Делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами, у лиц пожилого и старческого возраста

ID:

742_2

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

F05

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2026

Пересмотр не позднее:

2028

Дата размещения КР:

13.10.2026

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Общественная организация "Российское общество психиатров", Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров»

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АД – артериальное давление

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ВФ – воздействующий фактор

Д – делирий

ДГМС – допплерография магистральных сосудов

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИМТ – индекс массы тела

КТ – компьютерная томография

ЛФК – лечебная физкультура

МКБ – международная классификация болезней

МНО – международное нормализованное отношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОИТ – отделение интенсивной терапии

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

ТТГ – тиреотропный гормон

ЦНС – центральная нервная система

ЧДД – частота дыхательных движений

ЭЭГ – электроэнцефалография

САМ – Confusion Assessment Method – Шкала оценки спутанности сознания

HELP – Hospital Elder Life Program

Термины и определения

Нарушение сознания. Его кардинальные признаки составляют затруднение или отсутствие контакта с больным, дезориентировка разной глубины, элементы бессвязности мышления, последующая амнезия болезненного периода.

Делирий. Этиологически неспецифический синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сон-бодрствование.

Острая психическая спутанность. Выделение термина объясняется тем, что нарушения сознания в пожилом и старческом возрасте отличаются рядом общих клинических особенностей с нивелированием синдромальных различий, свойственных аналогичным психозам у более молодых лиц. Эти отличия включают в себя следующие компоненты:

1. Клиническая картина оказывается малодифференцированной в плане принадлежности к какому-либо одному из хорошо известных расстройств сознания. От картины делирия в данном случае присутствует акцентуированное расстройство ориентировки в окружающем, возможность появления истинных галлюцинаций, прежде всего – зрительных. Симптоматика же аменции находит отражение в относительной малой выраженности психомоторного возбуждения, носящего характер скорее двигательного беспокойства, суетливости и сопровождающегося явлениями растерянности, невозможности охватить ситуацию в целом;

2. Относительно острые проявления данного состояния отличаются кратковременностью и транзиторностью (возникают преимущественно в ночное время). Однако присутствует и тенденция к повторному возникновению данного состояния, в некоторых случаях с упорным его персистированием;

3. В периоде, предшествующем делирию, часто обнаруживаются когнитивные нарушения, в том числе достигающие степени деменции.

«Делирий у пожилых». Термин «острая психическая спутанность» в настоящее время по-прежнему встречается не только в отечественной, но иногда и в зарубежной литературе. Однако в последней, как правило, используется понятие «делирий у пожилых» (“delirium in the elderly”). В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, версия 10 (МКБ-10) это понятие соответствует рубрике F05 – делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами (подробные разъяснения см. ниже соответствующий раздел).

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

МКБ-10 определяет делирий (Д) как этиологически неспецифический органический церебральный синдром, характеризующийся флюктуирующими, одновременно обнаруживающимися нарушениями сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, эмоций, ритма сна-бодрствования, а также психомоторными расстройствами. Продолжительность его варьирует, а степень тяжести может быть от легкой до очень тяжелой.

Хотя в целом речь идет о состоянии, которое может развиться в разные возрастные периоды, чаще оно возникает у лиц старше 60 лет.

Хотя термин «делирий» (лат. «безумие») прочно вошел в обиход, имеются существенные различия в его понимании. Кроме того, в клинической практике все еще используются другие термины, под которыми может подразумеваться Д. В рамках немецкой психиатрической традиции термин Д долгое время применялся для описания феноменов, преимущественно связанных с алкогольным абстинентным синдромом. В соответствии с современными международными лингвистическими нормами этому термину придается гораздо более широкое толкование, и в настоящем обычно под ним понимают острые состояния спутанности сознания. Связанными с понятием Д терминами с синонимичным или схожим значением являются «делириозный синдром», «транзиторный синдром», «острый экзогенный тип реакции», «острый мозговой органический психосиндром», «острая энцефалопатия», а также «острый мозговой синдром», «состояние затуманенности», «состояние спутанности сознания». Группа по разработке рекомендаций SIGN выступила за использование термина «делирий» вместо альтернативных вариантов для содействия более последовательному взаимодействию специалистов, более точному предоставлению информации пациентам и лицам, осуществляющим уход, и более строгому использованию инструментов его обнаружения и выбора стратегий терапии. Среди включаемых в данный раздел диагностических формулировок присутствует состояние спутанности сознания, которое по-прежнему часто используется в отечественной психиатрической литературе и практической деятельности. В общей и гериатрической практике эпизоды Д у пожилых людей клиницистами часто необоснованно рассматриваются только как следствия алкогольного абстинентного синдрома, недооценивая другие провоцирующие факторы и полифакториальность данного состояния. В работе с пациентами старших возрастных групп необходимо рассматривать Д как гериатрический синдром, имеющий в основе факторы церебрального старения и, как правило, декомпенсацию соматических расстройств. В связи с этим специалистами Российского геронтологического научно-клинического центра для выделения специфики Д пожилого возраста предложено называть данное расстройство гериатрическим делирием.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Развитие Д может быть обусловлено множественными факторами. В работах известных психиатров, в частности J. Willi, M. Bleuler, было продемонстрировано более частое возникновение острых психозов в старости по традиционно описываемому механизму экзогенных нарушений. В настоящее время Д рассматривается как острая неспецифическая церебральная недостаточность, возникающая в результате воздействия и взаимодействия экзогенных или эндогенных факторов. Общепринятая пороговая концепция делириогенеза постулирует, что основную роль в его развитии играют индивидуальная уязвимость и характеристики воздействующего фактора (ВФ), и, если уязвимость высока, воздействие даже незначительного «вредного агента» достаточно, чтобы вызвать Д. ВФ оказывает влияние на клеточные системы головного мозга через метаболические медиаторы, к которым относят низкий уровень энергии клеток после перенесенной гипоксии, гипогликемию и нарушения дыхательной цепи, эндо- и экзотоксины, антитела и аутоантитела, несбалансированные ионы, pH и осмолярность, чрезмерное количество активных метаболитов и гормонов. Вероятно, именно баланс между силой стрессора и устойчивостью мозга определяет риск развития и интенсивность делирия, а также восстановление после него.

