Сиаладеноз (сиалоз)

Документ не является клинической рекомендацией в смысле статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ: он утверждён Постановлением № 1 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 20 декабря 2024 года, не одобрен научно-практическим советом Минздрава России и не размещён в Рубрикаторе клинических рекомендаций. Приводится для справки как документ профессионального сообщества.

Разработчик:

Стоматологическая ассоциация России (СтАР)

Коды МКБ-10:

K11.8

Возрастная категория:

взрослые

Утверждены:

Постановлением № 1 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 20 декабря 2024 года

Рубрикатор Минздрава России:

не размещены

Источник: файл документа на сайте Стоматологической ассоциации России

Список сокращений

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра

СЖ – слюнная железа

ОУСЖ – околоушная железа.

ПЧСЖ – поднижнечелюстная железа

Термины и определения

• Сиалоз (далее: сиаладеноз) – группа заболеваний СЖ реактивно-дистрофической природы или с имеющих в своей основе врождённые нарушения выводных протоков или концевых отделов СЖ

• Интерстициальный сиаладеноз – хронический реактивно-дистрофический про-цесс в СЖ, возникающим на фоне системных заболеваний, сопровождающихся наруше-нием гомеостаза организма. Является основой для развития аналогичного сиаладенита

• Паренхиматозный сиаладеноз – хронический сиаладеноз, отличительным при-знаком которого на сиалограмме являются множественные округлые сиалэктазы конце-вых отделов. Является основой для развития аналогичного сиаладенита

• Протоковый сиаладеноз – хронический сиаладеноз, отличительным признаком которого на сиалограмме являются расширения (сиалэктазы) и резкие сужения (стрикту-ры) выводных протоков. Является основой для развития аналогичного сиаладенита

• Субъективная ксеростомия – жалобы на сухость полости рта, которые не под-тверждаются во время осмотра (слизистая оболочка полости рта увлажнена) и результата-ми сиалометрии (количество слюны в норме или снижено незначительно)

• Объективная ксеростомия – жалобы на сухость полости рта, которые подтвер-ждаются во время осмотра (слизистая оболочка полости рта сухая) и результатами сиало-метрии (количество слюны снижено значительно или слюна не выделяется совсем)

• Сиалометрия – количественное и качественное исследование функциональных возможностей СЖ посредством сбора в течение определённого промежутка времени про-токовой слюны с помощью полиэтиленовых катетеров или смешанной слюны посред-ством сплёвывания

• Протоковая слюна – секрет, полученный непосредственно из околоушного или поднижнечелюстного протока

• Смешанная слюна – совокупность ротовой жидкости, основу которой составляет слюна больших и малых СЖ. В смешанной слюне в незначительном количестве присут-ствуют: десневая жидкость, клетки слущенного эпителия протоков и слизистой оболочки полости рта, микрофлора, частицы зубного налета и пищевого детрита

• Сиалография – контрастная рентгенография СЖ, позволяющая обнаружить струк-турные нарушения выводных протоков и паренхимы врождённого или приобретённого в процессе заболевания характера. В качестве контрастного вещества используют масляные или водорастворимые вещества на основе йода

• Сиалэндоскопия - малоинвазивный метод диагностики и лечения заболеваний протоковой системы больших слюнных желез, осуществляемый при помощи полужесткого эндоскопа

1. Краткая информация по сиаладенозу

1.1 Определение сиаладеноза

Сиалоз К 11.84 в МКБ-10, в приложении «Гистологические типы опухолей слюн-ных желёз» в разделе «Опухолеподобные поражения» - Сиаладеноз 71000. В отечествен-ной классификации заболеваний СЖ соответствует хроническому реактивно-дистрофическому процессу в слюнных железах, возникающему на фоне системных за-болеваний в результате нарушения гомеостаза организма. По своей сущности таковым заболеванием является интерстициальный сиаладеноз. Другие формы сиаладеноза: па-ренхиматозный сиаладеноз и протоковый сиаладеноз возникают на фоне врождённых нарушений (мальформаций) выводных протоков и концевых отделов слюнных желёз. Представленные формы сиаладеноза являются основой для развития аналогичных форм сиаладенита [1; 2; 3; 4; 5; 6].

1.2 Этиология и патогенез сиаладеноза

Различают:

1) приобретённую форму сиаладеноза, т.н. интерстициальный сиаладе-ноз, в виде реактивно-дистрофического процесса СЖ на фоне системных заболеваний, и

2) врождённые формы сиаладеноза, т.н. протоковый и паренхиматозный сиаладенозы, в виде мальформаций выводных протоков и концевых отделов СЖ. Интерстициальный сиаладеноз по свой патологической сущности является сосудисто-стромальной дистрофией СЖ, развитие которой может быть инициировано:

1) заболеваниями эндокринной системы, в частности: сахарным диабетом 1 или 2 типа; дисметаболическим синдромом; гипертиреозом, гипотиреозом и др. заболеваниями щитовидной железы, нарушающих её функцию; дисфункцией половой гормональной сферы у пациентов с нарушениями менструального цикла, хроническим простатитом, гипогонадизмом, при смене пола и т.п.;

2) заболеваниями нервной системы, в частности: психосоматическими состояниями на фоне стресса, неврозов, депрессивных состояний, анорексии и т.п.;

3) заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в частности: хроническим гастритом, гепатитом, холециститом, гепатитом, язвенной болезнью желудка и т.п.; 3) нарушениями функции почек, в частности почечной недостаточностью;

4) заболеваниями крови и лимфатической системы, в частности: лейкозами, лимфогранулёматозом и т.п.;

5) аллергическими заболеваниями;

6) аутоиммунными заболеваниями, в частности: тиреоидитом Хашимото, ревматоидным полиартритом, системной красной волчанкой, склеродермией и т.п.; 6) другими системными заболеваниями с неустановленным генезом.

Протоковый сиаладеноз по своей патологической сущности является нарушением морфогенеза структурных элементов СЖ в виде расширений (эктазий) выводных протоков и сужений (стриктур) расширенных протоков, которые при определённых обстоятельствах могут приводить к систематической задержке и конденсации слюны. Паренхиматозный сиаладеноз возникает у пациентов с врождёнными шаровидными расширениями (сиалэктазами) концевых отделов [4; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15; 16; 17; 18; 19; 20; 21; 19; 22; 23; 24; 25].

