Многоформная эритема: проявления в полости рта

Документ не является клинической рекомендацией в смысле статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ: он утверждён Постановлением № 1 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 20 декабря 2024 года, не одобрен научно-практическим советом Минздрава России и не размещён в Рубрикаторе клинических рекомендаций. Приводится для справки как документ профессионального сообщества.

Разработчик:

Ассоциация общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России».

Коды МКБ-10:

L51.0,L51.1,L51.2,L51.8,L51.9

Утверждены:

Постановлением № 1 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 20 декабря 2024 года

Рубрикатор Минздрава России:

не размещены

Источник: файл документа на сайте Стоматологической ассоциации России

Список сокращений

Термины и определения

Многоформная эритема – острая иммуноопосредованная воспалительная реакция слизистой оболочки рта и, в ряде случаев, кожи на различные стимулы, характеризующаяся мишеневидными очагами поражения с периферической локализацией на коже, склонная к рецидивированию и саморазрешению.

Многоформная эритема слизистой оболочки рта (син. «Проявления МЭ в полости рта»; проявление кожно-слизистого дерматоза в полости рта) – острое воспаление слизистой оболочки рта (СОР) и красной каймы губ (ККГ), сопровождающееся образованием полиморфных (эритематозных, буллезных, уртикарных, папулезных) первичных элементов поражения, проявляющееся однотипной клинической симптоматикой, склонное к рецидивированию.

                                   

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Многоформная эритема (МЭ) слизистой оболочки рта (СОР) – острое воспаление слизистой оболочки рта и красной каймы губ (ККГ), развивающееся у больных кожно-слизистым дерматозом, сопровождающееся образованием полиморфных (эритематозных, буллезных, уртикарных, папулезных) первичных элементов поражения, проявляющееся однотипной клинической симптоматикой, склонное к рецидивированию.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

На сегодняшний день причины и механизмы развития многоформной эритемы окончательно не изучены. В большинстве случаев развитие МЭ связано с герпетической инфекцией (вирус простого герпеса как 1, так и 2 типов); также возможна манифестация заболевания под влиянием вирусов гепатитов В и С, Эпштейна-Барра, аденовирусов, Mycoplasma pneumonia, бактериальных (стафилококковых) и грибковых инфекционных агентов. ДНК вируса простого герпеса обнаруживают в коже в области высыпаний у 60–90% больных. Причинами заболевания могут являться: прием лекарственных препаратов (ацетилсалициловая кислота**, феноксиметилпенициллин**, цефалоспорины**), системные заболевания (саркоидоз, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, лимфома, лейкоз). Воспалительный процесс при МЭ обусловлен сенсибилизированными Т-хелперами (CD4+ Т-лимфоцитами).

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

МЭ наблюдается у пациентов всех возрастов, но чаще – у подростков и молодых взрослых людей (до 30 лет). Среди них преобладают мужчины (соотношение мужчин к женщинам составляет 3:2). Рецидивы МЭ отмечаются у 30% пациентов. В детском возрасте встречается нечасто (20% случаев). МЭ может возникать в виде вспышек, особенно в закрытых коллективах (воинские части, школы).

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

L51.0 – Небуллезная эритема многоформная

L51.1 – Буллезная эритема многоформная

Синдром Стивенса-Джонсона

L51.2 – Токсический эпидермальный некролиз [Лайелла]

L51.8 – Другая эритема многоформная

L51.9 – Эритема многоформная неуточненная

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Общепринятой классификации МЭ СОР не существует.

В зависимости от этиологического фактора, локализации элементов поражения и выраженности клинических проявлений выделяют формы МЭ СОР (см. табл. 1):

Таблица 1. Классификация многоформной эритемы слизистой оболочки рта

Тяжелой формой проявления инфекционной аллергии в полости рта является синдром Стивенса-Джонсона. Крайне тяжелой формой токсикоаллергии в полости рта – синдром Лайелла.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

МЭ СОР характеризуется острым началом. Заболевание часто начинается с продромальных явлений (повышение температуры тела, недомогание, боли в мышцах и суставах, боль в горле). После продромального периода толчкообразно (в течение 10–15 суток и более) появляются полиморфные высыпания на коже – эритемы, папулы, везикулы, волдыри.

