Документ не является клинической рекомендацией в смысле статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ: он утверждён Постановлением № 1 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 20 декабря 2024 года, не одобрен научно-практическим советом Минздрава России и не размещён в Рубрикаторе клинических рекомендаций. Приводится для справки как документ профессионального сообщества.

Разработчик:: Стоматологическая Ассоциация России
Коды МКБ-10:: K12,K12.0,K12.1,K12.3
Утверждены:: Постановлением № 1 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 20 декабря 2024 года
Рубрикатор Минздрава России:: не размещены

Источник: файл документа на сайте Стоматологической ассоциации России

Список сокращений

ГПР – гигиена полости рта

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ККГ – красная кайма губ

ЛТ – лучевая терапия

МКБ 10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра

МНН – международное непатентованное название

ОМ – оральный мукозит

ПОТ – противоопухолевая терапия

ПР – полость рта

ПС – протезный стоматит

РА – рецидивирующие афты

СБ – синдром Бехчета

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

СОПР – слизистая оболочка полости рта

СПП – съемный пластиночный протез

ФДТ – фотодинамическая терапия

ХТ - химиотерапия

ХЯС – хронический язвенный стоматит

Термины и определения

Рецидивирующие афты (РА) полости рта – группа заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР), основным клиническим симптомом которых является образование на слизистой оболочке полости рта и губ периодически рецидивирующих болезненных эрозий и/или язв: афтозный стоматит (малый) (большой), рецидивирующий слизисто-некротический периаденит, рецидивирующая афтозная язва, герпетиформный стоматит, афты Беднара.

Афтозный стоматит (малый) (большой) – воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта и губ различной этиологии, сопровождающееся образованием на ней болезненных афт (эрозий или язв) различного размера (малого – до 5 мм в диаметре; большого – более 10 мм в диаметре).

Малый афтозный стоматит (малые афты, язвы Микулича, фибринозный стоматит) – самая распространенная (до 80%) клиническая форма рецидивирующих (до 1 - 2 раз в год) афт полости рта, сопровождающаяся образованием на участках подвижной неороговевающей СОПР резко болезненных афт округлой формы, покрытых фибринозным налетом, окруженных венчиком гиперемии.

Рецидивирующий слизисто-некротический периаденит (большие афты, большой афтозный стоматит, хронический афтозный стоматит Саттона, некротический афтоз, афта Саттона) – одна из наиболее тяжелых клинических форм афтозного стоматита, хроническое воспаление CОПР и губ различной этиологии, характеризующееся образованием крупных (более 10 мм в диаметре), длительно незаживающих, рубцующихся язв на участках неороговевающего и ороговевающего эпителия СОПР.

Рецидивирующая афтозная язва – одна из наиболее распространенных клинических форм заболеваний СОПР и губ различной этиологии, проявляющаяся периодическими высыпаниями болезненных язв (афт), преимущественно на участках неороговевающего эпителия.

Герпетиформный стоматит – одна из клинических форм афтозного стоматита, характеризующаяся одномоментным образованием множественных (5-100) мелких (1-2 мм в диаметре) резко болезненных язв (афт) , преимущественно на участках неороговевающего эпителия СОПР .

Афты Беднара – это травматические эрозии СОПР и губ, выявляемые у новорожденных, находящихся на грудном или искусственном вскармливании. У взрослых не выявляются.

Протезный стоматит –одна из клинических форм стоматита (воспаление слизистой оболочки полости рта и губ), часто выявляемая у носителей зубных протезов (преимущественно съемных), обусловленная их многофакторным влиянием на ткани протезного ложа и протезного поля. Является возраст-ассоциированным заболеванием, чаще выявляется у лиц пожилого и старческого возраста.

Хронический язвенный стоматит – редко диагностируемое иммуноопосредованное заболевание, проявляющееся образованием на слизистой оболочке полости рта и губ болезненных эрозий и язв, клинически и гистологически сходных с проявлениями эрозивной формы красного плоского лишая, но, в отличие от последнего, рефрактерных к традиционной кортикостероидной терапии.

Везикулярный стоматит – антропонозное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом семейства Rhabdoviridae рода Vesiculovirus, поражающее лиц, контактирующих с сельскохозяйственными животными, проявляющееся симптомами общей интоксикации и везикулярными высыпаниями на слизистой оболочке полости рта и ротоглотки.

Оральный мукозит – воспалительное и/или язвенное поражение слизистой оболочки полости рта и губ, развивающееся как побочный эффект проводимого или проведенного противоопухолевого лечения (химио- и/или лучевая терапия, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток) онкологических заболеваний, и сопровождающееся выраженными болевым и ксеростомическим симптомами, функциональными нарушениями (дисфагия, дисгеузия, нейропатия, тризм жевательных мышц и др.) и ограничениями (прием пищи, речь и др.).

1. Краткая информация по стоматитам и родственным поражениям

1.1 Определение стоматитов и родственных поражений

Стоматит (от др.-греч. στόμα — рот, суффикс др.-греч. -ῖτις — воспаление) — это воспаление слизистой оболочки полости рта и губ различной этиологии, сопровождающееся развитием первичных (пятно, пузырек, пузырь, гнойничок) и вторичных (пигментация, эрозия, язва, афта, рубец и рубцовая атрофия, вегетация) патологических элементов поражения, проявляющееся разнообразной клинической симптоматикой с преимущественным болевым и сенсорно-парестетическим симптомами, функциональными нарушениями и ограничениями при приеме пищи, разговоре, гигиеническом уходе за полостью рта и др.

1.2 Этиология и патогенез стоматитов и родственных поражений (К12)

1.2.1. Этиология и патогенез рецидивирующих афт полости рта и их основных клинических форм (К12.0)

Этиология РА полости рта и их основных клинических форм [афтозный стоматит (большой) (малый), рецидивирующий слизисто-некротический периаденит, рецидивирующая афтозная язва, герпетиформный стоматит] до конца не изучена. Выделяют отдельные предрасполагающие факторы их возникновения.