Доказана непосредственная патогенетическая связь между дистрофическим этапом развития заболевания, именуемого сиаладенозом и воспалительным этапом, именуемым сиаладенитом. Воспалительные явления могут возникать в СЖ уже на ранних стадиях развития сиаладеноза, в дальнейшем манифестировать, после лечения - купироваться, трансформируя патологический процесс опять до уровня сиаладеноза. В таком контексте нозологическая интерпретация сиаладеноза и сиаладенита является условной. Диагности-руя сиаладеноз, следует предполагать возможное развитие аналогичной формы сиаладе-нита, диагностируя соответствующую форму сиаладенита, следует понимать, что она возникла на фоне соответствующей формы сиаладеноза. Тем более, что основные симп-томы, выявляемые при сиаладените, по своей патологической сущности являются симп-томами сиаладеноза, который ему предшествовал.

1.3 Эпидемиология сиаладеноза

По данным Всероссийского центра по заболеваниям слюнных желёз пациенты с различными заболеваниями СЖ составляю около 6% от общего количества пациентов с заболеваниями хирургического профиля. Этот статистический анализ касается пациен-тов, направленных к специалисту с явной клинической симптоматикой. При целенаправ-ленном обследовании пациентов из групп риска показатели заболеваемости существенно выше. Проведённое обследование в эндокринологическом отделении городской больни-цы позволило обнаружить увеличение СЖ у 33% пациентов, на которое пациенты не об-ращали внимание и которое не было учтено в комплексном диагнозе как проявление со-путствующего заболевания. Очевидно, что на фоне сахарного диабета у данных пациен-тов имелась интерстициальная форма сиаладеноза. Примерно в таком количестве [38%] интерстициальный сиаладеноз выявили при обследовании пациентов с хронически активным гепатитом. Если ориентироваться на весьма распространённый среди па-циентов стоматологического профиля симптом в виде ксеростомии, то помимо других стоматологических заболеваний необходимо обследовать СЖ в 10-12%, а то и в 40% случаев. Привести достоверную статистику паренхиматозного сиаладеноза и прото-кового сиаладеноза практически невозможно в связи с бессимптомным течением данных форм, основными симптомами которых являются врождённые изменения, которые можно определить случайно или в случае развития сиаладенита с припухлостью СЖ и другими, характерными для него жалобами. Паренхиматозный сиаладеноз определяется на стадии сиаладенита в большинстве случаев еще в детском возрасте. Данные различия в симпто-матике объясняют преобладание среди пациентов с различными формами сиаладеноза интерстициального сиаладеноза (84%) по сравнению с случайно выявляемыми: паренхи-матозным сиаладенозом (9%) и протоковым сиаладенозом (7%)..

1.4 Особенности кодирования сиаладеноза по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Сиалоз - К 11.84 в МКБ-10, в приложении «Гистологические типы опухолей слюнных желёз» в разделе «Опухолеподобные поражения» представлен термином «Сиа-ладеноз» с кодом по МКБ-О и SNOMED 71000. В сложившийся отечественной клиниче-ский практике термин «Сиаладеноз» следует считать приоритетным. Согласно отече-ственной классификации сиаладеноз представлен различными формами: интерстициаль-ным сиаладенозом, паренхиматозным сиаладенозом и протоковым сиаладенозом. Син-дромы, которые лишь номинально можно отнести к сиаладенозам, представлены кодами в других разделах МКБ-10: синдром Шегрена М35.0Х; синдром Герфордта D86.8X; бо-лезнь Микулича К11.81. Синдром Кюттнера, также как и сиаладеноз, представлен в при-ложении «Гистологические типы опухолей слюнных желёз» в разделе «Опухолеподоб-ные поражения» отдельным заболеванием: хроническим склерозирующим сиалоадени-том поднижнечелюстной железы (опухолью Кеттнера) под кодом МКБ-О и SNOMED 45000.

Интерстициальный, паренхиматозный и протоковый сиаладенозы (К11.84. Сиалоз (Сиаладеноз 71000)) можно представить дополнительно кодами, которые по своей сущно-сти являться лишь симптомами данного заболевания. Например, характерным симптомом протокового сиаладеноза, который с развитием воспаления становится симптомом прото-кового сиаладенита (сиалодохита), являются врождённые расширения выводных прото-ков (К 11.83. Сиалэктазия). Характерным симптомом паренхиматозного сиаладеноза, ко-торый с развитием воспаления становится симптомом паренхиматозного сиаладенита, являются множественные округлые сиалэктазы, к которым также можно применить тот же код (К 11.83. Сиалэктазия). Характерным симптомом интерстициального сиаладеноза, а по сути и интерстициального сиаладенита, являются суженные протоки (К 11.82. Сте-ноз (сужение) слюнного протока). При протоковом сиаладенозе, а в последствии и при протоковом сиаладените, наряду с расширенными протоками (К11.83. Сиалэктазия) могут присутствовать стриктуры расширенных протоков, к которым также можно применить код: 11.82. Стеноз (сужение) слюнного протока. Слюнные железы при интерстициальном сиаладенозе за счет переполнения гландулоцитов секретом увеличиваются в размерах, что можно представить в виде кода: К11.1. Гипертрофия слюнной железы. Интерстици-альный сиаладеноз может сопровождаться функциональными нарушениями (К11.7. Нарушения секреции слюнных желёз), с дополнительной характеристикой: К11.70. Гипо-секреция и К11.71. Ксеростомия. При протоковом сиаладенозе слюна из гландулоцитов выделяется, но при этом нарушается ее передвижение по расширенных со стриктурами выводных протоках, что можно обозначить кодом К11.78. Другие уточнённые нарушения секреции слюнных желёз. Следует уточнить, увеличение СЖ при паренхиматозном и протоковом сиаладенозах не происходит, появление данного симптома (К11.1. Гипертро-фия слюнной железы) может свидетельствовать о развитии на их фоне соответствующих форм сиаладенита.