Первичными морфологическими элементами при МЭ являются гиперемические пятна (эритемы), папулы и пузыри небольших размеров. Папулы округлой формы с четкими границами, величиной от 0,3 до 1,5 см, красно-синюшного цвета, плоские, плотные при пальпации, склонные к центробежному росту с западением центральной части. По периферии папул образуется отечный валик, а центр элемента, постепенно западая, приобретает цианотичный оттенок (симптом «мишени», «кокарды» или «радужной оболочки», или «бычьего глаза»). Субъективно высыпания сопровождаются зудом. Везикулы округлой формы, небольшие, плоские, имеют толстую покрышку, наполнены опалесцирующей жидкостью, расположены, как правило, в центре папул. Патологические элементы склонны к слиянию с образованием гирлянд и дуг.

Вторичными морфологическими элементами при МЭ являются эрозии, корки, чешуйки, гиперпигментные пятна, не имеющие клинических особенностей.

Высыпания обычно появляются внезапно, располагаются чаще по периферии, симметрично на коже тыльной поверхности стоп и кистей, разгибательных поверхностях предплечий и голеней. Поражение глаз и гениталий наблюдается реже. Разрешение высыпаний продолжается в течение 2-3 недель, не оставляя рубцов. Пигментные пятна, появляющиеся на месте бывших папул, отличаются желтовато-коричневой окраской.

Частая локализация проявлений МЭ СОР на красной кайме губ (как правило, нижняя губа); в полости рта – чаще слизистая оболочка преддверия полости рта и твердого нёба (возможно изолированное поражение только полости рта). На красной кайме губ: отек, гиперемия, кровянистые корки (покрывают эрозии). На слизистой оболочке рта: появляются пятна (эритема), затем пузыри, которые быстро вскрываются, образуя болезненные эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом; эрозии могут сливаться, образуя обширные участки поражения; характерно волнообразное, цикличное появление морфологических элементов (можно наблюдать элементы поражения на разных этапах развития). При этом отмечается реакция регионарных лимфатических узлов (увеличенные, болезненные). Сезонность заболевания (весна, осень – чаще на фоне переохлаждения) характерна только для инфекционно-аллергической формы.

Синдром Стивенса-Джонсона включает в себя выраженные клинические проявления МЭ на коже туловища и слизистых оболочках, сочетающиеся с общими симптомами в виде лихорадки, слабости, миалгий и артралгий. Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН, TEN, синдром Лайелла) характеризуется отслойкой эпидермиса с образованием обширных эрозий, наличием распространенных пурпурозных пятен и плоских атипичных пятен-мишеней. Для ТЭН характерно тяжелое поражение слизистых оболочек конъюнктивы, роговицы, радужки, полости рта, губ и гениталий. При синдроме Стивенса-Джонсона, синдроме Лайелла – обширные площади поражения с переходом на слизистую оболочку гортани, глотки.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагностика МЭ СОР основана на данных клинического (стоматологического, общеклинического, дерматологического) обследования и результатах лабораторных исследований; направлена на установление клинической формы и течения заболевания СОР, нуждаемости в проведении дополнительных исследований, определении показаний к лечению с использованием тех или иных методов, а также на выбор подходов к стоматологической реабилитации пациента.

К клиническим диагностическим критериям МЭ СОР относится наличие полиморфных первичных элементов поражения – гиперемических пятен, папул, волдырей и пузырей небольших размеров, а также вторичных морфологических элементов – эрозий, корок, чешуек, гиперпигментации в сочетании с симметричными периферийными высыпаниями на коже. Элементы поражения чаще расположены в преддверии ПР и твердом нёбе; излюбленная локализация – ККГ, слизистая оболочка губ, щёк, боковых поверхностей языка. Дёсны, вентральная часть языка не поражаются. Облегчает постановку диагноза заболевания обнаружение типичных элементов МЭ на коже.

В большинстве случаев диагноз МЭ СОР ставится на основании данных клинического обследования (выяснение жалоб, сбор анамнеза, проведение объективного обследования). Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики рекомендуются дополнительные методы: гистологическое исследование, иммунологическое исследование, аллергические пробы (см. разделы 2.3., 2.4., 2.5), основополагающим из которых является метод гистологического исследования очагов поражения.