Согласно одной из теорий, «обычно орган не теряет видимую функцию настолько сильно, насколько он теряет измеримый резерв», и Д возникает тогда, когда резерв больше не может компенсировать воздействие стрессоров. Функциональный резерв мозга уменьшается с возрастом. Д может служить «маркером уязвимого мозга со сниженной резервной способностью». Эта точка зрения соответствует выводам мета-анализов исследований функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), которые установили, что риск развития Д ассоциирован с уменьшением структурной связности хрупких сетей, тогда как начало и поддержание клинических признаков Д следуют за случайными дисфункциями остаточных сетей.

Целостного патофизиологического понимания механизмов развития Д в настоящее время нет, вероятно, в его основе лежит целый спектр патогенетических факторов. В попытке объяснить процессы, приводящие к развитию делирия, было предложено несколько гипотез, каждая из которых акцентировала внимание на определенном механизме или патологическом процессе, например, на дефиците доступности ацетилхолина и/или мелатонина; избытке высвобождения дофамина, норадреналина и/или глутамата; и разнонаправленном (либо пониженная, либо повышенная) изменении активности серотонина (в зависимости от проявления и причины делирия), гистамина и/или γ-аминомасляной кислоты; нарушениях сна, процессах старения, связи с применением определенных фармакологических субстратов, воспалительной реакции астроглии. В контексте мультиморбидности значительную роль в его возникновении как факторам риска отводят заболеваниям почек, печени, сердца, легких и центральной нервной системы. Важное значение в развитии Д у пожилых вероятно играет психосоциальный стресс, а именно, резкие изменения жизненного стереотипа, в частности, госпитализация или помещение в дом престарелых, ошибки в организации ухода, низкая социальная стимуляция, конфликты с родными, инструментальные обследования.

Однако патофизиология делирия более сложна. Одна из теорий предполагает, что Д является результатом сочетания нарушений в нейротрансмиссии, сбоя в интеграции и обработке сенсорных сигналов и двигательных эффекторов, а также нарушения связности мозговой сети. Она постулирует, что несколько факторов, специфичных для пациента, взаимодействуют при развитии Д, включая нейровоспаление, активизацию «окислительного стресса», «нейроэндокринную дисфункцию» и «циркадный ритм или нарушение регуляции мелатонина». Кроме того, периферическая инфекция или операция могут активировать воспалительные цитокины и другие медиаторы в крови, которые могут преодолевать гематоэнцефалический барьер или достигать паренхимы мозга другими путями (например, через блуждающий нерв), и активировать клетки микроглии и астроциты. Уменьшение мышечной массы и увеличение количества жировой ткани, которые обычно происходят у пожилых людей, также могут играть роль дополнительного источника воспалительного стимула (через эндокринную секрецию провоспалительных адипокинов), усиливая величину ответа. Причиной развития Д может стать дизрегуляция нейронной активности, являющаяся вторичной по отношению к системным нарушениям и имеющая своим выражением развитие особой психопатологической симптоматики и изменений поведения.

Большинство этих теорий являются взаимодополняющими, а не конкурирующими, со многими областями пересечения и взаимного влияния, таким образом, можно констатировать, что множественные факторы или механизмы, описанные в этих теориях, приводят к общему конечному результату, связанному с изменением синтеза, функции и/или доступности нейротрансмиттеров, который опосредует сложные поведенческие и когнитивные изменения, наблюдаемые при Д. Гипотеза сбоя интеграции систем объединяет опубликованные концепции, вписывая различные эффекты каждой из них в сложную сеть, тем самым подчеркивая области сходства и пересечения. Изменчивое воздействие этих факторов способствует развитию когнитивных и поведенческих симптомов Д, однако маловероятно, что какая-либо одна из этих теорий была способна полностью объяснить этиологию или все феноменологические проявления Д, по-видимому, эти механизмы действуют совместно, приводя к биохимическим нарушениям и, в конечном итоге, к сложным когнитивным и поведенческим изменениям, характерным для Д.

Исходя из патогенетических механизмов развития данного состояния, следует отметить, что общий набор причин, способных вызвать ее у пожилого человека, должен отличаться существенным разнообразием, поскольку в силу ослабленности защитных свойств его организма и естественного с возрастом, а тем более связанного с соответствующими болезнями, ухудшения когнитивного функционирования, вероятность реакции в виде Д в ответ на многие внешние воздействия возрастает. В то же время в литературе представлен анализ подобных факторов, которые были, с одной стороны, сгруппированы по общности основных механизмов воздействия, а с другой – были разделены на изначально существующие в течение продолжительного времени особенности состояния пациента и непосредственно предшествовавшие по времени возникновению Д. Указанные факторы представлены в табл. 1.

Таблица 1. Факторы, предрасполагающие и провоцирующие развитие делирия (психической спутанности)

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Хотя распространенность Д у лиц пожилого возраста относительно невелика и составляет от 0,4 до 2%, значительно более высокие показатели частоты развития подобных состояний выявляются при оценке госпитализированных в медицинские учреждения лиц старшего возраста. Так, в целом за время госпитализации, Д переносят до 30% пожилых больных, причем в отделениях интенсивной терапии этот показатель достигает 80%. Соответствующий показатель, установленный при поступлении в общесоматические стационары, находится в диапазоне от 11 до 42%.

При наличии когнитивных нарушений у пожилых частота развития Д возрастает: он развивается у 40% лиц, страдающих деменцией, причем с возрастом вероятность его развития увеличивается. В частности, на долю лиц старше 70 лет приходится около 55% случаев его развития.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

В аспекте пожилого и старческого возраста актуальны также следующие рубрики, отражающие этиологию:

Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными F05:

• F05.0 – делирий не на фоне деменции, так описанный

• F05.1 – делирий на фоне деменции;

• F05.8 – другой делирий

• F05.9 – делирий неуточнённый.

Кроме того, в МКБ-10 выделена рубрика F05.8 – «Другой делирий», которая может применяться в связи с развитием соответствующей патологии в пожилом и старческом возрасте. Это касается случаев, когда причина развития текущего состояния (в отличие от предшествовавшего ему длительно протекавшего заболевания, в частности, возраст-ассоциированного) имеет смешанный характер. В данную подрубрику должны быть включены случаи, когда невозможно установить наличие или отсутствие деменции, что предопределяет разграничение рубрик F05.0 и F05.1 (см. выше). Следует отметить, что трудности верификации когнитивных нарушений и их степени нередки у пожилых пациентов, поскольку состояние делирия часто становится первым поводом обращения за медицинской помощью. Между тем, для констатации деменции требуется достаточно продолжительный период наличия когнитивных нарушений. В частности, согласно требованиям МКБ-10 он составляет, как минимум, 6 месяцев (за исключением сосудистой деменции с острым началом, F01.0). На фоне развившейся симптоматики Д оценка наличия деменции и ее степени оказывается затруднительной и некорректной.