Необходимо исходить из того, что классификация заболеваний СЖ, которые можно отнести в МКБ-10 к сиалозу (сиаладенозу), имеет прежде всего статистическое значение. Она должна применятся в контексте клинической классификации Ромачёвой И.Ф., Афанасьева В.В. и Щипского А.В. [2; 4; 6]. Тогда диагноз сиаладеноза в зависимости от выявленных симптомов по МКБ-10 можно представить следующим образом:

Интерстициальный сиаладеноз:

• К11.84. Сиалоз (К11.84 (71000). Сиаладеноз)

• К 11.82. Стеноз (сужение) слюнного протока

• К 11.1. Гипертрофия слюнной железы

• К11.7. Нарушения секреции слюнных желёз

• К11.70. Гипосекреция

• К11.71. Ксеростомия

Паренхиматозный сиаладеноз:

• К11.84. Сиалоз (К11.84 (71000). Сиаладеноз)

• К 11.83. Сиалэктазия (множественные округлые сиалэктазы)

Хронический протоковый сиаладенит (сиалодохит):

• К11.84. Сиалоз (К11.84 (71000). Сиаладеноз)

• К 11.83. Сиалэктазия (расширенные выводные протоки)

• 11.82. Стеноз (сужение) слюнного протока (стриктура расширенного протока)

К11.78. Другие уточнённые нарушения секреции слюнных желёз (замедленное перемещение по выводному протоку вязкого секрета)

1.5. Классификация сиаладеноза

В связи с разнообразием причин возникновения и вариантов течения классифици-ровать клинические формы сиаладеноза сложно. В ретроспективных классификациях сиалоз рассматривали по определённым принципам. Возникло понимание, что наиболее точную характеристику данного патологического процесса мог дать морфологический принцип классификации. Основоположник учения о сиалозах S. Rauch предложил раз-личать: паренхиматозные сиалозы (со слабым участием соединительной ткани) и мезен-химные сиалозы (с большим поражением соединительной ткани). Идея правильная, но в клинической практике без проведения патоморфологических исследований реализовать её оказалось сложно. Впоследствии она стала прототипом паренхиматозной и интерсти-циальной форм сиаладеноза, диагностика которых возможна по клинической симптома-тике и данных сиалографии [4; 6]. Помимо морфологического принципа, классификация интерстициального сиаладеноза, патогенетически взаимосвязанного с различными си-стемными заболеваниями, учитывает прежде всего этиологический принцип анализа ди-агностически значимой информации. Классификации сиаладеноза, предлагающие ис-пользовать этиологический принцип, несмотря на понятный алгоритм диагностического поиска, слишком разнообразны для повседневной клинической практики. Да, и не во всех случаях врач-стоматолог в силу определённых объективных и субъективных причин может обнаружить причину реактивно-дистрофического процесса в СЖ. Поэтому ин-формацию, полученную согласно этиологическому принципу классификации сиаладено-зов, можно рекомендовать не столько для постановки определённого диагноза, сколько в качестве дополнительной этиологической и патогенетической характеристики т.н. интер-стициального сиаладеноза [11; 12; 13; 14; 15; 16; 17; 18; 19; 20; 21; 22; 23; 24; 25; 26; 27; 28]. Об этом сказано в разделе 1.2. (Этиология и патогенез) настоящих клинических рекомен-даций. О рациональном характере именно такого клинического подхода можно убедиться при знакомстве с различными классификациями, использовавшими этиологический принцип диагностики сиаладеноза. Ретроспективно предлагали выделять: 1) аллергические сиалозы (синдром Шегрена, синдром Микулича, синдром Герфордта), гормональные сиалозы (при дисрегуляции половых гормонов, гормонов гипофиза и щитовидной железы), нейрогенные сиалозы (при поражении центральной и периферической нервной системы), дистрофические сиалозы (диспротеинозы и т.п.); 2) эндокринные сиалозы, нейрогенные сиалозы, сиалозы при нарушении питания, сиалозы смешанной и неясной этиологии ; нарушения выделительной и секреторной функции слюнных желёз при нейроэндокринных заболеваниях, при аутоиммунных ревматических заболеваниях (коллагенозах) [2; 4].

В Российской Федерации используется классификация воспалительных заболева-ний СЖ Ромачевой И.Ф., Афанасьева В. В. и Щипского А.В. . Согласно данной классификации выделяют следующие формы сиаладенозов:

• интерстициальный сиаладеноз;

• паренхиматозный сиаладеноз;

• протоковый сиаладеноз.

Интерстициальный сиаладеноз, как реактивно-дистрофический патологический процесс, при постановке диагноза может быть дополнен системным заболеванием, на фоне которого он возник:

• эндокринными заболеваниями;

• нервными и психосоматическими заболеваниями;

• заболеваниями желудочно-кишечного тракта;

• заболеваниями мочеполовой сферы;

• заболеваниями крови и лимфатической системы;

• аллергическими заболеваниями;

• аутоиммунными заболеваниями;

• другими неустановленного генеза заболеваниями.

Несмотря на возможную дискуссию, к сиаладенозам можно отнести:

• синдром или болезнь Шегрена;

• синдром Микулича;

• синдром Кюттнера (Кеттнера);

• синдром Хеерфордта (Гирфордта);

• синдром АОП (адипозитас-олигоменорея-паротидомегалия)

• синдром Маделунга (I тип)

Особенности, которые учитывают при построении диагноза:

• локализация (указывают поражённую железу или группу желёз);

• течение: ремиссия, рецидив (обострение);

• активность: неактивное течение, активное течение:

• стадия: начальная, клинически выраженная, поздняя

Данная классификация имеет понятный дифференциально-диагностический алго-ритм. Её практическое использование не представляет особого труда при понимании дистрофического и воспалительного механизмов в развитии определённой формы сиала-деноза и сиаладенита как взаимообусловленного и диалектически единого патологиче-ского процесса.

2. Диагностика сиаладеноза, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Жалобы и анамнез

Первичные пациенты с предполагаемым интерстициальным сиаладенозом на мо-мент обращения к врачу могут предъявлять жалобы на припухлость в области ОУСЖ, ПЧСЖ или всех СЖ. Пациенты указывают, что припухлость СЖ в анамнезе возникла раньше и, несмотря на их ожидания, за истекший период не уменьшилась, а возможно и увеличилась, что и послужило причиной обращения к врачу. В качестве возможного ва-рианта некоторые пациенты могут поступать на приём к специалисту от других стомато-логов, реже от врачей других специальностей, чаще с диагнозом «Сиаладенит». В допол-нении к анамнезу, отсутствие жалоб на боль позволяет многим пациентам с интерсти-циальным сиаладенозом игнорировать припухлость СЖ и в течение длительного времени не обращаться к врачу. Сиаладеноз у таких пациентов можно выявить раньше только при целенаправленной диспансеризации населения или во время обследования больных в общесоматических отделениях стационаров. Жалобы на боль в области увеличенных СЖ у пациентов с интерстициальным сиаладенозом можно расценивать в качестве симптома развития воспалительной реакции в виде интерстициального сиаладенита. В остальном симптомы интерстициального сиаладеноза сходны с интерстициальным сиаладенитом в состоянии.