Критерии установления диагноза:

• Рекомендуется диагноз инфекционно-аллергической формы МЭ СОР ставить при наличии сенсибилизации к антигенам стафилококка, вируса герпеса, присутствующих в очагах хронической инфекции с целью коррекции терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется диагноз токсико-аллергической формы МЭ СОР ставить при наличии сенсибилизации к сульфаниламидам, ацетилсалициловой кислоте**, НПВС для системного применения (анальгину, бутадиону), прогестерону**, антибактериальным препаратам для системного использования – тетрациклину**, феноксиметилпенициллину**, хинолонам/фторхинолонам, цефалоспоринам** с целью коррекции терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Диагноз МЭ сравнительно легко устанавливается клинически при наличии пятен-мишеней. МЭ необходимо дифференцировать с крапивницей, пятнисто-папулезной лекарственной токсидермией, вирусными стоматитами, синдромом Стивенса-Джонсона, токсическим эпидермальным некролизом.

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы на общую слабость, головную боль, недомогание, повышение температуры тела, боли в мышцах и суставах. Боли в горле и в полости рта. Анамнез: при инфекционно-аллергической форме МЭ СОР имеются очаги хронической инфекции в организме, указания на сезонность рецидивов. При токсико-аллергической форме МЭ СОР имеются указания на прием лекарственных препаратов (сульфаниламиды, антибиотики). Течение МЭ СОР рецидивирующее, провоцирующие факторы – переохлаждение, острые респираторные заболевания, обострение хронических заболеваний, прием лекарственных препаратов, погрешности питания.

• Рекомендуется выяснить основные жалобы пациента, уточнить длительность, характер течения и возможные причины (местные или общие) появления первых симптомов МЭ СОР, их связь с появлением кожных высыпаний, а также оценить эффективность проводимой ранее терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: клинически значимыми жалобами для постановки диагноза является повышенная чувствительность к инъекционным, энтеральным, ингаляционным антигенам, при контакте с ними: зуд, сыпь, отек, эритема.

• Рекомендуется при сборе стоматологического анамнеза обращать особое внимание на наличие провоцирующих местных факторов: курения, злоупотребления алкоголем, разнородных металлов, пломб из серебряной амальгамы, конструкций из кобальто-хромового/серебряно-палладиевого сплавов, особенно низкого качества, способных оказывать травмирующее, раздражающее, аллергизирующее действие на СОР / ККГ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: клинически значимыми для постановки диагноза являются корреляция анамнеза с этиологической ролью общеизвестных аллергенов (бактериальные, бытовые, пыльцевые, пищевые); наличие положительных результатов тестирования, подтверждающих предварительный диагноз (кожное и провокационное тестирование, анализ крови); обострение симптомов аллергии при повторной провокации аллергеном, а при устранении аллергена симптомы аллергии исчезают или облегчается их интенсивность; патогенетически обоснованное лечение должно облегчать симптомы заболевания.

• Рекомендуется оценить влияние стоматологических заболеваний на функциональное и социально-психологическое благополучие пациентов, исходя из результатов самооценки пациентом уровня КЖ по валидированному русскоязычному опроснику ОНIР-14 (Oral Health Impact Profile – профиль влияния стоматологического здоровья). (Приложение Г).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: при сборе анамнеза и жалоб пациента уделить особое внимание оценке психо-эмоционального состояния пациента, наличию канцеро-, венеро- и/или спидофобии; получить информированное согласие на обследование и медицинское вмешательство у врача-стоматолога.

2.2 Физикальное обследование

При визуальном осмотре на коже кистей, предплечий, голеней, стоп определяются «кокарды» – типичные элементы, состоящие из синюшно-багрового пятна, пузыря небольших размеров или папулы, корки в центре. На красной кайме губ определяются геморрагические корки. На слизистой оболочке полости рта на фоне эритемы визуализируются папулы, субэпителиальные пузыри и волдыри, что определяет истинный полиморфизм первичных элементов. Через несколько дней от начала заболевания отмечается эрозирование всех элементов поражения, пальпация эрозий, язв, афт резко болезненная. Симптом Никольского отрицательный. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, подвижны.

