Рецессии десны

Документ не является клинической рекомендацией в смысле статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ: он утверждён Постановлением № 1 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 20 декабря 2024 года, не одобрен научно-практическим советом Минздрава России и не размещён в Рубрикаторе клинических рекомендаций. Приводится для справки как документ профессионального сообщества.

Разработчик:

Ассоциация общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» Российская пародонтологическая ассоциация

Коды МКБ-10:

К06.0 – рецессия десны К06.00 – локальная К06.01 – генерализованная МКБ -С (извлечение из МКБ-10, Женева, ВОЗ) К06.0 Рецессия десны Включены: постинфекционная, послеоперационная К06.00 Рецессия десны. Локальная К06.01 Рецессия десны. Генерализованная К06.09 Рецессия десны не уточненная

Возрастная категория:

от 18 лет и старше

Год утверждения (частота пересмотра):

2019 (не реже 1 раза в 3 года)

Утверждены:

Постановлением № 1 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 20 декабря 2024 года

Рубрикатор Минздрава России:

не размещены

Источник: файл документа на сайте Стоматологической ассоциации России

Текст документа

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Рецессия десны» предназначены для применения в системе здраво­охранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящих Клинических рекомендациях использованы ссылки на следующие документы:

III.ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящих Клинических рекомендациях использованы следующие обозначения и сокращения:

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.

МКБ-С – Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Рецессия десны» разработаны для решения следующих задач:

— установление единых требований к порядку ди­агностики и лечения больных с рецессией десны;

— унификация разработки базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с рецессией десны;

— обеспечение оптимальных объемов, доступнос­ти и качества медицинской помощи, оказывае­мой пациенту в медицинском учреждении.

Область распространения настоящих Клинических рекомендаций — стоматологические медицинские организации.

В настоящих Клинических рекомендациях используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказа­тельств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имею­щихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказа­тельств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарствен­ного средства, материала, метода, технологии.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательст­ва того, чтобы исключить лекарственное средст­во, метод, методику из рекомендаций.

V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)

Ведение Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Рецессия десны» осуществляется ___________________________________________________________________________________

V1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

актуальность_______________________________________________________________________________

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Рецессия десны – апикальное смещение десневого края от его физиологического положения с обнажением поверхности корня.

Рецессия десны – это миграция десневого края апикальнее цементно-эмалевого соединения (ЦЭС), которая приводит к обнажению поверхности корня.

Рецессия десны – невоспалительное заболевание, характеризующееся смещением края вестибулярной (реже оральной) десны в апикальном направлении.

Рецессия десны – это невоспалительное заболевание, характеризующееся убылью вестибулярного десневого края (реже орального) относительно его физиологического положения, при котором он находится апикальнее цементно-эмалевого соединения (ЦЭС) и приводит к обнажению поверхности корня.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Рецессия десны – полиэтиологическое заболевание тканей пародонта. Различают этиологические факторы и предрасполагающие факторы возникновения рецессии десны.

1. Этиологические факторы:

Местные факторы:

1. Травматическая этиология

• Неправильная техника гигиены полости рта зубной щеткой (плохая гигиена полости рта, агрессивная техника чистка зубов, горизонтальные движения зубной щеткой с чрезмерным давлением, неправильная методика чистки зубов, неправильный подбор зубной щетки, неправильный выбор абразивности зубной пасты, возникновение абразии шейки зуба и т.д.)

• Неправильная техника использования дополнительных средств гигиены полости рта (неправильная техника использования зубной нити приводит к образованию вертикальных щелевидных дефектов (расщелина Стиллмана), агрессивное воздействие в межзубных промежутках).

• Вредные привычки и пирсинг (губ и языка) (курение, держание во рту ручки или карандаша, закусывание иголок, шпилек и др.)

• Ортодонтическое лечение (вестибулярное смещение зубов, вестибулярное смещение корней зубов, неправильное позиционирование перемещаемого зуба)

• Травматическая окклюзия (аномальная окклюзионная нагрузка вследствие наличия скученности зубов, наличия преждевременных контактов, парафункции жевательной активности, отсутствия одного или нескольких зубов, наличия сверхкомплектных зубов; глубокое резцовое перекрытие и т. д.)

• Несостоятельные ортопедические конструкции (нависающие края ортопедических конструкций, расположение поддесневого края коронок слишком близко к эпителиальному прикреплению, нарушение техники препарирования и снятия оттисков под несьемные ортопедические конструкции, использование коронок с имитацией десневого края, использование «розовой пластмассы» и т.д.)

• Несостоятельные терапевтические реставрации (плохое прилегание провизорных реставраций в пришеечной части зуба, образование «ступеньки», нависающие края пломб, пломбы в полостях 2 и 5 класса по Блэку, которые не воссоздают правильный контактный пункт и экватор коронки зуба; резорбция, перфорация или трещина корня зуба)

• Функциональные нарушения (бруксизм)

2. Бактериальная этиология

• Краевое поражение (наличие бактериального налета на обнаженной поверхности корня, проксимальных участках, наличие пародонтального кармана, наличие твердых и мягких зубных отложений)

• Периапикальное поражение (при отсутствии соответствующего лечения, при повторном инфицировании после эндодонтического хирургического вмешательства)

3. Вирусная этиология (вирус простого герпеса)

4. Сочетанная этиология (сочетанное воздействие травматических и бактериальных факторов)

Системные факторы:

1. Остеопороз, остеопения.

2. Заболевания внутренних органов (нейрососудистые изменения, физиологическая гормональная перестройка организма)

3. Заболевания крови (агранулоцитоз, острый хронический лейкоз и др.)

2. Предрасполагающие факторы:

1. Тонкий биотип десны (толщина слоя соединительной ткани менее или соответствует 1 мм).

2. Дегистенция и фенестрация альвеолярного отростка.

3. Выраженное вестибулярное расположение корней зубов (вестибулярная стенка лунки тонкая или отсутствует).

4. Аномальное положение зубов (вестибулярное расположение/ выступание зуба относительно зубной дуги).

5. Мелкое преддверие полости рта (недостаточный обьем прикрепленной десны приводит к хронической травме тканей пищевым комком, нарущению кровообращения и возникновению атрофических процессов).