2.2 Физикальное обследование

При осмотре конфигурация лица пациентов с интерстициальным сиаладенозом изменена из-за наличия припухлости, чаще - ОУСЖ, и практически всегда с обеих сторон. Припухлость ОУСЖ сходная по характеристикам с припухлостью при отёке, хотя таковым по своей сущности не является. Увеличение СЖ происходит за счёт секреторной гипертрофии. Стоит заметить, что данный тезис может быть правильным только до появления в СЖ с интерстициальным сиаладенозом явлений интерстициального сиаладенита. Консистенция увеличенных ОУСЖ у пациентов с интерстициальным сиаладенозом при пальпации мягкая, тестообразной конистенции, болевые ощущения отсутствуют. Поднижнечелюстные железы также достаточно часто вовлекаются в реактивно-дистрофический процесс, однако при осмотре обнаружить их припухлость в поднижнечелюстном треугольнике можно далеко не всегда. В таких случаях их мягкое безболезненное увеличение можно обнаружить только с помощью пальпации, лучше - с помощью бимануальной пальпации. Припухания ПЧСЖ становятся заметными в поднижнечелюстных областях при синдроме Кюттнера, который впрочем является интерстициальным сиаладенозом только по происхождению, а по состоянию представляет собой склерозирующий сиаладенит ПЧСЖ. Из-за плотной структуры увеличенных ПЧСЖ данное заболевание называют иногда «воспалительной опухолью Кюттнера».

В качестве дифференциальной диагностики, СЖ при паренхиматозном и протоковом сиаладенозах в отличие от интерстициального сиаладеноза не припухают. Припухлость при данных формах сиаладеноза может возникать периодически или наблюдаться постоянно в качестве симптомов паренхиматозного и протокового сиаладенитов.

Пациенты с интерстициальным сиаладенозом могут предъявлять жалобы на периодическую или постоянную сухость полости рта. Данный симптом чаще всего встречается у пациентов, развитие сиаладеноза у которых обусловлено сахарным диабетом и психосоматическими расстройствами неврологического происхождения. Жалобы на сухость приобретают характер постоянной мучительной ксеростомии лишь у пациентов с синдромом Шегрена, аутоиммунный сиаладеноз, а правильней сказать - аутоиммунный сиаладенит, при котором разрушает ацинарную структуру СЖ. При осмотре полости рта слизистая оболочка у таких пациентов сухая, блестящая, с участками гиперемии и повреждений. У пациентов с другими формами сиаладеноза слизистая оболочка при осмотре полости рта обычного бледно-розового цвета и нормального увлажнения. Некоторые девиации данных симптомов носят периодический характер и связаны с функциональным состоянием СЖ в зависимости от активности основного заболевания. При массировании неизменённых СЖ из околоушного или поднижнечелюстного протоков выделяется в умеренном количестве жидкая и прозрачная слюна. У пациентов с интерстициальным сиаладенозом данные характеристики изменяются незначительно, возможно более скудное выделение слюны, её мутный характер больше связан с развитием сиаладенита, чем с самим сиаладенозом. Сказать что либо определённое в этом плане по поводу паренхиматозного сиаладеноза сложно. Струйное выделение слюны при массировании СЖ может предполагать наличие эктазий выводных протоков, что можно подтвердить с помощью сиалографии. При синдроме Шегрена во время массирования СЖ слюна из протоков выдавливается в виде вязкой слизи или не выделяется совсем, что является одним из признаков т.н. объективной ксеростомии [3; 4; 5; 6; 7; 10; 12; 32].

И, наконец, при проведении диагностики сиаладеноза, особенно имеющего клинические симптомы интерстициального сиаладеноза, необходимо тщательно выяснять информацию о перенесённых и сопутствующих заболеваниях. Интерес представляют также лекарственные препараты с ксерогенным эффектом, которые пациенты используют для лечения многих заболеваний [32; 33; 34]. При необходимости пациенты направляются на обследование, диагностику и лечение к соответствующим специалистам (см. информацию в разделах: 1.2. Этиология и патогенез, и 1.5. Классификация). В некоторых случаях может идти речь о проведении диспансерного обследования основных органов и систем жизнедеятельности человека. Значение кооперации с другими специалистами является основополагающим, местное лечение СЖ у пациентов с интерстициальным сиаладенозом без эффективного лечения системных заболеваний может оказаться безуспешным.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Относятся к общим методам обследования пациентов с заболеваниями СЖ.

Клинический анализ крови для диагностики сиаладеноза не используется. Информация, полученная с помощью данного исследования, может быть маркером развития на фоне сиаладеноза воспаления в виде соответствующего сиаладенита. Значительное повышение СОЭ в крови на протяжении длительного времени может указывать на наличие многих заболеваний с хроническим течением. Сиалологов интересует прежде всего вероятность развития диффузных заболеваний соединительной ткани: ревматоидного полиартрита, системной красной волчанкой, склеродермии, которые в виде синдрома Шегрена поражают в том числе и СЖ. В таком виде информация может повлиять на формирование соответствующего предварительного диагноза и послужить поводом для направления пациента к врачу-ревматологу для проведения дальнейшей дифференциальной диагностики. Более убедительным данный предварительный диагноз может быть при изучении некоторых показателей биохимического исследования крови. У пациентов с предполагаемым синдромом Шегрена может наблюдаться диспропорция между белковыми фракциями крови в сторону глобулиновых фракций, чаще в виде повышения гамма-глобулинов. В качестве дополнительного примера, биохимический анализ крови позволяет определить гормональный профиль щитовидной железы, поджелудочной и половых желёз, а, следовательно, выяснить у пациентов с интерстициальным сиаладенозом особенности патогенезе реактивно-дистрофического процесса , что важно для составления плана комплексного лечения. Без кооперации с другими специалистами, лечение пациентов с интерстициальным сиаладенозом может оказаться безуспешным. Иммунография, при правильной интерпретации показателей, может быть использована врачом-стоматологом для профилактики развития у пациентов с сиаладенозм воспалительных явлений в виде сиаладенита [4; 6; 7; 25; 28].

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «синдром Шегрена» проведение анализов РФ, АНФ, анти-SSA/Ro, анти-SSB/La антиядерных антител для определения дальнейшей тактики лечения

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –2)

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «сиалоз» связанным с патологией щитовидной железы, проведение анализов на ТТГ, Т3,Т4 ,для определения дальнейшей тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций– B(уровень достоверности доказательств –2 )

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «сиалоз» связан-ным с сахарным диабетом, проведение анализов на гликированный гемоглобин (при подозрении на преддиабет) глюкозы в плазме, для определения дальнейшей тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –2)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

2.4.1 Сиалометрия

Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «сиалоз» (сиаладеноз), а так же при наличии жалобы на сухость полости рта , проведение сиалометрии, для определения тактики лечения.