• Рекомендуется физикальное обследование проводить по стандартной схеме, которая включает осмотр пациента, пальпацию, перкуссию, зондирование, позволяющие оценить состояние больного и степень поражения различных органов и тканей полости рта с целью обоснования диагноза и проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями со сходной клинической симптоматикой Ведение медицинской документации – медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь, предполагает заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой, и наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: выполнен первичный осмотр пациента: оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте, установлен предварительный диагноз в ходе первичного приема пациента.

• Рекомендуется формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: основные этапы диагностики МЭ СОР включают использование неспецифических общеклинических (физикальных) и специфических методов обследования.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

• При тяжелом течении заболевания рекомендуется проведение общего клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы крови (показателей лейкоцитограммы).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при тяжелом течении заболевания отмечается повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышенное количество эозинофилов, моноцитов.

• В случае затруднений в диагностике МЭ рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей полости рта, или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей полости рта с применением гистобактериоскопических методов, или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей полости рта с применением иммуногистохимических методов СОР.

  Показания к проведению: обследование с целью установления причин формирования воспаления СОР, исключения опухолевой патологии и сосудистой мальформации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала тканей полости рта в эпителии СОР отмечаются спонгиоз, внутриклеточный отек, особенно в сосочковом слое, периваскулярный отек и периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов с примесью эозинофилов; подэпителильное расположение пузырей.

• В случае хронического, резистентного к терапии течения МЭ рекомендуется иммунологическое исследование очагов поражения СОР.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при иммунологическом исследовании в эпителии СОР отмечается массивный апоптоз клеток эпителия, развивающийся под воздействием CD8+ Т-клеток-киллеров. Эти CD8+ Т-клетки экспрессируют альфа-бета Т-клеточные рецепторы, которые убивают клетки при посредничестве перфорина и гранзима В. Установлено, что эта олигоклональная экспансия CD8+ Т имеет отношение к специфической лекарственной цитотоксичности против эпителиоцитов, связанной с главным комплексом гистосовместимости. В очагах поражения выявляются также важные цитокины, такие как фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α), интерлейкин-6 и Fas-лиганд. В поздних стадиях в зоне воспаления преобладают моноциты.

• Рекомендуется проведение бактериологического (посев) исследования очагов поражения СОР для установления этиологии МЭ (наличие в анамнезе рецидивирующего герпеса, исключении инфекции, вызываемой Mycoplasma pneumoniae, при наличии резистентных к терапии форм МЭ СОР; для исключения присоединения грибковой или анаэробной инфекции (фузоспирохетоза); для мониторинга микробиоценоза ПР при кортикостероидной терапии МЭ СОР. Дисбиоз обусловлен также Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa.

  Показания к проведению: установление этиологии МЭ, для исключения присоединения грибковой или анаэробной инфекции, при наличии устойчивой к терапии МЭ, осложнений консервативной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при подозрении на инфекционную этиологию заболевания прибегают к бактериологическому исследованию патологического материала с очагов поражения.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендуется проведение люминесцентной и транслюминесцентной стоматоскопии (простой и расширенной, т.е. сочетанной с прижизненным окрашиванием СОР ядерными красителями), позволяющей при 8–10-ти кратном увеличении получить представление об истинных размерах очага поражения, состоянии перифокальных тканей, степени кумуляции красителя поврежденными клетками, при необходимости – уточнить место предполагаемой биопсии, а также осуществить динамический мониторинг состояния СОР в процессе лечения. Одной из перспективных технологий является флуоресцентная стоматоскопия, обладающая диагностическими возможностями визуализации изменений СОР на доклиническом этапе.

Показания к проведению: онкоскрининг с использованием аутофлуоресцентной стоматоскопии с помощью отечественного аппарата АФС, ведение фотопротокола пациента с целью мониторинга проводимого лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: простая и расширенная люминесцентная стоматоскопия позволяет установить клинический диагноз с элементами микроскопической характеристики патологических изменений эпителиального покрова слизистой оболочки рта. Флуоресцентная стоматоскопия – современная технология с высокой степенью чувствительности (98%), специфичности (75%), прогностичности отрицательного (96,15%) и положительного результатов (100%).

• Рекомендуется проведение электрометрического исследования для оценки разницы потенциалов между металлами зубных протезов, пломб и слизистой оболочкой в условиях полости рта.