6. Наличие уздечек и тяжей слизистой оболочки вблизи десневого края (короткие и утолщенные уздечки губ и языка, вплетение соединительнотканных волокон в межзубной сосочек, характеризуется значительным натяжением десневого края, что способствует нарушению прикрепления и микроциркуляции).

7. Ятрогенные факторы (нависающие края реставраций, ортодонтические ленты и дуги, брекеты, перфорация корня в ходе эндодонтического лечения, композитные реставрации 5 класса).

1.2.2. Патогенез:

1. Цетростремительный (рецессия десны, вызванная травмой):

Внешняя причина заключается в абразивном воздействии на покрывающий эпителий. Многократная повторная травматизация и последующая воспалительная реакция приводят к разрушению соединительнотканного слоя десны и возникновению изъязвлений. При поражении соединительнотканного слоя на всю глубину развивается рецессия и обнажается поверхность корня зуба.

При прекращении травматизации обнаженный слой соединительной ткани реэпителизируется.

Рецессия десны обнаруживается клинически.

2. Центробежный (рецессия десны, вызванная бактериальным налетом):

На первом этапе формируется поддесневой зубной налет. Поддесневое скопление бактериального налета вызывает воспалительную реакцию в соединительной ткани между слоями внешнего и внутрибороздкового эпителия. Если мягкие ткани относительно тонкие, воспалительный процесс быстро распространяется на всю толщину соединительнотканного слоя. В результате краевая десна утрачивает прикрепление и смещается апикально с постепенным отслаиванием прикрепленного эпителия от поверхности эмали.

Клинически отмечается увеличение глубины зубодесневой борозды с образованием пародонтального кармана, рецессия на данном этапе еще отсутствует, но соединительнотканное прикрепление уже утрачено.

Дальнейшее усугубление процесса ведет к миграции десневого края апикальнее ЦЭС, т.е. развитию рецессии десны в сочетании с пародонтальным карманом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Клиническая картина рецессии десны характеризуется апикальным смещением десневого края от его физиологического положения с обнажением поверхности корня. В норме десневой край расположен на 1-2мм коронарнее ЦЭС.

Рецессия десны может возникать со всех сторон зуба, однако чаще встречается ветибулярное положение рецессии.

Данное состояние отмечается при отсутствии пародонтита или пародонтите слабой степени тяжести.

Клинические признаки «классической» рецессии десны:

1. Обычно РД ограничена вестибулярной поверхностью зуба;

2. РД не ассоциируется с потерей прикрепления на интерпроксимальных участках;

3. Типичный клинический симптом – «удлинение» коронки зуба;

4. Отсутсвие болевого симптома;

5. Четко визуализируется ЦЭС;

6. Обнаженная поверхность корня зуба отличается от коронки более насыщенным желтым цветом «желтый ободок»;

7. Щель Стиллманна;

8. Гирлянды Макколла;

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕЦЕССИИ ДЕСНЫ по МКБ-10.

К06.0 Рецессия десны

Включены: постинфекционная, послеоперационная

• К06.00 Рецессия десны. Локальная

• К06.01 Рецессия десны. Генерализованная

• К06.09 Рецессия десны не уточненная

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ РЕЦЕССИИ ДЕСНЫ

Диагностика рецессии десны производится пу­тем сбора анамнеза, клинического осмотра и до­полнительных методов обследования и направлена на определение пародонтологического статуса, тяжести и распространенности заболевания, а также составления комплексного плана лечения.

Кроме того, диагностика дополнительно должна быть направлена на выявление факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:

— наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых для лечения;

— сопутствующие заболевания, отягощающие лечение;

— острые воспалительные заболевания органов и тканей рта;

— угрожающие жизни острое состояние/заболева­ние или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нару­шение мозгового кровообращения), развившие­ся менее чем за 6 месяцев до момента обращения за данной стоматологической помощью и другие тяжелые общесоматические состояния;

— отказ пациента от лечения.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ РЕЦЕССИИ ДЕСНЫ:

Лечение рецессии десны должно быть комплексным.

Принципы лечения больных с рецессией десны предусматривают одновременное решение нескольких задач:

- восстановление утраченного обьема десны в области причинного зуба/зубов;

- предупреждение дальнейшего развития патологического процесса;

- сохранение и восстановление функции зубочелюстной системы;

- предупреждение развития общих и местных осложнений;

- предупреждение негативного влияния на общее здоровье и качество жизни пациентов.

Лечение представляет собой совокупность этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.

Болезнь претерпевает обратное развитие в том случае, если этиологический фактор устранен и может быть стабилизирован благодаря усилиям врачей-стоматологов всех профилей, применения комплекса лечебных мероприятий и средств, а также действиям самого пациента, направленным на поддержание гигиены полости рта.

В комплексной терапии рецессии десны применяют терапевтическое (немедикаментозное и медикаментозное), хирургическое, ортодонтическое и ортопедическое лечение, направленное на восстановление обьема тканей пародонта, устранение пародонтального кармана, при его наличии, восстановление биологической анатомии зубодесневого комплекса, восстановление функции зубочелюстной системы и контроля гигиены полости рта пациента.

Терапевтическое лечение рецессии десны основано на применении нехирургических методов и является базовым или начальным этапом комплексного лечения заболеваний пародонта и направлено в первую очередь на устранение одного из этиологических факторов болезни – бактериальной биопленки и факторов, обеспечивающих ее аккумуляцию на зубе, и включает:

- проведение профессиональной гигиены рта;

- обучение и контроль индивидуальной гигиене рта;

– удаление над - и поддесневых зубных отложений;

- коррекция и устранение факторов, способствующих поддержанию воспалительных процессов в пародонте, таких как: нависающие края пломб, кариозные полости, клиновидные дефекты. Восстановление анатомии зуба до уровня цементно- эмалевого соединения.

- устранение преждевременных контактов – функциональное избирательное пришлифовывание.

- назначение и/или проведение противомикробной и противовоспалительной терапии.