Для случаев неполного соответствия выявляемого у пациента состояния критериям Д по МКБ-10 отведена рубрика F05.9.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Lipowski Z.J. (1980 г.) на основе оценки психомоторного поведения выдвинул предположение, что делирий может протекать в трех клинических вариантах: гиперактивном, гипоактивном и смешанном. И хотя эта классификация не признается МКБ-10, несколько исследований подтвердили ее валидность.

Для этих различных форм Д были предложены дифференцированные патогенетические модели, и очевидно, что разные основные пути развития будут определять различное течение, лечение, прогноз и исходы. Вместе с тем, однозначного мнения относительно прогноза различных типов Д нет. Обнаружены доказательства того, что гипоактивная форма связана с относительно худшим прогнозом, и в лонгитюдном исследовании установлено, что пациенты с этим подтипом Д имели значительно большую вероятность умереть в течение 1 месяца.

В МКБ-10, как было указано в предыдущем разделе, отмечается, что разграничение острого и подострого типов течения делирия не имеет принципиального значения. Однако обосновано выделение персистирующего делирия, с учетом более вероятного его развития именно в пожилом и старческом возрасте. Принимая во внимание клиническое значение подобного состояния, оно безусловно требует корректной констатации и оценки.

По данным зарубежных авторов, эта форма Д у пожилых составляет до 40,6%. Причем наличие постоянной тенденции к возобновлению симптоматики состояния имеет крайне неблагоприятное прогностическое значение. Последнее затрагивает высокую вероятность прогрессирующего когнитивного снижения с неизбежным ухудшением социального функционирования. Соответственно, возрастает и объем, а также трудности осуществления систематического ухода. Также ухудшается и прогноз для жизни – смертность у таких больных достигает 39%, что в 4 раза выше, чем при транзиторном течении.

У части пациентов обнаруживаются один или нескольких основных диагностических симптомов, однако состояние не соответствуют полным критериям Д, и при этом не происходит углубления симптоматики. В данном случае можно говорить о промежуточном состоянии – «субсиндромальном делирии». Основными симптомами, при этом могут быть невнимательность, измененный уровень сознания, дезориентация и нарушение восприятия.

Данное состояние встречается у 21-76% госпитализированных пожилых людей. У пожилых людей с деменцией, находящихся на длительном уходе, частота составляет 48,4% или 50,3% в зависимости от используемых критериев. Факторы риска аналогичны классическому Д: пожилой возраст, деменция и тяжелое заболевание. Более того, это состояние ассоциировано с плохим исходом, а именно, более низким когнитивным и функциональным уровнем, увеличением продолжительности пребывания в стационаре и снижением выживаемости после выписки в течение 12 месяцев. Все это позволяет говорить о том, что такие пациенты требуют выявления и клинического внимания для достижения оптимального результата лечения.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина Д включает в себя следующие основные проявления:

1. Измененное сознание и внимание

2. Глобальное расстройство познания;

3. Психомоторные расстройства;

4. Расстройства ритма «сон-бодрствование»;

5. Эмоциональные расстройства.

Для Д характерны быстрое развитие вышеуказанных симптомов, тенденция к колебаниям степени их тяжести в течение дня, наличие признаков возникновения данного расстройства как прямого физиологического следствия другого заболевания (соматического, неврологического и пр.) либо психосоциального стресса (например, вследствие резкого изменения жизненного стереотипа, госпитализации, помещения в дом престарелых, непрофессионального ухода, низкой социальной стимуляции, инструментальных обследований и т.п.).

Выделяют несколько клинических вариантов течения Д: гиперактивный, гипоактивный и смешаный.

При гиперактивном подтипе наблюдается повышенная психомоторная активность. У пациентов обнаруживаются такие черты, как повышенная бдительность, беспокойство, возбуждение, агрессия, лабильность настроения, а в некоторых случаях галлюцинации и бред. Поведение часто бывает разрушительным (например, крики или сопротивление) или потенциально опасным (например, выдергивание катетеров). Этот подтип Д является наиболее легко идентифицируемым. Пациенты с этой формой Д чаще получают медикаментозную терапию, в частности производные бензодиазепина и психолептики.

Гипоактивная форма характеризуется снижением психомоторной активности с наличием летаргии и сонливости, апатии и спутанности сознания. Пациенты становятся замкнутыми, аспонтанными, медленно отвечают на вопросы, могут производить впечатление спящих. Это наиболее распространенный подтип Д у пожилых людей: он составляет до 65% всех случаев Д у пожилых, однако отсутствие разрушительного, травмирующего, беспокойного поведения создает трудности для его распознавания клиницистами. Подобный вариант Д, на первый взгляд, является менее проблемным для окружающих, поскольку пациент заторможен и обычно находится в положении лежа. Однако есть основания полагать, что существует высокая вероятность прогрессирующего утяжеления физического состояния и угроза летального исхода, в данном случае спутанность может быть предвестником смерти.

При смешанном Д у пациентов наблюдаются симптомы обоих подтипов, упомянутых выше. Состояние может колебаться между периодами гиперактивности и гипоактивности, симптомы, как правило, включают чередование периодов возбуждения и летаргии, непредсказуемые изменения поведения, колебания уровней осознанности и реагирования.

Д может быть «острым», длящимся несколько часов или дней, и продолжающимся недели или даже месяцы. Различия, которые иногда делают между острым и подострым делирием, имеют небольшое клиническое значение, и такие состояния должны рассматриваться как единый синдром различной длительности и степени тяжести (от легкой до очень тяжелой). Обычно выздоровление наступает в течение 4 недель или ранее, однако протекающий с колебаниями степени выраженности симптоматики делирий длительностью до 6 месяцев не является редкостью: примерно в 20% случаев он может сохраняться в течение недель или месяцев.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Жалобы и анамнез

С учетом измененного уровня сознания и расстройств познавательной сферы жалобы на психические проявления Д могут отсутствовать.

• У всех пациентов для выявления причины Д рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза, касательно соматической сферы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: часто соматические факторы являются провокаторами развития Д (например, Д может быть связан с физической травмой, декомпенсацией соматической патологии, инфекционным процессом и т. д. (см. табл.1).