К числу ведущих теорий возникновения РА полости рта относится инфекционно-аллергическая. В качестве аллергенов могут выступать бактерии, вирусы, пищевые продукты, лекарственные препараты, зубные пасты, глистная инвазия, способные вызвать ответную реакцию клеточного и гуморального иммунитета, приводящую к поражению эпителия СОПР.

Определенная роль в механизме возникновения РА полости рта отводится генетической предрасположенности, согласно которой в развитии заболевания имеют значение гены, кодирующие синтез цитокинов, а также фактор некроза опухоли-α (TNF-α) и интерлейкин-1β (IL-1β) и др. Риск появления на СОПР рецидивирующих афт в семьях, члены которых имели это заболевание, возрастает на 24-46%.

Согласно вирусной теории различные вирусы (аденовирус, энтеровирус, вирусы герпеса, кори, гриппа, ВИЧ) могут приводить к возникновению РА полости рта.

На возникновение РА полости рта может влиять микробная аллергия (сенсибилизация к стафилококку, протею, L-формам стрептококка, кишечной палочке), проявляющаяся реакцией гиперчувствительности замедленного типа с поражением клеток эпителия СОПР, инфицирование Helicobacter pillory, возбудителями туберкулеза, сифилиса и гистоплазмоза.

Предрасполагающим фактором возникновения РА является дефицит некоторых витаминов (B1, B2, B6, B12, D) и микроэлементов (железа, цинка).

Возникновение РА полости рта патогенетически связано с наличием тяжелых форм целиакии, хронических заболеваний ЖКТ (болезнь Крона, язвенная болезнью 12-перстной кишки, нарушения функционального состояния печени), синдрома Рейтера (реактивный артрит), синдрома Свита (острый нейтрофильный дерматоз), синдрома Бехчета (тяжелый кожно-слизистый дерматоз), ВИЧ/СПИДа, заболеваниями системы крови (анемия, нейтропения) .

Гормональные факторы влияют на возникновение РА полости рта – выявлена связь между появлением афт и менструальным циклом у женщин, причем афты чаще возникают в лютеиновой фазе цикла, а также в период менопаузы, реже – во время беременности и при гормональной контрацепции .

На развитие РА полости рта влияет оксидантный стресс (неспособность системы антиоксидантной защиты нейтрализовать перепроизводство свободных радикалов), что подтверждается повышением содержания свободных радикалов в ротовой жидкости и тканях полости рта , а также снижением активности механизмов антиоксидантной защиты.

Согласно неврогенной теории, стресс, тревога и депрессия приводят к развитию нейро-эндокринных и гуморальных нарушений в организме, запускают аутоиммунный механизм возникновения РА полости рта. В крови и ротовой жидкости этих пациентов наблюдается повышенный уровень кортизола . Изменения местного иммунитета проявляются снижением уровня лизоцима и секреторного IgA в слюне, ослаблением функциональной активности противогрибковых антител, что приводит к развитию дисбиоза полости рта.

Предрасполагающим фактором возникновения РА в полости рта является местная травма. Любое механическое повреждение СОПР и губ (прикусывание, травмирование твердой пищей, зубной щеткой, проведение стоматологических манипуляций) может спровоцировать появление новых афтозных элементов .

К числу предрасполагающих факторов РА относится прием некоторых лекарственных средств с ульцерогенным и /или раздражающим действием (пироксикам, фенобарбитал, преднизолон, каптоприл, препараты золота, диклофена и др.), а также непереносимость отдельных пищевых продуктов (шоколад, кофе, томаты, продукты с высоким содержанием глютена).

В патогенезе РА полости рта ззначительная роль отводится нарушениям общего и местного иммунитета, что подтверждается изменением ряда показателей естественной защиты - снижением комплементарной и антибактериальной активности сыворотки крови, нарушением баланса Т- и В-лимфоцитов, иногда с выраженным дефицитом клеточного иммунитета, угнетением фагоцитариальной и переваривающей функции нейтрофилов. В патогенезе РА существенная роль отводится микроциркуляторным нарушениям в СОПР: снижению интенсивности кровотока в нутритивном звене капиллярного русла на фоне спазма артериальных сосудов и застойных явлений в венулах.

1.2.2. Этиология и патогенез других форм стоматита (К12.1)

Протезный стоматит (ПС) является заболеванием мультифакториальной природы, в патогенезе которого определенная роль отводится травматическим, микробным ( преимущественно грибковым), аллергическим, токсическим, системным и поведенческим факторам.

Механическая травма СОПР съемными зубными протезами относится к числу основных этиологических факторов ПС. Травматизация слизистой усиливается при пользовании некачественно изготовленными / «старыми» и /или плохо фиксируемыми зубными протезами. Возникающее вследствие механической травмы воспаление СОПР создает благоприятные условия для инвазии микроорганизмов в ткани протезного ложа. Усугубляет травматизацию СОПР нерегламентированное пользование зубными протезами. В механизме неблагоприятного влияния ночного ношения съемных пластиночных протезов (СПП) существенная роль отводится снижению потока саливации и усилению кислотности среды под зубным протезом. Микротравмы СОПР могут быть обусловлены шероховатой внутренней поверхностью СПП.

Микробный генез протезного стоматита связывают с плохой гигиеной собственно зубного протеза и полости рта. У пациентов длительно и нерегламентированно пользующихся СПП на поверхностях конструкции и подлежащей слизистой оболочке протезного ложа формируется полимикробная биопленка, а в полости рта развиваются дисбиоз различной степени выраженности. Со временем, в отсутствие адекватного ухода за СПП, состав протезной биопленки изменяется за счет доминирования грибковой флоры (Candida spp.). Грибки рода Candida проникают не только в ткани протезного ложа, вызывая развитие хронического атрофического кандидоза, но и колонизируют поверхностные слои конструкционного материала, нарушая химический состав и микроархитектонику его поверхности. Эти изменения особенно выражены при использовании мягких эластичных подкладочных материалов при изготовлении / перебазировке съемного протеза. Ротовая жидкость, состав и свойства которой изменяются при длительном ношении зубных протезов, выполняет двоякую роль в инфицировании протезной биопленки грибами рода Candida – с одной стороны, она оказывает очищающее и антимикробное действие, препятствуя микробной адгезии и колонизации микроорганизмов на поверхности конструкционного материала и СОПР, а с другой – некоторые входящие в состав слюны белки (муцин, статерины) являются рецепторами для протеинов клеточных оболочек гриба. Хронические формы кандидоза СОПР выявляются у 24-60% носителей СПП, чаще у женщин. В последние годы инфицирование грибами рода Candida рассматривается в числе ведущих этиологических факторов развития ПС.