Хирургическое лечение направлено на восстановление обьема прикрепленной кератинизированной десны до ее физиологического уровня и ликвидацию очагов воспаления, которые не удалось устранить на этапах терапевтического лечения. Проведение плановых хирургических вмешательств недопустимо без предварительной подготовки в рамках базовой терапии и тщательной оценки полученных результатов.

Ортодонтическое лечение направлено на устранение зубочелюстных аномалий и вторичных деформаций зубных рядов, стабилизацию патологических процессов в пародонте.

Ортопедическое лечение направлено на восстановление функции зубочелюстной системы, восстановление целостности зубных рядов, стабилизацию патологических процессов в пародонте, создание условий для функционирования зубочелюстной системы в компенсированном состоянии и включает в себя изготовление съемных и/или несъемных шинирующих ортопедических конструкций. Положительным результатом лечения средних и тяжелых стадий пародонтита можно считать восстановление зубочелюстной системы до субкомпенсированного состояния и стабилизацию патологического процесса на этом уровне. Без ортопедического вмешательства (постоянного шинирования) это невозможно.

• Динамическое наблюдение проводят через 1, 2, 6 недель для контроля гигиены рта и определения пародонтологического статуса, затем каждые 3 - 6 месяцев. Врачи должны рекомендовать четырехступенчатую ежедневную схему гигиены с использованием щетки, зубной пасты, зубной нити и антимикробного ополаскивателя. Ежедневное использование одобренных ополаскивателей с эфирными маслами и хлоргексидином для полости рта позволяет достичь значимого уменьшения образования зубного налета, что ведет к снижению риска возникновения воспалительных заболеваний пародонта среди широких групп населения.

Применение ополаскивателей для полости рта, содержащих алкоголь может натолкнуться на этические и культурные барьеры со стороны некоторых групп населения. Для них рекомендуется использование ополаскивателей, не содержащих алкоголь.

Для оказания помощи можно использовать только те материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С РЕЦЕССИЕЙ ДЕСНЫ

Лечение пациентов с рецессией десны проводится в стоматологических медицинских организациях. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Оказание помощи больным с рецессией десны осуществляют врачи-стоматологи общей практики, врачи-стоматологи-терапевты, врачи-стоматологи-ортопеды, врачи-стоматологи-хирурги, врачи ортодонты, зубные врачи. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные техники и гигиенисты стоматологические.

VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

7.1. Модель пациента

Нозологическая форма: рецессия десны локальная.

Осложнение: без осложнений.

Код по МКБ-C-3: К06.00

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

- пациенты с постоянными зубами

- общее состояние в удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфоузлы не увеличены, безболезненны при пальпации

- мягкие, твердые назубные отложения или их отсутвие

- десна светло-розового цвета, без признаков воспаления

- болезненность при пальпации десны отсутствует

- возможна патологическая подвижность конкретного зуба/зубов,

- возможна аномалия положения зуба в зубной дуге

- положение десневого края прикрепленной десны расположено апикальнее цементно – эмалевой границы зуба

- наличие пародонтального кармана отсутствует

- клиническое «удлинение» коронки зуба

- в патологический процесс могут быть вовлечены ткани пародонта и костная ткань как от одного до нескольких зубов (1-3 зуба), стоящих рядом, так и расположенных на разных участках челюсти

- возможно наличие гиперчувствительности корня конкретного зуба/ зубов

- обнаженная поверхность корня зуба более насыщенного желтого цвета «желтый ободок»

- патологический процесс определяется чаще на вестибулярной поверхности зуба, но возможно распространение на апроксимальные, оральную поверхности

- возможно наличие «черных треугольников» на апроксимальных участка зубов

- возможна убыль высоты межзубных сосочков

- возможно наличие «щели Стиллмана»

- возможно наличие «гирлянды Маккола»

- на рентгенограмме возможны признаки резорбции костной ткани стенок альвеолы и межальвеолярных перегородок

7.1.2. Порядок включения пациента в Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Состояние пациента, удовлетворяющее кри­териям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

* «1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возмож­ности приступить к лечению без дополнитель­ных диагностических и лечебно-профилактиче­ских мероприятий.

С этой целью всем больным обязательно про­изводят сбор анамнеза, осмотр рта и зу­бов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют жалобы и сроки их появления. Как правило, больной жалуется на повышенную чувствительность зуба/ зубов, «удлинение» коронки зуба/зубов, оголение корня/корней зуба/зубов, наличие желтого «кольца» в пришеечной зоне зуба/зубов, наличие дефекта пришеечной части зуба, наличие красной/белой «щели» на десневом крае, наличие «черных треугольников» между зубами. Общее состояние в норме, режим сна и отдыха, прием пищи не нарушен.

Выявляют наличие у пациентов общесоматических заболеваний, аллергический анамнез. Выясняют, осуществляет ли больной надлежащий гигиенический уход за ртом.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр с помощью дополнительных инструментов

При осмотре челюстно-лицевой области отмечают наличие видимых изменений, проводят пальпацию лимфатических узлов головы и шеи бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта и горла, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений. Обращают внимание на глубину преддверия, характер прикрепления уздечек губ, языка, тяжей слизистой оболочки преддверия рта, определяют биотип десны, толщину кератинизированных мягких тканей полости рта. Определяют состояние прикуса, аномалии положения отдельных зубов, а также зубных рядов в целом, наличие трем, диастем.

Обследованию подлежат все зубы. Начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. Отмечают неправильно изготовленные пломбы, ортопедические и ортодонтические конструкции, а также уровень ухода за протезами (удовлетворительный, неудовлетворительный).

Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зубов, обследование тканей пародонта, рентгенографию. См. Приложение №3, №4, №10.

Детально обследуют зуб/зубы, находящиеся в области рецессии десны: количество зубов, находящихся в зоне рецессии десны, уровень цементно-эмалевой границы, наличие/отсуствие кератинизированной десны апикальнее рецессии десны, десневые сосочки соседних зубов. При зондировании определяется: вертикальный размер рецессии в мм (от ЦЭС до апикальной точки десневого края), ширина рецессии десны в мм, глубина десневой борозды, ширина кератинизированной десны в мм, апикальнее рецессии десны; длина кератинизированной десны в мм, латеральнее рецессии десны; ширина межзубных сосочков на уровне ЦЭС, отмечают отсутствие кровоточивости.