Комментарии: Существуют различные способы проведения сиалометрии (по методам Андреевой Т.Б., Пожарицкой М.М., A. Chen , M. Fontana и др.).

При сиалометрии стимулированной протоковой слюны околоушных слюнных желез возможно применение капсулы Лешли-Ющенко-Красногорского или катетера, которая устанавливается в области устья протока, другой конец помещается в градуированную пробирку. Для увеличения продуцирования применяют 3% раствор аскорбиновой кислоты, который каждые 30 секунд наносят на язык. Сбор слюны осуществляют после появление первой капли в пробирке за 5 мин.

Степень снижения секреции определяли по следующим критериям:

• I степень — 2,4-2,0 мл слюны;

• II cтепень — 1,9-0,9 мл слюны;

• III степень — 0,8-0 мл слюны. [3;  4; 6;  11; 32; 33].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

2.4.2 Обзорная рентгенография

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «сиалоз» (сиаладеноз) проведение обзорной рентгенографии для исключения наличия конкрементов.

Комментарии: В зависимости от предполагаемого расположения конкремента, применяются различные рентгенологические проекции. При исследовании околоушной слюнной железы применяют прямую или боковую проекцию, внутриротовой снимок щечной области при локализации камня в Стеноновом (околоушном) протоке. Так же рентгенография в боковой проекции черепа проводится при локализации конкремента в паренхиме поднижнечелюстной слюнной железы. Рентгенограмма в прикус (внутриротовая рентгенограмма дна полости рта) проводится при подозрении на нахождении слюнного камня в устье или медиальной части Вартонова (поднижнечелюстного) протока. В случае локализации конкремента в дистальном отделе протока подчелюстной слюнной железы или в ее верхнем полюсе паренхимы можно провести рентгенографию в прикус по методу Коваленко В.С. (1964) или Абдусаламова М.Р. (2000) [6;  37; 38].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

2.4.3 Сиалография

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «сиалоз» при подозрении на наличие конкремента, стриктуры или расширение протоковой системы, проведение сиалографии, для определения дальнейшей тактики лечения.

Комментарий: Следует помнить, что большинство изменений выводных протоков и паренхимы СЖ, выявляемых на сиалограммах у пациентов с интерстициальным, протоковым и паренхиматозным сиаладенитами по своему происхождению являются симптомами соответствующей формы сиаладеноза. Таким образом можно получить уникальную информацию о состоянии СЖ: сужении и прерывистости выводных протоков при интерстициальном сиаладенозе, а при развитии воспаления и при интерстициальном сиаладените; множественных округлых сиалэктазах при паренхиматозном сиаладенозе, а при развитии воспаления и при паренхиматозном сиаладените; расширении протоков разной степени со стриктурами при протоковом сиаладенозе, а при развитии воспаления и при протоковом сиаладените (сиалодохите); нечётких, как бы размытых, контурах протоков и округлых сиалэктазов при поражении СЖ у пациентов с синдромом Шегрена. Следует иметь в виду, что основные нарушения СЖ, выявляемые на сиалограммах у пациентов с паренхиматозным и протоковым сиаладенозами, являются врождёнными. Следовательно, использовать сиалографию в динамике для определения эффективности лечебных мероприятий не получается в связи с неизменным характером данных нарушений. Как было установлено, клиническую симптоматику паренхиматозного или протокового сиаладенита с помощью эффективного лечения можно купировать, ренгеносемиотика паренхиматозного и протокового сиаладенозов останется неизменной. Обсуждение значения сиалографии для определения динамики интерстициального сиаладеноза, а возможно и интерстициального сиаладенита, не столь существенно в связи с минимальными нарушениями, а то и их отсутствием на сиалограммах [2; 4; 6; 7; 39; 40; 41; 42; 43; 44].

Таблица . Водорастворимые препараты, применяемые для сиалографии

Таблица. Количество контрастного вещества при проведении сиалографии по данным Щипского А.В., Кондрашина С.А. (2015 г)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

2.4.4 КТ-сиалография

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «хрони-ческий сиалоаденит» при подозрении на наличие конкремента, стриктуры или расширение протоковой системы проведение КТ- сиалографии с реформацией изображения при наличии технического оборудования для определения дальнейшей тактики лечения [ 51,72].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

2.4.5 Сиалосонография

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «сиалоз» при подозрении на наличие конкрементов, изменения структуры железы, стриктур, расширений протоковой системы, а так же дифференциальной диагностики проведение сиалосонографии (УЗИ слюнных желез) для определения дальнейшей тактики лечения.

Комментарии: Ультразвуковая картина сиалозов не очень характерна. Первоначально наблюдается только увеличение железы (обычно околоушной железы). Более поздние стадии заболевания напоминают хроническое воспаление с признаками паренхиматозного фиброза. Иногда можно наблюдать утолщение стенок расширенных внутригландулярных протоков, а также области секреторной ретенции в слюнных долях. Эхогенность железы значительно неоднородна и повышена, а граница между паренхимой и окружающими тканями постепенно становится размытой. Сонография высокого разрешения по качеству визуализации искомых деталей приближается по информативности к сиалографии и может даже в отдельных случаях рассматриваться в качестве альтернативы сиалографии у пациентов с непереносимостью к препаратам йода, у ослабленных пациентов старшего возраста и у маленьких детей. На сонограмме СЖ при синдроме Кюттнера определяются также как и опухоли в виде гипоэхогенного образования с наличием звуковой дорожки. Различия лишь в размерах данной гипоэхогенной зоны. При внутрижелезистых опухолях она занимает часть СЖ, при синдроме Кюттнера всю слюнную железу. Это следует знать, чтобы не использовать сходную с опухолью информацию сонографии у пациента с синдромом Кюттнера в качестве показания для удаления ПЧСЖ. Стоит быть Информацию, полученную с помощью сонографии, можно использовать в качестве вспомогательной для динамического контроля за результатами лечения сиаладенозов и возникших на их фоне сиаладенитов. В данном качестве сонография, наоборот, может быть более информативной по сравнению с контрастной рентгенографией СЖ [5; 6;45;. 46; 47,73].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