Различные химические компоненты материалов зубных протезов (метиловый эфир метакриловой кислоты, гидрохинон, пероксид бензоила, оксид цинка, красители и др.) могут провоцировать развитие аллергических реакций (гиперчувствительность IV типа) в форме локализованного и/или генерализованного аллергического стоматита/дерматита, реже – тяжелых токсических реакций. Отдельные компоненты материалов зубных протезов могут вызывать контактную аллергию (реакция гиперчувствительности IV типа), провоцирующие развитие лихеноидных реакций СОПР, сходных с ПС по клиническому паттерну.

На развитие ПС существенное влияние оказывает состояние системного здоровья и наличие вредных привычек у носителя зубного протеза. В частности, курение существенно увеличивает обсемененность зубных протезов грибками рода Candida. Развитию кандидоза полости рта способствует избыточное потребление углеводов, а также такие системные факторы, как дефицит железа, фолиевой кислоты, вит. B6 и B12, инфицирование вирусом ВИЧ/СПИД, длительная кортикостероидная терапия, лучевая/химиолучевая терапия онкологических заболеваний (особенно в области голова и шея). Тяжелые эндокринные заболевания (диабет, метаболический синдром, синдром Шегрена и др.), сопровождающиеся ксеростомией, усиливают активность грибковой флоры и ее патогенные свойства у лиц, имеющих в полости рта СПП.

Хронический язвенный стоматит (ХЯС).

Впервые ХЯС выделен в отдельную нозологическую форму патологии СОПР в 1990. Этиология ХЯС до конца не определена – с одной стороны, ХЯС рассматривается как гиперреактивная форма красного плоского лишая CОПР, с другой – эта форма патологии СОПР считается самостоятельным стоматологическим заболеванием. Исследования последних лет позволяют рассматривать ХЯС как КПЛ-ассоциированную клиническую форму поражения СОПР. Аутоимунный генез ХЯС подтверждает обнаружение методами прямой или непрямой флюоресценции в клетках нижних слоев многослойного эпителия СОПР особых эпителий-специфичных антинуклеарных антител SES-ANA .

Везикулярный стоматит является воспалением слизистой оболочки полости рта и губ антропонозного генеза, вызываемое РНК-содержащим вирусом семейства Rhabdoviridae. Вирус передается через укусы комаров, москитов сельскохозяйственным животным (лошади, крупный рогатый скот, свиньи, дикие животные, ламы, альпаки и др.), у которых на фоне виремии развиваются симптомы общей интоксикации, а на различных участках кожи и слизистой оболочке рта появляются везикулярные высыпания. Аналогичные везикулярные высыпания на СОПР и носоглотки могут возникнуть у людей, контактирующих с этими животными – работниками сельхозпредприятий, сотрудниками ветеринарных лабораторий и др. Антропонозное заболевание с кожно-слизистыми высыпаниями носит сезонный характер, чаще выявляется в летние периоды высокой активности насекомых .

1.2.3 Этиология и патогенез орального мукозита (К12.3)

Оральный мукозит – одно из наиболее частых и тяжелых осложнений противоопухолевого лечения (традиционной или таргетной химиотерапии, аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, алло-ТГСК), проявляющееся клинически выраженным воспалением и /или язвенным поражением СОПР и губ, функциональными нарушениями в полости рта и снижением стоматологических составляющих качества жизни. Развитие тяжелого мукозита может привести к прерыванию курса и снижению эффективности противоопухолевой терапии (ПОТ), неблагоприятно сказывается на прогнозе онкологического заболевания.

Патогенез орального мукозита сложен и определяется многими факторами (вид, схема, интенсивность проводимой ПОТ, стадия злокачественного заболевания, степень сохранности системного и стоматологического здоровья и др.), в первую очередь – прямым токсическим воздействием цитостатических препаратов или лучевой терапии на активно пролиферирующие клетки многослойного эпителия СОПР. Эпителий СОПР имеет высокую скорость обновления, в среднем, 7-14 дней, что объясняет высокую восприимчивость эпителиальных клеток к апоптозу на фоне химиотерапии (ХТ) / лучевой терапии (ЛТ) или ТГСК. Кроме прямого токсического действия цитостатиков в генезе орального мукозита существенная роль отводится нарушениям функции иммунной системы, степени выраженности инволютивных изменений в тканях, подавлению секреции слюны, нарушению регенерационных свойств СОПР, вирусному, грибковому и бактериальному инфицированию мягких тканей полости рта. В патогенезе ОМ значима роль изменений оральной микробиоты, увеличения количества грамм-отрицательных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов на фоне снижения протективной комменсальной флоры. Наиболее частым возбудителем инфекционных осложнений при ОМ, индуцированных химиотерапией, является Staphylococcus Aureus. Клинические симптомы ОМ, как правило, проявляются через 1–2 нед от начала ЛТ или ХТ. Сложная патогенетическая («биологическая» по S.Sonis) модель развития орального мукозита на фоне ХТ и/или ЛТ описывает 5 последовательных фаз: инициирование повреждения, усиление воспаления, выработка и индуцирование передачи сигналов, изъязвление и заживление.

1. Инициирование повреждения – прямой токсический эффект ХТ и /или ЛТ на клетки базального и подслизистого слоев, их гибель. Кроме этого, определенную роль в инициации повреждения слизистой оболочки играют высвобождающиеся свободные радикалы, которые оказывают прямое повреждающее действие на соединительную ткань и стимулируют активность макрофагов.

