатах BI-RADS 1, 2 пациентка наблюдается врачом-акушером-гинекологом, при BI-RADS 4, 5, 6 пациентка наблюдается врачом-онкологом, при 0, 3 – необходима консультация врача-онколога с определением дальнейшей тактики ведения (Таблица 4).

• Рекомендовано в рамках проведения профилактического осмотра и диспансеризации выполнение ММГ в двух проекциях женщинам в возрасте от 40 до 75 лет включительно 1 раз в 2 года.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Скрининговый интервал 2 года рекомендуется женщинам при отсутствии изменений в молочных железах, факторов риска РМЖ, жалоб со стороны пациентки, типах маммографической плотности А, В. При маммографической плотности С и D целесообразен более короткий скрининговый интервал (1 год) и дополнительный метод визуализации, доступный в конкретном ЛПУ (МРТ, цифровой томосинтез, УЗИ молочных желез).

• Рекомендовано проведение УЗИ молочных желез в качестве дополнительного метода уточняющей диагностики c учетом возраста, особенно для женщин до 40 лет.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендовано женщинам с носительством патогенных вариантов, увеличивающих риск развития РМЖ (BRCA1/2, PALB2, TP53, CDH1, PTEN) проводить селективный скрининг с целью ранней диагностики, включающий ежегодные ММГ и МРТ молочной железы, начиная с 30 лет, или на 5 лет раньше возраста наиболее молодой родственницы, заболевшей в семье РМЖ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”

Приказ МЗ РФ№404н от 27.04.2021

«Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого»

6. Организация оказания медицинской помощи

6.1. Организация амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи.

Поскольку некоторые формы ДДМЖ ассоциированы с повышенным риском развития рака молочной железы РМЖ, оптимизация диагностики и тактики ведения женщин с ДДМЖ является частью стратегии снижения заболеваемости РМЖ.

Медицинская помощь женщинам с целью выявления заболеваний молочных желез, оказывается врачом-акушером-гинекологом. К непосредственным обязанностям врача-акушера-гинеколога относится оценка риска и раннее выявление как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний молочных желез, а также оказание специализированной помощи при ДДМЖ, включающей лечебные и профилактические подходы. После оценки риска РМЖ, проведения физикального и инструментального обследования дальнейшая маршрутизация пациентки определяется на основании степени риска и заключений, полученных при осуществлении методов визуализации по классификации BIRADS. Женщины с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза.

Инвазивные методы диагностики выполняются врачом-онкологом. Показанием для госпитализации является невозможность лечения и обследования в амбулаторных условиях.

При выявлении доброкачественных заболеваний молочных желез женщины находятся под диспансерным наблюдением врача-акушера-гинеколога, который осуществляет лечение с учетом сопутствующей гинекологической патологии

Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”

Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 02.06.2021 N 360н “Об утверждении профессионального стандарта “Врач-онколог»

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества отдельной страницей: Доброкачественная дисплазия молочной железы, критерии оценки качества медицинской помощи