• У всех пациентов для выявления причины Д рекомендуется выявлять предрасполагающие и провоцирующие факторы развития Д, такие как когнитивное снижение, сенсорные дефициты, снижение функционального статуса, тяжелая соматическая патология, инфекционные заболевания, повышение уровня креатинина и мочевины в крови, наличие в анамнезе эпизода Д, депрессии, синдром старческой астении, алиментарная недостаточность.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

2.2 Физикальное обследование

Оценка психического статуса описана в разделе «клиническая картина»

• Лечащему врачу на амбулаторном и стационарном этапе при возникновении Д в течение первых суток рекомендуется провести тщательную оценку соматического статуса для исключения острой соматической патологии (воспалительного, инфекционного характера); декомпенсаций хронических соматических заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Получение указанных данных и последующая коррекция выявленных нарушений способствуют максимально возможной редукции проявлений Д. Ключевым вопросом тактики ведения пациентов с Д является тщательное выявление и устранение корригируемых причин и провоцирующих факторов Д (см. таблицу 1). Предрасполагающие факторы Д способствуют большей уязвимости физического и психического состояния людей пожилого и старческого возраста к развитию Д. К ним относятся: исходное нарушение когнитивных функций (деменция), травма или оперативное вмешательство, наличие сведений о ранее перенесенном Д, полипрагмазия, сенсорный дефицит (нескорректированное ухудшение зрения, слуха), депрессия, хроническая инсомния, а также алкогольная зависимость. Провоцирующие факторы Д у пожилых (острые медицинские состояния) непосредственно вызывают делирий. Наиболее частыми из них являются применение лекарственных средств с антихолинергическим эффектом, наличие острого инфекционного процесса, болевого синдрома, метаболических расстройств, обезвоживание, недостаточное питание, гипоксия, анемия, острая инсомния, острый психологический стресс, длительное использование мочевого катетера, констипация.

• При возникновении Д рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога (В01.023.001) с проведением неврологического осмотра пациента для исключения острой неврологической патологии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. Появление острой неврологической симптоматики может указывать на развитие острой недостаточности мозгового кровообращения. Ажитация, расширение зрачков, клонус, гипертермия, кишечные расстройства могут указывать на острый серотониновый синдром. Гипертермия в сочетании с выраженной мышечной ригидностью и повышением уровня сывороточной креатинкиназы требует исключения злокачественного нейролептического синдрома; нистагм, офтальмоплегия, аномалии зрачков и атаксия свидетельствуют об энцефалопатии Вернике.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

С целью выявления причины развития Д у всех пациентов в первые сутки рекомендуется проведение детального лабораторного обследования.

• У всех пациентов с Д для исключения анемии, воспалительных и инфекционных заболеваний рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с подсчетом количества нейтрофилов и лимфоцитов

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• У всех пациентов с Д для исключения патологии внутренних органов рекомендуется определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина, мочевины, креатинина, калия, натрия, глюкозы в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• У всех пациентов с Д для исключения воспалительных заболеваний рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: В настоящее время не предложено лабораторных тестов, способных диагностировать Д. Несмотря на большое количество выявленных биомаркеров Д, ни один из них не показан для клинического применения в диагностике и мониторировании Д ввиду низкой специфичности. Отдельные исследования продемонстрировали, что повышение концентрации С-реактивного белка ассоциировано с большим риском развития делирия и с его большей продолжительностью. Другим перспективным биомаркером является повышение соотношения нейтрофилов к лимфоцитам (NLR). Также в качестве потенциальных биомаркеров рассматриваются комбинации IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a, IL-1b, кортизола, MCP-1, GFAP, IGF-1, IL-1ra и NFL, однако ни один протеомный биомаркер не может быть использован отдельно для диагностики и прогнозирования Д.

• Всем пациентам с Д рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи для исключения мочевой инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Мочевая инфекция является самой частой причиной Д. Для ее исключения необходимо исследование общего анализа мочи, уровня креатинина, мочевины в крови.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Проведение инструментальных диагностических исследований показано при затруднениях в дифференцировке гипоактивного варианта Д с другими расстройствами сознания и для уточнения причины делириозного состояния на этапе, когда рисунок поведения пациента позволяет осуществить исследование.

• У пациентов с эпилептическими приступами в анамнезе для уточнения причины Д рекомендуется проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Диагноз Д подтверждают диффузное замедление фоновой активности, снижение функциональной интеграции мозга увеличение амплитуды дельта и тета-волн, периодические разряды типа трехфазной волны и полиморфная дельта-активность. ЭЭГ также может выявить периодические эпилептиформные разряды у некоторых пациентов с Д.

• Для выявления причины Д пациентам с очаговой неврологической симптоматикой, указаниями на предшествующую черепно-мозговую травму, симптомами энцефалита или лихорадкой неясного генеза рекомендуется проведение нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: МРТ головного мозга обладает более высокой по сравнению с КТ чувствительностью и диагностической точностью. Выполнение КТ головного мозга возможно у пациентов с абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ (наличие металлических имплантов или инородных тел, обладающих ферромагнитными свойствами, искусственных водителей ритма, электродов), а также при подозрении на внутримозговое кровоизлияние. Специфических для Д изменений при проведении КТ головного мозга не описано.

2.5 Иные диагностические исследования

Скрининговая диагностика делирия

Д у пожилых пациентов зачастую остается нераспознанным, так как чаще всего протекает в гипоактивной форме.

• Для скрининга Д у всех пациентов рекомендуется использование Шкалы оценки спутанности сознания (Confusion Assessment Method, CAM) (Приложение Г1).

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1)

• Для скрининга Д в течение первых суток от появления симптомов врачам различных специальностей или среднему медперсоналу рекомендуется использование Четырехфакторного оценочного теста на когнитивные нарушения и делирий (4-А тест, 4-АТ) (Приложение Г2).

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Существуют и другие скрининговые методики для мониторинга Д, такие как: 3-минутная диагностическая оценка бреда, определяемого по шкале оценки спутанности сознания (3D-CAM in Interview Form), Сестринская шкала оценки делирия (Nursing Delirium Screening Scale, Nu-DESC), Скрининговая шкала наблюдения за делирием (Delirium Observation Screening Scale, DOS), однако на настоящее время их официальные русскоязычные версии отсутствуют.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Тактика ведения пациента с делирием

Д является независимым фактором риска смерти и расценивается как угрожающее жизни состояние (каждое 48-часовое увеличение продолжительности Д связано с увеличением риска смертности на 11%), поэтому диагноз должен выставляться как можно быстрее, а неотложная помощь осуществляется в условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ, ОРИТ), кроме некоторых относительно легких случаев.