2. Ответ на первичное повреждение. Активация ядерного фактора транскрипции (NF-kB), приводящая к нарушению регуляции генов, отвечающих за синтез провоспалительных цитокинов и апоптоз. Последующая активация провоспалительных цитокинов - фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкина-6 (ИЛ-6), ИЛ-1-бета (ИЛ-1β), циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), индуцируемой NO-синтазой и супероксиддисмутазой, которые способствуют продолжительному повреждению СОПР. Уровни ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-1β повышаются в подслизистом слое еще до первых морфологических и клинических проявлений ОМ и, как следствие, повреждение, апоптоз фибробластов, эндотелиальных клеток развиваются гораздо раньше гибели эпителиоцитов. Снижение скорости обновления эпителия ведёт к атрофии СОПР и подслизистого слоя.

3. Передача сигнала. Повышенное высвобождение провоспалительных цитокинов, в том числе TNF-α, продуцируемого макрофагами, вызывает повреждение клеток СОПР и активирует молекулярные пути, усиливающие повреждение тканей. Существует множество механизмов обратной связи, которые вызывают усиление сигнала и сохранение воспаления и иммунного ответа (пути керамидов, пути матричных металлопротеиназ), что приводит к истончению и изъязвлению СОПР.

4. Изъязвление. Клинически манифестная стадия ОМ с выраженным болевым симптомом. На поврежденной СОПР образуются эрозии и язвы, которые являются фокусами бактериальной колонизации с развитием вторичной инфекции. Побочные продукты метаболизма колонизирующей микрофлоры полости рта стимулируют очередной выброс провоспалительных цитокинов. На фоне выраженной нейтропении - побочного эффекта проводимой ПОТ, бактерии инвазируют подлежащие слои СОПР, могут вызывать бактериемию или сепсис.

5. Заживление. Как правило, заживление язвенных дефектов отмечается на 2-3 неделю по окончанию ПОТ. Внеклеточный матрикс и подслизистые мезенхимальные клетки взаимодействуют с врожденными иммунными клетками, инициируя процесс заживления путем активации пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов. Фибробласты и сосуды эндотелия синтезируют ЦОГ-2, которая стимулирует ангиогенез и способствует репарации подслизистого слоя. Важную роль в регенерации слизистой оболочки у пациентов с ОМ играет восстановление микробиома полости рта.

Оральный мукозит может протекать в различной степени тяжести в зависимости от разовых, суммарных доз ионизирующего излучения и противоопухолевых препаратов, путей и режимов их введения, продолжительности ПОТ, а также зависеть от ряда местных и системных факторов риска.

Возраст. Молодой возраст – это повышенный риск развития ОМ из-за более высокой скорости митоза клеток эпителия, обеспечивающей быстрое заживление повреждений СОПР. Пожилые пациенты подвергаются более высокому риску осложнений ХТ/ЛТ в связи со сниженной скоростью процессов регенерации.

Ксеростомия. Противоопухолевая терапия сопровождается изменениями состава и свойств ротовой жидкости, что приводит к увеличению микробной нагрузки, изменению микробной флоры и физиологии полости рта. При проведении ЛИ разрушается серозная оболочка клеток слюнных желез более радиочувствительных, чем клетки СОПР. Нарушения секреторного гомеостаза слюны проявляются уменьшением ее количества и буферных свойств, повышением вязкости. Cдвиг рН в среднем до 6,5-5,5 способствует деминерализации эмали зубов. Гипосаливация сопровождается функциональными нарушениями: затруднением глотания и речеобразования, болевым, дисгевзическим и сенсорно-парестетическим симптомами. У части больных развивается гиперсаливация вязкой слюны с неприятным вкусом, при которой попытки проглотить такую слюну вызывают рвоту и провоцирует сиалорею. На фоне гипосаливации существенно снижается противомикробный потенциал полости рта. Функциональное состояние секреторного аппарата слюнных желез чаще улучшается по завершению курса ХТ/ЛТ, в некоторых случаях повреждение ткани слюнных желез необратимо.

Недоедание, анорексия (кахексия), часто отмечаемые у онкологических пациентов, критически ухудшают иммунный ответ и увеличивает риск развития многих системных и стоматологических заболеваний. Цитотоксичность, вызванная ПОТ, может еще больше ухудшить состояние питания пациента.

Хронические травмы СОПР. Эластичная СОПР склонна к травматическим повреждениям острыми краями зубов и реставраций, некачественными ортопедическими конструкциями, грубой и горячей пищей. Поскольку на этапах лучевой- и химиотерапии CОПР значительно истончается, даже разговор, жевание и глотание могут вызвать ее травму, способствовать развитию посттравматического воспаления, снижению барьерной функции. К отягощающим факторам ОМ относят наличие металлических конструкций зубных протезов и дентальных имплантатов, низкий уровень санации полости рта.

Гигиена полости рта. Уровень ГПР напрямую влияет на степень выраженности ОМ, что определяет значение использования пациентом рационального протокола ухода за полостью рта. Рекомендуется регулярная чистка мягкой щеткой и неабразивной зубной пастой стандартным методом чистки зубов. Зубная паста со фтором рекомендуется пациентам, проходящим лучевую и/или химиотерапию. Зубная нить не рекомендуется к использованию во время лечения, если десна воспалена и имеет тенденцию сильно кровоточить. Наличие несанированной полости рта, очагов хронической инфекции в периапикальных тканях, периодонтальных карманах существенно отягощает течение ОМ и ухудшает прогноз течения заболевания.

Предрасполагающим и отягощающим течение ОМ факторами являются курение и злоупотребление алкоголем.

1.3 Эпидемиология стоматитов и родственных поражений (К12)

1.3.1. Эпидемиология рецидивирующих афт полости рта (К12.0)

Рецидивирующие афты полости рта [афтозный стоматит (малый) (большой), рецидивирующий слизисто-некротический периаденит, рецидивирующая афтозная язва, герпетиформный стоматит] – одна из наиболее распространенных форм патологий СОПР; распространенность в общей популяции населения различных стран мира – 5-20%, в отдельных этнических группах до 5-50%. Чаще РА полости рта выявляются у женщин, чем мужчин. Пики распространенности афтозного стоматита приходятся на возраст 10-19 лет, 26-40 лет, старше 55 лет. Самые высокие показатели распространенности РАС у детей (до 39%) с пиком в возрасте 10-19 лет. Афтозные поражения при полисистемном синдроме Бехчета, наоборот, чаще выявляются у мужчин в возрасте 20-40 лет .