  Показания к проведению: наличие разнородных металлов в полости рта.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Величина электропотенциалов в полости рта, где нет металлических включений, равняется 2–5 мкВ; при наличии золота 20–50 мкВ; нержавеющей стали 20–120 мкВ; золота – стали – амальгамы 500 мкВ.

2.5 Иные диагностические исследования

• Рекомендуются консультации врача-офтальмолога (при поражении слизистых оболочек глаза), врача-отоларинголога (при поражении слизистых оболочек носа), врача-аллерголога-иммунолога (при хроническом, резистентном к терапии течении МЭ), врача-инфекциониста, врача-дерматовенеролога с целью коррекции лечения.

  Показания к проведению консультаций: наличие сочетанной патологии: поражение ЛОР органов, кожи, вирус ассоциированной МЭ, токсико-аллергической формы заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: необходима консультация врача-инфекциониста при наличии вирус ассоциированной инфекции, врача-акушера-гинеколога при заболевании у беременных, врача-дерматовенеролога при поражении кожи.

• Рекомендуются для выявления сенсибилизации к лекарственным и химическим веществам, стоматологическим конструкционным / реставрационным материалам, средствам ГПР, пищевым продуктам, бактериальным аллергенам и т.д. проведение кожных проб (эпимукозных тестов) с интерпретацией полученных результатов врачом-аллергологом / врачом-иммунологом.

  Показания к проведению: токсико-аллергическая форма МЭ для последующего проведения специфической десенсибилизации организма.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: чувствительность метода – 68%.

• Рекомендуются проведение дополнительных лабораторных методов исследования пациента (общий клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы крови (показателей лейкоцитограммы) и биохимический анализы крови, мочи, с определением уровня общего белка, глюкозы, мочевины, аланин-аминотрансферазы, аспартат-аминотрансферазы, бикарбонатов) с последующей интерпретацией результатов врачами соответствующего профиля.

  Показания к проведению: при наличии сочетанной патологии ЛОР органов, кожи, вирус ассоциированной МЭ, токсико-аллергической формы заболевания как диагностические, дифференциально-диагностические и мониторинговые тесты с целью коррекции лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в зависимости от тяжести симптомов заболевания увеличиваются показатели мочевины, глюкозы, общего белка, снижается уровень сывороточных бикарбонатов.

• Рекомендуются постановка окончательного стоматологического / клинического диагноза и оформление его обоснования в медицинской карте .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: выполнено установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения, формирование плана лечения с учетом окончательного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания и состояния пациента.

• Рекомендуется коррекция плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Комментарии: на основании основных и дополнительных методов исследования, заключения врачей других специальностей на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций выставляется окончательный стоматологический / клинический диагноз.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Целью лечения МЭ СОР являются уменьшение тяжести лихорадки и высыпаний, клиническое выздоровление, стабилизация клинико-функционального состояния СОР (полное купирование болевого симптома, заживление эрозивно-язвенных элементов, отека и гиперемии СОР), достижение стойкой ремиссии, сокращение срока госпитализации и возможных осложнений.

3.1 Консервативное лечение

Местная терапия:

• Рекомендуется местная терапия фармакотерапевтической группой лекарственных препаратов Глюкокортикостероиды (в соответствии с АТХ-классификацией) наружно:

  метилпреднизолона ацепонат** 0,1%, крем 1 раз в сутки на очаги поражения кожи тонким слоем. Продолжительность применения у взрослых не должна превышать 6 недель.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

или

гидрокортизон** 0,1%, мазь 2 – 3раза в день наносят тонким слоем на очаги поражения кожи в течение 6-14 дней.

или

дексаметазон** (фторированный гомолог гидрокортизона) внутрь, однократно, утром (маленькая доза) или в 2 – 3 приема (большая доза): от 2 – 3 мг до 4 – 6 мг (10 – 15 мг) в сутки, после достижения эффекта дозу постепенно снижают до поддерживающей – 0,5 – 1 мг (2 – 4,5 мг и более) в сутки; лечение прекращают постепенно.

или

в комбинациях с другими препаратами (фармакотерапевтическая группа лекарстенных препаратов АТХ-классификации – кортикостероиды умеренно-активные в комбинациях с другими препаратами – Дексаметазон** + Гентамицин**).