При оценке уровня гигиены учитывают: когда и как часто пациент чистит зубы; способ чистки; какие пасты, щетки использует и как часто их меняет; использует ли дополнительные средства гигиены. Клиническое состояние пародонта определяют на основании пародонтальных индексов. Индексы гигиены рта определяют до лечения и после обучения гигиене полости рта. См. Приложение №2, №6.

Из дополнительных методов обследования используют методы лучевой диагностики и функциональные методы: лазерная доплеровская флоуметрия, ультразвуковая допплерография.

По окончании обследования, которое проводится совместно с врачами-стоматологами хирургами, врачами-стоматологами ортопедами, ортодонтами составляется план комплексного лечения.

7.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

* «1» - ес ли 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная стоматологическая помощь предполагает хирургическое лечение, а именно проведение плановой мукогингивальной пластической операции полости рта по устранению рецессии десны. Выбор метода и техники операции определяется в зависимости от показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству, а также от жалоб и желаний самого пациента.

При необходимости проводят коррекцию композитных реставраций, коррекцию окклюзии пациента, снятие неправильно изготовленной несъемной ортопедической конструкции (протеза) и изготавливают временную конструкцию. См. Приложение №7.

Обеспечение надлежащей гигиены рта способствует предупреждению повторного развития рецессии десны (уровень убедительности доказательств ___).

С целью выработки у пациента навыков ухо­да за ртом (чистки зубов) и максималь­но эффективного удаления мягкого зубного на­лета с поверхностей зубов обучают пациента приемам гигиены рта. Индивидуаль­но подбирают средства гигиены рта. См. Приложение №5, №6.

7.1.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

7.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед проведением манипуляций по показаниям проводят анестезию (аппликационную, инфильтрационную, проводниковую), перед проведением анестезии место вкола при необходимости обрабатывается аппликационным анестетиком.

Нестероидные противовоспалительные препараты назначают для снятия болевого синдрома и отека. Антигистаминные препараты при необходимости назначают после хирургических вмешательств. Допустимо местное применение антибактериальных препаратов.

Основу медикаментозного лечения пародонтита составляют антисептики. Их применяют в виде ротовых ванночек, аппликаций и ирригаций.

При необходимости длительного ежедневного использования рекомендуются ополаскиватели с фиксированной комбинацией эфирных масел (тимол, ментол, эвкалиптол, метилсалицилат).

7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Пациенту рекомендуют явиться на следующий день после лечебных мероприятий на осмотр. Последующий график посещений назначают индивидуально в зависимости от течения воспалительного процесса.

В первый день рекомендуют не перегревать организм и исключить физические нагрузки.

7.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

7.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

После проведения лоскутной операции не рекомендовано принимать пищу в течение двух часов. Следует избегать приема грубой, горячей пищи в течении двух - трех недель.

7.1.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения)

См. Приложение №8.

7.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение №9.

7.1.14. Правила изменения требований при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Рецессия десны» и прекращении действия требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения)

При выявлении в процессе диагностики при­знаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводит­ся в Клинические рекомендации (протоколы лечения), соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболева­ния, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками рецессия десны, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этих Клинических рекомендаций (протоколов лечения), соответствующего рецессии десны;

б) Клинических рекомендаций (протоколов лечения) с выявленным заболеванием или синдромом.

7.1.15. Возможные исходы и их характеристики

7.1.16. Стоимостные характеристики Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Рецессия десны» Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.2. Модель пациента

Нозологическая форма: рецессия десны генерализованная

Осложнение: без осложнений.

Код по МКБ-C-3: К06.01

7.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

- пациенты с постоянными зубами

- общее состояние в удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфоузлы не увеличены, безболезненны при пальпации

- мягкие, твердые назубные отложения или их отсутвие

- десна светло-розового цвета, без признаков воспаления

- болезненность при пальпации десны отсутствует

- возможна патологическая подвижность зубов

- возможна аномалия положения зубов в зубной дуге

- возможна аномалия прикуса

- положение десневого края прикрепленной/подвижной десны расположено апикальнее цементно – эмалевой границы зубов

- наличие пародонтального кармана отсутствует

- клиническое «удлинение» коронок зубов

- в патологический процесс могут быть вовлечены ткани пародонта и костная ткань большей части зубов на одной или обеих челюстях

- возможно наличие гиперчувствительности корней зубов

- обнаженные поверхности корней зубов более насыщенного желтого цвета «желтый ободок»

- патологический процесс определяется чаще на вестибулярной поверхности зуба, но возможно распространение на апроксимальные, оральную поверхности зубов

- возможно наличие «черных треугольников» на апроксимальных участках зубов

- возможна убыль высоты межзубных сосочков

- возможно наличие «щелей Стиллмана»

- возможно наличие «гирлянды Маккола»

- на рентгенограмме возможны признаки резорбции костной ткани стенок альвеолы и межальвеолярных перегородок

7.2.2. Порядок включения пациента в Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Состояние пациента, удовлетворяющее кри­териям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.2.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

* «1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

7.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возмож­ности приступить к лечению без дополнитель­ных диагностических и лечебно-профилактиче­ских мероприятий.

С этой целью всем больным обязательно про­изводят сбор анамнеза, осмотр рта и зу­бов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют жалобы и сроки их появления. Как правило, больной жалуется на повышенную чувствительность зубов, «удлинение» коронки зубов, оголение корней зубов, наличие желтых «колец» в пришеечной зоне зубов, наличие дефекта пришеечной части зубов, наличие красной/белой «щели» на десневом крае, наличие «черных треугольников» между зубами. Общее состояние в норме, режим сна и отдыха, прием пищи не нарушен.

Выявляют наличие у пациентов общесоматических заболеваний, аллергический анамнез. Выясняют, осуществляет ли больной надлежащий гигиенический уход за ртом.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр с помощью дополнительных инструментов

При осмотре челюстно-лицевой области отмечают наличие видимых изменений, проводят пальпацию лимфатических узлов головы и шеи бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта и горла, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений. Обращают внимание на глубину преддверия, характер прикрепления уздечек губ, языка, тяжей слизистой оболочки преддверия рта, определяют биотип десны, толщину кератинизированных мягких тканей полости рта. Определяют состояние прикуса, аномалии положения отдельных зубов, а также зубных рядов в целом, наличие трем, диастем.