Лечение Д предполагает устранение основной причины, улучшение общесистемных процессов и функций ЦНС, предотвращение отека мозга, использование немедикаментозных методов лечения Д как базового подхода при ограничении использования медикаментов по времени и тщательном контроле побочных эффектов. Разумное использование антипсихотических средств (в минимальных эффективных дозах) оправдано при неэффективности нефармакологических мер, если поведенческие нарушения (возбуждение, агрессия) представляют угрозу для самого пациента или окружающих. При планировании терапии следует учитывать наличие деменции, терминальные состояния при онкологической, сердечно-сосудистой и другой патологии, а также при коморбидной травматологической или хирургической патологии, тяжелых инфекционных заболеваниях.

• Для предупреждения усугубления симптомов Д, учитывая его мультифакторность, рекомендуется лечение всех пациентов с Д при участии мультидисциплинарной бригады врачей.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Лечащий врач должен инициировать формирование команды врачей, ведущими задачами которой являются составление плана ведения пациента, лечение основной причины (причин) Д, обеспечение безопасности и улучшения функционирования пациента. В состав бригады помимо лечащего врача-психиатра могут входить врач-невролог, врач-терапевт, врач-хирург и врач-гериатр. Незамедлительно лечащим врачом проводится ревизия принимаемых пациентом лекарственных средств для исключения или замены из листа назначения препаратов, способных поддерживать состояние Д..

• При невозможности дифференцировки деменции и делирия с целью улучшения состояния пациентов лечение должно проводиться в соответствии с принципами лечения Д.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• В качестве первой линии лечения Д рекомендуются немедикаментозные подходы и организация терапевтической среды вокруг пациента с целью устранения провоцирующих факторов Д, обеспечения функционирования, комфорта и безопасности пациента.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Лечение Д требует индивидуального подхода с опорой на многокомпонентный немедикаментозный подход, при этом фармакологическое лечение может быть включено на любом этапе по показаниям. Существует множество факторов риска, связанных с возникновением Д, которые надо контролировать.

Следует учитывать этапы первой линии лечения:

I этап – выявление и устранение причин и предрасполагающих клинических факторов Д:

1. Выявление основной причины Д для снижения ее воздействия (наиболее часто – цереброваскулярная и нейродегенеративная патология, интоксикации токсическими или психоактивными веществами, инфекции, метаболические расстройства, тяжелые соматические заболевания);

2. Индивидуальный подход к регуляции фармакотерапии пациента. Следует тщательно собрать медикаментозный анамнез для выявления лекарств с антихолинергическим (проделириозным) эффектом;

3. Купирование болевых синдромов. Лечение боли является сложным с учетом разных паттернов (например, острая, хроническая и «острая-на-хронической»), разных причин (например, соматическая, висцеральная и невропатическая) и субъективного восприятия ее пациентами (переносимость). У пациентов с нарушениями коммуникации (интеллектуальное снижение или деменция, при подключении к аппарату искусственной вентиляции лёгких, с трахеостомой) требуется поиск невербальных признаков боли. Важна тщательно подобранная дозировка анальгетиков, контроль длительности обезболивания, оценка преимуществ и потенциальных рисков воздействия опиоидов;

4. При проведении оперативных вмешательств для премедикации требуется использовать препараты, которые связаны с малым риском развития Д, например, #дексмедетомидин;

5. Соблюдение режима катетеризации и предотвращение ненужной катетеризации.

II этап – поддерживающая терапия:

1. Поддержание адекватного питательного и питьевого, водно-электролитного режима;

2. Проведение ранней мобилизации больных, особенно при длительном сохранении пациентом горизонтального положения (включая послеоперационный период, нахождение на ИВЛ, другие), коррекция физических ограничений и поощрение активных физических упражнений;

3. Профилактика тромбоза глубоких вен.

4. Поддерживающие меры с целью обеспечения информирования пациента, его близких относительно природы, временного течения и последствий Д.

III этап – купирование симптомов с помощью поведенческих стратегий (медицинские манипуляции с окружающей средой с целью восстановления ориентировки пациента и модуляции активности):

1. Обеспечение комфортных психологических условий, осуществление мер, направленных на реориентацию пациента, восстановление сна.

2. При сохранении Д несмотря на лечение, требуется сбор анамнеза у информантов и наблюдение для оценки вероятности деменции;

3. Повседневный уход за больным осуществляется с учетом особенностей поведения при Д. При сопротивлении уходу важно определить мнимый, но значимый для больного источник угрозы и учесть этот фактор. Если пациент испытывает стресс или представляет опасность для себя/окружающих, используйте вербальные и невербальные методы, чтобы разрядить обстановку. Возможна терапия «валидацией» – признание правильными некоторых ошибочных суждений подопечных, обусловленных нарушениями памяти, и применение приемов отвлечения внимания. При повторных однотипных вопросах пациента целесообразно выявление причины и отвлечение внимания для снятия внутреннего напряжения;

Особое внимание следует уделять полипрагмазии с учетом распространенности полиморбидной патологии у лиц пожилого и старческого возраста с оценкой STOPP/START критериев.

За пациентами из группы риска развития Д требуется повышенное медицинское наблюдение с целью своевременного выявления изменений, указывающих на Д. При ведении пациента с Д следует убедиться, что любые изменения зафиксированы в истории болезни или заметках о поведении пациента.

• Для лечения Д рекомендуется терапия первичного заболевания, вызвавшего Д.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Лечение прежде всего должно быть направлено на лечение причинного фактора. Протестировано множество препаратов лечения Д, но доказательства того, что они снижают частоту возникновения Д по сравнению с плацебо носят противоречивый характер, возможно, из-за многофакторной этиологии Д.

• Не рекомендуется использование антипсихотических средств для лечения Д, особенно гипоактивного подтипа, за исключением случаев угрозы жизни пациента/окружающих, или, когда пациент препятствует существенным аспектам медицинской помощи.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Назначение антипсихотических средств и других снотворных и седативных средств, за исключением лечения тяжелого возбуждения, представляет риск для безопасности пациента или персонала, или грозит прерыванием основной медицинской терапии.

Лечение антипсихотическими средствами у пожилых пациентов чаще сопровождается побочными реакциями в сравнении с молодыми больными. Консенсусные рекомендации по Д предлагают ограничить использование антипсихотических средств в связи с возможными нежелательными эффектами, в том числе из-за усиления дистресса у пациента и затруднений ухода за ним. Согласно STOPP-критериям, у пожилых пациентов длительное применение антипсихотических средств при наличии в анамнезе ишемической болезни сердца, заболеваний периферических кровеносных сосудов или цереброваскулярной болезни (повышение риска тромбоза) может ухудшить состояние.