Полоска мази длиной 1 см закладывается 2-3 раза в день. Длительность лечения Декса-Гентамицином обычно не превышает 2-3 недель.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

или

дипропионат бетаметазона** (международное непатентованное название: бетамезон). Крем (0,05 г бетаметазона** на 100 г) наносится тонким слоем на пораженный участок кожи 2 раза в день – утром и вечером, слегка втирая. Длительность терапии не превышает 4 недель.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: подавляют функции лейкоцитов и тканевых макрофагов. Способствуют стабилизации лизосомальных мембран, снижая тем самым концентрацию протеолитических ферментов в области воспаления. Уменьшают проницаемость капилляров, обусловленную высвобождением гистамина. Ингибируют активность фосфолипазы А₂, что приводит к подавлению синтеза простагландинов и лейкотриенов. Подавляют высвобождение ЦОГ (главным образом ЦОГ-2), что также способствует уменьшению выработки простагландинов.

• Рекомендуется назначение комбинированных препаратов (кортикостероиды в комбинациях), (кортикостероид для местного применения + противомикробное средство), бетамезон** в комбинации с другими препаратами (АТК-классификация):

  бетаметазон** + гентамицин** + клотримазол** (международное непатентованное название). Небольшое количество крема наносят на пораженные участки кожи, слегка втирая, 2 раза в сутки в течение 2-4 недель.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: действие препарата обусловлено антибактериальным эффектом на Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter aerogenes и местным противовоспалительным, сосудосуживающим, противоаллергическим действием кортикостероидов.

• Рекомендуется назначение комбинированных препаратов (кортикостероиды для местного лечения заболеваний полости рта, преднизолон в комбинациях с другими препаратами + антикоагулянты в комбинациях):

  мометазон**+ [гепарин натрия**] [Скинлайт], крем (100 мкг+60 МЕ/г) для наружного местного применения 1 раз в сутки, курс лечения составляет от 7 до 28 дней.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: действие препарата обусловлено противовоспалительным, противоаллергическим, антиэкссудативным и обезболивающим эффектом за счет кортикостероида и прямого антикоагулянта для местного применения.

• Рекомендуется местная терапия растворами группы антисептиков и дезинфицирующих препаратов:

  бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат (мирамистин) 0,01% раствор для местного применения – полоскания ротовой полости 10-15 мл препарата 3 – 4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

  или

  хлоргексидин** 0,05% раствор для полоскания полости рта 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: предотвращение присоединения вторичной инфекции, мирамистин имеет бактерицидное действие в отношении различных видов аэробных и анаэробных бактерий, как в виде монокультур, так и микробных ассоциаций. Хлоргексидин оказывает антибактериальное действие путем неспецифического связывания с фосфолипидами клеточной мембраны бактерий, тормозит активность дегидрогеназы и АТФ-азы и нарушает проницаемость мембраны для калия, нуклеотидов и аминокислот.

Общее лечение включает назначение антигистаминных препаратов системного действия, проведения противовоспалительной терапии, использование производных салициловой кислоты.

• Рекомендуется системная терапия антигистаминными препаратами системного действия:

  хлоропирамин** 20 мг перорально или 2 мл 2% раствора хлоропирамина подкожно 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней

или

лоратадин** 5 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7-10 дней

или

цетиризин** 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7–10 дней

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: H1-антигистаминные средства. Обладают противоаллергическим, противозудным, противоэкссудативным действием.

При тяжелой форме МЭ рекомендуется терапия кортикостероидами для системного применения (глюкокортикоидами):

преднизолон** при острых состояниях и в качестве заместительной терапии взрослым назначают в начальной дозе 20-30 мг в сутки, поддерживающая доза составляет 5-10 мг в сутки. При необходимости начальная доза может составить 15-100 мг в сутки – или 0,5-1 мг на кг массы тела – поддерживающая – 5-15 мг в сутки перорально с постепенным снижением дозы в течение 2 недель

или

дексаметазон** внутрь, однократно, утром (маленькая доза) или в 2-3 приема (большая доза): от 2-3 мг до 4-6 мг (10-15 мг) в сутки, после достижения эффекта дозу постепенно снижают до поддерживающей – 0,5-1 мг (2-4,5 мг и более) в сутки; лечение прекращают постепенно.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при регрессе высыпаний дозу кортикостероидов для системного применения (глюкокортикоидов) постепенно снижают до полной отмены.