Обследованию подлежат все зубы. Начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. Отмечают неправильно изготовленные пломбы, ортопедические и ортодонтические конструкции, а также уровень ухода за протезами (удовлетворительный, неудовлетворительный).

Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зубов, обследование тканей пародонта, рентгенографию. См. Приложение №3, №4, №10.

Детально обследуют зубы, находящиеся в области рецессии десны: количество зубов, находящихся в зоне рецессии десны, уровень цементно-эмалевой границы, наличие/отсуствие кератинизированной десны апикальнее рецессии десны, десневые сосочки соседних зубов. При зондировании определяется: вертикальный размер рецессии в мм (от ЦЭС до апикальной точки десневого края), ширина рецессии десны в мм, глубина десневой борозды, ширина кератинизированной десны в мм, апикальнее рецессии десны; длина кератинизированной десны в мм, латеральнее рецессии десны; ширина межзубных сосочков на уровне ЦЭС, отмечают отсутствие кровоточивости.

При оценке уровня гигиены учитывают: когда и как часто пациент чистит зубы; способ чистки; какие пасты, щетки использует и как часто их меняет; использует ли дополнительные средства гигиены. Клиническое состояние пародонта определяют на основании пародонтальных индексов. Индексы гигиены рта определяют до лечения и после обучения гигиене полости рта. См. Приложение №2, №6.

Из дополнительных методов обследования используют методы лучевой диагностики и функциональные методы: лазерная доплеровская флоуметрия, ультразвуковая допплерография.

По окончании обследования, которое проводится совместно с врачами-стоматологами хирургами, врачами-стоматологами ортопедами, ортодонтами составляется план комплексного лечения.

7.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная стоматологическая помощь предполагает хирургическое лечение, а именно проведение плановой мукогингивальной пластической операции полости рта по устранению рецессии десны. Выбор метода и техники операции определяется в зависимости от показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству, а также от жалоб и желаний самого пациента.

При необходимости проводят коррекцию композитных реставраций, коррекцию окклюзии пациента, снятие неправильно изготовленной несъемной ортопедической конструкции (протеза) и изготавливают временную конструкцию. См. Приложение №7.

Обеспечение надлежащей гигиены рта способствует предупреждению повторного развития рецессии десны (уровень убедительности доказательств ___).

С целью выработки у пациента навыков ухо­да за ртом (чистки зубов) и максималь­но эффективного удаления мягкого зубного на­лета с поверхностей зубов обучают пациента приемам гигиены рта. Индивидуаль­но подбирают средства гигиены рта. См. Приложение №5, №6.

7.1.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

7.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед проведением манипуляций по показаниям проводят анестезию (аппликационную, инфильтрационную, проводниковую), перед проведением анестезии место вкола при необходимости обрабатывается аппликационным анестетиком.

Нестероидные противовоспалительные препараты назначают для снятия болевого синдрома и отека. Антигистаминные препараты при необходимости назначают после хирургических вмешательств. Допустимо местное применение антибактериальных препаратов.

Основу медикаментозного лечения пародонтита составляют антисептики. Их применяют в виде ротовых ванночек, аппликаций и ирригаций.

При необходимости длительного ежедневного использования рекомендуются ополаскиватели с фиксированной комбинацией эфирных масел (тимол, ментол, эвкалиптол, метилсалицилат).

7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Пациенту рекомендуют явиться на следующий день после лечебных мероприятий на осмотр. Последующий график посещений назначают индивидуально в зависимости от течения воспалительного процесса.

В первый день рекомендуют не перегревать организм и исключить физические нагрузки.

7.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

7.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

После проведения лоскутной операции, зубосохраняющей операции или удаления зуба не рекомендовано принимать пищу в течение двух часов. В первый день следует избегать приема грубой, горячей пищи.

7.1.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения)

См. Приложение №8.

7.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение №9.

7.1.14. Правила изменения требований при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Рецессия десны» и прекращении действия требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения)

При выявлении в процессе диагностики при­знаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводит­ся в Клинические рекомендации (протоколы лечения), соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболева­ния, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками рецессии десны, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этих Клинических рекомендаций (протоколов лечения), соответствующего рецессии десны;

б) Клинических рекомендаций (протоколов лечения) с выявленным заболеванием или синдромом.

7.1.15. Возможные исходы и их характеристики

7.1.16. Стоимостные характеристики Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Рецессия десны» Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

VIII. ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ) «РЕЦЕССИЯ ДЕСНЫ»

Не требуется.

IX. МОНИТОРИРОВАНИЕ (при необходимости)

КРИТЕРИИ И МЕТОДОЛОГИЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ) «РЕЦЕССИЯ ДЕСНЫ»

Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.

Перечень медицинских организаций, в которых проводится мониторирование данного документа, определяется ежегодно организацией, ответственной за мониторирование. Медицинская организация информируется о включении в перечень по мониторированию Клинических рекомендаций (протоколов лечения) письменно.

Мониторирование включает в себя:

- сбор информации: о ведении пациентов с кариесом зубов в стоматологических медицинских организациях;
- анализ полученных данных;
- составление отчета о результатах проведенного анализа;
- представление отчета группе разработчиков данных Клинических рекомендаций (протоколов лечения).

Исходными данными при мониторировании являются:

- медицинская документация - медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у);
- тарифы на медицинские услуги;
- тарифы на стоматологические материалы и лекарственные средства.

При необходимости при мониторировании Клинических рекомендаций (протоколов лечения) могут быть использованы иные документы.

В стоматологических медицинских организациях, определенных перечнем по мониторированию, раз в полгода на основании медицинской документации составляется карта пациента (см. приложение №12) о лечении пациентов с заболеванием пульпы зуба, соответствующих моделям пациента в данных Клинических рекомендациях (протоколов лечения).

В анализируемые, в процессе мониторинга, показатели входят: критерии включения и исключения из Клинических рекомендаций (протоколов лечения), перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по Клиническим рекомендациям (протоколов лечения)

и др.