Рекомендация по ограничению использования антипсихотических средств в первую очередь касается лечения гипоактивного Д, так как не имеется рекомендованных фармакологических методов его лечения.

Таким образом, лечение антипсихотическими средствами следует проводить только в случае невозможности коррекции психических и поведенческих нарушений (психомоторного возбуждения, постоянных достоверных галлюцинаций и/или параноидного бреда, выраженной агрессивности и вспышек гнева) другими способами, а также при непосредственной угрозе для жизни и здоровья пациента и медицинского персонала, при этом требуется соблюдать тактику быстрого прекращения лечения антипсихотическими средствами при отсутствии симптомов Д (в большинстве случаев не более 3-7 дней.

• При невозможности коррекции выраженных психических и поведенческих нарушений нефармакологическими способами, повышенном риске для безопасности пациента или других лиц, а также при препятствии в оказании медицинской помощи пациентам с Д рекомендуется назначить антипсихотические средства атипичного ряда (АТХ N05AX Другие антипсихотические средства) – рисперидон** (по 0,5-6,0 мг в сутки перорально, начальная доза 0,25-1,0 мг один-два раза в сутки).

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При невозможности коррекции выраженных психических и поведенческих нарушений нефармакологическими способами, повышенном риске для безопасности пациента или других лиц, а также при препятствии в оказании медицинской помощи пациентам с Д рекомендуется назначить антипсихотические средства атипичного ряда (АТХ N05AX Другие антипсихотические средства) – #оланзапин** (по 2,5-20,0 мг в сутки перорально, сублингвально или внутримышечно, начальная доза 2,5-5 мг один-два раза в сутки).

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При невозможности коррекции выраженных психических и поведенческих нарушений нефармакологическими способами, повышенном риске для безопасности пациента или других лиц, а также при препятствии в оказании медицинской помощи пациентам с Д рекомендуется назначить антипсихотические средства атипичного ряда (АТХ N05AX Другие антипсихотические средства) – #кветиапин** (по 12,5-300 мг в сутки перорально, начальная доза 12,5-25 мг один-три раза в сутки).

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При невозможности коррекции выраженных психических и поведенческих нарушений нефармакологическими способами, повышенном риске для безопасности пациента или других лиц, а также при препятствии в оказании медицинской помощи пациентам с Д рекомендуется назначить антипсихотические средства атипичного ряда (АТХ N05AX Другие антипсихотические средства) – #арипипразол (по 5,0-20,0 мг в сутки перорально и внутримышечно, однократно).

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При невозможности коррекции выраженных психических и поведенческих нарушений нефармакологическими способами, повышенном риске для безопасности пациента или других лиц, а также при препятствии в оказании медицинской помощи пациентам с Д рекомендуется назначить антипсихотические средства атипичного ряда (АТХ N05AX Другие антипсихотические средства) – тиаприд (по 150-200 мг в сутки).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Выбор препарата, начальная доза для купирования возбуждения, длительность приема и дозировки антипсихотических средств зависят от структуры и динамики психического состояния, а также профиля побочных эффектов. Терапия этими препаратами начинается с минимальных эффективных доз. Дозу антипсихотических средств следует рассчитывать, начиная с минимальной терапевтической и оптимальной для данного случая кратности приема. Наибольший опыт лечения Д с психомоторным возбуждением и психотическими симптомами накоплен в отношении рисперидона**, а #кветиапин** часто используется, когда нарушены паттерны сна и требуется седативный эффект [259; 260].

#Оланзапин**, #кветиапин** и #арипипразол характеризуются меньшим риском развития неврологических (экстрапирамидных) побочных эффектов и рекомендуются у пациентов Д с высокой чувствительностью к развитию ЭПС с целью проведения психофармакотерапии, а также при нейродегенерации с тельцами Леви) и болезни Паркинсона. #Арипипразол в сравнении с типичными антипсихотическими средствами реже вызывает экстрапирамидные побочные эффекты, реже требует назначения противопаркинсонических средств, а также он связан с меньшим набором веса и изменениями уровней глюкозы и холестерина.

• Для купирования психомоторного возбуждения у пациентов с Д, которые подвержены развитию экстрапирамидных симптомов или при непереносимости галоперидола** в анамнезе, рекомендованы #оланзапин** (по 2,5-20,0 мг в сутки перорально, сублингвально или внутримышечно, начальная доза 2,5-5 мг, один-два раза в сутки) и #кветиапин** (по 12,5-300 мг в сутки перорально, начальная доза 12,5-25 мг, один-три раза в сутки). 

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Дозу антипсихотических средств следует рассчитывать, начиная с минимальной терапевтической и оптимальной для данного случая кратности приема. #Кветиапин** – препарат выбора при болезни Паркинсона (минимально влияет на двигательные симптомы). При этом тиаприд следует с осторожностью использовать при лечении Д при наличии болезни Паркинсона (кроме случаев настоятельной необходимости применения тиаприда), а также другим лицам принимающим преператы Допа и ее производных, агонисты дофаминовых рецепторов (амантадин**, апоморфин, бромокриптин**, энтакапон, пирибедил**, ропинирол). 

• Рекомендовано минимально использовать антипсихотические средства с выраженным антимускариновым эффектом при лечении Д у пациентов, имеющих в анамнезе дисфункцию нижних мочевыводящих путей из-за высокого риска задержки мочеиспускания.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Согласно STOPP-критериям, потенциально нежелательны пожилым пациентам в условиях полипрагмазии и полиморбидности антипсихотические средства с умеренно выраженным и сильным антихолинергическим эффектом (хлорпромазин**, клозапин, левомепромазин**, #оланзапин**, промазин, тиоридазин**). Высокий риск задержки мочеиспускания возникает у пожилых пациентов, имеющих в анамнезе дисфункцию нижних мочевыводящих путей, например, в связи с гиперплазией предстательной железы.

• Для купирования психомоторного возбуждения при наличии риска для безопасности себя и/или других лиц, при невозможности назначения атипичных нейролептиков рекомендуется назначение галоперидола** в минимальных дозах (по 0,5-5 мг в сутки перорально в виде таблеток или капель, внутримышечно или внутривенно, начальная доза 0,5-1 мг.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Терапия галоперидолом** начинается с минимальных доз 0,5-1,0 мг, повышение суточной дозировки до 1,5-5 мг проводится с учетом соотношения рисков и пользы. К основным побочным эффектам, которые следует оценивать при назначении галоперидола** пациентам с Д в пожилом и старческом возрасте следует отнести экстрапирамидные симптомы и удлинение интервала QT.