• При подозрении на инфекционную этиологию заболевания и для предотвращения вторичного инфицирования очагов поражения показаны антибактериальные препараты для системного использования (например, макролиды (эритромицин), тетрациклины** в виде монотерапии или с противогрибковыми препаратами для системного применения (нистатином**) с целью профилактики кандидоза слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта при длительном лечении антибактериальными средствами (особенно у истощенных и ослабленных больных):

  эритромицин 250 мг перорально 4 раза в сутки за 1-2 часа до еды или через 2-3 часа после еды, интервал между приемами – 6 часов, в течение 5-14 дней

  или

  тетрациклин** по 0,3-0,5 г перорально каждые 6 часов (4 раза в сутки) или по 0,5-1 г каждые 12 часов (2 раза в сутки). Максимальная суточная доза – 4 г. Курс лечения 5-10 дней.

нистатин**500 000 ЕД перорально независимо от приема пищи 4-8 раз в сутки в течение 10-14 дней. При необходимости через неделю курс может быть повторен.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: макролиды оказывают бактериостатическое действие на Staphylococcusspp., Streptococcusspp., грамотрицательных бактерий. Полиены (нистатин) активны в отношении аспергиллы и дрожжеподобных грибов рода Candida. В структуре полиенового противогрибкового антибиотика (нистатина) имеются двойные связи, обладающие высокой тропностью к стероловым структурам клеточной мембраны грибов, что способствует встраиванию молекулы препарата в мембрану клетки и образованию большого количества каналов, через которые осуществляется бесконтрольный транспорт электролитов; повышение осмолярности внутри клетки приводит к её гибели.

• При ассоциации МЭ с вирусом простого герпеса рекомендуется терапия противовирусными препаратами системного применения / противовирусными препаратами прямого действия / нуклеозидами и нуклеотидами:

  ацикловир** 200 мг перорально 5 раз в сутки (каждые 4 часа, за исключением периода ночного сна). Курс лечения составляет 5-7 дней, но может быть продлен при тяжелых первичных инфекциях

  или

  валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки, независимо от приема пищи, таблетки следует запивать водой. Курс лечения составляет 5-10 дней

  или

  фамцикловир внутрь при опоясывающем герпесе – по 500 мг каждые 8 часов в течение 7 дней, при генитальном герпесе (рецидивы) – по 125 мг каждые 12 часов в течение 5 дней.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в случае торпидного течения МЭ рекомендуется профилактическое, противорецидивное, превентивное лечение ацикловиром 400 мг перорально 2 раза в сутки длительными курсами (6-12 месяцев).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• У больных МЭ без ассоциации с инфекцией простого герпеса рекомендуется назначение одного из следующих средств, способных оказывать противовоспалительное и иммунодепрессивное действие, а именно противолепрозных препаратов (дапсон**) и противомалярийных средств (гидроксихлорохин**)::

  дапсон** прием перорально. Режим дозирования подбирается индивидуально лечащим врачом. Может применяться также в комбинированной терапии в дозе 50-100 мг в сутки или 1-2 мг на килограмм в сутки. Максимальная суточная доза – 300 мг

  или

  гидроксихлорохин** внутрь, во время еды или запивая стаканом молока, 200-400 мг в 1 или 2 раза в сутки, дозы не должны превышать 6,5 мг/кг/сут, в течение нескольких недель или месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: лекарственные средства обладают иммунодепрессивной и некоторой противовоспалительной активностью. Дапсон ингибирует миграцию нейтрофилов в участки воспаления, блокируя хемотаксис нейтрофилов к сигналам хемоаттрактантов F-Met-Leu-Phe и лейкотриена В4 (LTB4). Было показано, что дапсон блокирует высвобождение медиаторов воспаления, в том числе интерлейкина-8 (ИЛ-8), PGD2 и фактора некроза опухоли-а (ФНО-α). Дапсон** ингибирует цитотоксическую систему миелопероксидаза-Н2O2-галогенид, блокируя, вероятно, приток кальция, необходимый для происходящих процессов. Миелопероксидаза, фермент, присутствующий в азурофильных гранулах нейтрофилов и лизосомах моноцитов, катализирует конверсию перекиси водорода и ионов хлорида в гипохлорную кислоту, мощный оксидант, который вызывает повреждение клеток. Гидроксихлорохин** обладает свойствами умеренного иммуносупрессора, накапливается в лейкоцитах, стабилизируя лизосомальные мембраны, и подавляет активность многих ферментов, в т.ч. коллагеназы и протеаз, снижает концентрации цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-6, что ведет к уменьшению клинических и лабораторных показателей аутоиммунного ответа.