1.3.2. Эпидемиология других форм стоматита (К12.1)

Протезный стоматит. На глобальное значение проблемы ПС указывают высокие показатели частоты выявления (11-67%) патологии у населения различных стран мира, пользующегося съемными протезами.

Различные клинические проявления ПС выявлены у 70% российских пациентов, пользующихся съемными пластиночными протезами.

Хронический язвенный стоматит является редко диагностируемым заболеванием, чаще выявляется у представителей европеоидной расы, преимущественно женщин, в возрасте 60-70 лет .

Везикулярный стоматит – относится к редким формам заболеваний СОПР, относится к зоонозам, чаще выявляемым у лиц, контактирующих с сельскохозяйственными животными.

1.3.3. Эпидемиология орального мукозита (К12.3)

Оральный мукозит: В среднем частота развития ОМ составляет 30–40%, при этом наиболее тяжелые осложнения развиваются у пациентов, получающих высокодозную ЛТ по поводу рака головы и шеи (85–100%, при этом у 25–45% из них – 3-4-й степени), при подготовке к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (75–100%, при этом у 25–60% — 3–4-й степени), а также при некоторых миелосупрессивных режимах терапии онкогематологических больных (5–40%, при этом у 5–15% – 3–4-й степени).

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

K12 Стоматит и родственные поражения

K12.0 Рецидивирующие афты полости рта

Афтозный стоматит (малый) (большой)

Рецидивирующий слизисто-некротический периаденит

Рецидивирующая афтозная язва

Герпетиформный стоматит

Афты Беднара

K12.1 Другие формы стоматита

Стоматит:

БДУ
протезный
хронический язвенный
везикулярный

K12.3 Оральный мукозит (язвенный)

Мукозит (ротовой полости) (ротоглотки):

БДУ (неуточненный)
медикаментозный
лучевой (радиационный)
вирусный

K12.30 Оральный мукозит (язвенный), неуточненный

K12.31 Оральный мукозит (язвенный), вызванный противоопухолевой терапией

K12.32 Оральный мукозит (язвенный), вызванный другими лекарственными препаратами

K12.33 Оральный мукозит (язвенный), вызванный облучением

K12.39 Оральный мукозит (язвенный) другой

1.5 Классификация стоматитов и родственных поражений (К12)

1.5.1. Классификации рецидивирующих афт полости рта (К12.0)

Клиническая классификация рецидивирующих афт полости рта (WHO, 2010):

1) Малые афты (язвы Микулича; фибринозный стоматит);

2) Большие афты (афты Саттона, рубцующийся некротический периаденит Саттона);

3) Герпетиформный стоматит.

Клиническая классификация рецидивирующего афтозного стоматита (Терапевтическая стоматология: национальное руководство, 2024) :

1) Фибринозная;

2) Рубцующаяся;

3) Деформирующая.

1.5.2. Классификации других форм стоматитов (К12.1)

Классификация протезных стоматитов (ВОЗ):

1. Стоматит, связанный с ношением зубного протеза (К12.12).

2. Кандидозный стоматит, связанный с ношением зубного протеза (В37.03).

Этиопатогенетическая классификация протезных стоматитов (Е. И. Гаврилов):

1. Протезные стоматиты различной этиологии (побочная, токсическая, аллергическая):

1) очаговые (острые или хронические):

– катаральные;

– язвенные;

– гиперпластические;

2) разлитые (острые или хронические):

– катаральные;

– язвенные;

– гиперпластические.

2. Травматические стоматиты:

1) острые:

– катаральные;

– язвенные.

2) хронические:

– катаральные;

– язвенные.

Классификация протезных стоматитов (A.V.Newton, 1962) по степени поражения:

1) простое локальное воспаление с точечными петехиальными высыпаниями;

2) генерализованная эритема, поражающая все протезное ложе;

3) сосочковая воспалительная гиперплазия неба.

Классификация протезных стоматитов (А. К. Иорданишвили, 1988) :

1. По этиологии:

1) травматические;

2) токсические;

3) аллергические;

4) обусловленные физическими факторами.

2. По форме патологического процесса:

1) катаральные (серозные);

2) эрозивные;

3) язвенные;

4) язвенно-некротические;

5) гиперпластические.

3. По характеру течения патологического процесса:

1) острые;

2) подострые;

3) хронические (ремиссия, обострение).

4. По локализации патологических изменений на СОПР:

1) очаговые (ограниченные, локализованные);

2) диффузные (разлитые, генерализованные).

5. По степени тяжести течения:

1) легкие;

2) средней тяжести;

3) тяжелой степени тяжести.

1.5.3. Классификации оральных мукозитов (К12.3)

Классификация оральных мукозитов по степени тяжести в зависимости от состояния слизистой оболочки полости рта (эритема — изъязвление) и возможности приема пищи per os (ВОЗ):

0 ст. – Нет проявлений
I ст. – Эритема и болезненность слизистой
II ст. – Изъязвление, возможность есть твердую пищу
III ст. – Изъязвление, обусловливающее необходимость жидкого питания
IV ст. – Изъязвление, не позволяющее питаться через рот

Клинико-функциональная классификация оральных мукозитов по степени тяжести (The National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events, NCI-CTCAE, последняя версия 5.03) :

I ст. – Эритема и болезненность слизистой оболочки / Бессимптомное течение или легкие проявления. Вмешательство не требуется;
II ст. – Единичные эрозии слизистой оболочки / Умеренный воспалительный процесс, небольшая болезненность. Показана щадящая диета;
III ст. – Множественные сливающиеся эрозии/язвы, легко кровоточащие при минимальной травме / Сильная боль, пероральное питание затруднено. Показано жидкое питание;
IV ст. – Некроз тканей / Значительные кровотечения; жизнеугрожающее состояние, показана срочная медицинская помощь.
V ст. – Летальный исход / Летальный исход

1.6 Клиническая картина стоматитов и родственных поражений (К12)

1.6.1. Клиническая картина рецидивирующих афт полости рта (К12.0)

Рецидивирующие афты (РА) полости рта – группа заболеваний СОПР, основным клиническим симптомом которых является образование болезненных, периодически рецидивирующих язв (афт) на слизистой оболочке полости рта и губ. Рецидивирующие афты могут проявляться в полости рта в 3-х клинических формах: малые афты (язвы Микулича; фибринозный стоматит), большие афты (афты Саттона, рубцующийся некротический периаденит Саттона) и герпетиформный стоматит. Каждая из форм РА полости рта может переходить в другую. Выделяют первично выявленные и рецидивирующие афты СОПР, стадии обострения и ремиссии заболевания, а также непрерывно-рецидивирующее течение РА полости рта.