2.4.6 Сцинтиграфия

Относится к специальным методам обследования пациентов с заболеваниями СЖ. Является радионуклидным методом исследования и в связи с этим должна применяться по особым показаниям. Например, для дифференциальной диагностики сиаладенозов с выраженной сухостью полости рта и синдромом Шегрена, при котором ксеростомия является патогномоничным симптомом. Однако и в этом случае факт объективной ксеростомии должен быть установлен с помощью сиалометрии и может быть правильно интерпретирован с помощью динамической сцинтиграфии. При синдроме Шегрена разрушенные аутоимунным процессом СЖ теряют свойство депонировать радиофармпрепарат, сцинтиграфическая кривая "активность-время" всех СЖ лишена характерных сегментов и приобретает плоский вид. Такую же картину можно наблюдать со стороны ПЧСЖ у пациентов с синдромом Кюттнера, который может возникать при сахарном диабете. Ревматологами обнаружен при синдроме Кюттнера Ig4 сиаладенит, что с патогенетической точки зрения роднит данное заболевание с синдромом Шегрена [6;  48; 49; 50].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

2.4.7 Компьютерная томография

Относится к специальным методам обследования пациентов с заболеваниями СЖ. Самостоятельная ценность компьютерной томографии СЖ при проведении дифференциальной диагностики различных форм сиаладеноза отсутствует. Учитывая то, что сиаладеноз отнесён в МКБ-10 в раздел «Опухолеподбные поражения», мультиспиральную или конусно-лучевую компьютерную томографию можно использовать для дифференциальной диагностики интерстициального сиаладеноза с внутрижелезистыми опухолями, которые определяются на томограммах в виде ограниченной структуры с большей или меньшей по сравнению с паренхимой плотностью. При протоковом сиаладенозе с помощью компьютерной томографии можно подтвердить или опровергнуть предположения о наличии в расширенных выводных протоках слюнных камней. Важно, что патогенез образования слюнных камней при протоковом сиаладенозе, а затем и сиаладените, предполагает этап конденсации вязкой слюны с минимальной плотностью. В отличие от обзорной рентгенографии, компьютерная томография позволяет выявлять такие рентгенонегативные конкременты.

2.4.8 Магнито-резонансная томография

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «сиалоз» проведение магнитно-резонансной томографии для оценки структуры железы, а так же дифференциальной диагностик со слюннокаменной болезнью, новообразованием при невозможности проведения сиалографии, для определения дальнейшей тактики лечения. [6; 37; 39; 40].

Комментарий: На МРТ слюнные камни диагностируются как различные виды сигнальных пустот внутри протоковой системы. При стенозе протока наблюдается резкий переход от расширения протока к сигнальной пустоте. При синдроме Шегрена визуализируются точечные или полостные образования в периферических отделах протоковой системы, которые имеют яркие сигналы в связи с наличием там жидкости. Может быть использован как альтернативный метод визуализации протоковой системы при аллергической реакции пациента на йодсодержащий контраст.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

2.4.9 Биопсия малых слюнных желез

Относится к специальным методам обследования пациентов с заболеваниями СЖ. Биопсия малых слюнных желёз для диагностики хронических форм сиаладеноза не является достаточно информативным исследованием. Метод широко используется только для дифференциальной диагностики интерстициального сиаладеноза [4; 6; 14; 54;  55 ] с жалобами на сухость полости рта функционального происхождения с синдромом Шегрена, при котором ксеростомия является следствием разрушения ацинарной структуры СЖ лимфоидными инфильтратами [6; 7]. В случае обнаружения картины синдрома Шегрена биопсия малой СЖ может быть дополнена по направлению врача-ревматолога более информативной расширенной биопсией околоушных желёз [20; 52; 53]. Несмотря на дискуссию специалистов о её относительной информативности, биопсия малой слюнной железы продолжает сохранять свою актуальность в связи с малоинвазивным характером и возможностью проведения данного исследования у первичных пациентов с жалобами на ксеростомию c в амбулаторных условиях стоматологической клиники.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

2.4.10 Сиалэндоскопия

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «сиалоз» при подозрении на наличие стриктуры или расширение протоковой системы проведение диагностической сиалэндоскопии при наличии технического оборудования для определения дальнейшей тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

2.5 Иные диагностические исследования

Не выполняются.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Характер комплексного лечения реактивно-дистрофических заболеваний СЖ определяется общесоматическими заболеваниями, которые являются основной причиной развития интерстициального сиаладеноза и формируют индивидуальные особенности его клинической картины. При планировании лечебных мероприятий у пациентов с паренхиматозным и протоковым сиаладенозами необходимо учитывать характер врождённых нарушений СЖ. В зависимости от этого лечение пациента с сиаладенозом может быть: консервативным и хирургическим, местным и общим, стационарным и амбулаторным.

Консервативное лечение

Консервативное лечение пациентов с интерстициальным сиаладенозом включает комплекс мероприятий, направленных на уменьшение интенсивности дистрофического процесса за счёт улучшения трофики тканей, функциональных способностей СЖ и предотвращения возникновения на его фоне сиаладеноза воспалительного процесса в виде сиаладенита. Лечение паренхиматозного и протокового сиаладеноза включает комплекс общих и местных лечебных мероприятий, а протокового сиаладеноза, в том числе с использованием хирургических методик, направленных на устранения причин, нарушающих отток слюны из выводных протоков [3;  4; 8; 10; 12; 38; 56].

Общее консервативное лечение сиаладеноза.

Общее консервативное лечение пациентов с интерстициальным сиаладенозом тех предполагает прежде всего лечение общесоматических заболеваний, которые послужили причиной развития реактивно-дистрофического процесса СЖ и должно проводиться профильными специалистами или в кооперации с таковыми специалистами:

1) с эндокринологами для лечения пациентов сахарным диабетом и его осложнениями, для профилактики и лечения дисметаболического синдрома [19; 24; 25];

2) с эндокринологами для лечения заболеваний щитовидной железы, гипертиреоза, гипотиреоза и др. [23; 26];

3) с эндокринологами для лечения пациентов с дисфункцией половой гормональной сферы, нарушениями менструального цикла, гипогонадизмом, нарушениями при смене пола и т.п. [6; 15; 16; 17; 28];

4) с урологами для лечения пациентов с хроническим простатитом, хронической почечной недостаточностью [14; 22];

5) с невропатологами и психиатрами для лечения пациентов с заболеваниями нервной системы, психосоматическими состояниями на фоне стресса, неврозами, депрессивными состояниями, анорексией и т.п.;

6) с гастроэнтерологами для лечения пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, хроническим гастритом, гепатитом, холециститом, язвенной болезнью желудка и т.п. [11; 13; 21; 27];

7) с гематологами для лечения пациентов с заболеваниями крови и лимфатической системы, лейкозами, лимфогранулёматозом и т.п.;

8) с ревматологами для лечения пациентов с аутоиммунными заболеваниями, тиреоидитом Хашимото, ревматоидным полиартритом, системной красной волчанкой, склеродермией и т.п. [7; 20; 52; 53];

9) с другими специалистами в случае диагностики заболеваний, которые могут оказывать отрицательное влияние на весь организм, в том числе и СЖ.