• Рекомендуется проведение полного комплекса лечебных мероприятий, согласно клинических рекомендаций.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: достигнута стабилизация клинико-функционального состояния СОР: полное купирование болевого симптома /заживление эрозивно-язвенных элементов / отека и гиперемии СОР.

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Не применяется.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

• Рекомендуется пациентам с МЭ СОР после стабилизации воспалительного процесса проведение санации рта: снятие зубных отложений, оптимизация ГПР, полирование шероховатых поверхностей пломб, восстановление контактных пунктов, замена некачественных пломб, амальгамы на биологически инертные реставрационные материалы, исключающие аллергизирующее и механически-травмирующее действие на СОР, выявление и лечение очагов хронической инфекции (деструктивные формы периодонтита, пародонтит, хронический гайморит, отит, тонзиллит).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: выявление и лечение очагов хронической инфекции.

• Рекомендуется пациентам с МЭ СОР после стабилизации воспалительного процесса выявление и исключение из употребления причинного лекарственного препарата.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: устранение провоцирующих факторов.

• Рекомендуется пациентам с МЭ СОР по достижению стойкой ремиссии /стабилизации устранение участков ретенции зубного налета (замена широких и глубоко расположенных искусственных коронок, нерационально изготовленных протезов), проведение рационального протезирования дефектов зубных рядов, с учетом конструкционных материалов, исключающих раздражающее / аллергизирующее и механически-травмирующее действие на СОР, такие, как коронки стоматологические, металлические, индивидуально изготовленные, коронки стоматологические, металлокерамические, индивидуально изготовленные, в случае протезирования протезом зубным частичным съемным, протезом верхней челюсти полным съемным или протезом нижней челюсти полным съемным обширных дефектов зубных рядов или полного отсутствия зубов необходимо использовать двухслойные базисы из бесцветной пластмассы с эластичной подкладкой, исключающие аллергизирующее и механически-травмирующее действие на СОР.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: устранение провоцирующих факторов.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

В большинстве случаев МЭ СОР прогноз для жизни и здоровья благоприятный. Профилактические мероприятия включают санацию полости рта; ликвидацию очагов хронической инфекции в организме; режим труда и отдыха; лечение хронических общесоматических заболеваний.

• Рекомендуется курсовой прием противовирусных препаратов, особенно в весенний период, что снижает вероятность рецидивов МЭ, обусловленных вирусом простого герпеса..

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: минимизирован риск заражения / персистенции герпетической инфекции.

• Рекомендуется мониторинг состояния пациента: индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий..

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания (клиническое выздоровление), увеличен период ремиссии заболевания.

• Рекомендуется постановка на диспансерный учет согласно приказу Минздрава России от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми».

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности обследования и длительности диспансерного наблюдения.

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации:

1) наличие медицинских показаний для направления пациента с целью оказания специализированной медицинской помощи;

2) хроническое, резистентное к терапии течение МЭ;

3) риск прогрессирования болезни в ТЭН;

4) необходимость отмены медикамента или медикаментов, являющихся возможной причиной болезни.

Показания для экстренной госпитализации:

1) тяжелое течение МЭ СОР;

2) отсутствие эффекта от амбулаторного лечения;

3) при подозрении на синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз Лайелла (ожоговый центр, отделение реанимации);

4) наличие тяжелых общих симптомов.

Показания к выписке пациента из стационара:

1) клиническое выздоровление;

2) отсутствие осложнений заболевания.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Оказание плановой терапевтической (эндодонтической, пародонтологической и др.), ортопедической и хирургической стоматологической помощи пациентам с МЭ СОР проводится в период достижения стойкой ремиссии, с использованием максимально атравматичных лечебно-профилактических и диагностических технологий (материалов и методик).

Индивидуальная настроенность (комплаентность) пациента к проводимому лечению МЭ СОР во многом определяет эффективность лечения и исход заболевания.

Критерии оценки качества медицинской помощи