• Не рекомендуется применение галоперидола** для профилактики Д при кратковременном возбуждении у лиц пожилого и старческого возраста с когнитивным снижением, аффективной неустойчивостью и другими факторами риска Д. 

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Из-за высокого риска неврологических побочных эффектов не рекомендуется применение галоперидола** у людей с болезнью Паркинсона или деменцией с тельцами Леви.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Галоперидол** может усиливать скованность и двигательные симптомы при паркинсонизме. Если у пациента в анамнезе есть экстрапирамидные симптомы, галоперидол** следует заменить на атипичное антипсихотическое средство с минимальным антихолинергическим потенциалом (N05AH – Диазепины, оксазепины, тиазепины и оксепины, N05AХ – Другие антипсихотические средства - #оланзапин**, #кветиапин** и #арипипразол) или использовать другой лечебный подход. Некоторые данные свидетельствуют о более высоком риске острой дистонии и других экстрапирамидных симптомов при приеме галоперидола**, чем при приеме атипичных антипсихотических средств (N05AH - Диазепины, оксазепины, тиазепины и оксепины, N05AХ – Другие антипсихотические средства).

• Рекомендовано после регресса проявлений Д постепенное снижение дозы антипсихотического средства вплоть до полной его отмены с целью снижения вероятности развития побочных эффектов, а в случае возврата психотической симптоматики возобновить антипсихотическую терапию на уровне наименьших эффективных доз.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: 26% пациентов после выписки из больницы продолжают принимать антипсихотические средства в прежней дозе, но увеличение длительности терапии антипсихотическими средствами повышает риск тяжелых побочных эффектов, включая экстрапирамидные расстройства и смертность.

• Применение антипсихотических средств в неизменяемой дозе для лечения затяжных форм Д у пациентов с деменцией рекомендуется длительностью не более трех месяцев.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Согласно STOPP-критериям версии 3, при применении антипсихотических средств у пациентов с поведенческими и/или психопатологическими симптомами деменции необходимо мониторирование экстрапирамидных осложнений, прогрессирующего снижения когнитивных функций и сердечно-сосудистых показателей.

• Для лечения пациентов с Д не рекомендовано применение производных бензодиазепина, поскольку они могут ухудшать клиническую картину.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Производные бензодиазепина признаны ключевыми триггерами делирия, хотя частота их ассоциации варьируется в разных исследованиях, исключением является использование производных бензодиазепина при Д с психомоторным возбуждением на фоне болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви, если ограничено применение других средств. Производные бензодиазепина следует с осторожностью применять (сроком не более 4-х недель с постепенной отменой) у пожилых пациентов, учитывая повышенный риск падений, когнитивных побочных эффектов, делириогенный потенциал (могут усиливать симптомы Д и вызывать лекарственно-индуцированный делирий) и риск развития зависимости. Падения могут быть связаны с приемом производных бензодиазепина, особенно в сочетании с психолептиками, антидепрессантами и антигипертензивными средствами.

• Для быстрого купирования тяжелого психомоторного возбуждения рекомендовано применение #лоразепама** 0,5-1,0 мг перорально (возможно повторение дозы каждые 4 часа), если другие способы, включая применение антипсихотических средств, не дали эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендовано использование производных бензодиазепина пациентам пожилого возраста для купирования возбуждения и поведенческих нарушений при Д, развившемся после эпилептического приступа и имеется риск его повторения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• При развитии Д у пациентов с деменцией рекомендовано продолжить применение противодементной терапии для предупреждения прогрессирования когнитивных расстройств.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Д распространен среди лиц с деменцией, может проявляться в связи с многими причинами и ускорять развитие деменции, а повторные делириозные эпизоды способны вызвать прогрессирование когнитивного снижения при болезни Альцгеймера. Имеется риск возбуждения в связи с прохолинергическим действием антихолинэстеразных средств при медленном развитии терапевтического эффекта, что требует тщательного титрования и мониторинга побочных эффектов.

• При фармакологическом лечении и профилактике Д в ОИТ/ОРИТ у пациентов с терминальными состояниями в рамках паллиативной помощи рекомендуется применение #дексмедетомидина (1 мг/кг 2 раза в сутки в/в, включая учет факторов возраста и патологии согласно инструкции).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: гипоактивный Д является доминирующим подтипом в условиях паллиативной помощи, при прогрессирующей онкопатологии и полиорганной недостаточности. Седация используется для облегчения тревоги, возбуждения, лечения и профилактики Д.

• Для предотвращения ухудшения симптомов Д не рекомендовано одновременное назначение любых двух препаратов, относящихся к одному классу, для ежедневного регулярного применения, например, одновременное назначение двух препаратов из группы нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, антипсихотических средств. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Оптимизацию монотерапии в пределах одного класса лекарственных препаратов следует проводить до принятия решения о назначении нового препарата. Критерии STOPP/START версии 3 предназначены для оптимизации фармакотерапии и снижения частоты неблагоприятных лекарственных реакций у пожилых пациентов, особенно в условиях полиморбидности и полипрагмазии.

• Не рекомендуется использование антипсихотических средств для лечения Д, особенно гипоактивного подтипа, за исключением случаев угрозы жизни пациента/окружающих, или, когда пациент препятствует существенным аспектам медицинской помощи.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Назначение антипсихотических средств и других снотворных и седативных средств, за исключением лечения тяжелого возбуждения, представляет риск для безопасности пациента или персонала, или грозит прерыванием основной медицинской терапии.

Лечение антипсихотическими средствами у пожилых пациентов чаще сопровождается побочными реакциями в сравнении с молодыми больными. Консенсусные рекомендации по Д предлагают ограничить использование антипсихотических средств в связи с возможными нежелательными эффектами, в том числе из-за усиления дистресса у пациента и затруднений ухода за ним. Согласно STOPP-критериям, у пожилых пациентов следует воздержаться от длительного применения антипсихотических средств при наличии в анамнезе ишемической болезни сердца, заболеваний периферических кровеносных сосудов или цереброваскулярной болезни (повышение риска тромбоза).

Рекомендация по ограничению использования антипсихотических средств в первую очередь касается лечения гипоактивного Д, так как не имеется рекомендованных фармакологических методов его лечения.