ПРИНЦИПЫ РАНДОМИЗАЦИИ

В данных Клинических рекомендациях (протоколов лечения) рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т. д.) не предусмотрена.

ПОРЯДОК ОЦЕНКИ И ДОКУМЕНТИРОВАНИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ И РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в карте пациента.

ПОРЯДОК ИСКЛЮЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА ИЗ МОНИТОРИРОВАНИЯ

Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием) (см. приложение №12). В этом случае Карта направляется в организаццию, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Клинических рекомендаций (протоколов лечения).

ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ОЦЕНКА И ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Оценка выполнения Клинических рекомендаций (протоколов лечения) проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.

Внесение изменений в Клинических рекомендаций (протоколов лечения) проводится в случае получения информации:

а) о наличии в Клинических рекомендаций (протоколов лечения) требований, наносящих урон здоровью пациентов,
б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) обязательного уровня. Решение об изменениях принимается группой разработчиков.

ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Для оценки качества жизни пациента с заболеванием пульпы зубов, соответствующей моделям Клинических рекомендаций (протоколов лечения), используют аналоговую шкалу (см. приложение №10).

ОЦЕНКА СТОИМОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

И ЦЕНЫ КАЧЕСТВА

Клинико-экономический анализ проводится со­гласно требованиям нормативных документов.

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

При мониторировании Клинических рекомендаций (протоколов лечения) ежегодно проводится сравнение результатов выполнения его требований, статистических данных, показателей деятельности медицинских организаций.

ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ ОТЧЕТА

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Клинических рекомендаций (протоколов лечения).

Отчет представляется в группу разработчиков данных клинических рекомендаций.

Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати

Приложение 1

ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ, ИНСТРУМЕНТОВ И ОБОРУДОВАНИЯ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАБОТЫ ВРАЧА

Обязательный ассортимент

1. установка стоматологическая

   лоток универсальный стоматологический

   стекла стоматологические для замешивания

   зеркало стоматологическое

   пинцет стоматологический

   зонд для фуркаций

   зонд пародонтологический

   кюреты универсальные

   ручка для скальпеля

   лезвие для скальпеля

   распатор

   микрораспатор

   кюреты хирургические

   ножницы

   микро-ножницы

   иглодержатель

   зажим гемостатический

   нож пародонтологический

   пинцет

   шовный материал

   бумага артикуляционная

   наконечник турбинный

   наконечник прямой

   наконечник угловой

   Боры для наконечника турбинного

   Боры для наконечника прямого

   Боры для наконечника углового

   Головки резиновые полировочные

   Щеточки полировочные

   Штрипсы металлические разной степени зернистости

   Штрипсы пластиковые

   Перчатки одноразовые

   Маска одноразовые

   Слюноотсос одноразовый

   Стакан одноразовый

   Очки защитные

   Шприцы одноразовые

   Шприц карпульный

   Иглы для карпульного шприца

   Материал для повязок и временных пломб

   Антисептики для медикаментозной обработки полости рта или пародонтальных карманов

   Паста абразивная, не содержащая фтор для очищения поверхности зуба

   Паста для полирования пломб и зубов

   Средства для обучения пациента индивидуальной гигиене рта (зубные щетки, пасты, зубные нити, интердентальные ершики)

   Средства для окрашивания зубов при гигиенических мероприятиях

   Фартук для пациента

   Воск базисный

Дополнительный ассортимент:

1. Дискодержатель для углового наконечника для полировочных дисков

   Нити ретракционные

   Головки карборундовые для прямого наконечника

   Головки алмазные для прямого наконечника

   Диски алмазные

   Зонд-эксплорер двусторонний

   Блоки бумажные для замешивания

   Скейлер серповидный (с прямым лезвием; с изогнутым лезвием)

   Кюреты зоноспецифические

   Кюреты Грейси After Five

   Кюреты Грейси Mini Five

   Кюреты Грейси Mini-Micro

   Кюреты фуркационные

   Имплакер

   Аппарат звуковой

   Аппарат ультразвуковой магнитостриктивного типа

   Аппарат ультразвуковой пьезоэлектрического типа

   Насадки различные по форме и размеру для звуковых и ультразвуковых приборов

   Аппараты порошкоструйные (воздушно-абразивные системы)

   Порошок для порошкоструйных аппаратов

   Ронжиры (костные кусачки)

   Долото хирургическое

   Мини-долото

   Пародонтальные рашпили

   Пинцет атравматичный

   Микро-пинцет

   Щипцы для маркировки пародонтального кармана

   Ретрактор

   Оборудование ультразвуковое для пародонтальной хирургии

   Набор насадок ультразвуковых для пародонтальной хирургии

   Триммер десневого края

   Экран защитный

   Очки для работы с гелио-лампой

   шкала цветовая

   Цемент стеклоиономерный

   Материалы композитные химического отверждения

   Материалы композитные светового отверждения

   Системы адгезивные для светоотверждаемых композитов

   Системы адгезивные системы для композитов светового отверждения

   Гель протравочный на основе 35-38% ортофосфорной кислоты

   Лампа для фотополимеризации композита

   Аппарат для электроодонтодиагностики

   Аппарат для диагностики кариеса

   Клинья межзубные деревянные

   Клинья межзубные прозрачные

   Матрицедержатель

   Система матричная фиксирующая

   Инструменты для создания контактных пунктов на молярах и премолярах

   Пистолет-аппликатор для капсульных композитных материалов

   Аппликаторы

   Штифты анкерные

   Развертки к анкерным штифтам

   Микромотор

   Диски карборундовые

   Ложки стандартные слепочные (оттискные)

   Масса альгинатная слепочная (оттискная)

   Масса двухслойная силиконовая слепочная (оттискная)

   Воск моделировочный (лавакс)

   Проволока кламмерная

   Полиры для прямого наконечника

   Шкала цветовая для определения цвета облицовки и искусственных зубов

   Гипс

   Супергипс

   Шпатель для замешивания альгинатных слепочных (оттискных) материалов и гипса

   Чашка резиновая

   Цинкфосфатный цемент для постоянной фиксации несъемных конструкций

   Горелка газовая

   Цемент для временной фиксации несъемных конструкций

   Щипцы крампонные

   Ножницы коронковые

   Щипцы коронковые

   Наковальня

   Молоточек стоматологический

   Коронкосбиватель

   2% раствор метиленового синего

   Валики стандартные ватные

   Бокс для стандартных ватных валиков

   Типсы для изоляции протоков околоушных слюнных желез

   Элеваторы различные по форме и размеру

   Щипцы различные по форме и размеру для верхней и нижней челюстей

   Ложка кюретажная

   Лейкопластырь

Приложение 2

Алгоритмы определения индексов.