Местное консервативное лечение пациентов с интерстициальным сиаладенозом без лечения основного заболевания может иметь симптоматический характер, неполный и кратковременный результат.

В стоматологической клинике общее консервативное лечение пациентов с интерстициальным сиаладенозом направлено на профилактику возникновения в СЖ воспалительного процесса в виде сиаладенита и предполагает коррекцию нарушенного иммунитета (повышение неспецифической резистентности организма) под наблюдением врача - иммунолога, особенно осенью и весной:

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «сиалоз» связанного с дисметаболическим синдромом, патологией щитовидной железы, дисфункцией половой гормональной сферы, нарушениями менструального цикла, гипогонадизмом, нарушениями при смене пола и т.п. консультация эндокринолога для лечения основного заболевания пациента [19; 24; 25;23; 26;6; 15; 16; 17; 28];

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «сиалоз» связанного с хроническим простатитом, хронической почечной недостаточностью консультация уролога для лечения основного заболевания пациент с урологами для лечения пациентов [14; 22];

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «сиалоз» связанного с заболеваниями нервной системы, психосоматическими состояниями на фоне стресса, неврозами, депрессивными состояниями, анорексией и т.п консультация невропатолога и психиатра для лечения основного заболевания пациент

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «сиалоз» связанного с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, хроническим гастритом, гепатитом, холециститом, язвенной болезнью желудка и т.п. консультация гастроэнтеролога для лечения основного заболевания пациент [11; 13; 21; 27];

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «сиалоз» связанного с заболеваниями крови и лимфатической системы, лейкозами, лимфогранулёматозом и т.п. консультация гематолога для лечения основного заболевания пациент

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «сиалоз» связанного с аутоиммунными заболеваниями, тиреоидитом Хашимото, ревматоидным полиартритом, системной красной волчанкой, склеродермией и т.п. консультация ревматолога для лечения основного заболевания пациент [7; 20; 52; 53];

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Местное консервативное лечение пациентов с интерстициальным сиаладенозом без лечения основного заболевания может иметь симптоматический характер, неполный и кратковременный результат.

В стоматологической клинике общее консервативное лечение пациентов с интерстициальным сиаладенозом направлено на профилактику возникновения в СЖ воспалительного процесса в виде сиаладенита и предполагает коррекцию нарушенного иммунитета (повышение неспецифической резистентности организма), особенно осенью и весной:

а) с помощью методики Оглазовой Н.М., которая предполагает приёма натрия нуклеината® (действующее вещество: натрия нуклеинат, Sodium nucleinate) внутрь по 0.25 г 3 раза в день в течение 14 дней, 2-3 раза в год;

б) с помощью курсовых приёмов поливитаминов и микроэлементов;

в) устранение регионарных инфекционных очагов: санация полости рта, лечение у ЛОР-врача заболеваний околоносовых придаточных синусов, зева и глотки [2; 4].

Для улучшения трофики тканей у пациентов с сиаладенозом можно рекомендовать:

а) проведение инфузионной терапии с использованием: Декстран (Dextran) с молекулярной массой от 30 000 до 40 000, флаконы по 200 мл и 400 мл) в виде внутривенного капельного введения 400 мл препарата курсовыми дозами в количестве 5-7 вливаний. Оценку эффективности лечения целесообразно проводить в отдаленный период (через месяц и более) в связи с постепенным наступлением лечебного эффекта ;

б) консультация врача-физиотерапевта для решения вопроса о назначении гипербарической оксигенации

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Местное консервативное лечение сиаладеноза.

Учитывая патогенетическую связь сиаладеноза и сиаладенита и весьма условное различие в их клинической симптоматике, для местного лечения сиаладеноза можно использовать не только непосредственные методики, но и методики, адаптированные из комплекса лечебных мероприятий, применяемых при аналогичной форме сиаладенита:

1) наружные блокады через каждые 2-3 дня в виде инфильтрации подкожной клетчатки в области поражённой железы препаратами для местной инфильтрационной анестезии

2) наружные блокады через каждые 2-3 дня в виде инфильтрации подкожной клетчатки в области поражённой железы 20-40 мл препаратами для местной инфильтрационной анестезии. Блокады можно сочетать с внутрипротоковым введением 0,2 мл раствора Траумель С® и наружным применением мази Траумель С®2 раза в сутки на 20 минут в виде согревающей повязки. После завершения курса блокад для закрепления достигнутого эффекта возможен приём сублингвально таблеток Траумель С® 3 раза в сутки в течение 10-14 дней. необходимо рассмотреть вопрос о целесообразности внутрипротокового введения препарата Траумель.

3) компрессы наружно на область поражённой железы с 10-30% р-ром димексида® [2; 4];

4) введение в протоки СЖ масла шиповника или масляного раствора витамина А в виде ретинола ацетата® в количестве 0,2 - 0.3 мл однократно с интервалом 3-4 месяца, 1-2 раза в год [2; 4];

5) гальванизацию или электрофорез области поражённой СЖ с различными лекарственными препаратами, магнитотерапия, гирудотерапия назначаемые физиотерапевтом [2; 4];

Для лечения пациентов с ксеростомией, помимо комплексного лечения сиаладеноза, предполагающей устранение функциональных нарушений, существует необходимость поддержания должного уровня качества жизни пациентов с помощью местной заместительной терапии. У пациентов с интерстициальным сиаладенозом заместительная терапия может иметь временный характер, у пациентов после лучевой терапии - применяться длительно, у пациентов с синдромом Шегрена - постоянно. У пациентов, принимающих для лечения общесоматических заболеваний лекарственные препараты с ксерогенным эффектом, по возможности необходимо провести коррекцию препаратов с ксерогенным эффектом на препараты с отсутствием такового. Препараты для заместительной терапии при ксеростомии постоянно обновляются, некоторые из них уходят из рынка, другие появляются. Из апробированных методик заместительной терапии при ксеростомии можно рекомендовать: 1) ферментосодержащие препараты Биотин® и др. саливозаменители. Консервативное лечение рекомендовано применять в случае диагностирования свежего (до 10 суток) неполного наружного слюнного свища. Принципы консервативного лечения пациентов со свищом слюнной железы направлены на:

• уменьшение объема секретируемой слюны;

• устранение факторов, способствующих эпителизации свищевого хода;

• повышение качества жизни пациентов.