Таким образом, лечение антипсихотическими средствами следует проводить только в случае невозможности коррекции психических и поведенческих нарушений другими способами, а также при непосредственной угрозе для жизни и здоровья пациента и медицинского персонала, при этом требуется соблюдать тактику быстрого прекращения лечения антипсихотическими средствами при отсутствии симптомов Д (в большинстве случаев не более 3-7 дней.

• Рекомендовано следить за режимом питания и интегрировать диетотерапию в многокомпонентную программу лечения пациентов с Д с учетом общих рекомендаций по питанию в пожилом возрасте и в зависимости от конкретных соматических заболеваний для быстрого выхода пациента из Д.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Диетотерапия интегрирована в многокомпонентные программы профилактики и лечения делирия. Нарушения питания и состояния Д образуют патогенетический порочный круг. Адекватная нутритивная поддержка направлена на борьбу с гиперкатаболизмом и метаболическим стрессом. Первостепенно надо провести скрининг нутритивного статуса. Оценка нутритивного риска должна проводиться в течение первых 48 часов с момента госпитализации. Прогностический нутритивный индекс (PNI) рассчитывается на основе уровня сывороточного альбумина и количества лимфоцитов. Далее следует устранить недостаточное питание как значимый фактор риска делирия и повышенной смертности из-за возникающих метаболических нарушений, дефицита энергии и электролитного дисбаланса, повышенной чувствительностью к стрессорным факторам. В зависимости от наличия у пациента конкретных соматических заболеваний используются традиционно выделяемые столы для больных: с сердечно-сосудистой патологией (диета N 10) и сахарным диабетом (диета N 9). Подход должен быть индивидуальным, разработанным при обязательном участии врача-диетолога.

Обезболивание

Специальные методы обезболивания не предусмотрены.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

4.1 Реабилитация после делирия

• После устранения острых проявлений психотического состояния Д для более быстрого восстановления в реабилитационные мероприятия рекомендуется включать когнитивный тренинг, стимуляцию доступной физической активности пациентов, психообразовательную работу с лицами, ухаживающими за больным, поддержку эмоционального состояния пациента.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Среди факторов, способствующих выздоровлению, выделяют: вовлеченность и поддержку лиц, осуществляющих уход; адаптацию вмешательства, включая специальные программы физической, эмоциональной и когнитивной стимуляции, к индивидуальным потребностям, предпочтениям и способностям пациента; поддержание межличностной связи с родственниками и близкими больного; предоставление возможностей для творческого самовыражения.

Когнитивный тренинг может включать музыкотерапию, использование настольных игр, головоломок. При этом необходима адаптация когнитивной нагрузки с учетом способностей и ограничений пациента, а также исключение провоцирующих факторов риска.

Физическая активность может включать разработку индивидуальных программ, учитывающих уровень физической подготовки пациента. Стимуляция физической активности может быть организована в виде простых упражнений, прогулок на свежем воздухе или участия в групповых занятиях, что не только улучшает физическое состояние, но и способствует социальной интеграции и улучшению настроения. Физическая активность относиится к недемедикаментозным средствам лечения и профилактики Д.

Эти подходы могут быть потенциально эффективны в профилактике и реабилитации после Д у пожилых людей, кроме того, они могут создавать необходимую когнитивную нагрузку и социальную вовлеченность, а также служить доступным инструментом для медицинских сотрудников и родственников пациентов.

4.2 Уход за пациентом с делирием

• Для предупреждения и своевременного выявления повторного Д рекомендуется проведение психообразовательной работы с лицами, которые осуществляют уход за пациентами, перенесшими Д, с формированием у них навыков оценки:

  - динамики нарастания когнитивных нарушений пациента;

  - нарушений режима дня пациента, в т. ч. цикла «сон-бодрствование»;

  - уровня физической активности пациента, ее распределения в течение суток и изменения;

  - эмоционального состояния пациента, его неустойчивости.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Обучение родственников и специалистов основам ухода, распознаванию признаков делирия и методам общения с пациентом может значительно улучшить качество ухода и снизить уровень стресса как для пациентов, так и для их близких. Важно создать поддерживающую и безопасную среду, способствующую восстановлению и улучшению качества жизни пожилых пациентов после эпизода делирия.

• Пациентам с Д рекомендуется проведение приема (осмотра, консультации) врача-диетолога первичного в стационаре, на амбулаторном приеме, врачом патронажной службы на дому для подбора меню с исключением/снижением пищевых продуктов, напитков, провоцирующих стрессорное воздействие на организм пациента, а также для коррекции мальнутриции.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)

При работе с пациентами с Д требуется создание наиболее комфортной среды пребывания с максимальным приближением к знакомым условиям, создающим сходство с домашней обстановкой:

- избегать чрезмерных когнитивных, а также сенсорных воздействий на организм пациента (избыточно громкие звуки, яркий искусственный свет, обилие ярко и разнообразно окрашенных предметов, окружающих пациента, длительный просмотр увеселительных телепередач, большое скопление людей в помещении);

- необходимо отдавать предпочтение использованию (при необходимости) спокойной и желательно знакомой музыки, нескольких цветовых вариантов из «теплой» гаммы, естественному освещению, ограничению по времени просмотра телепередач с подбором спокойных и тематически интересных пациенту;

- организовать режим посещений пациента родственниками, знакомыми;

- палаты, помещения должны быть с ограниченным числом пациентов, коммуникативный стиль общения с пациентами должен включать в себя простые слова и фразы; ясность речи, обращенной к пациенту, предоставление времени для ответа и внимательное выслушивание его, осуществление «контакта глазами», наблюдение за интонациями или несловесными знаками пациента;

- создание когнитивно доступной среды для пациента с использованием табличек-указателей, картинок с крупными, короткими, простыми сообщениями, рисунками, напоминаниями, достаточного освещения, простоты планировки помещения для пребывания пациента;

- организация безопасной и доступной среды для пациента с использованием поручней, противоскользящих ковриков, специальных подъемников для маломобильных пациентов, отсутствие порогов между помещениями, при их наличии - установка пандусов. Использование технических средств реабилитации, в т. ч. опор-ходунков, корсетов и опор-вертикализаторов, инвалидных кресел-колясок, подъемников медицинских для пациентов, противопролежневых медицинских матрасов, медицинских функциональных кроватей и другого специализированного медицинского оборудования и мебели, предназначенных для лиц с ограниченными возможностями;

- создание рекреационных зон для проведения занятий с пациентами с использованием зеленых насаждений, стимульного материала.