Алгоритм определения индекса зубного налета по Силнесс-Лое.

Индекс оценивает количество мягкого зубного налета в придесневой области. Оценка проводится визуально и зондом без окрашивания, обследуются 4 поверхности, для лучшей диагностики область шейки зуба предварительно высушивается воздушной струей.

Интенсивность налета, критерии оценки:

0 – на кончике зонда нет налета;

1 - небольшое количество налета;

2 – тонкий слой налета около шейки, на кончике зонда количество значительное;

3 – значительное количество налета в придесневой области и в межзубных промежутках.

Индекс рассчитывается по формуле:

Общий индекс = (сумма баллов ) / ( число обследованных зубов).

Индекс кровоточивости Мюллеманна (в модификации Коуэлла).

Определяет степень кровоточивости десневой борозды при зондировании или при давлении на десневой сосочек.

В области «зубов Рамфьерда» (16,21,24,36,41,44) с щечной и язычной (небной) поверхностей кончик пародонтального зонда, без давления, ведут от медиальной к дистальной поверхности зуба.

Критерии оценки:

0 - после исследования кровоточивость отсутствует;

1 - кровоточивость появляется не раньше, чем через 30с;

2 - кровоточивость возникает или сразу после проведения исследования, или в течении 30с;

3 - кровоточивость отмечается при приеме пищи или чистке зубов.

Значение индекса = (сумма показателей всех зубов) / (число зубов).

Приложение 3

Алгоритм определения подвижности зубов.

В основе общепринятой классификации патологической подвижности зубов по Д.А. Энтину (Энтин Д. А. 1954) лежит направление визуально определяемого смещения зуба относительно своей оси.

Определение подвижности зубов по Д.А. Энтину.

I степень – смещение зуба только в вестибуло-оральном направлении;

II степень – видимая смещаемость зуба как в вестибуло-оральном, так и в медио-дистальном

направлениях.;

III степень – смещение зуба в вестибуло-оральном, медио-дистальном и в вертикальном

направлениях: при надавливании происходит погружение зуба в лунку, а затем

он снова возвращается в исходное положение.

Используется метод оценки патологической подвижности по шкале Миллера (Miller) (Miller S. C. 1938) в модифи­кации Флезара (Fleszar) (Flezar et al., 1980):

Оценка подвижности зубов по шкале Миллера в модификации Флезара.

0 - устойчивый зуб, имеется только физиологическая подвижность;

1 - смещение зуба относительно вертикальной оси несколько больше, но не превышает 1 мм;

2 - зуб смещается на 1-2 мм в щечно- язычном направлении, функция не нарушена;

3 - подвижность резко выражена, при этом зуб движется не только в щечно- язычном направлении, но и по вертикали, функция его нарушена.

Приложение 4

Алгоритм определения класса фуркационного дефекта.

Фуркационный дефект альвеолярной кости - дефект костной ткани межкорневой перегородки в области фуркации многокорневых зубов. Для определения состояния фуркационного дефекта используют фуркационный зонд. Зондирование фуркации проводится в горизонтальном направлении. На основании величины горизонтального распространения процесса выделяют класс поражения фуркации. Существуют несколько классификаций фуркационных дефектов.

Классификация I. Glickman (1958):

I класс - резорбция альвеолярной кости, которая обнажает область фуркации корней, но не сопровождается деструкцией межкорневой кости.

II класс- межкорневая кость частично утрачена, но сквозной дефект отсутствует.

III класс - сквозной дефект в области фуркации выявляется при зондировании, но скрыт десной.

IV класс - сквозной дефект межкорневой перегородки, область фуркации можно осмотреть в полости рта и она не скрыта десной.

Классификация P.J. Heins, S.P. Canter (1968):

I класс - вершина альвеолярного гребня обнажает свод фуркации корней, горизонтальное зондирование костного дефекта может сопровождаться погружением градуированного зонда до 2 мм в направлении межкорневой перегородки.

II класс- кроме признаков фуркационного дефекта I класса, возможно горизонтальное погружение градуированного зонда в направлении межкорневой перегородки более чем на 2 мм, но инструмент не проникает на противоположенную сторону.

III класс - соответствует свободному проникновению градуированного зонда на противоположенную сторону при его движении в горизонтальном направлении.

Классификация J. Lindhe (1983):

Начальная (1класс) деструкция межкорневой перегородки на 1/3 ее поперечного сечения или меньше.

Частичная (2 класс) деструкция межкорневой перегородки превышает 1/3 ее поперечного сечения, но не образует сквозного дефекта.

Тотальная (3 класс) деструкция межкорневой кости в горизонтальном направлении с формированием сквозного дефекта.

Приложение 5

Контролируемая чистка зубов

С целью выработки у пациента навыков ухо­да за ртом (чистки зубов) и максималь­но эффективного удаления мягкого зубного на­лета с поверхностей зубов обучают пациента приемам гигиены рта. Технику чистки зубов демонстрируют на моделях. Индивидуаль­но подбирают средства гигиены рта. Обучение навыкам гигиены рта способ­ствует предупреждению развития воспалительных заболеваний пародонта (уровень убедительности доказательств В).

Контролируемая чистка зубов - чистка зубов, которую пациент осуществля­ет самостоятельно в присутствии специалиста (врача-стоматолога, гигиениста стоматологиче­ского) в стоматологическом кабинете или комнате гигиены рта, при наличии необ­ходимых средств гигиены и наглядных посо­бий. Цель данного мероприятия — кор­рекция недостатков техники чистки зубов. Контролируемая чистка зубов позволяет до­биться эффективного поддержания уровня ги­гиены рта (уровень убедительности до­казательств В).