Консервативное лечение свища слюнной железы в большинстве случаев включает:

• с целью уменьшения объема секретируемой слюны применяют системное назначение антихолинергических средств (0,1% раствор атропина сульфата) – по 8 капель за 30 минут до еды, тугое бинтование;

• с целью устранения факторов, способствующих эпителизации свищевого хода рекомендуется применять прижигание свищевого хода 5% раствором йода, 70% спиртовым раствором;

• рекомендации для пациента (см. Приложение В).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Оперативное (хирургическое) лечение

Хирургическое лечение может рассматриваться в качестве альтернативного консервативным методам лечения у пациентов с протоковым сиаладенозом: 1) в виде рассечения расширенного околоушного или поднижнечелюстного протоков, устранения стриктуры расширенного протока и создания нового устья, например, по методу Афанасьева В.В., что необходимо для улучшения оттока слюны в полость рта. Операция проводится внутриротовым доступом в амбулаторных условиях или по показаниям в челюстно-лицевом стационаре [37; 38; 56]; 2) в виде реконструктивно-пластической операции по уменьшению диаметра внутрижелезистой части расширенного околоушного протока на полиэтиленовом катетере, что необходимо для улучшения оттока слюны. Операция проводится наружным доступом в челюстно-лицевом стационаре [37; 38; 56]; 3) в отдельных случаях, при невозможности эффективной реконструктивно-пластической операции на выводных протоках, можно прибегнуть к погашению секреторной функции ОУСЖ посредством перевязки околоушного протока по методу Афанасьева В.В. Операция проводится наружным доступом в челюстно-лицевом стационаре [37; 38; 56; 66].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «сиалоз» при подозрении на наличие стриктуры протоковой системы проведение устранение ее при помощи баллонов высокого давления, микродриллов, щипцов с эндоскопической визуализацией при наличии технического оборудования, для уменьшения травматизации протоковой системы.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «сиалоз » при отсутствии эффективности применения консервативной и малоинвазивной терапии проведение поверхностной резекции или экстирпации околоушной слюнной железы с препаровкой и сохранением ветвей лицевого нерва под контролем нейромонитора

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

3.3 Иное лечение

В связи с тем, что сиаладеноз может протекать на фоне депрессии, ипохондрии, повышенной тревожности, в комплексном лечении пациента с данным заболеванием желательно применять препараты, назначенные неврологом.

Сложившаяся клиническая практика (GPP)

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Учитывая хронический характер течения интерстициального, паренхиматозного и протокового сиаладенозов и условный характер положительных исходов, мероприятия по реабилитации пациентов совпадают с лечебно-профилактическими мероприятиями. В качестве дополнительной меры реабилитации СЖ можно рекомендовать пациенту слюногонную диету и научить его приёмам массирования слюнных желёз с целью регулярного освобождения выводных протоков слюнных желёз, особенно в состоянии эктазии, от застойного секрета.

Сложившаяся клиническая практика (GPP)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Из-за наличия врождённых изменений в СЖ у пациентов с паренхиматозным и протоковым сиаладенозами, рассчитывать на выздоровление даже при самом эффективном консервативном лечении не приходится. Профилактика в данных случаях направлена на предупреждение развития на фоне паренхиматозного сиаладеноза паренхиматозного сиаладенита, на фоне протокового сиаладеноза - сиалодохита и слюннокаменной болезни. Наиболее эффективной профилактикой развития сиалодохита и слюннокаменной болезни при определённых показаниях может быть хирургическое лечение в виде пластики расширенного выводного протока и создание искусственного соустья, что позволит устранить застойные явление и улучшит отток слюны в полость рта. В случае мегостенона без реконструктивно-пластической операции по его устранению явления протокового сиаладеноза не устранить и развитие сиаладенита не предотвратить. Профилактикой интерстициального сиаладеноза можно считать эффективное лечение общесоматических заболеваний у профильных специалистов, в качестве профилактики интерстициального и паренхиматозного сиаладенозов пациентам рекомендовано: соблюдать режим дня, труда и отдыха, избегать стрессовых ситуаций, заниматься физкультурой, чаще бывать на свежем воздухе, избегать переохлаждений, соблюдать рациональную диету, отказаться от вредных привычек (употребления наркотиков, курения табака, злоупотребления алкоголем).

Пациенты с сиаладенозом должны находится под диспансерным наблюдением даже в состоянии постоянно. В случае возникновения жалоб своевременно обратиться к лечащему врачу [3; 6; 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

6. Организация медицинской помощи

Эффективное лечение пациентов с сиаладенозами зависит от взаимодействия между врачами-стоматологами районного звена с врачами-специалистами консультативно-диагностических центров по заболеваниям СЖ. Врачи-стоматологи должны обладать должными знаниями и мануальными навыками для обследования первичного пациента и формирования предварительного диагноза. С учётом данных требований должны быть составлены программы последипломного повышения профессиональной квалификации. Центры по заболеваниям СЖ должны быть организованы с учётом доступности, укомплектованы специалистами, оснащены современной диагностической аппаратурой, инструментарием и лекарственными препаратами, необходимыми для лечения пациентов с различными формами сиаладеноза. В зависимости от формы сиаладеноза, особенностей клинической картины заболевания, особенностей методик консервативных и хирургических мероприятий, лечебная помощь пациентам с сиаладензом может оказываться амбулаторно или в условиях челюстно-лицевого стационара. После курсового лечения пациент направляется с соответствующими рекомендациями под наблюдение к врачу-стоматологу по месту жительства и остаётся под диспансерным наблюдением специалиста в специализированном лечебно-диагностическом учреждении [3; 6; 29].

Сложившаяся клиническая практика (GPP)

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Диагностика и лечение сиаладеноза требует от врача определённых мануальных навыков и должного опыта, которые приобрести и получить в условиях первичного звена оказания медицинской помощи не всегда представляется возможным. В связи с этим, стоматологи на местах должны адекватно оценивать свою квалификацию, возможности для проведения диагностических исследований и лечебных процедур. В любом случае врачи первичного звена должны обращать должное внимание на жалобы пациентов, связанные с заболеваниями СЖ, провести опрос, физикальное обследование и направить пациента с соответствующим предварительным диагнозом к специалисту [3; 6; 29].

Сложившаяся клиническая практика (GPP)

Критерии оценки качества медицинской помощи

В данном разделе указаны рекомендованные Рабочей группой критерии качества оценки медицинской помощи в РФ пациентам с хроническими сиаладенитами. Критерии оценки качества медицинской помощи соответствуют тезисам-рекомендациям и уровням УДД и УУР (таб. 1).

Таблица 1. Критерии качества медицинской помощи пациентам с сиаладенозами