Наиболее частая (до 80%) форма РА – афтозный стоматит с образованием малых (менее 5 мм в диаметре) резко болезненных афт (малые афты). Афты имеют овальную или округлую форму, покрыты серо-белым фибринозным налетом, окружены венчиком гиперемии. Афты могут быть единичными или множественными (от 4-5 до 10), cгруппированными в кластеры. Чаще РА полости рта выявляются у девочек и женщин в возрасте от 10 до 35 лет. Излюбленная локализация афт – участки подвижной неороговевающей СОПР губ, щек, латеральной и вентральной поверхности языка. Афтозные элементы расположены преимущественно во фронтальном отделе полости рта. Через 7-10 дней афта спонтанно исчезает без образования рубца. В течении РА полости рта выделяют периоды продрома, разгара и инволюции афтозных высыпаний. Как правило, высыпанию афт предшествует продромальный период (2-48 часов) с ощущениями жжения, появлением отека СОПР и субфебрильной температуры. В период разгара на СОПР появляются 1-5 резко болезненных афтозных элемента, которые могут спонтанно исчезнуть через 7-10 дней без образования рубца. Рецидивы афтозного стоматита с образованием малых афт возникают до 1-2-х раз в год.

На долю хронического афтозного стоматита Саттона (большие афты, афты Саттона, рубцующийся некротический периаденит Саттона) приходится 10-15% в структуре РА полости рта. Размеры типичной афты Саттона более 10 мм в диаметре, они глубже, чем малые афты, и в отличие от последних заживают длительное время – от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет – с образование рубца. Как правило, афты Саттона возникают у лиц, переболевших фибринозным стоматитом (афты Микулича), не получивших должного лечения. В отличие от малых афт и герпетиформного стоматита большие афты могут возникать на участках неороговевающей (губы, язык, мягкое небо) и ороговевающей (твердое небо, десна) СОПР. Афты Саттона резко болезненны, сопровождаются дисфагией и дислалией, функциональными ограничениями при приеме пищи, разговоре и уходе за полостью рта. У пациентов с афтами Саттона СОПР практически никогда не бывает абсолютно здоровой, на ней перманентно выявляются язвы, эрозии в разной стадии заживления («пестрая слизистая оболочка рта»). В периоды обострения у больного может появляться субфебрильная температура, региональный лимфаденит. Рецидивы заболевания продолжительные, течение волнообразное, нередко непрерывно рецидивирующее. Часто крупные язвы Саттона выявляются у больных ВИЧ/СПИД .

На долю герпетиформного стоматита приходится до 10-15% случаев РА полости рта. Эта клиническая форма РА чаще выявляется у женщин, но, в отличие от других форм РА , возникает у лиц более старшего (55 и более лет) возраста, проявляется одномоментным образованием на СОПР (чаще ее неороговевающих зон – боковой поверхности языка, дне полости рта, слизистой щек) множественных (5-100) мелких (1-2 мм) резко болезненных язв. Мелкие герпетиформные афты могут сливаться с образованием крупных язвенных элементов. Язвы сероватого цвета, c неровными краями, неправильной формы, сгруппированы в кластеры, расположены на фоне гиперемированной СОПР, но характерный ободок гиперемии, присущий малым и большим афтам, не выявляется. Афты герпетиформного стоматита иногда малозаметны глазом, заживают без образования рубца. Язвы проявляются жалобами на боль в полости рта, затруднения при приеме пищи, разговоре, уходе за полостью рта. Длительность существования афт герпетиформного стоматита – 7-14 дней, с ремиссией различной продолжительности.

Большинство клинических форм РА полости рта сопровождают: выраженный болевой симптом, функциональные нарушения, функциональные расстройства, психо-эмоциональный стресс, что приводит в снижению качества жизни стоматологического пациента, особенно выраженному при непрерывно рецидивирующем течении.

Дифференциальную диагностику каждой из клинических форм РА полости рта проводят со многими стоматологическими заболеваниями различного генеза, проявляющимися образованием на СОПР и губ эрозий, язв и рубцов (герпетический стоматит, герпангина, опоясывающий лишай, многоформная экссудативная эритема, контактная лекарственная аллергический реакция CОПР, раковая язва, травматическая язва, трофическая язва, неспецифическая язва при ВИЧ/СПИД, пузырчатка , пемфигоид и эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая и красной волчанки, лихеноидные поражения СОПР и т.д.

При первичной и рецидивирующей герпетической инфекции в отличие от РА полости рта первичными основными элементами являются пузырьки, располагающиеся на фоне гиперемированной (особенно часто в области десны) СОПР. Герпетические высыпания на СОПР, как правило, развиваются на фоне достаточно выраженной интоксикации (субфебрильная температура, слабость, нарушения сна и др.). Излюбленная локализация элементов поражения – зоны неподвижной кератинизированной слизистой неба и десны.

Для опоясывающего лишая в отличие от РА полости рта характерен односторонний сильный болевой симптом в области лица в зоне иннервации тройничного нерва, на фоне которого в дальнейшем на слизистой оболочке щек в проекции кожных элементов поражения появляются пузырьковые высыпания, вскрывающиеся с образованием мелких болезненных язв.

Многоформная экссудативная эритема, в отличие от РА полости рта, протекает с более выраженными симптомами интоксикации, сопровождается появлением на слизистой оболочке передних отделов полости рта и красной каймы губ различных элементов поражения (пятен, язв, покрытых налетом, корок и др.), проявляющихся выраженным отечно-болевым симптомом, дискомфортом, функциональными нарушениями и ограничениями. Элементы поражения могут появляться и на коже в виде макулезно-папулезной сыпи в виде мелких зудящих язв, покрытых корочкой и напоминающих «кокарды».

Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая (КПЛ) СОПР, в отличие от РА полости рта, чаще проявляется образованием язв , расположенных на фоне типичных бело-голубоватых папулезных элементов (преимущественно на слизистой щек, языка, ККГ), сгруппированных в кольцевидные и/или линейные структуры (сетка Уикхема). В отличие от РА, элементы плоского лишая (эрозии, язвы, папулы) относительно редко возникают на слизистой десны и неба. Как правило, болевой симптом в полости рта более выражен при рецидивирующих афтах.

Раковые язвы, в отличие от РА полости рта, сформировались в течение более долгого периода времени, как правило, имеют неправильную форму, плотные подрытые края, уплотнены в основании, могут кровоточить, могут сопровождаться увеличением и уплотнением региональных лимфатических узлов. Как правило, болевой симптом при РА полости рта более выражен.

При пузырных дерматозах (различные формы пузырчатки, буллезная форма КПЛ СОПР и др.) эрозии и язвы появляются после быстрого вскрытия полостных элементов (пузырей), расположены на участках кератинизированной и некератинизированной слизистой, могут сопровождаться положительными симптомами Никольского, типичным цитоморфологическим паттерном.

Рецидивирующие афты полости рта могут являться симптомом синдрома Бехчета (СБ). Cиндром Бехчета – полисистемное заболевание с поражением кожи (васкулит, эритема), слизистых оболочек рта (афты), глаз (увеит), гениталий (афты), желудочно-кишечного тракта, сосудов (васкулит), ЦНС (менингоэнцефалит). Заболевание имеет характерный этнический профиль – чаще встречается у жителей Средиземноморья, стран «Шелкового пути» (Центрально-Азиатские республики, Турция, Иран, Корея и Япония). Синдром Бехчета дебютирует язвенными поражениями СОПР в 66% случаев, в целом СОПР поражается у 99% больных СБ. Синдром Бехчета чаще выявляется у мужчин в возрасте 20-40 лет. Одним из тяжелых клинических вариантов СБ является MAGIC (Mouth and Genital Ulcers with Inflamed Cartilage) - синдром, объединяющий оро-генитальные язвы и артрит. Язвы при СБ по клиническим проявлениям сходны с таковыми при афтозе Саттона, но значительно более крупные по размерам.

1.6.2. Клиническая картина других форм стоматитов (К12.1)

Протезный стоматит

Клинически выделяют (A.V.Newton,1962) 3 основных формы протезного стоматита:

Простое локальное воспаление СОПР, проявляющееся катаральными проявлениями в виде очагов гиперемии и точечных геморрагий, реже – отеком, десквамацией или эрозированием СОПР.

Генерализованная эритема СОПР занимает все пространство протезного ложа, точно совпадая с его границами. Слизистая оболочка протезного ложа темно-красного цвета, рыхлая и отечная.

Сосочковая (воспалительная) гиперплазия неба проявляется гиперпластическими разрастаниями на СОПР в области протезного ложа или (реже) мелкими ворсинчатыми грибовидными полипами. Эта форма ПС встречается редко, появляется преимущественно у лиц, длительно пользующихся СПП и имеющих плохую гигиену полости рта.

Гистологически при сосочковой гиперплазии неба отмечаются гиперкератоз, пролиферация клеток вглубоких слоев эпителия, в подслизистом слое – диффузная круглоклеточная инфильтрация, расширение кровеносных сосудов, стаз крови, атрофия железистых структур. Гистохимически в тканях протезного ложа выявляются очаги повышенного содержания гликогена, изменяется содержание, мукополисахаридов, рибонуклеопротеинов и кислой и щелочной фосфатазы. Выраженность структурных и гистохимических изменений коррелирует с продолжительностью пользования СПП. Структурно-функциональные сдвиги в тканях протезного ложа приводят к изменению биомеханических свойств СОПР – снижению эластичности и пороэластичности, повышению степени деформации и коэффициента трения и др.

Протезный стоматит чаще развивается и протекает более манифестно на верхней челюсти – за счет большей поверхности покрытия базисом СПП.

По характеру течения ПС может быть острым, подострым и хроническим,по степени тяжести – легкий, средней тяжести и тяжелый.

Дифференциальная диагностика ПС проводится со многими заболеваниями СОПР, в различных клинических формах имеющими сходные клинические паттерны – катаральный (гиперемия, отек, геморрагии); эрозивно-язвенный (гиперемия, отек, десквамация, эрозии, язвы, трещины); гиперкератотический (гиперкератоз, лихенизация, вегетации, сосочковые разрастания, дольчатая фиброма); атрофический ( очаговая атрофия, атрофические рубцы) – c катаральным стоматитом при гиповитаминозах С, В, заболеваниях ЖКТ; c катаральными и эрозивно-язвенными поражениями при бактериальных, грибковых, специфических инфекциях в том числе при ВИЧ/СПИДе, COVID-19; c пузырными поражениями при различных формах пузырчатки, пемфигоида; c эрозивно-язвенными поражениями при осложненных формах КПЛ СОПР, красной волчанки, хроническом язвенном стоматите, проявлениях лекарственной аллергии в полости рта: c гиперкератотическими поражениями при соответствующих формах КПЛ СОПР и красной волчанки, себоррейной форме пузырчатки, лихеноидных реакциях СОПР и др..

Хронический язвенный стоматит. Жалобы пациента с ХЯС сводятся к наличию длительно существующих симптомов: боли и дискомфорту в полости рта, нарушениям жевания и речеобразования, проблемам осуществления гигиенического ухода за полостью рта в связи с наличием на СОПР обширных эрозивно-язвенных дефектов. В анамнезе – длительное, непрерывно рецидивирующее течение эрозивно-язвенной формы КПЛ СОПР на фоне безуспешного лечения кортикостероидными препаратами (местного и топического) . Объективно на СОПР определяются симметрично расположенные ключевые элементы поражения – язвы (реже эрозии), нередко окруженные по периферии зоной гиперкератоза. По клиническому паттерну ХЯС более схож с лихеноидным стоматитом. Излюбленная локализация язв при ХЯС– слизистая щек, десны и языка; слизистая мягкого неба и ротоглотки никогда не поражается.

Везикулярный стоматит. После инкубационного периода (2-6 дн.) у заболевшего появляются симптомы общей интоксикации (головная боль, озноб повышение температуры, увеличение шейных лимфоузлов, насморк), на СОПР появляются мелкие болезненные везикулы, а после их вскрытия – небольшие болезненные язвы , наличие которых вызывает боль и дискомфорт в полости рта, затрудняет гигиенический уход, прием пищи и разговор. Кожные элементы, характерные для энтеровирусного везикулярного стоматита, при обычном варианте везикулярного стоматита, отсутствуют.

1.6.3. Клиническая картина орального мукозита (К12.3)

Клинические проявления ОМ обычно не зависят от вида ПОТ ввиду универсальности механизмов их развития. Вид и интенсивность ПОТ – определяющие факторы тяжести проявлений орального мукозита. К основным клиническим признакам ОМ относят: боль в полости рта различной интенсивности, сухость во рту, невозможность приема привычной пищи. При осмотре полости рта клинические проявления могут варьировать от лёгкой̆ гиперемии до образования обширных сливающихся язв, часто покрытых белесовато-серым фибринозным налетом. В отдельных случаях на этапах ПОТ на СОПР появляются геморрагии. Наиболее тяжелым проявлением ОМ является обширный̆ некроз слизистых, зачастую приводящий к летальным исходам. У пациентов с нейтропенией̆ высок риск развития сепсиса, часто дебютирующего септическим шоком.

Первыми признаками и симптомами ОМ являются покраснение и отек слизистой оболочки, ощущение жжения, появление повышенной чувствительности к различным раздражителям (горячая, острая пища и др.). Исходно ОМ клинически представлен локальной или генерализованной эритемой СОПР, в большинстве случаев прогрессирующей вплоть до образования болезненных эрозий и язв. В дальнейшем язвы покрываются белой фибринозной пленкой.

Язвы при ОМ не только часто вторично инфицируются, но и нарушают питание и потребление жидкости, приводят к недоеданию и обезвоживанию, снижая регенерационные свойства СОПР. Подвижная неороговевающая слизистая оболочка мягкого неба, щек и губ, вентральная поверхность языка и полость рта наиболее уязвимы к прямой стоматотоксичности, в то время как десна, дорсальная поверхность языка или твердое небо поражаются реже на фоне медленной скорости обновления клеток. Повреждения, как правило, появляются в одном и том же месте в каждом эпизоде ОМ, при перерывах в лечении и его возобновлении, Эрозии при мукозите обычно исчезают без образования рубцов, в течение 4–6 недель после последней дозы ХТ и/или ЛТ. У части пациентов субъективные жалобы и объективные симптомы ОМ могут сохраняться в течение длительного времени после поведенной ХТ и/или ЛТ.

Оральный мукозит, индуцированный химиолучевым лечением и лучевой терапией, имеет некоторые различия. ОМ, вызванный химиотерапией, как правило, ограничивается поверхностями полости рта с неороговевающим эпителием (боковой и вентральной поверхностями языка и слизистой мягкого неба). Язвы, как правило, возникают в течение двух недель после начала химио- или химиолучевой терапии. Скорость возникновения и выраженность лучевого орального мукозита зависят от дозы лучевого воздействия. Установлено, что риск развития ОМ при облучении области голова/шея возникает при еженедельных суммарных дозах 9,5–10 Гр.

2. Диагностика стоматитов и родственных поражений, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Диагностика рецидивирующих афт полости рта (К12.0), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагностика РА полости рта базируется на данных клинического стоматологического обследования (обнаружение типичных афтозных элементов на СОПР и губ, установление рецидивирующего течения заболевания по данным анамнеза, выявления предрасполагающих местных и системных факторов РА полости рта), результатах лабораторных исследований и, по показаниям, консультативных заключений узких специалистов (врача-дерматовенеролога, врача-гастроэнтеролога, врача-ревматолога, врача-гематолога, врача-гинеколога, врача-окулиста).

Диагностика РА полости рта направлена на установление клинической формы, характера течения заболевания, определении нуждаемости в проведении дополнительных консультаций узких специалистов и углубленных исследований, показаний к лечению с использованием тех или иных методов, а также определении направлений стоматологической реабилитации пациента.

К клиническим диагностическим критериям РА полости рта относится выявление на участках ороговевающей или /и неороговевающей СОПР типичных афтозных элементов поражения – резко болезненных эрозий или язв правильной овальной или округлой формы, покрытых желтоватым фибринозным налетом, окруженных венчиком гиперемии, а также рубцов (в динамике течения отдельных форм РА). В большинстве случаев диагноз РА полости рта ставится на основании данных клинического стоматологического обследования (выяснение жалоб, сбор анамнеза, проведение объективного обследования).

2.1.1 Жалобы и анамнез

Жалобы пациентов с РА полости рта определяются клинической формой, характером и длительностью течения заболевания, эффективностью проводимой терапии, наличием местных и системных факторов риска, степенью выраженности функциональных нарушений и ограничений, психо-эмоциональным состоянием пациента, уровнем снижения качества жизни на момент обследования.

Рекомендуется выяснить у пациента жалобы на наличие на СОПР и губ необычных проявлений (пятна, афты, язвы, эрозии, пятна, рубцы, участки атрофии) и связанных с ними болевого симптома, дискомфорта, ограничений при приеме пищи, разговоре, гигиеническом уходе за полостью рта, а также иных функциональных нарушений; рекомендуется уточнить у пациента наличие жалоб на наличие язв на слизистых половых органов, кожных высыпаний. При анализе жалоб выяснить у пациента время и возможные (по его мнению) местные или общие причины первого появления основных жалоб, их длительность и интенсивность; при наличии ранее проводимой терапии выяснить мнение пациента о ее эффективности по степени купирования жалоб со стороны полости рта.