Профессиональная гигиена рта вклю­чает удаление с поверхности зуба мягких и твердых зубных отложений и позволяет предотвра­тить развитие воспалительных за­болеваний пародонта (уровень убедительности доказательств А).

Алгоритм обучения гигиене рта

Первое посещение

Врач-стоматолог или гигиенист стоматологический опре­деляет гигиенический индекс, затем демонстриру­ет пациенту технику чистки зубов зубной щеткой, межзубными ершиками и зубными нитями, используя модели зубных ря­дов, или другие демонстрационные средства.

Существуют разные методы чистки зубов, основанные на круговых, вибрирующих, горизонтальных и вертикальных движениях. Важна не сама техника, а эффективность очищения, последовательность процедуры и отсутствие вредного воздействия.

Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых жевательных зубов, последова­тельно переходя от сегмента к сегменту. В та­ком же порядке проводят чистку зубов на ниж­ней челюсти.

Обратить внимание на то, что рабочую часть зубной щетки следует располагать под углом 45° к зубу, производить очищающие движения от десны к зубу, одновременно удаляя налет с зу­бов и десен. Жевательные поверхности зубов очищать горизонтальными (возвратно-поступа­тельными) движениями так, чтобы волокна щетки проникали глубоко в фиссуры и межзуб­ные промежутки. Вестибулярную поверхность фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей очищать такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке оральной по­верхности ручку щетки располагать перпенди­кулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна должны находиться под острым углом к зубам и захватывать не только зубы, но и десну.

Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осу­ществляя массаж десен. Длительность чистки составляет 3 минуты.

Для качественной чистки контактных по­верхностей зубов необходимо использовать межзубные ершики и зуб­ные нити.

Индивидуальный подбор средств гигиены рта осуществляется с учетом стоматологи­ческого статуса пациента (состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта, наличия зубочелюстных аномалий, съемных и несъемных ортодонтических и ортопедических конструк­ций) (Приложение 6). При использовании (в дополнение к ручной чистке зубов и межзубных промежутков) фторированной зубной пастой, ежедневное использование антисептических /антибактериальных ополаскивателей, содержащих фиксированную к омбинацию эфирных масел (тимол, ментол, эвкалиптол, метилсалицилат) для полости рта обеспечивает статистически значимое снижение образования зубного налета. Применение ополаскивателей для полости рта, содержащих алкоголь может натолкнуться на этические и культурные барьеры со стороны некоторых групп населения. Для них рекомендуется использование ополаскивателей, не содержащих алкоголь.

Следующее посещение

С целью закрепления полученных навыков проводят контроль индивидуальной гигиены рта (контролируемая чистка зубов).

Алгоритм контролируемой чистки зубов

Контролируемая чистка зубов – это чистка зубов, которую пациент осуществляет самостоятельно в присутствии врача-стоматолога.

Первое посещение

— Обработка зубов пациента окрашивающим средством, определение гигиенического индекс­а, демонстрация пациенту с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета.

— Чистка зубов привычным для пациента способом.

— Повторное определение гигиенического ин­декса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация пациен­ту с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной налет не был удален при чистке.

— Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации пациенту по коррекции недостатков гигиенического ухода за ртом, использованию зубных нитей и дополнительных средств гигиены (специаль­ных зубных щеток, зубных ершиков, монопуч­ковых щеток, ирригаторов — по показаниям).

Следующее посещение

Определение гигиенического индекса, при неудовлетворительном уровне гигиены рта — повторение процедуры. Пациента информируют о небходимости являться на профилактический осмотр к врачу раз в 6 месяцев.

Алгоритм профессиональной гигиены рта и зубов

Этапы профессиональной гигиены:

— обучение пациента индивидуальной гигиене рта;

— контролируемая чистка зубов

— удаление над- и поддесневых зубных отложений;

— полирование поверхностей зубов;

— устранение факторов, способствующих скоп­лению зубного налета;

— аппликации реминерализирующих и фторсодержащих средств (за исключением районов с высоким содержанием фтора в питьевой воде, более 1 мг/л);

— мотивация пациента к профилактике и лече­нию стоматологических заболеваний.

Процедура проводится в одно посещение.

При удалении зубных от­ложений (зубной камень, мягкий зубной налет) следует соблюдать ряд условий:

— провести обработку рта раствором антисептика (0,06% раствор хлоргексидина, 0,05% раствор перманганата калия);

— при выраженной гиперестезии зубов и отсутствии общих противопоказаний удаление зубных отложений нужно проводить под местным обезболиванием;

-- изолировать обрабатываемые зубы от слюны;

-- обратить внимание на то, что рука, удерживающая инструмент, должна быть фиксирована на подбородке пациента или соседних зубах, терминальный стержень инструмента располагается параллельно оси зуба, основные движения – рычагообразные и соскабливающие – должны быть плавными, нетравмирующими.

В области металлокерамических, керамических, композитных реставраций, имплантатов (при обработке последних используются пластиковые инструменты), применяют ручной способ удаления зубных отложений.

Ультразвуковые аппараты не следует использовать у пациентов с респираторными и инфекционными заболеваниями, а также у больных с кардиостимуляторами.

Для удаления налета и полирования поверхностей зубов используют резиновые колпачки, для жевательных поверхно­стей — вращающиеся щеточки, для контактных по­верхностей — вращающиеся ершики, резиновые конусы, суперфлоссы, флоссы и абразивные штрипсы. Полировочную пасту следует использовать, начи­ная с крупнодисперсной и заканчивая мелкодис­персной. При обработке поверхностей имплантатов следует использовать мелкодисперсные полировочные пасты и резиновые колпачки.

Необходимо устранить факторы, способствующие скоплению зубного налета: удалить нависающие края пломб, провести повторное полирование пломб.

Периодичность проведения профессиональ­ной гигиены полости рта и зубов зависит от стоматологического статуса пациента (гигиениче­ского состояния полости рта, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия несъемной ортодонтической конструкции и стоматологических имплантатов). Минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены — 2 раза в год.

Приложение 6

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДБОРУ СРЕДСТВ ГИГИЕНЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТА